Chăm sóc người cao tuổi mắc suy tim cấp thế nào để giảm tỷ lệ tái nhập viện

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

ThS.BS. Nguyễn Thế Quyền

Ở người cao tuổi, suy tim là một trong những căn bệnh đáng lo ngại. Tỷ lệ tử vong ở người suy tim không được điều trị đúng cách rất cao. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu suy tim cấp ở người cao tuổi.

1 Mở đầu

Suy tim cấp là một trong những nguyên nhân chính gây ra nhập viện ở người cao tuổi và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ lưu hành của suy tim cấp đã tăng lên trong những năm qua do thực trạng già hóa dân số và tuổi thọ ngày càng cao của bệnh nhân suy tim mạn. Mặc dù đã có nhiều khuyến cáo để quản lý suy tim cấp trong dân số chung, nhưng bằng chứng khoa học cho bệnh nhân lão khoa thường thiếu trong các thử nghiệm lâm sàng. Người cao tuổi có nền tảng nguy cơ khác với người trẻ do nhiều bệnh đồng mắc, tàn tật và suy yếu, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, thời gian phục hồi kéo dài, tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong cao. Hơn nữa, các chọn lựa điều trị thường bị hạn chế, do tính không khả thi của các chiến lược xâm lấn, hỗ trợ tuần hoàn cơ học và ghép tim. Do đó, việc quản lý suy tim cấp nội viện nên được điều chỉnh cho phù hợp với tình hình lâm sàng, tình trạng tim phổi và đánh giá lão khoa của từng bệnh nhân. Chăm sóc giảm nhẹ nên được xem xét trong một vài trường hợp, để tránh điều trị không cần thiết. Sau xuất viện, việc theo dõi chặt chẽ có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tái nhập viện.

2 Dịch tễ học

Suy tim là một vấn đề sức khỏe ngày càng gia tăng, ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số trưởng thành ở các nước phát triển. Suy tim chủ yếu liên quan đến bệnh nhân cao tuổi, do tỷ lệ mới mắc tăng gấp đôi ở nam giới và gấp ba ở nữ giới với mỗi thập kỷ sau tuổi 65. Suy tim là một nguyên nhân phổ biến của nhập viện, chi phí ước tính hàng năm ít nhất 108 tỷ đô la chi phí trực tiếp và gián tiếp cho các nền kinh tế y tế trên toàn thế giới. Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có thể cần thuốc lợi tiểu quai để điều trị tình trạng sung huyết, thuốc dãn mạch, liệu pháp co mạch hoặc co mạch và thông khí không xâm lấn. Các biện pháp can thiệp nâng cao như thở máy hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học đòi hỏi phải nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt. Vì bệnh nhân suy tim cao tuổi thường khác với bệnh nhân trẻ tuổi về bệnh đi kèm, tàn tật và chế độ dùng thuốc, họ thường bị loại khỏi các can thiệp xâm lấn phức tạp. Hơn nữa, việc nhập viện vì suy tim cấp ở nhóm dân số cao tuổi có liên quan đến tỷ lệ tử vong, tái nhập viện và suy giảm hoạt động thể chất cao hơn. Dữ liệu trước đó cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm là 56% ở những bệnh nhân >75 tuổi. Cuối cùng, những bệnh nhân này có gánh nặng triệu chứng lớn hơn và chất lượng cuộc sống kém hơn so với những người cùng độ tuổi có tình trạng suy tim ổn định.

Mặc dù thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng và ít được trình bày trong các nghiên cứu sổ bộ, một vài nỗ lực để cải thiện kết cục của bệnh nhân lão khoa đã được thực hiện trong những năm qua. Do đó, thông tin về bệnh cảnh lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp ở độ tuổi quá cao là khá khan hiếm.

3 Sinh lý bệnh

Ở phần lớn bệnh nhân, suy tim cấp là kết quả của sự kết hợp rối loạn chức năng tim tiềm ẩn từ trước hoặc mới được chẩn đoán và một hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng thất trái hoặc chức năng thất phải (ví dụ: thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim) hoặc có thể góp phần vào sự tiến triển của tình trạng sung huyết (ví dụ: nhiễm trùng, tăng huyết áp, kém tuân thủ thuốc). Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu (EF) bảo tồn hoặc cả rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu thất trái trong suy tim có EF giảm đều dẫn đến sung huyết phổi, góp phần gây rối loạn chức năng thất phải và sung huyết toàn thân. Trong đó, với suy tim EF giảm, sự kích hoạt trục thần kinh thể dịch và phản ứng viêm gây ảnh hưởng đến chức năng tâm thất và góp phần hơn nữa vào tình trạng sung huyết tự kéo dài. Do đó, có thể giải thích hiện tượng suy tim cấp thường xảy ra mà không có sự thay đổi cấp tính gì về chức năng tim bằng sự tích tụ và/hoặc tái phân bố tình trạng dịch, dẫn đến sung huyết toàn thân, đặc biệt là khi có rối loạn chức năng tâm trương tiềm ẩn.

Rối loạn chức năng tâm trương là rất phổ biến ở người cao tuổi và thường được xác định ở 54% cá nhân >65 tuổi trong dân số chung. Bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện suy tim cấp thường có suy tim EF giảm tiềm ẩn, tăng huyết áp, rung nhĩ (AF) và một tâm thất trái nhỏ kèm độ dày tâm thất tăng. Vì các triệu chứng liên quan giảm khả năng gắng sức là phổ biến ở người cao tuổi và đã được chứng minh là do những thay đổi sinh lý bình thường liên quan đến lão hóa hoặc có thể liên quan đến các nguyên nhân không do tim, siêu âm tim qua lồng ngực bao gồm đánh giá chức năng tâm trương hoàn chỉnh và sử dụng các công cụ chẩn đoán như điểm HFA-PEFF từ Hội Tim châu   u được khuyến nghị để đưa ra chẩn đoán đầu tiên về suy tim EF bảo tồn. 

4 Chẩn đoán

Có những điểm tương đồng đáng chú ý giữa các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi. Nữ giới chiếm đa số (60%), ít béo phì, tăng huyết áp (40%) và có tiền sử bệnh động mạch vành (45%) (Bảng 1). Nguyên nhân suy tim do thiếu máu cục bộ ít xảy ra ở phụ nữ cao tuổi, nhưng tăng huyết áp lại phổ biến hơn. So với bệnh nhân trẻ tuổi, người cao tuổi cũng ít mắc đái tháo đường hơn và có nhiều khả năng biểu hiện rung nhĩ (Bảng 1). Sự chiếm ưu thế của nữ giới có thể là do tỷ lệ tử vong cao của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ - phổ biến nhất ở nam giới. Điều này cũng có thể giải thích tại sao tỷ lệ hiện mắc của bệnh động mạch vành tăng tỷ lệ thuận với độ tuổi cho đến 79 tuổi và tiếp theo là sự sụt giảm sau thời điểm này. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường và hút thuốc lá thấp hơn ở bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi cũng có thể là do hậu quả của tỷ lệ tử vong cao ở nhóm bệnh nhân này. Bệnh nhân cao tuổi cũng ít có tiền sử nhập viện suy tim. Trong Euro Heart Failure Survey II, suy tim mới được chẩn đoán (de novo) được quan sát thấy ở 45% người cao tuổi so với 35% bệnh nhân trẻ tuổi. Có vẻ như bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán có tiên lượng tốt hơn so với những bệnh nhân nhập viện thường xuyên.

Về các đặc điểm lâm sàng khi nhập viện, bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện với nhịp tim thấp hơn và huyết áp cao hơn, phân độ NYHA thấp hơn, giá trị peptide lợi niệu cao hơn đáng kể, chức năng thận kém hơn và nồng độ haemoglobin thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân suy tim cấp ≥80 tuổi có nhiều khả năng phải nhập viện hơn so với dân số <80 tuổi. Quyết định nhập viện đối với bệnh nhân lão khoa có thể là một thách thức, vì các yếu tố khác không liên quan trực tiếp đến suy tim cấp có thể cản trở việc xuất viện thành công (ví dụ: bệnh đi kèm, tình trạng chức năng, suy yếu). Ngoài ra, thời gian nằm viện nên càng ngắn càng tốt, để hạn chế tác động tiêu cực của việc nhập viện (ví dụ: suy giảm thể chất, tai biến do điều trị). Nhìn chung, suy tim cấp ở người cao tuổi có liên quan tử vong 8 - 10% và nguy cơ tái nhập viện lên đến 15 - 30% sau 30 ngày. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm được chứng minh là cao gấp 3,5 lần đối với bệnh nhân ≥85 tuổi so với <65 tuổi và gần gấp đôi khi so sánh với trong khoảng 74 - 85 tuổi.

Bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn. Ran phổi, thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh thường được báo cáo ở người cao tuổi so với bệnh nhân suy tim cấp trẻ tuổi. Nhiễm trùng và các triệu chứng của các tình trạng liên quan đến lão hóa khác (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi, thiếu máu, rối loạn chức năng nhận thức/sảng) làm cho chẩn đoán suy tim cấp trở nên rắc rối (Bảng 1 và 2). Phù ngoại biên ít có khả năng xảy ra ở người cao tuổi và có thể liên quan đến các nguyên nhân khác như suy tĩnh mạch, bệnh thận mạn, phù bạch huyết hoặc xơ gan. Tỷ lệ hiện mắc của suy tim có EF bảo tồn cao ở người cao tuổi có thể làm phức tạp thêm việc xác định suy tim cấp. Để xác nhận chẩn đoán, cần đánh giá cấu trúc và chức năng tim: phì đại thất trái, dãn nhĩ trái và rối loạn chức năng tâm trương. Hơn nữa, các giá trị BNP >100 pg/mL và/hoặc NT-proBNP >300 pg/mL cũng có thể được sử dụng (Bảng 2). Nồng độ peptid lợi niệu natri được báo cáo cao hơn ở bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi so với các đối tượng trẻ hơn. Dấu ấn sinh học này tăng theo độ tuổi và đây hiện tại là một khó khăn khi xác định điểm cắt nồng độ peptid lợi niệu natri theo tuổi để xác định chẩn đoán suy tim cấp ở người cao tuổi. Nồng độ procalcitonin ≥0,2 ng/mL cho thấy có nhiễm khuẩn và cần được xem xét khi nhập viện hoặc trong trường hợp điều trị thất bại ở bệnh nhân cao tuổi.

Có nhiều dao động trong kết quả sinh hóa ở nhóm này. Nồng độ urê máu được báo cáo cao hơn ở bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi so với người trẻ. Các quyết định điều trị ở người cao tuổi không nên phụ thuộc vào nồng độ creatinin để đánh giá chức năng thận cần phải tính toán tốc độ lọc cầu thận (CrCl) (Bảng 1 và 2). Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng nồng độ creatinin có thể tăng lên sau khi sử dụng lợi tiểu quá mức và cần đánh giá lại trước khi xuất viện. Nồng độ troponin cũng được báo cáo cao hơn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Tăng troponin ở bệnh nhân suy tim là hậu quả của việc cung cấp oxy bị suy giảm do tình trạng hạ huyết áp và tăng áp lực trong buồng tim, trong khi độc tính của các cytokin cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô và sự chết có chu trình của tế bào cơ tim. Điều đáng quan tâm là nồng độ Albumin thấp hơn ở nhóm suy tim cấp cao tuổi có thể phản ánh tình trạng dinh dưỡng và có thể đóng vai trò là yếu tố tiên lượng đầy hứa hẹn.

Khi tiếp cận bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi, điều quan trọng là phải xác định sớm nhất có thể những bệnh nhân có nguy cơ xảy ra kết cục xâu nội viện để kịp thời điều chỉnh trong quản lý và thảo luận về các mục tiêu điều trị với bệnh nhân và thân nhân. Dự đoán nguy cơ lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi có thể khó khăn vì sự hiện diện của các bệnh đi kèm. Có thể cân nhắc sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ đã được tiêu chuẩn hóa kèm với đánh giá lâm sàng trên từng bệnh nhân cụ thể (Bảng 3). Mặc dù hầu hết các thang điểm này không được chuẩn hóa trong dân số lão khoa, nhưng độ tuổi trung bình của các dân số này hầu hết vượt quá 75 tuổi. Đáng chú ý, tuổi tác thường được coi là một biến số gia tăng nguy cơ. Đối với các nghiên cứu dự đoán nguy cơ trong một dân số lão khoa, các yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của tỷ lệ tử vong nội viện bao gồm tần số tim, tăng huyết áp, EF thất trái, phân độ NYHA, pH máu, thiếu máu, rối loạn chức năng thận (hoặc sử dụng thẩm phân/siêu lọc), nồng độ peptid lợi niệu natri cao, sử dụng thuốc co bóp và thời gian nằm hồi sức tích cực. Hình 1 tóm tắt các dấu hiệu được xem xét nhiều nhất về kết cục xấu cho bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp dựa trên điểm nguy cơ hiện có.

5 Điều trị

Bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi có thể được điều trị thông qua các lộ trình chăm sóc khác nhau. Việc lựa chọn phương cách phù hợp (tim mạch hoặc lão khoa, đơn vị mạch vành hoặc chăm sóc tích cực) phụ thuộc vào độ phức tạp lâm sàng, tuổi tác, bệnh đi kèm và tuổi thọ của bệnh nhân. Điều thú vị là, so với các nghiên cứu liên quan đến bệnh nhân trẻ tuổi, những người có độ tuổi >65 tuổi có xu hướng ít được điều trị chuyên sâu hơn. Hơn nữa, một phương thức chăm sóc “hỗn loạn” có tác động đáng kể đến việc tăng nguy cơ tái nhập viện sau 1 năm ở bệnh nhân cao tuổi.

5.1 Đặt mục tiêu điều trị

Để chọn lựa phương cách chăm sóc phù hợp trước khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải đặt mục tiêu điều trị sớm. Nói chung, mục tiêu trong điều trị suy tim cấp là khôi phục tình trạng thể tích, cải thiện huyết động trong thời gian ngắn và cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện về lâu dài. Ở bệnh nhân cao tuổi, cần nhấn mạnh vào kiểm soát triệu chứng và chất lượng cuộc sống, hơn là cải thiện sống còn vì thời gian sống đã bị suy giảm do tuổi cao và kỳ vọng sống thấp. Do đó, điều trị nên được điều chỉnh theo các mục tiêu cụ thể này và thậm chí có thể khác hơn nữa, ví dụ, trong một vài trường hợp, chăm sóc giảm nhẹ trở nên hợp lý hơn và được bệnh nhân mong muốn hơn,

5.2 Điều trị thuốc

5.2.1 Thuốc lợi tiểu

Ở bệnh nhân bị quá tải thể tích, lợi tiểu quai là phương pháp điều trị nền tảng và cần được bắt đầu sớm, vì làm giảm tỷ lệ tử vong nội viện. Tiêm tĩnh mạch được ưu tiên hơn uống, vì phù nề ruột có thể làm giảm hấp thụ. Ngoài ra, liều lượng phải đủ cao vì tình trạng đa thuốc và suy giảm chức năng thận thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi, có thể cản trở đáp ứng lợi tiểu. Các hướng dẫn hiện tại đề nghị sử dụng liều hằng ngày gấp 1 - 2 lần liều tại nhà và điều này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi. Furosemide và bumetanide đều có thời gian tác dụng ngắn khoảng 6 giờ. Do đó, dùng nhiều liều mỗi ngày có thể cải thiện đáp ứng lợi tiểu và giảm thời gian giữ natri sau lợi tiểu. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi thường dễ bị thay đổi thể tích hơn và có thể có tốc độ làm đầy huyết tương thấp hơn do giảm albumin máu và rối loạn chức năng nội mô. Do đó, việc tiêm mạch nhiều lần mỗi ngày nên thận trọng ở những bệnh nhân này hoặc, cách khác, có thể cân nhắc truyền lợi tiểu liên tục. Đánh giá thể tích và lượng nước tiểu cần được thực hiện thường xuyên trong những giờ đầu tiên, để tối ưu hóa liều lợi tiểu quai. Nồng độ natri trong nước tiểu đã được đề xuất như một thông số hữu ích để điều chỉnh liệu pháp lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp. Điều quan trọng là, chức năng thận xấu đi khi nhập viện thường được giải thích là do sung huyết tĩnh mạch, có thể được giải quyết bởi lợi tiểu. Hơn nữa, chức năng thận xấu đi trong quá trình điều trị lợi tiểu không nên coi là mối quan tâm lớn để dẫn đến việc giảm liều lợi tiểu sau đó vì: (1) trong trường hợp đáp ứng lợi tiểu tốt, nó không liên quan đến tiên lượng xấu hơn hoặc tổn thương ống thận, (2) lợi tiểu đầy đủ cải thiện các triệu chứng, trong khi chức năng thận xấu đi không nhất thiết làm tăng gánh nặng triệu chứng và (3) chức năng thận xâu đi không phản ánh việc đạt được tình trạng đẳng dịch. Hơn nữa, chức năng thận xấu đi kèm không có đáp ứng lợi tiểu tốt có thể phản ánh tình trạng sung huyết thận đang diễn tiến và khi đó, đòi hỏi cần lên thang lợi tiểu quai, thay vì giảm liều, kèm theo đó là một phương pháp điều trị phù hợp tùy theo nguyên nhân cụ thể.

5.2.2 Thuốc dãn mạch

Ở những bệnh nhân có tái phân bố thể tích, các hướng dẫn khuyên nên sử dụng thuốc dãn mạch để tăng sức chứa tĩnh mạch và giảm sức cản mạch máu'5. Tuy nhiên, những thuốc này nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi. Do lão hóa và giảm sự đàn hồi của hệ thống tim mạch, những bệnh nhân này có thể nhạy cảm hơn với điều trị nitrate, dẫn đến giảm huyết áp rõ rệt hơn và hạ huyết áp tư thế. Giảm huyết áp quá mức có thể dẫn đến giảm tưới máu thận và có thể cản trở hiệu quả lợi tiểu. Ngoài ra, hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã đặt câu hỏi cho việc sử dụng nitrat thường quy trong điều trị suy tim cấp. Trong thử nghiệm GALACTIC, dãn mạch theo mục tiêu bao gồm cả việc sử dụng nitrate không cải thiện kết cục dài hạn%. Thử nghiệm ELISABETH đã đánh giá hiệu quả của việc thực hiện gói chăm sóc (bao gồm cả việc sử dụng nitrat thường quy) so với chăm sóc thông thường ở 503 bệnh nhân suy tim cấp từ 75 tuổi trở lên. Một trong những khác biệt nổi bật nhất là việc sử dụng nitrate cao hơn 76% nhóm gói chăm sóc, nhưng không dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ sống còn 30 ngày. Do đó, việc sử dụng nitrate ở bệnh nhân cao tuổi có lẽ nên được giới hạn ở những bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo dõi chặt chế huyết áp và chuẩn độ cẩn thận.

5.2.3 Morphin

Bệnh nhân có biểu hiện phù phổi cấp thường rất kích thích, làm tăng thêm nồng độ catecholamin vốn đã cao. Mặc dù không được hỗ trợ bởi bằng chứng, việc điều trị bằng Morphin làm giảm cả tình trạng kích thích và tăng công hô hấp'. Benzodiazepin được coi là một chọn lựa thay thế. Lợi ích tiềm năng của các loại thuốc này đi kèm với sự gia tăng nguy cơ sảng, vốn nhạy cảm ở bệnh nhân cao tuổi. Thông thường, các yếu tố khác ảnh hưởng đến sảng cũng hiện diện trên bệnh nhân như đặt ống thông niệu đạo, nhập khoa hồi sức tích cực, bất động tương đối và rối loạn điện giải. Vì vậy, bên cạnh việc sử dụng các thuốc an thần này, bác sĩ điều trị cũng cần thực hiện các biện pháp để ngăn ngừa sảng.

5.2.4 Inotrope

Inotrope làm tăng cung lượng tim bằng cách tăng sức co bóp của cơ tim và tần số tim nhưng cũng làm tăng nhu cầu oxy ở tim vốn đã tổn thương và làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất. Việc sử dụng thuốc tăng co bóp cũng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Theo hướng dẫn hiện hành, các tác nhân này được dành riêng để điều trị sốc tim và cần nhập khoa hồi sức tích cực 5. Nhìn chung, sốc tim có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong nội viện khoảng 50% nhưng vì bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm hơn, do đó tỷ lệ này có thể cao hơn và việc ở lại khoa hồi sức tích cực thường có thể gây sang chấn cho bệnh nhân và gia đình. Việc bắt đầu sử dụng thuốc tăng co bóp cần cẩn thận cân nhắc với kì vọng sống và gánh nặng bệnh đi kèm ở những bệnh nhân này. Trong một số trường hợp nhất định, chăm sóc giảm nhẹ có thể được ưu tiên trong trường hợp sốc tim.

5.2.5 Điều trị thuốc dựa theo khuyến cáo

Đối với bệnh nhân suy tim EF giảm, việc sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, hoặc thuốc ức chế thụ thể - neprilysin angiotensin và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) và gần đây nhất là thuốc chẹn kênh vận chuyển đồng vận natri-glucose-2 là trụ cột của điều trị dựa trên khuyến cáo. Các quyết định bắt đầu, tiếp tục, chuyển đổi hoặc ngừng thuốc trong quá trình nhập viện vì suy tim cấp rất phức tạp, thường dựa trên nhiều yếu tố và tùy quyết định của bác sĩ điều trị. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị lâm sàng, các đo lường chất lượng bệnh viện và các sáng kiến cải tiến chất lượng đều nhấn mạnh mạnh mẽ việc kê đơn các loại thuốc này vào thời điểm xuất viện, bởi việc sử dụng các thuốc này cho thấy có liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng. Vì dữ liệu ngẫu nhiên về các điều trị dựa theo khuyến cáo ở bệnh nhân 280 tuổi rất khan hiếm, các dữ liệu quan sát đã chứng minh lợi ích điều trị tương tự ở bệnh nhân cao suy tim có EF giảm'. Nói chung, nên đạt được liều đích của các thuốc này ở bệnh nhân cao tuổi, theo dõi chặt chẽ bất kỳ phản ứng bất lợi nào của thuốc; tuy nhiên, tương tác giữa dược động học của các điều trị dựa theo khuyến cáo và tuổi tác vẫn chưa được hiểu rõ và nguy cơ cao các tác dụng phụ đã được mô tả ở các quần thể cao tuổi. Theo đó, liều tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi có thể thấp hơn liều được nghiên cứu trong các thử nghiệm hoặc liều dung nạp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Như đã nói trước đây, chất lượng cuộc sống có tầm quan trọng hàng đầu trong nhóm dân số này và được ưu tiên hơn tiên lượng dài hạn đơn thuần. Do đó, các quyết định liên quan đến việc tăng giảm liệu các điều t dựa theo khuyến cáo cần được thảo luận với bệnh nhân trong một bối cảnh tổng thể. Ở những bệnh nhân suy yếu, các hướng dẫn đề nghị chỉ tăng liều các thuốc này chỉ khi còn triệu chứng, cân nhắc giảm liều thuốc chẹn beta nếu xảy ra mệt mỏi và tránh hạ huyết áp có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ té ngã tại nhà.

5.3 Điều trị không dùng thuốc

Suy tim cấp thường được kết hợp với suy hô hấp do phù phổi. Trong trường hợp tăng công thở hoặc độ bão hòa oxy dưới 90%, liệu pháp oxy được chỉ định. Thông khí không xâm lấn cũng thường được sử dụng, đặc biệt là trong trường hợp suy hô hấp nặng (tần số thở cao mặc dù đã sử dụng oxy, tăng CO, máu hoặc giảm oxy máu nặng). Thông khí không xâm lấn không chỉ điều trị suy hô hấp, mà thông qua giảm tiền tải và hậu tải, có thể cải thiện tình trạng huyết động ở bệnh nhân suy tim cấp. Thở oxy mũi lưu lượng cao (HFNC) có thể được sử dụng thay thế nhưng không thể điều trị tăng CO, máu so với thông khí không xâm lấn. Do tính chất không xâm lấn và thường chỉ cần sử dụng trong thời gian ngắn, thông khí không xâm lấn và HFNC là những lựa chọn tốt để điều trị suy hô hấp nặng ở người cao tuổi và có thể giúp tránh thở máy xâm lấn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chiến lược không xâm lấn có thể thất bại, quyết định bắt đầu thở máy xâm lấn cần được đánh giá cẩn thận, tùy theo tình trạng và mong muốn của từng bệnh nhân.

Siêu lọc là một công nghệ cho phép loại bỏ dịch đẳng trương ra khỏi máu một cách liên tục có kiểm soát. Điều này trái ngược với thuốc lợi tiểu quai, khi được dùng dưới dạng tiêm mạch, chỉ loại bỏ dịch nhược trương, có đỉnh tác dụng và lượng nước tiểu giảm dần sau đó. Mặc dù có những ưu điểm riêng, siêu lọc không làm cải thiện hơn tình trạng sung huyết ở những bệnh nhân suy tim cấp trong thử nghiệm CAR- RESS-HF20 Các khuyến cáo đề nghị siêu lọc nên là phương án cuối cùng cho bệnh nhân bị sung huyết kháng trị, không đáp ứng đầy đủ với lợi tiểu và trường hợp có tổn thương thận cấp kèm theo.

5.4 Yếu tố thúc đẩy và bệnh lý nền tảng

Bên cạnh việc điều trị suy hô hấp và/hoặc quá tải thể tích, điều quan trọng là phải tìm kiếm và điều trị các yếu tố thúc đẩy. Suy tim cấp xảy ra ở một đối tượng có bệnh lý thực thể tiềm ẩn và thường được kích hoạt bởi một biến cố. Các tác nhân gây ra suy tim cấp phổ biến là rối loạn nhịp tim (40%, ở người cao tuổi thường bị bỏ qua và chân đoán sai), thiếu máu cục bộ (30%), nhiễm trùng (20%), tăng huyết áp (16,5%), thiếu máu (15,7%) và không tuân thủ điều trị (5,8%). Những yếu tố thúc đẩy này cần được xác định và điều trị để phòng ngừa suy tim cấp tái phát.

5.5 Phương pháp điều trị cụ thể ở người cao tuổi

Do gánh nặng bệnh đi kèm cao và suy yếu, bệnh nhân cao tuổi thường phải đối mặt với một vài vấn đề ít xảy ra ở các nhóm bệnh nhân khác (Bảng 4).

5.5.1 Đa thuốc

Bệnh nhân suy tim cao tuổi phải đối mặt với nhiều tình trạng mạn tính góp phần gây ra gánh nặng thuốc bên cạnh suy tim. Đa thuốc thường được định nghĩa là sử dụng 25 loại thuốc mỗi ngày, có liên quan đến một số kết cục bất lợi, chẳng hạn như té ngã, tàn tật và nhập viện. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây ở Mỹ trên bệnh nhân suy tim, đại đa số những người tham gia (84% khi nhập viện và 95% khi xuất viện) có hơn 5 loại thuốc, 42% khi nhập viện và 55% khi xuất viện có hơn 10 loại.

Cần đặc biệt chú ý đến (1) loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim (ví dụ: NSAID, Verapamil, Diltiazem, thiazolidinedione), (2) sử dụng lâu dài các loại thuốc không còn được chỉ định (ví dụ: thuốc kháng sinh) và (3) các loại thuốc và/hoặc thảo dược sung không cần thiết. Ví dụ, thuốc ức chế bơm proton là thuốc không tim mạch được kê đơn thường xuyên nhất nói chung và thường không có chỉ định bắt buộc. Ở bệnh nhân tim mạch, chỉ định thuốc ức chế bơm proton lâu dài thường là để giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trong trường hợp điều trị kháng tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông. Trong trường hợp không có chỉ định lâu dài nghiêm ngặt, nên ngừng thuốc ức chế bơm proton, vì sử dụng kéo dài có liên quan đến gãy xương do loãng xương, thiếu Vitamin B12, viêm phổi, nhiễm Clostridium difficile, bệnh thận và sa sút trí tuệ.

Giảm bớt số lượng thuốc có thể cải thiện chăm sóc lâm sàng và tăng cường chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi. Do đó, việc nhập viện vì suy tim cấp nên được coi là cơ hội để xem xét toàn bộ điều trị của bệnh nhân và cuối cùng là ngừng các loại thuốc nguy hiểm hoặc không cần thiết. Cách tiếp cận từng bước và sử dụng các công cụ cụ thể (ví dụ: tiêu chuẩn STOPP/START) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình sử dụng thuốc hợp lý.

5.5.2 Bệnh tâm thần và sảng

Các tình trạng tâm thần như kích động, trầm cảm, suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ thường gặp ở bệnh nhân suy tim cao tuổi và có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu. Sảng, một tình trạng lú lẫn cấp tính, biểu hiện bởi sự không chú ý và rối loạn chức năng nhận thức toàn bộ, đã được báo cáo ở 17 - 35% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và có liên đến tình trạng suy tim diễn tiến xấu trong nội viện, tăng thời gian tái nhập viện và tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn”. Do đó, điều quan trọng là phải ngay lập tức thực hiện các biện pháp phòng ngừa, chẳng hạn như định hướng tốt cho bệnh nhân bằng đồng hồ và lịch, kích thích nhận thức đầy đủ và tránh các thủ thuật không cần thiết. Ở một vài bệnh nhân cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng các thuốc chống loạn thần như Haloperidol với việc theo dõi cẩn thận điện tâm đồ, vì có thể gây khoảng QT kéo dài.

5.5.3 Thiếu cơ, suy mòn và suy yếu

Sự mất cân bằng giữa trạng thái đồng hóa và dị hóa ở bệnh nhân suy tim thường làm trầm trọng thêm sự suy giảm khối lượng và sức mạnh cơ bắp, tạo điều kiện cho sự xuất hiện của thiếu cơ và suy mòn. Đặc biệt, yếu cơ hô hấp có thể góp phần gây khó thở dai dẳng ở những bệnh nhân này. Tình trạng suy mòn thường xuất hiện ở những bệnh nhân tim tiến triển và có thể dẫn đến mất protein huyết tương, giảm áp lực keo huyết tương, cản trở việc làm đầy huyết tương từ khoảng kẽ, do đó càng khó khăn trong duy trì trạng thái đẳng dịch”. Cho đến nay, không có liệu pháp điều trị bằng thuốc nào được chứng minh là có thể đảo ngược thiếu cơ hoặc suy mòn do biến chứng suy tim. Các chương trình tập luyện thể lực cho thấy tác dụng có lợi trong việc hạn chế mất cơ đồng thời bổ sung dinh dưỡng cũng có thể mang lại lợi ích.

Suy yếu được coi là tình trạng tăng tính dễ bị tổn thương đối với các tác nhân gây stress nội sinh và ngoại sinh, do sự suy giảm liên quan đến tuổi tác trong dự trữ sinh lý và chức năng trên nhiều hệ thống sinh lý. Bệnh nhân suy tim có nguy cơ suy yếu cao gấp 6 lần, đặc biệt là suy tim EF bảo tồn; điều này có thể liên quan đến gánh nặng lớn của các bệnh đi kem do tim và ngoài tim ở bệnh nhân suy tim EF bảo tồn. Suy yếu làm tăng tốc độ tiến triển suy tim, góp phần làm tăng nguy cơ tử vong, tăng số lần nhập viện vì suy tim với thời gian năm viện lâu hơn và giảm thời gian sống còn sau 10 năm. Mặc dù cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân suy tim trẻ hơn (<60 tuổi), tỷ lệ hiện mắc của suy yếu gia tăng theo độ tuổi. Việc nhận biệt suy yếu là bước đầu tiên để phân tầng nguy cơ chính xác và lập kế hoạch điều trị phù hợp và xuất viện sớm, cũng để tránh sự chậm trễ trong việc đến phục hồi chức năng nếu cần. Một cách tiếp cận đa phương thức nhằm cải thiện sự thèm ăn, giảm phản ứng viêm, cung cấp thêm calo và tập luyện tập thể dục để cải thiện khả năng tập thể dục và chất lượng là một chiến lược điều trị tiềm năng cả cho suy yếu và thiếu cơ suy mòn. Do đó, một chương trình phục hồi chức năng đa ngành có thể mang lại lợi ích cụ thể và ở một vài bệnh nhân cụ thể, có thể phải cần đến phục hồi chức năng dài hạn sau khi suy tim cấp ổn định.

5.6 Quản lý rối loạn nhịp tim và các thiết bị

Rung nhĩ đại diện cho một yếu tố thúc đẩy suy tim cấp phổ biến và xuất hiện ở khoảng 40% tổng số bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Ở người cao tuổi, rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất và có thể dẫn đến rối loạn chức năng thất trái đáng kể và kết cục xấu, đặc biệt trong bối cảnh suy tim cấp, rung nhĩ có liên quan đến việc nhập viện lâu hơn, tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong tăng sau 30 ngày. Hướng dẫn của châu  u khuyến cáo nên phục hồi nhịp xoang khi nghi ngờ bệnh cơ tim do nhịp nhanh, bất kể triệu chứng của bệnh nhân, để đảo ngược rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân rung nhĩ. Cụ thể, cắt đốt qua ống thông được biết đến là một chiến lược kiểm soát nhịp đầu tay hiệu quả để cải thiện kết cục và cải thiện chức năng thất trái cho cuồng nhĩ phụ thuộc eo, một nguyên nhân hiếm gặp của bệnh cơ tim do nhịp nhanh ở người cao tuổi, dẫn đến suy tim cấp. Đối với rung nhĩ, bằng chứng mới nhất ủng hộ vai trò tương tự đối với cắt đốt trong tiến triển bệnh cơ tim do nhịp nhanh như một khuyến cáo loại I.

Khi rung nhĩ thúc đẩy hoặc làm nặng thêm suy tim đã có từ trước, các chiến lược khác nhau có thể được sử dụng để kiểm soát tần số thất hoặc phục hồi nhịp xoang. Trong thực hành lâm sàng thông thường, kiểm soát tần số thất thường được ưu tiên hơn kiểm soát nhịp ở người cao tuổi, vì rung nhĩ thường không phù hợp để cắt đốt, do đó hạn chế các tùy chọn sẵn có để duy trì nhịp xoang. Nói chung, thuốc chẹn beta và diltiazem/verapamil được ưu tiên hơn Digoxin do khởi phát tác dụng nhanh và an toàn hơn ở người cao tuổi có rung nhĩ, nhưng cần cẩn thận trong suy tim cấp và trong trường hợp EF giảm, vì chống chỉ định với verapamil/diltiazem. Ở những bệnh nhân rung nhĩ có biểu hiện sung huyết rõ rệt và phù phổi, có thể ưu tiên điều trị ban đầu bằng digoxin hoặc amiodaron để kiểm soát tần số tim. Ở người cao tuổi, giảm thể tích phân bố digoxin và giảm chức năng thận liên quan đến tuổi có thể góp phần làm tăng tỷ lệ ngộ độc digoxin. Tuy nhiên, độc tính của digoxin thường xảy ra trong trường hợp sử dụng thuốc mạn tính, gây ra một số lượng đáng kể tái nhập viện sau đó. Do đó, mặc dù việc sử dụng digoxin trong thời gian ngắn khi suy tim cấp được ủng hộ bởi các hướng dẫn của châu  u trong trường hợp rung nhĩ nhanh mới khởi phát và có vẻ an toàn trong môi trường có kiểm soát (ví dụ: khoa hồi sức tích cực), bác sĩ cần đánh giá lại liệu pháp điều trị tại nhà sau khi biến cố cấp tính ổn định”. Nếu rung nhĩ khởi phát rối loạn huyết động, khuyến cáo nên sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp để phục hồi nhịp xoang. Trong tất cả các trường hợp khác, các chiến lược kiểm soát nhịp nên ưu tiên sử dụng amiodaron hơn là flecainide hoặc propafenone, vốn không được khuyến cáo khi chức năng thất trái giảm.

Ở bệnh nhân cao tuổi suy tim EF giảm, vai trò của cắt đốt nút nhĩ thất kèm liệu pháp tái đồng bộ tim đã được công nhận, đặc biệt nếu thất bại với điều trị thuốc và cả kiểm soát nhịp lẫn kiểm soát tần số đều không thể đạt được bằng thuốc chẹn beta, cắt đốt kèm hoặc không kèm amiodaron và các loại thuốc khác. Được nhấn mạnh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, chiến lược cắt đốt và tạo nhịp đã được chứng minh có cải thiện chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa đơn thuần ở bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 74 ± 7,5. Bên cạnh chất lượng cuộc sống, chiến lược này cũng có thể cải thiện chức năng tâm thất và thời gian gắng sức”. Đặc biệt, cắt đốt bộ nối nhĩ thất có thể mang lại lợi ích lớn nhất ở người cao tuổi suy tim EF giảm kèm rung nhĩ không thể kiểm soát tần số thất. Đây là những đối tượng bệnh nhân không phù hợp cho việc cắt đốt qua ông thông hoặc đã cắt đốt không thành công trước đó. Lợi ích này cũng được duy trì ở những bệnh nhân suy tim EF giảm kèm QRS≤110 ms. Được mô tả trong thử nghiệm APAF-CRT, chiến lược này cho thấy vượt trội hơn so với điều trị nội khoa trong cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nhập viện vì suy tim ở những bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ vĩnh viễn”. Trong trường hợp được chẩn đoán rung nhĩ lần đầu tiên trong quá trình nhập viện vì suy tim cấp, việc bắt đầu và quản lý liệu pháp thuốc kháng đông uống ở bệnh nhân lão khoa không đơn giản như ở người trẻ, do nguy cơ xuất huyết 1 đến bệnh đi kèm và nguy cơ té ngã tiềm ẩn. Do đó, bệnh nhân cao tuổi có thể không được kê đơn thuốc kháng đông uống, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở những người cao i suy yếu hoặc bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc chính. Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã ủng hộ việc sử dụng thuốc kháng đông uống ở những bệnh nhân này, ngay cả khi vai trò của nó trở nên không rõ ràng sau thủ thuật cắt đốt thành công, qua đó ủng hộ vai trò thậm chí còn quan trọng hơn của thủ thuật này ở người cao tuổi. Cũng cần nhấn mạnh rằng việc giảm liều không hợp lý có thể làm giảm hiệu quả kháng đông và việc tránh sử dụng thuốc kháng đông uống ở những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ té ngã cao là không hợp lý. Bên cạnh việc dự phòng đột quỵ, thuốc kháng đông uống đã cho thấy lợi ích đối với sa sút trí tuệ, ngăn ngừa suy giảm nhận thức tiến triển ở những bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi.

Cuối cùng, rối loạn nhịp thất và thỉnh thoảng là rối loạn nhịp chậm có thể liên quan đến suy tim cấp ở người cao tuổi. Trong mọi trường hợp, cần loại trừ nguyên nhân thiếu máu cục bộ và đánh giá điện tâm đồ và siêu âm tim kỹ lưỡng đánh giá dẫn truyền nội thất và EF thất trái, để chọn thiết bị phù hợp nhất. Trong một khảo sát lớn ở châu  u, có tới 63,5% trung tâm báo cáo là không có giới hạn độ tuổi đối với cắt đốt qua ống thông, điều này đặc biệt có lợi trong điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng. Đối với điều trị nội khoa, thuốc chẹn beta nên được ưu tiên hơn amiodaron, vì amiodaron không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim cao tuổi kèm rối loạn nhịp thất, cũng như có nhiều tác dụng phụ hơn.

5.7 Chăm sóc giảm nhẹ và thách thức đạo đức

Trong quỹ đạo của suy tim mạn, nhập viện vì suy tim cấp là các bước ngoặt có tác động tiêu cực đến tiên lượng chung và có thể chỉ ra giai đoạn cuối của bệnh. Hơn nữa, các yếu tố gây stress của môi trường chăm sóc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm bệnh nhân lão khoa có biểu hiện suy tim cấp và đặc điểm lâm sàng tiên lượng xấu, chăm sóc giảm nhẹ nên được xem xét ở sớm, để tránh chẩn đoán và điều trị không cần thiết và có hại. Chăm sóc giảm nhẹ thường được cung cấp bởi một nhóm liên ngành, với mục đích làm giảm các triệu chứng, đặc biệt là đau và khó thở, đồng thời cung cấp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và người chăm sóc để cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nhập viện như là một cơ hội để tích hợp chăm sóc giảm nhẹ, nhưng việc kết hợp chăm khăn. Sự tham gia của chăm sóc giảm nhẹ trong quá trình nhập viện ngoài kế hoạch là rất sóc giảm nhẹ như một dịch vụ chăm sóc thường quy ở bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn khó cá biệt, chỉ được ghi nhận ở 3 - 4% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và tăng lên 7,3% sau khi tái nhập viện. Một vấn đề lớn để các bác sĩ xem xét chăm sóc giảm nhẹ trong suy tim cấp là quỹ đạo tiên lượng của suy tim. Mặc dù đã có nhiều thang điểm nguy cơ đa biến đối với quần thể suy tim cấp, các thang điểm này không được thẩm định ở dân số người cao tuổi. Do đó, việc đánh giá tiên lượng trên một bệnh nhân cụ thể vẫn còn nhiều thách thức. Điều quan trọng là, việc chuyển sớm đến một đơn vị chăm sóc giảm nhẹ chuyên dụng và cung cấp phương pháp điều trị triệu chứng thích hợp có liên quan đến việc cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân và gia đình. Trong một đánh giá tổng quan gần đây, các chủ đề nổi lên như là yếu tố quyết định về “cái chết tốt” ở bệnh nhân suy tim là giao tiếp hiệu quả giữa bệnh nhân, gia đình và dịch vụ chăm sóc sức khỏe, điều hướng lâm sàng tốt qua giai đoạn cuối, tránh các can thiệp xâm lấn vô ích, kiểm soát triệu chứng tốt, tiếp cận kịp thời với chăm sóc giảm nhẹ và có được nơi chăm sóc và tử vong đúng nguyện vọng. Tối ưu hóa chăm sóc cuối đời đòi hỏi phải kiểm tra lại các thuốc đã kê đơn trước đó và bất kỳ thiết bị cấy ghép nào, lợi ích hoặc gánh nặng của các biện pháp xâm lấn trong dinh dưỡng hỗ trợ và sự cần thiết của chăm sóc tích cực. Chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim EF giảm không có nghĩa là ngừng sử dụng các điều trị dựa theo khuyến cáo. Ngược lại, các điều trị dựa theo khuyến cáo giúp duy trì chức năng tâm thất, chức năng thận, huyết áp, giảm khó thở, rối loạn nhịp và nguy cơ triệu chứng diễn tiến xấu. Tuy nhiên, việc giảm liều các điều trị dựa theo khuyến cáo trong trường hợp có tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp có triệu chứng), cũng như lược bỏ các thuốc cần sử dụng lâu dài để đạt được lợi ích (ví dụ: statin) có thể hợp lý. Bệnh nhân suy tim tiến triển có thể được điều trị bằng thuốc tăng co bóp liên tục như một hình thức giảm nhẹ. Mặc dù thuốc tăng co bóp có thể được dùng tại nhà, nhưng điều này có thể không thực tế đối với một số bệnh nhân, buộc họ phải ở lại bệnh viện và liệu pháp này có thể không được sử dụng ở những bệnh nhân chuyển sang chăm sóc cuối đời. Cuối cùng, ở những bệnh nhân có cấy máy khử rung, cần cân nhắc ngừng hoạt động thiết bị.

Tóm lại, bác sĩ điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp cao tuổi nên đánh giá nhu cầu về kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ sớm kể từ lúc nhập viện và giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa sau khi xuất viện để đánh giá lại mục tiêu điều trị, kiểm soát triệu chứng và thảo luận với bệnh nhân và gia đình về các kế hoạch chăm sóc.

5.8 Theo dõi và phục hồi chức năng

5.8.1 Phòng khám ngoại trú

Những ngày ngay sau khi xuất viện là giai đoạn dễ bị tổn thương do việc bổ sung hoặc thay đổi các thuốc hiện đang sử dụng có thể làm xấu đi tình trạng lâm sàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm và suy yếu. Ở những bệnh nhân này, việc tăng liều quá nhanh các điều trị dựa theo khuyến cáo trong những ngày nhập viện là một thách thức và thường không thể thực hiện được, vì tỷ lệ hạ huyết áp cao hơn và khả năng dung nạp thấp. Vì lý do này, cần tổ chức một kế hoạch theo dõi nghiêm ngặt ngay từ khi bệnh nhân chưa xuất viện, bao gồm lần khám sau 5 - 7 ngày đầu tiên, hoặc sớm hơn trong trường hợp suy tim tiến triển, để đánh giá thể tích và cuối cùng là tối ưu hóa thuốc lợi tiểu quai đường uống và các điều trị dựa theo khuyến cáo”. Hơn nữa, lần tái khám đầu tiên cũng là cơ hội để đánh giá lại tình trạng chức năng của bệnh nhân, chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và thảo luận với bệnh nhân về các mục tiêu điều trị trong tương lai. Điều quan trọng là, các lần tái khám sớm sau khi xuất viện có liên quan đến việc giảm nguy cơ tái nhập viện trong 30 ngày.

5.8.2 Y tế từ xa

Chăm sóc và theo dõi ngoại viện cũng có thể được cung cấp thông qua một chương trình y tế từ xa có cấu trúc. Các nghiên cứu giám sát từ xa đã sử dụng các biện pháp c thiệp khác nhau, chẳng hạn như tham khảo ý kiến qua điện thoại với các nhà cung cấp dịch y tế, ghi lại các dấu hiệu sinh tồn (thông qua các cảm biến cấy ghép hoặc không xâm lấn) với kết quả thu thập được tại trạm giám sát trung tâm và tư vấn qua video. Đặc biệt là trong đại dịch Covid-19, đã chứng kiến sự giảm đáng kể số ca suy tim nhập viện. Để giữ cho bệnh nhân suy tim an toàn trước nguy cơ nhiễm trùng và tiếp tục được theo dõi chặt chẽ, nhiều chiến lược y tế từ xa và theo dõi từ xa đã được phát triển nhanh chóng và thực hiện rộng rãi. Chiến lược này có tầm quan trọng hàng đầu trong thời kỳ đại dịch, vì một vài mối liên hệ giữa Covid-19, các bệnh tim mạch và tăng đông đã được chứng minh, và bản thân người cao tuổi có số lượng bệnh đi kèm cao hơn, có nguy cơ cao phát triển tổn thương cơ tim và suy hô hấp giảm oxy máu, qua đó thúc đẩy suy tim cấp. Do nhu cầu chăm sóc tích cực và nội viện tăng cao trong đợt bùng phát Covid-19, bác sĩ lâm sàng buộc phải quản lý tại nhà một số lượng bệnh nhân có liên quan, giám sát từ xa trở thành một phương thức đáng tin cậy để theo dõi bệnh nhân tại nhà. Kinh nghiệm này đã chứng minh rằng mục tiêu y tế từ xa trên người cao tuổi có thể mang lại hữu ích, nhưng cũng là một thách thức lớn, vì bệnh nhân cao tuổi có thể không sử dụng các thiết bị cần thiết do giảm thính lực, rối loạn chức năng nhận thức hoặc năng lực công nghệ kém. Do đó, các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên điều chỉnh y tế từ xa cho phù hợp với từng bệnh nhân, đưa ra các phương thức khác nhau như hỗ trợ qua điện thoại, cuộc gọi video, giám sát dựa trên thiết bị hoặc dựa trên ứng dụng. Sự lựa chọn nên dựa trên sở thích của bệnh nhân và môi trường giúp đỡ của họ, trên cơ sở họ có thể cần sự hỗ trợ của thành viên gia đình hoặc người chăm sóc.

5.8.3 Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng tim dựa trên tập luyện thể lực được khuyến cáo trong các hướng dẫn quản lý suy tim để cải thiện khả năng gắng sức và giảm tần suất tái nhập viện”. Hơn nữa, tập luyện thể lực đã cho thấy lợi ích trong các vấn đề cụ thể đặc biệt ở người cao tuổi, chẳng hạn như chất lượng cuộc sống, trầm cảm, thiếu cơ và suy yếu. Áp dụng phục hồi chức năng tim dựa trên tập luyện thể lực cho người cao tuổi thường bị hạn chế bởi các vấn đề về tiếp cận, nhu cầu cụ thể của những bệnh nhân dễ bị tổn thương và các bệnh đi kèm phổ biến làm giảm thêm khả năng tập luyện thể lực (ví dụ: bệnh mạch máu não và động mạch ngoại biên, đái tháo đường, bệnh lý cơ xương, bệnh thận và phổi và rối loạn chức năng nhận thức). Do đó, việc sử dụng phục hồi chức năng tim dựa trên tập luyện thể lực tiếp tục duy trì ở mức thấp (<10%) ở nhóm dân số cao tuổi sau khi nhập viện vì suy tim cấp. Một nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân cao tuổi tại Nhật Bản cho thấy eGFR khi nhập viện và khả năng đi bộ trước khi nhập viện là những yếu tố độc lập làm trì hoãn tiến trình phục hồi chức năng sớm của bệnh nhân. Sẽ có thêm bằng chứng sau khi thử nghiệm REHAB-HF hoàn thành, được thiết kế để đánh giá hiệu quả của liệu pháp tập luyện thể lực sau khi nhập viện vì suy tim cấp ở người cao tuổi.

6 Kết luận

Bệnh nhân cao tuổi mang gánh nặng cao hơn về bệnh đi kèm, suy yếu, đa thuốc và các nhu cầu đặc biệt. Mặc dù các hướng dẫn quản lý suy tim cấp nói chung cũng áp dụng cho những bệnh nhân này, nhưng cần theo đuổi một cách tiếp cận phù hợp (Hình 2), bắt đầu từ tiếp nhận tại khoa cấp cứu, thông qua đánh giá nguy cơ cụ thể và thiết lập các mục tiêu điều trị. Sau đó, cần đưa ra điều trị xâm lấn và không xâm lấn cho phù hợp. Ở những bệnh nhân có tiên lượng xấu, nên thảo luận sớm về con đường chăm sóc giảm nhẹ, luôn liên kết bệnh nhân và môi trường của họ trong các quyết định điều trị. Cần lập kế hoạch chính xác về các lần tái khám và/hoặc giới thiệu đến các trung tâm phục hồi chức năng tim dựa trên tập luyện thể lực khi xuất viện. Mục tiêu cuối cùng là giảm càng nhiều càng tốt gánh nặng bệnh tật và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

7 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Suy tim cấp ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 19-39. Tải bản PDF tại đây
2. Reeves G. R., D. J. Whellan, M. J. Patel, et al. (2016) Comparison of Frequency of Frailty and Severely Impaired Physical Function in Patients ≥60 Years Hospitalized With Acute Decom- pensated Heart Failure Versus Chronic Stable Heart Failure With Reduced and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Am J Cardiol. 
3. Lainščak M., I. Milinković, M. Polovina, et al. (2020) Sex- and age-related differences in the manage- ment and outcomes of chronic heart failure: an analysis of patients from the ESC HFA EORP Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail.
4. Pfeffer M. A., A. M. Shah and B. A. (2019) Borlaug Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circ Res.
5. Pieske B., C. Tschöpe, R. A. de Boer, et al. (2019) How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
6. Freund Y., M. Cachanado, Q. Delannoy, et al. (2020) Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial. Jama..
7. Collins S. P. and P. S. (2019) Pang ACUTE Heart Failure Risk Stratification. Circulation.
8. Collins S. P., C. A. Jenkins, F. E. Harrell, Jr., et al. (2015) Identification of Emergency Department Patients With Acute Heart Failure at Low Risk for 30-Day Adverse Events: The STRATIFY Decision Tool. JACC Heart Fail.
9. Miró Ò., X. Rossello, V. Gil, et al. (2017) Predicting 30-Day Mortality for Patients With Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Cohort Study. Ann Intern Med.
10. Stiell I. G., J. J. Perry, C. M. Clement, et al. (2017) Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Acad Emerg Med.
11. Lee D. S., J. S. Lee, M. J. Schull, et al. (2019) Prospective Validation of the Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade for Acute Heart Failure. Circulation.
12. Manzano L., D. Babalis, M. Roughton, et al. (2011) Predictors of clinical outcomes in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.
13. Jia Q., Y. R. Wang, P. He, et al. (2017) Prediction model of in-hospital mortality in elderly patients with acute heart failure based on retrospective study. J Geriatr Cardiol.
14. Gök G., M. Karadağ, Y. Sinan Ü, et al. (2020) A New Risk Score to Predict In-Hospital Mortality in Elderly Patients With Acute Heart Failure: On Behalf of the Journey HF-TR Study Investiga-
15. Duflos C., P. Troude, D. Strainchamps, et al.(2020) Hospitalization for acute heart failure: the in-hospital care pathway predicts one-year readmission. Sci Rep.
16. Ponikowski P., A. A. Voors, S. D. Anker, et al. (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 
17. Kozhuharov N., A. Goudev, D. Flores, et al.(2019) Effect of a Strategy of Comprehensive Vasodilation vs Usual Care on Mortality and Heart Failure Rehospitalization Among Patients With Acute Heart Failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial. Jama. 
18. Puymirat E., J. Y. Fagon, P. Aegerter, et al. (2017) Cardiogenic shock in intensive care units: evolu- tion of prevalence, patient profile, management and outcomes, 1997-2012. Eur J Heart Fail.
19. Seo W. W., J. J. Park, H. A. Park, et al.(2020) Guideline-directed medical therapy in elderly patients with heart failure with reduced ejection fraction: a cohort study. BMJ Open.
20. Gorodeski E. Z., P. Goyal, S. L. Hummel, et al. (2018) Domain Management Approach to Heart Fail- ure in the Geriatric Patient: Present and Future. J Am Coll Cardiol.
21. Bart B. A., S. R. Goldsmith, K. L. Lee, et al. (2012) Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med.
22. Chioncel O., A. Mebazaa, V. P. Harjola, et al. (2017) Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail.
23. Honda S., T. Nagai, Y. Sugano, et al.(2016) Prevalence, determinants, and prognostic significance of delirium in patients with acute heart failure. Int J Cardiol.
24. Clark A. L., A. J. S. Coats, H. Krum, et al. (2017) Effect of beta-adrenergic blockade with Carvedilol on cachexia in severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle.
25. Sanders N. A., M. A. Supiano, E. F. Lewis, et al. (2018) The frailty syndrome and outcomes in the TOPCAT trial. Eur J Heart Fail.
26. Abualnaja S., M. Podder, A. F. Hernandez, et al. (2015) Acute Heart Failure and Atrial Fibrilla- tion: Insights From the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF) Trial. J Am Heart Assoc.
27. Hindricks G., T. Potpara, N. Dagres, et al.(2021) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and man- agement of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European heart journal.
28. Ponikowski P., A. A. Voors, S. D. Anker, et al. (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.
29. Wood M. A., C. Brown-Mahoney, G. N. Kay, et al.(2000) Clinical outcomes after ablation and pac- ing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation.
30. Brignole M., E. Pokushalov, F. Pentimalli, et al. (2018) A randomized controlled trial of atrioventric- ular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J.
31. Friberg L., T. Andersson and M. (2019) Rosenqvist Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation. Eur Heart J. 
32. Chen J., M. Hocini, T. B. Larsen, et al. (2015) Clinical management of arrhythmias in elderly patients: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace.
33. Alqahtani F., S. Balla, A. Almustafa, et al. (2019) Utilization of palliative care in patients hospitalized with heart failure: A contemporary national perspective. Clin Cardiol. 
34. Mueller C., K. Bally, M. Buser, et al. (2020) Roadmap for the treatment of heart failure patients after hospital discharge: an interdisciplinary consensus paper. Swiss Med Wkly. 
35. Zsilinszka R., R. J. Mentz, A. D. DeVore, et al. (2017) Acute Heart Failure: Alternatives to Hospital- ization. JACC Heart Fail.
36. Pelliccia A., S. Sharma, S. Gati, et al. (2021) 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J.