Nhiễm độc giáp cấp: chẩn đoán và hướng điều trị kịp thời

Trungtamthuoc.com - Các triệu chứng của người có cơn nhiễm độc giáp cấp thường diễn biến qua 2 giái đoạn là bán cấp và cấp. Người bệnh nhiễm độc giáp giai đoạn bán cấp có các triệu chứng của rối loạn chuyển hóa, tim mạch, tâm thần kinh - cơ và dạ dày - ruột - gan.

1 Nhiễm độc giáp cấp là gì?

Nhiễm độc giáp cấp còn được gọi là cơn bão tuyến giáp. Đây là một tình trạng tăng chuyển hóa cấp tính, đe dọa tính mạng, gây ra bởi sự giải phóng quá mức hormone tuyến giáp (THs) ở những người bị bệnh nhiễm độc giáp cấp. Đây là trạng thái cực đoan nhất của bệnh nhiễm độc giáp. ^[1]

Cơn bão tuyến giáp xảy ra do một căng thẳng lớn như chấn thương, đau tim hoặc nhiễm trùng ở những người bị cường giáp không kiểm soát. Trong một số trường hợp hiếm hoi, cơn bão giáp có thể được gây ra do điều trị cường giáp bằng liệu pháp iốt phóng xạ cho bệnh Graves . Điều này có thể xảy ra thậm chí một tuần hoặc hơn sau khi điều trị bằng iốt phóng xạ. ^[2]

2 Chẩn đoán cơn nhiễm độc giáp cấp như thế nào?

Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng để chẩn đoán người bệnh nhiễm độc giáp cấp.

2.1 Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh nhiễm độc giáp cấp

Các triệu chứng của người nhiễm độc giáp cấp thường diễn biến qua 2 giái đoạn là bán cấp và cấp.

Người bệnh nhiễm độc giáp giai đoạn bán cấp có các triệu chứng của rối loạn chuyển hóa, tim mạch, tâm thần kinh - cơ và dạ dày - ruột - gan.

• Do có rối loạn chuyển hóa nên người bệnh nhiếm độc giáp thường có thân nhiệt cao đến 39-40ºC, thậm chí còn trên 41°C. Lúc này bệnh nhân thường bị vã mồ hôi, mất nước, sụt cân có khi đến 5-10kg, nhịp thở nhanh khoảng từ 35 đến 50 lần mỗi phút.
• Người bệnh nhiễm độc giáp cấp có dấu hiệu trên tim mạchđó là tăng huyết áp động mạch, sau giai đoạn sốc thì bệnh nhân thường bị hạ hyết áp. Ở những người bệnh này còn có dấu hiệu nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim, có khi trên 140 lần/phút, thường là rối loạn nhịp thất, đôi khi nhanh nhịp thất. Đặc biệt người bệnh có thể mất bù tim, suy tim sung huyết, gây phù mạch ngoại biên, có thể dẫn đến phù hổi cấp và trụy mạch.
• Rối loạn chức năng thần kinh - cơ của những bệnh nhân nhiễm độc giá cấp có thể đủ nghiêm trọng để gây mê sản và rối loạn thâm thần - vận động. Lúc này, bệnh nhân thường bị mệt mỏi, mất ngủ, teo cơ, run, kích thích có thể bị rối loạn nuốt.
• Bệnh nhân nhiếm độc giáp cấp có thể bị rối loạn chức năng gan thứ phát, hoặc do giảm tưới máu ở gan hay do tác động trực tiếp ở hormon tuyến giáp dư thừa. Bệnh nhân có thể bị vàng da, đau bụng thường kèm theo buồn nôn, nôn và triêu chảy.
• Ngoài ra, những bệnh nhân bị bệnh Basedow khi có cơn nhiễm độc giáp cấp có thể thấy mắt lồi nhiều hơn, bướu giáp cũng to hơn.
• Khi bệnh chuyển biến sang giai đoạn cấp người bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức, nói mê, hoang tưởng, co giật, hôn mê. Thậm chí nặng hơn, bệnh nhân có thể có biến chứng phù não hay xuất huyết não.

2.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của người bệnh nhiễm độc giáp cấp

Bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp có hàm lượng các hormon tuyến giáp tăng lên như T3, T4, FT3 và FT4. Tuy nhiên, nồng độ của hormon kích thích tuyến giáp TSH lại hạ xuống, đồng thời nồng độ cholesterol máu và natri cũng giảm xuống.

Ở những bệnh nhân này, khi chúng ta đo nồng độ ure máu, calci máu và Glucose máu thấy cao hơn bình thường. Tuy nhiên, nếu thấy bệnh nhân bị hạ glucose máu có thể do bị suy gan làm giảm dự trữ glycoggen, giảm tân tạo đường, tăng sử dụng glucose ngoại biên.

Bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp mà có kèm theo suy vỏ thượng thận thường thấy tăng Kali và calci máu, còn natri máu thì giảm xuống.

Còn những trường hợp bệnh nhân kèm theo rối loạn chức năng gan, thấy men gian tăng, blirubin máu tăng còn thời gian prothrombin thì dài hơn.

Khi kiểm tra công thức máu ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp kể cả khi không kèm nhiễm trùng cũng thấy bạch cầu và hồng cầu tăng.

Do bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp bị suy tim nên khi điện tâm đồ thấy sóng T đảo ngược, rung nhĩ, PQ dài hoặc block nhĩ thất. Nhìn chung, chúng ta cần siêu âm tim để đánh giá chức năng và cấu trúc của những bệnh nhân này để điều trị cho phù hợp.

Ngoài ra, bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp cũng cần làm thêm một sô xét nghiệm như: cấy máu, X-quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu...

Dựa vào các tiêu chí lâm sàng Burch và Wartofsky đã đưa ra gợi ý chẩn đoán cơn bão giáp như sau:

Khi tổng các đánh giá ở trên có điểm số dưới 25 thì người bệnh hiếm có khả năng bị bão tuyến giáp. Còn khi điểm số đánh giá là từu25 đến 44 thì bệnh nhân có khả năng có cơn bão tuyến giáp, nếu trên 45 điểm thì khả năng này sẽ rất cao.

3 Điều trị cho người bệnh nhiễm độc giáp cấp như thế nào?

3.1 Điều trị nội khoa trong cơn bão giáp

Nguời bệnh nhiễm độc giáp cấp cần phải nhập viện điều trị ngay, cả kể khi chỉ đang nghi ngờ. Trong điều trị nhiễm độc giáp cấp người bệnh cần được điều trị đồng thời cả nguyên nhân và triệu chứng luôn.

• Trước tiên, chung ta phải kiểm tra tổng quát người bệnh, có thiếu oxy và theo dõi nhịp tim. Có thể cần hỗ trợ thở oxy nếu bệnh nhân nhiễm độc giáp cấp bị thiếu oxy trầm trọng. Song song với đó, có rất nhiều bệnh nhân bị mất nước do hậu quả của sốt, nôn mửa, tiêu chảy trong nhiễm độc giáp cấp.

• Để hạ sốt trong nhiễm độc giáp cấp chúng ta cần làm mát bên ngoài cho người bệnh và cho dùng acetaminophen. Thuốc hạ sốt acetaminophen người bệnh uống liều 325-650mg, cứ sau 4 đến 6 giờ, tuyệt đối không dùng Aspirin vì nó giải phóng thyroxine từ các vị trí gắn protein.
• Bù nước trong nhiễm độc giáp bằng truyền tĩnh mạch dùng dịch isotonic saline. Nếu đường máu người bệnh thấp thì dùng dung dịch nước muối đẳng trương với 5 hoặc 10% dextrose.
• Xem xét bù thêm dinh dưỡng glucose, vitamin tổng hợp, Thiamin, folate nếu bệnh nhân bị thiếu thứ phát do tăng chuyển hóa.

​Cho bệnh nhân bị nhiễm độc tuyến giáp cấp dùng thuốc ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp mới:

• PTU, liều tải 600 đến 1000 mg đường uống, sau đó dùng với liều 200 đến 250mg cứ sau 4 giờ. Tổng liều hàng ngày: 1200 đến 1500 mg PTU mỗi ngày. Thuốc có thể được cung cấp qua ống thông mũi hoặc hậu môn nếu bệnh nhân không uống được. PTU cũng ngăn chặn chuyển đổi ngoại biên T4 thành T3 nhưng không dùng ở bệnh nhân mắc bệnh gan hoặc trong ba tháng thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ. ^[3]
• Hoặc dùng methimazole ban đầu với liều tải là 40 mg đường uống, sau đó dùng với liều 25 mg cứ sau 4 giờ. Tổng liều hàng ngày là 120 mg methimazole. Nếu dùng qua đường hậu môn nên nghiền 40 mg thuốc trong dung dịch nước. Hoặc thay thể bằng Carbimazole theo đường uống ban đầu từ 40 - 60 mg, sau đó duy trì từ 5 đến 20 mg mỗi ngày. Không sử dụng tránh methimazole và carbimazole cho phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu vì thuốc có thể gây quái thai.
• Trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp như trên, bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ: công thức bạch cầu, FT4, FGH, chức năng gan.

Sử dụng thuốc ức chế giải phóng hormon tuyến giáp, dùng sau tối thiểu 1 tiếng kể từ khi dùng thionamides:

• Cho bệnh nhân dùng dung dịch Lugol đường uống từ 8 đến 10 giọt, sau mỗi 6 đến 8 giờ.
• Hoặc dung dịch Kali iodide bão hòa (SSKI), năm giọt đường uống, cứ sau mỗi 6 giờ.
• Hoặc tiêm tĩnh mạch acid iopanoic, cứ sau 8 giờ thì dùng 1 g trong vòng 24 giờ đầu, sau đó dùng 500 mg hai lần một ngày.
• Hoặc dùng thuốc ipodate theo đường uống với liều 0,5 đến 3 g/ngày, đặc biệt với những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp hoặc quá liều hormone tuyến giáp.
• Trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với iod hay mất bạch cầu hạt do dùng thionamides, cho uống 300 mg lithium carbanate mỗi 6 giờ. Cần theo dõi nồng độ liti để tránh độc tính xảy ra.[1]

Điều trị bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tim mạch bằng thuốc ức chế thụ thể beta-adrenergic:

• Tiêm 1 liều tĩnh mạch chậm propranolol từ 0,5 đến 1mg, có thể tiêm nhắc lại sau mỗi 10 phút với tổng liều trong 3 giờ là 10mg. Với bệnh nhân ít độc hơn có thể dùng đường uống với liều 40 đến 80 mg mỗi 6 giờ.
• Hoặc sử dụng thuốc esmolol tiêm tĩnh mạch nhanh 1 liều 250 đến 500 µg/kg trong 10 phút, sau đó duy trì với liều từ 50 đến 100µg/kg/phút .
• Nếu bệnh nhân bị hen, suy tim không dùng được thuốc ức chế thụ thể beta-adrenergic thì dùng Verapamil để tiêm tĩnh mạch chậm từ 5-10mg mỗi 6 tiếng.

Điều trị ngăn ngừa chuyển đổi ngoại biên của thyroxine (T4) thành triiodothyronine (T3):

• Hydrocortison ban đầu tiêm tĩnh mạch liều tải là 300 mg, sau đó 100 mg mỗi 8 giờ, cho đến khi ổn định. ^[4]
• Hoặc dùng Dexamethasone với liều tiêm tĩnh mạch 2 mg cứ sau 6 giờ.

3.2 Theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ

Tất cả các yếu tố gây ra cơn nhiễm độc giáp cấp cần được tìm ra và điều trị phù hợp như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, nhiễm toan, đái tháo đường...

Bệnh nhân cần được theo dõi do đến khi không còn cơn cấp tính. Thông thường nếu bệnh nhân dùng kết hợp PTU, Iod và Dexamethason sẽ cải thiện được triệu chứng. Đồng thời, nồng độ T3 sẽ bình thường hóa sau 24 đến 48 giờ, và sau 7 đến 10 ngày cơ thể mới trở về bình thường.

Cứ 3 đến 4 ngày bệnh nhân cần được kiểm tra nồng độ hormon giáp mỗi 3 - 4 ngày để thay đổi liều cho phù hợp hơn theo đáp ứng của cơ thể.

Trường hợp bệnh nhân không cho hiệu quả đối với các phương pháp như trên, có thể điều trị bằng lọc huyết tương, thẩm phân phúc mạc.

4 Làm sao để phòng ngừa cơn nhiễm độc giáp cấp

Để không xảy ra cơn nhiễm độc giáp cấp người bệnh không được ngừng ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp đột ngột, đặc biệt là khi đang dùng với liều cao. Đồng thời không được chạm nhiều, gây chấn thương ở bướu giáp.

Các bệnh nhân cường giáp nếu dùng thuốc digital, Insulin, nhiễm độc thai nghén, khi sinh cần được theo dõi chặt chẽ.

Nếu bệnh nhân cường giáp cần phải can thiệp phẫu thuật gì đó, cho dù nhỏ cũng phải để người bệnh bình giáp rồi mới được tiến hành phẫu thuật. Trường hợp bắt buộc phải phẫu thuật thì cần dùng thuốc kháng giáp tổng hợp trong và sau khi mổ đến khi bệnh nhân đã qua cơn nguy hiểm.

Để thyroxin tránh xa trẻ em và người tâm thần để không vô ý sử dụng thuốc quá liều.

Hy vọng các thông tin cơ bản về chẩn đoán và điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo