Chẩn đoán và điều trị Hen phế quản - GINA 2022

Trungtamthuoc.com - Hen phế quản được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường dẫn khí mạn tính. Trong cơn hen, lượng oxy cung cấp cho cơ thể thiếu, nếu không được kiểm soát thường xuyên và can thiệp cấp cứu kịp thời sẽ dễ dẫn đến suy hô hấp và tử vong. Bài viết sau đây sẽ giúp người đọc tiếp cận với bệnh hen đồng thời đưa ra cách chẩn đoán và điều trị hen hiệu quả.

1 ĐỊNH NGHĨA

Hen là một bệnh lý đa hình thái, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm đường dẫn khí mạn tính, được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ cùng với sự dao động của giới hạn dòng khí thở ra.

2 CÁC KIỂU HÌNH CỦA HEN

- Hen dị ứng: thường khởi phát từ thời trẻ, có tiền sử (bản thân và gia đình) dị ứng, đàm có biểu hiện viêm với bạch cầu ái toan, đáp ứng tốt với ICS (Corticosteroid đường hít).

- Hen không dị ứng: Thường ở người lớn, đàm có bạch cầu trung tính, ái toanhoặc chỉ có một số tế bào viêm, đáp ứng với ICS kém hơn. - Hen khởi phát muộn: thường ở phụ nữ, không dị ứng,  đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc đôi khi không đáp ứng.

- Hen có giới hạn luồng khí cố định: gặp ở bệnh nhân hen lâu năm đưa đến tái cấu trúc.

- Hen béo phì: Người béo phì mắc hen với triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm đường dẫn khí ít bạch cầu ái toan.

3 CHẨN ĐOÁN

➤ Chẩn đoán ban đầu:

Có kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen:

• Có >1 triệu chứng: khò khè, khó thở, ho, nặng ngực

• Triệu chứng trở nặng về đêm và gần sáng

• Thay đổi theo thời gian và cường độ

• Khởi phát do nhiễm virus, gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc tiếp xúc với chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá và mùi nồng gắt

Các triệu chứng hô hấp ít gợi ý hen:

• Ho không kèm các triệu chứng khác

• Khạc đàm mạn tính

• Khó thở kèm choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm)

• Đau ngực

• Khó thở sau vận động với âm hít vào thô

3.1 Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản

Bảng 1: Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản

(*) Tính toán theo công thức (PEF trung bình ngày cao nhất - PEF trung bình ngày thấp nhất)/(trung bình cộng của PEF trung bình ngày cao nhất và trung bình thấp nhất)

(+) sử dụng cùng một máy đo PEF tại các lần thăm khám, vì PEF có thể chênh lệch tới 20% giữa các máy đo khác nhau

Oxide nitric thở ra

Đo nồng độ Oxide Nitric trong hơi thở ra (FeNO) ngày càng phổ biến mặc dù nó có mối liên quan khá khiêm tốn với lượng esosinophil trong đàm và trong máu. FeNO không được dùng để khẳng định hay loại trừ hen. FeNO tăng cao trong hen đặc trưng cho viêm đường thở type 2, nhưng cũng có thể tăng trong các bệnh không phải hen (Ví dụ, viêm phế quản tăng tế bào ái toan, cơ địa dị ứng, viêm mũi dị ứng, chàm) và không tăng trong một số kiểu hình hen (ví dụ hen tăng bạch cầu trung tính).

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến FeNO, thấp ở người hút thuốc lá, khi có co thắt phế quản, trong pha sớm của phản ứng phản vệ. Nó có thể tăng hoặc giảm trong nhiễm virus hô hấp.

Ở người lớn chưa từng hút thuốc lá và không có các triệu chứng hô hấp điển hình, FENO>50 ppm có liên quan đến đáp ứng tốt trong thời gian ngắn với ICS. Tuy nhiên không có một nghiên cứu dài hạn nào đánh giá độ an toàn (có lưu ý các yếu tố nguy cơ của đợt kịch phát) của việc ngưng ICS ở bệnh nhân có FeNO thấp.

Kết quả là, ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ hen, không thể dựa vào kết quả FeNO để khuyến cáo nên hay không nên dùng ICS.

Bảng 2: Các chẩn đoán phân biệt

3.2 Khẳng định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đang dùng thuốc kiểm soát hen

Bảng 3: Khẳng định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đang dùng thuốc kiểm soát

Bảng 4: Cách hạ bậc kiểm soát hen để giúp khẳng định chẩn đoán hen

4 Chẩn đoán hen ở những nhóm đối tượng đặc biệt

a. Bệnh nhân chỉ có ho khan là triệu chứng hô hấp duy nhất

Các chẩn đoán được xem xét là hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính (thường được gọi là 'chảy mũi sau), ho do thuốc ức chế men chuyen angiotensin (ACE), trào ngược dạ dày thực quản, viêm xoang mạn tính, rối loạn chức năng dây thanh..

Bệnh nhân có thể được chẩn đoán là "hen the ho"(cough varriant asthma) có ho mãn tính là triệu chứng đơn độc, nếu không đơn độc thì cũng là triệu chứng nổi trội nhất, liên quan đến tăng phản ứng đường thở, phổ biến hơn ở trẻ em và thường nặng hơn vào ban đêm; chức năng phối có thể bình thường. Đối với những bệnh nhân này, dao động chức năng phối (bảng 1) rất quan trọng. Hen thế họ phải được phân biệt với viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan (bệnh nhân bị ho và đàm tăng eosinophils nhưng đo phế dung kế và test đáp ứng đường thở bình thường).

b. Hen nghề nghiệp, hen bị làm nặng hơn bởi nghề nghiệp

Chẩn đoán hen mắc phải ở nơi làm việc thường xuyên bị bỏ sót. Hen có thể bị gây ra hoặc trầm trọng hơn (dạng phổ biến hơn) do tiếp xúc với các chất gây dị ứng, các chất kích ứng khác tại nơi làm việc. Viêm mũi nghề nghiệp có thể xảy ra trước hẹn đến một năm và chẩn đoán sớm là điều cần thiết, vì phơi nhiễm kéo dài có liên quan đến tiên lượng xấu. Ước tính có 5-20% trường hợp mắc hen khởi phát ở độ tuổi trưởng thành có thể là do phơi nhiễm nghề nghiệp. Hỏi bệnh nhân liệu các triệu chứng của họ có cải thiện khi họ không đi làm (cuối tuần hoặc kỳ nghĩ) là câu hỏi sàng lọc thiết yếu.

Điều quan trọng là phải xác định chẩn đoán hen nghề nghiệp một cách khách quan vì có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải thay đổi nghề nghiệp có ý nghĩa pháp lý và kinh tế xã hội. Giới thiệu bệnh nhân đên Chuyên gia hen là cần thiết, và theo dõi PEF thường xuyên vào ngày đi làm, ngày nghỉ làm được sử dụng để giúp xác định chẩn đoán.

c. Vận động viên

Chẩn đoán hen ở vận động viên nên được khẳng định bằng đo chức năng phối, thường là test kích thích phế quản. Các tình trạng có thể giống hoặc liên quan đến hen như viêm mũi, rối loạn thanh quản (ví dụ như rối loạn chức năng dây thanh âm), rối loạn chức năng hô hấp, bệnh lí tim mạch, gắng sức quá mức... phải được loại trừ.

d. Phụ nữ mang thai

Phụ nữ mang thai và phụ nữ có kế hoạch mang thai nên được hỏi xem họ có bị hen hay không để có thể đưa ra lời khuyên thích hợp về quản lý hen và các thuốc có thể được sử dụng trong thai kì. Không nên thực hiện test kích thích phế quản hoặc hạ bậc điều trị cho đến khi sinh.

e. Người già

Hen phế quản có thể bị bỏ qua ở những bệnh nhân lớn tuổi, do nhận thức kém, do lầm tưởng biểu hiện khó thở là bình thường ở người già, do sức khỏe kém hay do hạn chế hoạt động thể lực. Sự hiện diện của các bệnh lí đồng mắc làm phức tạp thêm chẩn đoán hen. Bệnh nhân ho, khò khè, khó thở, nặng lên khi gắng sức hoặc về đêm có thể do suy tim trái hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đo polypeptide natri niệu huyết tương (BNP), ECG, Xquang và đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim có thể giúp ích. Nếu có tiền sử hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, cần xem xét COPD hoặc Chồng lắp hen-COPD (ACO).

f. Người hút thuốc lá hay có tiền sử từng hút thuốc lá

Trong thực hành lâm sàng, hen và COPD có thể khó phân biệt rõ ràng, và có thể chống lấp giữa hen và COPD, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi có hút thuốc lá hoặc có tiền sử từng hút thuốc lá. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia sớm nếu không chắc chắn được chẩn đoán, vì ACO có tiên lượng xấu hơn so với hen hoặc COPD đơn thuần.

g. Bệnh nhân béo phì

Bệnh hen phổ biến hơn ở những người béo phì so với những người không béo phì, các triệu chứng hô hấp liên quan đến bệnh béo phì có thể giống như bệnh hen. Ở những bệnh nhân béo phì có khó thở khi gắng sức, điều quan trọng là phải xác định chẩn đoán hen với phép đo khách quan về giới hạn luồng khí thở ra thay đổi. Một nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân không béo phì cũng có khả năng bị chẩn đoán quá mức về bệnh hen như những bệnh nhân béo phì (khoảng 30% trong mỗi nhóm).

h. Bệnh nhân thuộc quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMICs)

Như đã mô tả ở trên, hen là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên tiền sử các triệu chứng đặc trưng và bằng chứng về giới hạn luồng khí thở ra thay đổi. Tuy nhiên, ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (Low and Middle Income Countries - LMICs), khả năng tiếp cận với xét nghiệm chức năng phối thường rất hạn chế ngay cả khi xét nghiệm có sẵn (ví dụ: không đủ khả năng chi trả cho bệnh nhân hoặc hệ thống y tế, tốn quá nhiều thời gian làm xét nghiệm trong khi phòng khám có lượng bệnh nhân rất đông,...)

Ngoài ra, ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, việc chẩn đoán phân biệt hen có thể liên quan đến các bệnh đường hô hấp phổ biến khác (ví dụ: bệnh lao, các bệnh phổi liên quan đến HIV / AIDS và các bệnh phổi do ký sinh trùng hoặc nấm), vì vậy các bác sĩ lâm sàng có xu hướng phụ thuộc nhiều hơn vào các phát hiện lâm sàng và thường sử dụng phương pháp tiếp cận theo hội chứng để chẩn đoán và xử trí ban đầu.

Mặc dù thừa nhận rằng khả năng tiếp cận kém với xét nghiệm chức năng phối là rào cản phổ biến đối với chẩn đoán hen ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình nhưng GINA không khuyến khích chẩn đoán chỉ nên dựa trên các mô hình hội chứng lâm sàng. Khi không có phương pháp đo hô hấp ký thì PEF có thể xác nhận sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra thay đổi (bao gồm cả tắc nghẽn có hồi phục). WHO-PEN chỉ ra đo PEF là một công cụ thiết yếu trong quản lý các bệnh hô hấp mãn tính. WHO-PEN đề xuất sử dụng PEF để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng: PEF cải thiện ≥ 20% trong 15 phút sau khi xịt 2 nhát albuterol làm tăng khả năng chần đoán hen so với COPD và so với các chẩn đoán khác.

GINA cũng gợi ý, việc cải thiện các triệu chứng và PEF sau thử nghiệm điều trị kéo dài 4 tuần với liệu pháp kháng viêm, 1 tuần với đợt điều trị OCS (nếu cần thiết), có thể giúp xác định chẩn đoán hen (hoặc các chẩn đoán phân biệt tại thời điểm trên) trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát lâu dài.

5 ĐÁNH GIÁ HEN

Bảng 5. Đánh giá bệnh nhân hen

5.1 Đánh giá kiểm soát hen

Kiểm soát hen gồm có hai vấn đề chính: kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ của các kết cục bất lợi (risk of adverse outcomes). Kiểm soát triệu chứng kém là gánh nặng cho bệnh nhân làm tăng nguy cơ đợt cấp nhưng kiểm soát triệu chứng tốt vẫn có thể tồn lại đợt cấp nặng

Bảng 6. Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ kết cục bất lợi

(*) Dựa trên SABA (không bao gồm thuốc cắt cơn ICS-formoterol khi cần) và không tính thuốc cắt cơn sử dụng trước khi vận động.

(+) Yếu tố nguy cơ độc lập' là những yếu tố có ý nghĩa sau khi điều chỉnh mức độ kiểm soát triệu chứng.

5.2 Đánh giá mức độ nặng của hen

Cách đánh giá độ nặng của hen phế quản trong thực hành lâm sàng:

Có thể đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát trong vài tháng và nếu được, có thể hạ bậc để tìm ra bậc điều trị hữu hiệu với liều thấp nhất cho bệnh nhân. Độ nặng hen không phải luôn cố định mà có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm.

Định nghĩa về mức độ nặng của hen được chấp nhận hiện nay dựa trên "khó điều trị"

Định nghĩa hiện tại về mức độ nặng của hen, do ATS/ERS Task Force khuyến cáo và có trong hầu hết các hướng dẫn về bệnh hen, mức độ nghiêm trọng nên được đánh giá hồi cứu từ mức độ điều trị cần thiết để kiểm soát các triệu chứng và đợt cấp của bệnh nhân, tức là sau ít nhất vài tháng điều trị, do đó:

• Hen mức độ nặng được định nghĩa là hen vẫn không kiểm soát mặc dù đã được điều trị tối ưu với ICS-LABA liều cao, hoặc cần ICS-LABA liều cao để ngăn bệnh trở thành "không kiểm soát". Khi hen tương đối kém đáp ứng với ICS-LABA liều cao, hoặc OCS, cần phân biệt hen nặng với hen khó trị do điều trị không đầy đủ, không thích hợp, hoặc các vấn đề liên quan tuân thủ điều trị hoặc có các bệnh lý đi kèm như viêm mũi xoang mãn tính hoặc béo phì (vì phác đồ điều trị rất khác nhau). Xem (bảng 7) để biết cách phân biệt hen khó điều trị và hen nặng, và phụ lục hen khó trị để biết thêm chi tiết về đánh giá, chuyến tuyến và điều trị.

• Hen mức độ trung bình được định nghĩa là hen kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3 hoặc Bậc 4 (ví dụ: ICS-LABA liều thấp hoặc trung bình trong mỗi chiến lược điều trị).

• Hen mức độ nhẹ hiện được định nghĩa là hen được kiểm soát tốt bằng ICS- Formoterol khi cần, hoặc bằng ICS liều thấp + SABA khi cần.

- Theo định nghĩa hồi cứu này, chỉ có thể đánh giá mức độ nặng của hen sau khi đã đạt được kiểm soát tốt hen và có thể hạ bậc để tìm ra bậc điều trị hữu hiệu với liều thấp nhất cho bệnh nhân, hoặc nếu bệnh hen vẫn không kiểm soát được mặc dù đã điều trị tối ưu hóa ít nhất vài tháng.

Lời khuyên tạm thời về mức độ nặng của hen:

a. Hen mức độ nặng: GINA tiếp tục ủng hộ định nghĩa hiện tại về hen mức độ nặng và hen khó trị.

b. Hen mức độ nhẹ, trong thực hành lâm sàng

- GINA để xuất thuật ngữ 'hen mức độ nhẹ nói chung nên tránh trong thực hành lâm sàng, vì thuật ngữ này được diễn giải theo nhiều các khác nhau, nếu được sử dụng trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng hãy đảm bảo nhắc nhở bệnh nhân: dù bệnh nhân có các triệu chứng hen mức độ nhẹ hoặc không thường xuyên vẫn có thể bị các đợt cấp nặng hoặc tử vong, và nguy cơ này giảm một nửa đến hai phần ba với ICS liều thấp, hoặc ICS-formoterol liều thấp khi cần (nhấn mạnh tầm quan trọng điều trị có chứa ICS để làm giảm nguy cơ đợt cấp nặng và tử vong)

c. Đối với các nghiên cứu quan sát ở cấp độ dân số:

Nếu không có thông tin chi tiết về lâm sàng bệnh nhân, nên mô tả thuốc điều trị được kê đơn (hoặc cấp phát) cho bệnh nhân, việc này không đồng nghĩa với phân loại mức độ nặng, ví dụ: "Bệnh nhân được kê đơn SABA và không có ICS" chứ không phải là "Hen mức độ nhẹ". Vì các lựa chọn điều trị thay đổi theo thời gian và có thể khác nhau giữa các guideline, cần nêu rõ thuốc điều trị thực tế trên bệnh nhân chứ không phải là bậc điều trị (ví dụ: "Điều trị cắt cơn và duy trì liều thấp với ICS- formoterol thay vì ghi "Điều trị bậc 3 ").

d. Đối với các thử nghiệm lâm sàng: Nên mô tả cụ thể bệnh nhân theo mức độ kiểm soát và điều trị hen của họ, ví dụ: "Bệnh nhân hen không kiểm soát mặc dù đang điều trị với ICS-LABA liều trung bình cộng với SABA khi cần" chứ không phải là "hen mức độ trung bình"

e. Cần thảo luận thêm trong tương lai

GINA để xuất tổ chức một cuộc thảo luận với các bên liên quan về khái niệm mức độ nặng hen phế quản và định nghĩa về hen mức độ nhẹ. Mục đích sẽ là đạt được sự đồng thuận giữa các chuyên gia y tế, nhà nghiên cứu, ngành công nghiệp và cơ quan quản lý tác động của thực hành lâm sàng và nghiên cứu lâm sàng về kiến thức hiện tại về sinh lý bệnh và điều trị hen và liệu có nên sử dụng thuật ngữ 'hen mức độ nhẹ hay không trong tương lai. Trong khi chờ cuộc thảo luận chính thức này, không có thay đổi nào được thực hiện đối với việc sử dụng thuật ngữ 'hen mức độ nhẹ ở trong khuyến cáo GINA này.

Sơ đồ này trình bày các vấn đề thông thường nhất, nhưng các bước có thể thực hiện theo một trật tự khác nhau, phụ thuộc vào các nguồn lực và hoàn cảnh lâm sàng.

6 ĐIỀU TRỊ HEN

6.1 Nguyên tắc chung trong điều trị hen

Mục tiêu dài hạn trong kiểm soát hen bao gồm: đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm thiếu yếu tố nguy cơ. Mục đích là để giảm gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân và giảm các nguy cơ bao gồm tử vong do hen, cơn hen cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc. Cần nhận diện thêm những mục tiêu của riêng cá nhân người bệnh liên quan đến hen và kiểm soát hen.

Sự tương tác giữa người bệnh và nhân viên y tế là quan trọng để kiểm soát hen hiệu quả. Huấn luyện nhân viên y tế về kỹ năng giao tiếp có thể giúp cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân, cải thiện tiên lượng và giúp làm giảm sử dụng quá mức nguồn lực y tế.

Kiến thức về sức khỏe, là khả năng của người bệnh có thể nắm bắt, thực hiện và hiểu được những thông tin sức khỏe cơ bản nhằm tạo ra được một quyết định sức khỏe chính xác, cần được xem xét trong kiểm soát và giáo dục về hen.

6.2 Chu trình quản lý hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ

Quản lý hen là một chu trình liên tục bao gồm đánh giá, điều chỉnh điều trị và xem xét đáp ứng (Hình 1)

Đánh giá một bệnh nhân hen không chỉ bao gồm đánh giá kiểm soát triệu chứng, mà còn tầm soát yếu tố nguy cơ và bệnh kèm nhằm giảm gánh nặng bệnh tật và dự đoán đáp ứng với điều trị.

Điều trị dự phòng cơn hen nặng và kiểm soát triệu chứng bao gồm:

- Thuốc điều trị: hiện nay GINA hiện nay khuyến cáo mọi người trưởng thành và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS để giảm nguy cơ các cơn kịch phát nặng, ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Mỗi bệnh nhân hen nên có một loại thuốc hít cắt cơn để sử dụng khi cần, hoặc ICS-formoterol liều thấp hoặc SABA. ICS-formoterol là thuốc cắt cơn ưu tiên, bởi vì nó làm giảm nguy cơ kịch phát nặng so với các lựa chọn điều trị trong đó thuốc cắt cơn là SABA. Tuy nhiên, ICS-formoterol không nên được sử dụng làm thuốc cắt cơn ở những bệnh nhân đang dùng ICS-LABA duy trì khác; những bệnh nhân này thuốc cắt cơn thích hợp là SABA

- Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được và bệnh kèm.

- Sử dụng liệu pháp không dùng thuốc và chiến lược thích hợp.

Quan trọng là, bất cứ bệnh nhân nào cũng nên được huấn luận những kỹ năng cần thiết và khả năng tự kiểm soát hen, bao gồm:

- Kiến thức về hen.

- Kỹ năng sử dụng thuốc hít.

- Sự tuân thủ trong điều trị.

- Bảng kế hoạch hành động hen.

- Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh.

- Khám sức khỏe đều đặn.

Nên đánh giá đáp ứng của người bệnh mỗi khi thay đổi điều trị. Đánh giá kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng phối và sự hài lòng của bệnh nhân (và bố mẹ).

6.3 Khuyến cáo GINA cho hen nhẹ và những thay đổi chính trong khuyến cáo điều trị hen nhẹ của GINA từ năm 2019

Kể từ năm 2019, vì lý do an toàn, GINA không còn khuyến cáo điều trị hen phế quản ở người lớn và thanh thiếu niên chỉ dùng beta2 tác dụng ngắn (SABA) mà không có corticosteroid đường hít (ICS). Bằng chứng mạnh mê cho điều trị chỉ có SABA, mặc dù giúp cấp cứu cắt cơn ngắn hạn các triệu chứng hen, nhưng không bảo vệ bệnh nhân khỏi đợt cấp nặng và việc sử dụng SABA đều đặn hoặc thường xuyên làm tăng nguy cơ đợt cấp.

Hiện tại GINA khuyến cáo tất cả người lớn và thanh thiếu niên mắc hen nên được điều trị kiểm soát bằng thuốc có chứa ICS, để giảm nguy cơ cơn kịch phát nặng và kiểm soát các triệu chứng.

Đối với người lớn và thanh thiếu niên, các lựa chọn điều trị hen nhẹ là:

• Khi cần, ICS-formoterol liều thấp (ưu tiên), hoặc

• ICS liều thấp thường xuyên, cộng với SABA khi cần.

Tại sao có những lo ngại về sử dụng SABA đơn độc?

Rất nhiều khuyến cáo đã cho rằng những bệnh nhân hen nhẹ nên điều trị với thuốc cắt cơn SABA đơn độc mỗi khi cần. Quay trở lại cách đây hơn 50 năm, thời điểm mà cơ chế bệnh sinh của hen phế quản được cho là do sự co thắt phế quản chủ yếu. Tuy nhiên, bằng chứng viêm đường dẫn khí được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân, thậm chí ở những bệnh nhân có triệu chứng gián đoạn và không liên tục.

Mặc dù SABA giúp cải thiện nhanh triệu chứng, việc sử dụng đơn độc SABA liên quan đến sự tăng nguy cơ đợt cấp và giảm chức năng hô hấp.

Sử dụng thường xuyên làm gia tăng phản ứng dị ứng và viêm đường dẫn khí và làm giảm đáp ứng giãn phế quản với SABA khi cần thiết.

Sử dụng quá mức SABA (ví dụ: 23 canister trong 1 năm) liên quan đến gia tăng xuất hiện cơn hen cấp nặng, và sử dụng ≥12 canister trong 1 năm làm gia tăng tỷ lệ tử vong do hen. (1 canister = 200 liều xịt/tháng)

6.4 Khởi đầu điều trị hen

Để có được dự hậu tốt nhất, điều trị bằng ICS nên được bắt đầu ngay khi có thể sau khi chẩn đoán hen, bởi vì:

- Ngay cả hen nhẹ vẫn có thể xuất hiện đợt cấp nặng.

- ICS liều thấp làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhập viện và tử vong vì hen.

- ICS liều thấp rất hiệu quả trong dự phòng đợt cấp nặng, giảm thiểu triệu chứng, cải thiện chức năng phổi, và ngăn ngừa co thắt phế quản do gắng sức, ngay cả ở những bệnh nhân hen nhẹ.

- Điều trị sớm bằng ICS liều thấp giúp cải thiện chức năng phối tốt hơn nếu triệu chứng đã kéo dài hơn 2-4 năm.

- Bệnh nhân không dùng ICS và có cơn kịch phát nặng thì có chức năng hô hấp về lâu dài kém hơn bệnh nhân đã bắt đầu sử dụng ICS.

- Đối với bệnh hen do nghề nghiệp, giảm thiếu phơi nhiễm và điều trị sớm làm tăng khả năng hồi phục.

Đối với hầu hết người lớn hoặc thanh thiếu niên bị hen phế quản, có thể bắt đầu điều trị ở bậc 2 với ICS-formoterol liều thấp khi cần (ưa tiên), hoặc ICS liều thấp thường xuyên hàng ngày với SABA khi cần. (xem hình 3)

Hầu hết bệnh nhân hen không cần liều ICS cao hơn, bởi vì ở cấp độ nhóm, hầu hết các lợi ích (bao gồm cả phòng ngừa các cơn kịch phát) đều đạt ở liều thấp.

Cân nhắc bắt đầu từ bậc 3 (ví dụ: duy trì và điều trị cắt cơn với ICS-formoterol liều thấp) nếu trong hầu hết các ngày, bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu vì hen, hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần trong một tuần.

Nếu biểu hiện hen ban đầu là hen không kiểm soát mức độ nặng hoặc với cơn kịch phát cấp tính, bắt đầu điều trị kiểm soát thường xuyên tại bậc 4 (ví dụ: ICS- formoterol liều trung bình duy trì và điều trị cắt cơn), cũng có thể cần một liệu trình ngắn OCS (corticoid uống).

Xem xét hạ bậc điều trị nếu hen được kiểm soát tốt trong 3 tháng. Tuy nhiên, ở người lớn và vị thành niên, ICS nên tiếp tục được sử dụng.

Trước khi khởi đầu điều trị duy trì

- Nếu có thể, ghi nhận các bằng chứng của chẩn đoán hen.

- Ghi nhận kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ.

- Đánh giá chức năng hô hấp khi có thể.

- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt đúng cách và kiểm tra kỹ thuật hít.

- Đặt lịch tái khám.

Sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu:

- Xem lại đáp ứng sau 2-3 tháng, hoặc theo mức độ cấp thiết về lâm sàng.

- Xem Hình 2 cho việc điều trị duy trì và các vấn đề xử lý quan trọng khác.

- Xem xét hạ bậc khi hen đã được kiểm soát tốt trong 3 tháng.

Bảng 8. Liều thấp, trung bình và cao hàng ngày của ICS (đơn trị hoặc với LABA)

HDM: house dust mite (mạt bụi nhà); LTRA: đối vận thụ thể leukotriene; SLIT: liệu pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi

Lựa chọn điều trị duy trì cho người lớn và thanh thiếu niên đã được trình bày trong bảng điều trị chính (Hình 2) với hai 'chiến lược' (track) điều trị. Điểm khác biệt chính giữa hai chiến lược là thuốc được sử dụng để giảm triệu chứng: ICS- formoterol liều thấp khi cần trong chiến lược 1 (ưu tiên) và SABA khi cần trong chiến lược 2.

Lý do cho việc điều trị theo chiến lược này: thứ nhất, để cho các bác sĩ lâm sàng biết cách có thể tăng hoặc giảm bậc điều trị khi đang sử dụng cùng một loại thuốc cắt cơn ở mỗi bậc và thứ hai, để cho thấy rằng SABA là loại thuốc cắt cơn thích hợp cho những bệnh nhân được kê đơn ICS-LABA (LABA không phải formoterol) trong điều trị duy trì.

Chiến lược 1: Thuốc giảm triệu chứng khi cần là ICS-formoterol liều thấp.

Đây là cách tiếp cận ựa thích được GINA khuyến cáo cho người lớn và thanh thiếu niên. Sử dụng ICS-formoterol liều thấp làm thuốc cắt cơn (được gọi là thuốc cắt cơn kháng viêm "anti-inflamatory reliever") làm giảm nguy cơ dẫn đến các cơn kịch phát nặng so với các phác đồ với SABA làm thuốc cắt cơn (trong khi cả hai thuốc đều kiểm soát triệu chứng tương tự):

• Với cách tiếp cận này, khi một bệnh nhân ở bất kỳ bậc điều trị nào có triệu chứng hen thì bệnh nhân sử dụng ICS- formoterol liều thấp trong một bình hít duy nhất để giảm triệu chứng và cung cấp liệu pháp kháng viêm.

• Trong bậc 3-5, bệnh nhân cũng dùng ICS-formoterol làm điều trị kiểm soát hàng ngày. Điều này được gọi là "liệu pháp duy trì và cắt cơn" (MART: maintenance and reliever therapy).

ICS-formoterol không nên được sử dụng làm thuốc cất cơn đối với bệnh nhân dùng bất kỳ ICS-LABA nào khác.

Chiến lược 2: Thuốc cắt cơn là SABA khi cần. Đây là một cách tiếp cận thay thế khi Chiến lược 1 là không thể hoặc nếu bệnh nhân hen tuân thủ điều trị tốt và không có đợt cấp trong năm qua với liệu pháp hiện tại:

• Trong Bậc 1, bệnh nhân dùng SABA và ICS liều thấp cùng nhau để cắt cơn khi các triệu chứng xuất hiện (trong bình hít kết hợp hoặc với ICS được thực hiện ngay sau SABA).

• Trong Bậc 2-5, SABA (đơn trị) được sử dụng để giảm triệu chứng và bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS thường xuyên mỗi ngày.

Trước khi kê đơn với thuốc cắt cơn SABA, hãy xem xét liệu bệnh nhân có khả năng tuân thủ liệu pháp kiểm soát chứa ICS hay không, vì nếu không bệnh nhân sẽ có nguy cơ đợt cấp cao hơn.

Trong quá trình điều trị duy trì, điều trị có thể tăng bậc hoặc hạ bậc theo một chiến lược, sử dụng cùng một thuốc cắt cơn ở mỗi bậc, hoặc nó có thể được chuyển đổi giữa các chiến lược, theo nhu cầu của từng bệnh nhân.

Trước khi nâng bậc điều trị, hãy kiểm tra các vấn đề phổ biến như kỹ thuật hít không chính xác, tuân thủ kém và phơi nhiễm môi trường và xác định rằng các triệu chứng là do hen.

Bên dưới hai chiến lược điều trị cho người lớn và thanh thiếu niên là một số lựa chọn kiểm soát bổ sung, có chỉ định hạn chế hoặc có ít bằng chứng hơn về tính an toàn và/hoặc hiệu quả khi so với các phương pháp điều trị trong Chiến lược 1 và 2.

6.5 Tiếp cận từng bậc để điều chỉnh điều trị theo nhu cầu cá thể hóa bệnh nhân

Ngay khi bắt đầu kiểm soát hen, cần đưa ra các quyết định dựa vào chu trình kiểm soát (Hình 1) để đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh điều trị (dùng thuốc và không dùng thuốc), và xem xét đáp ứng trong điều trị. Điều trị có thể tăng hoặc hạ bậc dựa trên theo dõi bằng cách sử dụng cùng một chiến lược cắt cơn ở mỗi bậc, hoặc có thể được chuyển đổi giữa các chiến lược, theo nhu cầu của từng bệnh nhân.

Các lựa chọn điều trị cho người lớn và thanh thiếu niên trong (Hình 2) được hiển thị dưới dạng hai chiến lược, dựa trên sự lựa chọn thuốc cắt cơn. Trong chiến lược 1, thuốc cắt cơn là ICS- formoterol liều thấp (ưa tiên), bởi vì chiến lược này làm giảm nguy cơ các cơn kịch phát nặng so với sử dụng thuốc cắt cơn SABA (trong Chiến lược 2).

Ở mỗi bậc, các lựa chọn thuốc kiểm soát khác cũng được liệt kê, không hiệu quả như "thuốc kiểm soát ưu tiên", nhưng có thể được xem xét cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đặc biệt hoặc nếu thuốc kiểm soát ưu tiên không có sẵn.

Đối với những bệnh nhân hen không được kiểm soát tốt trong một điều trị phù hợp, nên kiểm tra tính tuân thủ, kỹ thuật hít và các bệnh đồng mắc trước khi xem xét một loại thuốc khác trong cùng một bậc, hoặc trước khi tăng bậc điều trị.

BẬC 1:

Lựa chọn kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều thấp khi cần để giảm triệu chứng, và nếu cần trước khi hoạt động thể lực (Chiến lược 1)

Các khuyến cáo bậc 1 dành cho:

- Điều trị hen ban đầu cho bệnh nhân có triệu chứng dưới 2 lần/tháng và không có yếu tố nguy cơ đợt kịch phát (nhóm hiếm khi được nghiên cứu).

- Điều trị hạ bậc cho bệnh nhân hen kiểm soát tốt khi đang sử dụng đều đặn ICS hoặc LTRA

Những cân nhắc quan trọng nhất:

- Bệnh nhân có ít triệu chứng hen cách khoảng có thể có cơn kịch phát nghiêm trọng hoặc gây tử vong.

- Sự khác biệt trong tiền sử giữa hen "cách khoảng” và “dai dẳng nhẹ" mang tính chất tương đối, không có bằng chứng khác nhau về đáp ứng với ICS. Với ICS- formoterol khi cắn, làm giảm đáng kể nguy cơ các cơn kịch phát nặng đã được nhìn nhận so với SABA khi cần, ngay cả ở những bệnh nhân sử dụng SABA hai lần một tuần hoặc ít hơn ở mức cơ bản.

- Có bằng chứng cho thấy rằng, tuân thủ ICS hàng ngày đặc biệt kém ở những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên, khiến bệnh nhân có nguy cơ điều trị chỉ bằng SABA.

- Không có bằng chứng cho sự an toàn hoặc hiệu quả của điều trị khi chỉ dùng SABA. Sử dụng thường xuyên SABA trong 1-2 tuần dẫn đến tăng đáp ứng đường thở và giảm giãn phế quản. Lạm dụng SABA (vídụ: sử dụng >3 x 200 liều / năm) có liên quan đến tăng nguy cơ đợt kịch phát và tử vong.

- Điều quan trọng là cần tránh các mâu thuẫn trong giáo dục hen phế quản trước đây, bệnh nhân ban đầu được yêu cầu sử dụng SABA để giảm triệu chứng nhưng sau đó bệnh nhân nên được cho biết rằng họ cần phải có thuốc kiểm soát hàng ngày để giảm sử dụng SABA và ngăn ngừa cơn kịch phát. Bắt đầu điều trị với SABA riêng lẻ khiến bệnh nhân coi SABA là phương pháp điều trị hen chính của họ (mặc dù phương pháp điều trị này có hiệu quả từ quan điểm của bệnh nhân).

Cho đến nay, tất cả các bằng chứng về ICS-formoterol khi cần trong hen nhẹ là budesonide-formoterol liều thấp, nhưng beclometasone-formoterol cũng có thể phù hợp. Cả hai thuốc đều tốt để điều trị duy trì và cắt cơn ở các bậc từ 3 đến 5 và không có dấu hiệu an toàn mới nào được thấy trong các nghiên cứu với budesonide-formoterol khi cần trong điều trị hen nhẹ.

Liều thông thường của budesonide-formoterol trong hen nhẹ trong một nhát hít là 200/6 mcg (liều 160/4,5) dùng bất cứ khi nào cần để giảm triệu chứng, hoặc trước khi gắng sức nếu cần. Liều khuyến cáo tối đa trong một ngày là tổng cộng 72 mcg formoterol (liều phân phối 54 mcg). Tuy nhiên, trong các nghiên cứu hen nhẹ, bệnh nhân hiếm khi cắt cơn như vậy, và việc sử dụng trung bình chỉ 3-4 lần / tuần.

Lựa chọn kiểm soát thay thế: ICS liều thấp dùng bất cứ khi nào sử dụng SABA. Đây có thể là một lựa chọn nếu ICS-formoterol không có sẵn hoặc giá không phải chăng, mặc dù có ít bằng chứng hơn về tính an toàn và hiệu quả của nó.

Đối với trẻ em từ 6-11 tuổi: Dùng ICS cùng lúc với SABA được sử dụng là một lựa chọn có thể chấp nhận được.

BẬC 2:

Lựa chọn kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều thấp dùng khi cần để giảm triệu chứng, và nếu cần trước khi hoạt động thể lực (Chiến lược 1)

Chứng cứ đối với tùy chọn thuốc kiểm soát triệu chứng hiện nay trong hen nhẹ là budesonide -formoterol liều thấp.

- So với điều trị chỉ dùng SABA khi cần, ICS-formoterol làm giảm đợt kịch phát nặng từ 60-64%.

- Khi so với ICS liều thấp hàng ngày, budesonide-formoterol khi cần làm giảm các các cơn kịch phát nặng ở mức tương đương hoặc lớn hơn (sự khác biệt rất nhỏ hoặc không có sự khác biệt trong kiểm soát triệu chứng với 2 loại trên).

Quan điểm thực hành về ICS-formoterol trong hen nhẹ:

Liều thông thường của budesonide-formoterol là 200/6 mcg (liều phân phối 160/4,5) dùng khi cần để giảm triệu chứng. Liều khuyến cáo tối đa trong một ngày là tổng cộng 72 mcg formoterol (liều phân phối là 54 mcg). Trong hen nhẹ, sử dụng trung bình 3-4 lần / tuần.

Sử dụng ICS-formoterol khi cần và trước khi gắng sức cho thấy lợi ích tương tự như ICS hàng ngày. Điều này cho thấy ở bệnh nhân dùng ICS-formoterol khi cần, trước khi vận động thể chất không cần dùng SABA.

Lựa chọn kiểm soát thay thế: ICS liều thấp duy trì cộng với SABA khi cần (Chiến lược 2)

Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác:

- Dùng ICS bất cứ khi nào dùng SABA (dụng cụ hít kết hợp hoặc riêng lẻ) nếu ICS-formoterol khi cần không có sẵn, và bệnh nhân không thể sử dụng ICS thường xuyên.

- Các thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) thông thường kém hiệu quả hơn ICS, đặc biệt là để ngăn ngừa cơn kịch phát. Trước khi kê đơn Montelukast, cần thận trọng về nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tâm thần.

- Trên những bệnh nhân người lớn và trẻ vị thành niên mà trước đây chưa sử dụng thuốc kiềm hoát hen, ICS-LABA liều thấp hàng ngày là liệu pháp ban đầu giúp cải thiện triệu chứng và FEV1 so với khi chỉ dùng ICS. Tuy nhiên, nó có giá thành đắt hơn và không giảm thêm nguy cơ cơn kịch phát khi so với ICS đơn độc.

- Đối với bệnh hen dị ứng đơn thuần theo mùa (phấn hoa,..), không có triệu chứng hen cách quăng, khuyến cáo hiện tại bắt đầu ICS hàng ngày hoặc ICS- formoterol khi cần ngay lập tức và tiếp tục trong 4 tuần sau khi mùa phấn hoa chấm dứt.

Đối với trẻ em 6-11 tuổi: Lựa chọn thuốc kiểm soát ưu tiên là ICS liều thấp thông thường với SABA khi cần. Các lựa chọn khác bao gồm dùng ICS liều thấp cùng lúc SABA, sử dụng bình hít riêng biệt. LTRA hàng ngày ít hiệu quả hơn để giảm kịch phát.

BẬC 3:

Lựa chọn kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều thấp là liệu pháp duy trì và cất cơn (Chiến lược 1)

ICS-formoterol liều thấp để duy trì và điều trị cắt cơn (MART). Ở những bệnh nhân có hoặc không có tiền sử đợt kịch phát nặng, điều trị này làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng hơn so với duy trì ICS-LABA hoặc ICS liều cao hơn hoặc với SABA khi cần (với mức độ kiểm soát triệu chứng tương tự).

Tổng liều ICS-formoterol được khuyến cáo tối đa trong một ngày là 48 mcg formoterol đối với BDP-formoterol (36 mcg liều thuốc được phân phối) và 72mcg formoterol đối với budesonide- formoterol (54 mcg liều thuốc được phân phối).

Lựa chọn kiểm soát thay thế: ICS-LABA liều thấp duy trì cộng với SABA khi cần (Chiến lược 2)

Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác: ICS liều trung bình, hoặc ICS liều thấp cộng với LTRA. Đối với bệnh nhân trưởng thành có viêm mũi dị ứng với mạt bụi nhà, xem xét thêm liệu pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi (SLIT), với điều kiện FEV1 > 70% giá trị dự đoán.

Đối với trẻ em 6-11 tuổi

Lựa chọn ưu tiên cho trẻ em:

- ICS liều trung bình với SABA khi cần.

- ICS-LABA liều thấp với SABA khi cần. Kết hợp ICS-LABA không thua kém ICS riêng lẻ đối với các đợt kịch phát nặng, và không khác biệt trong việc sử dụng thuốc kiểm soát hoặc giảm triệu chứng.

Đáp ứng của từng trẻ em khác nhau, vì vậy mỗi lựa chọn này có thể được thử trước khi xem xét nâng bậc điều trị.

BẬC 4:

Lựa chọn kiểm soát ưu tiên: ICS-formoterol liều trung bình như liệu pháp duy trì và cắt cơn (Chiến lược 1)

Dù ở cấp độ quần thể, hầu hết lợi ích từ ICS đạt được ở liều thấp, nhưng đáp ứng của ICS ở mỗi cá nhân khác nhau, và một số bệnh nhân hen không kiểm soát trong điều trị Bậc 3 mặc dù tuân thủ tốt và kỹ thuật hít đúng có thể có lợi khi tăng liều ICS lên mức trung bình.

Đối với MART, liều duy trì có thể được tăng lên mức trung bình (ví dụ như tăng gấp đôi số lần hít) nhưng thuốc cắt cơn vẫn là ICS-formoterol liều thấp. Liều khuyến cáo tối đa trong một ngày cũng giống như trong Bậc 3.

Lựa chọn kiểm soát thay thế: ICS-LABA liều trung bình hoặc cao với SABA khi cần (Chiến lược 2)

Ở một số bệnh nhân hen không kiểm soát hoặc thường xuyên có cơn kịch phát khi dùng ICS- LABA liều thấp mặc dù tuân thủ tốt và kỹ thuật hít đúng cách, ICS- LABA liều trung bình có thể có lợi (nếu không có sẵn MART).

Các lựa chọn thuốc kiểm soát khác bao gồm: bổ sung LAMA cho bệnh nhân >18 tuổi (26 tuổi đối với Tiotropium bằng dụng cụ hít hạt mịn), riêng biệt hoặc kết hợp liệu pháp hít ('bộ ba). Điều này giúp cải thiện chức năng hô hấp một cách khiêm tốn và đôi khi cơn kịch phát, nhưng không cải thiện triệu chứng. Trước khi xem xét bổ sung LAMA cho bệnh nhân với đợt kịch phát, phải tăng liều ICS lên ít nhất là trung bình, hoặc chuyển sang điều trị duy trì và cắt cơn. Đối với người lớn mắc viêm mũi và hen dị ứng với mạt bụi nhà, xem xét thêm liệu pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi (SLIT) (khi FEV1 >70% giá trị tiên đoán).

Đối với trẻ em 6-11 tuổi: Các lựa chọn bao gồm tăng liều ICS-LABA lên trung bình để duy trì và điều trị cắt cơn. Nếu hen không được kiểm soát tốt với ICS liều trung bình, hãy tiếp tục kiểm soát và tham khảo lời khuyên của chuyên gia.

BẬC 5:

Lựa chọn ưu tiên cho người lớn và thanh thiếu niên và trẻ em: Chuyển chuyên gia về đánh giá kiểu hình và điều trị bổ sung.

Những bệnh nhân với triệu chứng không kiểm soát và/hoặc xuất hiện đợt kịch phát mặc dù đã điều trị ở bậc 4 nên được đánh giá về các yếu tố thúc đẩy, tối ưu hóa điều trị, và tham khảo ý kiến chuyên gia bao gồm đánh giá kiểu hình hen nặng (xem phụ lục "Hen nặng và hen khó trị"), và bổ sung liệu pháp điều trị (sau khi cân nhắc tính sẵn có tại địa phương và chi phí):

Điều trị bổ sung bao gồm:

- LAMA cho bệnh nhân ≥18 tuổi (26 tuổi đối với tiotropium) trong bình hít riêng biệt hoặc kết hợp liệu pháp hít ('bộ ba'),

- Đối với hen dị ứng nặng hoặc trung bình mà không kiểm soát ở điều trị bậc 4- 5, bổ sung anti-IgE (Omalizumab dưới da, 26 tuổi);

- Đối với hen nặng tăng bạch cầu ái toan mà không kiểm soát ở điều trị bậc 4-5, bổ sung anti-ILS (Mepolizumab dưới da, 26 tuổi, hoặc Reslizumab tĩnh mạch, ≥18 tuổi) hoặc anti-IL5R (Benralizumab dưới da, ≥12 tuổi) hoặc anti-IL4R (Dupilumab dưới da, ≥12 tuổi);

- Đối với hen tăng bạch cầu ái toán nặng/type 2, hoặc ở người lớn và trẻ vị thành niên cần điều trị duy trì với OCS: bổ sung anti-interleukin-4Ra (dupilumab dưới da, ≥ 6 tuổi)

- Đối với bệnh nhân hen nặng ≥ 12 tuổi, bổ sung anti-TSLP (anti-thymic stromal lymphopoietin "chất đệm tuyến ức tạo lympho bào") với tezepeiumab dưới da.

- Bổ sung Azithromycin ba ngày /tuần làm giảm đợt kịch phát, tuy nhiên làm tăng khả năng đề kháng kháng sinh. Không có bằng chứng về lợi ích của việc bắt đầu điều trị MART ở bệnh nhân trong điều trị bổ sung Bậc 5, nhưng đối với một bệnh nhân trên MART, việc chuyến trở lại thuốc cắt cơn SABA có thể làm tăng nguy cơ đợt kịch phát.

Lựa chọn khác: OCS liều thấp có thể hữu hiệu đối với một số bệnh nhân nhưng thường xuất hiện tác dụng phụ hệ thống.

6.6 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh bậc điều trị.

- Mục đích: theo dõi kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, đợt kịch phát và đáp ứng điều trị.

- Cần đánh giá kiểm soát hen, tuân thủ điều trị và kỹ thuật hít tại mỗi lần thăm khám

- Nên được đánh giá từ 1-3 tháng sau khởi trị và mỗi 3-12 tháng sau đó. Bệnh nhân thai nghén nên được xem lại sau mỗi 4-6 tuần.

- Sau mỗi đợt kịch phát, đánh giá lại trong 1 tuần.

- Tần suất tái khám phụ thuộc vào mức độ kiểm soát hen ban đầu, yếu tố nguy cơ, đáp ứng của người bệnh với điều trị trước đó và khả năng cũng như ý thức tham gia vào việc tự quản lý kèm với bảng kế hoạch hành động.

a. Tăng bậc điều trị hen:

- Tăng bậc duy trì (trong ít nhất 2-3 tháng): nếu triệu chứng và/hoặc có đợt cấp xuất hiện thường xuyên dù đã điều trị kiểm soát trong 2-3 tháng, cần đánh giá những vấn đề sau trước khi tăng bậc:

• Kỹ thuật hít chưa đúng.

• Tuân thủ điều trị kém.

• Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, ví dụ: hút thuốc lá.

• Triệu chứng của bệnh lý đi kèm, ví dụ: viêm mũi dị ứng.

- Tăng bậc ngắn hạn (1-2 tuần): được thực hiện bởi bác sĩ hoặc người bệnh dựa vào bảng kế hoạch hành động hen, ví dụ: trong lúc nhiễm virus, phơi nhiễm dị nguyên theo mùa.

- Bệnh nhân tự điều chỉnh hằng ngày: với bệnh nhân được chỉ định ICS- formoterol liều thấp cho hen nhẹ, hoặc ICS-formoterol để duy trì và cắt cơn dựa trên triệu chứng (đặc biệt có hiệu quả trong việc giảm các đợt cấp nghiêm trọng).

b. Hạ bậc điều trị hen:

Nguyên tắc chung

Xem xét hạ bậc hen khi các triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng hô hấp ổn định từ 3 tháng trở lên, tìm bậc điều trị thấp nhất có thể kiểm soát tốt cả triệu chức và đợt cấp, hạn chế tối đa tác dụng phụ.

- Chọn thời điểm thích hợp (không có nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không có thai).

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử của các đợt kịch phát trước đó hoặc nhập khoa cấp cứu và suy giảm chức năng hô hấp thấp.

 - Ghi nhận tình trạng hiện tại (kiểm soát triệu chứng và chức năng hô hấp), cung cấp kế hoạch hành động bệnh hen, giám sát chặt chẽ, và đăng ký khám kiểm tra.

- Giảm 25-50% liều ICS mỗi 2-3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết bệnh nhân.

- Nếu hen được kiểm soát tốt bằng ICS liều thấp hoặc LTRA, hạ bậc về ICS- formoterol liều thấp khi cần, dựa vào 2 nghiên cứu lớn về budesonide-formoterol ở người lớn và vị thành niên. Những nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy sử dụng ICS liều thấp mỗi khi sử dụng SABA (thuốc hít kết hợp hoặc riêng biệt) có hiệu quả hơn so với sử dụng SABA đơn độc trong chiến lược hạ bậc. -

- Không được ngưng hoàn toàn ICS ở bệnh nhân hen người lớn và vị thành niên, trừ khi cần ngưng tạm thời để xác nhận lại chẩn đoán hen.

- Cần đảm bảo lịch hẹn tái khám thích hợp.

Cách hạ bậc điều trị chi tiết sẽ không được đề cập trong phạm vi của bài này.

7 KĨ NĂNG DÙNG THUỐC HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

7.1 Huấn luyện kỹ năng để sử dụng hiệu quả các dạng thuốc hít

Gần 80% bệnh nhân không sử dụng bình xịt đúng cách. Điều này khiến kiểm soát triệu chứng kém và tăng số đợt kịch phát. Để đảm bảo sử dụng bình xịt hiệu quả cần:

- Chọn lựa loại bình xịt thích hợp nhất cho bệnh nhân trước khi kê đơn dựa vào: loại thuốc sử dụng, các vấn đề sức khỏe (vd viêm khớp), kỹ năng sử dụng, giá cả và đối với ICS dạng xịt định liều cần phải kê toa buồng đệm kèm.

- Kiểm tra kỹ thuật hít mỗi khi có cơ hội. Yêu cầu bệnh nhân chỉ cho bạn cách họ sử dụng bình hít. Kiểm tra kỹ thuật của họ dựa vào bảng kiểm chuyên biệt của dụng cụ.

- Hướng dẫn sửa sai bằng cách mô tả trực tiếp, chú ý các bước không đúng. Kiểm tra lại kỹ thuật hít lần nữa, cho đến 2-3 lần nếu cần thiết.

- Khẳng định lại: bác sĩ có thể mô tả lại kỹ thuật chính xác cho mỗi bình xịt. Dược sĩ và y tá có thể hướng dẫn kỹ năng hít hiệu quả cao.

7.2 Kiểm tra và cải thiện việc tuân thủ các thuốc điều trị hen

Khoảng 50% bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen dù có chỉ định. Điều này góp phần làm tăng mức độ nặng của triệu chứng và đợt cấp.

Xác định bệnh nhân với các vấn đề tuân thủ điều trị:

• Hỏi: “Trong 4 tuần qua, mấy ngày trong tuần anh/chị đã sử dụng thuốc?", hoặc “Anh/chị thấy dễ nhớ khi sử dụng thuốc vào buổi tối hay buổi sáng hơn?"

• Kiểm tra việc sử dụng thuốc, từ ngày kê đơn, đếm số ngày hít/số liều và các ghi nhận khác.

• Đánh giá thái độ và lòng tin của bệnh nhân về việc điều trị. Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị:

• Quyết định chọn lựa liều lượng và loại thuốc dựa vào thống nhất giữa bệnh nhân và thấy thuốc.

• Nhắc nhở sử dụng thuốc đầy đủ.

• Sử dụng liệu pháp kiểm soát theo dõi trực tiếp tại trường, giám sát từ xa.

• Giáo dục toàn diện về hen trong các lần thăm khám tại nhà.

• Xem xét phản hồi của bệnh nhân.

7.3 Xử trí các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

• Hướng dẫn tự quản lý: tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh (PEF), lập kế hoạch hành động hen và tái khám định kỳ.

• Điều trị giảm đợt kịch phát: chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS mỗi ngày, hoặc đối với hen nhẹ, sử dụng ICS - formoterol khi cần. Liệu pháp duy trì và cắt cơn (MART) với ICS-formoterol làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng so với thuốc cắt cơn là SABA.

• Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá.

• Dị ứng thức ăn: tránh các thức ăn gây dị ứng; đảm bảo luôn có Epinephrine tiêm để phòng sốc phản vệ.

• Các chương trình tập huấn tại trường lớp bao gồm các kỹ năng tự quản lý bệnh hen phế quản.

• Bệnh nhân hen nặng nên được gửi đến chuyên khoa điều trị, để xem xét điều trị bổ sung và điều trị theo sự thay đổi của đàm.

8 CHIẾN LƯỢC KHÔNG DÙNG THUỐC VÀ MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC

• Tư vấn cai thuốc lá

• Hoạt động thể chất: khuyến khích tham gia vào các hoạt động thể chất. Giáo dục xử trí co thắt phế quản kịch phát do vận động.

• Hen nghề nghiệp: hỏi tất cả bệnh nhân hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về tiến sử công việc. Xác định và loại bỏ các yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng tốt. Nếu có thể, giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia.

• NSAIDs bao gồm aspirin: luôn hỏi tiền sử hen trước khi chỉ định.

• Điều trị khác:

- Giải mẫn cảm có 2 dạng: SCIT (liệu pháp giải mẫn cảm dưới da); SLIT (liệu pháp giải mẫn cảm dưới lưỡi)

- Tiêm phòng cúm : cho bệnh nhân hen trung bình – nặng hàng năm.

- Tiêm phòng phế cầu: chưa đủ bằng chứng về tiêm phòng thường quy

- Tạo hình phế quản bằng đốt nhiệt.

- Vitamin D: nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy giảm nồng độ Vitamin D liên quan đến giảm chức năng hô hấp, tăng nguy cơ đợt kịch phát và giảm đáp ứng với Corticoid. Tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu hơn về hiệu quả của việc bổ sung Vitamin D trong kiểm soát hen và giảm đợt kịch phát.

9 QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN CÓ BỆNH KÈM VÀ TRÊN CÁC NHÓM DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

Phụ nữ có thai: kiểm soát hen thường thay đổi trong suốt quá trình mang thai. Đối với mẹ và bé, điều trị hen mang lại lợi ích rõ rệt hơn so với các nguy cơ tiềm ẩn trong điều trị. Không khuyến cáo hạ bậc điều trị hen trong thai kì. Đợt cấp nên được điều trị tích cực.

Viêm mũi, viêm xoang, polyp mũi: thường phối hợp với hen. Viêm mũi xoang mẫn tính thường liên quan với hen nặng. Điều trị viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi xoang mạn tính làm giảm triệu chứng mũi xoang nhưng không giúp cải thiện kiểm soát hen.

Béo phì: cần phải chú ý để tránh điều trị quá mức hoặc dưới mức, điều quan trọng là cần ghi nhận chẩn đoán hen ở người béo phì. Ở người béo phì, hen khó kiểm soát hơn do đó giảm cân là cần thiết (giảm 5-10% cân nặng có thể cải thiện kiểm soát hen).

Người lớn tuổi: các bệnh kèm và điều trị hiện tại có thể làm việc điều trị hen phức tạp hơn. Nên chú ý các yếu tố như viêm khớp, thị lực, lưu lượng hít vào và sự phức tạp của điều trị khi lựa chọn thuốc và dụng cụ hít.

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thường gặp trong hen. Triệu chứng trào ngược dạ dày cần được điều trị vì lợi ích sức khỏe chung, nhưng không có lợi ích khi điều trị trào ngược không triệu chứng trong hen.

Lo âu và trầm cảm: thường gặp ở bệnh nhân hen và làm nặng triệu chứng. Cần phân biệt giữa các triệu chứng lo âu với triệu chứng hen.

Bệnh hô hấp kịch phát do Aspirin (AERD): tiền sử cơn kịch phát sau khi uống Aspirin hoặc NSAIDs rất gợi ý. Bệnh nhân thường có hen nặng và polyp mũi. Chẩn đoán xác định bằng test kích thích với Aspisin nhưng phải được thực hiện ở trung tâm có hồi sức tim phổi, tuy nhiên, khuyến cáo chống chỉ định kích thích với NSAIDs nếu tiền sử đã rõ ràng. Điều trị ICS là chính, OCS có thể cần thiết, LTRA cũng có thể hữu ích. Giải mẫn cảm dưới sự chăm sóc đặc biệt đôi khi hiệu quả.

Dị ứng thức ăn và sốc phản vệ: dị ứng thức ăn rất hiếm khi làm khởi phát các triệu chứng hen. Cần phải được đánh giá bằng các thăm dò chuyên khoa. Dị ứng thức ăn là một yếu tố nguy cơ gây tử vong liên quan đến hen. Kiểm soát hen là điều cần thiết, bệnh nhân cũng cần phải có một bảng kế hoạch tránh sốc phản vệ, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bút tiêm epinerphrine

Phẫu thuật: Ngay khi có thế, nên kiểm soát tốt hen trước khi phẫu thuật. Đảm bảo kiểm soát hen trong quá trình chu phẫu. Ở bệnh nhân dùng ICS liều cao dài ngày, hoặc dùng OCS hơn 2 tuần trong 6 tháng qua, nên thêm Hydrocortisone trong lúc mố để giảm nguy cơ suy thượng thận cấp.

Hen quanh chu kì kinh nguyệt: Khoảng 20% phụ nữ có hen xấu đi trước khi có kinh, thường gặp ở nhóm phụ nữ lớn tuổi, hen nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, hen lâu ngày và nhiều khả năng có bệnh hô hấp xấu đi khi dùng aspirin. Họ cũng thường có kinh nguyệt không đều, có triệu chứng trước khi có kinh, chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn và xuất huyết dài ngày hơn. Mặc dù vậy, mối liên quan giữa kinh nguyệt và viêm toàn thân hiện còn chưa rõ. Ngoài cách điều trị thông thường, uống thuốc ngừa thai và/hoặc thuốc đối kháng thụ thể leukotriene có thể có ích.

Bệnh nhân thuộc nhóm quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMICs):

- 96% bệnh nhân hen tử vong xảy ra thuộc qua nhập thất và trung bình: phần lớn gánh nặng này có thể tránh được (đặc biệt là với ICS); các rào cản bao gồm thiếu khả năng tiếp cận với các loại thuốc thiết yếu và ưu tiên chăm sóc cấp tính hơn mạn tính trong hệ thống y tế.

- Thiếu khả năng tiếp cận với các loại thuốc hít đảm bảo chất lượng với giá cả phải chăng: thuốc giãn phế quản dạng uống có tác dụng chậm và nhiều tác dụng phụ hơn dạng hít; OCS có liên quan đến các tác dụng phụ tích lũy nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết, đục thủy tinh thể, loãng xương) ngay cả khi sử dụng các liệu trình không thường xuyên.

- GINA ủng hộ sáng kiến hướng tới Nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới về công bằng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc giá cả phải chăng cho bệnh hen, bao gồm cả thuốc hít

+ Trong khi đó, nếu Chiến lược 1 không có sẵn do không có khả năng tiếp cận hoặc khả năng chi trả, thì việc điều trị theo Chiến lược 2 có thể được ưu tiên hơn, mặc dù ít hiệu quả hơn trong việc giảm các đợt cấp.

+ Nếu các tùy chọn Chiến lược 2 cũng không khả dụng, sử dụng ICS bất cứ khi nào dùng SABA có thể được ưu tiên hơn là LTRA hoặc OCS bởi vì lo ngại về hiệu quả và / hoặc an toàn

+ Việc tăng khả năng tiếp cận với ICS-formoterol gia tăng lợi ích tổng thể trong dân số chung.

10 XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT CỦA HEN

10.1 Định nghĩa

Đợt kịch phát của hen phế quản là sự nặng lên cấp tính hoặc bán cấp các triệu chứng (khó thở, ho, khò khè hoặc nặng ngực) và giảm chức năng hô hấp, nghĩa là có sự thay đổi tình trạng thường ngày để cần phải thay đổi điều trị. Đôi khi là có thể là biểu hiện đầu tiên của hen.

Đợt kịch phát thường xảy ra tiếp xúc với các yếu tố ngoại lai (nhiễm virút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) hoặc kém tuân thủ điều trị (thuốc kiểm soát); tuy nhiên, có một số bệnh nhân không hề phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ, hoặc dù đã kiểm soát trung bình hoặc tốt cũng có thể bị đợt kịch phát nặng.

10.2 Nhận định bệnh nhân có nguy cơ tử vong do hen

Sự hiện diện của một hoặc hơn các yếu tố nguy cơ này nên được ghi nhận trong bệnh án, và những bệnh nhân này nên được khuyến khích sớm tìm đến chăm sóc y tế cấp cứu trong cơn kịch phát. Các yếu tố này bao gồm:

- Tiền sử: tiền sử có hen nặng gần tử vong cần can thiệp nội khí quản và thông khí; phải nhập viện và điều trị cấp cứu hen trong năm qua.

- Thuốc: hiện chưa sử dụng ICS, hoặc tuân thủ kém với ICS; hiện tại đang sử dụng hoặc vừa mới dừng OCS; sử dụng quá mức SABA (đặc biệt là hơn 1 lọ/tháng)

- Bệnh kèm: tiền sử có bệnh lý tâm thần hoặc vấn đề tâm lí xã hội; dị ứng thức ăn.

- Thiếu bảng kế hoạch hành động hen.

- Một vài bệnh kèm bao gồm viêm phổi, đái tháo đường và loạn nhịp tim độc lập và đi kèm làm tăng nguy cơ cao tử vong ở bệnh nhân hen nhập viện vì đợt kịch phát.

10.3 Tự xử trí đợt kịch phát với bảng kế hoạch hành động hen

Bảng kế hoạch hành động hen giúp bệnh nhân nhận biết và đối phó thích hợp với hen trở nặng.

Kế hoạch hành động hen bao gồm:

• Các thuốc điều trị hen thường dùng.
• Khi nào và làm thế nào để tăng thuốc và bắt đầu dùng corticoid uống (OCS).
• Làm thế nào để tiếp cận chăm sóc y tế nếu các triệu chứng không đáp ứng điều trị.

Kế hoạch hành động có thể dựa vào triệu chứng và/hoặc lưu lượng đỉnh PEF (ở người lớn). Bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanh chóng nên đến cơ sở y tế cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ của họ ngay lập tức.

Tăng số lần thuốc cắt cơn dạng hít: (SABA, hoặc ICS-formoterol liều thấp), bố sung buồng đệm cho dụng cụ hít định liều pMDI. Khuyên bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu tình trạng xấu đi nhanh chóng, cần thuốc cắt cơn SABA một lần nữa trong vòng 3 giờ hoặc cần nhiều hơn 8 lần hít BDP- formoterol hoặc hơn 12 lần hít budesonide-formoterol trong một ngày (tổng cộng 48 mcg và 72 mcg formoterol liều tương ứng). Kiểm tra nhăn ghi cụ thể vì liều tối đa có thể khác nhau.

Tăng kiểm soát: tăng nhanh mức kiểm soát, phụ thuộc vào thuốc kiểm soát đang dùng, như sau:

- ICS: ở người lớn và vị thành niên, tăng liều gấp 4 lần. Ở trẻ em tuân thủ tốt, tăng 5 lần không có hiệu quả.

- Duy trì bằng ICS - formoterol: tăng gấp 4 lần liều duy trì ICS - formoterol (lên đến liều tối đa của formoterol 72 mcg/ngày).

- Duy trì bằng ICS - LABA khác: sử dụng chế phẩm có liều cao hơn, hoặc bổ sung ICS riêng lẽ để tăng liều ICS gấp 4 lần.

- Duy trì và cắt cơn bằng ICS - formoterol: tiếp tục liều duy trì, tăng liều cắt cơn khi cần (liều formoterol tối đa 72 mcg/ngày).

Corticosteroids uống (ưu tiên dùng buổi sáng, đánh giá lại trước khi ngừng)

- Người lớn: Prednisolone 40-50mg, thường trong 5-7 ngày.

- Trẻ em: 1-2 mg/kg/ngày lên đến 40mg, thường trong 3-5 ngày.

- Nếu OCS dùng dưới 2 tuần, không cần thiết giảm liều.

Giáo dục tự quản lý bệnh hen hiệu quả cần:

Xem lại đáp ứng

Gặp bác sĩ ngay lập tức hoặc đến khoa cấp cứu nếu hen tiếp tục diễn tiến xấu dù đã theo bảng kế hoạch hành động hen, hoặc nếu hen nặng lên đột ngột.

Theo dõi sau tự xử trí cơn kịch phát

Sau khi đã tự xử trí đợt kịch phát, bệnh nhân nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong vòng 1-2 tuần để đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ (bảng 6) và xác định nguyên nhân của đợt kịch phát.

Đánh giá lại bảng kế hoạch hành động hen xem có đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân không.

Sử dụng lại thuốc kiểm soát hen ở mức trước đây thường bắt đầu sau cơn kịch phát 2-4 tuần, trừ khi tiền sử gợi ý cơn kịch phát xảy ra trên hen kiểm soát kém dài hạn. Trong trường hợp này, khi đã kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ, có chỉ định nâng bậc điều trị.

10.4 Xử trí đợt kịch phát hen ở cơ sở chăm sóc y tế ban đầu

10.5 Xử trí cơn kịch phát hen tại khoa cấp cứu

Bảng 9: Đặc điểm các thuốc điều trị hen.

*MDI: bình xịt định liều, DPI: bình hít bột khô, SC: tiêm dưới da.

11 Phụ lục: COVID-19 VÀ HEN PHẾ QUẢN GINA 2022

Lời khuyên về quản lý hen trong đại dịch COVID-19

COVID-19 và hen

Bệnh nhân hen không gia tăng nguy cơ mắc COVID-19, các đánh giá có hệ thống không cho thấy có nguy cơ cao mắc COVID-19 nặng ở những bệnh nhân hen nhẹ và trung bình kiểm soát tốt. Nhìn chung, các nghiên cứu đến nay cho thấy rằng bệnh nhân hen kiểm soát tốt không có nguy cơ cao tử vong liên quan đến COVID- 19; và trong một phân tích tổng hợp, tỷ lệ tử vong dường như thấp hơn ở người không có hen. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong do COVID-19 tăng ở bệnh nhân hen cần sử dụng corticosteroids dạng uống (OCS) gần đây và nhập viện do hen nặng. Vì vậy, điều quan trọng là tiếp tục quản lý hen tốt (như được mô tả trong tài liệu của GINA) với các chiến lược duy trì kiểm soát triệu chứng hen, giảm nguy cơ đợt cấp nặng và giảm thiểu nhu cầu dùng OCS. Trong một nghiên cứu ở các bệnh nhân nhập viện ≥ 50 tuổi mắc COVID-19, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hen đang sử dụng ICS thấp hơn so với những bệnh nhân không có bệnh lý hô hấp.

Năm 2020, một số quốc gia đã ghi nhận có sự giảm các cơn hen cấp và các bệnh liên quan đến cúm (influenza-related illness). Nguyên nhân vẫn chưa được biết rô, tuy nhiên có thể do việc rửa tay, đeo khẩu trang và giãn cách xã hội đã làm giảm lây nhiễm các bệnh truyền qua đường hô hấp, bao gồm cúm.

Hãy khuyên bệnh nhân hen tiếp tục dùng các loại thuốc đã kê đơn, nhất là các thuốc có chứa ICS, và các OCS nếu được kê đơn

Điều quan trọng đối với bệnh nhân là tiếp tục dùng các loại thuốc hen đã được kê đơn như bình thường trong đại dịch COVID-19, bao gồm có các thuốc có chứa ICS (đơn trị hoặc kết hợp với LABA), và liệu pháp điều trị bổ sung kể cả thuốc sinh học đối với hen nặng. Ngừng ICS thường có thể dẫn đến hen trở nặng nguy hiểm.

Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân hen nặng đôi khi cần sử dụng OCS dài hạn, và việc ngừng đột ngột rất nguy hiểm. Xem phụ lục "hen khó trị” để biết lời khuyên về đánh giá, xử trí hen khó trị và hen nặng, kể cả việc bổ sung liệu pháp sinh học để giảm tối thiểu nhu cầu sử dụng OCS.

Khuyên bệnh nhân nên thảo luận với bạn trước khi ngừng bất cứ thuốc điều trị hen nào.

Bảo đảm tất cả các bệnh nhân đều có bản kế hoạch hành động hen

Kế hoạch hành động hen (bản in, kỹ thuật số hoặc tranh ảnh) giúp bệnh nhân biết cách nhận biết hen đang trở nặng, cách tăng liều thuốc cắt cơn và thuốc ngừa cơn và khi nào cần đến bác sĩ. Một đợt OCS ngắn có thể cần thiết khi có cơn hen cấp nặng. Xem thêm phần kế hoạch hành động hen để biết thêm về các lựa chọn kế hoạch hành động cụ thể về việc tăng thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn, tùy theo đơn thuốc thường ngày của bệnh nhân. Hiện tại, không có bằng chứng rõ ràng về cách phân biệt giữa hen trở nặng do nhiễm virus đường hô hấp như rhinovirus, cúm và COVID-19.

Khi khẳng định hoặc nghi ngờ mắc COVID-19, hoặc nguy cơ mắc tại địa phương trung bình - cao, tránh sử dụng máy khí dung ở nơi có thể do nguy cơ lây nhiễm cho bệnh nhân khác/ gia đình và cho nhân viên y tế

Máy khí dung có thể làm lây nhiễm các vi hạt virus hô hấp trong khoảng tối thiểu 1 m. Việc dùng thuốc giãn phế quản bằng máy khí dung nên hạn chế trong xử trí cơn hen cấp đe dọa tính mạng tại các cơ sở chăm sóc ban đầu. Thay vào đó, để cung cấp thuốc đồng vận 32 tác dụng ngắn điều trị cơn hen cấp cho người lớn và trẻ em, hãy sử dụng bình xịt định liều áp lực (pressurized MDI) và buồng đệm, với ống ngậm hoặc mặt nạ đúng kích thước (nếu cần). Xem lại hướng dẫn của nhà sản xuất về việc buồng đệm có thể hấp được không, nếu không (như nhiều loại buồng đệm) hoặc nếu nghi ngờ, buồng đệm nên được dùng riêng cho từng bệnh nhân. Nếu cần sử dụng máy khí dung ở nơi có thể nhiễm COVID-19, phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

Nhắc bệnh nhân không dùng chung dụng cụ hít hoặc buồng đệm với các thành viên trong gia đình để tránh lây nhiễm trùng.

Tránh đo hô hấp ký ở những bệnh nhân đã khẳng định/nghi nhiễm COVID-19

Tại các cơ sở y tế, phải tuân thủ các quy định về xét nghiệm COVID-19 của địa phương và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nếu cần đo hô hấp ký hoặc lưu lượng đỉnh. Sử dụng màng lọc để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong khi đo hô hấp ký, tuy nhiên một số bệnh nhân ho sau khi đo, vì vậy trước khi đo hô hấp ký, hướng dẫn bệnh nhân giữ ống ngậm nếu muốn họ.

Xem thêm các khuyến cáo CDC Hoa kỳ. Nếu không thể đo hô hấp ký do sự hạn chế lây nhiễm vi trùng tại địa phương và thông tin về chức năng phối là cần thiết, hãy cân nhắc việc yêu cầu bệnh nhân theo dõi chức năng phối tại nhà.

Tuân thủ các khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn nếu cần sử dụng các thủ thuật tạo khí dung khác

Các thủ thuật tạo khí dung khác bao gồm liệu pháp oxy (kể cả qua ống thông mũi), dẫn lưu đàm, thông khí cơ học, thông khí không xâm nhập và đặt nội khí quản. Tuân thủ các khuyến cáo của y tế địa phương về các biện pháp vệ sinh và sử dụng các dụng cụ bảo vệ cá nhân đến khi có thông tin mới ở khu vực hoặc quốc gia của bạn.

Hen và vắc-xin COVID-19

Nhiều loại vắc-xin COVID-19 đã được nghiên cứu và sử dụng. Các bằng chứng mới về vắc-xin, bao gồm cả bệnh nhân hen sẽ rõ ràng theo thời gian. Nhìn chung, các phản ứng dị ứng với vắc-xin là rất hiếm. Bệnh nhân có tiền sử phản ứng dị ứng nặng với một thành phần trong vắc-xin COVID-19 (ví dụ: polyethylene glycol đối với Pfizer/BioNTech hoặc Moderna, hoặc Polysorbate 80 đối với AstraZeneca hoặc J&J/Janssen) nên tiêm vắc-xin khác. Tuy nhiên, những người từng phản vệ với các loại thức ăn, nọc độc của côn trùng hoặc thuốc khác có thể tiêm vắc-xin COVID-19 một cách an toàn. Như mọi khi, bệnh nhân nên trình bày với nhân viên y tế về lo lắng của mình. Tuân thủ các quy định của y tế địa phương về việc theo dõi bệnh nhân sau khi tiêm vắc-xin COVID-19.

Các biện pháp phòng ngừa bằng vắc-xin thường được áp dụng. Ví dụ, hỏi xem bệnh nhân có tiền sử dị ứng với bất kỳ thành phần nào của vắc-xin không, và nếu bệnh nhân sốt hoặc có nhiễm trùng khác, hãy hoãn việc tiêm vắc-xin đến khi họ khỏe lại.

Hiện tại, dựa trên những lợi ích và nguy cơ, cũng như thận trọng nêu trên, GINA khuyến cáo những bệnh nhân hen nên tiêm vắc-xin COVID-19, kể cả liều nhắc lại nếu có thể.

Đối với bệnh nhân hen nặng, GINA đề xuất, nếu có thể thì không nên tiêm liều đầu tiên của liệu pháp sinh học và vắc-xin COVID-19 trong cùng một ngày để dễ dàng phân biệt các tác dụng phụ của thuốc và vắc-xin.

Nhắc bệnh nhân hen tiêm phòng cúm hàng năm. CDC khuyên có thể tiêm vắc- xin cúm và vắc-xin COVID-19 cùng một ngày.

Lời khuyên hiện tại của CDC, ở những nơi có sự lây nhiễm đáng kể của COVID-19, mọi người nên đeo khẩu trang ở nơi công cộng để được bảo vệ tốt hơn, ngay cả khi họ đã được tiêm ngừa đầy đủ.

CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA; PHÒNG KHÁM HEN NẶNG NẾU CÓ

SỰ PHỐI HỢP GIỮA CHĂM SÓC BAN ĐẦU VÀ CHUYÊN KHOA