1. Trang chủ
  2. Hô Hấp
  3. Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022

Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022

Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022

Trungtamthuoc.com - Trên lâm sàng, tình trạng "chồng lấp hen - COPD" xảy ra khi những bệnh nhân COPD có thể thấy tắc nghẽn luồng khí hồi phục khi được cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (một đặc tính mà có liên quan mạnh mẽ với hen). Bài viết sau đây sẽ giúp bạn đọc biết được cách chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của hen, COPD hoặc cả hai

1 Tổng quan

1.1 Thách thức trong chẩn đoán lâm sàng của hen và COPD

Mặc dù hen có đặc điểm giới hạn luồng khí thở ra dao động (ít nhất là vào lúc chẩn đoán ban đầu) và COPD có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng, nhưng các định nghĩa hen và COPD không loại trừ lẫn nhau (bảng 1), điều này có nghĩa là các đặc tính lâm sàng cũng quan trọng trong chẩn đoán.

Ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi có các triệu chứng hô hấp mạn tính hoặc tái đi tái lại, chẩn đoán phân biệt khác với người lớn tuổi. Khi bệnh nhiễm trùng và các bệnh trạng không-hô hấp khác (vd: bệnh tim bẩm sinh, tắc nghên thanh quản có thể kích phát (inducible laryngeal obstruction)) đã được loại trừ, bệnh đường dẫn khí mạn tính ở trẻ em và người trẻ tuổi nhiều khả năng nhất là hen.

Tuy nhiên, ở người lớn có tiền sử hen lâu dài có thể xảy ra giới hạn luồng khí dai dẳng. Việc phân biệt những người này với bệnh nhân COPD là một vấn đề, nhất là nếu họ là người hút thuốc lá hoặc có các yếu tố nguy cơ khác đối với COPD. Mặt khác, những bệnh nhân COPD có thể cho thấy tắc nghẽn luồng khí hồi phục khi được cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (một đặc tính mà có liên quan mạnh mẽ với hen). Trong hồ sơ bệnh án, những bệnh nhân như vậy được gán cho cả hai chẩn đoán. Thuật ngữ thường sử dụng cho tình trạng trên trong thực hành lâm sàng là "chống lấp hen-COPD", và từ “chồng lấp" cũng được sử dụng trong các bối cảnh khác (ví dụ, COPD và các rối loạn giấc ngủ, trong các hội chứng chồng lấp của bệnh mạch máu Collagen). Một từ mô tả thường gặp khác là "hen+COPD". Tuy nhiên, hiện nay chưa có được sự đồng thuận chung về các từ cụ thể hơn hoặc về các tính chất định nghĩa đối với những bệnh nhân có sự kết hợp hai chẩn đoán này.

1.2 Tần suất và tử vong của chồng lấp hen-COPD

Trong các nghiên cứu dịch tễ, tỉ lệ mắc chồng lắp hen-COPD được báo cáo trong khoảng 9-55% ở những người có một trong hai chẩn đoán, dao động theo giới tính và tuổi; khoảng dao động rộng này phản ánh các tiêu chuẩn khác nhau đã được áp dụng bởi các nghiên cứu khác nhau. Hen do bác sĩ chẩn đoán cùng kèm COPD được báo cáo trong khoảng 15-32% số bệnh nhân có một chẩn đoán Hen hoặc COPD.

Có một đồng thuận rộng rãi là những bệnh nhân có tính chất của cả hen lẫn COPD xảy ra các đợt kịch phát thường xuyên, có chất lượng cuộc sống kém, chức năng hô hấp suy giảm nhanh hơn và tỉ lệ tử vong cao, và tiêu tốn các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hơn hen hoặc COPD đơn thuần.

GOLD 2022: không còn đề cập đến thuật ngữ “chống lấp hen-COPD" (ACO), thay vào đó nhấn mạnh rằng hen và COPD là các rối loạn khác nhau, mặc dù chúng có thể có chung một số nét và đặc điểm lâm sàng (ví dụ: tăng bạch cầu ái toan, một mức độ có thể hồi phục). Hen và COPD có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Nếu nghi ngờ chẩn đoán đồng thời có hen, điều trị chủ yếu phải tuân theo các hướng dẫn về bệnh hen, nhưng các phương pháp tiếp cận dùng thuốc và không dùng thuốc cũng có thể cần cho bệnh COPD.

2 Tiếp cận và quản lý bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp mãn tính

Bảng 1. Định nghĩa hiện tại của hen và COPD, và mô tả lâm sàng của chống lấp hen-COPD

Hen

Hen là một bệnh đa hình thái, đặc trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính. Hen được định nghĩa bởi bệnh sử các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động. [GINA 2021]

COPD

COPD là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa được và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng, do bất thường của đường dẫn khí và/hay phế nang, thường do phơi nhiễm nhiều với các phần tử hoặc khí độc hại, và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố chủ thể bao gồm việc phát triển phối bất thường. [GOLD 2021]

Chồng lấp hen - COPD, còn gọi là hen+COPD

"Chồng lắp hen-COPD" hay "hen+COPD" là các từ dùng để mô tả chung những bệnh nhân có giới hạn luồng khí dai dẳng cùng với các đặc điểm lâm sàng phù hợp với cả hen lẫn COPD.

Đây không phải là một định nghĩa của sự tồn tại một bệnh đơn độc, nhưng là một thuật ngữ mô tả được sử dụng trong lâm sàng, bao gồm một vài kiểu hình lâm sàng khác nhau, phản ánh các cơ chế sinh bệnh khác nhau.

BƯỚC 1: Đánh giá tiền sử và lâm sàng:

• Tính chất và kiểu hình các triệu chứng hô hấp (dao động và/hoặc dai dẳng)

• Tiền sử chẩn đoán hen: lúc còn trẻ và/hoặc hiện tại

• Tiền sử phơi nhiễm: hút thuốc lá và/hoặc các phơi nhiễm khác đối với các yếu tố nguy cơ COPD

Lưu ý: Xem xét các chẩn đoán khác: các bệnh đường thở khác, như là giãn phế quản và viêm phế quản mạn tính, và các dạng bệnh phổi như là bệnh phổi kẽ có thể hiện diện cùng với một số tính chất kể trên. Phương pháp tiếp cận chẩn đoán được cung cấp ở bảng 2 không thay thế việc thăm khám toàn diện ở những bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp (ví dụ loại trừ các chẩn đoán như suy tim), khám thực thể giúp hỗ trợ thêm chẩn đoán.

Bảng 2. Phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân hen và/hoặc COPD

KIỂU HÌNH LÂM SÀNG – NGƯỜI LỚN VỚI TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP MẠN TÍNH

(khó thở, ho, nặng ngực, khò khè)

NHIỀU KHẢ NĂNG LÀ HEN

nếu có một vài tính chất sau

ĐIỀU TRỊ NHƯ HEN

TÍNH CHẤT CỦA CẢ HEN + COPD

ĐIỀU TRỊ NHƯ HEN

NHIỀU KHẢ NĂNG LÀ COPD

nếu có một vài tính chất sau

ĐIỀU TRỊ NHƯ COPD

TIỀN SỬ

• Triệu chứng thay đổi theo thời gian và theo cường độ

- Yếu tố khởi phát bao gồm cười, vận động, dị nguyên, thay đổi mùa

- Khởi phát trước 40 tuổi

- Triệu chứng cải thiện tự nhiên hoặc với thuốc giãn phế quản (phút) hoặc ICS (ngày đến tuần)

• Chẩn đoán hen hiện tại, hoặc chẩn đoán hen lúc còn trẻ

CHỨC NĂNG PHỔI

• Giới hạn luồng khí thở ra dao động

• Có thể hiện diện giới hạn luồng khí dai dẳng

TIỀN SỬ

• Triệu chứng gián đoạn hoặc từng lúc

- Có thể đã khởi phát trước hoặc sau 40 tuổi

  • Có thể có tiền sử hút thuốc lá và/hoặc các phơi nhiễm độc hại khác, hoặc tiền sử sinh thiếu cân hoặc bệnh hô hấp như lao
  • Bất kỳ những đặc điểm ủng hộ hen đã đề cập cột bên nhiều khả năng là hen (vd: các yếu tố khởi phát phổ biến; triệu chứng cải thiện tự nhiên hoặc với thuốc giãn phế quản hoặc ICS; chẩn đoán hen hiện tại, hoặc chẩn đoán hen lúc còn trẻ)

CHỨC NĂNG PHỔI

• Giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

• Có hoặc không có hồi phục sau thuốc giãn phế quản

TIỀN SỬ

khó thở dai dẳng (gắn như mọi ngày)

- Khởi phát sau tuổi 40

- Hạn chế hoạt động thể chất

- Có thể có ho/đàm trước - Thuốc giãn phế quản cải thiện hạn chế.

• Tiền sử hút thuốc lá và/hoặc các phơi nhiễm độc hại khác, hoặc tiền sử sinh thiếu cân hoặc bệnh hô hấp như lao

• Không có chẩn đoán hen trong quá khứ hoặc hiện tại

CHỨC NĂNG PHỔI

• Giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

• Có hoặc không có hồi phục sau thuốc giãn phế quản

KHỞI TRỊ

(điều trị các bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ)
(xem thêm hình 2 phần điều trị hen)

• ĐIỀU TRỊ CÓ ICS LÀ THIẾT YẾU để làm giảm nguy| cơ đợt kịch phát nặng và từ vong.

- ICS-formoterol liều thấp khi cần có thể dùng như là thuốc cắt cơn.

• KHÔNG CHO LABA và/hoặc LAMA mà không có ICS

• Tránh OCS duy trì

• ĐIỀU TRỊ CÓ ICS LÀ THIẾT YẾU để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và tử vong.

• LABA và / hoặc LAMA bố sung cũng thường cần đến

• Các điều trị COPD bổ sung theo GOLD KHÔNG

• CHO LABA và/hoặc LAMA mà không có ICS

• Tránh OCS duy trì

• ĐIỀU TRỊ NHƯ COPD (xem khuyến cáo GOLD)

- Bắt đầu với LAMA và/hoặc LABA

- Thêm ICS theo GOLD đối với những bệnh nhân từng nhập viện với 22 đợt kịch phát/năm cần đến OCS, hoặc bạch cầu ái toan máu 300/µl

• Tránh ICS liều cao, tránh OCS duy trì

• Thuốc cắt cơn chứa ICS không được khuyến cáo

XEM LẠI BỆNH NHÂN SAU 2-3 THÁNG, CHUYỂN ĐẾN CHUYÊN GIA TƯ VẤN NẾU CHẨN ĐOÁN KHÔNG CHẮC CHẮN HOẶC ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐIỀU TRỊ

BƯỚC 2: Hô hấp ký là thiết yếu để xác định:

• Sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

• Giới hạn luồng khí thở ra dao động

Nên tiến hành hô hấp ký lúc đánh giá ban đầu. Trong trường hợp cấp cứu có thể được hoãn lại đến lần khám sau, nhưng xác định chẩn đoán có thể khó khăn hơn khi bệnh nhân đã bắt đầu điều trị có chứa ICS. Xác định sớm (hoặc loại trừ) sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng có thể tránh được các điều trị không cần thiết, hoặc trì hoãn trong việc bắt đầu các kiểm tra khác. Hô hấp ký có thể xác định cả giới hạn luồng khí dai dẳng và hồi phục.

Nếu tiến hành đo lưu lượng đỉnh (PEF), nên lặp lại trên cùng một máy đo trong 1-2 tuần có thể giúp xác định giới hạn luồng khí hồi phục; tuy nhiên, PEF không được tin cậy như hô hấp ký, và một PEF bình thường không loại trừ cả hen lån COPD.

Bảng 3. Hô hấp ký trong hen và COPD

Dao động hô hấp kýHenCOPDHen+COPD

FEV1/FVC bình thường trước hoặc sau test giãn phế quản

Phù hợp với chẩn đoánKhông phù hợp với COPDKhông phù hợp

FEV1/FVC giảm sau test giãn phế quản (< giới hạn dưới so với bình thường, hay <0,7 (theo GOLD))

Chỉ ra giới hạn luồng khí nhưng có thể tự cải thiện hoặc do điều trịCần thiết để chẩn đoán COPDCần thiết để chắn đoán hen+COPD
Sau test giãn phế quản FEV1 ≥80% dự đoánPhù hợp với chấn
đoán hen (kiểm
soát hen tốt hoặc
có triệu chứng
cách khoảng)

Phù hợp với giới hạn luồng khí dai dẳng nhẹ nếu FEV1/FVC sau test giãn phế quản giảm

Phù hợp với giới hạn luồng khí dai dẳng nhẹ nếu FEV1/FVC sau test giãn phế
quản giảm
Sau test giãn phế quản FEV1 <80% dự đoánPhù hợp với chấn đoán hen. Yếu tố nguy cơ của đợt kịch phát henMột dấu chỉ của độ nặng giới hạn luồng khí và nguy cơ các biến có trong tương lai (vd, tử vong và đợt kịch phát COPD)Tương tự như đối với COPD và hen
Sau test giãn phế quản, tăng FEV1 ≥12% và 200 ml giá trị cơ bản (giới hạn luồng khí có hồi phục).Thường có tại một số thời điểm nào đó trong hen, nhưng có thể không có khi hen kiểm soát tốt hoặc đang sử dụng thuốc kiểm soátThường gặp và nhiều khả năng xảy ra hơn khi FEV1 thấpThường gặp và nhiều khả năng xảy ra FEV1 thấp
Sau test giãn phế quản, tăng FEV1 >12% và 400 ml giá trị cơ bản (hồi phục đáng kể).Khả năng cao là henKhông thường gặp trong COPDPhù hợp với hen+COPD

BƯỚC 3: Chọn điều trị ban đầu (bảng 2)

Đối với hen:

Bắt đầu điều trị như trong chiến lược GINA 2022. Điều trị dựa trên nền tảng là ICS để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và tử vong và để cải thiện kiểm soát triệu chứng, với điều trị bổ sung khi cần (vd. bổ sung LABA và/hoặc LAMA). ICS- Formoterol liều thấp khi cần có thể được sử dụng như là thuốc cắt cơn trong hen nhẹ, hoặc ICS-formoterol duy trì ở những bệnh nhân hen trung bình đến nặng được kê đơn để điều trị thuốc cắt cơn và duy trì. Tối ưu hóa điều trị dạng hít để giảm tối thiểu nhu cầu OCS.

Đối với COPD:

Bắt đầu điều trị như trong chiến lược GOLD hiện tại. Liệu pháp dùng thuốc bắt đầu với điều trị triệu chứng bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng dài (LABA và/hoặc LAMA). ICS có thể được bổ sung đối với những bệnh từng nhập viện có: ≥2 đợt kịch phát/năm cần OCS, hoặc bạch cầu ái toan máu ≥300/μL, nhưng không dùng ICS đơn trị mà không kèm LABA và/hoặc LAMA. Tối ưu hóa điều trị dạng hít để giảm tối thiểu nhu cầu OCS. Trên những bệnh nhân có các đặc điểm của COPD, ICS liều cao nên tránh vì nguy cơ viêm phổi.

Đối với bệnh nhân có tính chất của hen và COPD:

Bắt đầu điều trị như hen cho đến khi các đánh giá thêm được thực hiện.

ICS giữ vai trò then chốt trong việc phòng ngừa và giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng hen không kiểm soát, thậm chí ngay cả khi triệu chứng có vẻ "nhẹ" (so với bệnh nhân COPD trung bình hoặc nặng) có thể báo hiệu nguy cơ đáng kể của một đợt kịch phát đe dọa tính mạng. Đối với những bệnh nhân mắc hen+COPD, ban đầu nên sử dụng ICS ở liều thấp hoặc trung bình, tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và nguy cơ của các tác dụng phụ, kể cả nguy cơ viêm phối.

Bệnh nhân có các tính chất hoặc chẩn đoán cả hen và COPD thường cũng cần điều trị bổ sung với LABA và/hoặc LAMA để kiểm soát triệu chứng đúng mức.

Không nên điều trị với LABA và/hoặc LAMA đơn độc mà không có ICS ở những bệnh nhân có bất cứ tính chất nào của hen. Một nghiên cứu bệnh chứng lớn trong cộng đồng ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán COPD cho thấy rằng, trên những người đã chẩn đoán hen thì những bệnh nhân này có nguy cơ nhập viện và tử vong vì COPD thấp hơn nếu được điều trị kết hợp ICS-LABA so với LABA đơn trị. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn khác trên những bệnh nhân 266 tuổi đã được chẩn đoán hen kèm COPD, có tỉ lệ tử vong và nhập viện thấp hơn nếu được điều trị với ICS, và lợi ích tương tự cũng thấy ở bệnh nhân COPD có đồng mắc hen.

Tất cả những bệnh nhân có giới hạn luồng khí mạn tính

Cung cấp lời khuyên, như mô tả trong chiến lược của GINA và GOLD vé:

• Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được, kể cả lời khuyên về ngưng hút thuốc lá

• Điều trị các bệnh đồng mắc

• Các phương pháp không dùng thuốc kể cả hoạt động thể chất, và đối với COPD hoặc chồng lấp hen - COPD nên phục hồi chức năng hô hấp và tiêm vắc xin.

• Các phương pháp tự quản lý phù hợp

• Tái khám thường xuyên

Trong đa số bệnh nhân, xử trí tốt ban đầu hen và COPD có thể tiến hành ở cơ sở chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, cả GINA và GOLD đều khuyến cáo chuyến tuyến để chẩn đoán thêm tại các điểm liên quan trong xử trí bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có tính chất của cả hen và COPD, vì kết cục xấu hơn và cần nhu cầu chăm sóc y tế nhiều hơn.

BƯỚC 4: Chuyển tuyến để thăm khám chuyên khoa (nếu cần)

Chuyển tuyến để được chuyên gia tư vấn và đánh giá chẩn đoán thêm được khuyên trong các bối cảnh sau đây:

• Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có đợt kịch pháp dù điều trị

• Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là một chẩn đoán thay thế khác (ví dụ: giãn phế quản, sẹo sau lao, viêm tiểu phế quản, xơ phối, tăng áp phối, bệnh tim mạch và các nguyên nhân khác của triệu chứng hô hấp).

• Bệnh nhân nghi ngờ mắc hen hoặc COPD có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không điển hình hoặc (ví dụ: ho ra máu, sút cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu giãn phế quản hoặc bệnh cấu trúc phối khác) gợi ý một chẩn đoán bệnh lí hô hấp kèm theo. Nên đề nghị chuyển tuyến ngay, không chờ điều trị thử hen hoặc COPD.

• Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng ít có các tính chất hội chứng của cả hen và COPD.

• Bệnh nhân có bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và quản lý bệnh hô hấp của họ.

• Chuyển tuyến cũng có thể cần khi có những vấn đề xuất hiện khi đang điều trị hen, COPD hoặc chồng lấp hen - COPD, như đã đề cập trong GINA và GOLD.

Bảng 4: Tóm tắt các khám xét chuyên khoa đôi khi được sử dụng để phân biệt hen và COPD

 HenCOPD
Test chức năng phổi
DCLOBình thường (hoặc tăng nhẹ)Thường giảm
Khí máu động mạchBình thường giữa các đợt kịch phátCó thể có các bất thường mạn tính giữa các đợt kịch phát trong các thể COPD nặng
Tăng đáp ứng đường thở (AHR)Không hữu ích trong việc phân biệt hen với COPD, nhưng mức AHR cao hơn ủng hộ hen 
Hình ảnh
CT độ phân giải caoThường bình thường, nhưng có thể thấy được bẫy khí và tăng độ dày thành phế quảnCác vùng giảm tỉ trọng cho thấy tình trạng ứ khí hoặc khí phế thủng; có thể thấy dày thành phế quản và các đặc điểm tăng áp phổi.
Dấu ấn của viêm
Test cơ địa dị ứng dương tính (IgE đặc hiệu và/hoặc test lẫy da với dị nguyên từ không khí)Tăng khả năng hen dị ứng; không thiết yếu đối với chẩn đoán henTùy bối cảnh, không loại trừ COPD
FeNONồng độ cao (>50 ppb) ở người không hút thuốc lá kèm viêm đường dẫn khí ái toan mức độ vừa phảiThường bình thường. Thấp ở người đang hút thuốc lá
Bạch cầu ái toan trong máuỦng hộ chẩn đoán hen có viêm đường dẫn khí bạch cầu ái toanCó thể có ở COPD, kể cả trong đợt kịch phát
Phân tích tế bào viêm trong đàmKhông có vai trò trong việc chẩn đoán phân biệt trong quần thể dân số lớn 

 


* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
    (Quy định duyệt bình luận)
    Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022 5/ 5 1
    5
    100%
    4
    0%
    3
    0%
    2
    0%
    1
    0%
    Chia sẻ nhận xét
    Đánh giá và nhận xét
    • Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022
      N
      Điểm đánh giá: 5/5

      Bài viết rất hữu ích

      Trả lời Cảm ơn (0)
    vui lòng chờ tin đang tải lên

    Vui lòng đợi xử lý......

    hotline
    1900 888 633
    hotline
    0868 552 633
    0 SẢN PHẨM
    ĐANG MUA