Chẩn đoán và điều trị bệnh gan do rượu - AASLD 2019

Trungtamthuoc.com - Thói quen uống nhiều rượu bia trong thời gian dài làm tăng nguy cơ mắc các bệnh gan liên quan đến rượu, thậm chí có thể gây tổn thương gan vĩnh viễn. Bài viết dưới đây sẽ giúp đưa ra cách chẩn đoán lâm sàng và hướng xử trí bệnh gan do rượu.

1 TỔNG QUAN

Uống rượu, bia nhiều là nguyên nhân gây tổn thương gan được biết từ lâu với 3 giai đoạn tiến triền đó là:

Ở một số nghiên cứu:

• gan nhiễm mỡ xuất hiện ở 90% bệnh nhân uống >60 g rượu/ngày trong vòng 10 năm, thường không triệu chứng và tự giới hạn; có thể hồi phục nếu ngưng rượu 4-6 tuần.

• Tiến triển đến xơ gan nếu sử dụng liên tục >80 g rượu/ngày. Sự xơ hóa khoảng cửa và lắng đọng Fibronectin có ở 40-60% bệnh nhân sử dụng 40-80 g rượu/ngày trong vòng 25 năm.

• Các triệu chứng bệnh có thể mất hoặc tiến triển thêm khi bệnh nhân ngưng sử dụng rượu, trong đó chỉ có 27% trở lại bình thường về mặt mô học trong khi 18% tiến triển xơ gan vì vậy cần có thái độ và điều trị kịp thời.

• Chưa có sự thống nhất ngưỡng gây độc cụ thể khi sử dụng rượu nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy mức gây độc là 40 – 80 g/ngày với nam và 20 – 40 g/ngày với nữ trong 10 - 12 năm.

Các yếu tố thúc đẩy tiến triển bệnh gan do rượu (Alcoholic liver disease-ALD):

• Loại rượu, lượng rượu (>30 g/ngày) và cách tiêu thụ rượu (uống lượng nhỏ hằng ngày hoặc uống các đợt quá đà).

• Di truyền.

• Giới nữ.

• Thiếu hoặc thừa dinh dưỡng.

• Đồng nhiễm HBV, HCV.

1.1 TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH GAN

Tăng áp tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ

- Cổ trướng

- Lách lớn

- Tiếng thối tĩnh mạch rốn

Các dấu hiệu lạm dụng rượu và thương tổn gan:

- suy dinh dưỡng và teo cơ

- Nốt nhện

- Hồng ban lòng bàn tay

- Ngón tay dùi trống

- Co thắt Dypuytren

- Bệnh thần kinh ngoại biên

- Phì đại tuyến mang tai

- Dấu hiệu tuyến vú lớn và suy sinh dục

Các dấu hiệu khác:

- Gan lớn là dấu hiệu hay gặp nhất

- Có thể không triệu chứng

- Hội chứng cai rượu

- Vàng da

- Chán ăn, sụt cân

- Bệnh não gan

1.2 KHAI THÁC TIỀN SỬ LẠM DỤNG HOẶC LỆ THUỘC RƯỢU

Để đánh giá mức độ nghiện rượu thường dựa vào tiền sử và các bộ câu hỏi phỏng vấn lâm sàng trong đó được sử dụng nhiều nhất là bộ câu hỏi sàng lọc CAGE và bộ câu hỏi sàng lọc AUDIT.

• Bộ câu hỏi CAGE

Là bộ câu hỏi thường được sử dụng trong lâm sàng do dễ áp dụng, bao gồm 4 câu hỏi:

✓ Đã bao giờ anh/chị cố gắng giảm lượng rượu anh/chị đang dùng chưa?

✓ Mọi người đã bao giờ kêu ca và chê trách anh/chị vì uống chưa?

✓ Đã bao giờ anh/chị cảm thấy xấu hổ về việc anh/chị uống chưa?

✓ Đã bao giờ anh/chị dùng rượu khi vừa mới tỉnh dậy vào buổi sáng chưa?

Cách tính điểm: Mỗi câu hỏi được tính 0 hoặc 1 điểm

Tổng điểm ≥2 có ý nghĩa về mặt lâm sàng

• Bộ câu hỏi AUDIT

Do WHO để xuất, là một bộ câu hỏi dài, gồm 10 câu hỏi, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các bộ câu hỏi ngắn.

• Phần 1: có 3 câu hỏi (câu 1, câu 2 và câu 3) thu thập bằng chứng về sử dụng rượu bia đến mức có hại.
• Phần 2: có 3 câu hỏi (câu 4, câu 5 và câu 6) thu thập bằng chứng về phụ thuộc rượu bia.
• Phần 3: có 4 câu hỏi (câu 7, câu 8, câu 9 và câu 10) thu thập bằng chứng về sử dụng rượu bia đến mức nguy hiểm.

Bộ công cụ này được thực hiện khoảng từ 5 đến 7 phút. Tuy nhiên, đối với nhiều người, sẽ không cần thiết phải khai thác đầy đủ thông tin cho toàn bộ số câu hỏi nêu trên vì họ uống rượu bia không thường xuyên, uống ở mức an toàn hoặc không uống. Nếu người được hỏi trả lời Câu hỏi 1 là "không sử dụng rượu trong năm vừa qua, người phỏng vấn có thể bỏ qua các câu hỏi, chuyển tiếp đến câu hỏi 9 và câu hỏi 10 để khai thác thông tin về các vấn đề sức khỏe đã gặp phải trong quá khứ do sử dụng rượu bia. Với câu hỏi 2, câu hỏi 3, nếu người được hỏi có điểm số bằng "0" thì người phỏng vấn có thể chuyển tiếp luôn đến câu hỏi 9 và câu hỏi 10 vì họ không sử dụng rượu bia quá giới hạn cho phép để có thể gây nguy hại đối với sức khỏe.

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Các xét nghiệm sinh hóa

a) Men gan

• Tăng men gan AST, ALT, nhưng thường không quá 300 UI/L
• ALP, GGT thường tăng.
• Tỷ AST/ALT >2 giúp gợi ý chẩn đoán, nếu tỷ ≥ 3 thì rất gợi ý chẩn đoán.

b) Các rối loạn chuyển hóa khác

• Tăng đường máu.
• Tăng Triglycerid máu.
• Tăng Acid uric máu.
• Rối loạn điện giải.

c) Chức năng gan

• Albumin, tỷ Prothrombin, Bilirubin thường bình thường trừ khi có tổn thương gan rõ.

1.3.2 Xét nghiệm huyết học

• Thiếu máu hồng cầu to (gặp ở 75% bệnh nhân).
• Giảm tiểu cầu có thể thoáng qua hoặc dai dẳng nếu tiến triển đến xơ gan.
• Phản ứng dạng bạch cầu (tăng bạch cầu không do nhiễm khuẩn).

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm, CT-Scan, MRI không giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh cụ thể nhưng có vai trò loại trừ một số nguyên nhân như tắc nghẽn đường mật do sỏi/u/áp xe, và góp phần đánh giá thay đổi cấu trúc gan (gan nhiễm mỡ, xơ gan).

1.3.4 Sinh thiết gan

• Hiếm khi được dùng để chẩn đoán xác định bệnh.
• Giúp làm rõ các trường hợp không điển hình hoặc chẩn đoán chưa chắc chắn.
• Giúp chẩn đoán giai đoạn, mức độ trầm trọng của bệnh và góp phần tiên lượng.
• Hỗ trợ lựa chọn điều trị.

2 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BỆNH GAN RƯỢU

Phân độ viêm gan rượu là cần thiết giúp để ra chiến lược theo dõi và điều trị.

2.1 Chỉ số Maddrey (MDF)

Là chỉ số có độ nhạy cao và thường được áp dụng trên lâm sàng.

MDF = 4,6 x [TG Prothrombin bệnh nhân (giây) - TG Prothrombin chứng (giây)] + Bilirubin TP (mg/dL)

• MDF ≥ 32 có giá trị tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong trong vòng 1 tháng đầu là 30-50%.

• MDF > 28 bắt đầu có chỉ định điều trị.

2.2 Chỉ số MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD = 3.8 x log, Bilirubin (mg/dL) + 11.2 x log (INR) + 9.6 x log, creatinine (mg/dL) + 6.4

• MELD ≥ 18 có tiên lượng rất xấu, nguy cơ tử vong cao.

Lưu ý:

Kết hợp 2 chỉ số đánh giá giúp nâng cao giá trị tiên lượng bệnh. Chỉ số cần được đánh giá thường xuyên trong quá trình điều trị.

Đặc điểm của từng thang điểm tiên lượng của viêm gan do rượu dựa trên xét nghiệm

Ưu điểm và nhược điểm của từng thang điểm tiên lượng trong viêm gan do rượu dựa trên xét nghiệm

3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GAN DO RƯỢU - AASLD 2019

3.1 Chẩn đoán viêm gan rượu

Chẩn đoán lâm sàng viêm gan rượu:

- Xuất hiện vàng da trong 8 tuần gần đây

- Tiếp tục sử dụng rượu: > 40 g/ngày đối với nữ hoặc > 60 g/ngày đối với nam trong thời gian ≥ 6 tháng, và ngừng uống rượu < 60 ngày trước khi khởi phát vàng da.

- AST > 50, AST/ALT > 1,5, hai giá trị ALT và AST đều < 400 IU/L

- Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3,0 mg/dL

Các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn:

- Viêm gan do thiếu máu cục bộ (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng, hạ huyết áp hoặc sử dụng cocaine trong vòng 7 ngày), hoặc bệnh gan liên quan đến chuyển hóa (Wilson, thiếu alpha 1 antitrypsin)

- Bệnh gan do thuốc (nghi ngờ nguyên nhân do thuốc khi xuất hiện triệu chứng vàng da trong vòng 30 ngày sử dụng).

- Không chắc chắn tình trạng sử dụng rượu trên bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân phủ nhận việc uống nhiều rượu)

- Các xét nghiệm không ủng hộ cho chẩn đoán viêm gan rượu (ví dụ: AST < 50 hoặc > 400 IU/L, AST/ALT < 1,5) kháng thể kháng nhân (ANA) > 1: 160 hoặc kháng thể kháng cơ trơn (SMA) > 1: 180

3.2 Các điểm chính trong điều trị

• Nên sử dụng thang điểm tiên lượng dựa trên xét nghiệm để tiên lượng viêm gan rượu

• Sử dụng chỉ số MDF (≥ 32) để đánh giá nhu cầu điều trị corticosteroid hoặc các điều trị khác.

• Xem xét điều trị steroid ngay nếu điểm MELD > 20.

• Khuyến khích cai rượu lâu dài để cải thiện tiên lượng trong viêm gan rượu.

• Trên những bệnh nhân viêm gan rượu nặng (MDF ≥32) mà không có chống chỉ định với corticosteroid, nên xem xét dùng Prednisolone (40 mg/ngày) đường uống để cải thiện tỷ lệ tử vong trong 28 ngày.

• Prednisolone (40 mg/ngày) + tiêm tĩnh mạch N-acetylcysteine có thể cải thiện thời gian sống trong 30 ngày ở những bệnh nhân viêm gan rượu nặng,

• Sử dụng điểm Lille để đánh giá lại: tiên lượng, xác định đáp ứng điều trị và hướng điều trị sau 7 ngày dùng corticosteroid.

• Nên điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm gan rượu, tốt nhất là nuôi dưỡng qua đường ruột.

• Cai rượu là chìa khóa để cải thiện tiên lượng lâu dài.

• Pentoxifylline không còn được khuyến cáo trong điều trị viêm gan do rượu.

• Bệnh nhân xơ gan rượu mất bù, Child Pugh C hoặc MELD-Na ≥ 21 điểm nên được xem xét ghép gan.

• Có thể xem xét cẩn thận cần ghép gan ở một số bệnh nhân có rối loạn tâm lí xã hội do viêm gan rượu mức độ nặng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa.

4 Tài liệu tham khảo chính

Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.