Phân biệt chứng rậm lông- nam hóa với chứng tăng lông tóc ở nữ giới

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

1.1 Định nghĩa 

Rậm lông là tình trạng lông vĩnh viễn phụ thuộc androgen trên cơ thể phát triển quá mức theo kiểu phân bố lông của nam ở một đối tượng nữ. Chứng rậm lông thực sự cần được phân biệt với chứng tăng lông tóc (hypertrichosis) là tình trạng tăng lông tóc ở toàn bộ cơ thể không phụ thuộc androgen. 

==> Bạn đọc có thể xem thêm: Quá trình sinh tổng hợp, chuyển hóa hormone sinh dục nam và nữ

1.2 Dịch tễ học 

Chứng rậm lông tác động tới 5% phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, thường đi kèm với các biểu hiện da khác như trứng cá và rụng tóc vùng thái dương [1]. 

1.3 Bệnh căn 

Rậm lông được gây ra do tăng sản xuất androgen bởi buồng trứng hoặc các tuyến thượng thận hoặc do tăng đáp ứng với androgen của cơ quan đích. 

Trong số các rối loạn gây tăng quá mức androgen, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là nguyên nhân thường gặp nhất (72,1%), tiếp theo là cường androgen vô căn (15,8%), chứng rậm lông vô căn (7,6%), tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình với thiếu hụt 21-hydroxylase (21-hydroxylase-deficient nonclassic congenital adrenal hyperplasia [NCCAH]) (4,3%) và khối u tiết androgen (0,2%) [2]. 

Các nguyên nhân của rậm lông được liệt kê trong Bảng 19.1 và được chia thành các nhóm chính sau: 

• Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng cường androgen ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn này là tình trạng kinh nguyệt không đều, các bằng chứng lâm sàng và sinh hóa của cường androgen. Rậm lông thường phát triển trong vòng vài năm đầu tiên sau khi bắt đầu có kinh. Tình trạng kháng insulin được cho là có vai trò trong rối loạn này bằng cách thúc đẩy cường androgen buồng trứng. Insulin và androgen cũng làm giảm nồng độ globulin gắn với hormon sinh dục, vì vậy làm tăng nồng độ testosteron tự do. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí đối với hội chứng buồng trứng đa nang được thảo luận trong Chương 21. 
• Cường androgen vô căn: Các phụ nữ có bằng chứng lâm sàng và sinh hóa của tình trạng cường androgen với các chu kỳ kinh nguyệt và hình thái buồng trứng bình thường [2]. 
• Rậm lông vô căn: Các phụ nữ có biểu hiện rậm lông với chu kỳ kinh đều, nồng độ androgen huyết thanh bình thường và không thể phát hiện được bất kỳ rối loạn nền nào. Người ta cho rằng các phụ nữ này có thể có tăng hoạt tính 50-reductase ở da [3]. 
• Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình với thiếu hụt 21- hydroxylase (NCCAH): NCCAH được biểu hiện vào lúc dậy thì với rậm lông và kinh nguyệt không đều. Tình trạng này thường là do thiếu hụt 21-hydroxylase, gây sản xuất quá mức 17- hydroxyprogesterone và androstenedione. 
• Các ung thư buồng trứng tiết androgen như khối u tế bào Sertoli -Leydig, khối tế bào rốn buồng trứng và khối u tế bào hạt - vỏ noãn, thường xảy ra muộn trong cuộc đời bệnh nhân và tiến triển nhanh. 
• Các ung thư thượng thận có thể tiết dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-S), dehydroepiandrosteron (DHEA), androstenedion, cortisol (hội chứng Cushing), trong một số tình huống hiếm gặp là testosteron. 
• Các nguyên nhân khác: Một số thuốc cũng như các bệnh lý đi kèm khi mang thai và các bệnh nội tiết khác là các nguyên nhân hiếm gặp của rậm lông (xem Bảng 19.1). Một số thuốc như Minoxidil có thể gây tăng phát triển lông tóc không phụ thuộc androgen. 

1.4 Sinh lý bệnh 

Testosteron là androgen chính lưu hành trong tuần hoàn với 1/3 lượng này được buồng trứng giải phóng, lượng còn lại là một sản phẩm phụ của các tiền hormon khác. Testosteron được chuyển đổi tại chỗ thành dạng có hoạt tính sinh học là dihydrotestosteron (DHT) bởi 5a-reductase trong các tế bào đích [4]. 

Androgen cần thiết cho sự phát triển của lông ở cơ quan sinh dục và chuyển đổi lông tơ thành lông trưởng thành ở các vùng sinh dục chuyên biệt. Lông tơ là các lông mịn, mềm và không có sắc tố. Lông trưởng thành dày, thô và nhiễm sắc tố. 

Các chu kỳ tăng trưởng hay phát triển của lông trưởng thành không đồng bộ và kéo dài khoảng 4 tháng. Các kết quả điều trị bằng hormon đối với chứng rậm lông có thể chỉ được thấy rõ sau 6 tháng do khoảng thời gian của chu kỳ tăng trưởng của lông kéo dài. 

Nồng độ androgen lưu hành không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ nặng của rậm lông. Chuyển đổi tại chỗ của testosteron thành chất có hoạt tính sinh học mạnh hơn là DHT và các thay đổi trong tính nhạy cảm của các nang lông với androgen cũng có tác động trên tình trạng mọc lông. 

2 CHẨN ĐOÁN 

Cần ghi nhớ các đích sau khi tiếp cận một bệnh nhân bị rậm lông: 

• Xác định căn nguyên nền. 
• Đánh giá khách quan mức độ rậm lông và những than phiền của bệnh nhân liên quan đến chứng rậm lông của họ. 
• Đánh giá các mục tiêu liên quan tới việc sinh đẻ của bệnh nhân, do không thể sử dụng điều trị hormon ở bệnh nhân mong muốn có thai. 

2.1 Biểu hiện lâm sàng 

2.1.1 Khai thác tiền sử bệnh sử 

Hầu hết phụ nữ mắc bệnh rậm lông bị thể rậm lông vô căn hoặc hội chứng buồng trứng đa nang. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gây ra tình trạng này là các u tân sinh chế tiết androgen hoặc các bệnh lý nội tiết khác. 

Các đặc điểm lâm sàng gợi ý căn nguyên u tân sinh thượng thận hoặc buồng trứng là: 

• Nam hóa (giọng trầm, tăng khối cơ, âm vật to ra, teo tuyến vú). 
• Triệu chứng khởi phát muộn (trong hoặc sau tuổi 30). 
• Tình trạng rậm lông tiến triển nhanh. 

Rậm lông có thể kết hợp với hội chứng Cushing, rối loạn chức năng tuyến giáp, tăng prolactin máu, hội chứng kháng insulin nặng hoặc to đầu chi. Tuy nhiên, các rối loạn nói trên thường có các biểu hiện điển hình khác đặc trưng của bệnh. 

Điều quan trọng là phải biết được tuổi khởi phát bệnh, phân bố lông, tốc độ, tiến triển nhanh hay chậm và các đặc điểm kết hợp như trứng cá hoặc đường chân tóc mọc bị tụt xuống. 

Tiền sử kinh nguyệt giúp phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) với rậm lông vô căn. Kinh nguyệt không đều do hội chứng buồng trứng đa nang thường biểu hiện khi bệnh nhân bắt đầu có kinh, khi tình trạng này xuất hiện sau khi có kinh gợi ý các căn nguyên khác. 

Tiền sử cân nặng cũng cần được khai thác do tăng cân dần theo thời gian sẽ càng phù hợp hơn và có thể làm trầm trọng thêm rậm lông do PCOS, trái lại tăng cân nhanh có thể gợi ý hội chứng Cushing. 

Một số thuốc có thể gây rậm lông bao gồm: thuốc tránh thai uống chứa progestin có hoạt tính androgen (androgenic progestins), Danazol, steroid dị hóa có tính androgen và acid valproic. 

Nguồn gốc chủng tộc và tiền sử gia đình có thể hữu ích trong chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình (NCCAH). 

Các thầy thuốc lâm sàng luôn cần đánh giá mức độ mà rậm lông gây phiền muộn cho bệnh nhân, vì rậm lông vô căn nếu không gây ra khó chịu gì cho bệnh nhân thì không cần phải điều trị. 

Các mục tiêu sinh sản cần phải được thảo luận với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị cho họ. 

2.1.2 Khám thực thể 

Phải đo chiều cao, trọng lượng cơ thể, BMI và huyết áp của bệnh nhân. 

Cần ghi chép trong bệnh án đánh giá khách quan về phân bố lông tóc và chất lượng của lông tóc. Có thể dùng thang điểm Ferriman-Gallwey sửa đổi để đánh giá khách quan mức độ rậm lông (Hình 19.1). 

Cần tiến hành thăm khám da để phát hiện trứng cá, da tăng tiết bã nhờn, hói đầu vùng thái dương, chứng gai đen, vết rạn da, da dày bất thường hoặc có các vết bầm tím. 

Các dấu hiệu nam hóa như giọng nói trầm, tăng khối cơ và âm vật to ra phải được tìm kiếm một cách cẩn thận. 

Khám phụ khoa có thể sờ thấy được u buồng trứng. 

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 

Theo kinh điển, tình trạng rậm lông được xác định khi điểm Ferriman - Gallwey ≥ 8, do 95% phụ nữ da trắng và da đen ở độ tuổi sinh đẻ có điểm Ferriman - Gallwey < 8 (xem Hình 19.1). 

Thang điểm Ferriman-Gallwey có một số hạn chế quan trọng, đặc biệt là: 

• Phát triển lông tóc “bình thường” thay đổi ở từng nhóm sắc tộc. Ở những vùng cơ thể phụ thuộc androgen các phụ nữ có nguồn gốc vùng Địa Trung Hải có xu hướng nhiều lông hơn, trái lại phụ nữ châu Á có ít lông hơn. 
• Điều trị bằng mỹ phẩm trước đó có thể khiến cho không thể đánh giá chính xác tình trạng phát triển của lông tóc. 
• Thang điểm này không phản ánh được mức độ chứng rậm lông gây phiền muộn cho từng cá thể riêng biệt. 

Do đó, các thầy thuốc lâm sàng không nên giáo điều trong cách tiếp cận của mình, thay vào đó nên tập trung nỗ lực phát hiện và điều trị các rối loạn nghiêm trọng gây ra rậm lông. Một khi đã loại trừ các bệnh lý nền, người thầy thuốc có thể tập trung tới mối quan tâm thẩm mỹ của từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. 

2.3 Chẩn đoán phân biệt 

Chứng tăng mọc lông là tình trạng có quá nhiều lông tơ theo kiểu phân bố không phụ thuộc androgen. Tình trạng này thường do các yếu tố di truyền hoặc do thuốc như Phenytoin, minoxidil, cyclosporin, v.v.., gây nên. Bệnh có thể đi kèm với các rối loạn chuyển hóa như rối loạn chức năng tuyến giáp, chán ăn tâm thần và chứng porphyria. 

Tăng mọc lông tơ là tình trạng tăng quá mức các lông tơ sơ sinh. Tình trạng này có thể bẩm sinh hoặc mắc phải và thường được kết hợp với ung thư giai đoạn nặng hoặc di căn. 

2.4 Chẩn đoán cận lâm sàng 

Bệnh nhân có biểu hiện rậm lông đơn độc ở mức độ nhẹ không cần xét nghiệm đánh giá tăng nồng độ androgen. 

Bệnh nhân bị rậm lông mức độ vừa hoặc nặng hoặc rậm lông ở bất kỳ mức độ nào đi kèm với các triệu chứng phù hợp với hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) hay ung thư tiết androgen phải được đánh giá có tăng androgen quá mức hay không. Các triệu chứng này bao gồm: 

Các dấu hiệu nam hóa. 

• Tình trạng rậm lông tiến triển nhanh. 
• Kinh nguyệt không đều. 
• Chứng gai đen. 
• Béo phì trung tâm. 

Bệnh nhân có các bệnh cảnh của rối loạn nội tiết nào thì nên được đánh giá đối với rối loạn đó. 

2.4.1 Cận lâm sàng 

Nồng độ testosteron huyết thanh có thể được định lượng hoặc là testosteron toàn phần hoặc testosteron tự do và cung cấp sự ước tính tổng thể tốt nhất cho quá trình sản xuất androgen ở các phụ nữ bị rậm lông. Nồng độ testosteron tự do, dạng có hoạt tính sinh học thường tăng cao ở các phụ nữ có tình trạng dư thừa androgen ngay cả khi nồng độ testosteron toàn phần vẫn trong giới hạn bình thường. Vì vậy, nồng độ testosteron tự do là test nhạy nhất để xác định có tình trạng dư thừa androgen, song độ tin cậy của kỹ thuật xét nghiệm (nhất là khi áp dụng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ) có thể thay đổi. Test định lượng testosteron toàn phần được áp dụng rộng 

rãi và chuẩn hóa tốt hơn. Nồng độ testosteron toàn phần trong huyết thanh>200 ng/dL gợi ý cho một khối u tiết androgen [1]. Bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang hoặc rậm lông vô căn thường có nồng độ testosteron bình thường hoặc chỉ bị tăng nhẹ. 

Nồng độ DHEA-S huyết thanh: Chỉ định định lượng nồng độ DHEA-S để loại trừ tình trạng dư thừa androgen nguồn gốc thượng thận khi bệnh nhân có biểu hiện các dấu hiệu nam hóa hoặc triệu chứng khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh. Các phụ nữ có khối u thượng thận [1] tiết androgen thường có nồng độ DHEA-S > 700 ug/dL [1]. 

Có thể định lượng nồng độ prolactin máu ở các phụ nữ bị rậm lông và có chu kỳ kinh nguyệt không đều để loại trừ tình trạng tăng prolactin máu. 

Có thể định lượng nồng độ TSH huyết thanh ở các phụ nữ bị rậm lông và có các chu kỳ kinh nguyệt không đều để loại trừ suy giáp. 

Định lượng Nồng độ 17-hydroxyprogesteron huyết thanh hữu ích để phân biệt giữa giữa tăng sản thượng thận bẩm sinh thể không điển hình (NCCAH) và hội chứng buồng trứng đa nang. Làm xét nghiệm ở các phụ nữ gốc Tây Ban Nha hoặc Do thái Đông  u có thể có hiệu suất cao hơn do tỷ lệ bệnh lưu hành tăng cao. Do thuốc tránh thai uống và/ hoặc thuốc kháng androgen là điều trị được lựa chọn bước một đối với rậm lông do NCCAH và Hội chứng buồng trứng đa nang [6], chẩn đoán khẳng định chắc chắn đối với NCCAH có thể không cần thiết trừ khi bệnh nhân mong muốn có thai. 

Các test sàng lọc đối với hội chứng Cushing: Hội chứng Cushing và hội chứng buồng trứng đa nang có thể biểu hiện theo kiểu tương tự nhau (kinh nguyệt không đều và tăng cân) với tình trạng rậm lông. Test sàng lọc đối với hội chứng Cushing bao gồm: test ức chế bằng dexamethason liều thấp định lượng cortisol tự do nước tiểu 24 giờ hoặc định lượng nồng độ cortisol trong nước bọt vào đêm muộn. Quy trình tiến hành các test này được mô tả đầy đủ ở Chương 15. 

Các test khác để loại trừ hội chứng kháng insulin hoặc to đầu chi cũng có thể cần thiết trong các bệnh cảnh lâm sàng thích hợp. 

2.4.2 Hình ảnh học 

Các thăm dò hình ảnh học như Xquang, siêu âm khung chậu và chụp CT hay MRI bụng được chỉ định chỉ khi nghi ngờ có khối u. 

3 ĐIỀU TRỊ 

Điều trị chứng rậm lông, trước tiên nên tập trung vào việc phát hiện các bệnh căn nền có thể điều trị được. 

Chế độ dinh dưỡng và giảm cân có thể giúp hạ thấp nồng độ androgen. 

Bệnh nhân có thể được điều trị toàn thân bằng thuốc và/hoặc tại chỗ 

bằng cách tẩy lông trực tiếp tùy theo ưu tiên lựa chọn của bệnh nhân. 

Đáp ứng với điều trị bằng thuốc thường chậm và phải cho bệnh nhân thực hiện một liều trình kéo dài ít nhất 6 tháng trước khi quyết định thay đổi liều thuốc hoặc bổ sung thêm các thuốc mới. 

Không một biện pháp điều trị rậm lông bằng thuốc nào mang lại kết quả loại trừ được vĩnh viễn lông cho bệnh nhân, nói chung tình trạng rậm lông lại xuất hiện trở lại khi ngừng điều trị. 

3.1 Các thuốc điều trị 

Điều trị bằng thuốc nên được chỉ định cho bệnh nhân là đối tượng chưa muốn có thai ngay. 

Thuốc tránh thai uống là điều trị nội khoa đối với tình trạng rậm lông, đây là là lựa chọn đầu tiên trong hầu hết các trường hợp. Nếu không thấy có đáp ứng thỏa đáng sau 6 tháng điều trị bằng thuốc tránh thai uống, có thể cho thêm một thuốc kháng androgen [5]. Do nguy cơ tiềm ẩn gây quái thai của thuốc, không bao giờ được dùng thuốc kháng androgen cho phụ nữ trước tuổi mãn kinh, trừ khi các đối tượng này đã sử dụng các biện pháp tránh thai thích hợp. 

Các thuốc ngừa thai uống 

• Các ngừa thai uống dạng kết hợp estrogen-progestin là thuốc được lựa chọn bước một để điều trị cho các bệnh nhân không muốn có thai. 
• Nên lựa chọn dạng bào chế chứa ethinyl Estradiol kết hợp với progestin với hoạt tính androgen tối thiểu hoặc có hoạt tính kháng androgen. 
• Thuốc viên ngừa thai làm giảm rậm lông thông qua nhiều cơ chế. Thuốc có thể gây ức chế giải phóng LH dẫn tới sản xuất androgen ở buồng trứng giảm, nồng độ SHBG tăng do đó làm giảm nồng độ testosteron tự do và giảm nhẹ sản xuất androgen ở thượng thận cùng với ức chế gắn androgen vào thụ thể ở một mức độ nào đó. 

Thuốc kháng androgen 

• Spironolacton (100 - 200 mg/ngày uống) có thể làm giảm tác động của androgen bằng cách gây ức chế thụ thể androgen. Khi dùng kết hợp với thuốc tránh thai uống, cả nồng độ và tác dụng của androgen bị giảm đi. Spironolacton có thể gây tăng Kali máu, cần kiểm tra nồng độ kali máu sau khi bắt đầu điều trị và mỗi khi điều chỉnh liều dùng. Có thể dự phòng tình trạng kinh nguyệt không đều bằng cách dùng đồng thời thuốc tránh thai uống [7]. 
• Finasterid (5 đến 7,5 mg/ngày uống) gây ức chế cạnh tranh với 5a-reductase và cũng có thể được dùng để điều trị rậm lông bằng cách làm giảm nồng độ DHT [7]. 
• Flutamid không được FDA phê chuẩn để điều trị rậm lông và sử dụng thuốc này bị hạn chế do có thể gây độc tính với gan (4,6,7. Cyproteron acetat là một thuốc kháng androgen được sử dụng rộng rãi trên thế giới, song hiện tại không có trên thị trường tại Hoa Kỳ. 
• Hiện tại thuốc kháng androgen dùng tại chỗ không được khuyến cáo do dữ liệu không thể kết luận về hiệu quả của thuốc.

Chất chủ vận hormon giải phóng gonadotropin (GnRH) 

• Các chất chủ vận GnRH ức chế sản xuất androgen buồng trứng bằng cách ức chế gonadotropin. Tình trạng thiếu hụt estrogen do dùng thuốc gây nên có thể được điều trị bằng viên kết hợp estrogen - progestin. Dạng bào chế kết hợp thuốc tránh thai uống và thuốc chủ vận GnRH phức tạp và đắt tiền hơn song không được chứng minh là có hiệu quả hơn so với dạng bào chế kết hợp thuốc tránh thai - kháng androgen [3,6]. 
• Tuy nhiên, thuốc chủ vận GnRH có thể được xem xét ở bệnh nhân bị rậm lông thứ phát nặng do u buồng trứng tiết androgen hoặc tăng sản buồng trứng [6,8]. 
• Nên theo dõi mật độ xương trong khi điều trị. 

Glucocorticoid 

• Glucocorticoid gây ức chế sản xuất androgen thượng thận hiện đã không còn được coi là lựa chọn điều trị bước một đối với rậm lông căn nguyên tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình, do hiện thuốc tránh thai uống và các thuốc kháng androgen có thể có hiệu quả hơn, ít tác dụng phụ hơn [6]. 
• Glucocorticoid có thể được dùng như một điều trị bước hai đối với rậm lông cho bệnh nhân bị tăng sản thượng thận bẩm sinh có đáp ứng kém hoặc không dung nạp hoặc bị chống chỉ định với thuốc tránh thai uống và/hoặc thuốc kháng androgen [6]. 
• Dexamethason (0,2 - 0,5 mg) hoặc prednison (5 -10 mg) nên được uống trước khi ngủ để ức chế tình trạng tăng ACTH về đêm. 

Các thuốc làm giảm nồng độ insulin máu: Lợi ích của các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin (metformin và thiazolidinedione) trong rậm lông còn chưa được xác định rõ, vì vậy không thể khuyến cáo dùng các thuốc này để điều trị rậm lông vô căn (4,6,9]. Tuy nhiên, Metformin thường được kê để điều trị các rối loạn chuyển hóa của hội chứng buồng trứng đa nang. 

Các biện pháp khác: Eflornithin (13,9%) bôi tại chỗ được phê chuẩn để điều trị rậm lông vùng mặt. Thuốc ức chế không hồi phục L-ornithine decarboxylase, đây là enzym rất quan trọng để điều hòa tình trạng tăng trưởng tế bào và biệt hóa các chu kỳ phát triển lông [3,10]. 

3.2 Các điều trị không dùng thuốc khác 

Nên xem xét áp dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc ở tất cả các bệnh nhân như một điều trị duy nhất hoặc như một biện pháp bổ sung với điều trị bằng thuốc. 

Nên khuyến khích giảm cân ở phụ nữ thừa cân hoặc bị béo phì, biện pháp này có thể làm giảm nồng độ androgen và cải thiện tình trạng rậm lông [7]. 

Tẩy trắng, tẩy lông bằng sáp, cạo lông, dùng thuốc làm rụng lông, điều trị bằng điện phân và bằng laser là các biện pháp để loại bỏ các lông không mong có. Điều trị bằng điện phân, laser có chi phí cao, mất nhiều thời gian và gây đau song có tác dụng kéo dài. 

4 GIÁO DỤC CHO BỆNH NHÂN 

Điều trị bằng thuốc đối với rậm lông có thể được dự kiến sẽ giúp làm giảm song không loại bỏ được tình trạng tăng trưởng của lông trưởng thành. Các mục tiêu thực tế của điều trị nên được giải thích cho bệnh nhân khi bắt đầu điều trị chứng rậm lông cho họ. 

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Rosenfield RL. Clinical prac- tice. Hirsutism. N Engl J Med 2005;353(24):2578–2588. 

2. Carmina E, Rosato F, Janni A, Rizzo M, Longo RA. Extensive clinical experience: relative preva- lence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandro- genism. J Clin Endocrinol Me- tab 2006;91(1):2-6. 

3. Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, et al. Epidemiolo- gy, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Re- prod Update 2012;18(2):146–170. 

4. Bulun SE. Chapter 17: Physiol- ogy and pathology of the female reproductive axis. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronen- berg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 13th ed. Philadel- phia, PA: Saunders/Elsevier; 2011. 

5. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: Impli- cations, etiology, and manage- ment. Am J Obstet Gynecol 1981; 140(7): 815-830. 

6. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, et al. Evaluation and điều trị of hirsutism in premenopaus- al women: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(4): 1105-1120. 

7. Goodman NF, Bledsoe MB, Futter- weit W, et al. American Association of Clinical Endocrinologists med- ical guidelines for clinical practice for the diagnosis and điều trị of hyperandrogenic disorders. Endocr Pract 2001;7:120-134. 

8. Franks S. The investigation and management of hirsutism. J Fam Plann Reprod Health Care 2012; 38(3):182-186. 

9. Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, Pandis N. Interven- tions for hirsutism (excluding laser and photoepilation therapy alone). Cochrane Database Syst Rev 2015;(4):CD010334. 

10. Koulouri O, Conway GS. Management of hirsut- ism. BMJ 2009;338:6847.