Chuẩn đoán và quản lý bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRONG THAI KỲ 

Bệnh tuyến giáp xếp thứ 2 trong các rối loạn nội tiết trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Chẩn đoán và quản lý bệnh tuyến giáp trong thai kỳ cần dựa trên những thay đổi sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ bình thường. 

1.1 Chức năng tuyến giáp 

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước khí quản, dưới sụn giáp, nặng khoảng 20 - 25 g gồm 2 thùy và eo ở giữa. Tuyến giáp tổng hợp và bài tiết hormone thyroxin (T4), triiodothyronine (T3) và Calcitonin. 

Hormone tuyến giáp trong tuần hoàn gồm 93% là T4 và 7% là T3, phần lớn T4 sẽ được khử iod để chuyển thành T3 tại các mô, đây là dạng hoạt động chính trong cơ thể. Hơn 99% hormone giáp gắn với protein vận chuyển thyroxine - binding globulin (TBG), dạng tự do có hoạt tính sinh học chiếm dưới 1%. 

Chức năng của hai hormone này giống nhau, cơ bản gồm: 

• Thúc đẩy quá trình oxy hóa trong tế bào, mô trên toàn cơ thể, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng tiêu thụ Oz và tăng thải CO2, tăng dị hóa các protein và các carbohydrate. Giảm cholesterol máu, tăng nhu cầu của cơ thể đối với vitamin nhóm B. 

• Tác động vào sự trưởng thành các sụn đầu xương, tác động đến phát triển da và móng. 

• Tăng cường hoạt động của não và hệ thần kinh. 

• Kích thích phát triển các đặc điểm giới tính phụ. 

1.2 Thay đổi sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ 

Tuyến giáp tăng kích thước khoảng 10% trong thai kỳ không thiếu iode. Về chức năng những thay đổi chính của tuyến giáp gồm: 

• Tăng nồng độ TBG: estrogen tác động làm tăng sản xuất và quá trình sialyl hóa của TBG, làm giảm độ thanh thải TBG. Để duy trì nồng độ hormone, tuyến giáp tăng sản xuất T4 và T3. 

• Kích thích các thụ thể của TSH do hCG: hCG có tiểu đơn vị alpha và thụ thể TSH tương tự nhau. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hCG tăng cao sẽ kích thích thụ thể TSH làm tuyến giáp tăng bài xuất T3, T4 tạo nên tình trạng cường giáp cận lâm sàng. 

• Tăng mức lọc cầu thận, tăng hấp thụ Iod ở tuyến giáp do tăng nồng độ T4 gây thiếu hụt iod. Nếu mẹ thiếu hụt iod trầm trọng, cơ thể mẹ giữ iod thay vì cung cấp cho thai dẫn đến chúng chậm phát triển tinh thần và trí tuệ về sau ở trẻ. 

Dựa trên những thay đổi này, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đưa ra khuyến giáo khoảng tham chiếu xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ như sau: 

• Tuần thứ 7 - 12 thai kỳ: giảm giới hạn dưới khoảng tham chiếu TSH khoảng 04 mUL và giới hạn trên 0,5 mU/L (khoảng tham chiếu TSH tham khảo khoảng 0,1-4 mU/L). 

• Quý 2 và quý 3 thai kỳ: TSH có xu hướng trở về giới hạn bình thường như ngoài thai kỳ. 

• Khoảng tham chiếu trên của FT4 tăng khoảng 5% mỗi tuần bắt đầu từ tuần thứ 7 thai kỳ, đến 16 tuần, nồng độ FT4 (và T3) trong thai kỳ tăng gấp 1,5 lần ngoài thai kỳ (do TBG tăng). 

1.3  Vai trò tuyến giáp thai nhi 

Hormone tuyến giáp được tìm thấy trong máu thai nhi từ rất sớm, khoảng 12 tuần thai kỳ. Trong 10 - 12 tuần đầu thai kỳ, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào chức năng tuyến giáp mẹ. 

Sau 3 tháng đầu, thai nhi bắt đầu tự sản xuất ra hormone giáp nhưng phụ thuộc vào lượng iod cung cấp từ mẹ. 

2 BỆNH LÝ CƯỜNG GIÁP VÀ THAI KỲ 

Cường giáp trong thai kỳ tương đối hiếm gặp, xảy ra khoảng 0,1 - 0,4% trong toàn bộ thai kỳ, trong đó Basedow và cường giáp do tăng hCG là nguyên nhân phổ biến nhất, một số nguyên nhân khác gồm bướu giáp độc, ung thư giáp, adenoma tuyến yên tăng tiết TSH... 

Một số điểm cần lưu ý 

• Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis): Là hội chứng lâm sàng do tăng quá trình chuyển hóa và tăng hoạt động khi cơ thể phơi nhiễm quá mức với hormone tuyến giáp. Nguyên nhân thường gặp gây nhiễm độc giáp là cường giáp, nguyên nhân thường gặp gây cường giáp là bệnh lý Basedow (bệnh Graves). 

• Cường giáp cận lâm sàng: TSH thấp và FT4/FT3 trong khoảng tham chiếu bình thường của thai kỳ hoặc thấp hơn 1,5 lần so với khoảng tham chiếu ngoài thai kỳ. 

• Cường giáp (hyperthyroidism): TSH thấp và FT4 và/hoặc FT3 tăng quá ngưỡng tham chiếu bình thường trong thai kỳ hoặc tăng quá 1,5 lần so với khoảng tham chiếu ngoài thai kỳ. 

Cường giáp trong thai kỳ tương đối hiếm gặp, xảy ra khoảng 0,1 - 0,4% trong toàn bộ thai kỳ. Trong đó, Basedow và cường giáp do tăng hCG là nguyên nhân phổ biến nhất, một số nguyên nhân khác gồm bướu giáp độc, ung thư giáp, adenoma tuyến yên tăng tiết TSH... 

2.1 Ảnh hưởng của cường giáp đến thai kỳ 

Cường giáp trong thai kỳ không được điều trị có thể có hậu quả nghiêm trọng đối với mẹ, kết cục của thai kỳ và thai nhi, các nguy cơ gồm: 

• Sẩy thai. 

• Sinh non. 

• Thai nhẹ cân, thai chậm phát triển trong tử cung. 

• Thai chết trong tử cung 

• Tiền sản giật. 

• Suy tim xung huyết: gây ra do các tác động của hormone T4 lên cơ tim và làm nặng thêm bởi tiền sản giật, nhiễm trùng hoặc thiếu máu. 

• Bão giáp: hiếm khi xảy ra, các yếu tố nguy cơ gồm chuyển dạ, nhiễm trùng tiền sản giật, mổ lấy thai. 

• Rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp). Khoảng 1 - 5% thai phụ cường giáp do Basedow có thai hoặc trẻ sơ sinh bị cường giáp. Ngoài ra, có thể gặp nhịp tim thai nhanh, bướu cổ thai nhi, thai kém phát triển, trưởng thành xương sớm, dính khớp sọ sớm... Phù thai hoặc suy tim thai gặp trong bệnh nặng. 

Cường giáp cận lâm sàng xuất hiện khoảng 1,7% trong thai kỳ, chưa có bằng chứng liên quan đến các kết quả thai kỳ bất lợi. 

2.2 Ảnh hưởng của thai kỳ trên bệnh cường giáp 

Thai kỳ làm nặng thêm hội chứng cường giáp. Tuy nhiên, nếu cường giáp được điều trị ổn định trước khi có thai có thể hạn chế được các kết quả thai kỳ bất lợi. 

2.3 Chẩn đoán 

Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thường gặp khó khăn hơn vì những thay đổi trong thai kỳ. 

2.3.1 Lâm sàng 

Các triệu chứng cường giáp do tác dụng quá mức hormone giáp phổ biến gồm: hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, run, lo âu, sụt cân, cảm giác nóng đổ mồ hôi, khát... 

Ngoài ra có thể gặp tuyến giáp tăng thể tích, mắt lồi trong bệnh cảnh Basedow. Trong đó các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, run chi, sụt cân. 

2.3.2 Cận lâm sàng 

Xét nghiệm hormone: T3, T4, FT3, FT4 và TSH: 

Khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, cần định lượng TSH, đây là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán cường giáp, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh kèm hoặc đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến giá trị T4. Nếu TSH < 0,1 mU/L, chỉ định xét nghiệm FT4 (hoặc TT4). Trong trường hợp T4 (TT4, FT4) trong giới hạn bình thường của thai kỳ, có thể cần xét nghiệm thêm TT3. Các xét nghiệm FT3 hoặc FT4 có giá trị vì là dạng hormone có tác dụng sinh học trực tiếp và ít bị ảnh hưởng bởi thai kỳ hoặc rối loạn TBG. 

Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ khi: 

TSH huyết thanh <0,1 mU/L, hoặc không định lượng được (< 0,01 mU/L) VÀ FT4 và/hoặc FT3 (hoặc TT4 và/hoặc TT3) tăng quá giới hạn tham chiếu trong thai kỳ. 

Nếu TSH giảm, FT4 bình thường: cường giáp cận lâm sàng, có thể gặp trong giai đoạn sớm của Basedow. Xét nghiệm thêm FT3 vì có thể chỉ FT3 tăng trong giai đoạn sớm của Basedow hoặc do u tuyến giáp tiết T3. 

Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp 

Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedow nhưng chỉ có kháng thể TRAbs mới đặc hiệu. TRAbs có giá trị đặc biệt trong: 

• Chẩn đoán: Basedow không có triệu chứng hoặc bệnh nhân có biểu hiện lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng lâm sàng khác. 

• Tiên lượng khả năng tái phát ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa. 

• Xạ hình tuyến giáp: 1123 (tốt nhất) hoặc 1131 hoặc Technitium 

• Ngoài thai kỳ: thực hiện khi nghi ngờ Basedow không có bướu giáp hoặc không có các triệu chứng về mắt. Trong Basedow, tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ, cổ điển với I131 sẽ có dấu hiệu góc thoát. 

• Trong thai kỳ: chống chỉ định. 

Các xét nghiệm khác 

• Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang 

• Giảm cholesterol và triglyceride máu. 

• Đường máu có thể tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường. 

• Kali máu tăng. 

• Chụp X quang có dấu hiệu loãng xương. 

• Chụp CT scan hoặc MRI hốc mắt: các cơ phì đại, ngay cả khi không thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng. Tuy nhiên, các thăm dò này cần cân nhắc thực hiện trong thai kỳ. 

2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân 

Cần đặt ra chẩn đoán phân biệt đầu tiên là Basedow và cường giáp thoáng qua do tăng hCG. 

Basedow là bệnh tự miễn do cơ thể tự sản xuất ra kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibodies) hay còn gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAbs: Thyroid stimulating immunoglobulins). TRAbs kết hợp với thụ thể TSH ở màng tế bào tuyến giáp kích thích tăng hoạt động tuyến giáp. 

Trong khi đó, cường giáp thoáng qua trong thai kỳ do hCG tăng cao trong nửa đầu thai kỳ, bệnh thường ít nghiêm trọng và tự giới hạn. 

Biểu hiện Basedow bao gồm cường giáp, bướu cổ và lồi mắt, trong đó cường giáp là biểu hiện thường gặp nhất, do đó triệu chứng lâm sàng hai bệnh này tương tự nhau (hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, run, rối loạn dung nạp nhiệt). 

Chẩn đoán cường giáp thoáng qua dựa vào không có yếu tố tiền sử, không có bướu giáp, không có bệnh mắt basedow, biểu hiện nhẹ, tự giới hạn và thường xuất hiện trên những bệnh nhân nôn nghén nặng, bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ. 

Nếu vẫn nghi ngờ chẩn đoán, định lượng TRAb (dương tính 96 - 97% trong Basedow). Xét nghiệm hCG cao hơn bình thường trong cường giáp thoáng qua nhưng ít có giá trị. Siêu âm giáp không có giá trị phân biệt basedow và cường giáp thoáng qua, có thể chỉ định khi TRAb âm tính hoặc nghi ngờ nang giáp/bướu cổ hay các nguyên nhân khác. 

2.4 Điều trị cường giáp trong thai kỳ 

Chỉ định điều trị ở những bệnh nhân cường giáp mức độ nặng và trung bình, đa số các trường hợp do Basedow, bướu giáp độc... Không có chỉ định bắt buộc nếu cường giáp mức độ nhẹ, cường giáp cận lâm sàng, cường giáp thoáng qua do tăng hCG, nôn nghén nặng và cường giáp trong bệnh lý nguyên bào nuôi. 

Mục tiêu điều trị là kiểm soát tình trạng nhiễm độc tuyến giáp nhưng tránh gây ra suy giáp cho thai nhi và/hoặc suy giáp sơ sinh tạm thời. 

Trong khi điều trị cần duy trì tình trạng cường giáp nhẹ ở người mẹ nhằm ngăn ngừa suy giáp thai nhi vì tuyến giáp của thai nhi nhạy cảm với tác dụng của thuốc kháng giáp. Điều trị quá mức cường giáp ở người mẹ bằng thuốc kháng giáp thionamide (ATDs) (methimazole và propylthiouracil (Propylthiouracil)) có thể gây bướu cổ thai nhi và suy giáp nguyên phát. Mặt khác, suy giáp trung ương thoáng qua có thể gặp ở những trẻ có mẹ bị cường giáp kiểm soát kém trong thai kỳ, khả năng là do trục tuyến yên-tuyến giáp của thai nhi bị ức chế. 

Ở những phụ nữ đang được theo dõi không cần điều trị (Cường giáp nhẹ, cường giáp CLS, cường giáp liên quan đến tăng nồng độ hCG, nôn nghén quá độ), cần xét nghiệm nồng độ TSH, FT4 (nếu có phạm vi tham chiếu cụ thể cho từng quý) và/hoặc T4 hoặc T3 toàn phần mỗi 4 - 6 tuần. 

2.4.1 Điều trị giảm tổng hợp hormon giáp 

Các biện pháp điều trị cường giáp bị giới hạn trong thai kỳ, có thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp và phẫu thuật, nhưng chống chỉ định liệu pháp iod phóng xạ. 

Thuốc kháng giáp tổng hợp: 

Đối với phụ nữ có thai bị cường giáp từ trung bình đến nặng thuốc kháng giáp tổng hợp là lựa chọn đầu tiên để điều trị giảm tổng hợp hormon giáp, gồm có 2 nhóm: 

• Nhóm Thiouracil: Propylthiouracil (Propylthiouracil). 

• Nhóm Imidazole: Methimazole ( Methimazole) và carbimazole. 

Propylthiouracil và Methimazole đều ngăn tổng hợp hormone nhưng không làm giảm hormone tuyến giáp. Cả hai có thể qua được rau thai và có tác dụng tương tự nhau trên tuyến giáp thai nhi. Propylthiouracil được lựa chọn hơn do thuốc qua nhau thai ít hơn, ít gây quái thai hơn so với Methimazole, tuy nhiên Propylthiouracil tăng nguy cơ suy gan. FDA khuyến cáo nên sử dụng Propylthiouracil ở 3 tháng đầu thai kỳ, sau đó chuyển sang Methimazole khi thai được 16 tuần. 

Chuẩn bị trước điều trị: kiểm tra công thức máu, bạch cầu và chức năng gan, không điều trị nếu bạch cầu <1.000/microL, men gan tăng gấp 5 lần ngưỡng trên giới hạn bình thường. 

Liều lượng: để giảm thiểu thấp nhất nguy cơ suy giáp ở thai nhi, cần bắt đầu liều thấp nhất có thể kiểm soát chức năng tuyến giáp. 

• Propylthiouracil 50 - 150mg uống 3 lần/ngày. 

• Methimazole 5 - 10mg mỗi ngày hoặc Carbimazole 5 - 15mg mỗi ngày. 

Những bệnh nhân cường giáp nặng, liều Propylthiouracil ban đầu có thể lên 400 - 450 mg chia 3 lần/ngày hoặc Methimazole 10 - 30 mg, 2 lần/ngày. Nếu có thay đổi Propylthiouracil và Methimazole giữa thai kỳ, nên dùng liều tương đương. Nên giảm liều khi kiểm soát được triệu chứng cường giáp trên lâm sàng và nồng độ FT4 trở về giới hạn điều trị khuyến cáo. 

Mục tiêu duy trì hormone giáp: 

• TSH dưới mức giới hạn dưới khoảng tham chiếu trong thai kỳ, khoảng 0,1-0,3 mU/L 

• Duy trì T4 trên giới hạn trên khoảng tham chiếu trong thai kỳ (cường giáp nhẹ) hoặc ở mức gấp 1,5 lần giá trị tham chiếu ngoài thai kỳ. 

Theo dõi điều trị: 

• Xét nghiệm TSH và FT4 mỗi 4 tuần trong suốt thai kỳ. 

• Nếu ngưng thuốc kháng giáp tổng hợp, theo dõi chức năng giáp hàng tuần trong quý 1 thai kỳ, sau đó mỗi tháng ở các quý sau. 

• Nếu chuyển từ Propylthiouracil sang Methimazole, theo dõi mỗi 2 tuần để điều chỉnh liều phù hợp, sau đó theo dõi mỗi 4 tuần. 

• Xét nghiệm TRAbs: nếu xét nghiệm khi mới chẩn đoán đã có tăng TRAbs thì cần phải được xét nghiệm lại lúc thai 18 - 22 tuần và 30 - 34 tuần. TRAbs giảm tiên lượng bệnh thuyên giảm, cân nhắc giảm liều hoặc ngưng thuốc kháng giáp, TRAbs tăng cao cuối thai kỳ liên quan đến tăng nguy cơ cường giáp trẻ sơ sinh. 

Theo dõi tác dụng phụ: 

• Khoảng 15% trường hợp sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp có tác dụng ngoài ý muốn như ngứa, phát ban, nổi mề đay, đau khớp, thay đổi vị giác, nôn và buồn nôn. 

• Sốt và đau họng có thể liên quan đến giảm bạch cầu hạt. Nếu có, ngưng thuốc. 

• Dấu hiệu suy gan: mệt, yếu, buồn nôn, vàng da, tiểu đậm, phân sáng màu. 

• Xét nghiệm chức năng gan mỗi 4 tuần. Ngưng thuốc nếu men gan tăng gấp 3 giới hạn trên khoảng tham chiếu bình thường. Sau khi ngừng thuốc, tiếp tục theo dõi men gan thường xuyên để đảm bảo bệnh nhân đang dần trở về bình thường. 

Phẫu thuật: 

Chỉ định tương tự ngoài thai kỳ, trong trường hợp không dung nạp thuốc kháng giáp tổng hợp, giảm bạch cầu hoặc điều trị nội khoa thất bại. Cần đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp bằng thuốc kháng giáp tổng hợp trong 2 - 3 tháng trước phẫu thuật. Trong trường hợp không dung nạp với thuốc kháng giáp tổng hợp, cần áp dụng liệu trình ngắn thuốc chẹn B (7 - 10 ngày) và dung dịch Kali iodid (35 - 50 mg iod/giọt, 1 - 3 giọt/ngày) để giảm triệu chứng và nồng độ hormon giáp, giảm tuần hoàn đến tuyến giáp trước phẫu thuật. 

Thời điểm phẫu thuật tốt nhất ở 3 tháng giữa thai kỳ. Tuy nhiên, phẫu thuật trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên hoặc sinh non và tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao hơn so với phụ nữ không mang thai. 

Liệu pháp lode phóng xạ: 

Điều trị bằng iod phóng xạ chống chỉ định trong thai kỳ. 

2.4.2 Điều trị triệu chứng 

Chẹn B sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ để giảm các triệu chứng tròng giao cảm như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và run. 

Sử dụng khởi đầu bằng Metoprolol 25 - 50 mg/ngày hoặc Propranolol 20 mg/ 6 - 8 giờ. 

Tăng liều cho đến khi kiểm soát được triệu chứng và ngưng sớm nếu có thể khi tình trạng cường giáp được kiểm soát bởi thuốc kháng giáp hoặc khi có dấu hiệu thai chậm phát triển, hạ đường huyết, suy hô hấp hoặc nhịp tim chậm. 

Tuy nhiên, sử dụng chẹn B trong thai kỳ có một số tranh cãi, một số tác dụng bất lợi đến kết quả thai kỳ đối với thai nhi được báo cáo như chỉ số Apgar thấp, thai chậm phát triển trong tử cung, nhịp tim nhanh sau sinh, hạ thân nhiệt, hạ đường máu sau sinh,... đặc biệt trên đối tượng có yếu tố liên quan hen phế quản. 

2.4.3 Điều trị sản khoa 

Không có các chỉ định điều trị sản khoa cụ thể ở bệnh nhân cường giáp, phụ thuộc vào kết quả điều trị, các ảnh hưởng đến thai kỳ do bệnh lý tuyến giáp cũng như tác dụng phụ lên mẹ và thai trong quá trình điều trị. 

Đo kháng thể TRAb của mẹ từ tuần 18 - 22 giúp đánh giá nguy cơ cường giáp thai nhi và từ tuần 30 - 34 để đánh giá nguy cơ cường giáp sơ sinh. 

Tất cả thai nhi của phụ nữ mắc bệnh Basedow phải được theo dõi các dấu hiệu nhiễm độc giáp của thai nhi bằng cách theo dõi nhịp tim thai và đánh giá sự phát triển của thai nhi. 

Siêu âm tuyến giáp của thai nhi nên được thực hiện lúc 18 - 22 tuần ở phụ nữ mang thai bị Basedow và/hoặc phụ nữ có nồng độ TRAb huyết thanh > 2 - 3 lần giới hạn trên của bình thường để loại trừ bướu cổ thai nhi. 

2.4.4 Điều trị sau sinh 

Cho con bú: Có thể nuôi con bằng sữa mẹ nếu mẹ sử dụng liều Propylthiouracil < 150 mg/ngày hoặc Methimazole < 15 mg/ngày. Tuy nhiên, nên sử dụng Methimazole thay vì Propylthiouracil cho các bà mẹ đang cho con bú do khả năng gây độc cho gan. Hơn nữa, do Propylthiouracil ít hòa tan hơn và liên kết nhiều hơn với protein huyết tương trong khi đó MM1 thì tự do trong huyết thanh và dễ đến bé qua sữa mẹ hơn. Methimazole nên được dùng sau ăn với liều lượng chia nhỏ. Khi liều mẹ dùng Methimazole > 20 mg/ngày, trẻ sơ sinh nên được đánh giá chức năng tuyến giáp sau 1 và 3 tháng 

Tái phát: Cường giáp sau sinh có thể do tái phát bệnh Basedow hoặc viêm tuyến giáp sau sinh. 

Viêm tuyến giáp sau sinh (III) có tỷ lệ mắc là 5,4%, tăng gấp 3 - 4 lần nếu bệnh nhân bị DTD typ I. Đây là một tình trạng thường xảy ra trong vòng sáu tuần sau khi sinh nhưng có thể xảy ra đến một năm sau khi sinh do sự phục hồi chức năng miễn dịch bình thường sau tình trạng ức chế miễn dịch do thai kỳ. TPO - Ab (*) và TRAb (-). Thông thường có một giai đoạn cường giáp thoáng qua do quá trình tự miễn dịch phá hủy mô tuyến giáp và giải phóng các hormon tuyến giáp dự trữ. Tiếp theo sau là giai đoạn suy giáp có thể kéo dài. 

Các bệnh lý này có thể được chẩn đoán phân biệt với nhau vì Basedow cần điều trị thuốc kháng giáp còn viêm tuyến giáp sau sinh thì không. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng, số tháng khởi phát bệnh sau sinh (khởi phát sớm hơn là viêm tuyến giáp), định lượng TRAb, TPO - Ab và nồng độ TSH, T3, T4 trong máu. 

Vì vậy, cần kiểm tra chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) 6 tuần sau sinh, sau đó 6 tuần một lần nếu cần điều chỉnh liều thuốc kháng giáp hoặc 4 tháng một lần nếu xét nghiệm tuyến giáp vẫn bình thường. 

2.5 Bão giáp 

Cơn bão giáp là một đợt cấp tính trầm trọng của cường giáp, là một biến chứng hiếm xảy ra ở 1 - 2% phụ nữ mang thai có cường giáp nếu không được điều trị và theo dõi đầy đủ. Bão giáp thường xảy ra khi có nhiễm trùng phẫu thuật, chuyển dạ và phổ biến nhất ở những trường hợp cường giáp không được kiểm soát tốt. 

Các triệu chứng cơn bão giáp thường diễn biến qua hai giai đoạn: 

Giai đoạn bán cấp, gồm bốn hội chứng chủ yếu: 

• Rối loạn chuyển hóa: sốt cao cao 39 - 40°C, có khi trên 41°C, nhịp thở nhanh, vã mồ hôi, dấu hiệu mất nước. 

• Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, có khi > 140 lần/ phút, tăng huyết áp, nếu hạ huyết áp là dấu hiệu xấu, suy tim xung huyết tiến triển nhanh đến phù phổi cấp và trụy mạch. 

• Rối loạn tâm thần kinh - cơ: mệt mỏi, run, kích thích, giả liệt cơ (rối loạn nuốt), vật vã. 

• Rối loạn dạ dày, ruột và gan: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da. 

Giai đoạn cấp: 

• Rối loạn ý thức, nói nhảm, hoang tưởng li bì, co giật, hôn mê. Các trường hợp nặng, biểu hiện do phù não hoặc xuất huyết não. 

• Xét nghiệm có TT4, FT4 và FT3 tăng TSH giảm, chuyển hóa cơ bản tăng. Tuy nhiên, nồng độ hormone giáp không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bão giáp. Vì vậy, không nên trì hoãn điều trị để chờ kết quả xét nghiệm. 

• Bão giáp cần được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng để ngăn ngừa suy tim, phù phổi, trụy mạch, hôn mê, tử vong. Có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng trên để cho điểm gợi ý chẩn đoán cơn bão giáp (theo Thang điểm Burch - Wartofsky - Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn bão giáp theo AIA). 

Điều trị cơn bão giáp được tiến hành tại ICU (tỷ lệ tử vong 10 - 30%), tương tự điều trị cường giáp nhưng liều cao hơn và nhiều lần hơn. Bao gồm: 

• Giảm tổng hợp hormon giáp bằng thuốc kháng giáp tổng hợp 

• Giảm phóng thích hormon giáp bằng iod sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp ít nhất 1h

• Kiểm soát rối loạn tim mạch (Chẹn beta để điều trị nhịp tim nhanh, loạn nhịp nhanh, Digoxin) 

• Giảm chuyển đổi ngoại vi hormon giúp T4 thành T3 ngoại biên (Glucocorticoid liều cao)

• Bồi phụ, cân bằng nước và điện giải (Truyền dịch lượng nhiều, lợi tiểu). 

• Điều trị hạ sốt tích cực (Nên dùng Paracetamol hơn là Aspirin do aspirin làm tăng hormon giáp lưu thông). 

• An thần (Phenobarbital). 

• Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi (ví dụ như sử dụng kháng sinh trong các trường hợp nhiễm trùng). 

Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi bằng siêu âm hoặc CTG và tùy thuộc vào tuổi thai. Lưu ý, các nguy cơ bất lợi cho thai (thai suy) thường gặp trong giai đoạn cơn bão giáp cấp và tình trạng thai có thể cải thiện khi tình trạng mẹ ổn định, do đó xử trí sản khoa cần được cụ thể hóa mỗi trường hợp vì cả chuyển dạ lẫn mổ lấy thai đều làm trầm trọng thêm tình trạng bão giáp. 

2.6 Tiên lượng 

Ở những trường hợp cường giáp được quản lý tốt trong thai kỳ, chuyển dạ và sinh không liên quan đến tăng các nguy cơ bất lợi. Tuy nhiên, chuyển dạ và sinh, thậm chí mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ bão giáp ở những trường hợp không được điều trị hoặc không kiểm soát tốt. 

Suy tim do ảnh hưởng lâu ngày của T4 lên cơ tim, nhất là khi kèm theo tiền sản giật nặng, nhiễm trùng và thiếu máu. 

Cần sàng lọc bệnh lý tuyến giáp ở trẻ sơ sinh, trẻ có thể bị cường giáp, kháng thể kích giáp qua rau kích thích tuyến giáp thai nhi. Trẻ sơ sinh có thể phải dùng thuốc kháng giáp sau sinh cho đến khi kháng thể kích giáp được đào thải. 

Nếu mẹ dùng thuốc kháng giáp tổng hợp đến lúc sinh, trẻ có thể có bình giáp lúc sinh nhưng cường giáp sau vài ngày. Có thể nuôi con bằng sữa mẹ nếu mẹ sử dụng Propylthiouracil < 150 mg/ngày hoặc Methimazole < 15 mg/ngày. 

3 BỆNH LÝ SUY GIÁP VÀ THAI KỲ 

Suy giáp chiếm tỷ lệ khoảng 0,3 - 0,5% trong thai kỳ, trong khi đó suy giáp cận lâm sàng gặp tỷ lệ cao hơn khoảng 2,0 - 2,5% trong thai kỳ. 

Nếu bổ sung iod đầy đủ, nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp khi mang thai là viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Hashimoto). Thiếu iot có liên quan đến suy giáp và bướu cổ. Các nguyên nhân khác của suy giáp gồm xạ trị, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc rối loạn tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. 

3.1 Ảnh hưởng của suy giáp đến thai kỳ 

Suy giáp có liên quan đến tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiên trong quý 1 thai kỳ, nếu tiếp tục thai kỳ bệnh có liên quan đến các biến chứng gồm: 

• Tiền sản giật. 

• Rau bong non. 

• Sinh non và sinh cực non (< 32 tuần). 

• Thai chậm phát triển trong tử cung và thai nhẹ cân so với tuổi thai. 

• Tăng nguy cơ mổ lấy thai. 

• Tử vong chu sinh. 

• Dị tật bẩm sinh và trẻ chậm phát triển về thể chất và tâm thần. 

• Băng huyết sau sinh. 

Các ảnh hưởng đến thai kỳ của suy giáp cận lâm sàng chưa rõ ràng, tuy nhiên nếu suy giáp cận lâm sàng kèm có TPO-Ab liên quan đến kết quả thai kỳ bất lợi và phát triển của trẻ về sau. 

3.2 Chẩn đoán 

3.2.1 Lâm sàng 

Các biểu hiện lâm sàng suy giáp trong thai kỳ tương tự người không mang thai, bao gồm mệt, sợ lạnh, da lạnh, tóc khô, kém chú ý, dễ xúc động... 

Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn chỉ gặp ở giai đoạn muộn của bệnh. 

3.2.2 Cận lâm sàng 

Những thai phụ có nguy cơ (sống vùng thiếu iod, có triệu chứng suy giáp, có yếu tố gia đình hoặc yếu tố tiền sử liên quan) cần được xét nghiệm TSH, dựa vào nồng độ TSH có thể tiếp cận như sau: 

Nếu nồng độ TSH tăng khi > 4,0 mU/L (trong quý 1 thai kỳ) hoặc tăng trên khoảng tham chiếu bình thường trong thai kỳ. Xét nghiệm FT4 (hoặc TT4 nếu không có khoảng tham chiếu trong thai kỳ cho FT4 hoặc kết quả FT4 không phù hợp với xét nghiệm TSH). 

Nếu nồng độ TSH tăng khi > 2,5 mU/L, xét nghiệm TPO-Ab TPO-Ab có thể tăng trong 30 - 60% ở phụ nữ mang thai có TSH tăng (khuyến cáo ATA). 

Chẩn đoán suy giảm nguyên phát khi nồng độ TSH tăng so với khoảng tham chiếu trong thai kỳ kết hợp với giảm nồng độ FT4 (dưới mức khoảng tham chiếu trong thai kỳ). 

Chẩn đoán suy giáp cận lâm sàng khi nồng độ TSH huyết thanh tăng so với khoảng tham chiếu trong thai kỳ và nồng độ FT4 bình thường. 

Trường hợp suy giáp thứ phát chấn đoán thường khó hơn và phải dùng đến nghiệm pháp kích thích bằng TRH. 

3.3 Điều trị suy giáp trong thai kỳ 

Trường hợp suy giáp mới chẩn đoán: 

Nếu TSH > 40 mU/L: 

• FT4 thấp (suy giáp): điều trị bằng levothyroxin, liều đủ, thường dùng 1,6 μg/kg/ngày. 

• FT4 trong giới hạn bình thường (suy giáp cận lâm sàng): điều trị bằng levothyroxin, liều trung gian, thường dùng 1 μg/kg/ngày. 

Nếu TSH trong khoảng 2,6 - 4,0 mU/L: 

• TPO-Ab (+): nếu có tiền sử sảy thai liên tiếp, nên tư vấn điều trị levothyroxin (50 μg/ngày). Nếu không có tiền sử sảy thai liên tiếp, có thể tư vấn điều trị levothyroxin (50 μg/ngày). 

• TPO-Ab (-): không cần điều trị bằng levothyroxin. 

Nếu TSH < 2,5 mU/L: bình giáp. 

• Trong trường hợp TSH bình thường FT4 thấp (hypothyroxinemia), không khuyến cáo điều trị, tuy nhiên có thể can thiệp dựa vào xét nghiệm TPO-Ab. 

Theo dõi điều trị: 

Xét nghiệm TSH mỗi 4 tuần, mục tiêu nồng độ TSH ở nửa dưới ngưỡng dưới khoảng tham chiếu trong thai kỳ hoặc dưới 2,5 mU/L. 

Nếu TSH trên ngưỡng này, điều chỉnh liều levothyroxin từ 12 - 25 μg/ngày. Sau sinh 75% trường hợp suy giáp cận lâm sàng trở về bình giáp, do đó có thể ngưng levothyroxin, đặc biệt nhóm có TSH từ 2,5 - 4,0 mU/L. 

Trên bệnh nhân đang dùng L-thyroxin: 

Trước mang thai nên kiểm soát TSH ở mức < 2,5 mU/L (một số khuyến cáo <12 mU/L). Khoảng 50 - 80% thai phụ suy giáp cần tăng liều levothyroxin trong thai kỳ, thông thường liều levothyroxin tăng khoảng 30 - 50% so với lúc trước khi có thai. Điều chỉnh dựa vào nồng độ TSH khi có thai và lặp lại mỗi 4 tuần. 

Sau sinh, liều levothyroxin nên được giảm ngang mức chuẩn, xét nghiệm lại TSH 4 tuần sau sinh và điều chỉnh liều. 

Tại những vùng thiếu lod: 

Nên bổ sung muối iod đủ trong thai kỳ thai để tránh trường hợp suy giáp lúc mang thai. 

3.4 Điều trị sản khoa 

Không có chỉ định điều trị sản khoa cụ thể ở bệnh nhân suy giáp. 

3.5 Tiên lượng 

Tiên lượng mẹ và con phụ thuộc vào suy giáp lâm sàng hay suy giáp cận lâm sàng. Nhìn chung, suy giáp lâm sàng ảnh hưởng đến mẹ và con nặng nề hơn. 

4 MỘT SỐ BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP KHÁC 

4.1 Có kháng thể kháng Thyroid Peroxydase (PTO-Ab) ở phụ nữ bình giáp 

Nồng độ TPO-Ab tăng trong một số bệnh lý như viêm giáp tự miễn Hashimoto, Basedow, đái tháo đường, một số trường hợp ung thư tuyến giáp. Những thai phụ bình giáp tăng nồng độ TPO-Ab có thể tăng nguy cơ suy giáp trong quý 1 thai kỳ và viêm tuyến giáp sau sinh. 

Các kết quả thai kỳ bất lợi liên quan đến thai lưu, sinh non, tử vong chu sinh. 

4.2 Bướu cổ 

Phổ biến ở những vùng có chế độ dinh dưỡng thiếu iod. Nồng độ iodine trong huyết tương giảm trong thai kỳ do tăng độ thanh thải thận của mẹ và sử dụng iodine của thai nhi. 

Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo phụ nữ mang thai nên bổ sung 200μg Iod/ngày để duy trì chức năng tuyến giáp. 

4.3 Bướu giáp nhân 

Ở những vùng thiếu iod nhẹ đến trung bình, tỷ lệ mắc bướu giáp nhân trong thai kỳ thay đổi từ 3 - 21%. Tần suất ung thư tuyến giáp ở phụ nữ mang thai có bướu giáp nhân dao động từ 12 - 43%. 

Đánh giá bướu giáp nhân tương tự như những trường hợp không mang thai. Chẩn đoán bằng xét nghiệm TSH và siêu âm tuyến giáp và chọc sinh thiết. Xử trí dựa vào kết quả sinh thiết giải phẫu bệnh. Nếu không có các dấu hiệu ác tính trên lâm sàng và cận lâm sàng, có thể trì hoãn chọc sinh thiết đến khi kết thúc thai kỳ. 

4.4 Ung thư tuyến giáp 

Hầu như ung thư tuyến giáp trong thai kỳ không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. 

Có thể trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp đến khi kết thúc thai kỳ để giảm thiểu tác động đến mẹ và thai. Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp u lớn, tiến triển nhanh, có hạch di căn rộng và di căn xa. 

4.5 Rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh 

Khoảng 86% bệnh lý tuyến giáp sau sinh 3 tháng là viêm tuyến giáp, trong khi đó, đa số bệnh lý tuyến giáp sau sinh khoảng 5 - 6 tháng là Basedow. 

Rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh gồm viêm tuyến giáp sau sinh và tình trạng nghiêm trọng là viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto. Viêm tuyến giáp sau sinh thường đặc trưng bởi cường giáp thoáng qua sau đó hồi phục hoặc hiếm hơn là tiến triển suy giáp vĩnh viễn. Viêm tuyến giáp hashimoto đặc trưng bởi tiến triển phá hủy không hồi phục tuyến giáp tự miễn. 

5 KẾT LUẬN 

Thai kỳ tiềm ẩn những nguy cơ dẫn đến các kết quả bất lợi cho cả mẹ và thai nhi. Chăm sóc tiền sản đầy đủ và toàn diện là cách tốt nhất để có thể phát hiện được các bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ. Mặc dù không có chỉ định sản khoa cụ thể nhưng quản lý tốt bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ đóng vai trò quan trọng đến kết quả thai kỳ đối với mẹ và con. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Practice Bulletin No. 148: Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;125(4):996-1005. 

2. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89. 

3. James DKSPJ. High risk pregnancy: management options. 2014. Thyroid Disease. 

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Endocrine Disorders. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018. 

5. Douglas S Ross et al. Hyperthyroidism during pregnancy: Treatment. Uptodate 2021. 

6. Douglas S Ross. Hyperthyroidism during pregnancy: clinical manifestation, diagnosis, and causes. Uptodate 2021.