Chẩn đoán chèn ép tim bằng siêu âm POCUS trong cấp cứu

Thạc sĩ,Bác sĩ Phạm Hoàng Thiên

1 Chèn ép tim trên siêu âm POCUS

Chèn ép tim là một cấp cứu y khoa do một nguyên nhân nào đó gây sốc tắc nghẽn. Nó được định nghĩa là một tình trạng chèn ép tim mất bù do tích tụ dịch màng ngoài tim và tăng áp lực trong màng ngoài tim. Tin tốt ở đây là chúng ta có thể chẩn đoán chèn ép tim dựa trên siêu âm tim có trọng điểm (FOCUS).

1.1 Tóm tắt sinh lý học

​​Trong quá trình thông khí tự phát, áp lực âm trong lồng ngực được tạo ra làm tăng tiền tải RV. Máu trong RV hạn chế sự giãn nở hoàn toàn của tiền tải LV hạn chế LV. Các tĩnh mạch phổi cũng nhận được ít máu hơn do áp lực âm trong lồng ngực. Điều này cũng dẫn đến tiền tải LV ít hơn. Kết quả là thể tích nhát bóp và CO giảm xuống mức thấp hơn ở thì hít vào khi thở tự nhiên. Đây là hiện tượng mạch nghịch lý (paradoxical pulse). Điều ngược lại xảy ra ở bệnh nhân đang thở máy: khi hít vào sẽ làm giảm tiền tải RV. Trong những trường hợp bình thường, sự khác biệt theo hô hấp của HA do hít vào là dưới 10mmHg như trên hình 1. 

1.2 Các đặc điểm của chèn ép tim

Dịch màng ngoài tim tích tụ quanh tim nhưng không phải thể tích mà là sự thay đổi áp lực mới là yếu tố quan trọng làm suy giảm khả năng đổ đầy của tim. Cấu trúc tim bên phải thường hoạt động ở áp lực thấp hơn so với bên trái để giữ cho dòng máu di chuyển về phía trước. Với dịch màng ngoài tim, sự chênh lệch áp lực giữa các buồng tim bên phải và dịch màng ngoài tim hạn chế sự di chuyển của dòng chảy vào RV. Về bản chất, khi túi màng ngoài tim tạo ra nhiều áp lực hơn áp lực cần thiết để cung cấp tiền tải cho RV thì chúng ta có chèn ép tim. RV sau đó nhận được tiền tải ít hơn, điều này cuối cùng dẫn đến ảnh hưởng đến huyết động. Hãy nhớ rằng màng ngoài tim tích tụ máu từ từ sẽ có nhiều thời gian hơn để thích ứng với những thay đổi về áp lực so với màng ngoài tim tích tụ quá nhanh. Điều quan trọng ở đây là thể tích màng ngoài tim không quan trọng bằng tác động sinh lý của nó đối với tim, và siêu âm tim có thể giúp chúng ta biết điều này. 

Do đó, bệnh nhân bị chèn ép tim có các đặc điểm hô hấp quá mức. Như đã đề cập, áp lực trong màng ngoài tim tăng làm hạn chế dòng chảy đến các cấu trúc tim bên phải. Do đó, khi hít vào, RV cố gắng điều chỉnh sự hạn chế dòng chảy này bằng cách đẩy vách liên thất về phía LV. Điều này cuối cùng dẫn đến thể tích nhát bóp và cung lượng tim thấp hơn và được thấy trên lâm sàng là huyết áp giảm lớn hơn 10mm Hg. Hiện tượng này được gọi là mạch nghịch lý.

1.3 Tràn dịch màng ngoài tim

Hãy bắt đầu bằng việc cho bạn thấy tràn dịch màng ngoài tim trông như thế nào trên trục ngắn và trục dài cạnh ức. Có chèn ép màng ngoài tim trên những clip này không?

1.4 Các đặc điểm trên siêu âm của chèn ép tim

Sau đây là những dấu hiệu siêu âm tim gợi ý chèn ép tim mà chúng ta sẽ khám phá trong chương này:

1. Buồng tim bên phải bị xẹp. Điều này xuất hiện khi áp lực trong màng ngoài tim vượt quá áp lực bên trong tim. Xẹp tâm nhĩ phải thì tâm trương. Trong quá trình thư giãn tâm nhĩ (cuối tâm trương), thể tích RA ở mức tối thiểu nhưng áp lực màng ngoài tim ở mức cao nhất gây ra tình trạng xẹp buồng này. Xẹp RA kéo dài hơn 1/3 chu kỳ tim có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với chèn ép tim. Xẹp RV thì tâm trương có độ nhạy thấp hơn xẹp RA thì tâm trương trong chèn ép tim nhưng nó đặc hiệu hơn.
2. Sự thay đổi thể tích và lưu lượng theo pha hô hấp có thể được đánh giá bằng doppler sóng xung (được giải thích trong phần này nhưng đây không phải là một phần của siêu âm tim có trọng điểm).

1.5 Các đặc điểm siêu âm của chèn ép tim.

Siêu âm tim và siêu âm tim gần đây là phương pháp chẩn đoán chính để chẩn đoán chèn ép tim. 

Xẹp nhĩ phải sớm xuất hiện ở cuối tâm trương là dấu hiệu sớm của chèn ép sinh lý và có độ nhạy 100%. Khi áp lực màng ngoài tim tăng lên, thất phải xuất hiện tình trạng xẹp trong thì tâm trương ở giai đoạn đầu tâm trương. Chúng ta cũng có thể quan sát thấy IVS hướng về phía LV khi hít vào và hướng về phía RV khi thở ra. 

Chúng ta cũng có thể quan sát đường kính IVC và những thay đổi của nó theo hô hấp. Với chèn ép tim, IVC giãn và không thay đổi theo hô hấp.

1.6 Tốc độ chậm để nhìn vào RV

Trong các clip bên dưới, clip tương tự đã được làm chậm lại để chúng ta có thể đánh giá rõ hơn về RV và tác động của dịch màng ngoài tim xung quanh. Dòng chữ Tâm trương trên clip đánh dấu thời gian tâm trương (mở và đóng van hai lá). Sự xẹp RV được nhìn thấy khi dấu chấm xuất hiện trên màn hình. Theo trình tự thời gian,  Tâm trương xuất hiện và chúng ta quan sát thấy RV gần như xẹp ngay lập tức ở giai đoạn đầu và xuyên suốt gần hết thì tâm trương trong clip này.

1.7 Hãy chậm lại nhiều hơn nữa để nhìn vào RV

Đây là những gì chúng ta sẽ thấy nếu có thể làm chậm tốc độ khung hình trên máy siêu âm:

Clip tương tự như trên nhưng quay chậm hơn để bạn có thể quan sát thời điểm RV xẹp tốt hơn. Bệnh nhân này bị chèn ép tim. Một chấm trắng xuất hiện gần RV và nó tượng trưng cho sự xẹp của RV. Dòng chữ Tâm trương xuất hiện trên màn hình trong suốt thời gian tâm trương từ khi bắt đầu đến khi kết thúc. Chúng ta có thể thấy RV xẹp gần như ngay lập tức sau khi bắt đầu tâm trương. Các clip trên đều thuộc cùng một trường hợp ngoại trừ một clip chậm hơn clip kia.

1.8 Mặt cắt trục ngắn với chèn ép tim

1.9 Chế độ M-mode trong chèn ép tim

Chế độ M-mode có ưu điểm là kiểm tra các cấu trúc dọc theo đường quét trong một khoảng thời gian. Trên các hình ảnh bên dưới, chúng tôi đang chọn thực hiện Chế độ M-mode trên trục dài cạnh ức trong khi chọn van hai lá làm mục tiêu. Ở bên phải chúng ta thấy clip M-mode của bệnh nhân bị chèn ép tim này. Các chấm màu đỏ đánh dấu sự bắt đầu và kết thúc của tâm trương và lá trước van hai lá di chuyển lên xuống cho đến khi nó đóng lại trong suốt chu kỳ tim. Chúng ta thấy ở bên trái rằng RV xẹp trong giai đoạn đầu của tâm trương được thấy ở đây trong chấm màu xanh lam. Chấm màu vàng là màng ngoài tim đứng yên trong chu kỳ tim. Đường màu xanh bên phải hiển thị đường viền nội tâm mạc của RV duy trì không thay đổi trong suốt tâm trương. 

1.10 Vận tốc dòng chảy hai lá và ba lá

Điều này nằm ngoài phạm vi của siêu âm tim POCUS và nó là một tính năng nâng cao hơn. Để hiểu các nguyên tắc đằng sau doppler sóng xung, hãy truy cập bài vật lý siêu âm và khả năng đáp ứng bù dịch của chúng tôi. Ý tưởng ở đây là xem xét những thay đổi hoặc biến đổi theo hô hấp trong dòng chảy qua van hai lá và van ba lá. Như đã đề cập ở trên, khi hít vào, van ba lá có lưu lượng cao hơn trong khi van hai lá thì ngược lại. Khi chèn ép tim hiện diện, dịch đã tích tụ trên tim sẽ cạnh tranh với thể tích trong buồng thất và làm cho những thay đổi này trở nên tồi tệ hơn.

Để sử dụng tính năng này, chúng tôi chọn mặt cắt buồng 4 đỉnh vì dòng máu chảy gần 0 độ so với thăm dò doppler để thực hiện phép đo này tối ưu. Các sóng bình thường nhìn thấy trên Doppler là sóng E của đầu tâm trương và sóng A tương ứng với nhĩ co. Sự thay đổi trên 40% lưu lượng đỉnh qua van ba lá và hơn 25% lưu lượng qua hai lá cho thấy chèn ép tim.

1.11 Tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi

Điều quan trọng là phải phân biệt giữa hai điều này vì các liệu pháp điều trị khác nhau rõ rệt. Mốc giải phẫu quan trọng khi phân biệt chúng là động mạch chủ ngực đoạn xuống. Nếu có lo ngại, nên thực hiện kiểm tra siêu âm phổi trái ở vị trí phụ thuộc nhất của nó.

Trong các ví dụ dưới đây có tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi. Chú ý dịch trống âm nằm phía sau động mạch chủ xuống tương ứng với tràn dịch màng phổi.

2 Siêu âm POCUS: Chèn ép tim

2.1 Giới thiệu

Là một bác sĩ cấp cứu, khi tôi nghĩ đến chẩn đoán chèn ép tim, tâm trí của tôi ngay lập tức nghĩ đến tam chứng Beck đã được dạy theo truyền thống gồm tiếng tim mờ, huyết áp thấp và tĩnh mạch cổ nổi. Tuy nhiên, qua kinh nghiệm, tôi đã học được rằng rất khó nghe thấy tiếng tim mờ ở khoa cấp cứu ồn ào, không phải lúc nào cũng có hiện tượng hạ huyết áp và các tĩnh mạch cổ hầu như khó nắm bắt. 

Mối lo ngại lớn đối với tất cả các bác sĩ cấp cứu là chèn ép tim có thể nhanh chóng mất bù dẫn đến ngừng tim. Mặc dù tình huống nguy kịch có vẻ thú vị đối với một số bác sĩ, nhưng nó lại gây khó chịu và đáng lo ngại đối với hầu hết nhân viên y tế và quan trọng nhất là khủng khiếp đối với bệnh nhân. 

Việc chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim tương đối dễ dàng. Tuy nhiên, rất khó thuyết phục các chuyên gia hội chẩn rằng sắp xảy ra tình trạng chèn ép tim, đặc biệt khi huyết áp bình thường. Thử thách này dường như tăng theo cấp số nhân vào ban đêm. 

Làm thế nào chúng ta có thể thuyết phục các chuyên gia hội chẩn ra khỏi giường lúc 3 giờ sáng để thực hiện thủ thuật cho một bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn ổn định? Đây là lúc siêu âm POCUS có thể thể hiện giá trị. 

Chúng tôi biết POCUS hoạt động nhanh chóng và hiệu quả. Một nghiên cứu năm 2017 trên 73 bệnh nhân đã so sánh chẩn đoán chèn ép tim bằng POCUS với chụp CT và chứng minh rằng POCUS giúp giảm thời gian chọc dịch màng ngoài tim (11,3 so với 70,2 giờ, P=0,055) và thời gian nằm viện ngắn hơn (5,1 so với 7,0 ngày, P=0,222). [1]

Để chẩn đoán chèn ép tim bằng POCUS, có sáu câu hỏi cần được đánh giá cẩn thận.  Khi sáu dấu hiệu này đều xuất hiện trên bệnh nhân, họ sẽ nhanh chóng đưa ra phản hồi ngay cả từ các chuyên gia hội chẩn cố chấp nhất.

2.2 Các bước tiến hành

Nên sử dụng đầu dò tim để có được các mặt cắt tim và trả lời sáu câu hỏi được liệt kê dưới đây. Các mặt mắt này bao gồm tĩnh mạch chủ dưới (IVC), trục dài cạnh ức (PSLAX), trục ngắn cạnh ức (PSSAX), dưới mũi ức (SX), 4 buồng đỉnh (AP4C), kích thước và khả năng xẹp của IVC. Các chế độ B-mode, M-mode và Doppler sóng xung rất hữu ích. Các câu hỏi cần được trả lời để chẩn đoán chèn ép tim là: 

1. Có tràn dịch màng ngoài tim không và mức độ như thế nào?
2. Có xẹp nhĩ phải trong quá trình đổ đầy không?
3. Có xẹp thất phải trong quá trình đổ đầy không?
4. Tĩnh mạch chủ dưới có bị dãn không? Chỉ số xẹp như thế nào?
5. Sự biến thiên theo hô hấp của vận tốc dòng vào van hai lá và van ba lá có bị phóng đại không?
6. Hướng dòng máu trong tĩnh mạch gan có bị đảo ngược không?

Nhưng trước tiên, chèn ép tim là gì? Chèn ép tim là một hội chứng mà tim bị chèn ép do tràn dịch màng ngoài tim, gây cản trở chức năng tim bình thường và dẫn đến rối loạn huyết động và sốc tắc nghẽn. 

Một trái tim bình thường được bao quanh bởi một lượng nhỏ dịch sinh lý phục vụ một số chức năng hữu ích, ví dụ như bôi trơn. Một số tình trạng, chẳng hạn như nhiễm trùng, chấn thương, viêm và ung thư có thể dẫn đến sự tích tụ tràn dịch lớn hơn. 

Hãy xem xét trường hợp của một phụ nữ 26 tuổi có tiền sử bệnh thận giai đoạn cuối đến khoa cấp cứu của chúng tôi vì khó thở. Khi đến nơi, cô được đánh giá là “ổn định” với nhịp tim 88 và huyết áp 111/92. Tuy nhiên, việc kiểm tra POCUS có hệ thống cẩn thận của chúng tôi cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn và mối đe dọa chèn ép tim đang rình rập. 

2.2.1 Bước 1a: Có tràn dịch màng ngoài tim không?

Tràn dịch màng ngoài tim biểu hiện dưới dạng một vùng tối, trống âm, thường bao quanh tim. Tuy nhiên, trong trường hợp bóc tách, chấn thương hoặc phẫu thuật tim, nó có thể xuất hiện dưới dạng tràn dịch khu trú nhỏ. Tràn dịch màng ngoài tim sinh lý thường ít hơn 50 mL và được nhìn thấy trong thì tâm thu. Nếu tràn dịch được thấy rõ trong cả tâm thu và tâm trương, chúng ta có thể cho rằng rất có thể nó nhiều hơn 50 mL. Ngoài ra, tràn dịch có thể được phân loại thành đơn giản hoặc phức tạp với các vách ngăn, dây (strings) và mảnh vụn trôi nổi (floating debris). 

Mặc dù có thể thấy tràn dịch màng ngoài tim ở bất kỳ mặt cắt nào trong bốn mặt cắt tiêu chuẩn, nhưng các mặt cắt ưa thích để thấy tràn dịch là PSLAX – mặt cắt trục dài cạnh ức (Video 1) và SX – mặt cắt dưới mũi ức (Video 2). Trong kiểm tra của chúng tôi, chúng tôi đã tìm thấy một lượng dịch lớn, trống âm, ở mọi mặt cắt (Hình 1a-1b) . Người ta nhìn thấy trái tim đang đung đưa qua lại trong dịch này, được gọi một cách khéo léo là dấu hiệu “trái tim nhảy múa”.

2.2.2 Bước 1b: Mức độ tràn dịch lớn đến mức nào?

Túi dịch lớn nhất nên được đo ở cuối tâm trương từ mép này đến mép kia của túi màng ngoài tim. Tràn dịch lượng nhỏ là dưới 10 mm, tràn dịch lượng vừa là 10-20 mm và tràn dịch lượng lớn là trên 20 mm. Điều quan trọng là phải đo mức độ tràn dịch ở nhiều mặt cắt để có được ấn tượng 3D tổng thể. Tràn dịch của chúng tôi được phát hiện có kích thước 40-50 mm - là tràn dịch lượng lớn (Hình 1c, 1d).

Mặc dù việc ước tính kích thước rất hữu ích nhưng tốc độ tích tụ dịch thường quan trọng hơn. Tràn dịch lượng nhỏ nhưng tích tụ nhanh chóng có thể gây chèn ép tim dễ dàng như tràn dịch lượng lớn mạn tính. Tuy nhiên, cả tốc độ tích tụ lẫn kích thước tuyệt đối đều không xác định rõ ràng để chẩn đoán chèn ép tim và chúng ta phải chuyển sang Bước 2 để đánh giá sinh lý chèn ép tim. 

2.2.3 Bước 2: Tâm nhĩ phải có xẹp không? 

Tâm nhĩ phải có thành mỏng và dễ xẹp. Khi máu được đổ đầy vào tâm trương nhĩ (tâm thu thất), tâm nhĩ phải sẽ giãn ra. Xẹp nhĩ phải trong tâm trương nhĩ (tâm thu thất) là dấu hiệu POCUS sớm nhất trong chèn ép tim khiến nó trở nên nhạy. Tuy nhiên, vì nó cũng có thể xảy ra khi không có chèn ép tim nên nó không đặc hiệu. [2]

Trong kiểm tra của chúng tôi, chúng tôi thấy điều này rõ nhất trong chế độ xem PSSAX (Hình 2, Video 3).

2.2.4 Bước 3: Tâm thất phải có xẹp không?

Tâm thất phải có thành dày hơn tâm nhĩ phải và khó xẹp hơn. Thông thường, tâm nhĩ co lại, các van mở ra và tâm thất nở ra và đổ đầy máu. Trong chèn ép tim, tâm thất xẹp xuống do áp lực cao do tràn dịch màng ngoài tim gây ra. Ngược lại với xẹp nhĩ phải, xẹp thất phải có độ đặc hiệu cao (75-90%), nhưng không nhạy lắm (48-60%) đối với chèn ép tim. [2] Việc không có xẹp nhĩ phải và thất phải trong quá trình đổ đầy có giá trị tiên đoán âm tính 90% đối với chèn ép tim. [2] 

Xẹp thất phải trong tâm trương được hình dung rõ nhất trong mặt cắt PSLAX (hãy dừng hình và tua lại). Thời điểm mở van hai lá có thể được sử dụng để xác định tâm trương thất. Trong chèn ép tim, khi van hai lá mở sẽ thấy thành tự do của tâm thất phải xẹp xuống (di chuyển vào trong) (Video 1).

Bạn cũng có thể xác nhận tình trạng xẹp thất phải bằng chế độ M-mode. Trong mặt cắt PSLAX, điểm đánh dấu chế độ M-mode được đặt trên các lá van hai lá để tạo ra mẫu E-A điển hình. Van hai lá mở ở sóng E. Sự sụt giảm tương ứng của thành tự do tâm thất phải tại thời điểm này gợi ý sự xẹp tâm thất hơn là giãn (Hình 3).

Trên mặt cắt AP4C của chúng tôi đều thấy cả xẹp nhĩ phải và thất phải. Sự xẹp xen kẽ này còn được gọi là dấu hiệu “tấm bạt lò xo nảy – bouncing trampoline” (Video 4).

2.2.5 Bước 4a: IVC có dãn không?  

Trong chèn ép tim, khả năng đổ đầy nhĩ phải bị suy giảm và máu chảy ngược vào IVC, khiến nó dãn (hơn 2,1 cm). Dấu hiệu này nhạy (95-97%) nhưng không đặc hiệu (40%) đối với chèn ép tim. Tamponade có liên quan đến biến thiên theo hô hấp tối thiểu (< 50%). [2] Tuy nhiên, nếu có biến thiên theo hô hấp > 50%, chèn ép tim sẽ bị loại trừ với độ đặc hiệu 97%. [3]

Trên POCUS, IVC thu được ở mặt cắt dọc và được đo cách 2-3 cm từ nơi IVC đổ vào tâm nhĩ phải hoặc 1 cm từ nơi tĩnh mạch gan đi vào IVC. Trong cùng một mặt cắt dọc, chế độ M-mode có thể được sử dụng để tính chỉ số xẹp.

Trong kiểm tra của chúng tôi, bệnh nhân của chúng tôi được phát hiện có IVC dãn với biến thiên theo hô hấp tối thiểu (Hình 4).

2.2.6 Bước 5: Mô hình vận tốc dòng vào của van hai lá có bình thường không?

Vận tốc dòng chảy vào của van hai lá và van ba lá tăng dần và giảm dần trong chu kỳ hô hấp. Tương tự như mạch nghịch lý, mô hình này được phóng đại trong chèn ép tim. 

Điều này đạt được tốt nhất với chế độ doppler sóng xung ở mặt cắt AP4C, trong đó dòng máu chảy qua các van gần như song song với sóng âm. Cổng Doppler sóng xung được đặt ở đầu các lá van. Một số chu kỳ hô hấp được ghi lại với tốc độ quét chậm, được điều chỉnh thành 25 mm/s. Tiếp theo, đo đỉnh của sóng E cao nhất và đỉnh của sóng E thấp nhất. Điều này có thể được thực hiện trên van hai lá và van ba lá. Sự biến thiên theo hô hấp trên 25% đối với van hai lá và hơn 40% đối với van ba lá gợi ý chèn ép tim. [2]

Trong kiểm tra của chúng tôi, bệnh nhân có sự thay đổi theo hô hấp của tốc độ dòng vào của van hai lá lớn hơn 50%, gợi ý thêm về sự hiện diện của chèn ép tim (Hình 5).

2.2.7 Bước 6. Hướng máu chảy trong tĩnh mạch gan có bình thường không?

Sự suy giảm khả năng đổ đầy của tim phải dẫn đến ứ đọng máu sung huyết tĩnh mạch. Sung huyết tĩnh mạch nghiêm trọng, như chèn ép tim, có thể được thấy như sự đảo ngược dòng máu trong tĩnh mạch gan. 

Bất kỳ tĩnh mạch nào trong ba tĩnh mạch gan (phải, giữa và trái) đều có thể được đánh giá. Đầu tiên, tĩnh mạch gan được xác định ở chế độ B-mode. Sau đó, cổng Doppler sóng xung được đặt ở tĩnh mạch gan gần nơi nó đi vào IVC. 

Mô hình dòng chảy bình thường trong tĩnh mạch gan gần giống với CVP tracing với ba sóng: một sóng A ngược nhỏ, theo sau là sóng S và D xuôi. Sóng S phải có cường độ lớn hơn nhiều so với sóng D và cả hai đều có độ lệch âm do máu chảy ra khỏi đầu dò. Trong bối cảnh chèn ép tim, cường độ của sóng S sẽ giảm khi lưu lượng tĩnh mạch ở pha tâm thu giảm và cuối cùng trở nên dương, tương ứng với sự đảo ngược dòng máu (Hình 6).

2.3 Phần kết luận

Chèn ép tim là một tình trạng nghiêm trọng và đe dọa tính mạng, cần được quan tâm và can thiệp kịp thời trước khi bệnh nhân trở nên bất ổn. Khung POCUS sáu bước của chúng tôi có thể hỗ trợ đưa ra chẩn đoán và thuyết phục các chuyên gia hội chẩn của chúng tôi rằng cần phải hành động ngay lập tức.

Bệnh nhân của chúng tôi có những dấu hiệu đặc trưng của chèn ép tim trên POCUS: tràn dịch màng ngoài tim tự do lượng nhiều, xẹp thất phải khi đổ đầy, xẹp nhĩ phải khi đổ đầy, IVC dãn với biến thiên theo hô hấp tối thiểu, thay đổi quá mức tốc độ dòng chảy vào van hai lá theo chu kỳ hô hấp. Một thủ thuật dẫn lưu tràn dịch màng ngoài tim đã được thực hiện. 

3 Tài liệu tham khảo

Walker, Christopher M. MD; Chung, Jonathan H. MD; Reddy, Gautham P. MD “Septal Bounce”, Journal of Thoracic Imaging: January 2012 - Volume 27 - Issue 1 - p w1 doi: 10.1097/RTI.0b013e31823fdfbd

 Imazio M, De Ferrari GM. Cardiac tamponade: an educational review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Jul 6:2048872620939341. doi: 10.1177/2048872620939341. Epub ahead of print. PMID: 32628038.

Spodick D. Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90

Alpert EA, Amit U, Guranda L, Mahagna R, Grossman SA, Bentancur A. Emergency department point-of-care ultrasonography improves time to pericardiocentesis for clinically significant effusions. Clin Exp Emerg Med. 2017;4(3):128-132. doi:10.15441/ceem.16.169

Alerhand S, Carter JM. What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade ? Am J Emerg Med. 2019;37(2):321-326. doi:10.1016/j.ajem.2018.11.004

Himelman, R. B., Kircher, B., Rockey, D. C., & Schiller, N. B. (1988). Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. Journal of the American College of Cardiology, 12(6) 1470–1477. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(88)80011-1. No Title.