Chẩn đoán và điều trị Nhiễm trùng đường mật - Tokyo guideline 2018 và Bộ Y tế Việt Nam 2015

Trungtamthuoc.com - Nhiễm trùng đường mật xảy ra khi hẹp đường mật, dẫn đến sự gia tăng áp lực trong đường mật, kết quả là đưa các vi khuẩn vào hệ tuần hoàn, gây viêm toàn thân. Bệnh nhân sẽ có nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp kiến thức về cách chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng đường mật dựa theo Tokyo guideline 2018 và Hướng dẫn điều trị kháng sinh Bộ Y tế Việt Nam 2015.

1 TỔNG QUAN

Nhiễm trùng đường mật là tình trạng viêm do nhiễm trùng cấp tính ở đường mật (acute cholangitis). Quá trình này xảy ra khi hẹp đường mật, thường do các nguyên nhân lành tính khác nhau như sỏi mật, hoặc sự hiện diện của khối u dẫn đến ứ mật và nhiễm trùng đường mật. Hẹp hoặc tắc nghẽn đường mật dẫn đến sự gia tăng áp lực trong đường mật, kết quả là đưa các vi sinh vật hoặc nội độc tố vi khuẩn (endotoxin) vào hệ tuần hoàn, gây ra đáp ứng viêm toàn thân. Bệnh nhân sẽ có nguy cơ tử vong cao nếu tình trạng này không được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh và áp lực đường mật không được giảm tức thì bằng các phương pháp điều trị thích hợp.

Quá trình khởi phát của viêm đường mật cấp tính liên quan đến 2 yếu tố:

(1) Sự gia tăng số lượng vi khuẩn trong đường mật.

(2) Sự gia tăng áp lực trong đường mật làm vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn vào máu và bạch huyết, có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng huyết, áp xe gan...

2 CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT

➤ Tam chứng Charcot: Đau quặn gan, sốt, vàng da xuất hiện và lui bệnh có tuần tự Tam chứng Charcot có độ đặc hiệu rất cao. Sự biểu hiển của tam chứng Charcot gợi ý rõ sự hiện diện của viêm đường mật cấp. Tuy nhiên, do độ nhạy thấp, nó không được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp tính. (Mức D)

➤ Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo guideline 2018 (TG 18)

A. Viêm toàn thân.

• A-1. Sốt và/hoặc ớn lạnh.

• A-2. Kết quả xét nghiệm: Có bằng chứng của phản ứng viêm.

B. Ứ mật.

• B-1. Vàng da.

• B-2. Kết quả xét nghiệm: Bất thường chức năng gan.

C. Hình ảnh.

• C-1. Dăn đường mật.

• C-2. Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh học (hẹp, sỏi, ống stent...).

Chẩn đoán nghi ngờ: Một mục trong A + một mục trong B hoặc C.

Chẩn đoán xác định: Một mục trong A + một mục trong B + một mục trong C.

Chú thích:

A-2: Bất thường số lượng bạch cầu, tăng CRP, và các thay đổi khác của chỉ điểm viêm.

B-2: Tăng ALP, GGT, AST và ALT.

Các yếu tố khác có giá trị trong chẩn đoán viêm đường mật cấp gồm đau bụng (hạ sườn phải hoặc bụng trên), tiền sử bệnh đường mật như sỏi mật, can thiệp thủ thuật đường mật trước đó, đặt stent đường mật.

Ngưỡng giá trị: (ULN: giới hạn trên bình thường)

So sánh giữa 2 tiêu chuẩn chẩn đoán:

3 PHÂN TẦNG MỨC ĐỘ

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng đối với viêm đường mật cấp theo TG18

Độ III (nặng)

- Rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan/ hệ thống sau:

1. Rối loạn chức năng tim mạch: Hạ huyết áp cần liều Dopamine ≥ 5 µg/kg/phút, hoặc bất kỳ liều Norepinephrine.

2. Rối loạn chức năng thần kinh: rối loạn ý thức.

3. Rối loạn chức năng hô hấp: PaO2/FiO2 < 300.

4. Rối loạn chức năng thận: Thiểu niệu, Creatinin huyết thanh > 2,0 mg/dl.

5. Rối loạn chức năng gan: INR > 1,5.

6. Rối loạn huyết học: Tiểu cầu < 100.000/mm3.

Độ II (vừa)

- Có hai trong các tiêu chuẩn sau:

1. Bất thường số lượng bạch cầu: WBC > 12.000/mm³ hoặc < 4.000/mm³.

2. Sốt cao: ≥ 39°C.

3. Tuổi: ≥ 75 tuổi.

4. Bilirubin máu: Bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dL.

5. Giảm Albumin máu: <LLNx 0,7 (LLN: giới hạn dưới bình thường).

Độ 1 (nhẹ): Không đáp ứng các tiêu chí về Độ III (nặng) hoặc Độ II (vừa).

Chẩn đoán sớm, dẫn lưu đường mật sớm và/hoặc điều trị căn nguyên, và dùng thuốc kháng sinh là điều trị cơ bản đối với viêm đường mật cấp không chỉ Độ III và Độ II mà còn cả Độ I. Vì vậy, khuyến cáo những bệnh nhân viêm đường mật cấp tính không đáp ứng với điều trị y tế ban đầu (chăm sóc hỗ trợ chung và điều trị kháng sinh) nên dẫn lưu đường mật sớm hoặc điều trị căn nguyên.

4 ĐIỀU TRỊ

Dựa theo phác đồ của Tokyo Guideline 2018

Nguyên tắc chung

Tiết thực, hạn chế thức ăn kích thích tiết dịch mật. Bảo đảm cân bằng nước, điện giải.

Giảm đau. Kháng sinh.

Giảm áp đường mật.

• ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU

1. Chế độ ăn hạn chế mỡ.

2. Giảm đau.

3. Theo dõi huyết động để phòng shock.

• KHÁNG SINH

Do tính chất kháng sinh phải sử dụng theo tính nhạy cảm và tình hình cụ thể của mỗi quốc gia nên TG 13 không khuyến cáo cụ thể.

Phần kháng sinh dựa vào "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y Tế Việt Nam 2015.

a) Nguyên tắc

- Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật

- Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng.

- Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu đường mật qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật.

- Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên trong khi chờ kết quả kháng sinh đó có thể điều trị theo kinh nghiệm.

- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram âm.

- Kháng sinh Metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

b) Cụ thể

Thể nhẹ: Điều trị 5-7 ngày.

+ Hay dùng loại Ampicilin - Sulbactam: tiêm TM 1,5- 3g/6 giờ.

+ Có thể dùng các Cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol, Cefotiam, Oxacephem (ví dụ Flomoxef) và thế hệ 3.

Thể trung bình và nặng: điều trị 7-14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng.

• GIẢM ÁP ĐƯỜNG MẬT

Mức độ nặng của viêm đường mật thay đổi từ mức độ vừa có thể điều trị bảo tồn cho đến mức độ nặng - đe doạ tính mạng cần phải can thiệp bằng ngoại khoa. Dẫn lưu đường mật là phương pháp thiết yếu trong viêm đường mật. Thứ tự các phương pháp nên được lựa chọn:

1. Dẫn lưu đường mật nội soi

2. Dẫn lưu đường mật qua da

3. Phẫu thuật dẫn lưu đường mật

CÁC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG MẬT THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ VIỆT NAM 2015

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Tokyo guideline 2018

2. Hướng dẫn điều trị kháng sinh Bộ Y tế Việt Nam 2015