Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp - ACR 2019, EULAR 2003 và OARSI 2014

Trungtamthuoc.com - Thoái hoá khớp tuy là bệnh lành tính, tiến triển chậm, nhưng thường để lại di chứng nặng nề và ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trong những năm trở lại đây, thoái hoá khớp ngày càng phổ biến và trở thành một mối quan tâm lớn trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.

1 TỔNG QUAN

Thoái hoá khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm). Đây là một bênh lành tính, tiến triển chậm, nhưng thường để lại di chứng nặng nề và làm giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh.

Trong những năm gần đây, tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên các bệnh xương khớp do tuổi như loãng xương, thoái hoá khớp ... đang có chiều hướng gia tăng đáng kể, kèm theo sự tốn kém do chi phí điều trị của gia đình và xã hội. Do vậy, thoái hoá khớp đang là mối quan tâm trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán

Dựa vào:

- Hỏi bệnh tìm những yếu tố nguy cơ

- Thăm khám lâm sàng

- Dấu hiệu X-quang và xét nghiệm cận lâm sàng để phân biệt với các bệnh khớp khác

a. Yếu tố nguy cơ

- Tuổi: thoái hóa khớp ảnh hưởng > 80% những người lớn hơn 75 tuổi, ít xảy ra ở người dưới 40 tuổi trừ khi có tiền sử chấn thương.

- Giới tính nữ: tỉ lệ thoái hóa khớp cao hơn ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh do giảm nồng độ Estrogen.

- Yếu tố gen: ảnh hưởng khác nhau đối với từng thể thoái hóa khớp, thay đổi từ 40-70%.

- Béo phì: Làm tăng áp lực cơ học lên các khớp khi thay đổi tư thế, đi lại và hoạt động. Làm tăng độ cứng của xương dưới sụn và phá hủy sụn.

- Chấn thương khớp hoặc lệch trục khớp.

b. Thăm khám lâm sàng

Khám lâm sàng không phát hiện bất thường không loại trừ được thoái hóa khớp

Những đặc điểm gợi ý thoái hóa khớp bao gồm:

- Đau: khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, gọi là đau kiểu cơ giới. Có thể cứng khớp buổi sáng, thường sẽ hết sau 10 phút hoạt động (dấu hiệu phá rỉ khớp). Đau quanh khớp, đau tăng lên ngay cả khi vận động thụ động, không kèm các sưng nóng đỏ, không có sốt. Thường tiến triển thành từng đợt, cũng có thể liên tục tăng dần (trong thoái hóa thứ phát).

- Biến dạng: phì đại xương ở các khớp ngón tay (vd: nốt Heberden, nốt Bouchard), mọc gai xương, lệch trục.

- Tiếng lạo xao: ít có giá trị do có thể gặp trong bệnh lý khác.

- Yếu cơ quanh khớp.

- Tràn dịch khớp gối: Do phản ứng xung huyết và tiết dịch màng hoạt dịch.

c. Chẩn đoán hình ảnh:

- Hỗ trợ chẩn đoán thoái hóa khớp.

- Chỉ định cho bệnh nhân ≥ 45 tuổi với đau khớp lúc di chuyển, cứng khớp buổi sáng > 30 phút.

X quang

- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu sử dụng để chẩn đoán thoái hóa khớp, phân giai đoạn và theo dõi tiến triển.

+ Độ nặng của thoái hóa khớp trên phim X-quang không hoàn toàn tương ứng với mức độ của triệu chứng và sự hiện diện của giảm chức năng.

+ Không nhìn thấy biến đổi trên X-quang không loại trừ thoái hóa khớp.

+ Có thể được sử dụng để loại trừ những chẩn đoán khác (VD: chấn thương)

- Trong hầu hết trường hợp sử dụng X-quang là đủ để chẩn đoán.

- Biểu hiện trên X-quang chỉ điểm cho thoái hóa khớp nhưng có thể không có trong giai đoạn sớm của bệnh bao gồm:

+ Hẹp khe khớp (thường không đều và không đối xứng)

+ Đặc xương dưới sụn

+ Tăng sinh xương với sự hiện diện của các gai xương.

+ Thay đổi của mô mềm (VD: vôi hóa, phù nề...)

- Nên chụp X-quang cả tư thế thẳng và nghiêng.

Cộng hưởng từ (MRI)

- Sử dụng để kiểm tra khớp, sụn, xương dưới sụn và màng hoạt dịch đồng thời.

- Có thể sử dụng để tìm nguyên nhân thứ phát của thoái hóa khớp hay phát hiện bất thường trong khớp.

Siêu âm

- Có thể được sử dụng để xem xét các cấu trúc trong khớp và trọng hướng dẫn bơm Steroid vào khớp, tuy nhiên không nên thực hiện thường xuyên.

d. Xét nghiệm sinh hóa

- Không có khả năng chẩn đoán xác định thoái hóa khớp.

- Có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác và theo dõi điều trị.

- Thường là bình thường, ngoại trừ tăng tốc độ lắng máu và thiếu máu thường phổ biến ở người già.

- Nên xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, Creatinin trước khi bắt đầu điều trị với NSAIDs, đặc biệt là ở người già, bệnh nhân với những bệnh mạn tính khác.

- Chọc dịch khớp có thể được thực hiện để loại trừ những nguyên nhân như viêm khớp nhiễm khuẩn, Gout, giả Gout. Dịch thường trong, nhớt với số lượng bạch cầu < 2000/mm3.

e. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp theo hội Thắp học Hoa Kì (ACR)

• Thoái hóa khớp bàn tay:

Đau tay, ngứa hoặc cứng khớp trong hầu hết ngày hoặc trong tháng trước kèm ít nhất 3 trong số các biểu hiện sau:

- Phì đại mô cứng ở ≥ 2 trong 10 khớp sau: khớp liên đốt xa ngón 2 và ngón 3, khớp liên đốt gần ngón 2 và ngón 3, hoặc khớp cổ-ngón tay ngón 1.

- Phì đại mô cứng ≥ 2 khớp liên đốt xa.

- Có < 3 khớp cổ - ngón tay bị sưng.

- Biến dạng ít nhất 1 trong 10 khớp: khớp liên đốt xa ngón 2 và ngón 3, khớp liên đốt gần ngón 2 và ngón 3, hoặc khớp cổ-ngón tay của ngón 1.

Độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 87%

• Thoái hóa khớp hông:

Đau khớp hông trong hầu hết các ngày hoặc trong tháng trước kèm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

- VS < 20 mm/h

- Biểu hiện gai ố cối hoặc xương đùi trên X-quang

- Biểu hiện hẹp khe khớp trên X-quang

Độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 91%

• thoái hóa khớp gối (ACR 1991)

1. Mọc gai xương ở rìa khớp (X-quang).

2. Dịch khớp trong, < 2000 tế bào/ml.

3. Tuổi >38.

4. Cứng khớp < 30 phút.

5. Lạo xạo khi cử động khớp.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Bảng : Các chẩn đoán phân biệt của thoái hóa khớp

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị không dùng thuốc

Bao gồm:

Các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp. Bao gồm:

- Giảm cân

- Điều chỉnh chế độ ăn, nghỉ ngơi

- Vật lý trị liệu phục hồi chức năng

- Tập luyện

- Hỗ trợ cơ học như đeo các dụng cụ hỗ trợ khi cần

- Nhiệt trị liệu (chườm nóng hoặc lạnh hay siêu âm liệu pháp)

- Kích thích điện thần kinh qua da (transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS).

- Các biện pháp y học cổ truyền như sử dụng thảo dược, châm cứu, massage, thư giãn...

Đặc biệt chú ý các phương pháp giáo dục và hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân vì tính chất mạn tính, ảnh hưởng lâu dài của bệnh thoái hóa khớp.

3.2 Điều trị dùng thuốc

a. Thuốc giảm đau đường uống:

• Paracetamol: 325 mg -1 g dùng mỗi 4-6h (tối đa 4 g/ngày)

- Là thuốc sử dụng để giảm đau nhẹ - vừa

- Nên được ưu tiên sử dụng trước khi dùng NSAIDs hoặc Opioids

- Có thể sử dụng cho bệnh nhân có tổn thương chức năng thận, thận trọng ở bệnh nhân có suy chức năng gan.

- Là thuốc giảm đau đơn thuần và không thay đổi quá trình bệnh.

• Aspirin 650 mg - 1.3 g uống mỗi 6-8h.

• NSAIDS

- Sử dụng để điều trị đợt đau cấp do tác dụng chống viêm và giảm đau.

- Dùng kèm hoặc thay thế Paracetamol/NSAIDs tại chỗ khi các thuốc đó không hiệu quả.

- Là thuốc ưu tiên thứ 2 (sau Paracetamol) để điều trị đau do thoái hóa khớp vì độc tính của nó.

+ Với bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng nguy cơ tiêu hóa thấp, Naproxen hoặc ức chế COX-2 có thể xem xét sử dụng – Celecoxib được ưu tiên do ít tác dụng phụ hơn.

+ Với bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch thấp nhưng nguy cơ tiêu hóa cao, có thể xem xét dùng ức chế COX-2 chọn lọc đơn độc hoặc NSAIDs kèm theo PPI.

+ Nên dùng trong thời gian ngắn nhất và với liều thấp nhất có hiệu quả.

+ Với bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim mạch và tiêu hóa, không nên sử dụng NSAIDs.

- Kết hợp Paracetamol với NSAIDs giúp giảm liều và hạn chế tác dụng phụ của NSAIDS

• Diclofenac: 100-150 mg/ngày
• Piroxicam 20 mg/ngày
• Meloxicam 15 mg/ngày

• Opioid (Dihydrocodeine, Oxycodone, Tramadol)

• Các thuốc giảm đau thần kinh (Duloxetine)

b. Thuốc giảm đau tại chỗ:

- Sử dụng hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân thoái hóa tay và khớp gối có đau nhẹ- vừa và không đáp ứng với Paracetamol và không muốn dùng thuốc uống.

- Không khuyến cáo dùng trong thoái hóa khớp hông.

- Kem Capsaicin được khuyến cáo trong điều trị thoái hóa khớp bàn tay. Dùng kem 0.025%, hoặc dạng gel, hoặc kem 0,0125% dùng mỗi 6-8h.

c. Tiêm nội khớp:

- Được chỉ định khi các liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc khác đã thất bại hoặc chống chỉ định Corticosteroid:

+ Chỉ định để giảm đau nhanh và ngắn cho bệnh nhân bị đau và sưng khớp.

+ Rút bớt dịch khớp gối ra để giảm sưng và tăng nồng độ thuốc tại chỗ và giảm tác dụng phụ lên cơ thể.

+ Khớp lớn không nên tiêm > 3 lần/năm và khớp nhỏ không > 4 lần/năm

+ Khoảng cách giữa các lần tiêm nên ≥ 3 tháng ở cùng một vị trí.

- Hyaluronic Acid (HA): HA hoạt động bởi các cơ chế bao phủ và bôi trơn bề mặt - sụn khớp, ngăn cản sự mất Proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cường chế tiết HA tự do, tự nhiên hoặc Hyaluro hoá bởi các tế bào màng hoạt dịch.

+ Giảm đau kéo dài và tăng cường khả năng vận động khớp.

(Hiệp hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) năm 2019 khuyến cáo cân nhắc không sử dụng HA trong điều trị bệnh thoái hóa khớp bàn tay và gối, khuyến cáo mạnh không sử dụng HA trong điều trị thoái hóa khớp háng) (Phụ lục 1).

Hướng dẫn của Hiệp hội thấp khớp học châu Âu (European League Against Rheumatism - EULAR) năm 2003 về điều trị thoái hóa khớp gối khuyến cáo sử dụng HA trong điều trị thoái hoá với mục đích giảm đau (1B), cải thiện chức năng (1B).

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu Thoái hóa khớp (Osteoarthritis Research Society International - OARSI) (phụ lục 2) năm 2014, HA không có vai trò chắc chắn trong điều trị triệu chứng đau của thoái hóa khớp gối và không phù hợp để điều trị thoái hóa nhiều khớp.

Ở Việt Nam thuốc vẫn được sử dụng rộng rãi và một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt trong giảm đau, cải thiện chức năng vận động của HA trong điều trị thoái hóa khớp.

e. Những thuốc khác:

- Tăng cường dinh dưỡng sụn:

• Glucosamin sulfat: viên 0,25 g, 0,5g; gói 1,5 g

Liều hằng ngày: 1,5 g. Dùng thời gian dài, thuốc có độ an toàn cao, chưa thấy tác dụng phụ được ghi nhận. Cơ chế kích thích tế bào sụn sản xuất Collagen, bảo vệ sự đàn hồi của sụn khớp, kích thích tế bào sản xuất proteoglycan.

• Chondroitin sulfat: Liều 400-800 mg/ngày. Thời gian dùng ít nhất 1-2 tháng.

Tác dụng bằng cách ức chế các men tiêu sụn nhất là men metalloprotease. (xem phụ lục 1 về khuyến cáo sử dụng glucosamin sulfat và chondroitin sulfat của ACR 2019) Diacerein: viên 50 mg x 1-2 lần/ngày.

Cơ chế: Ức chế tác động hủy hoại của các cytokin gây viêm IL-1, IL-6 và TNF, ức chế sản xuất các men tiêu protein. Kích thích tổng hợp cấu tạo của sụn.

- Piascledin: kết hợp 1/3 dầu bơ và 2/3 dầu đậu nành, sử dụng như một bổ sung trong chế độ ăn. Có thể giảm đau và giảm cứng khớp.

Cơ chế: Tác dụng lên IL-1, metalloprotease, collagen, proteoglycan và tế bào sụn nên có tác dụng giảm hủy sụn.

Viên 300 mg, dùng 1 viên/ngày, và duy trì ít nhất 2 tháng.

3.3 Điều trị ngoại khoa

- Sửa các dị dạng khớp, điều trị thoát vị đĩa đệm, ghép khớp nhân tạo.

- Điều trị dưới nội soi khớp: có thể rửa khớp, lấy bỏ các mầu sụn khớp bị bong ra, các thành phần bị Calci hóa, gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn chêm bị tổn thương. Kết quả tốt với thoái hóa khớp gối và vai.

4 PHỤ LỤC 1: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP BÀN TAY, HÁNG VÀ KHỚP GỐI ACR 2019

Bảng 1. Các liệu pháp được khuyến cáo để kiểm soát thoái hóa khớp (OA).

Hình trên trình bày các phương pháp điều trị được phân theo mức khuyến cáo mạnh và khuyến cáo cân nhắc để kiểm soát thoái hóa khớp bàn tay, đầu gối, khớp háng. Các mục trong bảng được liệt kê mà không theo thứ tự ưu tiên, có thể sử dụng các lựa chọn khác nhau (và sử dụng lặp lại) vào những thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị trên một bệnh nhân cụ thể.

*= Các bài tập thể dục cho thoái hóa khớp gối và khớp háng có thể bao gồm đi bộ, rèn luyện sức bền, tập luyện thần kinh cơ và tập thể dục dưới nước, các lựa chọn trên đều không theo thứ tự ưu tiên và đem lại lợi ích tương đương. Việc thực hiện các bài tập thể dục khi được giám sát sẽ mang lại kết quả tốt hơn.

**= Khuyến cáo về nẹp khớp gối: nẹp gối đùi-chày (tibiofemoral) (TF) cho thoái hóa khớp đùi-chày (khuyến cáo mạnh), nẹp gối bánh chè đùi (patellofemoral) (PF) cho thoái hóa khớp bánh chè đùi (khuyến cáo cân nhắc).

*** = Các khuyến cáo về chỉnh hình bàn tay: chỉnh hình bằng nẹp neoprene hoặc nẹp cứng cho khớp có bàn ngón tay cái (khuyến cáo mạnh), chỉnh hình cho các khớp của bàn tay không phải khớp có bàn ngón cái (khuyến cáo cân nhắc); NSAIDs = thuốc kháng viêm không steroid.

Hình 2. Các liệu pháp không khuyến cáo (phương pháp tiếp cận thế chất, tâm lý xã hội và giáo dục, và phương pháp tiếp cận có dùng thuốc trong điều trị thoái hóa khớp bàn tay, khớp gối, khớp háng).

Các mục trong bảng được liệt kê mà không theo thứ tự ưu tiên. TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation: điện xung trị liệu (kích thích thần kinh điện qua da); TNF = yếu tố hoại tử khối u; IL-1 = interleukin-1; PRP = huyết tương giàu tiểu cầu; IA = nội khớp.

Bảng 1: Khuyến cáo về các phương pháp tiếp cận thể chất, tâm ký xã hội để kiểm soát bệnh thoái hóa khớp bàn tay, đầu gối và háng.

Bảng 2. Khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho thoái hóa khớp ở bàn tay, gối và háng

5 PHỤ LỤC 2: GUIDELINE CỦA OARSI (OSTEOARTHRITIS RESEARCH SOCIETY INTERNATIONAL)

Về phân tầng bệnh nhân thoái hóa khớp:

để điều trị NSAIDs đường uống (bao gồm cả ức chế COX-2 chọn lọc và không chọn lọc).