Chẩn đoán và điều trị Hen phế quản - GINA 2025

Trungtamthuoc.com - Hen phế quản được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường dẫn khí mạn tính. Trong cơn hen, lượng oxy cung cấp cho cơ thể thiếu, nếu không được kiểm soát thường xuyên và can thiệp cấp cứu kịp thời sẽ dễ dẫn đến suy hô hấp và tử vong. Bài viết sau đây sẽ giúp người đọc tiếp cận với bệnh hen đồng thời đưa ra cách chẩn đoán và điều trị hen hiệu quả.

1 ĐỊNH NGHĨA

Hen là bệnh lý không đồng nhất, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm đường dẫn khí mạn tính, được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với dao động luồng khí thở ra.

2 CÁC KIỂU HÌNH CỦA HEN

Nhiều kiểu hình lâm sàng của hen đã được xác định. Một số kiểu hình phổ biến nhất là:

- Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát từ thời thơ ấu và liên quan đến tiền sử bản thân và/hoặc gia đình mắc bệnh dị ứng như bệnh chàm, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hoặc thuốc. Xét nghiệm đàm những bệnh nhân này trước khi điều trị thường phát hiện tình trạng viêm đường hô hấp tăng bạch cầu ái toan. Những bệnh nhân có kiểu hình hen này thường đáp ứng tốt với ICS.

- Hen không dị ứng: một số bệnh nhân bị hen không liên quan đến dị ứng. Xét nghiệm đàm của những bệnh nhân này có thể là bạch cầu trung tính, ái toan hoặc chỉ có một số tế bào viêm (giảm bạch cầu hạt). Bệnh nhân bị hen không dị ứng thường ít đáp ứng hơn với ICS.

- Hen dạng ho và hen có triệu chứng ho là chủ yếu: ở một số trẻ em và người lớn, ho có thể là triệu chứng duy nhất của hen, và bằng chứng về sự thay đổi giới hạn luồng thông khí có thể không có trừ khi dùng test kích thích phế quản. Một số bệnh nhân sau đó cũng tăng khò khè và phản ứng với thuốc giãn phế quản. Điều trị thuốc chứa ICS có hiệu quả.

- Hen khởi phát muộn: Một số người trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ, xuất hiện hen lấn đầu tiên ở tuổi trưởng thành. Những bệnh nhân này có xu hướng không bị dị ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc khó đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid. Hen nghề nghiệp (tức là hen do tiếp xúc với môi trường làm việc) nên được loại trừ ở những bệnh nhân bị hen khởi phát muộn.

- Hen có giới hạn luồng thông khi dai dẳng: một số bệnh nhân bị hen lâu năm đưa đến hạn chế luồng khí dai dẳng hoặc không hồi phục hoàn toàn. Điều này được cho là do tái cấu trúc đường dẫn khí.

- Hen béo phì: một số bệnh nhân béo phì mắc hen có triệu chứng hô hấp nổi bật và tình trạng viêm đường dẫn khí khác biệt, với đặc điểm là ít viêm do bạch cầu ái toan.

3 CHẨN ĐOÁN

➤ Chẩn đoán ban đầu:

Có nhiều kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen:

• Các triệu chứng hô hấp: khò khè, khó thở, ho, nặng ngực

• Triệu chứng trở nặng về đêm và gần sáng

• Thay đổi theo thời gian và cường độ

• Khởi phát do nhiễm virus, gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc tiếp xúc với chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá và mùi nồng gắt.

Các triệu chứng hô hấp ít gợi ý hen:

• Ho không kèm các triệu chứng khác

• Khạc đàm mạn tính

• Khó thở kèm choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm)

• Đau ngực

• Khó thở sau vận động với âm thở thô

3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu cho hen ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6-11 tuổi

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu cho hen ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em từ 6-11 tuổi

Bảng 2: Các chẩn đoán phân biệt

3.2 Khẳng định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã dùng thuốc có chứa ICS

Bảng 3: Khẳng định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã dùng thuốc có chứa ICS

Bảng 4: Cách hạ bậc kiểm soát hen để giúp khẳng định chẩn đoán hen

4 Chẩn đoán hen trong các bối cảnh khác

a. Bệnh nhân chỉ có ho khan là triệu chứng hô hấp duy nhất

Các nguyên nhân phổ biến gây ho khan đơn độc bao gồm hen dạng họ, hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính (thường được gọi là 'chảy mũi sau'), ho do thuốc ức chế men chuyển (ACEI), trào ngược dạ dày thực quản, viêm xoang mạn tính, họ sau nhiễm trùng, tắc nghên thanh quản cảm ứng và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan.

Ở bệnh nhân hen dạng ho, ho dai dẳng là triệu chứng duy nhất, còn trong hen ưu thế ho, ho là triệu chứng nổi trội nhất. Ho có thể nặng hơn vào ban đêm hoặc khi gắng sức và ở một số bệnh nhân, họ có kèm đàm. Đo chức năng hô hấp thường bình thường và bất thường duy nhất có thể là tăng phản ứng đường thở khi làm test kích thích phế quản. Hen dạng ho phải được phân biệt với viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan (bệnh nhân bị ho và đàm tăng bạch cầu ái toan nhưng chức năng hô hấp và phản ứng đường thở bình thường).

b. Bệnh hen nghề nghiệp, hen nặng hơn khi làm việc

Chẩn đoán hen mắc phải ở nơi làm việc thường xuyên bị bỏ sót. Hen có thể bị gây ra hoặc làm trầm trọng hơn (dạng phổ biến hơn) do tiếp xúc với dị nguyên hoặc các các tác nhân gây mản cảm khác tại nơi làm việc. Viêm mũi nghề nghiệp có thể xảy ra trước khi khởi phát hen đến một năm và việc chẩn đoán sớm là cần thiết, vì phơi nhiễm kéo dài có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Ước tính có 5-20% trường hợp hen khởi phát ở người lớn có thể là do phơi nhiễm nghề nghiệp. Hỏi bệnh nhân xem các triệu chứng của họ có cải thiện khi không đi làm (cuối tuần hoặc kỳ nghỉ) hay không là một câu hỏi sàng lọc cần thiết. Việc xác định chẩn đoán hen nghề nghiệp một cách chính xác rất quan trọng vì có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải thay đổi nghề nghiệp, ảnh hưởng đến cả pháp lý và kinh tế-xã hội của bệnh nhân. Cần tư vấn bệnh nhân đến chuyên gia về hen và theo dõi PEF thường xuyên trong và ngoài giờ làm việc để hỗ trợ chẩn đoán xác định.

c. Vận động viên

Chẩn đoán hen ở vận động viên nên được khẳng định bằng đo chức năng hô hấp, thường kèm theo test kích thích phế quản. Các tình trạng có thể giống hoặc liên quan đến hen như viêm mũi, rối loạn thanh quản (ví dụ như rối loạn chức năng dây thanh âm), rối loạn chức năng hô hấp, bệnh lí tim mạch, gắng sức quá mức... cần được loại trừ.

d. Phụ nữ mang thai

Phụ nữ mang thai hoặc có kế hoạch mang thai nên được đánh giá về tình trạng hen để nhận được lời khuyên phù hợp về quản lý hen và sử dụng thuốc trong thai kỳ. Trong thời gian mang thai, không nên thực hiện test kích thích phế quản hoặc giảm bậc điều trị cho đến sau khi sinh.

e. Người cao tuổi

Hen phế quản thường xuyên bị bỏ sót ở bệnh nhân cao tuổi do nhận thức kém, nhắm lần khó thở là biểu hiện bình thường của tuổi già, thể trạng kém và hạn chế vận động thể lực. Sự hiện diện của các bệnh lí đồng mắc gây khó khăn trong chẩn đoán hen. Bệnh nhân họ, khò khè, khó thở, nặng lên khi gắng sức hoặc về đêm có thể do suy tim trái hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán như: định lượng BNP máu, ECG, Xquang ngực và đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim có thể giúp ích. Nếu có tiền sử hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, cần xem xét chẩn đoán COPD hoặc chóng lắp hen-COPD.

f. Người hút thuốc lá hay có tiền sử từng hút thuốc lá

Trong thực hành lâm sàng, hen và COPD có thể khó phân biệt rõ ràng, và có thể chống lấp giữa hen và COPD, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi có hút thuốc lá hoặc có tiền sử từng hút thuốc lá. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia sớm nếu không chắc chắn được chẩn đoán, vì ACO có tiên lượng xấu hơn so với hen hoặc COPD đơn thuần.

g. Bệnh nhân béo phì

Bệnh hen phổ biến hơn ở những người béo phì tuy nhiên các triệu chứng hô hấp liên quan đến béo phì có thể giống với hen. Ở bệnh nhân béo phì, khó thở khi gắng sức là tình trạng thường gặp, vì vậy cần xác định chẩn đoán hen bằng các phép đo khách quan về luồng khí thở ra dao động. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán quá mức bệnh hen ở người không béo phì cũng tương đương với người béo phì, khoảng 30% trong mỗi nhóm.

h. Bệnh nhân thuộc quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMICs)

Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình khả năng tiếp cận với các phép đo chức năng hô hấp thường rất hạn chế ngay cả khi có sản. Chẩn đoán phân biệt hen ở các quốc gia này thường bao gồm các bệnh hô hấp lưu hành khác (ví dụ: lao phối, các bệnh phổi liên quan đến HIV/AIDS, và bệnh phổi do ký sinh trùng hoặc nấm). GINA không khuyến cáo chẩn đoán chỉ dựa trên các hội chứng lâm sàng. Khi không có phép đo chức năng hô hấp, có thể sử dụng PEF để xác định luồng khí thở dao động ra nhằm xác định chẩn đoán hen: PEF cải thiện ≥ 20% trong 15 phút sau khi xịt 2 nhát albuterol hoặc cải thiện các triệu chứng và PEF sau điều trị thử4 tuần với liệu pháp ICS (có một trong hai tiêu chí này làm tăng khả năng chẩn đoán hen so với các chẩn đoán khác).

5 ĐÁNH GIÁ HEN

Bảng 5. Đánh giá hen

5.1 Đánh giá kiểm soát hen

Kiểm soát hen gồm có hai vấn đề chính: kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ của các kết cục bất lợi. Cả hai đều phải luôn được đánh giá.

Bảng 6: Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ kết cục bất lợi

Vai trò của chức năng hô hấp trong việc đánh giá kiểm soát hen.

Chức năng hô hấp không liên quan chặt chẽ với triệu chứng hen nhưng FEV1 thấp là yếu tố dự báo độc lập về nguy cơ đợt cấp, ngay cả khi ít triệu chứng. Cần đo chức năng hô hấp trong quá trình chẩn đoán, sau 3-6 tháng điều trị ICS và định kỳ (1-2 năm/lần hoặc thường xuyên hơn ở bệnh nhân nguy cơ cao).

• FEV1 thấp (<60%): dự báo hen nặng hơn, nguy cơ suy giảm chức năng hô hấp, có thể do viêm đường dẫn khí chưa kiểm soát.
• FEV1 bình thường: nếu vẫn có triệu chứng, cần xem xét nguyên nhân khác.
• Đáp ứng giãn phế quản dai dẳng: test giãn phế quản dương tính dù bệnh nhân đang điều trị ICS hoặc đã dùng SABA trong vòng 4 giờ, hoặc LABA trong vòng 12 giờ (hoặc 24 giờ đối với LABA dùng một lần mỗi ngày), cho thấy hen không được kiểm soát, đặc biệt là tuân thủ kém và/hoặc kỹ thuật dùng thuốc chưa đúng.

Ở trẻ em dưới 5 tuổi, đo chức năng hô hấp khó thực hiện và ít giá trị hơn so với người lớn, do nhiều trẻ có chức năng hô hấp bình thường giữa các đợt cấp.

5.2 Đánh giá mức độ nặng của hen

Định nghĩa về mức độ nặng của hen được chấp nhận hiện nay dựa trên việc "Khó điều trị". Định nghĩa hiện tại về mức độ nặng của hen, do ATS/ERS Task Force khuyến cáo và được đưa vào hầu hết các hướng dẫn về hen: mức độ nặng của hen nên được đánh giá hồi cứu dựa trên mức độ khó điều trị hen. Điều này được phản ánh qua mức độ điều trị cần thiết để kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp của bệnh nhân, tức là sau ít nhất vài tháng điều trị. Theo đó:

- Hen mức độ nặng được định nghĩa là hen vẫn không được kiểm soát mặc dù đã điều trị tối ưu bằng ICS-LABA liều cao, hoặc cần dùng ICS-LABA liều cao để ngăn ngừa tình trạng bệnh trở nên không kiểm soát được. Hen nặng phải được phân biệt với hen khó trị do điều trị không đầy đủ hoặc không phù hợp, hoặc các vấn đề liên quan về tuân thủ điều trị hoặc các bệnh đi kèm như viêm mũi xoang mạn tính hoặc béo phì. Những nguyên nhân này cần xử trí rất khác so với trường hợp hen tương đối kém đáp ứng với ICS-LABA liều cao hoặc thậm chí là corticosteroid đường uống (OCS).

- Hen mức độ trung bình được định nghĩa là hen kiểm soát tốt bằng phương pháp điều trị bậc 3 hoặc bậc 4, ví dụ, bằng ICS-LABA liều thấp hoặc trung bình trong cả hai phương pháp điều trị.

- Hen mức độ nhẹ được định nghĩa là hen được kiểm soát tốt bằng phương pháp điều trị mức độ thấp, tức là, dùng ICS-formoterol liều thấp khi cần, hoặc ICS liều thấp phối hợp SABA khi cần thiết.

Định nghĩa hồi cứu về mức độ nặng này bị hạn chế bởi thực tế là không thể đánh giá được trừ khi hen đã kiểm soát tốt và giảm bậc điều trị để tìm liều thấp nhất mà bệnh vẫn được kiểm soát tốt, hoặc trừ khi bệnh vẫn không được kiểm soát dù đã điều trị tối ưu ít nhất trong vài tháng.

Về mức độ nặng của hen:

a. Hen mức độ nặng: GINA tiếp tục ủng hộ định nghĩa hiện tại về hen mức độ nặng và hen khó trị.

b. Hen mức độ nhẹ, trong thực hành lâm sàng

GINA đề xuất tránh sử dụng thuật ngữ 'hen mức độ nhẹ trong thực hành lâm sàng, vì người bệnh và nhân viên y tế thường hiểu sai là nguy cơ thấp và không cần điều trị với ICS. Cần giải thích cho bệnh nhân ngay cả khi chỉ có các triệu chứng hen mức độ nhẹ hoặc không thường xuyên bệnh nhân vẫn có thể khởi phát các đợt cấp nặng hoặc tử vong nếu chỉ điều trị với SABA đơn độc, và nguy cơ này giảm từ một nửa đến hai phần ba với ICS liều thấp, hoặc ICS-formoterol liều thấp khi cần.

c. Đối với các nghiên cứu dịch tễ học

Nếu không có thông tin lâm sàng, nên mô tả thuốc điều trị được kẻ đơn (hoặc cấp phát) cho bệnh nhân mà không suy diễn mức độ nặng của bệnh, ví dụ: "Bệnh nhân được kẻ đơn SABA và không có ICS" thay vì là "Hen mức độ nhẹ". Vì các lựa chọn điều trị thay đổi theo thời gian và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn, cần nêu rõ thuốc điều trị thực tế trên bệnh nhân thay vì chỉ nêu bậc điều trị (ví dụ: "Điều trị cắt cơn và duy trì liều thấp với ICS-formoterol thay vì ghi " Điều trị bậc 3").

d. Đối với các thử nghiệm lâm sàng

Nên mô tả cụ thể bệnh nhân theo mức độ kiểm soát và điều trị hen của họ, ví dụ: "Bệnh nhân hen không kiểm soát mặc dù đang điều trị với ICS-LABA liều trung bình phối hợp với SABA khi cần" chứ không phải là "hen mức độ trung bình"

6 ĐIỀU TRỊ HEN

6.1 Nguyên tắc chung trong điều trị hen

Mục tiêu lâu dài của việc quản lý hen theo quan điểm lâm sàng là đạt được kết quả điều trị tốt nhất có thể cho bệnh nhân, bao gồm kiểm soát triệu chứng lâu dài và giảm thiểu yếu tố nguy cơ lâu dài. Mục tiêu quản lý hen là đạt được trạng thái bình thường lâu nhất có thể:

Kiểm soát triệu chứng hen dài hạn có thể bao gồm: ít/không có triệu chứng, không gây ảnh hưởng giấc ngủ do hen và không gây hạn chế hoạt động thể lực

Giảm thiểu nguy cơ dài hạn như: không có cơn hen cấp, cải thiện hay ổn định tốt chức năng hô hấp, không cần duy trì corticoid toàn thân và không có tác dụng phụ của thuốc

Mục tiêu điều trị của mỗi bệnh nhân có thể khác nhau, không chỉ giới hạn ở việc sử dụng thuốc. Do đó, cần trao đổi với bệnh nhân để hiểu rõ mong muốn của họ. Khi đánh giá tình trạng bệnh, cần cân nhắc nhiều yếu tố như mục tiêu điều trị, kiểu hình hen, đặc điểm lâm sàng, bệnh lí đóng mác, nguy cơ tiềm ẩn (bao gồm mức độ giới hạn thông khí), cũng như các vấn đề thực tế như khả năng chi trả và tác dụng phụ của thuốc.

Việc chỉ tập trung vào kiểm soát triệu chứng là chưa đủ, mà còn phải đánh giá nguy cơ của bệnh nhân, đặc biệt là tiền sử đợt cấp. Kiểm soát triệu chứng và nguy cơ không phải lúc nào cũng tương đồng, vì ngay cả những bệnh nhân ít hoặc không có triệu chứng vẫn có thể khởi phát đợt cấp nặng, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng do các yếu tố khởi phát bên ngoài như nhiễm trùng, phơi nhiễm dị nguyên hoặc ô nhiễm môi trường.

6.2 Cá nhân hóa việc quản lý hen dựa trên kiểm soát tình trạng bệnh

Đánh giá một bệnh nhân hen không chỉ bao gồm đánh giá kiểm soát triệu chứng, mà còn tầm soát yếu tố nguy cơ và bệnh kèm nhằm giảm gánh nặng bệnh tật và dự đoán đáp ứng với điều trị.

Điều trị dự phòng cơn hen nặng và kiểm soát triệu chứng bao gồm:

- Thuốc điều trị: hiện nay GINA hiện nay khuyến cáo mọi người trưởng thành và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS để giảm nguy cơ các cơn kịch phát nặng, ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Mỗi bệnh nhân hen nên có một loại thuốc hít cắt cơn để sử dụng khi cần, hoặc ICS-formoterol liều thấp hoặc SABA. ICS-formoterol là thuốc cắt cơn ưu tiên, bởi vì nó làm giảm nguy cơ kịch phát nặng so với các lựa chọn điều trị trong đó thuốc cắt cơn là SABA. Tuy nhiên, ICS-formoterol không nên được sử dụng làm thuốc cắt cơn ở những bệnh nhân đang dùng ICS-LABA duy trì khác; những bệnh nhân này thuốc cắt cơn thích hợp là SABA

- Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được và bệnh kèm.

- Sử dụng liệu pháp không dùng thuốc và chiến lược thích hợp.

Quan trọng là, bất cứ bệnh nhân nào cũng nên được huấn luận những kỹ năng cần thiết và khả năng tự kiểm soát hen, bao gồm:

- Kiến thức về hen.

- Kỹ năng sử dụng thuốc hít.

- Sự tuân thủ trong điều trị.

- Bảng kế hoạch hành động hen.

- Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh.

- Khám sức khỏe đều đặn.

Nên đánh giá đáp ứng của bệnh nhân mỗi khi thay đổi điều trị. Đánh giá kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng hô hấp và sự hài lòng của bệnh nhân (và bố mẹ người chăm sóc), cân nhắc xét nghiệm các dấu ấn sinh học típ 2 nếu hen vẫn chưa được kiểm soát. Sắp xếp làm thêm các xét nghiệm nếu cần thiết và điều chỉnh điều trị nếu cần.

6.3 Các loại thuốc điều trị hen

Các lựa chọn dược lý để điều trị hen lâu dài thuộc các nhóm sau:

• Thuốc kiểm soát: Trong GINA chiến lược 1, sử dụng một thuốc cắt cơn chống viêm (AIR)

nhằm điều trị kiểm soát, tức là ICS-formoterol liều thấp, dùng khi có triệu chứng và trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc với dị nguyên. Ở bậc 3-5, bệnh nhân cũng được điều trị bằng thuốc kiểm soát duy trì dưới dạng ICS-formoterol hàng ngày hoặc 2 lần/ngày, còn được gọi là "Liệu pháp cắt cơn và duy trì" (MART). Liều lượng và phác đồ của thuốc kiểm soát nên được tối ưu hóa để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ của thuốc, bao gồm cả nguy cơ cần sử dụng OCS.

• Thuốc cắt cơn: tất cả bệnh nhân nên được cung cấp một bình hít thuốc cắt cơn để giảm

các triệu chứng bùng phát khi cần, bao gồm cả khi hen trở nặng hoặc đợt cấp. Thuốc cắt cơn bao gồm: ICS-formoterol, ICS-SABA và SABA. Không thể sử dụng ICS-LABA kết hợp với các LABA không chứa formoterol làm thuốc cắt cơn do khởi phát tác dụng chậm hơn (ví dụ: ICS-salmeterol) hoặc do thiếu an toàn và/hoặc hiệu quả khi sử dụng nhiều lần mỗi ngày (ví dụ:ICS-vilanterol, ICS-indacaterol). Không nên sử dụng ICS-formoterol làm thuốc cắt cơn cho bệnh nhân đang dùng duy trì ICS-LABA không chứa formoterol. Việc sử dụng quá nhiều SABA (ví dụ: ≥ 3 lọ x 200 liều xịt /năm) làm tăng nguy cơ các đợt hen cấp. Sử dụng SABA thường xuyên cũng làm tăng nguy cơ kiểm soát triệu chứng kém.

Bảng 8: Liều thấp, trung bình và cao hàng ngày của ICS (đơn trị hoặc với LABA)

Bắt đầu điều trị bằng ICS ngay sau khi chẩn đoán hen nhằm kiểm soát bệnh tốt hơn, giảm nguy cơ đợt cấp và hạn chế tình trạng nhập viện. Việc sử dụng ICS-formoterol liều thấp khi cần có thể giảm tới 65% nguy cơ đợt cấp nặng so với chỉ dùng SABA. Nếu chỉ điều trị bằng SABA, bệnh nhân có thể nhầm lẫn rằng đây là phương pháp điều trị chính, dẫn đến tuân thủ kém khi cần sử dụng ICS hàng ngày sau này. Ngoài ra, bắt đầu dùng ICS sớm giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể so với khi triệu chứng đã kéo dài hơn 2-4 năm, đồng thời hạn chế nguy cơ suy giảm chức năng hô hấp lâu dài sau các đợt cấp. Đặc biệt, ở bệnh nhân hen nghề nghiệp, việc loại bỏ các yếu tố kích thích sớm kết hợp với điều trị ICS sẽ giúp cải thiện triệu chứng và phục hồi chức năng hô hấp hiệu quả hơn. Bên cạnh đó, FeNO (phân suất NO trong khí thở ra) có thể hỗ trợ quyết định sử dụng ICS ở bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghỉ ngờ mắc hen. FeNO cao cho thấy lợi ích của ICS, nhưng FeNO thấp không thể được sử dụng để loại trừ việc điều trị ICS. Theo khuyến cáo của GINA, tất cả bệnh nhân hen nhẹ, bao gồm cả người lớn và thanh thiếu niên, nên sử dụng ICS liều thấp hàng ngày hoặc ICS-formoterol khi cần để giảm nguy cơ đợt cấp nặng.

6.4 Điều trị hen ban đầu cho người lớn và thanh thiếu niên

Điều trị hen cho người lớn và thanh thiếu niên có hai chiến lược chính, khác nhau chủ yếu ở thuốc được sử dụng để giảm triệu chứng. Chiến lược 1 (ưu tiên) sử dụng ICS-formoterol liều thấp làm thuốc cắt cơn, trong khi chiến lược 2 sử dụng SABA khi cần hoặc ICS-SABA khi cần. Việc chia thành hai chiến lược nhằm giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng điều chỉnh liều lượng khi tăng hoặc giảm bậc điều trị, đồng thời đảm bảo an toàn cho những bệnh nhân không thể sửdụng ICS-formoterol làm thuốc cắt cơn do dùng kết hợp ICS-LABA không chứa formoterol.

Chiến lược 1, với ICS-formoterol liều thấp làm thuốc cắt cơn, được GINA khuyến cáo là phương pháp ưu tiên vì giúp giảm nguy cơ đợt cấp nặng so với SABA mà vẫn kiểm soát triệu chứng tương đương. Bên cạnh đó, phương pháp này còn đơn giản hơn khi bệnh nhân chỉ cần sử dụng một loại thuốc duy nhất để cắt cơn và điều trị duy trì nếu cần. Khi có triệu chứng, bệnh nhân dùng ICS-formoterol liều thấp để vừa giảm triệu chứng vừa cung cấp liệu pháp kháng viêm. Ở bậc 3-5, bệnh nhân sẽ sử dụng ICS-formoterol hàng ngày để kiểm soát bệnh, phương pháp này được gọi là liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART).

Chiến lược 2, sử dụng SABA hoặc ICS-SABA khi cần, là phương án thay thế khi chiến lược 1 không khả thi hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng ổn định, tuân thủ điều trị tốt và không có đợt cấp trong năm qua. Tuy nhiên, trước khi áp dụng phương pháp này, bác sĩ cần cân nhắc xem bệnh nhân có khả năng tuân thủ điều trị duy trì hay không, vì nếu không thì nguy cơ xảy ra đợt cấp sẽ cao hơn. Ở bậc 1, bệnh nhân sẽ dùng SABA kết hợp với ICS liều thấp (trong cùng một bình hít hoặc dùng ICS ngay sau SABA) để cắt cơn khi có triệu chứng. Ở bậc 2-5, bệnh nhân sử dụng SABA đơn trị hoặc ICS-SABA để cắt cơn, đồng thời phải dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS hàng ngày. Nếu thuốc cắt cơn và thuốc duy trì ở trong các dụng cụ phân phối thuốc khác nhau, cần đảm bảo bệnh nhân có thể sử dụng từng dụng cụ phân phối thuốc đúng cách. Trong trường hợp thay đổi giữa các bậc điều trị yêu cầu dùng các dụng cụ phân phối thuốc khác, bệnh nhân cần được hướng dẫn cụ thể để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Việc điều trị hen có thể được tăng bậc hoặc giảm bậc theo một chiến lược nhất định, sử dụng cùng một loại thuốc cắt cơn ở mỗi bậc hoặc chuyển đổi giữa các chiến lược tùy theo nhu cầu và sở thích của từng bệnh nhân. Trước khi quyết định tăng bậc điều trị, bác sĩ cần kiểm tra các yếu tố ảnh hưởng như kỹ thuật hít không chính xác, kém tuân thủ điều trị, phơi nhiễm với các yếu tố môi trường và phải xác nhận rằng triệu chứng thực sự là do hen, tránh điều trị không cần thiết.

Bên cạnh hai chiến lược điều trị chỉnh, vẫn có các tùy chọn kiểm soát bổ sung dành cho một số trường hợp cụ thể. Tuy nhiên, những lựa chọn này thường có chỉ định hạn chế hoặc ít bằng chứng hơn về tính an toàn và hiệu quả so với các phương pháp điều trị trong chiến lược 1 và 2. Vì vậy, việc sử dụng cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng bệnh và đáp ứng của từng bệnh nhân.

6.5 Tiếp cận từng bậc để điều chỉnh điều trị theo nhu cầu cá thể hóa bệnh nhân

a. CHIẾN LƯỢC 1 (ƯU TIÊN): Các bậc điều trị bậc 1-4 dành cho người lớn và thanh thiếu niên sử dụng thuốc cất cơn ICS-formoterol

• Bậc 1-2: ICS-formoterol liều thấp khi cần

Trong chiến lược 1, điều trị bậc 1-2 được khuyến cáo sử dụng ICS-formoterol liều thấp khi cần cho các trường hợp sau:

- Điều trị hạ bậc ở bệnh nhân hen đã kiểm soát tốt bằng liệu pháp cắt cơn và duy trì với ICS-formoterol liều thấp hoặc dùng ICS liều thấp thường xuyên kết hợp với SABA khi cần.

- Điều trị hen ban đầu cho bệnh nhân trước đây chỉ dùng SABA hoặc mới được chẩn đoán hen, có chức năng hô hấp bình thường hoặc giảm nhẹ.

• Bậc 3: Liệu pháp duy trì và cắt cơn ICS-formoterol liều thấp (MART)

Tại bậc 3, ICS-formoterol liều thấp được sử dụng vừa là thuốc duy trì hằng ngày vừa là thuốc cắt cơn (MART) nhằm kiểm soát triệu chứng và giảm tình trạng viêm đường thở hiệu quả hơn. Bệnh nhân cũng có thể sử dụng ICS-formoterol liều thấp trước khi tập thể dục hoặc tiếp xúc với dị nguyên để phòng ngừa cơn hen.

Về liều lượng, đối với phác đồ MART sử dụng với budesonide-formoterol, tổng liều formoterol tối đa khuyến cáo trong một ngày (bao gồm tổng cả liều duy trì và liều cắt cơn) là

72 mcg liều định mức (tương đương 54 mcg liều phân phối). GINA gợi ý áp dụng liều formoterol tối đa trong một ngày tương tự đối với MART bằng beclometasone-formoterol (tối đa 12 nhát/ngày, 72 mcg formoterol liều định mức). Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân chỉ cần sửdụng liều lượng thấp hơn mức này.

Lưu ý rằng ICS-formoterol không nên được sử dụng làm thuốc cắt cơn cho bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng ICS-LABA khác (không chứa formoterol) do thiếu bằng chứng lâm sàng về tính an toàn và hiệu quả. Việc kết hợp ICS-formoterol với một LABA khác có thể làm tăng tác dụng phụ không mong muốn.

• Bậc 4: Liệu pháp duy trì và cắt cơn ICS-formoterol liều trung bình (MART)

Ở bậc 4, MART với ICS-formoterol liều trung bình có hiệu quả kiểm soát đợt cấp tốt hơn so với liệu pháp ICS-LABA (không chứa formoterol) liều duy trì tương đương, ICS đơn thuần liều cao hơn hoặc ICS-LABA liều cao hơn. Hiệu quả ghi nhận rõ nhất ở những bệnh nhân có tiền sửđợt cấp nặng, MART cũng cho thấy hiệu quả vượt trội so với SABA khi cần,

Tại bậc 4, phác đồ MART liều trung bình có thể được sử dụng bằng cách tăng liều duy tri của ICS-formoterol từ liều thấp lên 2 nhát mỗi lần, ngày hai lần. Thuốc cắt cơn vẫn là 1 nhát ICS-formoterol liều thấp khi cần. Tổng liều budesonide-formoterol tối đa trong một ngày vẫn giữ nguyên như ở bậc 3, đảm bảo an toàn và hạn chế tác dụng phụ.

Bảng 9: Thuốc và liều dùng cho chiến lược 1: liệu pháp cắt cơn chống viêm

b. CHIẾN LƯỢC 2 (THAY THẾ): bậc 1-4 dành cho người lớn và thanh thiếu niên sử dụng thuốc cắt cơn SABA

Đây là một cách tiếp cận thay thế nếu không thể thực hiện chiến lược 1 hoặc nếu hen của bệnh nhân ổn định với việc tuân thủ tốt và không có đợt trầm trọng nào trong liệu pháp điều trị hiện tại của họ. Tuy nhiên, trước khi kê đơn phác đồ có thuốc cắt cơn SABA, cân nhắc xem bệnh nhân có tuân thủ liệu pháp điều trị duy trì hay không; nếu không thì nguy cơ đợt cấp tăng cao.

• Bậc 1: ICS liều thấp dùng bất cứ khi nào sử dụng SABA

Dùng ICS liều thấp bất cứ khi nào sử dụng SABA (kết hợp hoặc riêng biệt thuốc xịt ICS và SABA) là một lựa chọn nếu không có sẵn ICS-formoterol khi cần và bệnh nhân khó có thể dùng ICS duy trì. Phác đồ này tránh điều trị chỉ bằng SABA và cũng có thể hữu ích ở những vùng mà chi phí ICS-formoterol hiện rất cao.

• Bậc 2: ICS liều thấp duy trì phối hợp với SABA khi cần
• Bậc 3: ICS-LABA liều thấp duy trì phối hợp với SABA/ICS-SABA khi cần

Thuốc xịt kết hợp ICS-LABA đã được phê duyệt hiện nay để điều trị duy trì hen ở bậc 3 bao gom fluticasone propionate-formoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol, beclometasone-formoterol, budesonide-formoterol, mometasone-formoterol và mometasone-indacaterol.

ICS-LABA duy trì phối hợp với SABA khi cần là một phương pháp thay thế nếu không thể sử dụng MART hoặc nếu hen của bệnh nhân ổn định với việc tuân thủ tốt và không có đợt cấp với phác đồ điều trị hiện tại. Đối với bệnh nhân dùng ICS duy trì, việc chuyển sang phối hợp ICS-LABA duy trì giúp cải thiện thêm các triệu chứng và chức năng hô hấp đồng thời giảm nguy cơ đợt cấp so với cùng một liều ICS, nhưng chỉ giảm nhẹ nhu cầu dùng thuốc cắt cơn. Tuy nhiên, trước khi kê đơn phác đó có thuốc cắt cơn là SABA, cân nhắc khả năng tuân thủ điều trị bệnh nhân đối với thuốc chưa ICS, nếu không tuân thủ thì nguy cơ đợt cấp cao hơn.

• Bậc 4: ICS-LABA liều trung bình duy trì phối hợp với SABA/ICS-SABA khi cần

6.5.1 c. Điều trị bậc 5 ở người lớn và thanh thiếu niên (CHIẾN LƯỢC 1 VÀ 2)

Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt cấp dù kỹ thuật xịt đúng và tuân thủ tốt điều trị bậc 4 và đã cân nhắc các lựa chọn thuốc kiểm soát khác nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa có chuyên môn về điều tra và quản lý hen nặng. Với những bệnh nhân này, có thể cân nhắc các lựa chọn điều trị bổ sung dưới đây (luôn kiểm tra điều kiện địa phương và vẫn đề chi phí).

• Phối hợp ICS-LABA liều cao: cân nhắc ở người lớn và thanh thiếu niên, nhưng đối với hầu hết bệnh nhân, việc tăng liều ICS thường ít có thêm lợi ích và tăng nguy cơ tác dụng phụ. Liều cao chỉ được khuyến cáo trên cơ sở thử nghiệm trong 3-6 tháng khi không thể kiểm soát tốt hen bằng liệu pháp cắt cơn và duy trì liều trung bình (MART) với ICS-formoterol hoặc ICS liều trung bình-LABA và/hoặc thuốc kiểm soát thứ ba (ví dụ, LTRA hoặc Theophylline phóng thích kéo dài với thuốc cắt cơn SABA).
• Điều trị duy trì và cắt cơn (MART) với ICS-formoterol: nếu bệnh nhân được điều trị bằng MART liều trung bình cần bổ sung liệu pháp sinh học, không chuyển từ MART sang ICS-LABA thông thường + SABA khi cần vì có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp.
• Bổ sung LAMA: Thuốc đối vận muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) có thể được sử dụng trong một bình hít riêng biệt (tiotropium) hoặc trong một bình hít kết hợp 3 thuốc cho bệnh nhân ≥18 tuổi (beclometasone-formoterol-glycopyrronium; fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium; mometasone-indacaterol-glycopyrronium) nếu hen không được kiểm soát tốt bằng ICS-LABA liều trung bình hoặc cao. Thêm LAMA vào ICS-LABA cải thiện vừa phải chức năng hô hấp, nhưng không cải thiện chất lượng cuộc sống, không có thay đổi quan trọng về mặt lâm sàng.
• Azithromycin: có thể cân nhắc thêm Azithromycin (3 lần/tuần) sau khi thao khảo ý kiến chuyên gia cho bệnh nhân trưởng thành mắc hen có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã dùng ICS-LABA liều cao. Trước khi cân nhắc thêm azithromycin, nên kiểm tra đàm để tìm vi khuẩn mycobacteria không điển hình, kiểm tra ECG để phát hiện QTc dài (và kiểm tra lại sau một tháng điều trị) và cân nhắc các nguy cơ tăng đề kháng kháng sinh. Tác dụng phụ như tiêu chảy xảy ra phổ biến hơn với azithromycin 500 mg 3 lần/tuần. Điều trị trong ít nhất 6 tháng.
• Liệu pháp sinh học bổ sung: các lựa chọn được GINA khuyến cáo cho bệnh nhân hen nặng không kiểm soát được mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp điều trị bao gồm:
• Bổ sung thuốc kháng immunoglobulin E (anti-IgE) (tiêm dưới da omalizumab) cho bệnh nhân ≥ 6 tuổi bị hen dị ứng nặng
• Bổ sung thuốc kháng interleukin-5/5Ra (Tiêm dưới da mepolizumab cho lứa tuổi ≥ 6 tuổi, tiêm dưới da benralizumab cho lứa tuổi ≥12 tuổi, hoặc tiêm tĩnh mạch reslizumab cho lứa tuổi ≥18 tuổi) đối với bệnh nhân hen tăng bạch cầu ái toan nặng.
• Bổ sung thuốc kháng interleukin-4Ra (tiêm dưới da dupilumab) cho bệnh nhân ≥ 6 tuổi mắc hen tăng bạch cầu ái toan nặng/típ 2 hoặc những bệnh nhân cần điều trị bằng OCS duy trì
• Bổ sung anti-thymic stromal lymphopoietin (anti-TSLP) (tiêm dưới da tezepelumab) cho bệnh nhân ≥12 tuổi mắc hen nặng.
• Điều trị dựa trên xét nghiệm đàm: đối với người lớn có các triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt cấp mặc dù dùng ICS hoặc ICS-LABA liều cao, việc điều trị có thể được điều chỉnh dựa trên mức độ tăng bạch cầu ái toan (>3%) trong đàm. Trong hen nặng, chiến lược này dẫn đến giảm đợt cấp và/hoặc giảm liều ICS.
• Phẫu thuật tạo hình phế quản: điều trị bổ sung bằng tạo hình nhiệt phế quản có thể được cân nhắc đối với một số bệnh nhân trường thành mắc hen nặng, tuy nhiên bằng chứng còn hạn chế và tác dụng lâu dài chưa rõ ràng.
• Corticosteroid đường uống (OCS): biện pháp cuối cùng, bổ sung OCS liều thấp (tương đương ≤7,5 mg/ngày với prednisone) có thể cân nhắc cho một số người lớn mắc hen nặng, nhưng duy trì OCS thường gây các tác dụng phụ tích lũy đáng kể. Nên OCS được cân nhắc đối với người lớn có khả năng kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc các đợt cấp thường xuyên mặc dù kỹ thuật xịt thuốc tốt và tuân thủ điều trị bậc 5, và sau khi loại trừ các yếu tố góp phần khác và thử nghiệm các phương pháp điều trị bổ sung khác bao gồm cả liệu pháp sinh học ở nơi có thuốc và giá cả hợp lý. Bệnh nhân cần được tư vấn về các tác dụng phụ tiềm ẩn.

6.6 CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG:

• Fenoterol: là một SABA không được khuyến cáo do nguy cơ gây tác dụng phụ cao hơn (hạ Kali máu và các tác dụng lên tim mạch), và góp phần tăng tử vong do hen.
• Thuốc giãn phế quản đường uống: SABA đường uống và theophyllin có nguy cơ gây tác dụng phụ cao hơn so với SABA dạng hít nên không được khuyến cáo.
• Thuốc kháng cholinergic khi không có ICS: Ở người lớn, SAMA dạng hít như Ipratropium là lựa chọn thay thế tốt cho SABA trong điều trị triệu chứng hen thông thường. Tuy nhiên SAMA có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với SABA dạng hít. Tương tự SABA, không nên được sử dụng SAMA đơn độc mà không có ICS. Sử dụng LAMA trong điều trị hen mà không có ICS đi kèm làm tăng nguy cơ đợt cấp.
• Formoterol không dùng kèm ICS: Formoterol là LABA khởi phát nhanh có hiệu quả tương đương SABA như thuốc cắt cơn ở cả người lớn và trẻ em, và giúp giảm nguy cơ đợt kịch phát nghiêm trọng từ 15-45% so với SABA khi cần. Tuy nhiên, sử dụng LABA thường xuyên hoặc đơn độc (không có ICS) bị chống chỉ định mạnh mẽ do nguy cơ cao gây đợt kịch phát (Mức bằng chứng A).

6.7 Điều trị hen cho trẻ em từ 6-11 tuổi

• 6.7.1 Bậc 1: ICS mỗi khi sử dụng SABA

- Đối với trẻ em có triệu chứng hen được kiểm soát tốt bằng ICS liều thấp hoặc chỉ sử dụng SABA ít hơn hai lần mỗi tuần, khuyến cáo sử dụng ICS mỗi khi sử dụng SABA.

Không khuyến cáo điều trị chỉ bằng SABA ở trẻ em từ 6-11 tuổi, cũng như ở thanh thiếu niên và người lớn.

Không khuyến cáo sử dụng SABA đường uống hoặc theophylline.

- Formoterol có hiệu quả tương đương SABA trong việc cắt cơn hen và giảm nguy cơ đợt cấp từ 15-45%, tuy nhiên nếu sử dụng LABA đơn trị thường xuyên mà không kèm ICS sẽ làm tăng nguy cơ đợt cấp.

• Bậc 2: ICS liều thấp hàng ngày kết hợp với SABA khi cần

- Phác đồ kiểm soát ưu tiên: ICS liều thấp duy trì kết hợp với SABA khi cần, giúp giảm nguy cơ đợt cấp nặng so với điều trị chỉ bằng SABA.

- Lựa chọn thay thế:

+ Dùng ICS liều thấp mỗi khi sử dụng SABA.

+ Sử dụng LTRA hàng ngày, tuy nhiên phương pháp này kém hiệu quả hơn ICS và có nguy cơ tác dụng phụ trên thần kinh, tâm thần.

• Bậc 3: ICS liều trung bình duy trì hoặc ICS-LABA liều thấp kết hợp với SABA hoặc MART với ICS-formoterol liều rất thấp để cắt cơn.

Khi trẻ không được kiểm soát tốt với bậc 2 (sau khi kiểm tra kỹ thuật xịt, tuân thủ điều trị và loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh), có ba lựa chọn:

- Tăng ICS lên liều trung bình kết hợp với SABA khi cần.

- Chuyển sang ICS-LABA liều thấp kết hợp với SABA khi cần.

- Dùng MART với ICS-formoterol liều rất thấp.

• Bậc 4: Nâng bậc điều trị hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia

- Nếu hen không được kiểm soát tốt bằng ICS-LABA liều thấp kết hợp với SABA khi cần, có thể:

+ Tăng liều ICS-LABA lên mức trung bình.

+ Dùng MART với budesonide-formoterol, có thể tăng liều duy trì lên 100/6 mcg hai lần/ngày (hoặc 80/4,5 mcg liều phân phối).

+ Tham khảo ý kiến chuyên gia nếu hen không được kiểm soát tốt dù đã tăng ICS lên liều trung bình

- Các lựa chọn bổ sung:

+ Tăng liều ICS-LABA lên mức cao (cần cân nhắc nguy cơ tác dụng phụ).

+ Tiotropium (LAMA): Có thể dùng cho trẻ từ 6 tuổi trở lên, giúp cải thiện chức năng hô hấp và giảm đợt cấp, không phụ thuộc vào nồng độ IgE hay bạch cầu ái toan máu.

+ LTRA: Nếu chưa được dùng trước đó, có thể bổ sung LTRA nhưng cần lưu ý nguy cơ tác dụng phụ trên thần kinh và tâm thần với montelukast.

+ Không khuyến cáo: Theophylline do thiếu dữ liệu về hiệu quả và an toàn.

• Bậc 5: Tham khảo chuyên gia, đánh giá kiểu hình và liệu pháp bổ sung

- Nếu trẻ vẫn có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt cấp dù đã được điều trị tối ưu ở bậc 4, cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá chuyên sâu.

- Lựa chọn bổ sung:

+ Tiotropium (LAMA): Có thể sử dụng dưới dạng bình hít riêng biệt cho trẻ từ 6 tuổi trở lên nếu hen không được kiểm soát tốt bằng ICS-LABA liều trung bình hoặc cao.

+ Liệu pháp sinh học dành cho trẻ từ 6-11 tuổi bị hen nặng không kiểm soát:

Omalizumab (anti-lgE): Dành cho trẻ có hen dị ứng nặng.

Mepolizumab (anti-IL-5/5Ra): Tiêm dưới da cho trẻ bị hen tăng bạch cầu ái toan nặng.

Dupilumab (anti-IL-4Ra): Tiêm dưới da cho trẻ mắc hen tăng bạch cầu ái toan nặng/típ 2.

6.8 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh bậc điều trị.

- Mục đích: theo dõi kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, đợt kịch phát và đáp ứng điều trị.

- Cần đánh giá kiểm soát hen, tuân thủ điều trị và kỹ thuật hít tại mỗi lần thăm khám

- Nên được đánh giá từ 1-3 tháng sau khởi trị và mỗi 3-12 tháng sau đó. Bệnh nhân thai nghén nên được xem lại sau mỗi 4-6 tuần.

- Sau mỗi đợt kịch phát, đánh giá lại trong 1 tuần.

- Tần suất tái khám phụ thuộc vào mức độ kiểm soát hen ban đầu, yếu tố nguy cơ, đáp ứng của người bệnh với điều trị trước đó và khả năng cũng như ý thức tham gia vào việc tự quản lý kèm với bảng kế hoạch hành động.

a. Tăng bậc điều trị hen:

- Tăng bậc duy trì (trong ít nhất 2-3 tháng): nếu triệu chứng và/hoặc có đợt cấp xuất hiện thường xuyên dù đã điều trị kiểm soát trong 2-3 tháng, cần đánh giá những vấn đề sau trước khi tăng bậc:

• Kỹ thuật hít chưa đúng.

• Tuân thủ điều trị kém.

• Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, ví dụ: hút thuốc lá.

• Triệu chứng của bệnh lý đi kèm, ví dụ: viêm mũi dị ứng.

- Tăng bậc ngắn hạn (1-2 tuần): được thực hiện bởi bác sĩ hoặc người bệnh dựa vào bảng kế hoạch hành động hen, ví dụ: trong lúc nhiễm virus, phơi nhiễm dị nguyên theo mùa.

- Bệnh nhân tự điều chỉnh hằng ngày: với bệnh nhân được chỉ định ICS- formoterol liều thấp cho hen nhẹ, hoặc ICS-formoterol để duy trì và cắt cơn dựa trên triệu chứng (đặc biệt có hiệu quả trong việc giảm các đợt cấp nghiêm trọng).

b. Hạ bậc điều trị hen:

Nguyên tắc chung

Cân nhắc hạ bậc hen khi các triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng hô hấp ổn định từ 3 tháng trở lên, tìm bậc điều trị thấp nhất có thể kiểm soát tốt cả triệu chứng và đợt cấp, hạn chế tối đa tác dụng phụ. Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đợt cấp, ví dụ tiền sử đợt cấp trong năm qua hoặc giới hạn luồng khí dai dẳng, chỉ hạ bậc khi có sự theo dõi chặt chẽ.

Chọn thời điểm thích hợp (không có nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không có thai).

Đánh giá các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử của các đợt cấp trước đó hoặc nhập khoa cấp cứu và suy giảm chức năng hô hấp thấp.

Ghi nhận tình trạng hiện tại (kiểm soát triệu chứng và chức năng hô hấp), cung cấp kế hoạch hành động bệnh hen, giám sát chặt chẽ, và đăng ký khám kiểm tra.

Giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết bệnh nhân.

Bảng 10: Lựa chọn giảm bậc điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên khi hen được kiểm soát tốt

7 CHIẾN LƯỢC KHÔNG DÙNG THUỐC VÀ MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC

• Tư vấn cai thuốc lá
• Hoạt động thể chất: khuyến khích tham gia vào các hoạt động thể chất. Giáo dục xử trí co thắt phế quản cấp do vận động.
• Hen nghề nghiệp: hỏi tất cả bệnh nhân hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về tiền sử công việc. Xác định và loại bỏ các yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng tốt. Nếu có thể, giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia.
• NSAIDs bao gồm aspirin: luôn hỏi tiền sử hen trước khi chỉ định.
• Điều trị khác:

Giải mẫn cảm có 2 dạng: SCIT (liệu pháp giải mẫn cảm dưới da); SLIT (liệu pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi)

- Tiêm phòng

+ Khuyên bệnh nhân hen từ trung bình đến nặng nên tiêm vắc-xin cúm hàng năm.

+ Khuyến khích trẻ em, người lớn và người già bị hen tuân thủ lịch tiêm chủng tại địa phương, bao gồm cả tiêm chủng phế cầu, ho gà, cúm, RSV và COVID-19

- Tạo hình phế quản bằng đốt nhiệt.

- Vitamin D: Một số nghiên cứu cắt ngang đã chỉ ra rằng nồng độ Vitamin D trong huyết thanh thấp có liên quan đến suy giảm chức năng hô hấp, tần suất đợt cấp cao hơn và giảm đáp ứng corticosteroid. Bổ sung vitamin D có thể làm giảm tỷ lệ đợt cấp hen phế quản cần điều trị bằng OCS hoặc có thể cải thiện kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân hen có mức cơ bản 25 (OH) D dưới khoảng 25-30 nmol/L. Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc bổ sung Vitamin D dẫn đến cải thiện kiểm soát hen hoặc giảm các đợt cấp, đặc biệt là ở trẻ em mẫu giáo và những người bị hen nặng.

8 KĨ NĂNG DÙNG THUỐC HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

8.1 Huấn luyện kỹ năng để sử dụng hiệu quả các dạng thuốc hít

Gần 80% bệnh nhân không sử dụng bình hít đúng cách. Điều này khiến kiểm soát triệu chứng kém và tăng số đợt cấp. Để đảm bảo sử dụng bình hít hiệu quả cần:

Bảng 11: Lựa chọn và sử dụng hiệu quả các dụng cụ phân phối thuốc

8.2 Chọn lựa dụng cụ phân phối thuốc phù hợp

Đối với tất cả các nhóm tuổi, lựa chọn đúng bình hít cho mỗi bệnh nhân là rất quan trọng, không chỉ giảm gánh nặng triệu chứng của bệnh nhân mà còn giảm nhu cầu cấp cứu và nhập viện.

8.3 Kiểm tra và cải thiện việc tuân thủ các thuốc điều trị hen

Khoảng 50% bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen dù có chỉ định. Điều này góp phần làm tăng mức độ nặng của triệu chứng và đợt cấp.

Xác định bệnh nhân với các vấn đề tuân thủ điều trị:

• Hỏi: “Trong 4 tuần qua, mấy ngày trong tuần anh/chị đã sử dụng thuốc?", hoặc “Anh/chị thấy dễ nhớ khi sử dụng thuốc vào buổi tối hay buổi sáng hơn?"

• Kiểm tra việc sử dụng thuốc, từ ngày kê đơn, đếm số ngày hít/số liều và các ghi nhận khác.

• Đánh giá thái độ và lòng tin của bệnh nhân về việc điều trị. Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị:

• Quyết định chọn lựa liều lượng và loại thuốc dựa vào thống nhất giữa bệnh nhân và thấy thuốc.

• Nhắc nhở sử dụng thuốc đầy đủ.

• Sử dụng liệu pháp kiểm soát theo dõi trực tiếp tại trường, giám sát từ xa.

• Giáo dục toàn diện về hen trong các lần thăm khám tại nhà.

• Xem xét phản hồi của bệnh nhân.

8.4 Xử trí các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

• Hướng dẫn tự quản lý: tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh (PEF), lập kế hoạch hành động hen và tái khám định kỳ.

• Điều trị giảm đợt kịch phát: chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS mỗi ngày, hoặc đối với hen nhẹ, sử dụng ICS - formoterol khi cần. Liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART) với ICS-formoterol làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng so với thuốc cắt cơn là SABA.

• Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá.

• Dị ứng thức ăn: tránh các thức ăn gây dị ứng; đảm bảo luôn có Epinephrine tiêm để phòng sốc phản vệ.

• Các chương trình tập huấn tại trường lớp bao gồm các kỹ năng tự quản lý bệnh hen phế quản.

• Bệnh nhân hen nặng nên được gửi đến chuyên khoa điều trị, để xem xét điều trị bổ sung và điều trị theo sự thay đổi của đàm.

9 QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN CÓ BỆNH KÈM VÀ TRÊN CÁC NHÓM DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

Béo phì: Thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ gây hen và khò khè ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nữ và khiến việc kiểm soát bệnh trở nên khó khăn hơn. Nguyên nhân có thể liên quan đến tình trạng viêm đường hô hấp, tắc nghẽn đường thở khi ngủ, trào ngược dạ dày thực quản (GERD) hoặc yếu tố cơ học. Xác định chỉ số BMI và đánh giá chính xác tình trạng hen là rất quan trọng, vì béo phì có thể làm sai lệch chẩn đoán. Điều trị hen vẫn dựa trên ICS nhưng đáp ứng có thể kém hơn. Khuyến khích giảm cân sẽ giúp cải thiện kiểm soát hen và nâng cao chất lượng cuộc sống. Đối với bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ, liệu pháp CPAP có thể hữu ích.

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): GERD có thể gây nóng rát thượng vị, đau ngực

và ho khan, đôi khi bị ảnh hưởng bởi thuốc điều trị hen. Tuy nhiên, GERD không có triệu chứng thường không ảnh hưởng đáng kể đến hen. Cần đánh giá GERD ở những bệnh nhân có ho khan kéo dài hoặc hen khó kiểm soát. Điều trị có thể bao gồm thuốc chống trào ngược và thay đổi lối sống. Không khuyến cáo điều trị GERD ở bệnh nhân hen nếu không có triệu chứng rõ ràng.

Lo âu và trầm cảm: Rối loạn lo âu và trầm cảm phổ biến ở bệnh nhân hen, làm giảm chất

lượng sống và khiến việc kiểm soát bệnh trở nên khó khăn hơn. Cần thận trọng khi phân biệt các triệu chứng tâm lý với triệu chứng hen. Trong một số trường hợp, nên đánh giá tâm lý để hỗ trợ điều trị toàn diện. Hiện chưa có bằng chứng mạnh về hiệu quả của thuốc hoặc liệu pháp tâm lý trong việc cải thiện hen, nhưng cần phải theo dõi và hỗ trợ tỉnh thần phù hợp.

Dị ứng thức ăn và phản vệ: Dị ứng thức ăn hiếm khi làm khởi phát triệu chứng hen; bệnh nhân được xác định có dị ứng thức ăn kèm hen làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Phân vệ do thực phẩm thường biểu hiện dưới dạng cơn hen nguy hiểm đến tính mạng. Do đó, cần đánh giá hen ở những bệnh nhân bị dị ứng thức ăn. Những trường hợp nghi ngờ dị ứng hoặc không dung nạp thức ăn nên chuyển đến chuyên gia để đánh giá. Kiểm soát hen tốt là điều quan trọng, đồng thời bệnh nhân cần có kế hoạch phòng tránh phản vệ và được hướng dẫn sử dụng bút tiêm epinephrine khi cần thiết.

Viêm mũi dị ứng: Viêm mũi dị ứng rất phổ biến ở bệnh nhân hen, có thể theo mùa hoặc kéo dài quanh năm. Các tác nhân thường gặp bao gồm phấn hoa, bụi, lông thú cưng... Việc xác định nguyên nhân gây dị ứng là cần thiết để đưa ra biện pháp kiểm soát phù hợp. Điều trị chủ yếu bằng corticosteroid xịt mũi. Trong một số trường hợp, có thể cân nhắc liệu pháp miễn dịch dị ứng để kiểm soát bệnh hiệu quả hơn.

Viêm mũi xoang mạn có hoặc không có polyp mũi (CRSwNP và CRSsNP): Viêm mũi xoang mạn gây nghẹt mũi, chảy mũi, đau mặt và mất khứu giác. Ở những bệnh nhân có polyp mũi, hen thường nặng hơn. Nội soi mũi hoặc chụp CTVL có thể giúp xác định viêm xoang và polyp. Điều trị theo từng giai đoạn, bao gồm rửa mũi bằng nước muối sinh lý, sử dụng corticosteroid xịt mũi và trong trường hợp cần thiết có thể dùng kháng sinh hoặc OCS. Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, cân nhắc phẩu thuật nội soi xoang.

Hen ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình: Mặc dù nguyên tắc điều trị hen tương tự các quốc gia thu nhập cao, nhưng các nước có thu nhập thấp và trung bình gặp nhiều rào cản như thiếu thuốc, chi phí cao và ưu tiên chăm sóc cấp tính hơn là điều trị mạn tính. Việc tiếp cận ICS, ICS-formoterol và thuốc giãn phế quản vẫn còn hạn chế. Buống đệm tự chế từ chai nhựa có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị, nhưng khó triển khai do vấn đề vệ sinh và bất tiện khi sửdụng. Nhiều quốc gia chỉ có sẵn thuốc giãn phế quản dạng uống (salbutamol, theophylline) và OCS gây nhiều tác dụng phụ. GINA ủng hộ các sáng kiến cung cấp thuốc xịt hen với giá cả phải chăng trên toàn cầu, tương tự như cách WHO đã làm với Insulin vào năm 2021.

Điều trị hen ở thanh thiếu niên: Quản lý hen trong lứa tuổi này cần chú ý đến những thay đổi về thể chất, cảm xúc, nhận thức và xã hội. Cần hỗ trợ quá trình chuyển đổi sang tự quản lý bệnh, khuyến khích tư vấn cá nhân hóa và tận dụng công nghệ để cải thiện tuân thủ điều trị. Phác đồ điều trị cần linh hoạt, phù hợp với lối sống cá nhân và được đánh giá thường xuyên để điều chỉnh khi cần. Với mức độ nhẹ, ICS-formoterol liều thấp khi cần giúp giảm nguy cơ đợt cấp nặng hiệu quả hơn so với chỉ dùng SABA và không cần điều trị hàng ngày.

Co thắt phế quản do tập thể dục (EIB): Hoạt động thể chất có thể kích thích triệu chứng hen, thường xuất hiện nặng hơn sau khi dừng tập luyện. Điều trị bằng ICS thường xuyên giúp giảm đáng kế EIB. Việc khởi động kỹ và sử dụng SABA/LABA trước khi tập luyện giúp ngăn ngừa triệu chứng. Ở bệnh nhân hen nhẹ, ICS-formoterol liều thấp khi cần có thể thay thế SABA trước khi tập luyện. EIB xuất hiện đột ngột có thể là dấu hiệu của kiểm soát hen kém, do đó phải điều chỉnh phác đồ điều trị.

Hen ở vận động viên: Vận động viên có tỷ lệ mắc hen, EIB và các bệnh hô hấp cao hơn so với dân số chung. Đặc điểm hen ở đối tượng này bao gồm ít triệu chứng hơn, chức năng hô hấp cao hơn nhưng lại khó kiểm soát hơn. Biện pháp phòng ngừa bao gồm tránh ô nhiễm, dị nguyên, không khí lạnh; sử dụng ICS đầy đủ và hạn chế sử dụng LABA để tránh nguy cơ dung nạp thuốc.

Hen ở phụ nữ mang thai: Hen có thể trở nên nặng hơn trong thai kỳ, đặc biệt vào quý 2 thai kì. Kiểm soát kém có liên quan đến nguy cơ sinh non, nhẹ cân và tiến sản giật. Điều trị bằng ICS, thuốc đồng vận ẞ2 và Montelukast hoặc theophylline được coi là an toàn trong thai kỳ. Không nên ngừng ICS khi mang thai, vì điều này có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp. Trong quá trình chuyển dạ, cần tiếp tục dùng thuốc duy trì, nếu cần có thể sử dụng SABA để kiểm soát co thắt phế quản. Nếu dùng liều cao SABA trong quá trình chuyển dạ, cần theo dõi đường máu của trẻ (đặc biệt là trẻ sinh non) trong 24 giờ đầu tiên.

Hen và chu kỳ kinh nguyệt: Khoảng 20% phụ nữ bị hen gặp tình trạng triệu chứng nặng hơn trong giai đoạn tiến kinh nguyệt, thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có BMI cao và thời gian mắc hen lâu. Những phụ nữ này có nguy cơ cao bị Đau Bụng Kinh, hội chứng tiền kinh nguyệt, chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn và chảy máu kéo dài. Ngoài điều trị hen thông thường, có thể cân nhắc sử dụng thuốc tránh thai và/hoặc thuốc đối kháng thụ thể leukotriene để kiểm soát triệu chứng.

Hen nghề nghiệp: Hen nghề nghiệp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng liên quan đến môi trường làm việc. Khi đã nhạy cảm với chất gây dị ứng nghề nghiệp, dù tiếp xúc với mức độ nhỏ cũng có thể gây ra triệu chứng ngày càng nặng hơn. Việc quản lí hen trên nhóm bệnh nhân này bao gồm: hỏi chi tiết về tiền sử nghề nghiệp của bệnh nhân, loại bỏ hoặc giảm tiếp xúc với dị nguyên sớm nhất có thể, cải thiện môi trường làm việc, thay thế vật liệu ít gây dị ứng hơn và giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia để đánh giá và tư vấn phù hợp.

Hen ở người cao tuổi: Chức năng hô hấp suy giảm theo tuổi tác có thể gây khó thở, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tim hoặc béo phì. Bệnh nhân cao tuổi thường gặp khó khăn khi sửdụng bình hít do các bệnh lí cơ xương khớp, yếu cơ hoặc suy giảm thị lực. Quản lý trên nhóm bệnh nhân này bao gồm: cân nhắc tác động của các bệnh đi kèm và tương tác thuốc; kiểm tra kỹ thuật sử dụng bình hít trong mỗi lần khám; và tránh kê đơn nhiều loại bình hít phức tạp để đảm bảo bệnh nhân có thể sử dụng đúng cách.

Bệnh hô hấp kịch phát do Aspirin (AERD): AERD đặc trưng bởi nghẹt mũi, mất khứu giác, viêm xoang mạn tính và hen nặng do quá mẫn với aspirin hoặc NSAID. Cơn hen cấp thường xảy ra trong vòng 1-2 giờ sau khi uống NSAID. Quản lý trên nhóm bệnh nhân này bao gồm: tránh sử dụng aspirin và NSAID, thay thế bằng COX-2 inhibitors hoặc Paracetamol nếu cần; điều trị hen bằng ICS, OCS và thuốc đối kháng leukotriene (LTRA); và cân nhắc giảm nhạy cảm với aspirin để cải thiện triệu chứng lâu dài.

Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA): ABPA là bệnh phổi do phản ứng quá mẫn với nấm Aspergillus fumigatus, thường gặp ở bệnh nhân hen hoặc xơ nang. Quản lý trên nhóm bệnh nhân này bao gồm: OCS là phương pháp điều trị chính; Itraconazole có thể được sử dụng ở bệnh nhân cắn OCS dài hạn nhưng cần lưu ý tương tác thuốc; Omalizumab ở bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid; Vật lý trị liệu và dẫn lưu đàm là quan trọng đối với bệnh nhân giãn phế quản.

Hen và phẫu thuật: Bệnh nhân hen có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao hơn nếu FEV1 giảm. Quản lý trên nhóm bệnh nhân này gồm: Tối ưu hóa kiểm soát hen trước phẫu thuật, Dùng Hydrocortisone trước và sau phẫu thuật ở bệnh nhân dùng ICS liều cao kéo dài hoặc dùng OCS nhiều hơn 2 tuần trong 6 tháng trước đó để tránh nguy cơ suy tuyến thượng thận; Duy trì điều trị ICS trong giai đoạn chu phẩu.

Hen và đi máy bay: Bệnh nhân hen nên tối ưu hóa điều trị trước chuyến bay, mang theo thuốc hen và buồng đệm trong hành lý xách tay, đồng thời chuẩn bị kế hoạch xử trí hen trong trường hợp khẩn cấp.

Hen và thời tiết cực đoan: Các hiện tượng thời tiết cực đoan (nóng, lạnh, mưa lớn, hạn hán) ảnh hưởng tới bệnh hen chủ yếu qua hai cơ chế là gián đoạn chăm sóc y tế do thiên tai và gia tăng các yếu tỏ nguy cơ như: ô nhiễm không khí (cháy rừng), tồn lưu virus hô hấp lâu hơn, tăng nồng độ dị nguyên (nấm mốc, phấn hoa), kèm nhiệt độ bất thường làm nặng thêm bệnh hen. Dẫn đến hậu quả sức khoẻ là tăng số ca nhập viện, số lần đến phòng cấp cứu và tỷ lệ tư vong do hen. Có một số biện pháp thực tế hữu ích như: đeo khẩu trang để giảm tiếp xúc với bụi mịn, tạm trú tại những địa điểm có kiểm soát nhiệt độ (trung tâm thương mại), sử dụng ứng dụng công nghệ số cảnh báo khi chất lượng không khí xấu...

10 XỬ TRÍ ĐỢT CẤP

10.1 Định nghĩa

Đợt cấp hen phế quản là tình trạng gia tăng dần các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm dần chức năng phổi, nghĩa là thay đổi so với trạng thái bình thường, cần phải thay đổi phương pháp điều trị. Đợt cấp có thể có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen từ trước hoặc đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh,

Đợt cấp thường xảy ra tiếp xúc với các yếu tố ngoại lai (nhiễm virút đường hô hấp trên, phần hoa hoặc chất ô nhiễm) hoặc kém tuân thủ điều trị (thuốc kiểm soát); tuy nhiên, có một số bệnh nhân không hề phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ, hoặc dù đã kiểm soát trung bình hoặc tốt cũng có thể bị đợt cấp nặng.

Các yếu tố khởi phát đợt cấp phổ biến bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp, tiếp xúc với dị nguyên, dị ứng thực phẩm, ô nhiễm không khí, thay đổi thời tiết, kém tuân thủ điều trị ICS

10.2 Nhận định nguy cơ tử vong liên quan đến hen

Cần ghi nhận một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ này trong bệnh án và những bệnh nhân này nên được khuyến khích sớm đến cơ sở chăm sóc cấp cứu để điều trị trong đợt cấp. Các yếu tố này bao gồm:

• Tiền sử có tiền sử hen nguy hiểm tính mạng cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học; phải nhập viện và điều trị cấp cứu do hen trong năm qua.
• Thuốc hiện chưa sử dụng ICS, hoặc tuân thủ kém với ICS; hiện tại đang sử dụng hoặc vừa mới dừng OCS; sử dụng quá mức SABA (đặc biệt là >1 lọ/tháng)
• Bệnh kèm: tiền sử có bệnh lý tâm thần hoặc vấn đề tâm lí xã hội; dị ứng thức ăn.
• Thiếu bảng kế hoạch hành động hen.
• Có các bệnh kèm bao gồm viêm phổi, đái tháo đường và loạn nhịp tim là những yếu tố liên quan độc lập làm tăng nguy cơ tử vong sau nhập viện vì đợt cấp.

10.3 Tự quản lý các đợt cấp với kế hoạch hành động hen

Bảng kế hoạch hành động hen giúp bệnh nhân nhận biết và xử trí thích hợp với tình trạng hen trở nặng. Kế hoạch hành động hen bao gồm:

• Các thuốc điều trị hen thường dùng.
• Hướng dẫn về việc thay đổi thuốc cắt cơn và/hoặc thuốc duy trì, khi nào dùng và dùng OCS như thế nào.
• Khi nào và làm thế nào để tiếp cận chăm sóc y tế nếu các triệu chứng không đáp ứng điều trị.
• Kế hoạch hành động có thể dựa vào triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn). Bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanh chóng nên đến cơ sở chăm sóc cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ ngay lập tức.

Kế hoạch hành động có thể dựa vào triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn). Bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanh chóng nên đến cơ sở y tế cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ của họ ngay lập tức.

Giáo dục tự quản lý bệnh hen hiệu quả cần:

a. Điều chỉnh ngắn hạn (1-2 tuần) khi hen trở nặng

• Tăng liều thuốc cắt cơn là bước quan trọng.

- Đối với bệnh nhân đang sử dụng ICS-formoterol liều thấp, có thể tăng tần suất sử dụng khi cần thiết, đặc biệt ở những người chỉ sử dụng để cắt cơn hoặc đang duy trì bằng ICS-formoterol.

- Bệnh nhân sử dụng SABA có thể tăng tần suất sử dụng. Nếu dùng pMDI nên kết hợp với buồng đệm để cải thiện hiệu quả của thuốc.

- Tăng tần suất sử dụng ICS-SABA (budesonide-salbutamol) khi cần. Ví dụ, bệnh nhân có thể dùng budesonide-salbutamol 2 nhát liều định mức 100/100 mcg (liều phân phối 80/90 mcg) tối đa 6 lần/ngày.

• Bên cạnh việc tăng liều thuốc cắt cơn, tăng cường điều trị duy trì cũng quan trọng.

- Đối với bệnh nhân đang dùng ICS-formoterol theo chế độ MART (liệu pháp duy trì và cắt cơn), có thể tiếp tục liều duy trì thông thường và tăng liều ICS-formoterol khi cắt cơn.

- Đối với những người đang dùng ICS duy trì kết hợp với SABA cắt cơn, có thể cân nhắc tăng gấp bốn lần liều ICS để cải thiện kiểm soát triệu chứng.

- Nếu bệnh nhân đang sử dụng ICS-formoterol duy trì kết hợp với SABA cắt cơn, có thể tăng gấp bốn lần liều duy trì của ICS-formoterol.

- Với bệnh nhân đang điều trị bằng ICS-LABA duy trì và SABA cắt cơn, có thể chuyển sang chế phẩm có liều cao hơn nếu có sẵn. Ở người lớn, có thể thêm một bình hít ICS riêng biệt để tăng gấp bốn lần liều ICS.

Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với các điều chỉnh trên, có thể cần thêm OCS và tham vấn bác sĩ. OCS như Prednisone hoặc prednisolone, có thể được bổ sung trong các đợt cấp nặng, đặc biệt nếu PEF hoặc FEV1 giảm xuống dưới 60% so với mức tốt nhất của bệnh nhân hoặc giá trị dự đoán hoặc khi bệnh nhân không cải thiện đáng kể sau 48 giờ điều trị. Ở người lớn, liều OCS thường được khuyến cáo là Prednisolone 40-50 mg/ngày, sử dụng trong 5-7 ngày. Ưu tiên dùng vào buổi sáng để hạn chế tác dụng phụ. Nếu sử dụng OCS trong thời gian dưới 2 tuần, thường không cần giảm liều dần.

b. Các lựa chọn điều trị cho kế hoạch hành động hen

Bảng 12: Các lựa chọn điều trị cho kế hoạch hành động hen

c. Xem lại đáp ứng

Gặp bác sĩ ngay lập tức hoặc đến khoa cấp cứu nếu hen tiếp tục diễn tiến xấu dù đã theo bảng kế hoạch hành động hen, hoặc nếu hen nặng lên đột ngột.

Theo dõi sau tự xử trí đợt cấp

Sau khi đã tự xử trí đợt cấp, bệnh nhân nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong 1-2 tuần để đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ và xác định nguyên nhân của đợt cấp.

Đánh giá lại bằng kế hoạch hành động hen có đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân không.

Thường bắt đầu sử dụng lại thuốc kiểm soát hen ở mức trước đây sau đợt cấp 2-4 tuần, trừ khi tiền sử gợi ý đợt cấp xảy ra trên hen kiểm soát kém dài hạn. Trong trường hợp này chỉ định nâng bậc điều trị nếu đã kiểm tra kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ điều trị tốt.

10.4 Xử trí đợt cấp hen phế quản ở cơ sở chăm sóc y tế ban đầu (người lớn, thanh thiếu niên, trẻ em 6-11 tuổi)

10.5 ​​Xử lý đợt cấp hen phế quản tại cơ sở chăm sóc cấp cứu (ví dụ, khoa cấp cứu)

Bảng 13: Đặc điểm các loại thuốc điều trị hen

11 PHỤ LỤC 1: TỔNG QUAN VỀ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TÍP 2 TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ HEN Ở THANH THIẾU NIÊN VÀ NGƯỜI LỚN

Trong quản lý lâm sàng bệnh hen, những dấu ấn hữu ích và được sử dụng rộng rãi nhất là các dấu ấn phản ánh viêm đường thở típ 2 và dị ứng: số lượng bạch cầu ái toan trong máu (BEC), nồng độ oxit nitric trong khí thở ra (FeNO), nồng độ globulin miễn dịch E (IgE) toàn phần trong huyết thanh, và IgE đặc hiệu với dị nguyên. Các dấu ấn sinh học này đóng vai trò trong chẩn đoán, phân loại kiểu hình, theo dõi, tiên lượng và dự đoán đáp ứng điều trị trong bệnh hen.

Bảng 1.1: Tăng bạch cầu ái toan máu và FeNO, và các yếu tố ảnh hưởng ở thanh thiếu niên và người lớn

Bảng 1.2 Ý nghĩa lâm sàng của các dấu ấn sinh học típ 2

12 PHỤ LỤC 2: COVID-19 VÀ HEN PHẾ QUẢN GINA 2025

Về quản lý hen trong đại dịch COVID-19

COVID-19 và hen

Bệnh nhân hen không gia tăng nguy cơ mắc COVID-19, những bệnh nhân hen nhẹ và trung bình kiểm soát tốt không có nguy cơ cao mắc COVID-19 nặng. Nhìn chung, các nghiên cứu đến nay cho thấy rằng bệnh nhân hen kiểm soát tốt không có nguy cơ cao từ vong liên quan đến COVID-19; và trong một phân tích tổng hợp, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở người không có hen. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong do COVID-19 tăng ở bệnh nhân hen cần sử dụng corticosteroids dạng uống (OCS) gần đây và nhập viện do hen nặng. Vì vậy, điều quan trọng là tiếp tục quản lý hen tốt (như được mô tả trong tài liệu của GINA) với các chiến lược duy trì kiểm soát triệu chứng hen, giảm nguy cơ đợt cấp nặng và giảm thiểu nhu cầu dùng OCS. Trong một nghiên cứu ở các bệnh nhân nhập viện ≥ 50 tuổi mắc COVID-19, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hen đang sử dụng ICS thấp hơn so với những bệnh nhân không có bệnh lý hô hấp.

Năm 2020, một số quốc gia đã ghi nhận có sự giảm các cơn hen cấp và các bệnh liên quan đến cúm (influenza-related illness). Nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ, tuy nhiên có thể do việc rửa tay, đeo khẩu trang và giãn cách xã hội đã làm giảm lây nhiễm các bệnh truyền qua đường hô hấp, bao gồm cúm.

Điều quan trọng đối với bệnh nhân là tiếp tục dùng các loại thuốc hen đã được kê đơn như bình thường trong đại dịch COVID-19, bao gồm có các thuốc có chứa ICS (đơn trị hoặc kết hợp với LABA), và liệu pháp điều trị bổ sung kể cả thuốc sinh học đối với hen nặng hoặc OCS nếu được kê đơn. Ngừng ICS thường dẫn đến hen trở nặng nguy hiểm.

Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân hen nặng đôi khi cần sử dụng OCS dài hạn, và việc ngừng đột ngột rất nguy hiểm.

Bảo đảm tất cả các bệnh nhân đều có bản kế hoạch hành động hen

Kế hoạch hành động hen (bản in, kỹ thuật số hoặc tranh ảnh) giúp bệnh nhân biết cách nhận biết hen đang trở nặng, cách tăng liều thuốc cắt cơn và thuốc ngừa cơn và khi nào cần đến bác sĩ. Sử dụng OCS ngắn hạn có thể cần thiết khi có đợt cấp nặng. Hiện tại, không có bằng chứng rõ ràng về cách phân biệt giữa hen trở nặng do nhiễm virus đường hô hấp như rhinovirus, cúm và COVID-19.

Khi khẳng định hoặc nghi ngờ mắc COVID-19, hoặc nguy cơ mắc tại địa phương trung bình - cao, tránh sử dụng máy khí dung ở nơi có thể do nguy cơ lây nhiễm cho bệnh nhân khác/ gia đình và cho nhân viên y tế

Máy khí dung có thể làm lây nhiễm các vi hạt virus hô hấp trong khoảng tối thiểu 1m. Việc dùng thuốc giãn phế quản bằng máy khí dung nên hạn chế trong xử trí cơn hen cấp đe dọa tính mạng tại các cơ sở chăm sóc ban đầu. Thay vào đó sử dụng bình hít định liều áp lực (pressurized MDI) và buồng đệm, với ống ngậm hoặc mặt nạ đúng kích thước (nếu cần) để cung cấp SABA để điều trị đợt cấp cho người lớn và trẻ em. Nếu cần sử dụng máy khí dung ở nơi có nguy cơ nhiễm COVID-19, phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

Nhắc bệnh nhân không dùng chung dụng cụ phân phối thuốc hoặc buồng đệm với các thành viên trong gia đình để tránh lây nhiễm trùng.

Tránh đo hô hấp ký ở những bệnh nhân đã khẳng định/nghi nhiễm COVID-19

Tại các cơ sở y tế, phải tuân thủ các quy định về xét nghiệm COVID-19 của địa phương và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nếu cần đo hô hấp ký hoặc lưu lượng đỉnh. Sử dụng màng lọc để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong khi đo hô hấp ký, tuy nhiên một số bệnh nhân họ sau khi đo, vì vậy trước khi đo hô hấp ký cần hướng dẫn bệnh nhân giữ ống ngậm nếu muốn họ.

Tuân thủ các khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn nếu cần sử dụng các thủ thuật tạo khí dung khác.

Các thủ thuật tạo khí dung khác bao gồm liệu pháp oxy (kể cả qua ống thông mũi), dẫn lưu đàm, thông khí cơ học, thông khí không xâm nhập và đặt nội khí quản. Tuân thủ các khuyến cáo của y tế địa phương về các biện pháp vệ sinh và sử dụng các dụng cụ bảo vệ cá nhân đến khi có thông tin mới ở khu vực hoặc quốc gia của bạn.

Hen và vắc-xin COVID-19

Nhìn chung, các phản ứng dị ứng với vắc-xin là rất hiếm. Bệnh nhân có tiền sử phản ứng dị ứng nặng với một thành phần trong vắc-xin COVID-19 (ví dụ: polyethylene glycol đối với Pfizer/BioNTech hoặc Moderna, hoặc Polysorbate 80 đối với AstraZeneca hoặc J&J/Janssen) nên tiêm vắc-xin khác. Tuy nhiên, những bệnh nhân từng phản vệ với các loại thức ăn, nọc độc của côn trùng hoặc thuốc khác cần tiêm vắc-xin COVID-19 một cách an toàn. Tuân thủ các quy định của y tế địa phương về việc theo dõi bệnh nhân sau khi tiêm vắc-xin COVID-19.

Các biện pháp phòng ngừa bằng vắc-xin thường được áp dụng. Ví dụ, hỏi xem bệnh nhân có tiền sử dị ứng với bất kỳ thành phần nào của vắc-xin không, và nếu bệnh nhân sốt hoặc có nhiễm trùng khác cần hoãn tiêm vắc-xin đến khi ổn định.

Hiện tại, dựa trên những lợi ích, nguy cơ và thận trọng nêu trên, GINA khuyến cáo những bệnh nhân hen nên tiêm vắc-xin COVID-19, kể cả liều nhắc lại nếu có thể.

Đối với bệnh nhân hen nặng, GINA đề xuất không nên tiêm liều đầu tiên của liệu pháp sinh học và vắc-xin COVID-19 trong cùng một ngày để dễ dàng phân biệt các tác dụng phụ của thuốc và vắc-xin.

Nhắc bệnh nhân hen tiêm phòng cúm hàng năm. Có thể tiêm vắc-xin cúm và vắc-xin COVID-19 trong cùng một ngày.

Ở những nơi dễ dàng lây nhiễm COVID-19, mọi người nên đeo khẩu trang ở nơi công cộng để được bảo vệ tốt hơn, ngay cả khi đã được tiêm ngừa đầy đủ.

13 PHỤ LỤC 3: TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG

Sơ đồ bên dưới cung cấp thông tin ngắn gọn về những gì cần cân nhắc trong từng giai đoạn của quá trình chẩn đoán và quản lý hen nặng và hen khó trị. Sơ đồ được chia thành ba giai đoạn lớn:

Giai đoạn 1-4 (màu xanh lá cây) được sử dụng trong chăm sóc ban đầu và/hoặc chăm sóc chuyên khoa.

Giai đoạn 5-8 (màu xanh) chủ yếu liên quan đến các chuyên gia về hô hấp.

Giai đoạn 9-10 (màu nâu) là về việc duy trì sự chăm sóc hợp tác liên tục giữa bệnh nhân, bác sĩ điều trị chính, chuyên gia và các chuyên gia y tế khác.