Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của Hen, COPD hoặc cả hai - GINA 2022

Trungtamthuoc.com - Trên lâm sàng, tình trạng "chồng lấp hen - COPD" xảy ra khi những bệnh nhân COPD có thể thấy tắc nghẽn luồng khí hồi phục khi được cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (một đặc tính mà có liên quan mạnh mẽ với hen). Bài viết sau đây sẽ giúp bạn đọc biết được cách chẩn đoán và điều trị ban đầu ở người lớn với các đặc điểm của hen, COPD hoặc cả hai

1 Tổng quan

1.1 Thách thức trong chẩn đoán lâm sàng của hen và COPD

Mặc dù hen có đặc điểm giới hạn luồng khí thở ra dao động (ít nhất là vào lúc chẩn đoán ban đầu) và COPD có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng, nhưng các định nghĩa hen và COPD không loại trừ lẫn nhau (bảng 1), điều này có nghĩa là các đặc tính lâm sàng cũng quan trọng trong chẩn đoán.

Ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi có các triệu chứng hô hấp mạn tính hoặc tái đi tái lại, chẩn đoán phân biệt khác với người lớn tuổi. Khi bệnh nhiễm trùng và các bệnh trạng không-hô hấp khác (vd: bệnh tim bẩm sinh, tắc nghên thanh quản có thể kích phát (inducible laryngeal obstruction)) đã được loại trừ, bệnh đường dẫn khí mạn tính ở trẻ em và người trẻ tuổi nhiều khả năng nhất là hen.

Tuy nhiên, ở người lớn có tiền sử hen lâu dài có thể xảy ra giới hạn luồng khí dai dẳng. Việc phân biệt những người này với bệnh nhân COPD là một vấn đề, nhất là nếu họ là người hút thuốc lá hoặc có các yếu tố nguy cơ khác đối với COPD. Mặt khác, những bệnh nhân COPD có thể cho thấy tắc nghẽn luồng khí hồi phục khi được cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (một đặc tính mà có liên quan mạnh mẽ với hen). Trong hồ sơ bệnh án, những bệnh nhân như vậy được gán cho cả hai chẩn đoán. Thuật ngữ thường sử dụng cho tình trạng trên trong thực hành lâm sàng là "chống lấp hen-COPD", và từ “chồng lấp" cũng được sử dụng trong các bối cảnh khác (ví dụ, COPD và các rối loạn giấc ngủ, trong các hội chứng chồng lấp của bệnh mạch máu Collagen). Một từ mô tả thường gặp khác là "hen+COPD". Tuy nhiên, hiện nay chưa có được sự đồng thuận chung về các từ cụ thể hơn hoặc về các tính chất định nghĩa đối với những bệnh nhân có sự kết hợp hai chẩn đoán này.

1.2 Tần suất và tử vong của chồng lấp hen-COPD

Trong các nghiên cứu dịch tễ, tỉ lệ mắc chồng lắp hen-COPD được báo cáo trong khoảng 9-55% ở những người có một trong hai chẩn đoán, dao động theo giới tính và tuổi; khoảng dao động rộng này phản ánh các tiêu chuẩn khác nhau đã được áp dụng bởi các nghiên cứu khác nhau. Hen do bác sĩ chẩn đoán cùng kèm COPD được báo cáo trong khoảng 15-32% số bệnh nhân có một chẩn đoán Hen hoặc COPD.

Có một đồng thuận rộng rãi là những bệnh nhân có tính chất của cả hen lẫn COPD xảy ra các đợt kịch phát thường xuyên, có chất lượng cuộc sống kém, chức năng hô hấp suy giảm nhanh hơn và tỉ lệ tử vong cao, và tiêu tốn các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hơn hen hoặc COPD đơn thuần.

GOLD 2022: không còn đề cập đến thuật ngữ “chống lấp hen-COPD" (ACO), thay vào đó nhấn mạnh rằng hen và COPD là các rối loạn khác nhau, mặc dù chúng có thể có chung một số nét và đặc điểm lâm sàng (ví dụ: tăng bạch cầu ái toan, một mức độ có thể hồi phục). Hen và COPD có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân. Nếu nghi ngờ chẩn đoán đồng thời có hen, điều trị chủ yếu phải tuân theo các hướng dẫn về bệnh hen, nhưng các phương pháp tiếp cận dùng thuốc và không dùng thuốc cũng có thể cần cho bệnh COPD.

2 Tiếp cận và quản lý bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp mãn tính

Bảng 1. Định nghĩa hiện tại của hen và COPD, và mô tả lâm sàng của chống lấp hen-COPD

BƯỚC 1: Đánh giá tiền sử và lâm sàng:

• Tính chất và kiểu hình các triệu chứng hô hấp (dao động và/hoặc dai dẳng)

• Tiền sử chẩn đoán hen: lúc còn trẻ và/hoặc hiện tại

• Tiền sử phơi nhiễm: hút thuốc lá và/hoặc các phơi nhiễm khác đối với các yếu tố nguy cơ COPD

Lưu ý: Xem xét các chẩn đoán khác: các bệnh đường thở khác, như là giãn phế quản và viêm phế quản mạn tính, và các dạng bệnh phổi như là bệnh phổi kẽ có thể hiện diện cùng với một số tính chất kể trên. Phương pháp tiếp cận chẩn đoán được cung cấp ở bảng 2 không thay thế việc thăm khám toàn diện ở những bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp (ví dụ loại trừ các chẩn đoán như suy tim), khám thực thể giúp hỗ trợ thêm chẩn đoán.

Bảng 2. Phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân hen và/hoặc COPD

BƯỚC 2: Hô hấp ký là thiết yếu để xác định:

• Sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

• Giới hạn luồng khí thở ra dao động

Nên tiến hành hô hấp ký lúc đánh giá ban đầu. Trong trường hợp cấp cứu có thể được hoãn lại đến lần khám sau, nhưng xác định chẩn đoán có thể khó khăn hơn khi bệnh nhân đã bắt đầu điều trị có chứa ICS. Xác định sớm (hoặc loại trừ) sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng có thể tránh được các điều trị không cần thiết, hoặc trì hoãn trong việc bắt đầu các kiểm tra khác. Hô hấp ký có thể xác định cả giới hạn luồng khí dai dẳng và hồi phục.

Nếu tiến hành đo lưu lượng đỉnh (PEF), nên lặp lại trên cùng một máy đo trong 1-2 tuần có thể giúp xác định giới hạn luồng khí hồi phục; tuy nhiên, PEF không được tin cậy như hô hấp ký, và một PEF bình thường không loại trừ cả hen lån COPD.

Bảng 3. Hô hấp ký trong hen và COPD

BƯỚC 3: Chọn điều trị ban đầu (bảng 2)

Đối với hen:

Bắt đầu điều trị như trong chiến lược GINA 2022. Điều trị dựa trên nền tảng là ICS để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và tử vong và để cải thiện kiểm soát triệu chứng, với điều trị bổ sung khi cần (vd. bổ sung LABA và/hoặc LAMA). ICS- Formoterol liều thấp khi cần có thể được sử dụng như là thuốc cắt cơn trong hen nhẹ, hoặc ICS-formoterol duy trì ở những bệnh nhân hen trung bình đến nặng được kê đơn để điều trị thuốc cắt cơn và duy trì. Tối ưu hóa điều trị dạng hít để giảm tối thiểu nhu cầu OCS.

Đối với COPD:

Bắt đầu điều trị như trong chiến lược GOLD hiện tại. Liệu pháp dùng thuốc bắt đầu với điều trị triệu chứng bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng dài (LABA và/hoặc LAMA). ICS có thể được bổ sung đối với những bệnh từng nhập viện có: ≥2 đợt kịch phát/năm cần OCS, hoặc bạch cầu ái toan máu ≥300/μL, nhưng không dùng ICS đơn trị mà không kèm LABA và/hoặc LAMA. Tối ưu hóa điều trị dạng hít để giảm tối thiểu nhu cầu OCS. Trên những bệnh nhân có các đặc điểm của COPD, ICS liều cao nên tránh vì nguy cơ viêm phổi.

Đối với bệnh nhân có tính chất của hen và COPD:

Bắt đầu điều trị như hen cho đến khi các đánh giá thêm được thực hiện.

ICS giữ vai trò then chốt trong việc phòng ngừa và giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có triệu chứng hen không kiểm soát, thậm chí ngay cả khi triệu chứng có vẻ "nhẹ" (so với bệnh nhân COPD trung bình hoặc nặng) có thể báo hiệu nguy cơ đáng kể của một đợt kịch phát đe dọa tính mạng. Đối với những bệnh nhân mắc hen+COPD, ban đầu nên sử dụng ICS ở liều thấp hoặc trung bình, tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và nguy cơ của các tác dụng phụ, kể cả nguy cơ viêm phối.

Bệnh nhân có các tính chất hoặc chẩn đoán cả hen và COPD thường cũng cần điều trị bổ sung với LABA và/hoặc LAMA để kiểm soát triệu chứng đúng mức.

Không nên điều trị với LABA và/hoặc LAMA đơn độc mà không có ICS ở những bệnh nhân có bất cứ tính chất nào của hen. Một nghiên cứu bệnh chứng lớn trong cộng đồng ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán COPD cho thấy rằng, trên những người đã chẩn đoán hen thì những bệnh nhân này có nguy cơ nhập viện và tử vong vì COPD thấp hơn nếu được điều trị kết hợp ICS-LABA so với LABA đơn trị. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn khác trên những bệnh nhân 266 tuổi đã được chẩn đoán hen kèm COPD, có tỉ lệ tử vong và nhập viện thấp hơn nếu được điều trị với ICS, và lợi ích tương tự cũng thấy ở bệnh nhân COPD có đồng mắc hen.

Tất cả những bệnh nhân có giới hạn luồng khí mạn tính

Cung cấp lời khuyên, như mô tả trong chiến lược của GINA và GOLD vé:

• Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được, kể cả lời khuyên về ngưng hút thuốc lá

• Điều trị các bệnh đồng mắc

• Các phương pháp không dùng thuốc kể cả hoạt động thể chất, và đối với COPD hoặc chồng lấp hen - COPD nên phục hồi chức năng hô hấp và tiêm vắc xin.

• Các phương pháp tự quản lý phù hợp

• Tái khám thường xuyên

Trong đa số bệnh nhân, xử trí tốt ban đầu hen và COPD có thể tiến hành ở cơ sở chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, cả GINA và GOLD đều khuyến cáo chuyến tuyến để chẩn đoán thêm tại các điểm liên quan trong xử trí bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có tính chất của cả hen và COPD, vì kết cục xấu hơn và cần nhu cầu chăm sóc y tế nhiều hơn.

BƯỚC 4: Chuyển tuyến để thăm khám chuyên khoa (nếu cần)

Chuyển tuyến để được chuyên gia tư vấn và đánh giá chẩn đoán thêm được khuyên trong các bối cảnh sau đây:

• Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có đợt kịch pháp dù điều trị

• Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là một chẩn đoán thay thế khác (ví dụ: giãn phế quản, sẹo sau lao, viêm tiểu phế quản, xơ phối, tăng áp phối, bệnh tim mạch và các nguyên nhân khác của triệu chứng hô hấp).

• Bệnh nhân nghi ngờ mắc hen hoặc COPD có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không điển hình hoặc (ví dụ: ho ra máu, sút cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu giãn phế quản hoặc bệnh cấu trúc phối khác) gợi ý một chẩn đoán bệnh lí hô hấp kèm theo. Nên đề nghị chuyển tuyến ngay, không chờ điều trị thử hen hoặc COPD.

• Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng ít có các tính chất hội chứng của cả hen và COPD.

• Bệnh nhân có bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và quản lý bệnh hô hấp của họ.

• Chuyển tuyến cũng có thể cần khi có những vấn đề xuất hiện khi đang điều trị hen, COPD hoặc chồng lấp hen - COPD, như đã đề cập trong GINA và GOLD.

Bảng 4: Tóm tắt các khám xét chuyên khoa đôi khi được sử dụng để phân biệt hen và COPD