Chẩn đoán và điều trị Tràn dịch màng phổi do gan - EASL 2018 và AASLD 2021

Trungtamthuoc.com - Ở những bệnh nhân xơ gan mất bù, tràn dịch màng phổi do gan là một biến chứng ít gặp. Tuy vậy, sự có mặt của hiện tượng này chứng tỏ bệnh nhân đang trong tình trạng xấu và việc điều trị vẫn đang là một vấn đề thách thức lớn. Bài viết dưới đây sẽ giải thích về cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, đưa ra cách chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi do gan.

 Tràn dịch màng phổi do gan (HH - Hepatic Hydrothorax) là một biến chứng ít gặp chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% ở những bệnh nhân xơ gan mất bù. Tuy vậy, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi do gan lại dự báo một tiên lượng xấu, và việc điều trị triệt để vẫn đang là một vấn đề thách thức cho các bác sĩ lâm sàng.

1 ĐỊNH NGHĨA

Tràn dịch màng phổi do gan được định nghĩa là sự tích tụ dịch thấm ở khoang màng phổi (thường >500ml) ở những bệnh nhân xơ gan mất bù mà không có bất kỳ nguyên nhân tim phổi khác gây tràn dịch màng phổi. Có đến 20% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi do gan mà không có báng đáng kể trên lâm sàng, do đó, sự hiện của báng là không cần thiết.

85% bệnh nhân tràn dịch màng phổi do gan là ở bên phải, 13% ở bên trái và chỉ 2% là ở 2 bên, trong khi đó, tràn dịch màng phối dịch thấm do các nguyên nhân khác (như nguồn gốc từ tim) thường xuất hiện đều 2 bên.

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh thật sự của tràn dịch màng phổi do gan vẫn chưa được biết rõ. Nhiều cơ chế được đề xuất như giảm Albumin máu làm giảm áp lực keo, tăng áp lực tĩnh mạch đơn gây thoát dịch vào khoang màng phổi, hay sự dịch chuyển của dịch báng qua mạch bạch huyết vào khoang màng phổi. Tuy nhiên cơ chế được chấp nhận rộng rãi nhất là do sự dịch chuyển trực tiếp của dịch báng vào khoang màng phổi do có sự xuất hiện các lỗ nhỏ trên cơ hoành, tạo ra một đường nối thông từ khoang phúc mạc lên khoang màng phổi. Thông thường, các lỗ này có kích thước <1cm, hay xuất hiện ở phía bên phải. Sự hiện diện chủ yếu phía bên phải có lẽ do bên phải cơ hoành nhiều cân cơ hơn vì liên quan đến vùng trần của gan, đồng thời vùng hoành trái thường dày và có nhiều lớp cơ hơn so với bên phải.

Sự hiện diện của dịch báng làm gia tăng áp lực ổ bụng, cùng với sự mỏng đi của cơ hoành thứ phát sau tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan càng làm mở rộng hơn các lỗ nhỏ trên cơ hoành, cho phép nhiều dịch hơn đi vào khoang màng phổi.

Áp lực âm khoang màng phổi ở thời kỳ hít vào cũng làm gia tăng lượng dịch vào khoang màng phổi và dịch này có thể xuất hiện trực tiếp từ gan, điều này giải thích tại sao có khoảng 20% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi do gan nhưng không có báng.

Tương tự như viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát ở bệnh nhân có báng, tràn dịch màng phổi do gan có thể xuất hiện biến chứng mủ màng phổi tiên phát.

3 TRIỆU CHỨNG

Vì tràn dịch màng phổi do gan thường xảy ra trong bối cảnh có báng và có các đặc điểm khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa của xơ gan mất bù nên các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện khó thở, ho khan, suy hô hấp, mức độ nặng tùy thuộc vào lượng dịch, tốc độ hình thành dịch cũng như bệnh lý đi kèm. Mặc dù đối với báng, bệnh nhân có thể dung nạp một lượng dịch 5-8 lít nhưng với tràn dịch màng phổi do gan, chỉ 1-2 lít dịch đã có thể gây ra triệu chứng.

Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân tràn dịch màng phổi do gan có thể bị tràn dịch màng phổi cấp tính với biểu hiện là khó thở nặng và hạ huyết áp.

4 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán HH dựa trên sự hiện diện của xơ gan, tăng áp cửa, loại trừ các nguyên nhân từ tim, phổi hoặc màng phổi nguyên phát gây tràn dịch màng phổi, và trong một số trường hợp không chắc chắn, cần sử dụng các phương tiện chấn đoán hình ảnh để xác nhận sự dịch chuyển của dịch báng vào khoang màng phổi (Hình 1).

PMN: bạch cầu đa nhân trung tính, HT: huyết thanh, TDMP: tràn dịch màng phổi

Phân tích dịch màng phổi

Là bắt buộc để xác định bản chất dịch, để loại trừ sự hiện diện của nhiễm trùng bao gồm cả tràn mủ màng phổi tiên phát do vi khuẩn và loại trừ các chẩn đoán phân biệt (viêm hoặc ác tính).

Bản chất của dịch màng phổi trong HH là dịch thấm (bảng 1), do đó sẽ khá giống với dịch màng bụng. Tuy nhiên, lượng protein và albumin trong HH hơi cao hơn dịch báng do màng phổi có hiệu suất hấp thụ dịch lớn hơn.

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc lợi tiểu làm tăng nồng độ protein, albumin dịch màng phổi. Ở những đối tượng này, tỷ lệ albumin trong huyết thanh/dịch màng phổi <0,6 được phân loại là dịch thấm.

Bảng 1: Đặc điểm dịch màng phổi trong tràn dịch màng phối do gan và trong tràn mủ màng phổi tiên phát

Dịch không biến chứng

BCTT < 250/mm3-+

Protein < 2,5 g/dL

Protein MP/HT < 0,5

LDH MP/HT < 0,6

Chênh lệch albumin huyết thanh – màng phổi > 1,1 g/dL

pH 7,4-7,55

Bilirubin MP/HT < 0,6

Glucose tương đương huyết thanh

Tràn mủ màng phổi tiên phát

Cấy dịch dương tính và BCTT > 250/mm3 Cấy dịch âm tính và BCTT > 500/mm3

Không có bằng chứng của tràn dịch màng phổi do viêm phổi trên chẩn đoán hình ảnh

Loại trừ các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi

Để loại trừ các nguyên nhân từ tim, phổi hoặc màng phổi gây tràn dịch màng phổi, nên chụp X quang ngực cùng với xét nghiệm sinh hóa như BNP. Ở bệnh nhân bị tràn dịch màng phối lượng lớn, nên chụp lại X quang khi lượng dịch đã giảm đáng kể (sau khi lợi tiểu hoặc điều trị lồng ngực).

CT scan ngực sẽ giúp loại trừ các nguyên nhân tại trung thất, phổi, hoặc màng phổi hoặc khối u ác tính.

Siêu âm tim nên được thực hiện để đánh giá chức năng tim và giúp loại trừ các nguyên nhân tim mạch gây tràn dịch màng phổi.

Đánh giá cơ hoành

Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, đặc biệt khi tràn dịch màng phổi bên trái và/hoặc không kèm báng, chẩn đoán xác định HH khi ghi nhận được sự thông thương giữa khoang phúc mạc và khoang màng phổi.

Xạ hình sử dụng 99mTc được tiêm vào khoang phúc mạc thường được sử dụng vì đơn giản và an toàn. Phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 71% và 100%.

Ngoài ra, tiêm xanh methylen vào khoang phúc mạc trong lúc phẫu thuật có thể khoanh vùng và xác định các khiếm khuyết.

Siêu âm có sử dụng chất cần âm cũng được sử dụng để phát hiện dòng chảy xuyên qua cơ hoành.

MRI và CT cũng có thể được sử dụng để phát hiện các khiếm khuyết trên cơ hoành, tuy nhiên thường không hiệu quả do các khiếm khuyết thường khá nhỏ.

Nội soi qua thành bụng có hỗ trợ bằng video, có thể cung cấp hình ảnh trực tiếp của các khiếm khuyết trên cơ hoành. Tuy nhiên, phương thức này là xâm lấn và chỉ nên được xem xét khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc trong trường hợp có kế hoạch sửa chữa các khiếm khuyết đó...

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị nội khoa

Điểm chính trong điều trị nội khoa tương tự như điều trị báng: hạn chế muối và lợi tiểu (tham khảo bài Điều trị báng ở bệnh nhân xơ gan).

5.2 Chọc dò dịch màng phổi và chọc dò dịch màng bụng

Chọc dò dịch màng phổi được thực hiện để làm giảm triệu chứng khó thở và suy hô hấp. Ở những trường hợp tràn dịch màng phổi không do gan, không nên chọc lấy quá 2 lít do nguy cơ trụy mạch, tụt huyết áp, tuy nhiên đối với tràn dịch màng phổi do gan, bệnh nhân có thể dung nạp được với 1 lượng dịch lớn hơn được rút. Không nhất thiết phải bù albumin tĩnh mạch vì lượng dịch rút ra thường không quá lớn.

Chọc tháo bảng lượng lớn cũng giúp làm giảm triệu chứng suy hô hấp ở những bệnh nhân có báng kèm tràn dịch màng phổi do gan và đây là liệu pháp nên được cân nhắc thực hiện trước so với chọc dò dịch màng phổi.

5.3 Dẫn lưu liên tục qua da

Đặt ống dẫn lưu ngực hay bất cứ phương pháp dẫn lưu qua da nào đều nên tránh thực hiện ở những bệnh nhân TDMP do gan do nhiều biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mủ màng phổi, rối loạn điện giải và hội chứng gan thận. Cũng cần lưu ý rằng viêm màng phổi nhiễm khuẩn tiên phát không phải là một chỉ định của dẫn lưu ngực trừ khi có sự hiện diện mủ màng phổi rõ ràng.

5.4 Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

TIPS đã trở thành một chỉ định điều trị chính yếu trong TDMP do gan, đặc biệt là dành cho những bệnh nhân đang chờ đợi ghép gan, với tỷ lệ thành công khoảng 70-80%.

Chống chỉ định của TIPS bao gồm: tuổi >70, bệnh não gan nặng, huyết khối lớn tĩnh mạch cửa, suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổi, điểm MELD cao.

Bảng 2: Ưu, nhược điểm của các phương pháp điều trị

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis 2018

2. Kren L. Krok, m.d. Hepatic hydrothorax: current concept. Clinical liver disease, Vol.4, No.2, August 2014 doi: 10.1002/cld.375

3. Yong Lv et all, Hepatic Hydrothorax, Annals of Hepatology, volume 17, November 14, 2017

4. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases