Chọc hút noãn, chuyển phôi - Mắt xích quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Giới thiệu

Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization - IVF) gồm rất nhiều bước theo thứ tự, mỗi bước trong đó đều là một mắt xích quan trọng giúp hướng đến kết quả tốt của chu kỳ điều trị. Thật sự các vấn đề liên quan đến lâm sàng (phác đồ điều trị, thuốc, kích thích buồng trứng….) và labo (chất lượng không khí, đánh giá giao tử, nuôi cấy phôi…..) thường được quan tâm và nghiên cứu nhiều. Tuy nhiên các vấn đề thuộc về kỹ thuật như chọc hút noãn và chuyển phôi lại rất ít được đề cập mặc dù đây là công đoạn rất quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị ở nhiều góc độ khác nhau.

2 Chọc hút noãn

Trong lịch sử, chọc hút noãn đã từng được thực hiện bằng các kỹ thuật khác nhau như chọc kim qua da đường bụng hoặc xuyên bàng quang dưới hướng dẫn siêu âm hay qua nội soi trong những thập niên đầu tiên sau khi phát triển kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Sau khi kỹ thuật khảo sát buồng trứng bằng siêu âm qua đường âm đạo được thực hiện, kỹ thuật chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm qua đường âm đạo là một bước đột phá cho thụ tinh trong ống nghiệm và rất nhanh sau đó đã được chấp thuận trên toàn thế giới.

2.1 Kỹ thuật chọc hút noãn qua nội soi

Được tác giả Steptoe và Edwards mô tả đầu tiên từ năm 1970, kỹ thuật này hiện rất hiếm khi được chỉ định, chỉ có thể cân nhắc trong những trường hợp không thể tiếp cận buồng trứng qua đường âm đạo như buồng trứng nằm cao quá so với khung chậu.

Bệnh nhân cần được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản. Kỹ thuật chỉ có thể thực hiện khi thấy được nang noãn lộ ra trên bề mặt buồng trứng. Tiến hành cố định buồng trứng vào dây chẳng tử cung - buồng trứng bằng forceps và chọc hút bằng kim, tránh làm rách vỡ thành nang.

2.2 Kỹ thuật chọc hút noãn qua da - qua bàng quang với siêu âm hướng dẫn

Kỹ thuật được giới thiệu vào những năm 1980 từ kinh nghiệm của sinh thiết với siêu âm hướng dẫn. Ưu điểm của phương pháp so với hút qua nội soi là thành công cao hơn và không xâm nhập, không cần thực hiện tại phòng mổ. Chỉ gây tê tại chỗ chọc kim.

Siêu âm đường bụng tần số 3.5 và 5.0 MHz hướng cho kim chọc qua da - qua bàng quang đầy nước tiểu để thuận tiện cho việc quan sát. Tuy nhiên nhược điểm là có thể gặp tai biến (chảy máu bàng quang, bí tiểu), nhìn không rõ, khó chịu cho bệnh nhân.

2.3 Kỹ thuật chọc hút noãn qua đường âm đạo với siêu âm hướng dẫn

Năm 1983, Gleicher và cộng sự đã mô tả việc hút noãn qua đường âm đạo bằng chọc qua cùng đồ. Sau đó, năm 1984, Dellenbach và Wickland thực hiện hút noãn qua đường âm đạo với sự hướng dẫn của siêu âm đường bụng. Wickland và cộng sự đã tạo bước đột phá bằng kỹ thuật chọc hút và siêu âm qua đường âm đạo và cho đến nay là phương pháp thông dụng nhất, dễ nắm bắt, có thể thực hiện cho bệnh nhân ngoại trú. Kỹ thuật chỉ cần gây tê tại chỗ hoặc an thần đường tĩnh mạch nhẹ.

2.3.1 Điều kiện trước chọc hút noãn

Trước khi vào quy trình chọc hút noãn, người phụ nữ đã được kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác nhau để tạo được nhiều nang trưởng thành. Khởi động trưởng thành noãn bằng cách tiêm hCG hay đồng vận GnRH được thực hiện 35 - 36 tiếng trước khi tiến hành chọc hút noãn.

Đồng thời với công tác chuẩn bị tại phòng chọc hút noãn, công tác chuẩn bị tại phòng thí nghiệm bao gồm hệ thống xử lý noãn, cấy thụ tinh và môi trường nuôi cấy cũng cần được chuẩn bị trước. Labo IVF thường nằm cạnh phòng chọc hút noãn để hạn chế sự di chuyển.

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn ít nhất 6 - 8 tiếng trước đó để đảm bảo an toàn khi gây mê. Bệnh nhân được thay đồ vô trùng, nằm tư thế phụ khoa. Kháng sinh dự phòng có thể cho đối với những bệnh nhân có nguy cơ như ứ dịch vòi tử cung, có tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng vùng chậu nặng hoặc u lạc nội mạc tử cung. Ở một số trung tâm, kháng sinh được sử dụng thường quy.

Việc gây mê tĩnh mạch và giảm đau hiệu quả là rất quan trọng vì quá trình thực hiện chọc hút noãn qua đường âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân phản ứng do đau trong khi chọc, mũi kim vào vùng chậu có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Do các kỹ thuật gây mê, giảm đau hay an thần đều tiềm ẩn tác dụng phụ, cần tuân thủ đúng theo khuyến cáo an toàn khi sử dụng và cần được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa gây mê. Gây tê tại chỗ hiếm khi được sử dụng vì hiệu quả giảm đau hạn chế.

2.3.3 Kỹ thuật chọc hút noãn dưới hướng dẫn siêu âm

Tất cả quy trình đều thực hiện trong điều kiện vô khuẩn, người thực hiện thủ thuật phải rửa tay và mặc áo choàng vô trùng, sử dụng găng tay vô khuẩn loại không bột. Các dụng cụ sử dụng cho thủ thuật được chuẩn bị sẵn. Làm sạch âm đạo bằng dung dịch muối sinh lý, lưu ý không dùng dung dịch sát khuẩn. Một số trung tâm sử dụng môi trường nuôi cấy để làm sạch âm đạo, nhưng điều đó thực sự không cần thiết. Đầu dò siêu âm được bọc bằng bao Cao Su vô khuẩn chuyên dụng hoặc bao vô khuẩn được bôi sẵn gel siêu âm hoặc dung dịch muối sinh lý bên trong trước khi đưa đầu dò vào âm đạo. Adaptor định hướng kim chọc hút được gắn cố định trên đầu dò.

Đưa đầu dò vào trong âm đạo để đánh giá tử cung, độ dày niêm mạc, vị trí buồng trứng, khả năng tiếp cận buồng trứng và số lượng nang noãn được chọc hút. Bật chế độ hướng dẫn sinh thiết trên màn hình siêu âm. Dụng cụ sinh thiết giúp xác định vị trí của kim và đường đi của kim khi nó đi xuyên quan vòm âm đạo để đi đến buồng trứng. Đầu dò siêu âm được thao tác để định vị các nang noãn trong đường đi của kim hướng dẫn sinh thiết, đầu dò nên được đặt ở vị trí sao cho khoảng cách giữa đầu kim sinh thiết và buồng trứng là gần nhất và có thể tiếp cận nhiều nang nhất trên cùng đường đi. Đường kim qua túi cùng âm đạo nên tránh các mạch máu lớn ở sát thành âm đạo và eo tử cung.

Kim chọc hút có thể nòng đơn hoặc nòng đôi, cỡ kim được dùng thường là 18 - 20 G và đầu vát nhọn để dễ dàng chọc vào buồng trứng di động, hạn chế tổn thương mô. Kim chọc được nối với ống nghiệm (đã được làm ấm ở 37°C) để chứa dịch chọc hút và máy hút áp lực âm sẽ tạo ra lực hút ở trong ống nghiệm. Trước khi chọc hút, hệ thống kim và ống sẽ được tráng qua môi trường chuyên dụng.

Đường đi của kim thường ở vị trí 2 giờ khi chọc buồng trứng trái và vị trí 10 giờ cho buồng trứng phải, so với âm đạo và cổ tử cung. Nhưng khi buồng trứng bị dính hay định vị cao trên vùng chậu, đường đi có thể thay đổi. Nếu có thể, nang noãn nên được chọc từ phía rìa dưới của buồng trứng, sau đó đi vào dần đến các nang noãn ở trong và trên cao, mục đích là để giảm tối thiểu tổn thương mô buồng trứng do chọc kim nhiều lần. Hạn chế tối đa rút và chọc kim nhiều lần qua thành âm đạo để tránh chảy máu. Chất lượng hình ảnh siêu âm tốt cho phép chúng ta phân biệt dễ dàng mạch máu và nang noãn buồng trứng. Nang noãn thuộc cấu trúc buồng trứng, khi xoay đầu dò thì nó có cấu trúc hình tròn hoặc ellip ở cả hai mặt cắt vuông góc nhau. Mạch máu có cấu trúc hình ống ở ít nhất 1 trong 2 mặt cắt vuông góc nhau.

Luôn kiểm soát được hình ảnh kim trên màn hình siêu âm khi di chuyển và đầu kim nằm đúng vị trí trung tâm của nang noãn trong khi hút. Áp lực âm thường sử dụng khoảng âm 110 - 120 mmHg.

Trong quá trình chọc hút, điều chỉnh đầu dò nhẹ nhàng để kim có thể tiếp cận vào tất cả các thành của nang noãn gần nhất trước khi đến các nang xa hơn. Hút hết dịch nang cho đến khi nang xẹp hoàn toàn. Hạn chế rút và đâm kim nhiều lần vào mô buồng trứng. Trong trường hợp ít nang hoặc nang nhỏ, một số tác giả cho rằng việc rửa nang noãn bằng môi trường hoặc dùng kim nòng đôi giúp cải thiện số lượng tế bào noãn. Tất cả các nang có kích thước trên từ 10 mm trở lên đều được chọc hút vì có thể chứa noãn trưởng thành.

Các trường hợp khó tiếp cận buồng trứng do buồng trứng di động nhiều, do ruột bao chắn xung quanh, người phụ có thể hỗ trợ bằng cách ép tay lên bụng ở hạ vị bệnh nhân để giúp cố định buồng trứng hoặc đẩy lệch các quai ruột. Tìm đường ngắn nhất tiếp cận buồng trứng và sau đó đưa kim vào chính xác vị trí trong nang noãn. Trường hợp buồng trứng dính cao, có thể phải xuyên kim qua tử cung, cần đảm bảo tránh được các mạch máu lớn. Sau khi chọc hút tất cả các nang, lấy đầu dò ra. Đặt mỏ vịt và kiểm tra xem có chảy máu từ vết chọc không. Nếu cần, dùng gạc tiệt trùng đè lên trong vài phút để cầm máu. Tốt nhất là trong quá trình chọc hút noãn không nên chọc vào vòi tử cung ứ dịch hoặc u nội mạc tử cung (nếu có). Tuy nhiên, nếu vô tình chọc trúng thì cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

Một kim một lòng được lắp để hút dịch nang vào ống nghiệm. Ống nghiệm lần lượt được nối với bơm hút. Kim đi theo adapter mang kim gắn trên đầu dò.

2.3.4 Biến chứng

Kỹ thuật chọc hút trứng qua đường âm đạo với siêu âm hướng dẫn là một phương pháp đơn giản và hiệu quả, tuy nhiên có một số biến chứng có thể xảy ra, thường gặp là chảy máu, sang chấn cơ quan vùng chậu và nhiễm trùng.

Chảy máu âm đạo lượng ít là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 10 - 15% trường hợp. Tình trạng chảy máu thường có thể tự giới hạn, chỉ 1% trường hợp cần phải chèn gạc. Biến chứng trở nên nghiêm trọng hơn khi vô ý chọc vào mạch máu lớn vùng chậu. Những trường hợp này chưa cần phẫu thuật ngay, nên theo dõi cẩn thận bằng siêu âm xem có sự hình thành máu tụ hay không và dùng kháng sinh dự phòng. Nếu chảy máu nặng cần mở bụng cấp cứu. Có thể giảm nguy cơ biến chứng bằng cách giảm số lần chọc kim vào buồng trứng.

Mặc dù y văn chưa ghi nhận trường hợp nào chọc vào ruột hay vào niệu quản, tuy nhiên đây vẫn là một nguy cơ lý thuyết. Đặc biệt lưu ý khả năng này khi bệnh nhân có dính vùng chậu nặng.

Nhiễm trùng vùng chậu có thể xảy ra do nhiễm trực tiếp các chủng vi khuẩn âm đạo, do hoạt hoá nhiễm trùng tiềm tàng sau viêm nhiễm hố chậu hoặc do sang chấn đại tràng. Tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu chiếm 0,3% trường hợp chọc, trong đó nhiễm trùng trực tiếp là nguyên nhân thường gặp nhất.

Nói chung, các bước chọc hút trứng cần đảm bảo đúng kỹ thuật với sự hỗ trợ quan trọng của siêu âm. Kinh nghiệm sử dụng siêu âm đường âm đạo là điều kiện tiên quyết để thực hiện chọc hút an toàn và hiệu quả.

3 Kỹ thuật chuyển phôi

3.1 Các nguyên tắc chính trong chuyển phôi

Chuyển phôi là một bước quan trọng trong quy trình IVF. Dù kỹ thuật không quá phức tạp nhưng yêu cầu độ tinh tế và chính xác rất cao. Việc tối ưu kỹ thuật chuyển phôi sẽ đưa đến khả năng mang thai tốt nhất. Siêu âm hướng dẫn trong quy trình này cho thấy nhiều lợi ích hơn chuyển phôi mù, giúp tăng đáng kể khả năng làm tổ, mang thai và sinh sống.

Siêu âm có thể thực hiện qua đường bụng hay đường âm đạo, giúp định hướng vào của catheter và vị trí đặt phôi trong buồng tử cung, thường ở vị trí cách đáy tử cung khoảng 1 - 1,5 cm. Ngoài độ sâu buồng tử cung, độ cong của kênh cổ tử cung, góc giữa cổ tử cung và nội mạc tử cung cần được đánh giá và hướng của ống vỏ ngoài catheter (nòng ngoài) được điều chỉnh cho phù hợp để giúp định hướng catheter mang phôi (nòng trong) đi vào và tránh va chạm dễ dàng. Sử dụng catheter hai nòng là rất cần thiết để đạt được hiệu quả chuyển phôi tốt hơn, đặc biệt khi cổ tử cung gập quá mức. Trong một số rất ít trường hợp chuyển phôi khó khăn do đường vào quá hẹp hay quá gập, có thể phối hợp với một số kỹ thuật hỗ trợ như bơm căng bàng quang hay dùng que thăm dò. Tuy nhiên, điều quan trọng là tất cả các thao tác trong chuyển phôi phải hết sức nhẹ nhàng tránh gây sang chấn hay làm co thắt tử cung.

Chuyển phôi dưới hướng dẫn siêu âm đường bụng có các điểm bất lợi như bệnh nhân phải nhịn tiểu để làm căng bàng quang và điều này có thể gây khó chịu cũng như kích thích các cơn co thắt tử cung. Hình ảnh niêm mạc tử cung qua siêu âm đường bụng thường rõ ràng, đặc biệt sẽ khó xác định vị trí đầu catheter ở bệnh nhân thành bụng dày, béo phì, tử cung ngả sau. Siêu âm qua đường âm đạo giúp giải quyết những nhược điểm của siêu âm đường bụng, có được hình ảnh buồng tử cung tối ưu, nhưng đòi hỏi kỹ năng của người thực hiện cao hơn vì phải vừa thực hiện siêu âm vừa chuyển phôi.

3.2 Các bước tiến hành

Thủ thuật chuyển phôi được thực hiện tại phòng vô khuẩn. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung, làm sạch dịch tiết âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý ẩm thông thường. Tiến hành siêu âm khảo sát vị trí buồng tử cung, độ cong và chiều dài cổ tử cung trước chuyển phôi. Độ dày và hình thái niêm mạc tử cung sẽ được ghi nhận vào thời điểm này.

Catheter chuyển phôi thường dùng loại 2 nòng gồm nòng ngoài cứng giúp định hướng cho nòng trong và chỉ đặt vào đến vị trí lỗ trong cổ tử cung, nòng trong mềm mang phôi sẽ đưa vào trong buồng tử cung để tránh làm tổn thương nội mạc tử cung và hạn chế gây co thắt tử cung. Sau khi đặt nòng ngoài vào, siêu âm kiểm tra xác định vị trí nòng ngoài đã nằm ở vị trí lỗ trong cổ tử cung, nòng trong của catheter mềm có chứa phôi bên trong sẽ được đưa chậm vào qua đường đi của nòng ngoài để vào lớp vỏ bọc bên ngoài vào trong buồng tử cung.

Nếu sử dụng siêu âm đường bụng, có thể giữ nguyên mỏ vịt và đưa lần lượt nòng ngoài và nòng trong vào dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng. Nếu sử dụng siêu âm đường âm đạo, sau khi đặt nòng ngoài vào, rút mỏ vịt ra và đưa đầu dò âm đạo vào. Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo sẽ tối ưu và chính xác hơn trong định hướng nòng trong catheter đi vào buồng tử cung và quan sát được toàn bộ chiều dài của catheter. Thông thường, gần phía đầu của nòng trong sẽ có gắn chất phản âm giúp dễ dàng định vị dưới siêu âm và sẽ dừng lại cách đáy tử cung 1 - 1,5 cm hoặc cách lỗ ngoài cổ tử cung 4 - 5 cm. Phôi thường được chuyển cùng với một thể tích nhỏ môi trường nuôi cấy khoảng từ 15 - 20 ul kèm bóng khí nhỏ.

Khi đã xác định đầu catheter mang phôi vào đúng vị trí, đẩy piston đang gắn trên đầu catheter chậm để đẩy nhẹ môi trường chứa phôi vào trong lòng tử cung. Siêu âm sẽ theo dõi toàn bộ quá trình này và giữ nguyên piston, chờ đợi vài giây cho đến khi giọt môi trường đã cố định trong niêm mạc tử cung trước khi rút catheter ra. Khi nòng trong ra khỏi lỗ trong cổ tử cung rút đồng thời nòng ngoài ra theo cùng. Trong quá trình đẩy phôi vào bên trong và rút catheter ra, piston luôn được ấn giữ để không gây nên lực hút ngược dịch buồng tử cung. Sau khi chuyển, catheter được đưa lại vào trong lab để kiểm tra dưới kính hiển vi, xác định rằng phôi không còn sót lại trong lòng ống.

Sau khi chuyển phôi, bệnh nhân được chuyển nhẹ nhàng ra giường và nằm nghỉ khoảng 20 - 30 phút. Việc nghỉ ngơi chủ yếu để thư giãn về mặt tâm lý, không phải bất động và thời gian nằm nghỉ không ảnh hưởng đến cơ hội thành của phương pháp thụ tinh ống nghiệm.

Các yếu tố trong quá trình chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ và sự thành công của điều trị bao gồm đưa catheter vào khó khăn, phải dùng đến pozzi kẹp cổ tử cung hay que thăm dò, chảy máu khi chuyển phôi hoặc nhiều máu trên catheter chuyển phôi mù hoặc không xác định rõ vị trí catheter trên siêu âm khi chuyển, tử cung bị co thắt khi chuyển phôi.

Đặc biệt, kinh nghiệm của bác sĩ đã được chứng minh là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến cơ hội thành công khi chuyển phôi. Để tối ưu hoá hiệu quả của quá trình chuyển phôi, cần lưu ý một số điểm:

Khảo sát tốt dưới siêu âm ống cổ và buồng tử cung trước khi đưa catheter vào.

Quan sát rõ ràng vị trí bóng khí (kèm môi trường chứa phôi) cố định trong buồng tử cung sau khi chuyển.

Sử dụng catheter 2 nòng với nòng trong mềm.

Thao tác kỹ thuật nhẹ nhàng, hạn chế tối đa va chạm vào cơ tử cung, đáy tử cung và tránh làm tổn thương nội mạc cung.

Kiểm soát việc chuyển phối đúng cách vào trong buồng tử cung với sự hướng dẫn chính xác của siêu âm về vị trí của đầu catheter cũng như vị trí đặt môi trường chứa phôi. Không chuyển phôi “mù” khi không có hay không khảo sát được bằng siêu âm.

Điểm có tiềm năng tăng cơ hội phôi làm tổ tốt nhất theo cá thể hoá được đề nghị là điểm giao nhau của hai đường thẳng trục hai sừng tử cung trên mặt phẳng đứng ngang của tử cung.

4 Kết luận

Kỹ thuật chọc hút noãn và chuyển phôi là những bước quan trọng trong chu kỳ điều trị thụ tinh ống nghiệm và có ý nghĩa quyết định đến tỷ lệ thành công của phương pháp. Kỹ thuật siêu âm đường âm đạo đóng vai trò quan trọng trong tiếp cận tối ưu nang noãn để chọc hút, đảm bảo an toàn kỹ thuật và hút được noãn chính xác, hạn chế tổn thương. Kỹ thuật chuyển phôi ngoài các công đoạn của phòng thí nghiệm, lựa chọn catheter phù hợp, thao tác lâm sàng chính xác, nhẹ nhàng, hạn chế tác động trên tử cung, để hạn chế chảy máu và gây co thắt tử cung, chọn vị trí tối ưu để chuyển phôi vào trong buồng tử cung sẽ cải thiện tỷ lệ làm tổ. Kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng cùng với sự hỗ trợ của siêu âm sẽ giúp cho quy trình dễ dàng hơn và cải thiện kết quả điều trị.

5 Tài liệu tham khảo

1. Blake DA, Farquhar CM, Johnson N, et al (2007). Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4:CD002118.

2. Brown J, Buckingham K, Abou- Setta AM, et al (2010). Ultrasound versus "clinical touch" for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD006107.

3. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2006). Điều trị vô sinh - Hiện tại và tương lai. Tạp chí Y học thực hành, Hội nghị Phụ Sản miền trung mở rộng, số 550: 45-50.

4. Coroleu B, Barri PN, Carreras O, et al (2006). Effect of using an echogenic catheter for ultrasound-guided embryo transfer in an IVF programme: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod. 2006;21(7):1809-15.

5. Lê Minh Tâm (2016). Thai ngoài tử cung sau chuyển phôi thụ tinh ống nghiệm. Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành. Số đặc biệt Tạp chí Phụ Sản. Số 7:151-170.

6. Nguyễn Thị Thái Thanh, Nguyễn Văn Trung, Đặng Thị Hồng Nhạn, Lê Minh Tâm (2021). Nghiên cứu hiệu quả chuyển phôi nang từ phôi rã đông giai đoạn phân cắt. Tạp chí Phụ sản, 19(1), 61-66. https://doi.org/10.46755/vjog.2021.1.1182