Cẩn trọng khi cấp cứu sốt xuất huyết ở người cao tuổi

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

Nguyễn Văn Hảo 

Sốt xuất huyết là căn bệnh do virus Arbo gây ra, lây lan qua muỗi, bệnh có thể gây tử vong nếu không được can thiệp kịp thời và xử trí đúng cách. Đối tượng người cao tuổi, sức khỏe suy yếu lại càng phải cẩn trọng với bệnh này. Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về cấp cứu bệnh sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi.

1 Mở đầu

Nhiễm dengue là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính ở người. Nguyên nhân gây bệnh do virus Arbo và lây truyền qua ký chủ trung gian là muỗi Aedes aegypti. Bệnh này là 1 trong 10 nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở các quốc gia vùng châu Á nhiệt đới. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương: Việt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippin có tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh nhiễm dengue cao nhất (1.020.333 ca báo cáo từ 2001 đến 2008). 

Do ý nghĩa quan trọng của bệnh nhiễm dengue ảnh hưởng sức khỏe cộng đồng, TCYTTG đã có hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh này từ năm 1997. Hướng dẫn này dựa theo mức độ thoát huyết tương chia ra làm 2 thể bệnh: nhiễm dengue không có thoát huyết tương (sốt dengue) và nhiễm dengue có thoát huyết tương (sốt xuất huyết dengue). Đến năm 2009, dựa trên kết quả của một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu đa trung tâm, TCYTTG công bố hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới, với cách phân độ nặng mới: nhiễm dengue (có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo nặng) và nhiễm dengue nặng. 

Nhiễm dengue có nhiều thể lâm sàng khác nhau, thay đổi từ dạng bệnh nhẹ, không biến chứng và tự giới hạn đến thể bệnh nặng có thể gây tử vong. Thể bệnh nặng có liên quan đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương toàn thân, rối loạn đông máu và tổn thương đa cơ quan. Những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cho thấy rối loạn chức năng nội mô mạch máu là yếu tố chính của bệnh và hiện tượng thay đổi tính thấm thành mạch đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm. 

Nhiễm dengue là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Trước đây, bệnh này chủ yếu xảy ra ở trẻ Làng Ở đối tượng BN trẻ em, đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố liên quan với tình trạng tăng tính thấm thành mạch dựa trên những khảo sát về hiện tượng cô đặc máu (gia tăng DTHC), biểu hiện tràn dịch ở các khoang tự nhiên và sự biến đổi của các protein khác nhau trong huyết tương như albumin, transferrin, fibrinogen. Trong khoảng 10 năm gần đây, số trường hợp bệnh nhân người lớn có khuynh hướng gia tăng ở nhiều quốc gia khu vực Đông Nam Á cũng như ở Việt Nam. Theo khảo sát của Viện Pasteur TP.HCM, hiện nay SXH-D người lớn có số ca mắc bệnh khoảng 1/3 tổng số trường hợp SXH-D. Tỷ lệ mắc bệnh nặng ở người lớn thấp hơn trẻ em nhưng ngược lại, tỷ lệ chết/SXH-D nặng ở người lớn (2,06%) cao hơn tỷ lệ chết/SXH-D nặng ở trẻ em (0,87%) Nhiễm dengue nặng người lớn là một đề tài mang tính thời sự, xuất phát từ nhu cầu điều trị thực tế những ca nhiễm dengue nặng người lớn. 

Đây là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng và đòi hỏi một sự hiểu biết sâu hơn về bệnh cảnh này. Đặc biệt những biến đổi sinh học liên quan tới tình trạng tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu. Gần đây, trong một nghiên cứu so sánh bệnh cảnh SXH-D trẻ em với người lớn, tác giả Đinh Thế Trung nhận thây người lớn dễ bị xuất huyết nặng và tổn thương tạng hơn diễn biến sốc do thoát huyết tương. 

2 Dịch tễ học

2.1 Trung gian truyền bệnh 

Muỗi vằn Aedes aegypti là loại muỗi ở nơi bùn lầy nước đọng quanh nhà hoặc những nơi tối tăm, ẩm thấp trong nhà. Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày. Sau khi hút máu người bệnh, Aedes aegypti sẽ mang vi rút và truyền sang cho người khác. 

2.2 Tình hình bệnh SXH-D trên thế giới và ở Việt Nam 

Bệnh SXH-D xảy ra trên 100 quốc gia, ảnh hưởng tới sức khỏe khoảng 2,5-3 tỷ người trên toàn thế giới. Hàng năm trên thế giới có khoảng 50-100 triệu người mắc bệnh, với khoảng 15.000-25.000 trường hợp tử vong. 

Tại Việt Nam, những ca bệnh giống sốt dengue đầu tiên được ghi nhận ở các tỉnh phía Bắc và Trung bộ vào năm 1913. Năm 1929, các tỉnh phía Nam trải qua trận dịch sốt dengue đầu tiên. Trận dịch SXH-D nặng xảy ra ở vùng đồng bằng sông Cửu Long năm 1963. Sau đó bệnh SXH-D trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng với hàng ngàn ca được báo cáo mỗi năm. Từ năm 1963 đến 1995, có 1.518.808 trường hợp SXH-D và 14.133 ca chết. Từ năm 1996 tới 2008, tỷ lệ mới mặc hàng năm trên 100.000 dân ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam đạt mức 450 vào năm 1998, giảm rõ rệt vào những năm sau, gia tăng trở lại trong thập kỷ qua đạt mức khoảng 250 ca /100.000 dân vào năm 2008. Số liệu của Viện Pasteur TPHCM từ năm 1998 đến năm 2008 cho thấy bệnh nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 trong tổng số bệnh nhân nhiễm dengue cấp ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam (Biểu đồ 1). Ngoài ra, số lượng tử vong do bệnh nhiễm dengue cấp ở người lớn cũng chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng năm do SXH-D tại các tỉnh phía Nam trong thập niên vừa qua. 

2.3 Sự lưu hành các típ huyết thanh (serotype) 

2.4 SXH-D ở người cao tuổi 

Người cao tuổi có nhiều thay đổi liên quan đến sinh lý và đặc điểm xã hội có thể ảnh hưởng đến việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng bệnh SXH-D. Người cao tuổi thường phải sống trong các môi trường đông đúc như viện dưỡng lão hoặc phụ thuộc vào sự chăm sóc của người xung quanh. Điều này vô tình khiến người cao tuổi dễ tiếp xúc với các mầm bệnh lây nhiễm, trong đó có vi rút Dengue. Tuổi cao cũng đi kèm với sự gia tăng các bệnh lý nền và sự lão hóa của các cơ quan, điều này cũng góp phần gia tăng độ nặng của bệnh và giới hạn sự phục hồi bệnh ở người cao tuổi. Ngoài ra, sự lão hóa miễn dịch và tình trạng viêm mạn tính ở người già cũng làm thay đổi ít nhiều biểu hiện của bệnh SXH-D, cũng như hạn chế hiệu quả của việc phòng ngừa và điều trị bệnh. Những yếu tố này chắc chắn sẽ khiến bệnh SXH-D ở người cao tuổi khác biệt nhiều so với ở người trẻ. 

3 Sinh lý bênh 

3.1 Cơ chế bệnh sinh 

Trong cơ thể sống, các tế bào đơn nhân, đại thực bào và lympho bào là những tế bào chính bị nhiễm virus dengue. Một vài nghiên cứu tìm thấy kháng nguyên của virus: tế bào gan và tế bào nội mô. Các tế bào đuôi gai cũng có nhiều khả năng bị nhiễm virus và giữ vai trò chính trong khởi phát đáp ứng miễn dịch. Phân tử lectin loại AC được trình bày bởi tế bào đuôi gai (DC-SIGN, CD209) kết hợp với glycans của protein E và giữ vai trò thu hút virus vào tế bào. Những nghiên cứu mô da nuôi cấy nhân tạo cho thấy các tế bào đuổi gai ở da có thể nhiễm virus dengue thông qua việc tiêm virus dengue tại chỗ. Vài nghiên cứu cho thấy tải lượng virus và nồng độ protein NS1 ở bệnh nhân SXH-D cao hơn BN sốt dengue. Phần lớn nghiên cứu cho thấy viên dengue không gây chết tế bào nội mô. Tuy nhiên, nồng độ cao protein NS1 hòa tan gây hoạt hóa bổ thể và có thể gây thoát huyết tương. 

Dựa trên dữ kiện virus đạt nồng độ đỉnh ở giai đoạn sốt, giảm nhanh ở giai đoạn hết sốt và thoát huyết tương, người ta cho rằng virus ít có khả năng ảnh hưởng trực tiếp trên tính thấm thành mạch. Có nhiều khả năng hiện tượng gia tăng tính thấm thành mạch là hậu quả của đáp ứng miễn dịch ký chủ đối với virus. Các tế bào sau khi bị nhiễm virus dengue sẽ sản xuất ra một số cytokin tiền viêm như TNF-a, IL-6, IL-8 và các chemokin khác, Các nghiên cứu so sánh mức độ đáp ứng tế bào lympho T trong và sau nhiễm virus đã cho thấy có sự hoạt hóa các tế bào lympho T mạnh hơn ở bệnh nhân SXH-D so với sốt dengue. Ngoài ra, người ta còn thấy dòng tế bào lympho T-CD8 đặc hiệu týp huyết thanh dengue ở bệnh nhân sơ nhiễm xuất hiện nhiều hơn bệnh nhân thứ nhiễm. Phân tích chức năng các pheno-týp của tế bào lympho T-CD8 trong các trường hợp SXH-D phát hiện có sự ghi nhận chéo liên quan với giảm khả năng hủy tế bào mà không ảnh hưởng nhiều trên sự sản xuất các cytokin.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tự kháng thể do virus dengue giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Một vài nghiên cứu tìm thấy có sự kết hợp kháng thể NS1 với tế bào ký chủ bao gồm tế bào nội mô và tiểu cầu. Tế bào nội mô kết hợp với kháng thể này gây chết tế bào theo chương trình; ngược lại, kết hợp với tiểu cầu gây hoạt hóa tiểu cầu. Các phân tử đích của kháng thể này chưa được xác định. Tiêm các kháng thể này vào trong chuột đã gây ra những biểu hiện khác nhau bao gồm: xuất huyết và bệnh lý đông máu, tăng men gan và chết tế bào nội mô với sự hiện diện của nitric oxide. Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch có vẻ do rối loạn chức năng hơn là do tổn thương thực thể lớp tế bào nội mô vì các tác giả chỉ thấy có sự dãn rộng ra của khoảng nối giữa các tế bào nội mô dưới kính hiển vi điện tử.

In vitro, người ta có thể gây nhiễm virus dengue cho các tế bào nội mô, nhưng các chứng cứ sau cho thấy rối loạn chức năng tế bào nội mô là do tác động gián tiếp của virus dengue:

• Khảo sát mô học cho thấy rất ít tổn thương ở cấu trúc mao mạch. 
• Không có bằng chứng của nhiễm virus dengue trong tế bào nội mô khi khảo sát các mô tử thiết. 
• Tăng tính thấm thành mạch thoáng qua, hồi phục nhanh chóng và không có tổn thương giải phẫu bệnh sau đó. 

Nhiều chuyên gia về bệnh nhiễm dengue cho rằng độ nặng của tăng tính thấm thành mạch phụ thuộc vào mức độ tăng sinh của virus. Người ta chưa hiểu rõ bằng cách nào virus gây ra hiện tượng tăng tính thấm thành mạch. Các nghiên cứu tập trung vào giả thuyết về sự gia tăng các hóa chất trung gian trong máu gây tăng tính thấm thành mạch. 

Nhiều yếu tố bao gồm: nồng độ virus trong máu, độc lực của virus, đáp ứng miễn dịch của ký chủ và yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của SXH-D.Tuy nhiên, người ta vẫn chưa rõ những yếu tố này tác động lên chức năng của tế bào nội mô mạch máu như thế nào. Tóm lại, Hai cơ chế gây rối loạn sinh học quan trọng trong bệnh SXH-D giải thích các biểu hiện lâm sàng là: tình trạng tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu. 

Tăng tính thấm mao mạch là hậu quả của một quá trình miễn dịch phức tạp: khi bị nhiễm vi rút Dengue lần thứ hai, các kháng thể hưng phần (tạo ra do lần nhiễm tiên phát) hiện diện sẵn, sẽ kết hợp với các kháng nguyên. Các kháng thể này không có tính chất trung hòa kháng nguyên, mà chỉ có vai trò làm tăng sự thâm nhập của vi rút vào trong các tế bào bạch cầu đơn nhân có thụ thể immunoglobulin. Các tế bào lympho CD4 và CD8 trí nhớ, sẽ nhận ra các kháng nguyên vi rút. Các lympho bào T này sản xuất interferon-g (IFN-g), interleukin-2 (IL-2), TNF a và làm ly giải các lympho bào chứa vi rút Dengue. Các cytokin được sản xuất ra tác động trực tiếp trên các tế bào thành mạch làm thoát huyết tương trong lòng mạch ra gian bào. Phức hợp vi rút - kháng thể cũng ảnh hưởng lên chuỗi bổ thể, sản xuất ra C3a và C5a cũng ảnh hưởng trực tiếp lên sự thẩm thấu mao mạch. Tình trạng thoát dịch nhiều làm cô đặc máu, giảm lưu lượng tuần hoàn và làm bệnh nhân rơi vào sốc nếu lượng huyết tương bị mất trên 20%. Trong thực nghiệm người ta cũng nhận thấy khi các tế bào bạch cầu đơn nhân bị nhiễm trùng, chúng phóng thích hàng loạt các hóa chất trung gian làm gia tăng tính thấm thành mạch, hoạt hóa bổ thể và sản xuất thromboplastin. 

Xuất huyết trong SXH-D có thể do các nguyên nhân như sau: rối loạn đông máu (đông máu nội mạch rải rác, thoát huyết tương gây giảm các yếu tố đông máu huyết tương, giảm fibrinogen, tăng activated partial thromboplastin time, tăng prothrombin time), giảm số lượng tiểu cầu và thành mạch không bền vững, rất dễ vỡ nếu làm thủ thuật hay tiêm chích. 

3.2 Giải phẫu bệnh 

Giải phẫu tử thi chết vì SXH-D cho thấy biểu hiện xuất huyết dưới nhiều dạng khác nhau. Về xuất độ, xuất huyết thường gặp nhất ở da và mô dưới da, kế đến là niêm mạc đường tiêu hóa, tim, gan. Xuất huyết ở đường tiêu hóa có thể nặng nhưng xuất huyết não, xuất huyết dưới màng nhện hiếm gặp. Tràn dịch với nồng độ protein cao (phần lớn là al bumin) thường tìm thấy ở màng phổi và xoang bụng, nhưng ít thấy ở khoang màng ngoài tim”. Về phương diện giải phẫu bệnh lý, Bhamarapravati nhận thấy những bệnh nhân sốc nặng và kéo dài có hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa và xuất huyết nhiều hơn những bệnh nhân khác. Dưới kính hiển vi quang học thường không phát hiện thay đổi đáng kể nào ở thành mạch máu. Đôi khi có hiện tượng xuất huyết quanh mạch máu, tẩm nhuận tế bào đơn nhân và lympho bào. Trong những trường hợp xuất huyết trầm trọng, có thể thấy cục máu đông trong lòng mạch. 

Phần lớn các trường hợp nặng, khảo sát vị thể cho thấy có sự tăng sinh hệ thống tế bào B dữ dội trong các trung tâm mầm của hạch bạch huyết, gia tăng hoạt động của các nguyên bào miễn dịch (immunoblasts), lympho bào,...Kháng nguyên của virus dengue có thể được tìm thấy ở tế bào gan, lách, tuyến ức, phổi... Trong một số trường hợp không tử vong, người ta có thể thấy hiện tượng ức chế tủy xương và hiện tượng này cải thiện sau khi hết sốt. Vài trường hợp khác có thể thấy viêm vi cầu thận với sự hiện diện của phức hợp miễn dịch, tuy nhiên phức hợp này thường biến mất sau 3 tuần. Sinh thiết tử ban ngoài da có hiện tượng phù nề quanh mạch máu với tẩm nhuận lympho bào và tế bào đơn nhân, đại thực bào mang kháng nguyên siêu vi. Trong vài trường hợp, có thể phát hiện được bổ thể, globulin miễn dịch, fibrinogen hiện diện ở thành mạch máu. 

4 Lâm sàng và cận lâm sàng qua các giai đoạn bệnh 

4.1 Các giai đoạn bệnh 

4.1.1 Giai đoạn sốt 

Giai đoạn này thường kéo dài từ 2-7 ngày. Bệnh nhân đột ngột sốt cao kèm với đỏ mặt, sung huyết da niêm, đau nhức toàn thân, đau cơ, đau khớp và nhức đầu. Một vài bệnh nhân có đau và sung huyết họng. Thường gặp các biểu hiện ăn không ngon, buồn nôn, nôn ói. Ở giai đoạn này, rất khó phân biệt bệnh SXH-D với sốt do các nguyên nhân khác. Nghiệm pháp dây thắt dương tính gia tăng khả năng bệnh SXH-D. Ngoài ra, dựa trên những yếu tố lâm sàng này rất khó tiên đoán trước diễn biến của bệnh. Vì vậy, theo dõi các dấu hiệu cảnh báo và các thông số lâm sàng khác rất quan trọng để nhận biết giai đoạn thoát huyết tương 

Những biểu hiện xuất huyết nhẹ có thể xảy ra như ban xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu mũi. Xuất huyết âm đạo lượng nhiều và xuất huyết tiêu hóa có thể xuất hiện ở giai đoạn này, nhưng tương đối ít gặp. Gan thường to và đau sau vài ngày sốt. Bất thường sớm nhất trong công thức máu là giảm bạch cầu, cảnh báo khả năng bệnh nhân bị SXH-D. 

4.1.2 Giai đoạn nặng (thoát huyết tương) 

Trong khoảng thời gian hết sốt, khi nhiệt độ giảm còn 37,5-38°C, thường vào khoảng ngày thứ 3-7 của bệnh, có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch song song với gia tăng HCT. Điều này đánh dấu khởi đầu giai đoạn thoát huyết tương. Tình trạng thoát huyết tương rõ rệt trên lâm sàng thường kéo dài 24-48 giờ. Giảm bạch cầu theo sau giảm nhanh tiểu cầu và thường đi trước hiện tượng thoát huyết tương. Ở thời điểm này, nếu bệnh nhân không có tăng tính thấm thành mạch thì các biểu hiện lâm sàng sẽ cải thiện, trong khi những bệnh nhân có tăng tính thấm thành mạch, diễn biến lâm sàng sẽ trở nên xấu đi do hậu quả của giảm thể tích huyết tương. Mức độ thoát huyết tương thay đổi tùy thuộc đặc điểm của từng cá nhân. Tràn dịch màng phổi và màng bụng có thể phát hiện trên lâm sàng liên quan với mức độ thoát huyết tương và lượng dịch điều trị. Vì vậy X- quang phôi và siêu âm bụng là công cụ hữu ích để chẩn đoán. Mức độ gia tăng HCT thường phản ánh độ nặng của thoát huyết tương. Sốc xảy ra khi có nhiều huyết tương bị thoát ra ngoài lòng mạch. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu cảnh báo trước. Thân nhiệt có thể hạ dưới mức bình thường khi sốc. Nếu sốc kéo dài, giảm tưới máu cơ quan gây tổn thương cơ quan, toan chuyển hóa và đông máu nội mạch lan tỏa; điều này đến lượt nó gây xuất huyết trầm trọng, làm giảm HCT trong bệnh cảnh sốc nặng. Số lượng bạch cầu có thể tăng cao ở bệnh nhân xuất huyết nặng. Ngoài ra, tổn thương cơ quan nặng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim hoặc xuất huyết nặng có thể xảy ra dù không có thoát huyết tương hoặc sốc rõ rệt. Những bệnh nhân cải thiện lâm sàng sau khi hết sốt được xem là bệnh SXH-D nhẹ. Một số bệnh nhân tiến triển tới giai đoạn thoát huyết tương, những thay đổi về công thức máu được dùng để đánh giá khởi phát giai đoạn thoát huyết tương. Những bệnh nhân SXH-D có các dấu hiệu cảnh báo được gọi là SXH-D có dấu hiệu cảnh báo. Đa số trường hợp SXH-D có dấu hiệu cảnh báo sẽ hồi phục với liệu pháp bù dịch tiêm mạch sớm. Một vài trường hợp, trên lâm sàng có thể diễn biến xấu đi thành SXH-D nặng. 

4.1.3 Giai đoạn hồi phục 

Nếu bệnh nhân vượt qua được giai đoạn thoát huyết tương, dịch dần dần tái hấp thu trở lại vào lòng mạch trong 48-72 giờ kể. Tổng trạng chung cải thiện, ăn ngon, bớt các triệu chứng tiêu hóa, tình trạng huyết động ổn định và tiểu nhiều. Một số bệnh nhân có biểu hiện phát ban gây ngứa toàn thân. Bệnh nhân thường có biểu hiện chậm nhịp tim và những thay đổi nhỏ trên điện tâm đồ. HCT ổn định hoặc thấp do hiện tượng tái hấp thụ dịch. Số lượng bạch cầu bắt đầu gia tăng sau khi hết sốt nhưng số lượng tiểu cầu thường hồi phục muộn hơn. Suy hô hấp do tràn dịch màng phổi lượng nhiều và báng bụng sẽ xuất hiện bất kỳ lúc nào nếu sử dụng quá nhiều dịch truyền. Trong giai đoạn thoát huyết tương và giai đoạn tái hấp thu, nếu bệnh nhân được điều trị quá nhiều dịch truyền dễ bị phù phổi và suy tim ứ huyết. 

4.2 Biểu hiện lâm sàng 

4.2.1 Những dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân có tình trạng thoát huyết tương 

• Nôn ói kéo dài. 
• Đau bụng vùng hạ sườn phải. 
• Bút rút hoặc li bì. 
• Cảm giác mệt, choáng váng khi thay đổi tư thế do giảm thể tích tuần hoàn. 
• Xuất huyết niêm mạc, triệu chứng này rất thường gặp, cả trong các trường hợp nhiễm Dengue không có tăng tính thấm thành mạch. 
• Mạch nhanh nhẹ, chi mát, thời gian phục hồi màu da >3 giây. 
• Tiểu ít. 
• Cận lâm sàng: HCT tăng, số lượng tiểu cầu giảm. 

4.2.2 Sốc SXH-D 

Khi tình trạng tăng tính thấm thành mạch tiến triển, giảm thể tích máu nặng hơn và dẫn tới sốc. Nó thường xảy ra khi hết sốt, vào khoảng ngày thứ 4 hay 5 (3-7 ngày) của bệnh, đi trước bởi các dấu hiệu cảnh báo. Trong giai đoạn đầu của sốc, cơ chế bù trừ của cơ thể duy trì huyết áp (HA) tâm thu bình thường và gây cho nhịp tim nhanh và co mạch ngoại biên với giảm tưới máu da, chỉ lạnh và thời gian phục hồi màu da (CRT) kéo dài. Khi tăng kháng lực mạch ngoại vi, HA tâm trương tăng hướng về HA tâm thu và gây nên hiện tượng HA kẹp. Bệnh nhân bị sốc SXH-D thường tỉnh táo. Thầy thuốc thiếu kinh nghiệm thấy HA tâm thu bình thường có thể nhận định sai, bỏ sót giai đoạn đầu của sốc. Sau cùng xảy ra tình trạng sốc mất bù, và biển mất cả hai trị số HA. Sốc nặng (sốc mất bù) và giảm oxy kéo dài có thể dẫn tới suy đa cơ quan và rơi vào tình trạng lâm sàng cực kỳ khó xử trí. Sốc xảy ra khi một lượng lớn huyết tương bị thoát ra ngoài lòng mạch. Các dấu hiệu cảnh báo thường đi trước sốc. Những bệnh nhân SXH-D có dấu hiệu cảnh báo có thể hồi phục với liệu pháp bù dịch sớm, một vài trường hợp sẽ diễn biến xấu đi thành SXH-D nặng. Bệnh SXH-D có một tiến trình động, tình trạng thoát dịch xảy ra từ từ hoặc cấp tính tùy thuộc vào nhiều yếu tố mà hiện nay cơ chế bệnh sinh vẫn còn nhiều bàn cãi. Chúng ta rất khó ước tính lượng dịch thoát ra tại một thời điểm nhất định trong tiến trình bệnh, chủ yếu phải dựa vào diễn biến của các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như: các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nước tiểu, dấu phục hồi màu da... và HCT. Sự biến đổi của HCT và các thông số huyết động theo thời gian giúp đánh giá khuynh hướng diễn biến của bệnh. 

Bệnh cảnh sốc SXH-D ở người lớn khác trẻ em do những người lớn trẻ với chức năng tim phổi bình thường có thể bù trừ tốt tình trạng sốc giảm thể tích trong nhiều giờ. Giống như ở trẻ em, tình trạng trị giác của bệnh nhân có thể bình thường và họ vẫn có thể sinh hoạt bình thường cho tới giai đoạn sốc nặng. Những biểu hiện khác của sốc như nhịp tim nhanh, thở nhanh (toan chuyển hóa), lạnh đầu chi, chậm hồi phục màu da, giảm lượng nước tiểu (nước tiểu cô đặc) không nổi bật nhưng là các thông số rất quan trọng, chúng bảo hiệu sốc sớm và bệnh nhân có nhu cầu bù dịch thích hợp. Một hiệu áp ≤20 mmHg xác định sốc sớm ở trẻ em, lại chỉ định sốc nặng đã diễn biến xa ở người lớn. 

4.2.3 Rối loạn đông máu và biểu hiện xuất huyết nặng 

Ngoài tình trạng thoát huyết tương, một số bệnh nhân SXH-D có tình trạng xuất huyết do rối loạn đông máu. Bệnh nhân SXH-D nặng thường có các bất thường đông máu nhưng biểu hiện này hiếm khi đủ nặng để gây chảy máu nhiều. Khi xuất huyết nặng xảy ra, hầu như luôn luôn đi kèm với sốc sâu vì điều này kết hợp với giảm tiểu cầu, giảm oxy và toan máu có thể dẫn đến suy đa cơ quan và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). Trong các trường hợp dùng thuốc có tác dụng chống kết tập tiểu cầu như aspirin, Ibuprofen hoặc corticoids, xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra dù không có sốc kéo dài.

 Xuất huyết được xem là nặng khi nó gây nên tình trạng huyết động không ổn định Thường gặp xuất huyết từ niêm mạc miệng, mũi, âm đạo và ban xuất huyết dưới da nhưng hiếm khi nặng và thường tự cầm. Xuất huyết nặng xảy ra khi bệnh nhân rơi vào vòng lẫn quẩn của sốc trơ, phải truyền dịch ồ ạt, quá tải dịch truyền, rối loạn chuyển hóa. Sau cùng, xuất huyết là hậu quả của rối loạn chức năng đa cơ quan. Hồi sức dịch kịp thời và đầy đủ khi sốc được ghi nhận sớm có thể ngừa vòng xoắn bệnh lý này và ngừa xuất huyết nặng. 

Hiếm gặp, xuất huyết nặng cần truyền máu trong SXH-D (<1% tất cả trường hợp nhập viện). Trước đây tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nặng được báo cáo nhiều hơn hiện nay. Không tránh khỏi sự tập trung của thầy thuốc vào hiện tượng xuất huyết gây xao lãng hiện tượng tăng tính thấm thành mạch và xử trí sốc. 

4.2.4 Tổn thương tạng 

Tổn thương gan, suy gan cấp: Phân độ tổn thương gan cấp trong SXH-D. 

• Nhẹ: AST, ALT 120 - <400U/L. 
• Trung bình: AST, ALT 400 - <1.000U/L. 
• Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT >1.000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan 

Tổn thương thận cấp: tiểu ít <0,5 mL/kg/giờ, và creatinin máu tăng ≥1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải creatinin (eCrCl) giảm >50%. 

Sốt xuất huyết Dengue thể nào: bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú. Cần loại trừ các nguyên nhân khác; hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiểm toán, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não. 

Viêm cơ tim, suy tim: bệnh nhân cần được đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn. Nên thực hiện các xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, men tim CK-MB, Troponin I. 

Suy đa cơ quan và hội chứng thực bào máu: bệnh SXH-D gây tăng tỷ lệ tử vong, liên quan với các thể bệnh như bệnh lý não, suy gan cấp, và suy đa cơ quan. Hội chứng thực bào máu (HCTBM) do hiện tượng tăng cường miễn dịch bởi các đại thực bào của ký chủ có đáp ứng sai lệch về miễn dịch gây nên các biến chứng rất nghiêm trọng. Kết quả HCTBM gây giảm tiểu cầu và tán huyết nặng. Suy tim phổi thường liên quan với tăng cytokin máu hơn là tổn thương cơ tim. Hội chứng thực bào máu hiếm gặp trong SXH-D. 

4.2.5 Dư dịch 

Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: 

• Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi. 
• Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi với các biểu hiện khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop. 
• X quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. 

4.2.6 Bệnh cảnh nhiễm Dengue ở người già và những người có bệnh nền sẵn có 

Người già có tỷ lệ mắc các triệu chứng sốt, đau bụng, phát ban, đau nhức cơ xương thấp hơn nhưng tần suất các biểu hiện nhiễm trùng huyết phối hợp, xuất huyết tiêu hóa, suy thận cấp, và tràn dịch màng phổi cao hơn, prothombine time kéo dài hơn, và nồng độ hemoglobin trung bình thấp hơn khi so với người trưởng thành trẻ (nghiên cứu ở Đài loan)23-25. Nguy cơ bệnh SXH-D nặng, thoát huyết tương và tử vong ở người già cao hơn người trẻ (Cuba, Puerto Rico, Đài loan). Tỷ lệ suy thận cấp ở người già nhiều hơn do ảnh hưởng của tuổi tác trên chức năng thận làm cho thận nhạy cảm với tình trạng giảm thể tích do thoát huyết tương và dễ bị suy thận cấp. Tác động của bệnh nền: chức năng tim phổi bị suy giảm liên quan với tuổi tác là một xem xét quan trọng khác trong vấn đề bù dịch. Những biến chứng như suy tim ứ huyết và phù phổi cấp rất dễ xảy ra. Những bệnh nên thường gặp ở người già như đái tháo đường, cao huyết áp, suy thận mạn có mối liên quan đáng kể với tỷ lệ mắc SXH-D nặng và tỷ lệ tử vong cao (nghiên cứu của Đài loan). 

4.3 Cận lâm sàng 

4.3.1 Các xét nghiệm thường quy 

Số lượng bạch cầu ngoại biên trong giới hạn bình thường hoặc có thể giảm nhiều từ ngày 4 - ngày 5 của bệnh. Trên lame máu ngoại biên có thể thấy sự gia tăng các tế bào lympho không điển hình. 

Tiểu cầu giảm <100.000/mm3 gặp vào ngày 3 đến ngày 7 và hematocrit (HCT) gia tăng - biểu hiện tình trạng thoát huyết tương. Khi trị số này tăng trên 20% trị số bình thường thì được gọi là cô đặc máu. Dấu hiệu này thường gặp trong SXH-D, ngay cả khi không sốc.

Xét nghiệm siêu âm giúp phát hiện sớm tình trạng tăng tính thấm mao mạch với các biểu hiện: dày thành túi mật, tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng bụng. Ngoài ra, tình trạng giảm protid máu toàn phần, giảm Albumin máu cũng giúp đánh giá tình trạng thoát huyết tương. Những biểu hiện trên càng trở nên rõ rệt hơn khi người bệnh được xử trí truyền nhiều dịch. 

Các xét nghiệm về chức năng đông máu bất thường như giảm các yếu tố đông máu, fibrinogen máu giảm, D-Dimer dương tính, thời gian prothrombin và APTT kéo dài. Hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa thường hiện diện trong các thể có xuất huyết nặng và tỷ lệ cao hơn ở những trường hợp có sốc so với không sốc. Hệ thống kháng đông cũng bị ảnh hưởng (giảm protein C và protein S trong máu). Ngoài ra, một số trường hợp có tăng trị số men AST-ALT. 

Khảo sát về hệ thống phản ứng miễn dịch cho thấy có tăng TNF-a, IFN-g, Interleukin -10 và Interleukin. 

4.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm vi rút Dengue 

4.3.2.1 Chẩn đoán huyết thanh 

Huyết thanh chẩn đoán: khảo sát đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân sau khi bị nhiễm vi rút Dengue; kết quả có thể là phản ứng chéo giữa các tác nhân khác nhau, mà không cho biết týp huyết thanh mắc phải; tuy nhiên có thể cho biết bệnh cảnh sơ nhiễm hoặc tái nhiễm. Các kỹ thuật của huyết thanh chẩn đoán có thể là: 

• Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu haemagglutination inhibition test) (HI)27. 

Phản ứng HI dựa vào nguyên tắc virus dengue có thể ngưng kết hồng cầu cừu, còn kháng thể chống virus dengue có thể ức chế hiện tượng ngưng kết hồng cầu cừu. Xét nghiệm HI có ưu điểm là giúp chẩn đoán xác định bệnh SXH-D nhưng phản ứng HI không xác định týp huyết thanh virus gây bệnh cũng như cần phải lấy máu 2 lần cách nhau 7 ngày. Phản ứng ức chế ngưng kết (Hemagglutination Inhibition: HI) cần 2 mẫu huyết thanh cách nhau 7 - 10 ngày, do đó thường được dùng để chẩn đoán hồi cứu; hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 là kết quả dương tính điển hình nhất. Các phản ứng kết hợp bổ thể và phản ứng trung hòa ít được sử dụng. 

• Xét nghiệm MAC-ELISA và GAC-ELISA: 

Hai phản ứng này giúp tìm kháng thể IgM và IgG đặc hiệu nên giúp chẩn đoán xác định nhiễm dengue cấp. Xét nghiệm này được sử dụng phổ biến nhất và được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm dengue cấp. Tuy nhiên, xét nghiệm cũng không giúp xác định týp huyết thanh virus dengue gây bệnh. Phản ứng miễn dịch men (ELISA) có thể khảo sát hiệu giá kháng thể của từng lớp Immmunoglobulin (IgM, IgG), tính được tỷ lệ giữa IgM: IgG để phân biệt đáp ứng miễn dịch là sơ nhiễm (IgM tăng đơn thuần) hoặc tái nhiễm (IgM-IgG cùng tăng) chính xác hơn so với phản ứng HI. Đây là kỹ thuật được TCYTTG công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sinh học SXH-D. 

4.3.2.2 Chẩn đoán vi sinh học và tìm kháng nguyên đặc hiệu 

• Phân lập virus

Phân lập virus là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất để xác định bệnh nhiễm dengue cấp, xét nghiệm này phân loại được týp virus gây bệnh. Mẫu máu được lấy vào giai đoạn sớm của bệnh sẽ cho kết quả dương tính cao. Thường nên lấy vào ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 của bệnh. Tuy nhiên, xét nghiệm này rất đắt tiền, cần phải có một phòng xét nghiệm được trang bị hiện đại và chuyên viên có tay nghề cao. 

• Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) 

Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (PCR) dựa trên nguyên tắc: 1 DNA hoặc RNA qua một số “chu kì nhiệt” sẽ nhân lên thành hàng tỉ bản sao. RNA của virus dengue có thể được phát hiện trong huyết tương, huyết thanh hoặc bạch cầu của bệnh nhân nhiễm denguez. Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ mới được sử dụng ở một số thành phố lớn và giá thành còn quá cao so với chi phí của ngành y tế Việt Nam. 

• Tìm kháng nguyên NS1 (Nonstructural protein 1) 

Kháng nguyên NS1 tồn tại ở hai dạng: dạng hòa tan trong máu và dạng trên bề mặt tế bào bị nhiễm dengue. Kháng nguyên NS1 dạng hòa tan xuất hiện trong máu bệnh nhân từ rất sớm (ngày thứ 1 - 3 của bệnh). Khoảng 2 năm gần đây, nhiều tác giả dùng phương pháp ELISA để tìm kháng nguyên NS1 trong máu bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh (trước ngày 5) để xác định chẩn đoán nhiễm dengue cấp. Xét nghiệm này có độ đặc hiệu rất cao vì không cho phản ứng chéo với Flavivirus khác. Test chẩn đoán nhanh SXH-D: thuộc loại phản ứng miễn dịch sắc ký dựa vào nguyên lý phản ứng miễn dịch men, cho kết quả nhanh trong vòng 5 phút. Trên lâm sàng hiện đang lưu hành các xét nghiệm test nhanh tìm kháng nguyên NS1 và/hoặc kết hợp tìm kháng thể IG. 

5 Chẩn đoán và phân độ 

5.1 Chẩn đoán xác định 

Xét nghiệm chẩn đoán nhanh: NS1, IgM 

Xét nghiệm ELISA: IgM, IgG 

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút 

Thực tế lâm sàng: các xét nghiệm chẩn đoán xác định được chỉ định trong những trường hợp: khó chẩn đoán, bệnh cảnh lâm sàng nặng, phức tạp, có nguy cơ tử vong cao.

Chẩn đoán phân biệt sốt phát ban do vi rút, tay chân miệng, sốt mò, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, sốc nhiễm khuẩn, các bệnh máu và bệnh lý ổ bụng cấp. 

5.2 Phân độ 

Bệnh SXH-D được chia làm 3 mức độ. 

• Sốt xuất huyết Dengue. 
• Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo. 
• Sốt xuất huyết Dengue nặng; sốc, sốc nặng, xuất huyết nặng, suy tạng nặng. 

6 Điều trị

Ngoài việc xử trí các triệu chứng, nguyên tắc điều trị SXH-D dựa vào những hiểu  biết về sinh bệnh học: đó là bồi hoàn nhanh chóng và hiệu quả số lượng huyết tương bị mất do thoát mạch bằng các dung dịch điện giải và dung dịch keo, cải thiện nhanh chóng tình trạng rối loạn tuần hoàn, giảm nguy cơ đông máu nội mạch rải rác qua việc truyền máu nếu có xuất huyết nhiều. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời và đúng đắn. Tất cả các trường hợp nghi ngờ SXH-D không cần thiết phải nhập viện vì chỉ có 1/3 số bệnh nhân bị sốc, bắt buộc phải điều trị cấp cứu. Đối với các trường hợp điều trị ngoại trú, cần lưu ý gia đình nên đưa bệnh nhân trở lại khám và theo dõi, làm xét nghiệm tiểu cầu và hematocrit. Còn đối với bệnh nhân nghi ngờ, cần được theo dõi hematocrit và tiểu cầu thường xuyên, nên nhập viện nếu cần thiết. Đặc biệt khi bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo sau: bút rút hoặc đờ đẫn, đau bụng cấp, nôn ói liên tục không thể ăn uống được, tay chân lạnh, tiểu ít, hạ sốt đột ngột... cần được nhập viện để theo dõi khả năng vào sốc và được xử trí kịp thời. Ngoài ra, cần xem xét chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau: sống một mình, nhà xã cơ sở y tế, gia đình không có khả năng theo dõi sát, trẻ nhũ nhi, dư cân, béo phì, phụ nữ có thai, người cao tuổi (≥60 tuổi), bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...). 

6.1 SXH-D không sốc

Trong giai đoạn đầu bệnh nhân thường sốt cao, chán ăn, ói, cần được hạ sốt và bồi hoàn nước và điện giải đầy đủ. Nếu sốt cao >39°C, cho thuốc hạ nhiệt, lau mát, nhất là đối với trẻ còn nhỏ, có thể sốt cao co giật. Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất 10 -15 mg/kg/lần cách nhau từ 4 - 6 giờ. Không nên dùng Aspirin (salicylic acid), Analgin, Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu. Cách bồi hoàn nước tốt nhất là qua đường uống, càng nhiều càng tốt, nếu bệnh nhân còn khả năng chịu đựng được. Dung dịch bồi hoàn có thể là ORS và/hoặc nước trái cây, nước trắng. 

Truyền dịch cần đặt ra khi bệnh nhân không thể bù dịch bằng đường uống kèm các vấn đề sau: có dấu mất nước, ói mửa quá nhiều, bị toan huyết, bị cô đặc máu. Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế đưa ra (2019), bù hoàn bằng truyền dịch có thể sử dụng Lactate Ringer, NaCl ở 0,9% hoặc dung dịch mặn đẳng trương với liều 6-7 mL/kg/giờ, sau đó sẽ từ từ giảm dần vận tốc 5 mL/kg/giờ trong 1-2 giờ, rồi 3 mL/kg/giờ trong 1-2 giờ... Thời gian truyền dịch có thể thay đổi theo tình trạng đáp ứng của bệnh nhân. Nếu không còn ói mửa, giảm cô đặc máu... có thể chuyển sang đường uống trở lại, cho đến những ngày hồi phục của bệnh. 

Bệnh nhân cần được theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn đề phòng khả năng chuyển độ sang SXH-D nặng, nhất là từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Nên theo dõi mạch, huyết áp sát khi bệnh nhân có các triệu chứng đe dọa vào sốc như: giảm nhiệt độ đột ngột (không do thuốc hạ sốt), bứt rứt, khó chịu, gan lớn và đau gia tăng so các ngày trước, đầu chi mát... Hematocrit nên được theo dõi mỗi ngày, nhất là từ ngày thứ 3 trở đi và tăng trị số hematocrit là một dấu hiệu nguy cơ vào sốc. 

6.2 SXH-D có sốc

Khi chẩn đoán sốc SXH, nên đưa bệnh nhân vào một khoa cấp cứu hoặc săn sóc đặc biệt để được theo dõi thật sát. Việc truyền dịch thay thế số lượng nước mất ra gian bào cần được thực hiện nhanh chóng. Trong thời gian điều trị chống sốc, việc theo dõi liên tục 24 – 48 giờ là cần thiết. Cần chuẩn bị các loại dịch truyền tinh thể như Lactate Ringer, NaC1 0,9%, các dung dịch cao phân tử như Dextran 40, Dextran 70, Hydroxyethyl Starch và các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin). Khởi phát chống sốc với Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% với vận tốc 15-20mL/kg/giờ. 

a) Nếu sau một giờ, người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp dãn ra, mạch quay rõ, tay chân ấm, sẽ giảm vận tốc dịch truyền 10 mL/kg/cân nặng/giờ, truyền trong 1 - 2 giờ. Nếu bệnh nhân vẫn cải thiện tốt, giảm dần vận tốc 7,5 mL/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, rồi 5 mL/kg/ giờ trong nhiều giờ tiếp, rồi 3 mL - 2 mL/kg/giờ trong các giờ kế. Kiểm tra lại hematocrit cách 2 giờ hoặc 4 hoặc 6 giờ tùy theo trường hợp. Dấu hiệu cải thiện là sinh hiệu ổn định trong nhiều giờ liên tiếp, hematocrit giảm dẫn về mức bình thường. Thời gian truyền dịch cho những trường hợp đáp ứng nhanh, không tái sốc là khoảng 24 giờ. Không cần thiết bù dịch nữa sau khi bù dịch đủ trong vòng 24 giờ. 

Một số công trình nghiên cứu ở trẻ em cho thấy, khi mới bắt đầu vào sốc mà trẻ có khoảng cách giữa HA tối đa - HA tối thiểu 510 mmHg, thì có thể sử dụng ngay dung dịch cao phân tử chống sốc. Ở nhóm trẻ này, tỷ lệ tái sốc sẽ thấp hơn so với nhóm được xử trí với Lactate Ringer. Sau 1 giờ đầu truyền cao phân tử (15 mL/kg/giờ) sẽ tiếp tục với dung dịch Lactate Ringer. 

thì phải thay thế bằng dung dịch cao phân tử. Theo hướng dẫn điều trị của BYT (2019) b) Nếu sau một giờ đầu truyền Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% mà không có cải thiện, đánh giá trở lại. Xử trí tiếp theo với dung dịch Lactate Ringer trở lại hoặc dung dịch cao khuyến cáo sử dụng Dextran 40 hoặc HES (200.000 dalton) với liều 15-20 mL/kg/giờ rồi phân tử tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Dung dịch cao phân tử được chỉ định trong những trường hợp sốc kéo dài hoặc tái sốc, liều 10 - 15 mL/kg/mỗi giờ. Ở các trường hợp tái sốc nhiều lần hoặc sốc không đáp ứng, có thể tiến hành đặt CVP để quyết định cách xử trí. Nếu CVP cao, có thể phải sử dụng đến các thuốc vận mạch sau khi đã dùng nhiều đợt dung dịch cao phân tử. Thời gian truyền dịch cho những trường hợp này có thể kéo dài đến 48 giờ, do đó cần lưu ý phòng ngừa các biểu hiện dư nước như phù, tràn dịch màng phổi, màng bụng số lượng nhiều, hoặc biến chứng phù phổi. 

Riêng ở người lớn SXH-D có sốc, thời gian giảm vận tốc dịch truyền nhanh hơn ở tra em. Lactate Ringer 15 mL/kg trong giờ đầu, rồi 10 mL/kg trong 2 giờ tiếp theo, 6 mu kg trong 2 giờ kể tiếp, 3 mL/kg từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 12, rồi 1,5 mL từ giờ thứ 13 đến giờ thứ 24. Nếu truyền đủ 24 giờ và bệnh nhân ổn định sẽ ngưng dịch truyền. Còn ở các bệnh nhân cơ địa béo phì, có thể điều chỉnh liều dịch truyền tính theo cân nặng lý tưởng. 

6.3 Điều chỉnh các rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan 

Lưu ý xử trí những rối loạn sinh học khác như giảm natri huyết, toan huyết biến dưỡng. Khi toan huyết biến dưỡng không điều chỉnh kịp thời sẽ làm cho đông máu nội mạch rải rác nặng hơn và diễn tiến sẽ phức tạp hơn. 

6.4 Truyền máu 

Nên làm sẵn nhóm máu và phản ứng chéo, chuẩn bị sẵn máu để sử dụng khi cần ở những bệnh nhân sốc có kèm biểu hiện xuất huyết nhiều. Truyền máu được chỉ định khi có xuất huyết ồ ạt hoặc khi nghi ngờ có xuất huyết nội không nhìn thấy được nhưng gây giảm hematocrit nhanh, hoặc lâm sàng không cải thiện dù đã truyền dịch đúng và đầy đủ. Nên truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần, với liều 10 - 15 mL/kg/lần truyền. Số lần truyền tùy thuộc biểu hiện xuất huyết và tình trạng huyết động bệnh nhân. 

Nếu bệnh nhân có biểu hiện rối loạn đông máu nặng kèm xuất huyết nặng trên lâm sàng xem xét chỉ định truyền các chế phẩm máu khác như: huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu đậm đặc... Tuy nhiên, cũng cần cân nhắc việc truyền các chế phẩm máu trong những trường hợp tiểu cầu thấp hoặc rối loạn đông máu nặng nhưng không kèm xuất huyết nặng trên lâm sàng. 

6.5 Oxy và thuốc an thần 

Đối với bệnh nhân kích động bứt rứt có thể cho thở oxy để hạn chế hủy hoại tế bào do sốc hoặc dùng thuốc an thần. Lưu ý nên chọn các thuốc an thần không hại gan. 

6.6 Các biện pháp khác cần lưu ý 

Hạn chế các thủ thuật gây chảy máu như hạn chế lấy máu làm xét nghiệm. Thủ thuật đặt CVP cũng phải được tiến hành một cách rất cẩn thận để tránh bị xuất 

huyết. Nên chọn những vị trí tiêm mạch mà có thể cầm máu được. Trường hợp có tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim lượng lớn, có khuynh hướng chèn ép gây suy hô hấp thì ưu tiên các do nguy cơ gây xuất huyết vào khoang màng phổi, màng bụng, màng tim không cầm máu tại chỗ được. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp, cần phải dùng thuốc lợi tiểu như Furosemide 1 mg/kg/lần tiêm bắp hoặc uống. Sử dụng thuốc vận mạch khi truyền dịch đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và CVP đã cao. 

6.7 Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân 

Sự theo dõi phải được tiến hành liên tục đến khi bệnh nhân không còn nguy hiểm: 

• Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ một lần hoặc sát hơn đến khi ổn định. 
• Đo hematocrit mỗi 2 giờ một lần, ít nhất trong 6 giờ đầu, sau đó nếu ổn định có thể kéo dài khoảng cách theo dõi. Có thể sát hơn nếu bệnh nhân có sốc kéo dài. 
• Tính bình quân nước xuất-nhập trong 24 giờ, tránh dư nước cũng như thiếu nước. 
• Theo dõi những biểu hiện xuất huyết hoặc lưu ý những xuất huyết không trông thấy được. 

6.8 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện 

Hết sốt ít nhất 2 ngày, tỉnh táo, ăn uống được, mạch, huyết áp bình thường, không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi, không xuất huyết tiến triển, AST, ALT <400 IU/L, hematocrit trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục >50.000/mm3. 

6.9 Những điều cần lưu ý khi điều trị SXH-D 

7 Hướng dẫn xử trí sốc SXH-D thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu

7.1 Xử trí sốc SXH-D có xuất huyết 

• Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch điện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng). Truyền hồng cầu lắng 5-10 mL/kg hoặc máu toàn phần 10-20 mL/kg trong vòng 1-2 giờ. 
• Điều chỉnh rối loạn đông máu (RLĐM). 
• Xử trí cầm máu: băng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng... 
• Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ư xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng. 
• Xem xét sử dụng Vitamin K nếu người bệnh có biểu hiện suy gan nặng. 

7.2 Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu 

8 Kết luận

Hiện nay bệnh SXH-D chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cũng như thuốc chủng ngừa. Ở những vùng có dịch bệnh thường xuyên, có thể sử dụng một số biện pháp như sau: 

Theo dõi tất cả các trường hợp sốt trên 38°C, nếu nghi ngờ SXH-D nên tiến hành khám lâm sàng cẩn thận và làm các xét nghiệm xác định. 

Đối với những trường hợp mắc bệnh, dựa vào phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới để xếp độ và có biện pháp theo dõi và điều trị thích hợp. Đồng thời phải chuẩn bị đầy đủ các trang bị cần thiết để tiếp nhận bệnh nhân. Chuyển sớm bệnh nhân lên tuyến trên nếu cơ sở không đủ những phương tiện hồi sức như đặt CVP, truyền máu. 

Chú ý các biện pháp vệ sinh môi trường: 

• Dọn dẹp các nơi bùn lầy nước đọng chung quanh nhà cũng như trong nhà: thu dọn các vật chứa nước cặn, thông thương cống rãnh, nhà cửa thoáng sạch... 
• Diệt trung gian truyền bệnh: dùng hóa chất như Malathion, Temephos phun chung quanh nhà có người bị bệnh với đường kính trung bình là 100 m, dùng cá hay thả mesocyclops diệt lăng quăng... 
• Ngăn cản muỗi đốt người: hun khói, dùng nhang đuổi muỗi, thoa hóa chất trên mặt da để ngăn cản muỗi đốt, ngủ mùng... 

Tóm lại bệnh SXH-D là một bệnh thường gặp ở Việt Nam, dịch lớn ảnh hưởng nặng nề cho xã hội và y tế. Chưa có biện pháp chủng ngừa, do đó chủ yếu là phải chú ý, dồn nỗ lực cho vấn đề vệ sinh môi trường giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. 

9 Tài liệu tham khảo 

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Bệnh sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 627-652. Tải bản PDF tại đây
2. Organization WH, Research SPf, Diseases TiT, Diseases WHODOCONT, Epidemic WHO, Alert P. (2009) Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization. 
3. Dinh The T, Le Thi Thu T, Nguyen Minh D, et al. (2012) Clinical features of dengue in a large Vietnamese cohort: intrinsically lower platelet counts and greater risk for bleeding in adults than children. PLoS neglected tropical diseases. 
4. Viện Pasteur TPHCM. (2013) Tình hình giám sát dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue khu vực phía Nam 2012, hội nghị tổng kết công tác phòng chống dịch bệnh SXH-D năm 2012 tại các tỉnh thành phía Nam. 
5. Jessie K, Fong MY, Devi S, et al. (2004) Localization of dengue virus in naturally infected human tissues, by immunohistochemistry and in situ hybridization. The Journal of infectious diseases. 
6. Marovitch M, Grouard-Vogel G, Eller M, et al. (2001) Human dendritic cells as targets of dengue virus infection. Elsevier. 
7. Pokidysheva E, Zhang Y, Battisti AJ, et al. (2006) Cryo-EM reconstruction of dengue virus in complex with the carbohydrate recognition domain of DC-SIGN. Cell.
8. Tassaneetrithep B, Burgess TH, Granelli-Piperno A, et al. (2003) DC-SIGN (CD209) mediates dengue virus infection of human dendritic cells. The Journal of experimental medicine. 
9. Taweechaisupapong S, Sriurairatana S, Angsubhakorn S, et al. (1996) In vivo and in vitro studies on the morphological change in the monkey epidermal Langerhans cells following exposure to dengue 2 (16681) virus. The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health.
10. Libraty DH, Endy TP, Houng H-SH, et al. (2002) Differing influences of virus burden and immune activation on disease severity in secondary dengue-3 virus infections. The Journal of infectious diseases. 
11. Trung DT, Wills B. (2010) Systemic vascular leakage associated with dengue infections-the clinical perspective. Dengue Virus. 
12. Avirutnan P, Punyadee N, Noisakran S, et al. (2006) Vascular leakage in severe dengue virus infections: a potential role for the nonstructural viral protein NS1 and complement. The Journal of infectious diseases.. 
13. Cardier JE, Mariño E, Romano E, et al. (2005) Proinflammatory factors present in sera from patients with acute dengue infection induce activation and apoptosis of human microvascular endothelial cells: possible role of TNF-a in endothelial cell damage in dengue. Cytokine. 
14. Dong T, Moran E, Vinh Chau N, et al. (2007) High pro-inflammatory cytokine secretion and loss of high avidity cross-reactive cytotoxic T-cells during the course of secondary dengue virus infection. PloS one. 
15. Mongkolsapaya J, Duangchinda T, Dejnirattisai W, et al. (2006) T cell responses in dengue hemorrhagic fever: are cross-reactive T cells suboptimal? The Journal of Immunology. 
16. Falconar A. (1997) The dengue virus nonstructural-1 protein (NS1) generates antibodies to common epitopes on human blood clotting, integrin/adhesin proteins and binds to human endothelial cells: potential implications in haemorrhagic fever pathogenesis. Archives of virology. 
17. Lin C-F, Lei H-Y, Shiau A-L, et al. (2002) Endothelial cell apoptosis induced by antibodies against dengue virus nonstructural protein 1 via production of nitric oxide. The Journal of Immunology. 
18. Lin CF, Lei HY, Shiau AL, et al. ( 2003) Antibodies from dengue patient sera cross-react with endothelial cells and induce damage. Journal of medical virology.
19. Rothman AL. (2007) Pathogenesis of dengue virus infection. Uptodate; 2007, 
20. Simasathein S, Watanaveeradej V. (2005) Dengue vaccine. Journal-Medical Association of Thailand. 
21. Bhamarapravati N, Tuchinda P, Boonyapaknavik V. (1967) Pathology of Thailand hemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases. Annals of Tropical Medicine & Parasitology.
22. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. (1997) Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. Journal of Infectious Diseases. 
23. World Health Organization. (1997) Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention and control, second edition. 
24. Lee I-K, Liu J-W, Yang KD. (2005) Clinical characteristics and risk factors for concurrent bactere- mia in adults with dengue hemorrhagic fever. The American journal of tropical medicine and hygiene.. 
25. Lee I-K, Liu J-W, Yang KD. (2009) Clinical characteristics, risk factors, and outcomes in adults experiencing dengue hemorrhagic fever complicated with acute renal failure. The American journal of tropical medicine and hygiene.. 
26. Lee I-K, Liu J-W, Yang KD. (2012) Fatal dengue hemorrhagic fever in adults: emphasizing the evolutionary pre-fatal clinical and laboratory manifestations. PLoS neglected tropical diseases.
27. Leo Y-S, Thein TL, Fisher DA, et al. (2011) Confirmed adult dengue deaths in Singapore: 5-year multi-center retrospective study. BMC infectious diseases. 
28. Vorndam V, Kuno G. (1997) Laboratory diagnosis of dengue virus infections. Dengue and dengue hemorrhagic fever CAB International, New York, NY. 
29. Organization WH. (1997) Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization. 
30. Ty Hang V, Minh Nguyet N, The Trung D, et al. (2009) Diagnostic accuracy of NS1 ELISA and lateral flow rapid tests for dengue sensitivity, specificity and relationship to viraemia and antibody responses. PLoS neglected tropical diseases.. 
31. Bộ Y tế. (2019) Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết Dengue. 
32. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. (2021) ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Official journal of the American College of Gastroenter- ology ACG.