Hướng dẫn chăm sóc và sàng lọc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ chuẩn khoa học

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

28 ngày đầu tiên của trẻ sau sinh là khoảng thời gian trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất. Dữ liệu toàn cầu cho thấy, khoảng 2,6 triệu trẻ mất đi trong khoảng tháng đầu tiên sau sinh, với gần 7.000 trẻ sơ sinh tử vong mỗi ngày, hầu hết đều xảy ra trong giai đoạn 7 ngày đầu tiên, phần lớn những nguyên nhân này có thể phòng ngừa được. 

Chính với lý do như vậy, những nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), UNICEF cũng như các tổ chức liên quan, trong đó có Bộ Y tế Việt Nam đã nỗ lực để xây dựng các tài liệu hướng dẫn liên quan đến quy trình chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm giảm thiểu tối đa những nguy cơ đối với trẻ sơ sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh sau sinh. 

Trước và trong khi chuyển dạ, cần phải đánh giá một số yếu tố quyết định sức khỏe của trẻ sơ sinh bao gồm: tình trạng sức khỏe của mẹ, các biến chứng trước khi sinh bao gồm các nghi ngờ dị tật thai nhi, tuổi thai, biến chứng trong quá trình chuyển dạ, thời gian chuyển dạ, thời gian ối vỡ, loại và thời gian sử dụng thuốc gây tê, gây mê, rặn sổ khó khăn. Khi có các yếu tố nguy cơ, cần có sự hỗ trợ của bác sĩ hồi sức sơ sinh khi sinh. Quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh bao gồm: chăm sóc trẻ ngay sau sinh, chăm sóc trẻ trong ngày đầu tiên, các vấn đề cần sàng lọc cho trẻ sơ sinh, các bước chăm sóc trẻ sơ sinh tiếp theo. 

2 CHĂM SÓC NGAY SAU SINH 

2.1 Nội dung chính chăm sóc trẻ sơ sinh thiết yếu sau sinh (trong 90 phút đầu tiên) 

• Thông báo giờ sinh và giới tính. 

• Lau khô, ủ ấm, da kề da. 

• Đánh giá chỉ số APGAR. 

• Kẹp và cắt dây rốn 1 thì 

• Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ. 

• Chăm sóc mắt. 

2.2 Chuẩn bị 

• Đảm bảo phòng sạch, ấm (nhiệt độ phòng từ 26 – 28°C, tránh gió lùa), đủ sáng, riêng biệt. 

• Chuẩn bị dụng cụ: nhiệt kế, đồng hồ có kim giây, cân, áo, tã, găng tay, ống nghe, hộp đỡ sinh, hộp chăm sóc rốn, thuốc nhỏ mắt, Vitamin K1, bơm tiêm. 

• Giải thích và tư vấn cho thai phụ về những việc sẽ làm cho trẻ: tiếp xúc da kề đã, cách phối hợp với trẻ lên bụng để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ, lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn, hợp tác với nhân viên y tế. 

• Rửa tay sạch đúng quy trình, mang găng tay. 

• Các dụng cụ để khống chế nhiễm khuẩn. 

2.3 Lau khô, ủ ấm, da kề da 

Đầu tiên, trẻ sơ sinh được làm khô hoàn toàn để duy trì nhiệt độ cơ thể thích hợp. Sau đó, giữ ấm toàn thân bằng khăn khô, đặc biệt cần giữ ấm đầu, cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ (phương pháp Kangaroo) hoặc máy sưởi ấm. Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh, tiếp xúc da kề da thúc đẩy sự gắn kết tình cảm mẹ con và tạo điều kiện cho trẻ bú sớm trong những giờ đầu sau sinh. Trẻ sinh non gặp nhiều khó khăn trong duy trì nhiệt độ cơ thể và dễ bị nhiễm lạnh. Những trẻ này cần phải có tấm đệm ấm và máy sưởi để làm ấm và duy trì nhiệt độ. Cần theo dõi sát nhiệt độ của trẻ sơ sinh, mục tiêu duy trì nhiệt độ ở nách khoảng 36,5°C (97.7°F). Không nên để trẻ quá lạnh (hạ thân nhiệt) < 36,5°C hoặc quá nóng (tăng thân nhiệt) > 37,5°C. Giai đoạn này, nếu trẻ chưa tự thở tự nhiên được, có thể kích thích bằng cách vuốt lưng 2 - 3 lần, không nên xách ngược trẻ, búng chân hay véo ngực trẻ. Không khuyến cáo hút dịch mũi, miệng và đường thở thường quy cho trẻ khỏe mạnh có thể tự thở được sau sinh. Chỉ thực hiện khi trẻ có nhiều đờm giải, sặc nước ối. 

2.4 Đánh giá trẻ sơ sinh tại phòng sinh

Mỗi phòng sinh nên có ít nhất một nhân viên y tế có kỹ năng đánh giá và hồi sức trẻ sơ sinh. Bác sĩ tham gia đỡ sinh cần biết đánh giá, hồi sức, chăm sóc ban đầu trẻ sơ sinh. 

Ngay sau chuyển dạ, trẻ sơ sinh cần được đánh giá ban đầu để nhanh chóng quyết định trẻ có cần được hồi sức hay không. Ba đặc điểm của trẻ sơ sinh chưa cần hồi sức: (1) trẻ đủ tháng (2) trẻ thở và khóc tự nhiên và (3) trương lực cơ tốt. Ngay khi lau khô trẻ, cần thực hiện đánh giá chỉ số APGAR ở phút thứ 1, thứ 5 và thứ 10. 

Chỉ số APGAR 

Điểm APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) được sử dụng phổ biến như một phương tiện khách quan để đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh (Bảng 442). Năm dấu hiệu được tính điểm từ 0, 1, hay 2. Tổng điểm tối đa là 10. Đánh giá tại thời điểm 1 và 5 phút sau sinh và đến 20 phút sau sinh nếu Apgar 5 phút nhỏ hơn 7. Chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút thấp cho thấy trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt nhưng không dự đoán được kết cục của trẻ. Chỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút được sử dụng để đánh giá hiệu quả của quá trình hồi sức tích cực hoặc nhận biết những trẻ cần đánh giá và theo dõi thêm. 

• Nếu điểm số APGAR < 3: trẻ ngạt nặng, nguy kịch, phải hồi sức tích cực → tham khảo bài “Hồi sức sơ sinh”. 

• Nếu APGAR 4 - 7: trẻ ngạt, cần được hồi sức tốt → tham khảo bài “Hồi sức sơ sinh”. 

• Nếu APGAR > 7: tình trạng trẻ tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức ->  chăm sóc trẻ sơ sinh thường quy. 

• Chăm sóc khác: vitamin K, tiêm chủng theo chương trình quốc gia. 

2.5 Chăm sóc rốn 

2.5.1 Kẹp và cắt rốn 

2.5.1.1 Cắt dây rốn muộn 1 thì (nếu trẻ khóc trong 30 giây đầu sau sinh) 

Kẹp và cắt dây rốn muộn 1 thì được khuyến cáo cho cả trẻ sinh đủ tháng và sinh non. Một số trường hợp phải cắt rốn ngay sau sinh như có những bất thường về phía mẹ (băng huyết, rối loạn huyết động nhau thai bất thường) và phía thai (tuần hoàn nhau thai có bất thường, cần hồi sức ngay lập tức). Chưa có đủ bằng chứng khuyến cáo về phương pháp kẹp rốn cho trẻ sơ sinh cần hồi sức sau sinh. Ở những trẻ không cần hồi sức, kẹp rốn muộn giúp giảm tỷ lệ xuất huyết não thất hơn, thể tích máu cao hơn, giảm nhu cầu truyền máu sau sinh và giảm tỷ lệ viêm ruột hoại tử. Kết quả bất lợi duy nhất được quan sát thấy là tăng nhẹ nồng độ bilirubin ở trẻ đủ tháng. 

Sau khi thai số, đặt trẻ lên bụng mẹ, chăm sóc trẻ sơ sinh như thường quy. Đợi dây rốn ngừng đập trong khoảng thời gian 1 - 3 phút. Dùng kẹp Nhựa kẹp cách chân rốn 2 - 3cm, vuốt máu dây rốn về phía mẹ, đầu kia dùng Kocher kẹp lại cách kẹp thứ nhất 3 cm, cắt dây rốn cách kẹp thứ nhất làm. 

2.5.1.2 Cắt dây rốn 2 thì 

Dùng Kocher thứ nhất kẹp rốn, cách chân rốn 15 – 20cm. Dùng Kocher thứ 2, kẹp rốn cách Kocher thứ nhất về phía mẹ 3cm. Dùng kéo vô khuẩn cắt dây rốn giữa 2 Kocher. 

Làm rốn đối với cắt rốn hai thì: đặt một miếng gạc khô trên bụng trẻ, tránh để cồn iod dính vào da trẻ. Nhấc dây rốn lên lau với cồn Iod 5% 2 lần từ cuống rốn đến kẹp. Kẹp nhựa vô khuẩn cách cuống rốn 2,5 – 3cm. Cắt trên kẹp 1cm. Sát khuẩn mặt cắt bằng iod 5%. Bọc phần cuống rốn với miếng gạc vô khuẩn. Băng rốn, không quá chặt. 

Tiếp theo, sau khi kẹp cắt rốn, nên để dây rốn tiếp xúc với không khí để dễ khô và rụng. Có thể dùng các chất kháng khuẩn tại chỗ để vệ sinh rốn. 

Dây rốn mất đi màu trắng xanh trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. Sau một vài ngày, các mảnh khô đen bị tróc ra và để lại vết thương dạng hạt. Nên lấy mẫu và lưu trữ tại thời điểm lúc sinh nếu cần lưu trữ vào ngân hàng máu cuống rốn. Tuy nhiên nếu kẹp rốn muộn sẽ làm giảm đáng kể thể tích và tổng số tế bào có nhân của máu cuống rốn. 

2.6 Khám, theo dõi trẻ 

Mặc áo, quấn tã ẩm, sau khi làm rốn. Cân, đo chiều dài, vòng đầu, vòng ngực. 

Ghi tên, số nhập viện vào lắc tay và cả đùi trẻ. 

Kiểm tra sự thông thoáng của xoang mũi, thực quản và hậu môn. 

Quan sát màu sắc da, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, phản xạ trẻ thường xuyên trong ngày đầu sau sinh, đặc biệt nên được theo dõi ngay sau sinh và mỗi 30 phút cho đến khi các dấu hiệu này ổn định trong ít nhất 2 giờ. 

2.7 Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ 

Phương pháp nuôi con bằng sữa mẹ theo WHO gồm nhiều bước chăm sóc sức khỏe nhằm hỗ trợ sinh lý cho trẻ bú mẹ như tiếp xúc da kề da sớm, cho trẻ nằm gần mẹ và cho trẻ bú theo nhu cầu. 

Cho trẻ nằm cạnh mẹ, khuyến khích mẹ cho trẻ bú sớm, chậm nhất 30 phút sau sinh để giúp trẻ nhận được nguồn sữa non, giúp tử cung co hồi tốt và xuống sữa sớm. Nếu để trẻ nằm cần chú ý tư thể an toàn: đầu hơi thấp, nghiêng về một phía để nếu có nôn hay trở các chất nôn sẽ thoát ra ngoài, tránh gây ngạt cho trẻ. 

2.8 Chăm sóc mắt 

Chăm sóc mắt với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn mắt và phát hiện sớm viêm kết mạc sơ sinh. Viêm kết mạc sơ sinh thường xảy ra trong ba tháng đầu sau sinh, có thể gây tạo mủ ở kết mạc, các tác nhân thường gặp là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhea (lậu cầu). Đối với các quốc gia phát triển có chương trình tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục trong thai kỳ tốt, Chlamydia trachomatis là tác nhân hàng đầu gây viêm mủ kết mạc mắt dung dịch Erythromycin 0,5%, có tác dụng chống Chlamydia trachomatis. Trong khi đó, ở các nước có chương trình tầm soát bệnh lây qua đường tình dục trong thai kỳ kém thì Neisseria gonorrhea là tác nhân phổ biến, thực hiện dự phòng bằng cách nhỏ mắt với dung dịch Bạc Nitrat (AgNO3) 1% trong vòng 1 giờ đầu sau sinh 

Dự phòng nhiễm khuẩn mắt được khuyến cáo cho tất cả trẻ sơ sinh ngay sau sinh nhưng có thể được trì hoãn sau cử bủ đầu tiên. Nhỏ từ trong ra ngoài của mỗi mắt trẻ (không được lau thuốc khỏi mắt trẻ sau khi nhỏ). 

2.9 Chăm sóc khác 

Bổ sung một liều vitamin K: tự nhiên (phytonadione 0,5 - 1mg) sau khi sinh đường tiêm bắp ở vị trí mặt trước - ngoài đùi trẻ để dự phòng nguy cơ xuất huyết (xuất huyết não - màng não) do thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh. Bổ sung vitamin K mang lại nhiều lợi ích cho trẻ, nhưng tại thời điểm này chưa có chế phẩm vitamin K dạng uống nào trên thị trường được chấp thuận sử dụng ở Hoa Kỳ. Có thể trì hoãn cho vitamin K đến 1 giờ để trẻ có thể bú mẹ trong giờ đầu sau sinh. 

Theo dõi sát tình trạng đi tiểu và đi cầu của trẻ trong vòng 24 giờ sau sinh. Cần nghĩ đến các bệnh lý tắc nghẽn hoặc khuyết tật bẩm sinh đường tiết niệu nếu trẻ không đi tiểu trong ngày đầu tiên. 90% trẻ sơ sinh đi cầu phân su trong 24 giờ đầu. Nếu trẻ chưa đi cầu sau 24 giờ, nên nghĩ đến một số dị tật bẩm sinh như không có lỗ hậu môn. Trong 2 hoặc 3 ngày đầu sau sinh, phân có màu xanh nâu giống hắc ín. Sau khi trẻ uống sữa thì phân có màu vàng sệt. 

Về vấn đề tiêm chủng, tại Việt Nam trong 3 ngày đầu sau sinh, trẻ được tiêm chủng phòng ngừa BCG, viêm gan virus B và uống vacxin ngừa bại liệt. Trước khi tiêm chủng, cần khám sàng lọc cho trẻ. Các trường hợp chống chỉ định tiêm: không tiêm vaccin BCG cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV mà mẹ không được điều trị dự phòng tốt lây truyền từ mẹ sang con và các trường hợp chống chỉ định khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với từng loại vacxin. Các trường hợp tạm hoãn tiêm: 

Trẻ có chỉ định cấp cứu. 

• Trẻ sốt ≥ 37,5 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,5 °C (đo nhiệt độ tại nách). 

• Trẻ có tuổi thai < 28 tuần. Tiêm chủng vaccin viêm gan B khi trẻ đủ 28 tuần tuổi. 

• Trẻ có tuổi thai < 34 tuần tạm hoãn tiêm vắc xin BCG. 

• Trẻ có cân nặng < 2000gr mà mẹ có HbsAg âm tính. Trường hợp mẹ có HbsAg dương tính hoặc không xét nghiệm cho mẹ thì cần tiêm vaccin viêm gan B cho trẻ. 

• Trẻ mắc các bệnh tim bẩm sinh có tăng áp lực động mạch phổi (≥ 40 mmHg). 

3 THĂM KHÁM TRẺ NGÀY ĐẦU SAU SINH 

Sau sinh cần thiết thăm khám, đánh giá trẻ trong vòng 24h sau sinh, bao gồm các vấn đề: bệnh sử của mẹ, gia đình, quá trình thăm khám siêu âm tiền sản và thực hiện khám đánh giá toàn bộ trẻ. 

Khai thác bệnh sử của mẹ có liên quan đến trẻ: bất kỳ vấn đề nào đã xảy ra trong lần sinh trước như vàng da sơ sinh, sinh non, bất thường bẩm sinh; tình trạng kinh tế - xã hội của gia đình; tiền sử gia đình liên quan đến các bất thường bẩm sinh, di truyền; tiền sử chết chu sinh. 

Khai thác bệnh sử liên quan đến lần mang thai này: tuổi thai và các lần kiểm tra siêu âm, các vấn đề xảy ra trong lần mang thai này, một số bệnh lý trong quá trình mang thai rubella, lao, viêm gan B, viêm âm đạo, bệnh lý tuyến giáp, nhiễm trùng đường nối nêu, nhiễm giang mai, nhiễm HIV; tiền sử hút thuốc, nghiện rượu hoặc sử dụng thuốc trong thai kỳ, 

Những vấn đề xảy ra khi chuyển dạ, sinh: sinh tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ, tình trạng trẻ mới sinh... 

Từ khi trẻ sinh ra đến khi thăm khám: đã cho trẻ bú sữa như thế nào, đi phân su, tiểu tiện, bất cứ những vấn đề xuất hiện trên lâm sàng hạ thân nhiệt, suy hô hấp, hạ đường máu... 

Đánh giá một số vấn đề là nguy cơ cho nhiễm trùng sơ sinh, đặc biệt là nhiễm Streptococcus B (GBS): sốt trong quá trình chuyển dạ ≥ 38°C, vỡ ối ≥ 18 giờ, sinh non trước tuần 37, nhiễm trùng ối.. 

Thăm khám lâm sàng: dấu hiệu sống, thăm khám tổng quát, cử động thỏ, kiểm tra các phản xạ và vận động của trẻ... 

• Tiến hành phân loại trẻ sơ sinh. 

4 SÀNG LỌC TRẺ SƠ SINH 

Hiện nay, sàng lọc sơ sinh là một trong những vấn đề quan trọng được khuyến cáo cho các trẻ mới sinh nhằm phát hiện sớm các bệnh rối loạn bẩm sinh liên quan đến nội tiết, chuyển hóa, di truyền thường gặp: 

• Suy giáp bẩm sinh (CH): Nếu không được điều trị kịp thời thì trẻ sẽ bị lùn và đần độn do hormon tuyến giáp cần cho sự phát triển của não bộ và cơ thể suốt cuộc đời. Ngoài ra, bệnh còn có thể gây ra một số vấn đề như vàng da, hình dáng khuôn mặt đặc biệt (lưỡi dày, mắt to, má phị, mũi tẹt), thoát vị rốn, thân hình lùn thiếu cân đối, chậm tăng trưởng về cân nặng. 

• Thiếu men G6PD (G6PD): Đây là một loại bệnh di truyền gây tình trạng vàng da sơ sinh, nếu kéo dài có thể tăng nguy cơ tử vong do bệnh lý về não hay gây ra các biến chứng nguy hiểm như chậm phát triển trí tuệ, vận động thần kinh... Nguyên nhân do người bệnh thiếu men G6PD có hồng cầu kém ổn định và dễ bị tổn thương bởi các tác nhân oxy hóa mà cơ thể hấp thụ được từ thức ăn, thuốc... Tỷ lệ bệnh lý này gặp trên lâm sàng là 2/100. 

• Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH): Đây là một bệnh di truyền, thường gặp ở trẻ gái, xuất hiện khi chức năng sản xuất hormon tuyến thượng thận bị rối loạn. Lấy máu gót chân cho trẻ trong vòng 24 - 72 giờ sau khi sinh nhằm kiểm tra trẻ có mắc bệnh hay không trước khi có triệu chứng biểu hiện ra bên ngoài. 

• Tan máu bẩm sinh (Thalassemia): là bệnh thiếu máu do tan máu di truyền có ở cả nam và nữ. Đây là một căn bệnh khó chữa, nhưng lại dễ phòng ngừa thông qua xét nghiệm sàng lọc sơ sinh. 

• Suy giảm thính lực bẩm sinh: suy giảm thính lực bẩm sinh xảy ra do tổn thương cơ quan thính giác ngay từ thời kỳ bào thai nên ngay sau khi sinh ra trẻ đã bị giảm thính lực. Việc phát hiện và can thiệp sớm suy giảm thính lực bẩm sinh sẽ giúp trẻ có thể nghe, nói được, tạo điều kiện cho trẻ phát triển tư duy và hòa nhập với cộng đồng. 

• Bệnh lý tim bẩm sinh. 

• Sàng lọc bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non: thực hiện đối với trẻ sinh < 1.500 g hoặc sinh non trước 30 tuần. 

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice. Delayed umbilical cord clamping after birth: ACOG Committee Opinion, number 814. Obstet Gynecol 2020;136:e100-6. 

2. Bộ Y tế. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày đầu sau sinh. Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản Thanh Hóa, 2017, tr.80-82. 

3. Brown BE, Shah PS, Afifi JK, et al;. Delayed cord clamping in small for gestational age preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2022; 226(2):247.e1-247.e10. 

4. Cunningham, Leveno, Bloom et al.. The Newborn. Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill Education, 2019. Chapter 32, Section 09, pp.606-616. 

5. David B.H.. Nelson Textbook of Pediatrics. Elssevier 2020; Chapter 129, 996- 1005.e1. 

6. Jay P.G.. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. Elsevier 2020; 31, 516-529. 

7. Kevin P. Hanretty (2010), "Management of the newborn baby", Obstetrics Illustrated 7th Edition, Elsevier, Chapter 16, pp.357-358.National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Babies, children and young people's experience of healthcare (NG204). Guideline 2021. 

8. Paul J.R., Clyde J.W.. The Neonate. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier 2021; 23, 430-458.e4. 

9. Robert Casanova, Alice Chuang, Charles R. B. Beckmann, Frank W. Ling et al.. Immediate care of newborn. Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology 8th Edition. Wolters Kluwer, 2018. pp.281-298. 

10. World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific. Early essential newborn care: clinical practice pocket guide. Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific. 2014. https://apps.who.int/iris/handle/10665/208158.