Chẩn đoán, quản lý và nghiên cứu đối với suy hô hấp cấp tính ở trẻ em
Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tải bản dịch TẠI ĐÂY
MỤC TIÊU: Chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (pediatric acute respiratory distress syndrome - PARDS) ở những nơi có nguồn lực hạn chế (resource-limited settings - RLS) là một thách thức và vẫn chưa được mô tả đầy đủ. Chúng tôi đã tiến hành đánh giá tài liệu để tối ưu hóa việc nhận biết PARDS trong RLS và đưa ra các khuyến nghị/tuyên bố cho thực hành lâm sàng và nghiên cứu trong tương lai ở những cơ sở này như một phần của Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai (Second Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference - PALICC-2).
NGUỒN DỮ LIỆU: MEDLINE (Ovid), Embase (Elsevier) và CINAHL Complete (EBSCOhost).
LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU: Chúng tôi bao gồm các nghiên cứu liên quan đến các yếu tố thúc đẩy PARDS, thở máy (mechanical ventilation - MV), các phương pháp điều trị phụ trợ phổi và ngoài phổi, và kết quả lâu dài ở trẻ sống sót sau PARDS trong RLS.
KHAI THÁC DỮ LIỆU: Đánh giá tiêu đề/tóm tắt, đánh giá toàn văn và trích xuất dữ liệu bằng biểu mẫu thu thập dữ liệu được tiêu chuẩn hóa.
TỔNG HỢP DỮ LIỆU: Phương pháp Phân loại Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) được sử dụng để xác định và tóm tắt bằng chứng cũng như phát triển các khuyến nghị. Bảy mươi bảy nghiên cứu đã được xác định để trích xuất toàn văn. Chúng tôi không thể xác định được bất kỳ tài liệu nào làm cơ sở cho các khuyến nghị. Chúng tôi đã đạt được sự đồng thuận về sáu tuyên bố lâm sàng (thực hành tốt, định nghĩa và chính sách) và năm tuyên bố nghiên cứu. Các bác sĩ lâm sàng nên biết về các bệnh và bệnh đi kèm, không phổ biến ở hầu hết các cơ sở có thu nhập cao, có xu hướng phát triển PARDS trong RLS. Do khó khăn trong việc nhận biết PARDS và tránh chẩn đoán thiếu, định nghĩa PARDS có thể có của PALICC-2 cho phép loại trừ các tiêu chí hình ảnh khi tất cả các tiêu chí khác được đáp ứng, bao gồm cả các số liệu không xâm lấn về tình trạng thiếu oxy máu. Sự sẵn có của hỗ trợ MV, đào tạo và giáo dục MV thường xuyên, cũng như khả năng tiếp cận và chi phí của các liệu pháp phụ trợ về phổi và ngoài phổi là những mối quan tâm khác liên quan đến việc quản lý PARDS trong RLS. Dữ liệu về kết quả lâu dài và tính khả thi của việc theo dõi những người sống sót sau PARDS sau RLS cũng còn thiếu.
KẾT LUẬN: Cho đến nay, PARDS vẫn được mô tả kém trong RLS. Các bác sĩ lâm sàng làm việc trong những môi trường này nên biết về các yếu tố thúc đẩy phổ biến dẫn đến PARDS ở bệnh nhân của họ. Các nghiên cứu trong tương lai sử dụng định nghĩa PALICC-2 là rất cần thiết để mô tả dịch tễ học, cách quản lý và kết quả của PARDS trong RLS.
Dịch tễ học và kết quả của hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDS) ở những nơi có nguồn lực hạn chế (RLS) vẫn chưa được mô tả đầy đủ trong các tài liệu y khoa hiện hành. Dựa trên các yếu tố thúc đẩy phổ biến đã biết của PARDS (ví dụ: viêm phổi nặng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [WHO], nhiễm trùng huyết nặng được xác định theo Hướng dẫn nhiễm trùng huyết sống sót) (1), tình trạng này có thể là một vấn đề sức khỏe trẻ em nghiêm trọng toàn cầu trong môi trường như vậy. Ngoài ra, việc xác định PARDS thường có thể bị bỏ sót do sự hạn chế của các xét nghiệm phụ trợ và phương pháp điều trị cần thiết trước đây để chẩn đoán (ví dụ: chụp ảnh ngực, thở máy [MV] và lấy mẫu máu động mạch) (2, 3). Hơn nữa, suy dinh dưỡng là yếu tố then chốt đặc hữu của RLS có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh truyền nhiễm (4–6). Cân nhắc rằng bằng chứng tập thể hiện tại báo cáo tỷ lệ tử vong liên quan đến PARDS khác nhau ở các khu vực địa lý khác nhau và tỷ lệ tử vong cao hơn trong các bệnh nhi thông thường như nhiễm trùng huyết nặng, viêm phổi nặng và suy dinh dưỡng cấp tính nghiêm trọng, có khả năng tỷ lệ tử vong của PARDS ở RLS cao hơn nhiều so với các nước có thu nhập cao. (7–11).
Mặc dù có những ví dụ về một quốc gia hoặc-các báo cáo của trung tâm PARDS trong RLS (12, 13), sự tham gia của các trung tâm RLS vào các nghiên cứu quốc tế vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu quan sát quốc tế lớn nhất về PARDS cho đến nay, nghiên cứu về tỷ lệ mắc và dịch tễ học hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (PARDIE) không bao gồm dữ liệu từ các quốc gia có thu nhập thấp và phần lớn bệnh nhân (86%) đến từ các quốc gia có thu nhập cao (được xác định bởi phân loại của Ngân hàng Thế giới năm 2016) (14). Các rào cản tiềm ẩn đối với việc tham gia vào các nghiên cứu hợp tác như vậy và sự thiếu đồng nhất trong báo cáo các nghiên cứu PARDS được thực hiện trong RLS dẫn đến việc thiếu xem xét các bệnh đi kèm và thách thức duy nhất và đa yếu tố gây ra và những thách thức mà những người thực hành ở các khu vực này phải đối mặt. Để giải quyết những hạn chế này, sáng kiến Hội nghị đồng thuận về tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em lần thứ hai (PALICC 2) đã giới thiệu một tiểu mục mới tập trung vào các khuyến nghị PARDS phù hợp với những người hành nghề và nhà nghiên cứu làm việc trong RLS. Với mục đích của đánh giá này, chúng tôi đã định nghĩa RLS phù hợp với các nghiên cứu khác là các bệnh viện có nhiều hạn chế về nguồn lực, bao gồm việc nằm ở một quốc gia được ngân hàng thế giới phân loại là có thu nhập thấp hoặc trung bình hoặc bị hạn chế tiếp cận hoặc sự sẵn có của dịch vụ chăm sóc quan trọng bao gồm thuốc men, thiết bị và/hoặc nhân viên chăm sóc sức khỏe (15–17). Do đó, bài viết này đã giải quyết câu hỏi chính số 11 như được nêu trong bài viết về Phương pháp kèm theo (18): Các khuyến nghị về chẩn đoán và quản lý PARDS nên được điều chỉnh như thế nào cho phù hợp với bối cảnh của RLS? Chúng tôi cũng đưa ra các khuyến nghị cho nghiên cứu trong tương lai ở những môi trường này.
1 PHƯƠNG PHÁP
Chi tiết về tìm kiếm tài liệu được trình bày trong bài viết về Phương pháp PALICC-2 trong phần bổ sung này (18). Do tính chất của các câu hỏi nghiên cứu, một đánh giá phạm vi đã được tiến hành để xác định các nghiên cứu có liên quan, có thể cung cấp thông tin về quỹ đạo của PARDS trong RLS. Những nghiên cứu này đặc biệt bao gồm các nghiên cứu liên quan đến các yếu tố thúc đẩy PARDS, MV, các phương pháp điều trị phụ trợ về phổi và ngoài phổi, cũng như kết quả lâu dài ở những trẻ sống sót sau PARDS trong RLS. Trước những thách thức trong việc xác định PARDS ở những nơi này, phân nhóm Sức khỏe Toàn cầu của các nhà điều tra Chấn thương phổi cấp tính và Nhiễm trùng huyết ở Trẻ em (PALISI) cũng cung cấp một danh sách các nghiên cứu được thực hiện ở những nơi có nguồn lực hạn chế có thể bao gồm những bệnh nhân có thể mắc PARDS, và đây là những nghiên cứu được thực hiện ở những nơi có nguồn lực hạn chế. được thêm vào việc tìm kiếm được thực hiện bởi các thủ thư y tế. Dữ liệu người lớn đã được loại trừ cụ thể. Trong trường hợp không xác định được hoặc không có đủ nghiên cứu đủ điều kiện cho một khuyến nghị cụ thể, chúng tôi sẽ tham khảo các nghiên cứu bổ sung được hội đồng đánh giá cho là phù hợp để hỗ trợ cho các tuyên bố chưa được xếp loại của chúng tôi.
Chiến lược tìm kiếm hoàn chỉnh có thể được tìm thấy trong Bảng bổ sung 1 (http://links.lww.com/PCC/ C302). Chi tiết về tiêu đề/đánh giá tóm tắt, đánh giá toàn văn và trích xuất dữ liệu cũng như đưa ra các khuyến nghị thực hành lâm sàng, báo cáo nghiên cứu và báo cáo chính sách được nêu trong bài viết về Phương pháp PALICC 2 (18).
2 KẾT QUẢ
Tìm kiếm ban đầu đã xác định được 10.694 tài liệu tham khảo và sau khi sàng lọc, 426 nghiên cứu đã được đánh giá về tính đủ điều kiện ở dạng toàn văn (Hình bổ sung 1, http://links.lww.com/PCC/ C302). Trong số này, 71 nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí thu nhận đã nêu. Sáu nghiên cứu bổ sung đã được thêm vào từ danh sách các nghiên cứu được cung cấp bởi phân nhóm Sức khỏe Toàn cầu của PALISI. Các bảng bằng chứng hoàn chỉnh để đưa ra quyết định hỗ trợ các khuyến nghị được cung cấp dưới dạng Bảng bổ sung 2 - 7 (http://links.lww.com/PCC/C302).
2.1 Các yếu tố thúc đẩy PARDS trong RLS
Tuyên bố thực hành tốt 11.1. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe làm việc trong lĩnh vực RLS nên lưu ý đến các yếu tố thúc đẩy PARDS (bao gồm sốt xuất huyết, sốt rét, sởi, sốt phát ban, bệnh leptospirosis) và các bệnh đi kèm [ví dụ: HIV và các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan, suy dinh dưỡng, thiếu máu mãn tính] mà không phải là nguy cơ thường gặp ở các nước có thu nhập cao. (Tuyên bố thực hành tốt chưa được xếp loại, đồng ý 100%).
Biện minh. Có nhiều báo cáo mô tả các bệnh và bệnh đi kèm phổ biến trong RLS, có thể dẫn đến hoặc có nguy cơ phát triển PARDS, thường liên quan đến kết quả kém và không phổ biến ở hầu hết các cơ sở có thu nhập cao. Mặc dù tiêu chí tìm kiếm PALICC-2 không nhằm mục đích xác định tất cả các tình trạng liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu và suy hô hấp ở trẻ em sống trong RLS, nhưng tìm kiếm của chúng tôi đã xác định được tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính nghiêm trọng (4–6, 19– 23), sốt xuất huyết (24–27), sốt rét. (28–30), sởi (31–33), sốt phát ban (12, 34–38), nhiễm virus cúm (bao gồm H1N1 và H5N1) (13, 39–44), bệnh HIV và các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan (19, 45), bệnh lao (46), bệnh leptospirosis (47) và tiêu chảy (9, 48) là những tình trạng liên quan đến suy hô hấp do thiếu oxy ở những nơi này. Ngoài ra, trong đại dịch COVID-19, ngày càng có nhiều báo cáo về việc nhiễm COVID-19 gây ra PARDS ở trẻ em, bao gồm cả những trẻ sống trong RLS (49–51). Bệnh thực bào tế bào lympho (Hemophagocytic lymphohistiocytosis - HLH) là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi rối loạn điều hòa và kích hoạt miễn dịch và viêm. HLH thứ phát tương đối phổ biến ở RLS vùng nhiệt đới thứ phát sau các bệnh nhiễm trùng thúc đẩy PARDS như sốt xuất huyết, sốt rét, bệnh lao lan tỏa và nhiễm trùng huyết và có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể. Không có nghiên cứu nào có thể xác định được mối liên hệ chắc chắn giữa HLH với PARDS, tuy nhiên, khi xem xét các tình trạng thúc đẩy chung, có khả năng các hội chứng này có thể cùng tồn tại. Quản lý hiệu quả HLH thứ phát nhằm mục đích xác định và điều trị kịp thời tình trạng nhiễm trùng khởi phát (52).
Lợi ích. Làm nổi bật các yếu tố thúc đẩy dịch bệnh căn nguyên và các điều kiện đồng thời cho sự phát triển PARDS trong RLS có thể làm tăng nhận thức của bác sĩ lâm sàng và nhận biết sớm trẻ em có nguy cơ phát triển suy hô hấp và PARDS, từ đó có khả năng tối ưu hóa việc theo dõi và bắt đầu kịp thời các biện pháp thích hợp nhắm vào các tình trạng cụ thể này và/hoặc giảm thiểu rủi ro phát triển PARDS ở những cơ sở này và có khả năng cải thiện kết quả của bệnh nhân. Việc nhận biết sớm trẻ em có nguy cơ phát triển PARDS có thể quan trọng hơn trong RLS, nơi có thể có ít hoặc không có các lựa chọn để hỗ trợ cơ quan nâng cao và phải ưu tiên chăm sóc cấp cứu ban đầu (53).
Tác hại và gánh nặng. Không có tác dụng không mong muốn nào khi xem xét các yếu tố chung trong RLS có thể góp phần phát triển PARDS.
Tùy chọn giá trị của bệnh nhân và nhà cung cấp. Giá trị của việc xem xét các yếu tố thúc đẩy duy nhất của PARDS trong môi trường RLS là cần thiết để cải thiện khả năng nhận biết sớm tình trạng thiếu oxy và suy hô hấp (PARDS sắp xảy ra), để thực hiện liệu pháp nhắm mục tiêu nhằm vào quá trình bệnh căn nguyên ở nhóm trẻ em dễ bị tổn thương này, và vận động cho các nguồn lực chăm sóc quan trọng thích hợp.
Cân nhắc thực hiện. Nhận biết kịp thời các bệnh thúc đẩy và sử dụng các chiến lược điều trị và theo dõi phù hợp, sẵn có ở khu vực có thể tác động tích cực đến chất lượng chăm sóc và có khả năng cải thiện kết quả của bệnh nhân trong RLS mà không cần lo ngại về khả năng chấp nhận và tính khả thi. Có thể có các vấn đề về tính khả thi và nguồn lực liên quan đến việc triển khai các cấp độ giám sát và liệu pháp mới được khuyến nghị cho PARDS, có thể không có sẵn hoặc không thể tiếp cận được.
2.2 Xác định PARDS trong RLS
Tuyên bố định nghĩa 11.2. Trong bối cảnh RLS, khi tất cả các tiêu chí về PARDS không thể được đáp ứng, nên sử dụng thuật ngữ “PARDS có thể xảy ra” khi bệnh nhân có tiền sử và kết quả khám thực thể phù hợp với các yếu tố thúc đẩy đã biết và đặc điểm lâm sàng của PARDS. (Tuyên bố định nghĩa chưa được phân loại, đồng ý 92%).
Lưu ý: Trong các bối cảnh này, việc sử dụng tỷ lệ độ bão hòa oxy của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch nẩy với FiO2 (SpO2/FiO2) hoặc chỉ số bão hòa oxy (OSI) (theo điểm cắt PALICC-2 PARDS) là phù hợp và có thể được ưu tiên hơn tỷ lệ của PaO2 với FiO2 (PaO2/FiO2) hoặc chỉ số oxy hóa (OI).
Lưu ý: Nên sử dụng hình ảnh để chẩn đoán PARDS có thể xảy ra và có thể bao gồm siêu âm hoặc chụp X quang ngực chứng tỏ bệnh nhu mô; tuy nhiên, không nhất thiết phải có tiêu chí hình ảnh để chẩn đoán “PARDS có thể xảy ra” nếu có tiêu chí về thời gian, nồng độ oxy và yếu tố nguy cơ.
Tuyên bố nghiên cứu 11.3. Các nghiên cứu trong tương lai được thực hiện về RLS nên áp dụng định nghĩa PALICC-2 để xác định những bệnh nhân có thể mắc PARDS hoặc PARDS. Cần có các nghiên cứu trong tương lai để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của định nghĩa PALICC-2 đối với PARDS hoặc PARDS có thể có trong RLS. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 96%)
Tuyên bố nghiên cứu 11.4. Các mạng lưới hợp tác nên thu hút và bao gồm các trang web trong RLS để cho phép chia sẻ dữ liệu lâm sàng và kết quả nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ hô hấp trong PARDS. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 98%)
Biện minh. Cho đến nay, không có nghiên cứu nào kiểm tra định nghĩa PALICC đầu tiên cho PARDS (2) khi tất cả các tiêu chí không thể được đáp ứng do hạn chế về nguồn lực, chẳng hạn như khi không có hình ảnh chụp X quang ngực. Thật vậy, có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện về RLS được xác định bằng tìm kiếm này có khả năng liên quan đến trẻ em mắc PARDS; tuy nhiên, thuật ngữ chẩn đoán này không được sử dụng trong các báo cáo tương ứng (8, 54, 55). Thay vào đó, các thuật ngữ như suy hô hấp, nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng (54), suy hô hấp nặng (55) và viêm phổi nặng (8, 56–58) đã được sử dụng. Có khả năng những nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân đã đáp ứng các tiêu chí về PARDS nếu có sẵn các nghiên cứu hoặc hình ảnh cần thiết để xác định. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu kiểm tra các nguyên nhân phổ biến thúc đẩy PARDS (ví dụ: viêm phổi nặng) không xác định được bệnh nhân mắc PARDS trong đoàn hệ nghiên cứu của họ (8, 41). Để có khả năng tăng cường việc áp dụng các tuyên bố định nghĩa PALICC-2 (59), nhằm ủng hộ việc cải thiện khả năng tiếp cận theo dõi và điều trị chăm sóc quan trọng trong RLS, chúng tôi sẽ cần xem xét các cách đổi mới để vượt qua các thách thức trong RLS nhằm giúp xác định PARDS dễ dàng hơn trong các cài đặt này. Một ví dụ cần xem xét là việc sử dụng siêu âm ngực khi không có chụp X quang (60), như đề xuất của Kigali sửa đổi định nghĩa Berlin về hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn (61). Mặc dù chuyên môn và thiết bị siêu âm ngực vẫn có thể được coi là một nguồn lực xa xỉ ở nhiều RLS, nhưng nó đã được giới thiệu ở những nơi có nguồn lực hạn chế trên khắp thế giới vì nhiều chỉ định khác nhau (62, 63). Siêu âm phổi tại giường có thể mang theo được, rẻ hơn và an toàn hơn (không có bức xạ) so với chụp X quang (64) và có thể là một lĩnh vực quan trọng để vận động và phát triển trong RLS.
Lợi ích. Không rõ liệu việc công nhận PARDS trong tất cả RLS có góp phần cải thiện kết quả và sức khỏe trẻ em ở những khu vực này hay không, tuy nhiên, việc cải thiện việc công nhận PARDS là một biến chứng của nhiễm trùng huyết và bệnh hô hấp (ngoài các tình trạng thúc đẩy khác) có thể tạo cơ hội vận động chính sách và phát triển năng lực để cải thiện công tác quản lý và kết quả (65). Do những hạn chế của việc báo cáo trong tài liệu hiện tại, việc áp dụng định nghĩa đã sửa đổi và cho phép thuật ngữ “PARDS có thể xảy ra” là bước quan trọng đầu tiên để cho phép mô tả và hiểu rõ hơn về tình trạng này trong RLS. Các trường hợp “có thể có PARDS” phải được quản lý như có PARDS, theo khuyến nghị của PALICC-2.
Tác hại và gánh nặng. Có thể có sự chẩn đoán quá mức về PARDS có thể xảy ra khi sử dụng định nghĩa PALICC-2 mới (59). Ngoài ra, thuật ngữ “PARDS có thể có” vẫn chưa được xác thực trong RLS. Do đó, các nghiên cứu xác nhận trong tương lai là rất cần thiết. Tùy chọn giá trị của bệnh nhân và nhà cung cấp. Giá trị của việc xem xét thuật ngữ “PARDS có thể xảy ra” trong bối cảnh RLS là cần thiết để tránh chẩn đoán sai về PARDS trong nhóm đối tượng dễ bị tổn thương này và để đảm bảo quản lý có mục tiêu và phù hợp.
Cân nhắc thực hiện. Chúng tôi không bắt buộc sử dụng phương thức thay thế chụp ảnh bằng siêu âm tại điểm chăm sóc (ví dụ: siêu âm phổi) trong định nghĩa PALICC-2 vì một số phương thức nhất định có thể không có sẵn thống nhất trong tất cả RLS. Ngoài ra, chúng tôi không tìm thấy bằng chứng mạnh mẽ đánh giá các phương thức hình ảnh thay thế trong PARDS.
2.3 Thông khí cơ học trong RLS cho bệnh nhân mắc PARDS
Các khuyến nghị cho MV trong PARDS được trình bày trong bài viết kèm theo (66). Tuy nhiên, MV là nguồn lực khan hiếm và đắt tiền trong RLS nghiêm trọng, liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể (67) và không thể được coi là tiêu chuẩn chăm sóc trong tất cả RLS. Các hệ thống y tế phải xác định xem việc cung cấp MV có phù hợp trong bối cảnh của họ hay không, cũng như thông báo về việc phân bổ can thiệp này một cách công bằng và phù hợp. Khi thích hợp, điều quan trọng là phải tối ưu hóa hiệu quả và an toàn của hỗ trợ MV để cải thiện kết quả và đảm bảo sử dụng hợp lý nguồn lực hạn chế này. Xem xét sự khác biệt về hồ sơ bệnh nhân, thiết bị, cơ sở hạ tầng và nguồn nhân lực trên phạm vi từ các cơ sở có nguồn lực tốt, nguồn lực hạn chế và cực kỳ nghèo tài nguyên (16), việc áp dụng các giao thức được phát triển ở mức độ cao là không phù hợp. - cài đặt thu nhập cho tất cả RLS dưới dạng một nhóm duy nhất. Thay vào đó, nên sử dụng các chính sách dựa trên bằng chứng được phát triển tại địa phương, phù hợp với khu vực, phù hợp và khả thi (67), bao gồm các hướng dẫn của hệ thống y tế về các nguồn lực tối thiểu cần thiết để cung cấp MV một cách an toàn (53). Có ý kiến cho rằng các giao thức hỗ trợ hô hấp bao gồm sự liên tục từ chăm sóc tích cực hỗ trợ ở cấp độ ban đầu và cấp cứu (ví dụ: với thông khí không xâm lấn [NIV], liệu pháp oxy và chăm sóc ban đầu và cấp cứu chất lượng cao), các chiến lược đặt nội khí quản và thông khí bảo vệ phổi thông qua để giải phóng thông khí (cai máy và rút ống nội khí quản).
Tuyên bố chính sách 11.5. Tất cả các bệnh viện ở RLS nên triển khai các quy trình phù hợp với địa phương để bắt đầu, duy trì MV và cai máy cũng như rút ống nội khí quản cho bệnh nhân mắc PARDS. (Tuyên bố chính sách chưa được xếp loại, đồng ý 94%)
Biện minh. Chăm sóc theo quy trình đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng cho trẻ bị bệnh nặng (68). Tuy nhiên, một giao thức duy nhất khó có thể khả thi và có thể áp dụng được trong mọi hoàn cảnh. Mỗi RLS có cơ cấu hậu cần, bối cảnh lâm sàng và hành chính cũng như những thách thức riêng. Điều quan trọng là đảm bảo rằng mỗi địa điểm xem xét các nguồn lực và rào cản riêng của mình trong việc lập kế hoạch hỗ trợ MV cho trẻ em có khả năng bị PARDS (69). Tính khả thi của việc phát triển và thực hiện chăm sóc theo quy trình có thể sẽ khác nhau giữa các bối cảnh khác nhau (ví dụ: địa lý, kinh tế xã hội, văn hóa) (70).
Lợi ích. Việc có một quy trình có thể giúp tiêu chuẩn hóa hoạt động thực hành của một nhóm chăm sóc sức khỏe với nhiều kỹ năng và khả năng khác nhau. Vấn đề này đặc biệt quan trọng trong RLS vì các địa điểm khó có thể có một nhóm đa ngành đầy đủ để đảm bảo MV an toàn và hiệu quả 24 giờ một ngày và 7 ngày một tuần. Một ví dụ là sự khác biệt về sự sẵn có của các nhà trị liệu hô hấp hoặc thiếu y tá PICU có tay nghề phù hợp ở các đơn vị ở các khu vực địa lý khác nhau (16, 71).
Tác hại và gánh nặng. Các giao thức được điều chỉnh theo địa phương sẽ có tác dụng phụ tối thiểu. Tuy nhiên, cần phải có một hệ thống đánh giá các quy trình này và cải tiến nếu cần thiết. Hơn nữa, các giao thức xuất phát từ các bối cảnh khác nhau mà không phù hợp với khu vực có thể gây hại nhiều hơn là mang lại lợi ích.
Thực hiện và những cân nhắc khác. Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng đòi hỏi phải xem xét các yếu tố tích hợp của cơ cấu (ví dụ: con người/nhân sự, trang thiết bị, giáo dục, cơ sở hạ tầng), quy trình (chính sách, quy trình, thủ tục) và hệ thống (tổ chức, văn hóa thể chế, khả năng lãnh đạo) với sự đồng bộ liên tục. phản hồi, đo lường, so sánh và hợp tác để cải thiện kết quả của bệnh nhân (bao gồm an toàn, chất lượng và sự hài lòng) (72, 73).
Việc thiếu nhân viên PICU được đào tạo phù hợp được cho là rào cản lớn nhất trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân nguy kịch ở RLS (74). Do đó, giáo dục và đào tạo liên tục là một thành phần quan trọng trong việc áp dụng và triển khai các công nghệ, phương thức và ứng dụng mới và tiên tiến về hỗ trợ hô hấp (74).
Tuyên bố chính sách 11.6. Tất cả các thành viên của nhóm đa ngành liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân mắc PARDS phải được đào tạo và giáo dục MV thường xuyên. (Tuyên bố chính sách chưa được xếp loại, đồng ý 100%)
Biện minh. Đào tạo và giáo dục là cực kỳ quan trọng để thực hành MV an toàn (75). Đảm bảo giáo dục đầy đủ và duy trì các kỹ năng cũng như kiến thức cho MV, nền tảng quản lý bệnh nhân PARDS, là rất quan trọng. Tất cả các địa điểm hỗ trợ bệnh nhân PARDS phải đảm bảo giáo dục và đào tạo thường xuyên và liên tục cho tất cả nhân viên để đảm bảo tuân thủ phương pháp thực hành dựa trên bằng chứng tốt nhất. Các địa điểm khác nhau sẽ có những thách thức và rào cản khác nhau trong việc thực hiện giáo dục tiêu chuẩn hóa cho nhân viên chăm sóc trẻ em có nguy cơ mắc PARDS.
Lợi ích. Cần cung cấp đào tạo cơ bản và cần thiết liên tục cho tất cả các thành viên của nhóm chuyên môn liên ngành chăm sóc bệnh nhân cần MV, bao gồm cả những người có nguy cơ mắc hoặc mắc PARDS, để tối ưu hóa chất lượng chăm sóc quan trọng được cung cấp và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Ngoài ra còn có lợi ích cho các nhân viên và tổ chức về phát triển năng lực chuyên môn và tính bền vững của chăm sóc tích cực cấp cao.
Tác hại và gánh nặng. Các buổi giáo dục và đào tạo thường xuyên sẽ đòi hỏi thời gian và công sức và lý tưởng nhất là đào tạo bổ sung về phương pháp giảng dạy và cách thực hiện. Các công cụ giáo dục như mô phỏng và học tập trên máy tính đều có liên quan đến chi phí tài chính.
Thực hiện và những cân nhắc khác. Không có bằng chứng cấp cao nào ủng hộ mô hình giảng dạy tối ưu, nhưng có ý kiến cho rằng các hoạt động giáo dục truyền thống như giảng dạy tại giường bệnh, giảng dạy dựa trên bài giảng mô phạm và đào tạo năng lực quy trình tại giường bệnh có thể không đầy đủ (76). Các phương pháp sư phạm mới bao gồm “lớp học đảo ngược” và đào tạo dựa trên máy tính và mô phỏng, cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực hành các biện pháp can thiệp và ra quyết định lâm sàng cũng như học hỏi từ những sai lầm của họ trong một môi trường an toàn mà không gây tổn hại cho bệnh nhân.
Các liệu pháp điều trị phổi, phụ trợ ngoài phổi và thông khí không xâm lấn trong RLS cho bệnh nhân mắc PARDS Tính sẵn có và chi phí của các liệu pháp điều trị phổi và ngoài phổi như được mô tả trong các bài viết khác trong phần bổ sung PALICC-2 (77–79) có thể khác nhau trong phạm vi rộng của RLS (16). Ví dụ: một số cơ sở có thu nhập thấp sẽ không có nguồn oxy, máy đo độ bão hòa oxy mạch nẩy hoặc phân tích khí máu, trong khi các trung tâm có nguồn lực tương đối tốt hơn khác có thể cung cấp thông khí không xâm lấn và/hoặc xâm lấn (53). Tuy nhiên, trong các đánh giá toàn cầu về nguồn lực của bệnh viện để cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp tính và quan trọng cho trẻ em, máy theo dõi độ bão hòa oxy và oxy đã được chứng minh là có sẵn rộng rãi và một số nhóm đang nghiên cứu công nghệ mới, chi phí thấp để tạo điều kiện thuận lợi để có những cài đặt này cho việc theo dõi bệnh nhân ở các bệnh viện (80). Mỗi cơ sở sẽ cần xem xét tỷ lệ rủi ro trên lợi ích tổng thể, tính sẵn có và chi phí của các liệu pháp trước khi cung cấp chúng cho bệnh nhân ở những cơ sở này. Tuy nhiên, việc xác định các chiến lược quản lý tối ưu cho PARDS trong RLS là điều quan trọng đối với mục đích vận động nhằm cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc quan trọng công bằng và chất lượng cao cho trẻ em trên toàn cầu (53, 81).
Tuyên bố chính sách 11.7. Trong khi sử dụng các liệu pháp phụ trợ phổi và ngoài phổi trong RLS, cần phải xem xét bằng chứng tổng thể hiện tại (do PALICC-2 cung cấp) cũng như tính sẵn có và chi phí của các liệu pháp này tại địa phương (Tuyên bố chính sách chưa được phân loại, đồng ý 98%)
Biện minh. Hầu hết các nghiên cứu về các liệu pháp phụ trợ phổi và ngoài phổi cho PARDS đã được thực hiện ở những nơi có nguồn lực cao. Nguồn nhân lực và vật chất để hỗ trợ trẻ em mắc bệnh cấp tính hoặc nguy kịch khác nhau trên toàn cầu và bị hạn chế hơn ở RLS (16). Tương tự, hiệu quả của một số phương pháp điều trị có thể khác nhau ở những nơi có nguyên nhân khác nhau của PARDS, đội ngũ nhân viên chăm sóc sức khỏe và kiến thức của bác sĩ lâm sàng (82). Những yếu tố này cần được xem xét tại địa phương để hướng dẫn điều trị PARDS trong RLS. Xem xét gánh nặng suy dinh dưỡng trong RLS, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan (4–6), phần lớn có thể là do sự phát triển của phù mô kẽ (83) hoặc bất thường về tim (84), cũng như chi phí gia tăng và sự khan hiếm của dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ở những môi trường này, đặc biệt chú ý đến tầm quan trọng của việc đánh giá dinh dưỡng (sử dụng phương pháp nhân hình có hoặc không có các biện pháp xét nghiệm) cũng như các lợi ích và tính khả thi của liệu pháp dinh dưỡng qua Đường tiêu hóa với thể tích tối ưu sớm, có mục tiêu ở trẻ em mắc PARDS ở RLS (78, 85, 86).
Lợi ích và Tác hại/Gánh nặng. Các liệu pháp phụ trợ về phổi và ngoài phổi khác nhau có những tác dụng mong muốn khác nhau, như đã nêu trong các phần phụ trước. Sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại/gánh nặng ở RLS có thể khác so với ở những nơi có nguồn lực cao nhưng những điều này chưa được xác định bằng thực nghiệm.
Thực hiện và những cân nhắc khác. Tính khả thi của việc triển khai PALICC-2 cho các liệu pháp phụ trợ về phổi và ngoài phổi trong RLS có thể khác nhau do tính sẵn có, chi phí và chuyên môn của địa phương. Những yếu tố này cần được xem xét bởi các trung tâm muốn triển khai các khuyến nghị/tuyên bố PALICC-2.
Tuyên bố nghiên cứu 11.8. Cần tiến hành thêm nghiên cứu về việc sử dụng NIV ở bệnh nhân suy hô hấp bao gồm PARDS trong RLS. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 100%).
Tuyên bố nghiên cứu 11.9. Cần nghiên cứu sâu hơn về RLS để xác định cách sử dụng, ứng dụng, độ an toàn và hiệu quả tối ưu của các liệu pháp phụ trợ ngoài phổi và theo dõi ở bệnh nhân mắc PARDS. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 100%).
Lưu ý: Các liệu pháp phụ trợ dễ dàng được áp dụng trong RLS và không bị hạn chế về mặt chi phí nên được coi là ưu tiên nghiên cứu.
Biện minh. Dữ liệu được công bố chắc chắn về việc sử dụng NIV trên lâm sàng ở bệnh nhân PARDS trong RLS còn khan hiếm, mặc dù các nghiên cứu được thực hiện ở RLS ở những bệnh nhân có đặc điểm suy hô hấp không có đặc điểm kỹ thuật của PARDS chứng minh tác dụng có lợi của NIV (87, 88). Nghiên cứu trong tương lai cần phải phù hợp với bối cảnh cụ thể và nên nhấn mạnh các phương thức NIV đổi mới, chi phí thấp, được sản xuất tại địa phương, có hiệu quả, giá cả phải chăng, khả thi và bền vững trong RLS. Hơn nữa, do thiếu dữ liệu về cách sử dụng tối ưu, ứng dụng, độ an toàn và hiệu quả của các liệu pháp phụ trợ ngoài phổi trong RLS, nên ưu tiên nghiên cứu về các liệu pháp phụ trợ ngoài phổi với chi phí thấp, sẵn có trong RLS.
Kết quả dài hạn của PARDS trong RLS Tuyên bố chính sách 11.10. Để đạt được kết quả lâu dài của bệnh nhân PARDS trong RLS, nên tuân thủ các khuyến nghị/tuyên bố PALICC-2 bất cứ khi nào có thể và phù hợp với các nguồn lực sẵn có. (Tuyên bố chính sách chưa được xếp loại, đồng ý 98%)
Biện minh. Không có nghiên cứu chất lượng cao nào từ RLS ghi lại kết quả lâu dài của bệnh nhân mắc PARDS và tính khả thi, sự phù hợp, khả năng chấp nhận hoặc tác động của việc theo dõi lâu dài được PALICC-2 hỗ trợ trong các cơ sở này là không chắc chắn (89 ). Cần có nghiên cứu để mô tả các kết quả lâu dài và tính khả thi của việc theo dõi những người sống sót sau PARDS sau RLS.
Lợi ích. Mặc dù kết quả lâu dài của bệnh nhân mắc PARDS đặc biệt chưa được nghiên cứu trong RLS, nhưng những người sống sót sau bệnh hiểm nghèo ở trẻ em có tỷ lệ tử vong sau khi xuất viện cao hơn dự kiến, cũng như tình trạng mắc bệnh liên tục ảnh hưởng đến thể chất, phát triển thần kinh, nhận thức, cảm xúc và xã hội. sức khỏe và chức năng (90–92), có tác động sâu sắc đến chất lượng cuộc sống của trẻ em sống sót và gia đình họ (93, 94). Nhiều di chứng này, cùng được mô tả là “Hội chứng sau chăm sóc đặc biệt” (95), có khả năng tương tự ở PARDS và có thể ảnh hưởng đến trẻ và gia đình trẻ trong nhiều năm sau khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do đó, việc theo dõi và chăm sóc liên tục có thể sẽ có ý nghĩa quan trọng đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe về nguồn lực con người, tài chính và vật chất (92).
Mặc dù lợi ích và tính khả thi của việc theo dõi lâu dài hiện chưa được biết đến trong RLS, vì tỷ lệ tử vong liên quan đến PARDS giảm khi nguồn lực, kiến thức và kỹ năng được cải thiện (92), có thể sẽ ngày càng có nhiều người sống sót sau PARDS sống chung với bệnh. di chứng của bệnh hiểm nghèo. Nhất quán với các khuyến nghị từ Ủy ban Y tế Toàn cầu Lancet về Hệ thống Y tế Chất lượng Cao trong Mục tiêu Phát triển Bền vững, các hệ thống và tổ chức y tế ở RLS nên lập kế hoạch triển khai theo dõi dài hạn cho những người sống sót sau PARDS để tối ưu hóa sức khỏe và chất lượng cuộc sống của họ. cuộc sống (96).
Tác hại và gánh nặng. Theo dõi lâu dài không có khả năng gây tổn hại trực tiếp cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, chi phí trực tiếp và gián tiếp có khả năng quá cao có thể ảnh hưởng đến hệ thống y tế gia đình và công cộng. Khả năng chấp nhận theo dõi dài hạn sau xuất viện có hệ thống đối với RLS đã cho thấy rất thành công (21), nhưng hiệu quả vẫn chưa được biết đối với bệnh nhân sau xuất viện và có thể bị ảnh hưởng bởi những hạn chế về nguồn lực con người, tài chính, vật chất hoặc cơ sở hạ tầng và rào cản bao gồm các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe và hành vi tìm kiếm sức khỏe. Do đó, hệ thống y tế nên tính đến nhu cầu, kinh nghiệm và sở thích của bệnh nhân và gia đình họ khi phát triển các dịch vụ theo dõi (96, 97).
Thực hiện và những cân nhắc khác. Những cân nhắc khác đối với việc chăm sóc theo dõi lâu dài cho những người sống sót sau PARDS liên quan đến các nguyên tắc đạo đức về công bằng phân phối và công bằng về sức khỏe, cần được cân bằng với các lợi ích có thể có (lợi ích) và giảm thiểu tác hại (không ác ý) đối với từng bệnh nhân. Trong RLS, các nguyên tắc vị lợi nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho số đông nhất có thể được ưu tiên hơn các quyền cá nhân về chăm sóc sức khỏe. Việc theo dõi lâu dài những người sống sót sau PARDS có thể tốn kém và do đó có thể không được ưu tiên trong RLS so với các nhu cầu sức khỏe khẩn cấp khác, bao gồm tối ưu hóa các yếu tố xã hội quyết định về sức khỏe và các can thiệp sức khỏe ban đầu. Cách tiếp cận hệ thống y tế bền vững và giá cả phải chăng để thực hiện chăm sóc theo dõi có thể mang lại cơ hội tốt nhất để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khả thi và bền vững, sử dụng định nghĩa của WHO về hệ thống y tế là “tất cả các tổ chức, người dân và hành động có mục đích chính là thúc đẩy, phục hồi hoặc duy trì sức khỏe”(98).
Ưu tiên giá trị của bệnh nhân và nhà cung cấp đối với kết quả. Giá trị của việc mô tả và ghi lại các kết quả lâu dài ở trẻ mắc PARDS trong RLS là cần thiết. Cá nhân các bác sĩ, bệnh nhân và thành viên gia đình có thể đánh giá những kết quả lâu dài này một cách khác nhau.
Tuyên bố nghiên cứu 11.11. Nghiên cứu về RLS được đảm bảo cung cấp thông tin cho việc phát triển các khuyến nghị có liên quan liên quan đến PARDS phù hợp với các bối cảnh này. (Tuyên bố nghiên cứu chưa được xếp loại, đồng ý 98%)
Biện minh. Các nghiên cứu mô tả dịch tễ học, tiện ích chẩn đoán PALICC-2, các can thiệp chi phí thấp có hiệu quả lâm sàng, kết quả ngắn hạn và dài hạn cũng như theo dõi những người sống sót sau PARDS là rất cần thiết. Các nghiên cứu khoa học triển khai được khuyến khích để đo lường chất lượng của các hệ thống y tế trong toàn bộ quá trình chăm sóc tích cực nhi khoa, nhằm xác định, giải quyết và ưu tiên các lỗ hổng trong hệ thống, đồng thời hỗ trợ việc triển khai và đánh giá tác động cũng như chi phí của các phương pháp cải thiện chất lượng nhằm tối ưu hóa việc ghi nhận và quản lý PARDS trong RLS.
Thực hiện và những cân nhắc khác. Sự hợp tác có mục đích và đưa các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu từ RLS vào các nghiên cứu, hiệp hội và mạng lưới PARDS đa trung tâm, như đã được thực hiện cho PALICC-2 (99), được đề xuất để thu hút tài trợ, nguồn lực và chuyên môn (thông qua phát triển năng lực và chia sẻ) để tiến hành nghiên cứu liên quan đến PARDS trong RLS và ủng hộ việc tiếp cận thích hợp các dịch vụ chăm sóc quan trọng ở những khu vực này (100). Ví dụ, Phân nhóm Y tế Toàn cầu PALISI hiện đang dẫn đầu một nghiên cứu về bệnh hiểm nghèo cấp tính ở trẻ em ở RLS. Việc tích hợp các định nghĩa PALICC-2 về PARDS vào các nghiên cứu như vậy sẽ nâng cao hiểu biết của chúng ta về PARDS trong RLS. Tương tự như vậy, những nỗ lực hiện tại nhằm đưa các bác sĩ lâm sàng từ RLS vào các nhóm hợp tác đã được thành lập tập trung vào bệnh hiểm nghèo ở trẻ em, chẳng hạn như Hiệp hội Chăm sóc Đặc biệt và Chăm sóc Tích cực Thế giới, giúp xây dựng và hỗ trợ những sự hợp tác như vậy. Việc triển khai rộng rãi chiến lược này sẽ giúp thiết lập một môi trường nghiên cứu công bằng, minh bạch và toàn diện (101).
3 KẾT LUẬN
Vẫn còn rất ít dữ liệu dịch tễ học mạnh mẽ mô tả PARDS trong RLS. Các nghiên cứu liên quan đến các yếu tố thúc đẩy phổ biến của PARDS, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và viêm phổi, hiếm khi mô tả PARDS là kết quả hoặc biến chứng của các quá trình bệnh này. Các nghiên cứu trong tương lai về RLS nên cố gắng xác định và mô tả đặc điểm của PARDS, bao gồm phân tích các yếu tố thúc đẩy có liên quan đến khu vực (chẳng hạn như các bệnh đi kèm phổ biến và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe) và kết quả. Cũng cần phải làm nhiều việc hơn nữa để xác định các chiến lược quản lý hiệu quả cho bệnh nhân mắc PARDS trong RLS. Chúng tôi không thể đưa ra các khuyến nghị thực hành cho PARDS trong RLS khi không có tài liệu hỗ trợ và do đó người đọc nên tham khảo các khuyến nghị của các phần PALICC-2 khác bất cứ khi nào có thể. Chúng tôi hy vọng rằng bài viết này sẽ khuyến khích nhiều nghiên cứu hơn về PARDS trong RLS, mà chúng tôi có thể đưa vào các phiên bản tương lai của những khuyến nghị này. Tuy nhiên, trong khi chờ thêm bằng chứng, bối cảnh địa phương, bao gồm cả sự sẵn có về vật chất và nhân lực, cần được xem xét khi chuyển các chiến lược quản lý từ nơi có nguồn lực cao sang nơi có nguồn lực thấp (53). Vì chúng tôi kỳ vọng tỷ lệ tử vong do PARDS trong RLS sẽ cải thiện theo thời gian, điều quan trọng là phải thiết lập các quy trình theo dõi bền vững để cải thiện kết quả trung và dài hạn cho những người sống sót sau PARDS trong RLS.
