Chảy máu tử cung: liệu có phải bạn đang gặp các tổn thương phụ khoa nguy hiểm?

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Chảy máu tử cung bất thường là thuật ngữ chỉ chảy máu từ từ cung với số lượng, thời gian bất thường, không theo chu kỳ, là than phiền thương gặp nhất, chiếm một phần ba số trường hợp khám ngoại trú phụ khoa. Ở Hoa Kỳ, tần suất chảy máu cổ tử cung bất thường gặp 53 trên 1.000 phụ nữ trong độ tuổi từ 18-50. Chảy máu cổ tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, năng suất và yêu cầu hỗ trợ y tế. 

Chảy máu cổ tử cung bất thường có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau: Tại chỗ hoặc toàn thân hoặc do dùng thuốc. Nguyên nhân phổ biến nhất ở phụ nữ không mang thai là bệnh lý cấu trúc tử cung (ví dụ: U xơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung), rối loạn phóng noãn, rối loạn đông máu hoặc tân sinh. Nội dung bài này trình bày cách tiếp cận ban đầu để đánh giá phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chảy máu cổ tử cung bất thường ngoài thai kỳ, không bao gồm chảy máu trong thai kỳ, chảy máu sau mãn kinh. 

2 THUẬT NGỮ 

Năm 2011, Liên đoàn Sản Phụ khoa quốc tế (FIGO) đã thống nhất hệ thống phân loại chảy máu cổ tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, ngoài thai kỳ nhằm hạn chế sự nhầm lẫn khi dùng các thuật ngữ cũ như rong kinh, rong huyết, kinh thua. Hệ thống phân loại mới PALM-COEIN dựa trên các chữ viết tắt liên quan đến nguyên nhân cấu trúc hay chức năng dẫn đến chảy máu bất thường. 

Hệ thống thuật ngữ PALM-COEIN chỉ mô tả các nguyên nhân khác nhau thường dẫn đến chảy máu cổ tử cung bất thường, nó không phản ánh các thông tin lâm sàng về số lần xuất huyết hay thể tích máu mất. Thực tế, một bệnh nhân được đánh giá chảy máu cổ tử cung bất thường, bất kể nguyên nhân nào, thì thường đã có tình trạng chảy máu xảy ra nhiều hơn một lần. 

3 NGUYÊN NHÂN 

3.1 Bất thường về cấu trúc 

Đây là loại bất thường phổ biến và một tỷ lệ lớn trong số này có thể không biểu hiện triệu chứng. Ngay cả khi đã ghi nhận tổn thương bác sĩ lâm sàng phải xác định liệu đó có phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân hay không.

3.1.1 U xơ tử cung 

Là khối u vùng chậu phổ biến nhất ở phụ nữ, tỷ lệ lưu hành tích lũy ở tuổi 50 là > 80% đối với phụ nữ da đen và gần 70% đối với phụ nữ da trắng. Đây khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ các tế bào cơ trơn của tử cung. Các triệu chứng do u xơ tử cung nói chung gồm chảy máu cổ tử cung bất thường, căng đau vùng chậu do chèn ép và vô sinh. 

Chẩn đoán UXTC là chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh vùng chậu. Siêu âm vùng chậu thường phát hiện UXTC khá dễ dàng. Một số trường hợp có hiểu hiện triệu chứng rõ khi khối u lớn. Thường không cần thiết có kết quả giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán, ngoại trừ nghi ngờ có tổn thương khác. Siêu âm qua đường âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để đánh giá UXTC, có thể kèm theo bơm nước để đánh giá mức độ nhô vào buồng tử cung. 

3.1.2 Polyp nội mạc tử cung 

Do sự phát triển quá mức của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm tạo thành cấu trúc nhô lên từ bề mặt của nội mạc tử cung. Tần suất polyp nội mạc từ 10 đến 24% ở những phụ nữ được sinh thiết nội mạc tử cung hoặc cắt tử cung. Đây là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu cổ tử cung bất thường ở cả phụ nữ độ tuổi sinh sản và mãn kinh. Mặc dù nhiều trường hợp polyp nội mạc có thể không có triệu chứng. Phần lớn các polyp nội mạc tử cung là lành tính, nhưng một số trường hợp ác tính, đặc biệt là những phụ nữ sau mãn kinh. 

Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện polyp nội mạc. Trong một số trường hợp nghi ngờ, có thể thực hiện siêu âm bơm dịch vào buồng tử cung hoặc nội soi buồng tử cung. Tuy nhiên, chẩn đoán polyp nội mạc tử cung là chẩn đoán mô học bệnh phẩm sau khi đã được lấy ra. Đồng thời, đánh giá mô học cũng có thể loại trừ bệnh ác tỉnh. 

Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, cần phải cắt bỏ polyp có triệu chứng, kể cả những trường hợp không có chảy máu cổ tử cung bất thường nhưng kèm quá sản nội mạc tử cung. Cắt polyp cũng là một chỉ định hợp lý khi polyp > 1,5cm, đa polyp hoặc trường hợp vô sinh. Ở phụ nữ mãn kinh, tất cả các polyp nội mạc tử cung đều cần được cắt bỏ. 

3.1.3 Lạc tuyến trong cơ tử cung (Adenomyosis) 

Là tình trạng bệnh lý do các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm hiện diện trong cơ tử cung. Các mô nội mạc tử cung lạc chỗ này xuất hiện gây ra phì đại và tăng sản của cơ tử cung xung quanh, dẫn đến tử cung lớn ra, có “hình cầu” tương tự như sự to đều của tử cung mang thai. Ước tính có đến 20-35% phụ nữ mắc lạc tuyến cổ tử cung, mặc dù tỷ lệ lưu hành là không chắc chắn do chẩn đoán xác định phải dựa vào phẫu thuật cắt tử cung. 

Triệu chứng điển hình của bệnh lạc tuyến cổ tử cung là thống kinh nặng và hành kinh nhiều, với tỷ lệ lần lượt 25% và 60% phụ nữ. Bệnh có thể gây đau vùng chậu mãn tính. Khám phụ khoa lạc tuyến cổ tử cung có thể thấy tử cung lớn bất thường ("hình cầu") và mềm. Siêu âm đường âm đạo là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá từ cung. Chụp cộng hưởng từ có thể được chỉ định cho những trường hợp cần phân biệt lạc tuyển tùng ổ hay lan tỏa hoặc giúp xác định hướng xử trí.

Chẩn đoán lạc tuyến cổ tử cung là chẩn đoán mô học dựa trên kết quả giải phẫu bệnh tử cung sau phẫu thuật cắt tử cung. Trên lâm sàng, chẩn đoán dựa vào các triệu chứng điển hình kèm hình ảnh học. 

3.1.4 Các tổn thương khác 

Gồm khiếm khuyết sẹo mổ cũ lấy thai, hay tăng sinh mạch máu bất thường ở tử cung do dị dạng động tĩnh mạch. 

3.2 Rối loạn phóng noãn 

Chảy máu cổ tử cung bất thường liên quan rối loạn phóng noãn là loại chảy máu thường gặp nhất. Người phụ nữ không phóng noãn hoặc rất thua, dẫn đến kinh thưa, từ 2 tháng hoặc hơn, tiếp theo là những đợt ra máu thấm giọt hoặc đợt ra máu nặng, kéo dài. 

Nghi ngờ chảy máu cổ tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn khi người phụ nữ kinh nguyệt không đều, đặc biệt sau dậy thì hoặc trước mãn kinh. Ngoài ra, hội chứng buồng trúng đa nang hay các bệnh nội tiết khác (như bệnh tuyến giáp, tăng prolactin máu) có thể gây chảy máu cổ tử cung bất thường. 

3.3 Bệnh lý rối loạn đông máu 

Những trường hợp bị rối loạn đông máu, đặc biệt nếu không được chẩn đoán trước đó, rất cần được lưu ý. Hỏi kỹ tiền sử bệnh nội khoa, chảy máu tự phát, chậm đồng tiền sử gia đình và sử dụng thuốc, bao gồm cả thuốc không kê đơn và các để phẩm thảo dược. Khám lâm sàng chủ yếu tập trung vào các bất thường ở da như các nốt xuất huyết, bầm tím bất thường không do sang chấn. Ngoài khám lâm sàng giúp loại trừ bất thường thực thể tại đường sinh dục, các xét nghiệm chức năng đông máu như thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa (aPTT), số lượng tiểu cầu, fibrinogen, xét nghiệm yếu tố Von Willebrand. Những trường hợp nghi ngờ cần có sự tham vấn của bác sĩ huyết học trong hỗ trợ đánh giá và xác định nguyên nhân. 

3.4 Nguyên nhân do điều trị 

Sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc tránh thai nội tiết, dụng cụ tử cung có thể dẫn đến chảy máu cổ tử cung bất thường. Cần phải loại trừ khả năng chảy máu liên quan đến thai kỳ hay các bệnh lý toàn thân cũng như bất thường thực thể trên đường sinh dục. Khi can thiệp cho các trường hợp này cần thảo luận về lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp. 

3.5 Bệnh lý tân sinh 

Quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc hoặc ung thư cơ tử cung là các bệnh lý có thể gây chảy máu cổ tử cung bất thường. Ung thư nội mạc tử cung gặp từ 1-2% phụ nữ ở Hoa Kỳ và phổ biến thứ tư ở phụ nữ sau ung thư vú, phế quản phổi và đại trực tràng. Tỷ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi từ 60-70 tuổi, nhưng 2-5% trường hợp xảy ra trước 40 tuổi. Phụ nữ quanh tuổi mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh là không phóng noãn mạn tính, béo phì hoặc do yếu tố di truyền. 

Khác với ung thư nội mạc, ung thư cơ tử cung (sarcoma) hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,8 trên 100.000 phụ nữ trong số phụ nữ từ 30-79 tuổi ở Hoa Kỳ. Các yếu tố nguy cơ của ung thư tử cung gồm sử dụng lâu dài Tamoxifen (5 năm trở lên) và tia xạ vùng chậu. Dấu hiệu điển hình có thể gồm chảy máu cổ tử cung bất thường, căng đau vùng chậu và/hoặc có khối u tử cung. Những biểu hiện lâm sàng này giống như những phụ nữ bị UXTC lành tính. Có thể nghi ngờ sarcoma ở những phụ nữ có tử cung hoặc UXTC “phát triển nhanh" (tăng gấp đôi kích thước trong 3-6 tháng). 

3.6 Nhiễm trùng và viêm 

Viêm nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu là hai bệnh lý có thể gây chảy máu cổ tử cung bất thường, Viêm nội mạc tử cung được phân thành cấp tính hoặc mãn tính, dựa trên kết quả mô học. Các triệu chứng đơn thuần không thể phân biệt hai thể này vì biểu hiện tương tự nhau (chảy máu tử cung bất thường đau vùng chậu, đau từ cung). Khác biệt chính là sốt thường gặp trong viêm nội mạc tử cung cấp tính. Thế sự viên nội mạc tử cung cấp thường là một phần của bệnh viêm vùng chậu cấp (PID) liên quan đến nhiễm Chlamydia và lậu, đặc biệt có thực hiện thủ thuật phụ khoa. Với viêm nội mạc tử cung mãn tính, thường không có triệu chứng và khám hoàn toàn bình thường. 

4 CÁC BƯỚC THĂM KHÁM 

4.1 Đánh giá ban đầu 

Tiếp cận ban đầu người chảy máu cổ tử cung bất thường cần xác định khả năng có thai, tình trạng sinh sản và nguồn gốc chảy máu. Tiếp theo là các thăm dò cần làm, chẩn đoán phân biệt và phương pháp xử trí. 

4.1.1 Có phải chảy máu từ tử cung không? 

Phụ nữ chảy máu cổ tử cung bất thường thường nhận biết do có chảy máu âm đạo. Thực tế có nhiều nguồn chảy máu đường sinh dục và phải xác định vị trí thực tế để tránh nhầm lẫn như chảy máu từ đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung), đường tiết niệu và đường tiêu hóa. 

• Chảy máu từ âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung thường dễ xác định qua khám vùng sinh dục thấp. Lượng máu chảy thường ít hơn, thường đỏ tươi, có thể liên quan đến giao hợp hoặc có tổn thương (polyp cổ tử cung hoặc loét âm hộ). 

• Chảy máu đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa: Cần hỏi kỹ bệnh nhân có nhìn thấy máu khi đi vệ sinh, trong hoặc sau khi đi tiểu hoặc đại tiện? Bệnh nhân chỉ thấy chảy máu khi lau bằng khăn giấy vệ sinh? Có thể phân biệt máu từ niệu đạo (phía trước), âm đạo hay hậu môn bằng giấy vệ sinh không? Hoặc máu ở vị trí nào của băng vệ sinh? Khám thực thể giúp xác định một số nguồn chảy máu đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa. 

4.1.2 Bệnh nhân ở độ tuổi sinh sản hay sau mãn kinh? 

Nguyên nhân chảy máu cổ tử cung bất thường rất khác biệt giữa hai độ tuổi này. Vì vậy, yếu tố tuổi sinh sản hay mãn kinh sẽ giúp hướng dẫn chẩn đoán. Tuổi trung bình khởi kinh là 12 tuổi. Trước dậy thì, ra máu âm đạo bất thường liên quan đến nhiễm trùng dị vật, chấn thương hoặc bệnh ác tính. Những năm đầu sau dậy thì, rối loạn kinh thường liên quan đến hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng. Mãn kinh được định nghĩa là 12 tháng vô kinh trong trường hợp không có nguyên nhân bệnh lý khác. Kinh nguyệt không đều hoặc chảy máu cổ tử cung bất thường có thể xảy ra vài năm trước khi mãn kinh thật sự. Tuy nhiên ở độ tuổi quanh và mãn kinh có chảy máu cổ tử cung bất thường cần được sinh thiết niêm mạc tử cung để đánh giá nguy cơ ung thư niêm mạc tử cung. 

4.1.3 Bệnh nhân có thai không? 

Tất cả bệnh nhân chảy máu cổ tử cung bất thường đều cần được thử thai, đặc biệt khi kinh nguyệt không đều. Tình trạng chảy máu hiện tại cũng không thể loại trừ chảy máu liên quan thai kỳ, kể cả khi người phụ nữ có sử dụng biện pháp tránh thai. 

4.2 Tiền sử bệnh sử 

• Tiền sử sản phụ khoa: Tình hình kinh nguyệt trước đây, quan hệ tình dục (có thai hay bệnh lây qua đường tình dục), tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa (hở sẹo mồ cũ lấy thai, U xơ tử cung), dùng thuốc tránh thai nội tiết. 

• Bệnh nội khoa mãn tính có thể liên quan chảy máu cổ tử cung bất thường như các bệnh gây chảy mẫu (dùng thuốc điều trị chống đông, giảm tiểu cầu, bệnh gan hoặc thận) hoặc tiền sử gia đình bị rối loạn chảy máu, người có bệnh máu ác tính. 

• Bệnh nội tiết: Hỏi tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc bệnh tuyến giáp và các triệu chứng tăng prolactin máu. Người mắc bệnh thận mãn tính có thể thay đổi chức năng nội tiết dẫn đến rối loạn phóng noãn. 

• Do thuốc: Thuốc chống đông máu, thuốc gây tăng prolactin máu có thể gây xuất huyết hoặc vô kinh. 

4.3 Khám thực thể 

• Cần khám toàn thân phát hiện các bệnh lý cơ quan khác và khám phụ khoa tìm các dấu hiệu liên quan đến nguyên nhân rối loạn phóng noãn và bất thường thực thể. 

• Khám tổng quát: Tuyến giáp lớn, vú tiết sữa (tăng prolactin máu), hay ban xuất huyết. Da niêm mạc nhợt nhạt, có xuất huyết không. 

• Khám phụ khoa: Khám phụ khoa gồm xác định vị trí chảy máu, mức độ, đặc điểm máu chảy trong âm đạo, tế bào học cổ tử cung. Xác định các nguyên nhân giải phẫu hoặc cấu trúc đường sinh dục là bước quan trọng trong chẩn đoán chảy máu cổ tử cung bất thường.

4.4 Xét nghiệm và thăm dò 

• Thử thai: Cần được thực hiện ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có chảy máu cổ tử cung bất thường. 

• Công thức máu toàn bộ, gồm huyết sắc tố và hematocrit ở phụ nữ bị chảy máu nặng hoặc kéo dài để đánh giá thiếu máu. Số lượng bạch cầu có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm nội mạc tử cung; số lượng tiểu cầu phát hiện giảm tiểu cầu. 

• Hormone tuyến giáp (TSH) và prolactin. 

• Chức năng đông máu: Thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin bán phần, Von Willebrand khi nghi ngờ có liên quan rối loạn đông máu. 

• Xét nghiệm androgen: Nếu có dấu hiệu cường androgen, kính thưa hoặc vô kinh trước đó. 

• Siêu âm và siêu âm bom dịch: Siêu âm khảo sát vùng chậu rất quan trọng cho tất cả các trường hợp chảy máu tử cung bất thường có thể phát hiện tử cung lớn, UXCT, lạc tuyến trong cơ, khối u buồng trứng, polyp buồng tử cung. Nếu nghi ngờ, có thể kết hợp bơm dịch vào trong buồng tử cung để xác định polyp hay UXTC dưới niêm mạc với độ nhạy cao. 

• Sinh thiết nội mạc tử cung: Cần chỉ định cho tất cả phụ nữ trên 35 tuổi có chảy máu cổ tử cung bất thường, đặc biệt có nguy cơ quá sản hay ung thư NMTC. Kỹ thuật sinh thiết đơn giản bằng ống thông nhỏ, thực hiện tại phòng khám để lấy mẫu bệnh phẩm. Quá sản nội mạc tử cung, đặc biệt quá sản không điển hình, là tiền thân của ung thư biểu mô nội mạc tử cung và cần được can thiệp. 

• Nong và nạo: Thủ thuật này chỉ định cho những trường hợp chảy máu cổ tử cung bất thường không đáp ứng với điều trị nội tiết. 

• Soi buồng tử cung: Giúp khảo sát trực tiếp nội mạc tử cung, có thể kết hợp với nạo niêm mạc. Soi buồng giúp xác định polyp hoặc UXTC dưới niêm mạc.

5 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ 

5.1 Nguyên tắc chung 

Việc điều trị thường theo nguyên nhân gây chảy máu bất thường. Cần xác định các rối loạn nội tiết hoặc bệnh nội khoa gây chảy máu. Nguyên nhân cấu trúc thường cần can thiệp phẫu thuật (UXTC, polyp hoặc ung thư). Quyết định điều trị thường được tư vấn kỹ, đặc biệt trong một số trường hợp cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị đồng thời. 

5.2 Liệu pháp nội tiết 

Điều trị chảy máu cổ tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn cần liệu pháp hormone với progestin, estrogen hoặc kết hợp cả hai. Phác đồ trị liệu dựa trên thời gian chảy máu, tuổi của bệnh nhân và quyết định của bệnh nhân. Bổ sung Progesterone là lựa chọn cho trường hợp đã có tác dụng estrogen trước đó, giúp chuyển dạng niêm mạc. Ngoài ra, progestin có tác dụng đối kháng estrogen, chống phân bào giúp giảm quá sản nội mạc. 

Các loại progestin dùng đường uống là Medroxyprogesterone acetate 10mg mỗi ngày trong 10-12 ngày, norethindrone acetate 5mg mỗi ngày trong 10-12 ngày, hoặc progesterone uống vi hạt 200mg mỗi ngày trong 10-12 ngày. Progestin đường uống có thể được dùng theo chu kỳ, hàng ngày hoặc dưới dạng giảm liều dần trong vòng 5-7 ngày. 

Vòng tránh thai Levonorgestrel rất hiệu quả trong việc giảm kinh nguyệt và là một lựa chọn điều trị tốt cho phụ nữ muốn tránh thai lâu dài. Vòng tránh thai này đạt được nồng độ progestin trong nội mạc tử cung cao hơn hàng trăm lần so với đường toàn thân. 80% người dùng có thể bị vô kinh sau 1 năm do tác dụng của progestin trên niêm mạc tử cung. 

Có thể cân nhắc tiêm progestin (DMPA) tiêm bắp hoặc tiêm dưới da mỗi 3 tháng hoặc cấy que tránh thai progestin (kéo dài 3 năm) để điều trị ở những phụ nữ quan tâm đến biện pháp tránh thai dài hạn. 

Liệu pháp tránh thai đường uống: dùng viên tránh thai kết hợp progestin và estrogen giúp chuyển nội mạc tử cung thành một lớp có cấu trúc ổn định, kiểm soát chảy máu trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Có thể dùng hai hoặc ba lần một ngày trong 3-4 ngày nếu chảy máu nhiều và kéo dài. Sau khi ngừng chảy máu, duy trì 1 viên mỗi ngày kéo dài trong 3 tháng để giảm niêm mạc nội mạc tử cung xuống mức cơ bản. 

Estrogen: liệu pháp estrogen liều cao nhanh chóng cầm máu trong vòng 12-24 giờ. Cơ chế hoạt động cấp tính được cho là khởi động đông máu ở cấp độ mao mạch và hiệu ứng tiếp theo là sự tăng sinh của nội mạc tử cung bề mặt. Estrogen liên hợp (1,25mg) hoặc Estradiol (2mg) được dùng hàng ngày trong 7-10 ngày. Điều trị tiếp theo 10 ngày kết hợp với 10mg medroxyprogesterone. Sau khi kiểm soát chảy máu, tiếp tục liệu pháp dài ngày với thuốc tránh thai hoặc progesterone định kỳ trong ít nhất 3 tháng. 

5.3 Điều trị nội khoa 

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) ức chế sự tổng hợp prostaglandin có tác dụng dược lý quan trọng trên mạch máu nội mạc tử cung và cầm máu. NSAID chủ yếu có hiệu quả trong việc hạn chế mất máu kinh nguyệt ở những phụ nữ có phóng noãn, với mức giảm máu đến 50%.

Chất đồng vận GnRH: Sau khi kiểm soát tình trạng chảy máu cấp tính, đồng vận GnRH có thể gây vô kinh ở bệnh nhân bị chảy máu cổ tử cung bất thường kéo dài. Tuy nhiên, chi phí và tác dụng không mong muốn do giảm estrogen là các trở ngại chính khi dùng. 

Desmopressin: Chất đồng dạng tổng hợp của Arginine vasopressin, Desmopressin kích thích giải phóng yếu tố von Willebrand từ các tế bào nội mô. 

Chống tiêu fibrin: Các tác nhân cầm máu mới như acid e-aminocaproic và Acid tranexamic ức chế sự chuyển đổi plasminogen thành plasmin, để ức chế tiêu fibrin và ổn định cục máu đông. 

5.4 Điều trị ngoại khoa 

Nong nạo kết hợp khi nội soi buồng tử cung: Thủ thuật này vừa chẩn đoán vừa can thiệp. Polyp nội mạc tử cung UXTC dưới niêm mạc và quá sản nội mạc tử cung có thể được điều trị bằng tiếp cận này. Can thiệp này rất có giá trị trong trường hợp không đáp ứng với điều trị nội tiết hoặc nội khoa. 

Đốt nội mạc tử cung: Là một lựa chọn cho những phụ nữ bị rong kinh không rõ nguyên nhân hoặc không đáp ứng liệu pháp hormone hay cắt tử cung vì bệnh lý nội khoa. Phương pháp này không được chỉ định trong quá sản nội mạc tử cung hoặc ung thư, hoặc do bất thường cấu trúc gây chảy máu. Có thể đốt nội mạc tử cung bằng laser, đốt điện hoặc kỹ thuật phá hủy nhiệt. 

Cắt tử cung: Được chỉ định điều trị trong các tình huống đã đủ con, chảy máu bất thường kéo dài nặng hoặc đe dọa đến tính mạng; Những phụ nữ không dung nạp với điều trị nội khoa; quá sản nội mạc tử cung không điển hình và tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Andrew M Kaunitz. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women. 2019 

2. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Marlene M. Corton Abnormal Uterine Bleeding. Williams Gynecology,. McGraw-Hill Education. 2018. p. 219-245. 

3. Eugene C. To. Case file High-risk Obstetrics. McGraw-Hill Education. 2010. 

4. Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Critchley, Michael S. Broder, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2011.113, p.3-13. 

5. Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R Goepfert et al (. Amenorrhea and abnormal uterine bleeding. Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology, Philadelphia: Wolters Kluwer. 2019. p. 808-820. 

6. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss--a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966; 45:320. 

7. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1216. 

8. Peipert JF, Boardman LA, Sung CJ. Performance of clinical and laparoscopic criteria for the diagnosis of upper genital tract infection. Infect Dis Obstet Gynecol 1997; 5:291. 

9. Committee on Adolescent Health Care, Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No.580: von Willebrand disease in women. Obstet Gynecol 2013; 122:1368. Reaffirmed 2020. 

10. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, et al. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998; 351:485.