Cập nhật nghiên cứu mới nhất về các thuốc không hydroquinone trong điều trị nám

Trungtamthuoc.com - Tại nhiều nước, trong điều trị nám hydroquinone đã bị cấm sử dụng với bất kì nồng độ nào do có nhiều tác dụng phụ và có khả năng gây ung thư dù các kết quả nghiên cứu vẫn còn tranh cãi. Do đó các thuốc điều trị nám không chứa Hydroquinone đã phát triển mạnh mẽ và được xem xét như một liệu pháp thay thế hydroquinone. Bài viết dưới đây sẽ giới thiệu các thuốc điều trị nám không chứa hydroquinone cũng như liều lượng và các kết quả nghiên cứu mới nhất.

CÁC THUỐC KHÔNG  HYDROQUINONE TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM - Cập nhật một số vấn đề chẩn đoán và điều trị nám

Bác sĩ Trần Anh Hào

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 MỞ ĐẦU

Hydorquinone và các thuốc kết hợp chứa hydroquinone cho đến nay vẫn là một trong những thuốc điều trị nám hiệu quả nhất. Tại Mỹ và Ấn Độ, đây là những thuốc đầu tay (first-line) trong điều trị nám với tính an toàn cao và không kéo dài quá 3-6 tháng. Nồng độ Hydroquinone 2% được xem là thành phần dược mỹ phẩm và không cần có sự kê đơn của bác sĩ, nồng độ Hydroquinone 4% được xem là thuốc và cần có sự kê đơn cũng như theo dõi của các bác sĩ.

Tuy nhiên tại châu Âu và Việt Nam thì hydroquinone đã bị cấm sử dụng với bất kì nồng độ nào do có nhiều tác dụng phụ và có khả năng gây ung thư dù các kết quả nghiên cứu vẫn còn tranh cãi.

Do đó các thuốc điều trị nám không chứa hydroquinone đã phát triển mạnh mẽ và xem xét như một liệu pháp thay thế hydroquinone. Trong đó phải kể đến như retinoid, axit azelaic, axit kojic,... và các thuốc mới nổi như tranexamic axit, cysteamine,... Các thuốc này với đặc tính đánh vào cơ chế sinh của nám, khả năng dung nạp tốt nhưng vẫn không làm tổn thương các melanocyte và không gây độc cơ thể đã trở thành những lựa chọn đầu cho các bác sĩ tại Việt Nam.

Trong bài viết này, tôi xin giới thiệu các thuốc điều trị nám không chứa hydroquinone cũng như liều lượng và các kết quả nghiên cứu mới nhất.

2 CÁC THUỐC KHÔNG CHỨA HYDROQUINONE

2.1 Corticosteroids

Corticosteroid tại chỗ hiếm khi được sử dụng đơn thuần để điều trị nám do có nhiều tác dụng phụ trên da như teo da, rậm lông mặt, phát ban dạng mụn trứng cá, giãn mạch, trứng cá đỏ và viêm da quanh miệng. Hơn nữa, tác dụng có lợi trong thời gian ngắn khiến việc điều trị lặp đi lặp lại và kéo dài mà không có sự theo dõi của bác sĩ gây ra tình trạng teo da rõ rệt và các thay đổi bất lợi khác.

Cơ chế làm sáng da của corticosteroid vẫn chưa được hiểu rõ và thường được cho là do chống chuyến hóa trực tiếp lên quá trình tổng hợp melanin, thay đổi chức năng melanocyte mà không gây độc cho melanocyte và/hoặc ức chế tổng hợp các chất trung gian gây viêm như leukotriene và prostaglandin.

Đơn trị liệu corticosteroid mạnh hoặc siêu mạnh tại chỗ cho thấy hiệu quả điều trị tốt. Corticosteroid như Hydrocortisone, dexamethasone, Mometasone furoate, Fluocinolone acetonide và Fluticasone được ưu tiên sử dụng trong liệu pháp điều trị nám kết hợp (bộ ba).

Sử dụng tại chỗ fluticasone (0,05%) một lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương với betamethasone (0,12%) hai lần mỗi ngày hoặc mometasone furoate mà không ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận và ít gây teo da hơn so với mometasone furoate và fluocinolone acetonide trong sự kết hợp bộ ba. Corticosteroid tại chỗ như đơn trị liệu cho nám thường không được ưa chuộng vì khả năng gây teo da và các tác dụng phụ khác, mặc dù fluticasone ít gây teo da hơn các loại khác. Tuy nhiên, chúng có lợi khi sử dụng thận trọng để giảm kích ứng từ các tác nhân bôi ngoài da khác hoặc khi nghi ngờ bị viêm da tăng sắc tố do mỹ phẩm.

2.2 Tretinoin

Tretinoin (0,05%-0,1%) vẫn là một loại retinoid phổ biến được sử dụng hiệu quả để điều trị nám ngay cả khi dùng đơn trị liệu nhưng cần ít nhất 24 tuần để thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt. Nó ức chế sự phiên mã tyrosinase và các protein liên quan 1 và 2 (TRP-1 và TRP-2) để làm giảm mức độ tyrosinase và TRP- 1 sau phiên mã và làm gián đoạn quá trình tổng hợp melanin sau khi tiếp xúc với tia UVB. Ngoài ra, nó cũng làm giảm sự vận chuyển melanosome bằng cách đẩy nhanh quá trình luân chuyến và bong tróc tế bào sừng. Khi được sử dụng kết hợp, nó giúp cải thiện sự thâm nhập của các hoạt chất khác như hydroquinone và đối kháng tác dụng gây teo da của corticosteroid.

Tretinoin bôi tại chỗ giúp cải thiện 68% trong 38 bệnh nhân với thời gian điều trị 40 tuần. Tuy nhiên, 88% bệnh nhân bị bỏng, ngứa, ban đỏ và bong vảy khi điều trị liên tục. Mặt nạ peel tretinoin (10%) có hiệu quả trong một nghiên cứu trên 20 phụ nữ có loại da Fitzpatrick loại II-VI và tretinoin 1% peel có hiệu quả tương đương với 70% axit glycolic. Adapalene, Isotretinoin và tazarotene tại chỗ là những retinoid khác được sử dụng trong trị nám. Adapalene được dung nạp tốt và có hiệu quả tương đương các retinoid trong điều trị nám lâu dài. Retinol ít gây kích ứng hơn nhưng hiệu quả so sánh của nó thấp hơn tretinoin hoặc tazarotene.

2.3 Kojic acid

Axit Kojic (5-hydroxy-2-hydrxymethyl-4-pyrne), một chất chuyến hóa của Aspergillus orzae và một số loài Acetobacter và Penicillium, ức chế tyrosinase tự do bằng cách chelat đồng tại vị trí hoạt động của enzyme và có tác dụng chống oxy hóa. Nó có sẵn ở nồng độ 1-4% và có hiệu quả gần như tương đương với các liệu pháp khác. Việc bổ sung hydroquinone 2% hoặc axit glycolic (5%-10%) có tác dụng tăng cường hiệu quả của axit Kojic.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp của kem axit kojic 1% với hydroquinone 2% có hiệu quả vượt trội hơn so với kem axit kojic 1% sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với betamethasone valerate 0,1% hoặc axit kojic kết với axit glycolic 5%, hoặc kết hợp giữa betamethasone valerate 0,1% và hydroquinone 2%.

Sự kết hợp ba thành phần giữa axit kojic 2%, axit glycolic 10% và hydroquinone 2% có hiệu quả trị nám cao hơn so với sự kết hợp tương tự không có axit kojic trong một nghiên cứu chia nữa mặt.

Sự kết hợp giữa axit kojic 2% và axit glycolic 5% có hiệu quả tương đương với hydroquinone 2% và axit glycolic 5% trong một nghiên cứu chia nữa mặt.

Axit kojic là một lựa chọn hữu ích ở những bệnh nhân đáp ứng kém với hydroquinone và axit glycolic hoặc những người không dung nạp với các liệu pháp đầu tay khác. Tuy nhiên, axit Kojic có nguồn gốc từ nấm, do đó có khả năng gây kích ứng và nhạy cảm khi tiếp xúc và được biết là gây ra chứng viêm da tiếp xúc sắc tố nghịch đảo.

2.4 Azelaic acid

Axit Azelaic, một loại axit dicarboxylic, được sản xuất bởi Pityrosporum sp., là nguyên nhân làm giảm sắc tố ở bệnh lang ben. Nó có tác dụng chống tăng sinh và gây độc tế bào chọn lọc trên các melanocyte tăng hoạt bất thường bằng cách ức chế các enzyme tyrosinase và enzym ty thế oxyoreductase với tác dụng tối thiểu trên làn da có sắc tố bình thường.

Axit Azelaic (15%-20%) có hiệu quả trong điều trị nám và tăng sắc tố sau viêm khi dùng đơn trị liệu và có hiệu quả tương đương với hydroquinone 4% nhưng vượt trội hơn hydroquinone 2%. Ngoài ra sự kết hợp của nó với tretinoin 0,05% và axit glycolic 15%-20% cho thấy tác dụng hiệp đồng.

Sự kết hợp giữa axit azelaic 20% và axit glycolic 15%-20% có hiệu quả tương đương với hydroquinone 4% trong điều trị nám từ trung bình đến nặng và các chứng tăng sắc tố da mặt khác ở bệnh nhân da màu.

Azelaic axit là một lựa chọn an toàn ở những bệnh nhân không dung nạp hydroquinone. Tuy nhiên, ngứa và rát nhẹ và thoáng qua có thể xảy ra trong khi phát ban dạng mụn trứng cá và giãn mao mạch, rậm lông, bạch biến và hen suyễn là những trường hợp cực kỳ hiếm gặp.

2.5 Arbutin

Arbutin, một dẫn xuất d-glucopyranoside của hydroquinone, có nguồn gốc từ lá cây dâu gấu được sử dụng rộng rãi do có tác dụng làm sáng da và giảm sắc tố. Nó thủy phân thành hydroquinone trong môi trường thí nghiệm và ức chế cạnh tranh hoạt động của enzyme tyrosinase và 5,6-dihydroxyindole-2- carboxylic acid polymerase trong môi trường thí nghiệm theo cách phụ thuộc vào liều lượng.

Deoxyarbutin và a-arbutin, các dẫn xuất tổng hợp của arbutin, ổn định hơn và cho hiệu quả tốt hơn so với tự nhiên. Tác dụng ức chế của arbutin đối với hoạt động tyrosinase tương đương với hydroquinone và deoxyarbutin trong một nghiên cứu môi trường thí nghiệm nhưng kém hiệu quả hơn axit kojic.

Tuy nhiên, deoxyarbutin cũng có tác dụng ức chế sự trưởng thành của melanosome và ít độc hơn trong ống nghiệm đối với melanocyte so với hydroquinone. Người ta đã quan sát thấy sự làm sáng da và cải thiện đáng kể các vết nám do nắng sau khi điều trị bằng deoxyarbutin tại chỗ trong 12 tuần ở những bệnh nhân có tông màu da sáng hoặc tối. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu lâm sàng tốt về hiệu quả và độ an toàn của nó ở bệnh nhân bị nám.

2.6 Tranexamic acid

Hiệu quả của axit Tranexamic (TA) (Trans-4-Aminomethylcyclohe xanecarboxylic acid) trong điều trị nám đã nhận được sự quan tâm của giới khoa học trong những năm gần đây. Dẫn xuất tổng hợp của axit amin Lysine này là chất ức chế plasmin và chất chống tiêu sợi huyết được sử dụng chủ yếu để ngăn ngừa và điều trị mất máu trong rối loạn kinh nguyệt và các phẫu thuật có nguy cơ mất máu cao như mổ tim, gan, mạch máu và chấn thương chỉnh hình.

Nó phát huy tác dụng bằng cách ngăn chặn có thể đảo ngược các vị trí liên kết lysine trên các phân tử plasminogen, do đó ức chế chất kích hoạt plasminogen chuyến plasminogen thành plasmin. Nó không có tác dụng đối với các thông số đông máu ở liều chống tiêu sợi huyết được khuyến nghị là 0,5-1,5 g dùng ba lần mỗi ngày hoặc lên tới 2,0-4,5 g/ngày. Nó được tiêm tĩnh mạch với liều 10 mg/kg ngay trước khi phẫu thuật hoặc với liều 6-8 giờ một ngày trước khi phẫu thuật. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong vòng 3 giờ sau khi uống và sự hấp thu của thuốc không bị cản trở bởi thức ăn. Khoảng 3% thuốc liên kết yếu với protein huyết trong, plasminogen. Gần 45% liều dùng được tìm thấy trong nước tiểu trong 3 giờ đầu và 90% thuốc tiêm tĩnh mạch được thải trừ chủ yếu trong một ngày. Thuốc có thế qua hàng rào máu não và nhau thai nhưng bài tiết vào sữa mẹ rất ít.

a) Tranexamic acid trong điều nám

Sadako tình cờ quan sát thấy độ nặng của nám giảm đáng kể sau 2-3 tuần điều trị TA ở một bệnh nhân đang điều trị mày đay. Nó đã được báo cáo là có hiệu quả khi sử dụng một mình hoặc kết hợp với các phương thức khác để điều trị nám tại chỗ (công thức liposome), tiêm vi điểm, đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch với hiệu quả tương đương. Mặc dù TA tiêm tĩnh mạch đã được ủng hộ để "làm trắng da" ở Đài Loan từ năm 2007, nhưng liều tiêm tĩnh mạch được khuyến nghị thông thường (500 mg mỗi 2-4 tuần dùng trực tiếp hoặc truyền nước muối thông thường) có khả năng rủi ro và được coi là quá thấp để có tác dụng làm trắng da. Hơn nữa, không có nghiên cứu lâm sàng nào chứng minh việc sử dụng đó.

b) Tranexamic axit dạng thoa trong điều nám

TA 2% hoặc 5% dùng tại chỗ trong công thức liposome đã được chứng minh là có hiệu quả lâm sàng được quan sát thấy sau 2-3 tháng. Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể giữa TA 5% so với giả dược trong một nghiên cứu chia đôi nữa mặt ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài 12 tuần, tuy nhiên axit tranexamic 3% tại chỗ có hiệu quả tương đương với kem kết hợp hydroquinone 3% và dexamethasone 0,01% tại chỗ trong một thử nghiệm tương tự khác. Nó cũng có hiệu quả như nhũ tương tại chỗ trong điều trị nám và tàn nhang trong 5-18 tuần.

c) Tranexamic axit tiêm trong tổn thương trong điều nám

TA không có sẵn trên thị trường để tiêm nám nhưng được điều chế dưới dạng dung dịch 4 mg/ml từ dung dịch tiêm thương mại 100 mg/ml để điều trị. Phương pháp điều trị bao gồm microneedling và mesotherapy cho cả hai giới. Lee và cộng sự đã báo cáo điểm MASI giảm đáng kể trong 8-12 tuần so với ban đầu ở 100 bệnh nhân bị nám nhưng ban đỏ và đau tại chỗ tiêm là những yếu tố hạn chế chính.

Mặc dù kết quả không có ý nghĩa thống kê, nhưng sự cải thiện về điểm MASI ban đầu tốt hơn khi sử dụng thuốc bằng phương pháp lăn kim so với tiêm vi điểm (44,4% so với 35,7%) trong một nghiên cứu so sánh bao gồm hai nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Tuy nhiên, TA bằng phương pháp tiêm vi điểm vượt trội hơn TA tại chỗ trong một nghiên cứu nhỏ so sánh hai đường dùng. Tương tự, hiệu quả tống thế với việc giảm điểm MASI tương đương đã được ghi nhận ở những bệnh nhân dùng TA tiêm vi điểm hoặc đường uống trong một nghiên cứu gần đây.

Những kết quả này cho thấy hiệu quả của TA có lẽ không phụ thuộc vào đường dùng của nó. Tuy nhiên, tiêm trực tiếp vào vùng bị ảnh hưởng ít xâm lấn nhất, mang lại ưu điểm là cung cấp đủ lượng thuốc trực tiếp vào vùng da bị ảnh hưởng và cho phép sử dụng liều thấp hơn liều uống. Tuy nhiên, cảm giác đau và khó chịu trong quá trình tiêm và thời gian phục hồi từ 2-3 ngày là những hạn chế thực sự. Việc sử dụng TA bằng điện di có ưu điểm là không gây đau đớn và khó chịu nhưng cần được đánh giá lâm sàng thêm.

d) Tranexamic axit uống

TA đường uống với liều lượng khác nhau từ 500 mg/ngày đến 2,25 g/ngày trong tối đa 6 tháng sử dụng đơn độc hoặc như chất bố trợ với hiệu quả gần như tương đương. Hajime và cộng sự trong một nghiên cứu cho thấy 33 trong số 40 bệnh nhân ở độ tuổi 24-60 đã giảm mức độ nám với 1-1,5 g TA đường uống hàng ngày trong 10 tuần.

Zhu và cộng sự so sánh uống 250 mg TA, Vitamin C (0,2 g) và vitamin E (0,02 g), tất cả đều được dùng ba lần mỗi ngày để điều trị cho 128 bệnh nhân bị nám và chỉ uống vitamin C và E trong 30 đối chứng trong thời gian 6-8 tuần. Họ quan sát thấy tình trạng nám giảm đáng kể ở nhóm điều trị. Liu và cộng sự đã thu được kết quả tương tự trong một nghiên cứu bao gồm 176 bệnh nhân và 70 đối chứng. Nhóm điều trị nhận TA 250mg đường uống ba lần mỗi ngày và vitamin C (0,3 g/ngày) và vitamin E (0,1 g/ngày) trong nhóm đối chứng trong 2 tháng cho thấy khoảng 24% bệnh nhân cho cải thiện 90% và 40% bệnh nhân có sự cải thiện 60% so với nhóm chứng. 33% trong số 256 bệnh nhân bị nám của Wu và cộng sự cho thấy sự cải thiện trong tháng đầu tiên khi dùng TA 250 mg đường uống hai lần mỗi ngày và cải thiện thêm 33% sau tháng thứ hai.

Gần 77% ở nhóm TA (uống 750 mg ba lần mỗi ngày) cho thấy sự cải thiện so với 27% ở nhóm dùng giả dược trong một thử nghiệm đối chứng giả dược kéo dài 8 tuần khác mà không có tác dụng phụ đáng kế ngoại trừ cảm giác khó chịu ở ngực thoáng qua trong một trường hợp. Các kết quả từ đáp ứng tốt đến rất tốt cũng tương đương với liệu pháp TA 250 mg uống hai lần mỗi ngày (ở 80% bệnh nhân) so với liệu pháp phối hợp ba thuốc (hydroquinone, fluocinolone acetonide và tretinoin) (ở 70% bệnh nhân) sau 16 tuần trong một nghiên cứu so sánh khác.. TA 500 mg hai lần mỗi ngày cho thấy điểm MASI trung bình sớm giảm đáng kể ở tuần thứ 8 trở đi so với liều 250 mg dùng một lần mỗi ngày với độ an toàn và hiệu quả điều trị tương đương ở tuần thứ 16 trong một nghiên cứu cắt ngang mở gần đây. Tuy nhiên, TA 500 mg hai lần mỗi ngày cho thấy đáp ứng lâm sàng sớm và hiệu quả tổng thể tốt hơn cả trong phân tích theo phác đồ và phân tích theo ý định điều trị.

e) Điều trị bổ trợ với tranexamic acid

TA cũng tăng cường tác dụng của hydroquinone và liệu pháp laser khi được sử dụng làm chất bổ trợ. Karan và cộng sự đã sử dụng TA đường uống (250 mg hai lần mỗi ngày) với các biện pháp bôi ngoài da (hydroquinone và kem chống nắng) trong 3 tháng và so sánh kết quả với các biện pháp bôi ngoài da đơn thuần. Điểm MASI trung bình giảm đáng kể về mặt thống kê được quan sát thấy từ lúc ban đầu ở tuần thứ 8 và 12 khi bố sung TA đường uống. Cho và cộng sự đã sử dụng TA đường uống (500mg/ngày) như một liệu pháp bổ trợ với xung ánh sáng cường độ cao của laser Nd:YAG để điều trị nám ở 24 bệnh nhân và quan sát thấy điểm MASI giảm đáng kể về mặt thống kê so với kết quả ở 27 bệnh nhân chỉ được điều trị bằng laser. Họ cũng nhận thấy nó hữu ích trong việc điều trị dự phòng tăng sắc tố sau viêm sau khi điều trị bằng IPL trong điều trị nám.

f) Cơ chế của tranexamic trong điều trị nám

Cơ chế hoạt động chính xác của TA đường uống hoặc bôi tại chỗ trong việc giảm nám hiện vẫn còn là phỏng đoán. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự ức chế hệ thống plasminogen/plasmin đóng vai trò quan trọng trong việc giảm sắc tố nám do TA gây ra. Maeda và Naganuma đã chứng minh rằng nó làm giảm hoạt động của tyrosinase melanocyte bằng cách ngăn chặn sự liên kết của plasminogen với tế bào sừng trong sắc tố do tia cực tím gây ra ở chuột lang.

Maeda và Tomitab cũng cho rằng TA ức chế sự tổng hợp melanin trong melanocyte bằng cách can thiệp vào sự tương tác của melanocyte và tế bào sừng thông qua việc ức chế hệ thống plasminogen/plasmin. Zhang và cộng sự cho rằng TA có thể ức chế quá trình hình thành melanin bằng cách can thiệp vào phản ứng xúc tác của tyrosinase. TA cũng ngăn chặn sự kích hoạt của các melanocyte do ánh sáng mặt trời hoặc ảnh hưởng của nội tiết tố và các tế bào sừng bị tổn thương (sau khi tiếp xúc với tia cực tím, bong tróc, IPL, laser) thông qua việc ức chế hệ thống kích hoạt plasminogen.

Mặc dù vẫn chưa biết yếu tố nào trong lớp bì là nguyên nhân chủ yếu gây ra nám, nhưng những thay đổi ở da liên quan đến nám như tăng sinh mạch máu và số lượng tế bào mast giảm sau khi điều trị bằng TA cho thấy hiệu quả của nó một phần có thể là do tác dụng ức chế của nó đối với tế bào mast có thể ảnh hưởng đến quá trình tạo mạch và bệnh lý da, điều này có thể giải thích tác dụng khác biệt của axit tranexamic trên vùng da bị tổn thương. Hơn nữa, nó làm giảm sắc tố thượng bì và ban đỏ của nám có lẽ thông qua tác dụng ức chế plasmin hoặc bằng cách giảm hoạt động plasmin do tia cực tím gây ra trong tế bào sừng dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin, từ đó làm giảm hoạt động tyrosinase trong melanocyte, giúp làm sáng nám nhanh chóng và tốt hơn và ngăn ngừa tái phát khi sử dụng như một chất bố trợ. TA cũng ngăn chặn sự hình thành mạch và ức chế quá trình tân mạch do bFGF gây ra. Hoạt động chống tạo mạch do TA có lẽ cũng dẫn đến giảm ban đỏ và số lượng mạch dẫn đến giảm kích hoạt tế bào mast và tổn thương tái tưới máu gần như bị loại bỏ hoàn toàn sau điều trị.

g) Tác dụng phụ của TA

Các tác dụng phụ thường được báo cáo của TA đường uống là buồn nôn hoặc tiêu chảy và đau bụng ở 5,4% đối tượng được điều trị. Những tác dụng phụ này có thể giảm bớt khi TA được dùng sau bữa ăn. Thiếu kinh thường xảy ra ở 3%-15% bệnh nhân dùng TA đường uống, nó không gây đột biến và không có tác dụng có hại trên thai nhi.

Rối loạn thị giác màu sắc, sốc phản vệ, phát ban trên da, hạ huyết áp tư thế và hoại từ vỏ thận cấp tính là những tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp nhưng đáng lo ngại. Thuyên tắc huyết khối, nhồi máu cơ tim và tắc mạch phối đã được báo cáo trong một số trường hợp khi sử dụng liều cao hơn để cầm máu, nhưng nguy cơ vẫn ở mức tối thiểu và không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, nó vẫn chống chỉ định đối với những bệnh nhân có bất thường về thị lực màu mắc phải, rối loạn đông máu đang hoạt động và đã biết quá mẫn cảm với TA.

Nó cũng cần sử dụng cần thận ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc mạch máu não và những người đang dùng thuốc chống đông máu. Các công thức axit tranexamic tại chỗ thường an toàn và có thể là một lựa chọn tốt cho liệu pháp duy trì nhằm ngăn ngừa tái phát. Tuy nhiên, nồng độ cao hơn có thể gây ra một số mức độ kích ứng và châm chích.

2.7 Glutathione

Glutathione (y-l-glutamyl-l-cysteinylglycine), một tripeptide chứa thiol trọng lượng phân tử thấp có các axit amin glutamate, cysteine và glycine, có mặt trong hầu hết các tế bào vi khuẩn và động vật có vú. Glutathione ở dạng khử là chất chống oxy hóa quan trọng và nồng độ glutathione trong huyết tương giảm đáng kể đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị nám so với nhóm chứng.

Hiệu quả của Glutathione trong điều trị nám là do ức chế enzyme tyrosinase bằng cách chelat hóa với các ion đồng, chuyến tyrosinase sang premelanosome để tổng hợp melanin, chuyến quá trình hình thành melanogen từ eumelanin thành pheomelanin và tác dụng chống oxy hóa vốn có của các gốc tự do và peroxit, ngăn ngừa hoạt hóa tyrosinase và hình thành melanin.

Glutathione đã được sử dụng tại chỗ (kem, sữa rửa mặt, xà phòng, kem dưỡng da và mặt nạ hóa học gốc glutathione), tiêm trong da dưới dạng dung dịch mesotherapy, và dùng đường uống đơn thuần hoặc kết hợp với axit alpha lipoic, axit pyruvic, N-acetyl cysteine, vitamin C, vitamin E, chiết xuất hạt nho và các chất chống oxy hóa khác, hoặc tiêm tĩnh mạch như tác nhân làm sáng da ở bệnh nhân bị nám. Trong khi sử dụng glutathione kết hợp với lăn kim axit hyaluronic để nâng cao hiệu quả vận chuyển qua da, việc sử dụng nó trong liệu pháp mesotherapy vẫn chưa được báo cáo. Việc sử dụng tại chỗ của nó cũng bị hạn chế vì có mùi hôi, tính thấm và khả năng hấp thụ kém.

Hầu hết glutathione dùng qua đường uống được hấp thu vào tế bào lòng ruột và nồng độ trong máu chỉ tăng thoáng qua, cuối cùng được đào thải qua thận. Đường ngậm dưới lưỡi có Sinh khả dụng tốt hơn đường uống và được FDA Hoa Kỳ đánh giá là an toàn. Tuy nhiên, mùi vị Lưu Huỳnh vẫn là một nhược điểm lớn đối với khả năng chấp nhận của nó nói chung. Liều uống khuyến cáo thông thường là 20- 40 mg/kg/ngày (tối đa 1-2 g/ngày) chia làm hai lần với liều duy trì 500 mg/ngày và đáp ứng đáng kể xảy ra trong vòng 3-6 tháng ở làn da nâu sẫm, trong 6-12 tháng ở da rất sẫm màu và trong 2 năm hoặc hơn ở da đen.

Glutathione tiêm tĩnh mạch (600-1200 mg, dùng một hoặc hai lần trong một tuần) có thời gian bán hủy 10 phút và bị oxy hóa ngay lập tức thành ba axit amin cấu thành (glutamate, glycine và cysteine). Tiêm tĩnh mạch, nó thường được dùng với liều 900 mg mỗi tuần hoặc có thể lặp lại 2-3 lần một tuần. Hiệu quả làm trắng da thường xảy ra sớm nhất là sau 2-3 tuần. Tuy nhiên, việc sử dụng glutathione qua đường tiêm tĩnh mạch làm chất làm trắng da vẫn chưa được đánh giá đầy đủ và bị FDA Hoa Kỳ cấm vì các tác dụng phụ thường được báo cáo như phát ban trên da, đau bụng có thể nghiêm trọng, rối loạn chức năng tuyến giáp và thận, hội chứng Stevens-Johnson, và hoại tử thượng bì nhiễm độc

Hiệu quả điều trị nám của glutathione cho các kết quả rất khác nhau. Wahab và cộng sự trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi với 46 đối tượng đã tìm thấy glutathione là một chất làm sáng da hiệu quả và sự kết hợp giữa glutathione tại chỗ và đường uống tốt hơn so với sử dụng riêng lẻ. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược khác bao gồm 124 phụ nữ châu Á đã chứng minh làm sáng da đáng kể và giảm kích thước sắc tố trên khuôn mặt sau khi bổ sung bằng đường uống với sự kết hợp của L-Cystine và L-Glutathione. Mặc dù lợi ích của việc làm sáng da bằng glutathione 500 mg/ngày dùng đường uống trong 4 tuần chỉ có hiệu quả ở một số nhóm tuổi và vùng cơ thể nhất định ở 60 đối tượng châu Á khỏe mạnh, không có sự cải thiện đáng kể nào xảy ra ở 16 bệnh nhân dùng glutathione và bất kỳ sự cải thiện nào được thấy ở hai nhóm ngẫu nhiên có đối chứng riêng biệt trong thời gian ngắn.

2.8 Axit ascorbic

Axit ascoricic (Vitamin C), được sử dụng trong nhiều công thức làm trắng da, là một loại vitamin tan trong nước xuất hiện tự nhiên trong các loại rau lá xanh, trái cây họ cam quýt và trong da người. Nó có độ thẩm thấu thấp và độ ổn định hạn chế do quá trình oxy hóa nhanh so với các dạng este hóa của nó; magiê ascorbyl-2-phosphate (MAP), ascorbyl-6-palmitate và tetrahexyldecyl ascorbate. Axit ascoricic ở dạng kem MAP có hiệu quả hơn ở dạng tự nhiên.

Axit ascoricic khử dopaquinone thành DOPA và hoạt động như một chất chống oxy hóa bên cạnh tác dụng bảo vệ ánh sáng vì nó ngăn chặn sự hấp thụ bức xạ cực tím và thúc đấy tổng hợp Collagen. Nó cũng ức chế tạo melanin bằng cách ức chế hoạt động tyrosinase thông qua tương tác với đồng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chia khuôn mặt so sánh axit ascorbic 5% và hydroquinone 4% được sử dụng ở hai bên mặt trong 16 tuần trên 16 bệnh nhân bị nám. Nghiên cứu cho thấy sự cải thiện lần lượt là 62% và 93% khi sử dụng axit ascorbic và hydroquinone.

Mặc dù, hydroquinone cho hiệu quả tốt hơn nhưng tác dụng phụ ít xảy ra hơn với axit ascorbic. Người ta đã chứng minh bằng thực nghiệm rằng axit ascorbic 25% được pha chế với chất tăng cường thấm thấu giúp cải thiện đáng kể tình trạng nám. Nó hiệu quả hơn khi được sử dụng kết hợp với chiết xuất Cam Thảo, vitamin E (a-tocopherol acetate), điện di ion, liệu pháp mesotherapy, Q-Switched Nd: Laser YAG hay Laser Q-Switched Ruby phân đoạn hơn khi sử dụng đơn độc trong điều trị nám. Các tác dụng phụ như phản ứng dị ứng hoặc kích ứng rất hiếm và xảy ra do khả năng thẩm thấu kém của axit ascorbic ở dạng tự nhiên.

2.9 Vitamin E

Vitamin E (Alpha-tocopherol), một chất chống oxy hóa lipophilic chính trong các mô, màng và huyết tương, bao gồm bốn phân tử tocopherols và tocotrienols xuất hiện tự nhiên. Alpha-tocopherol là dẫn xuất vitamin E dồi dào nhất ở người. Nó có tác dụng bảo vệ ánh sáng và gây mất sắc tố bằng cách ức chế tyrosinase, tăng hàm lượng glutathione nội bào và cản trở quá trình peroxid hóa lipid của màng tế bào hắc tố. Alpha-tocopheryl lên men, một hợp chất của a-tocopherol và axit ferulic, có thể hấp thụ bức xạ tia cực tím và được cho là có tác dụng đáng kể trong việc làm chậm quá trình hình thành hắc tố.

Thuốc bôi a-tocopherol 5% hoặc với nồng độ ít hơn chủ yếu được sử dụng trong dược mỹ phẩm kết hợp với vitamin C để có tác dụng làm sáng da. Sự cải thiện đáng kể về tình trạng nám và tổn thương viêm da tiếp xúc sắc tố đã được quan sát thấy khi sử dụng vitamin E và C tại chỗ trong một nghiên cứu mù đôi và kết quả tốt hơn khi kết hợp so với chỉ sử dụng một trong hai loại vitamin. Phản ứng dị ứng hoặc kích ứng khi sử dụng tại chỗ cũng không gặp thường xuyên.

2.10 Polypodium Leucotomos

Chiết xuất Polypodium leucotomos, một loại dương xỉ nhiệt đới có đặc tính chống viêm, chống oxy hóa và bảo vệ ánh sáng, đã được thử nghiệm trong điều trị nám bằng đường uống với nhiều kết quả khác nhau. Nestor và cộng sự trong nghiên cứu đối chứng giả dược ngẫu nhiên của họ đã báo cáo sự giảm đáng kể về điểm MASI và thang điểm chất lượng cuộc sống (MelasQoL) khi dùng P. leucotomos đường uống so với giả dược dùng hai lần mỗi ngày trong 12 tuần. Tuy nhiên, Ahmed và cộng sự trong một nghiên cứu mù đôi có kiểm soát đã báo cáo rằng không có sự giảm đáng kể về điểm MASI hoặc cải thiện thang điểm MelasQol từ sự kết hợp với kem chống nắng so với chỉ dùng kem chống nắng ở 40 phụ nữ gốc Tây Ban Nha bị nám từ trung bình đến nặng được chọn ngẫu nhiên để nhận P. leucotomos 240 mg hoặc giả dược ba lần mỗi ngày.

2.11 Rucinol thoa

Rucinol (4-n-butylresorcinol), một dẫn xuất phenolic, ức chế tyrosinase và protein liên quan đến tyrosinase (TRP-1). Sự cải thiện đáng kể về tình trạng nám đã được nhận thấy ở bên được điều trị trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi chia khuôn mặt trên 23 phụ nữ Hàn Quốc sau 8 tuần điều trị bằng cách bôi kem rucinol 0,1% hai lần mỗi ngày so với bên được điều trị bằng giả dược. Huh và cộng sự trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi, chia khuôn mặt được thực hiện trên 32 phụ nữ bị nám cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể về tình trạng nám khi sử dụng serum rucinol 0,3% hai lần mỗi ngày trong 12 tuần ở bên được điều trị so với bên được điều trị bằng giả dược. Các tác dụng phụ như châm chích, bỏng rát, ban đỏ, khô, bong tróc và bong vảy đều ở mức độ nhẹ.

2.12 Cysteamine

Cysteamine, một hợp chất sinh học aminothiol tự nhiên được tìm thấy trong mô động vật có vú và sữa mẹ, mang lại tác dụng hiệp đồng mạnh mẽ hoặc làm giảm sắc tố da mà không gây lo ngại về tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp phối hợp ba thuốc.

Cysteamine là một phần của họ Vitamin B3 và hoạt động như chất chống oxy hóa và ức chế vận chuyến melanosome. Trên thị trường có sẵn dưới dạng kem Cyspera® (cysteamine + isobionic-amide) 5% để sử dụng tại chỗ và đã được chứng minh là rất an toàn với tác dụng phụ rất thấp. Kết quả ban đầu có thể nhìn thấy sau 6 tuần sử dụng kem Cyspera/cysteamine hàng ngày trong 15 phút trên vùng da bị ảnh hưởng. Kích ứng da nhẹ (cảm giác châm chích, nóng rát, đỏ nhẹ ngay khi sau bôi và khô) có thể xảy ra tạm thời. Hệ thống ba sản phẩm của nó bao gồm: (1) CysperaⓇ Intensive™ bao gồm công nghệ buồng kép giúp tách phức hợp Cysteamine+isobionic-amide và axit alpha hydroxyl (AHA) cho đến khi sử dụng 

Tác dụng chống oxy hóa ngay lập tức của isobionic-amide với AHA sau khi sử dụng gây ra tác dụng giảm sắc tố tức thì. (2) CysperaⓇ Neutralize™ có phức hợp AHA và L-arginine - Lactobionic Acid giúp trung hòa mùi của Cysteamine và cân bằng lại lớp biểu bì trước khi bôi Cyspera® Boost™. Phức hợp L-Arginine ngăn chặn phản ứng IsobionicAmid Complex™ AHA và chất hoạt động bề mặt nhẹ nhàng loại bỏ mọi cặn bẩn, giúp làm dịu da và thúc đẩy hàng rào bảo vệ da khỏe mạnh. Phức hợp Lactobionic Acid trung hòa và cân bằng độ pH cho da. (3) CysperaⓇ Boost™ có Isobionic-Amide Complex™ và retinol hoạt động phối hợp với Cyspera® Intensive™ để làm đều màu da, cải thiện làn da và mang lại làn da sáng tự nhiên. Retinol có tác dụng chống viêm và dẫn đến giảm sắc tố có thể nhìn thấy do tăng bong tróc da và các lớp da không có sắc tố sau khi sử dụng CysperaⓇ Intensive™,

Mặc dù các công thức Cysteamine đã cho thấy điểm MASI giảm đáng kể sau 4 tháng sử dụng so với giả dược và thậm chí trong một trường hợp kháng lại liệu pháp phối hợp ba thuốc của Kligman, nhưng nó không vượt trội hơn so với liệu pháp điều trị bằng hydroquinone 4% hoặc axit tranexamic trong các thử nghiệm so sánh. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống gần đây cho thấy rằng cỡ mẫu không đủ, thiếu theo dõi lâu dài và hiệu quả trong các trường hợp nám biểu bì chỉ là những hạn chế lớn của các nghiên cứu lâm sàng để đưa ra kết luận có ý nghĩa về vai trò của Cysteamine trong điều trị nám.

2.13 Chống nắng và che khuyết điểm

Hiện nay người ta đã xác định rõ ràng rằng cả bức xạ tia cực tím và ánh sáng nhìn thấy đều đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nám. Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của việc sử dụng đồng thời các biện pháp che chắn và kem chống nắng có chỉ số SPF ít nhất là 15 cho tất cả bệnh nhân bị nám. Kem chống nắng làm giảm sắc tố một cách hiệu quả sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tăng đáng kế hiệu quả của liệu pháp bôi ngoài da và ngăn ngừa nám tái phát. Kem chống nắng vật lý có chứa oxit Kẽm, oxit Sắt, titan dioxide và Silicon (dimethicone, cyclomethicone) không chỉ có tác dụng bảo vệ quang học cho toàn bộ quang phố mà còn mang lại hiệu quả ngụy trang làm trắng tức thì và được ưa chuộng hơn.

Tuy nhiên, sự kết hợp giữa kem chống nắng vật lý và hữu cơ có thể được sử dụng cho những người không thích muối vô cơ có tính thẩm mỹ cao vì nồng độ cao của chúng. Vì tia UVA có thể xuyên qua các đám mây và kính cửa số nên cần thoa kem chống nắng hàng ngày bất kể thời gian/mùa nào.

Vì việc điều trị cần có thời gian để tạo ra sự khác biệt rõ ràng nên trong thời gian đó, bạn nên chỉ định sử dụng che khuyết điểm thẩm mỹ. Che khuyết điểm thẫm mỹ về cơ bản là một loại trang điểm có nhiều sắc thái và màu sắc phù hợp với tông màu da để che giấu sự đối màu của da và cải thiện vẻ ngoài. Sự hiện diện của thêm 25% sắc tố và chất độn có đặc tính quang học giúp phân biệt chúng với kem nền. Chúng phải dễ tán, không gây kích ứng và mang lại độ che phủ mịn màng.

Ngoài ra, có thể sử dụng biện pháp peel da trong điều trị nám, xem ngay TẠI ĐÂY