Cập nhật hướng dẫn AACE 2026 về quản lý bệnh đái tháo đường type 2 ở người lớn

Bài gốc American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for Management of Adults With Type 2 Diabetes - 2026 Update

Mới đây vào ngày 17 tháng 3 năm 2026, Hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) có công bố bản cập nhật đồng thuận điều trị đái tháo đường type 2 ở người trưởng thành phiên bản 2023 và tích hợp nhiều bằng chứng mới với cách tiếp cận tập trung vào biến chứng…Trong bài viết dưới đây chúng tôi sẽ tóm tắt những điểm mới nhất và những thay đổi quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng.

1 Nguyên tắc điều trị 

Nguyên tắc 1 - Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng điều trị

Mọi bệnh nhân đái tháo đường type 2 đều phải bắt đầu bằng thay đổi lối sống, bao gồm tăng vận động, ăn uống lành mạnh, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu, tối ưu giấc ngủ và chú ý đến tâm lý, stress do đái tháo đường, định kiến cân nặng và hạ đường huyết. Đây là nền tảng bắt buộc, quyết định hiệu quả của tất cả các can thiệp phía sau.

Nguyên tắc 2 - Giảm cân trở thành một trụ cột quan trọng trong điều trị

Đồng thuận gắn chặt với mô hình ABCD, coi mô mỡ dư thừa và rối loạn chức năng mô mỡ là nguyên nhân chính của đề kháng Insulin và bệnh tim chuyển hóa, làm tăng nguy cơ tiến triển từ tiền đái tháo đường sang bệnh thật sự. Thừa cân cũng dẫn đến nhiều biến chứng ngoài rối loạn đường huyết, bao gồm ABCD, trong đó có rối loạn lipid máu, huyết áp cao, bệnh tim mạch xơ vữa động mạch... Giảm cân có thể cải thiện nhiều thành phần chuyển hóa tim mạch và cơ sinh học của ABCD khi mục tiêu giảm 5% đến hơn 15% trọng lượng cơ thể.

Nguyên tắc 3 - Lựa chọn thuốc phải cá thể hóa theo bệnh đi kèm

Điều trị hiện đại không chỉ kiểm soát đường huyết mà còn phải dựa trên bệnh kèm như suy tim, bệnh thận mạn, xơ vữa động mạch, gan nhiễm mỡ… Nên cần ưu tiên lựa chọn theo từng bệnh nhân dựa vào thêm các bệnh lý đi kèm thay vì áp dụng một phác đồ chung.

Nguyên tắc 4 - Lựa chọn thuốc dựa trên tính khả thi và khả năng tiếp cận điều trị

Việc chọn thuốc không chỉ dựa trên hiệu quả mà còn phải cân đối chi phí, khả năng tiếp cận, bảo hiểm và gánh nặng dùng nhiều thuốc. Điều trị tốt nhất là điều trị mà bệnh nhân có thể duy trì lâu dài trong thực tế.

Nguyên tắc 5 - Cá nhân hóa mục tiêu kiểm soát đường huyết

Hemoglobin A1c (A1C) vẫn là chỉ số chính nhưng có hạn chế trong một số trường hợp, do đó có thể kết hợp thêm các chỉ số như TIR (khuyến cáo TIR ≥70%) từ CGM. Mục tiêu điều trị phải cá thể hóa tùy tuổi, bệnh nền, nguy cơ hạ đường huyết, không áp dụng một tiêu chuẩn cho tất cả.

Nguyên tắc 6 - Mục tiêu A1C tối ưu là ≤6.5% nếu trong phạm vi an toàn và có thể đạt được. Với người lớn tuổi, nhiều bệnh nền hoặc nguy cơ hạ đường huyết cao, có thể chấp nhận mục tiêu lỏng hơn (7-8%). 

Nguyên tắc 7 - Tránh tình trạng trì trệ trong điều trị và đạt được mục tiêu càng sớm càng tốt (điều chỉnh trong vòng ≤3 tháng)

Nguyên tắc 8 - Tránh hạ đường huyết. Metformin, TZDs và các thuốc mới hơn như DPP-4i, GLP-1RA, GIP/GLP-1RA và SGLT2i có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với SU và insulin.

Nguyên tắc 9 - CGM là công cụ quan trọng trong quản lý bệnh

Theo dõi đường huyết liên tục (CGM) giúp cải thiện kiểm soát đường, giảm hạ đường huyết và hỗ trợ thay đổi hành vi. Đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân dùng insulin hoặc có nguy cơ cao.

Nguyên tắc 10 - Điều trị các bệnh lý đi kèm

Đái tháo đường không điều trị đơn độc mà phải kiểm soát đồng thời với các bệnh lý đi kèm của nó như tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, bệnh thận mạn tính và bệnh võng mạc, bệnh thần kinh… Điều trị cần đa chuyên khoa để giảm biến chứng và cải thiện tiên lượng lâu dài.

2 Tiền đái tháo đường được xem như một yếu tố nguy cơ tim chuyển hóa

Tiền đái tháo đường (tăng đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose và HbA1c 5,7–6,4%) được xem như một tình trạng nguy cơ tim chuyển hóa thực sự. Không chỉ làm tăng nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường type 2 mà còn tăng nguy cơ MASLD và bệnh tim mạch do xơ vữa. 

Mục tiêu chính trong quản lý là thúc đẩy giảm cân có chủ đích hoặc ngăn tăng cân, đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid và MASLD. Giảm cân 7-10% là ngưỡng có hiệu quả trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển thành đái tháo đường type 2.

Can thiệp lối sống là nền tảng cho tất cả bệnh nhân, bao gồm dinh dưỡng hợp lý (Địa Trung Hải, DASH…), giảm năng lượng để giảm cân, tăng hoạt động thể lực ≥150 phút/tuần kết hợp aerobic và kháng lực, giảm hành vi tĩnh tại, cai thuốc lá và tối ưu giấc ngủ, kèm hỗ trợ hành vi để duy trì lâu dài.

Điểm mới là tích hợp thuốc giảm cân và phẫu thuật chuyển hóa. Semaglutide và tirzepatide được khuyến cáo hàng đầu do hiệu quả giảm cân và lợi ích trên nhiều biến chứng.

Hiện chưa có thuốc hạ đường huyết nào được phê duyệt chính thức để phòng bệnh, nhưng metformin, Pioglitazone và Acarbose có bằng chứng giúp giảm nguy cơ tiến triển. Ở bệnh nhân tiền đái tháo đường không béo phì, cần nghĩ đến các nguyên nhân khác như đái tháo đường type 1 hoặc LADA. 

3 Phân loại đái tháo đường

Đây là điểm mới hoàn toàn. Khuyến cáo không mặc định tất cả bệnh nhân là đái tháo đường type 2. Sau khi xác định chẩn đoán, cần đánh giá kiểu hình ĐTĐ type 2 (BMI, tiền sử, dấu hiệu đề kháng insulin).

Nếu không phù hợp hoặc diễn tiến bất thường (như cần insulin sớm), cần đánh giá xem có phải là ĐTĐ type 1, LADA bằng tự kháng thể và C-peptide, đồng thời tìm nguyên nhân thứ phát như hội chứng Cushing, to đầu chi, bệnh tụy, MODY hoặc thuốc.

* Chẩn đoán đái tháo đường type 2 khi:

• Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥126 mg/dL (>7 mmol/L)
• HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol/mol)
• Đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp Glucose ≥200 mg/dL (>11.1 mmol/L)
• Glucose ngẫu nhiên ≥200 mg/dL kèm triệu chứng tăng đường huyết (ví dụ: tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân)

* Nghi đái tháo đường type 1 / LADA khi:

• Gầy hoặc không béo
• Kiểm soát đường huyết kém dù điều trị thuốc không insulin
• Nhanh tiến triển cần insulin
• Có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bệnh tự miễn
• Dễ nhiễm ceton/ toan ceton do đái tháo đường

* Nghi các thể đái tháo đường khác (MODY…) khi:

• Lâm sàng không phù hợp type 1 hoặc type 2
• Có đặc điểm gợi ý di truyền (khởi phát sớm, nhiều người trong gia đình mắc)
• Cân nhắc đánh giá chuyên sâu, bao gồm xét nghiệm di truyền khi phù hợp

* Đánh giá đái tháo đường thứ phát khi có nghi ngờ:

• Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, tăng cortisol
• Bệnh lý tụy: viêm tụy, ung thư tụy, sau cắt tụy
• Liên quan thuốc: glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch
• Sau ghép tạng hoặc các tình trạng đặc biệt khác

4 Giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD)

4.1 Rối loạn lipid máu

Điều trị rối loạn lipid là bắt buộc trong quản lý tiền đái tháo đường và đái tháo đường nhằm giảm nguy cơ ASCVD.

Cần đánh giá lipid máu sớm và tìm nguyên nhân thứ phát liên quan bệnh lý hoặc thuốc.

Statin là liệu pháp đầu tay, lựa chọn cường độ tùy theo mức nguy cơ tim mạch.

Mục tiêu LDL-C thường <70 mg/dL ở nhóm nguy cơ cao và có thể thấp hơn ở nhóm nguy cơ rất cao. Nếu chưa đạt mục tiêu thì thêm ezetimibe, sau đó cân nhắc PCSK9i hoặc thuốc khác.

Statin vẫn là nền tảng trong tăng triglyceride, còn fibrate chủ yếu dùng khi TG rất cao để phòng viêm tụy và không dùng thường quy để giảm ASCVD.

4.2 Tăng huyết áp

Mục tiêu huyết áp chung là <130/80 mmHg và cần cá thể hóa theo khả năng dung nạp.

ACEi/ARB là lựa chọn ưu tiên, đặc biệt ở bệnh nhân có Albumin niệu.

Nếu chưa đạt mục tiêu thì phối hợp thêm thiazide hoặc chẹn kênh calci, và cân nhắc MRA khi tăng huyết áp kháng trị.

Theo dõi huyết áp tại nhà hoặc bằng đo lưu động giúp đánh giá chính xác và cải thiện kiểm soát huyết áp.

5 Kiểm soát đường huyết tập trung vào các bệnh đi kèm và biến chứng

Suy tim → ưu tiên SGLT2i (giảm nhập viện và tử vong tim mạch, là nền tảng điều trị).

Bệnh thận mạn → ưu tiên SGLT2i, có thể phối hợp finerenone để giảm tiến triển thận và biến cố tim mạch.

Bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) hoặc nguy cơ cao → ưu tiên GLP-1 RA có lợi ích tim mạch đã được chứng minh

Đột quỵ/TIA → ưu tiên GLP-1 RA để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và biến cố tim mạch

MASLD/MASH lần đầu được đưa vào như biến chứng chính → ưu tiên điều trị GLP-1 RA, tirzepatide.

6 Lựa chọn thuốc đái tháo đường

Tăng cường điều trị sớm khi chưa đạt mục tiêu:

• Nếu A1C ≥7,5% → có thể phối hợp sớm để đạt mục tiêu nhanh hơn.
• Nếu A1C >9% hoặc >1,5% trên mục tiêu → thường cần ≥2 thuốc ngay từ đầu.

Metformin vẫn là lựa chọn đầu tay ở đa số bệnh nhân khi không có bệnh đi kèm nổi bật hoặc hạn chế về chi phí. Thêm vào nếu cần hạ đường thêm và eGFR ≥30 và không còn là lựa chọn ưu tiên duy nhất khi có HF, CKD hoặc ASCVD rõ ràng.

SGLT2i được ưu tiên khi có suy tim hoặc bệnh thận mạn nhờ giảm nhập viện suy tim và làm chậm tiến triển bệnh thận. Nguy cơ hạ đường thấp nhưng cần lưu ý nguy cơ DKA trong một số tình huống.

GLP-1 RA phù hợp ở bệnh nhân có ASCVD, nguy cơ cao hoặc tiền sử đột quỵ do giúp giảm biến cố tim mạch, giảm cân tốt, ít hạ đường huyết. GIP + GLP-1 RA (tirzepatide) là một trong các lựa chọn mạnh nhất về giảm HbA1c và giảm cân, có thể cân nhắc ở bệnh nhân phù hợp như ở bệnh nhân type 2 có béo phì/ MASLD/ OSA phenotype.

Thuốc khác như DPP-4i có hiệu lực hạ đường mức trung bình và ít gây hạ đường huyết. TZD/pioglitazone có thể hữu ích trong một số trường hợp như đề kháng insulin, không phù hợp khi có suy tim do nguy cơ giữ nước.

Insulin: Cần khởi trị khi A1C >10%, glucose >300 mg/dL hoặc có triệu chứng tăng đường huyết. Sau khi kiểm soát ổn định có thể giảm liều và chuyển sang thuốc không insulin nếu phù hợp.

CGM giúp tối ưu kiểm soát đường huyết, tăng TIR và giảm HbA1c, do đó được khuyến cáo mạnh mẽ, đặc biệt ở bệnh nhân dùng insulin.

7 Cập nhật thêm phần Vaccine

AACE thêm riêng phần khuyến khích tiêm vaccine cho người lớn có đái tháo đường như sau:

• Tiêm chủng cần được xem như một phần của quản lý thường quy và được rà soát lại trong mỗi lần khám.
• Bác sĩ có trách nhiệm chủ động đề xuất các vaccine phù hợp thay vì chờ bệnh nhân hỏi.
• Việc tiêm có thể thực hiện trực tiếp tại cơ sở điều trị hoặc hướng dẫn bệnh nhân đến nơi phù hợp.
• Tất cả thông tin tiêm chủng cần được ghi nhận đầy đủ để đảm bảo theo dõi liên tục và tránh bỏ sót.

8 Kết luận

So với năm 2023, Đồng thuận 2026 nhấn mạnh các vấn đề sau:

• Điều trị đái tháo đường type 2 hiện nay chuyển sang tiếp cận toàn diện, trong đó thay đổi lối sống là nền tảng và giảm cân trở thành một trụ cột lớn, đồng thời kiểm soát đồng bộ các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa. Và Tiền đái tháo đường được nhìn nhận như các tình trạng nguy cơ tim chuyển hóa thực sự, cần được can thiệp chủ động sớm.
• Nhấn mạnh các yếu tố mới trong chăm sóc toàn diện như bổ sung rõ hơn chăm sóc về giấc ngủ (mất ngủ, ngừng thở khi ngủ) và sức khỏe tâm thần.
• Luôn đánh giá lại chẩn đoán khi lâm sàng không điển hình và nghĩ đến các thể khác như LADA, MODY hoặc đái tháo đường thứ phát.
• Việc lựa chọn điều trị cần cá thể hóa dựa trên bệnh đi kèm như suy tim, bệnh thận mạn, ASCVD và MASLD, thay vì áp dụng một phác đồ chung cho tất cả bệnh nhân.
• Các nhóm thuốc mới như SGLT2i, GLP-1 RA và GIP/GLP-1 RA đóng vai trò trung tâm nhờ lợi ích vượt ra ngoài kiểm soát đường huyết, đặc biệt trên tim mạch, thận và cân nặng
• Can thiệp sớm và tích cực để đạt mục tiêu nhanh, tránh trì hoãn điều trị và giảm nguy cơ biến chứng lâu dài.
• Theo dõi đường huyết liên tục (CGM) giữ vai trò quan trọng trong quản lý, đặc biệt ở bệnh nhân dùng insulin.