Bệnh nhược cơ: phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh

Trungtamthuoc.com - Hầu hết các người bệnh nhược cơ đều khởi phát âm thầm, chỉ một số ít là tiến triển nhanh chóng. Bệnh có thể khởi phát sau khi bệnh nhân căng thẳng kéo dài, hay do nhiễm trùng, cũng có thể khi mang thai hoặc sử dụng thuốc mê.

1 Đại cương về bệnh nhược cơ

Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn mãn tính, bệnh thần kinh cơ, gây ra bởi sự phong tỏa kháng thể qua trung gian kháng thể dẫn đến suy yếu cơ xương. Nó phổ biến nhất ảnh hưởng đến các cơ kiểm soát mắt và mí mắt, nét mặt, nhai, nuốt và nói. Nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hầu hết các bộ phận của cơ thể.^[1]

Đây là một đáp ứng miễn dịch quá mẫn loại II. Bệnh lý cơ bản là giảm số lượng thụ thể ACh (AChR) tại màng cơ sau synap do một phản ứng tự miễn thu được tạo ra kháng thể kháng AChR.

Nhược cơ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh nữ cao nhất trong độ tuổi 30, trong khi đó, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới khoảng từ 60 đến 70 tuổi. Tuổi trung bình khởi phát là 28 tuổi ở nữ và 42 tuổi ở nam. Nhược cơ sơ sinh thoáng qua xảy ra ở trẻ sơ sinh của người mẹ bị nhược cơ có kháng thể kháng AChR thông qua truyền IgG nhau thai. Một số trẻ sơ sinh có thể bị nhược cơ sơ sinh thoáng qua do ảnh hưởng của các kháng thể này. Hầu hết trẻ sơ sinh có mẹ bị nhược cơ đều có kháng thể kháng AChR khi sinh, nhưng chỉ có 10 - 20% phát triển nhược cơ sơ sinh.

2 Chẩn đoán bệnh nhược cơ như thế nào?

2.1 Các triệu chứng lâm sàng chẩn đoán nhược cơ

Đặc điểm nổi bật của nhược cơ là yếu cơ sẽ xảy ra sau thời gian hoạt động và cải thiện hoàn toàn hoặc một phần, sau thời gian nghỉ ngơi.

Hầu hết các bệnh nhân đều khởi phát âm thầm, chỉ một số ít là tiến triển nhanh chóng. Bệnh có thể khởi phát sau khi bệnh nhân căng thẳng kéo dài, hay do nhiễm trùng, cũng có thể khi mang thai hoặc sử dụng thuốc mê.

Ban đầu người bệnh thường bị yếu các cơ ở mắt, mặt, cơ nhai, cơ cổ và họng. Rất hiếm khi bệnh nhân khởi phát với biểu hiện yếu ở cơ tứ chi. Nếu bệnh tiến triển nặng người bệnh sẽ có tổn thương cơ trên toàn thân.

Có đến 85% người bệnh bị tổn thương cơ vận nhãn với các triệu chứng:

• Bệnh nhân bị sụp mi điển hình, đôi lúc sụp mi một bên và mắt còn lại thì lại mở to ra do phản ứng cố gắng bù trừ tự nhiên. Đi kèm với triệu chứng sụp mi này, người bệnh có thể có hiện tượng nhìn đôi.
• Có thể kiểm tra bệnh nhân bằng dấu hiệu Cogan: Cho cơ nâng mi nghỉ ngơi bằng cách cho người bệnh nhìn xuống, rồi nhìn thẳng thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh, rồi lại sụp xuống luôn.
• Hoặc kiểm tra nhược cơ mắt bằng thao tác Gorelick: Để người bệnh nhìn lên chằm chằm một điểm cố định trên cao, mi trên ở một bên mắt sẽ dần sụp xuống, lấy một ngón tay kéo và giữ mi bên đó lên. Như vậy, một thời gian rất ngắn sau lại thấy mi trên phía bên kia dần sụp xuống.

​Bệnh nhân bị yếu cơ mặt tạo ra một khuôn mặt lúng túng và vô cảm, và nụ cười ngang dọc. Lúc nghỉ ngơi, khóe miệng rủ xuống, khiến người bệnh nhìn như rất buồn bã. Khi cố gắng mỉm cười làm phần giữa của môi trên bị co rút và sự co thắt ngang của khóe miệng làm mất đi sự cong lên tự nhiên.

Có khoảng 40% bệnh nhân bị yếu cơ bụng, từ đó làm cho giọng nói của người bệnh trở nên khó nghe và giọng mũi. Người bệnh có thể bị sặc lên mũi. Có một số người bệnh khi gặp tình trạng này, sẽ không thể mím môi hoặc huýt sáo...

Một số bệnh nhân mắc chứng nhược cơ sẽ gặp khó khăn khi nhai, do yếu cơ hàm, các cơn nuốt nghẹn cũng tăng dần. Bệnh nhân cũng có thể bị yếu cơ gáy làm cho cổ ủ rũ xuống.

Khi bệnh đã tiến triển nặng hơn, hầu hết các cơ đều bị yếu, bao gồm các cơ hô hấp như cơ hoành, cơ liên sườn, cơ thành bụng. Thậm chí khi bệnh nặng, có thể các cơ vòng của bàng quang và trực tràng cũng bị yếu theo. Khi đó, bệnh nhân có thể bị khó thở, suy hô hấp. Nếu người bệnh bị yếu cơ ở tứ chị thì các cơ gốc chi thường nghiêm trọng hơn các cơ ở ngoại biên.

Thông thường, vào buổi sáng bệnh nhân chỉ bị yếu cơ nhẹ, nhưng càng về chiều sẽ càng nặng hơn. Rất hiếm người bệnh bị teo cơ, ngoài ra, cơ và cơ trơn sẽ không bị yếu đi, các phản xạ gân xương và điều tiết mắt vẫn bình thường.^[2]

Người bệnh sẽ nguy hiểm đến tính mạng nếu gặp 2 tình huống gần như đối nghịch nhau là cơn nhược cơ và cơn cường cholin.

2.2 Các test chẩn đoán trong lâm sàng để chẩn đoán bệnh nhược cơ

Edrophonium (Tensilon) test là phương pháp hữu ích để phân biệt cơn nhược cơ với cơn cường cholin do thuốc dựa trên cơ sở lực cơ phục hồi sau tiêm Edrophonium.

Trước khi làm test, tiêm dưới da cho bệnh nhân 0,8 mg Atropine. Sau đó, cho người bệnh nhìn ngước lên đến khi thấy sụp mi, hoặc nhìn chằm chằm về một hướng nào để gặp tình trạng nhìn đôi. Khi các triệu chứng đã xuất hiện, tiêm tĩnh mạch Tensilon với tổng liều là 10 mg tương ứng 1 ml. Ban đầu, tiêm với liều 1 mg, nếu người bệnh dung nạp thuốc tốt mà sức cơ dần hồi phục sau 45 giây, tiêm tiếp từ 3 đến 6 mg. Sau 45 giây, nếu vẫn không có đáp ứng, có thể dùng nốt lượng còn lại trong vòng 1 phút. Đa số bệnh nhân có đáp ứng với 5 mg Tensilon, và tác dụng kéo dài 4 - 5 phút. Nếu người bệnh được dùng liều tối đa mà không cải thiện sụp mi, nhìn đôi thì có thể do cơn cường cholin hoặc yếu cơ không phải bệnh nhược cơ.

Neostigmine test cũng được dùng trong bệnh nhược cơ, và tiêm dưới da 0,8 mg Atropine trước khi tiến hành test. Tiếp theo, tiêm bắp cho bệnh nhân bằng Neostigmin với liều 1,5 mg. Sau 10 đến 15 phút, triệu chứng nhược cơ sẽ thuyên giảm, có thể kéo dài 2 đến 3 giờ. Đa số trường hợp bệnh nhân âm tính sẽ không phải do nhược cơ, tuy nhiên cũng không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ này được.

Test túi nước đá nếu sụp mi nghi ngờ là bệnh nhược cơ, cho nước đá vào găng tay Cao Su, bọc lại bằng khăn mặt, để 2 phút trên mi mắt. Nếu người bệnh hết sụp mi thì là bệnh nhược cơ.

Ngoài ra, người bệnh có thể được làm các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng như điện cơ, X-quang phổi, khí máu động mạch và chức phận hô hấp.

3 Điều trị bệnh sụp mi như thế nào?

3.1 Điều trị nhược cơ bằng thuốc kháng Cholinesterase

Thuốc ức chế Acetylcholine esterase (AChE) được coi là phương pháp điều trị cơ bản của bệnh nhược cơ. Thuốc giúp người bệnh nhược cơ cải thiện thường là một phần và thường xuyên giảm sau nhiều tuần đến vài tháng điều trị.

Pyridostigmine với dạng thuốc giải phóng tức thời, mỗi ngày dùng 60 đến 1500 mg, thường là 600 mg/ngày chia làm 5 hoặc 6 liều). Với chế phẩm thuốc tác dụng kéo dài thì dùng 180 đến 540 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày, các liều cách nhau ít nhất 6 giờ.

Neostigmine uống: Liều ban đầu là 15 mg/lần 3 lần mỗi ngày. Liều thông thường mỗi ngày là 150 mg chia làm hai lần, dùng trong 24 giờ.

Neostigmine IM, IV mỗi lần sử dụng 0,5 đến 2,5 mg, tùy thuộc đáp ứng người bệnh mà tính liều phù hợp.

Các thuốc kháng Cholinesterase có thể gây không mong muốn, hội chứng muscarinic với biểu hiện: buồn nôn, nôn, da xanh tái, vã mồ hôi và tiết nước bọt, nhịp tim chậm, đau bụng và tiêu chảy... Để làm giảm thiểu tác dụng không mong mốn của thuốc kháng Cholinesterase, người bệnh thường được dùng phối hợp với Atropin.

3.2 Sử dụng Corticosteroids cho người bệnh nhược cơ

Corticosteroid là thuốc chống viêm và điều hòa miễn dịch được sử dụng để điều trị rối loạn tự miễn và vô căn. Chúng là một trong những chất điều hòa miễn dịch đầu tiên được sử dụng để điều trị nhược cơ và vẫn được sử dụng thường xuyên, có hiệu quả. Thuốc thường được sử dụng trong các trường hợp vừa hoặc nặng không đáp ứng đầy đủ với các thuốc ức chế AChE và cắt tuyến ức.

Người bệnh nhược cơ thường dùng đường uống, liều ban đầu tương ứng 10 - 15 mg Prednisone mỗi ngày, tăng dần đến 1 - 2 mg/kg tùy đáp ứng. Nếu ban đầu cho bệnh nhân dùng liều cao quá hoặc tăng liều nhanh thì người bệnh nhược cơ có thể nghiêm trọng hơn.

Nếu người bệnh không thể uống có thể tiêm tĩnh mạch bằng Methylprednisolone: Biệt dươc hay dùng là Solu-Medrol với liều mỗi lần từ 40 đến 60 mg, ngày dùng từ 3 đến 4 lần và 3 - 4 lần/ngày. Lưu ý và điều chỉnh đặc biệt với bệnh nhân là trẻ em.

3.3 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng cho người bệnh nhược cơ như thế nào?

Thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhược cơ được sử dụng kết hợp Corticosteroids, hoặc đơn lẻ khi bệnh nhân khôn đáp ứng Corticosteroids. Phải kiểm tra chức năng gan, thận và bạch cầu trong thời gian điều trị bằng phương pháp này.

Azathioprine là một dẫn xuất Imidazolyl của 6-Mercilaurine (6-MP), là thuốc ức chế miễn dịch được dùng phổ biến thứ hai với bệnh nhược cơ. Ban đầu cho bệnh nhân dùng khởi đầu với liều 50mg/ngày, dùng trong 5 ngày. Nếu dung nạp tốt, cứ chu kỳ 5 ngày lại tăng liều lên 50mg đến thì tăng dần liều, cho tới 150mg/ngày thì tăng 25mg ở chu kỳ tiếp theo. Liều duy trì của Azathioprine từ 100 - 200 mg/ngàyy tương ứng 2 - 3 mg/kg mỗi ngày.

Cyclosporine A: là một peptide 11-acid amin, được sử dụng cho bệnh nhân bị nhược cơ. Người bệnh được sử dụng với liều 2,5 đến 4 mg/kg mỗi lần, dùng 2 lần mỗi ngày, cùng bữa ăn có chất béo. Thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tân sinh, ác tính da, HTN, suy thận, ức chế miễn dịch, nhiễm độc gan, co giật, PRES...

Mycophenolate mofetyl với tên biệt dược Cellcept: là một dẫn xuất của Axit mycophenolic (MPA), khởi đầu với liều 250mg, 2 liều mỗi ngày trong 5 ngày đầu. Sau đó 5 ngày tiếp theo là 5 mg/lần và rồi dùng với liều 1g/lần, mỗi ngày dùng 2 lần. Những nhược điểm của thuốc là tăng nguy cơ ung thư hạch, ức chế miễn dịch, nguy cơ gây quái thai, suy thận... Nó cũng có thể gây buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, sốt, giảm bạch cầu và phù nề.

3.4 Thay huyết tương (plasma exchange) với bệnh nhân nhược cơ

Phương pháp thay huyết tương được sử dụng cho người bệnh nhược cơ nghiêm trọng đến tính mạng và không đáp ứng với các phương pháp trên. Hoặc dùng cho người bệnh trước và sau phẫu thuật loại bỏ tuyến ức, hoặc khi khởi đầu sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

3.5 Điều trị nhược cơ bằng Globulin miễn dịch 

Truyền Imunoglobulin tĩnh mạch - IVIG: Là phương pháp điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân nhược cơ nguy hiểm tính mạng như suy hô hấp hoặc chứng khó nuốt và không đáp ứng điều trị trên. Cho người bệnh sử dụng 2 hoặc 5 ngày với tổng liều toàn bộ là 2g/kg được chia đều ra, nếu cần thiết có thể lặp 1 liều sau mỗi tháng. 

3.6 Khi nào bệnh nhân nhược cơ cần cắt bỏ tuyến ức

Bất thường tuyến ức thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ. Trong số những bệnh nhân nhược cơ toàn bộ, có đến 85% bị tăng sản tuyến ức và 10 - 15% có chứng bệnh tuyến ức. Bệnh lý tuyến ức trong nhược cơ toàn bộ khởi phát sớm là tăng sản tuyến ức không ngừng. Những bệnh nhân này luôn có nguy cơ kháng AChR-ab.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức kéo dài là tiêu chuẩn chăm sóc và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh ung thư tuyến ức. Phương pháp này cũng áp dụng cho bệnh nhân từ 10-55 tuổi không có bệnh tuyến ức nhưng có nhược cơ toàn bộ. Bệnh nhân bị u tuyến ức hầu như luôn sử dụng thuốc khàng AChR-ab vì vậy xem xét kỹ những bệnh nhân khởi phát muộn và dương tính với AChR-ab. Loại bỏ tuyến ức là điều cần thiết để ngăn chặn sự phổ biến cục bộ và di căn toàn thân. Ở bệnh nhân khởi phát muộn với nhược cơ và tuyến ức, cắt tuyến ức có thể không thay đổi sự phát triển nhược cơ.^[3]

3.7 Các tình trạng cấp cứu trong bệnh nhược cơ

Bệnh nhân có cơn nhược cơ và cơn cường cholin sẽ có khả năng gây nguy hiểm đến tính mạng. Cần phân biệt cơn nhược cơ, cơn cường cholin bằng Tensilon test theo hướng dẫn ở trên.

Bệnh nhân cơn cường cholin do dùng thuốc ức chế Cholinesterase lâu dài, liều cao, sẽ có triệu chứng tương tự nhiễm độc phospho hữu cơ. Người bệnh bị kích thích quá mức làm liệt mềm các cơ, có thể gây co thắt phế quản, và rất có phân biệt với yếu cơ do nhược cơ.

Nếu bệnh nhân bị co đồng tử và hội chứng SLUDGE thì được xác định là cơn cường cholin. Tuy nhiên các biểu hiện của hội chứng này không phải lúc nào cũng xuất hiện. Người bệnh cần được kiểm tra khí máu động mạch, khi pCO2 tăng cao thì cấp cứu đường thở kịp thời.

Cơn nhược cơ trong bệnh nhược cơ cần cấp cứu sẽ tăng nhanh chóng làm liệt tứ chi và suy hô hấp. Người bệnh có thể bị giảm dung tích sống, bồn chồn, lo sợ, run rẩy, vã mồ hôi. Nếu bị liệt cơ hoành, người bệnh thở nông, hay thành bụng và ngực có cử động ngược chiều khi hô hấp.

Khi đã cho người bệnh thở máy, có thể tạm thời không dùng thuốc kháng Cholinesterase nữa, mà thay huyết tương hay IVIG. Trước khi cho người bệnh loại bỏ máy thở, bắt đầu sử dụng thuốc kháng Cholinesterase, kết hợp Corticosteroids.

3.8 Các thuốc cần tránh cho người bệnh nhược cơ hoặc nhược cơ tiềm ẩn

Không bệnh cho bệnh nhân nhược cơ tiềm ẩn hay nhược cơ dùng thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycosid, Polymyxin, Quinolon, macrolid. Đồng thời, không cho họ dùng thuốc chống loạn nhịp, Corticosteroid, Magnesium tiêm truyền vì chúng làm bộc lộ và tăng nhược cơ.

Hy vọng, qua bài viết này sẽ giúp các bạn chẩn đoán và điều trị bệnh nhược cơ tốt hơn.

Tài liệu tham khảo