0 GIỎ HÀNG
CỦA BẠN
Giỏ hàng đã đặt
Không có sản phẩm nào trong giỏ hàng!
Tổng tiền: 0 ₫ Xem giỏ hàng

Can thiệp một số động mạch khác ngoài mạch vành bảo vệ các cơ quan

Can thiệp một số động mạch khác ngoài mạch vành bảo vệ các cơ quan

, 21 phút đọc

, Cập nhật:
Xem:
103

Nguồn: Sách Tim mạch can thiệp

Chủ biên

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tác giả

TS.BSNT.Đinh Huỳnh Linh

ThS.BSNT.Lê Tuấn Minh

PGS.TS.BS.Phạm Mạnh Hùng

Can thiệp một số động mạch khác ngoài mạch vành giúp bảo vệ các cơ quan của những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên. Các kỹ thuật đó như thế nào? Hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) tìm hiểu trong bài viết sau đây.

1 Can thiệp hẹp tắc động mạch dưới đòn

1.1 Tổng quan

Ước tính khoảng 2% bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên (PAD) bị kèm thêm bệnh động mạch dưới đòn. Trong số này, gần 25% sẽ cần tái thông mạch máu và 5% bệnh nhân sẽ tiến triển thành thiếu máu chi nặng. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng do bệnh tiến triển chậm. Các triệu chứng thường xuất hiện khi đường kính mạch máu bị thu hẹp trên 70%. Ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch dưới đòn, một nửa trong số họ bị bệnh động mạch vành và một phần ba bị bệnh động mạch cảnh hoặc đốt sống.

Nguyên nhân hàng đầu gây hẹp tắc động mạch dưới đòn là do xơ vữa động mạch. Hầu hết các tổn thương hẹp động mạch dưới đòn xảy ra ở đoạn đầu, gần với vị trí xuất phát của động mạch đốt sống. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ hẹp động mạch dưới đòn bên trái vượt trội hơn so với bên phải, tuy nhiên sự khác biệt ít ý nghĩa nếu tính cả hẹp thân động mạch cánh tay đầu phải. Đối với trường hợp tắc hoàn toàn, tổn thương thường bắt đầu từ lỗ vào động mạch dưới đòn kéo dài đến chỗ xuất phát của động mạch đốt sống.

Triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân hẹp, tắc động mạch dưới đòn là hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn. Đoạn xa động mạch dưới đòn bị tắc sẽ nhận máu từ động mạch đốt sống cùng bên. Siêu âm Doppler mạch máu có hình ảnh phổ đảo ngược dòng chảy ở động mạch đốt sống. Do động mạch sống nền cấp máu nuôi vùng thuỳ chẩm và cơ quan ốc tai tiền đình, bệnh nhân thiếu máu động mạch sống nền có thể biểu hiện các triệu chứng chóng mặt, ù tai, giảm thính lực, giảm thị lực.

Chỉ định can thiệp được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn, hoặc triệu chứng thiếu máu chi trên, mạch não hoặc mạch vành. Tình trạng thiếu máu chi trên thường không  phổ biến và chỉ xảy ra khi tập thể dục. Bệnh nhân cũng dễ có các triệu chứng thần kinh nếu động mạch đốt sống cùng bên ưu năng. Triệu chứng đau ngực có thể biểu hiện ở các bệnh nhân tiền sử phẫu thuật cầu nối chủ vành sử dụng động mạch vú trong.

Hình 1. Mô tả cơ chế hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn

 

Hình 2. Các hình thái tổn thương hẹp tắc động mạch dưới đòn (mũi tên đen: vị trí hẹp/tắc động mạch dưới đòn)

1.2 Chỉ định can thiệp

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn đột quỵ thiếu máu não thoáng qua trong vòng 6 tháng, hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn.

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng có các tình trạng dưới đây:

Hẹp đoạn gần động mạch dưới đòn ở bệnh nhân bắc cầu nối chủ vành có sử dụng động mạch vú trong cùng bên.

Hẹp đoạn gần động mạch dưới đòn ở bệnh nhân đã được bắc cầu nối động mạch vú trong cùng bên – động mạch vành và có bằng chứng thiếu máu cơ tim.

Hẹp động mạch dưới đòn cùng bên với cầu nối thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu.

1.3 Kỹ thuật can thiệp

1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Trước thủ thuật 24-48 giờ, bệnh nhân nên được cho liều nạp Aspirin 162 – 325 mg và Clopidogrel 300mg.

Các bước chuẩn bị khác tương tự như trong các thủ thuật can thiệp tim mạch.

1.3.2 Chuẩn bị dụng cụ

Các dụng cụ tương tự dụng cụ can thiệp động mạch chi dưới. Thường dùng sheath dài 90cm đặt ở gốc động mạch dưới đòn. Dây dẫn can thiệp là loại 0,018’’ hoặc 0,035’’. Bóng nong là loại dùng trong can thiệp mạch máu ngoại biên. Do đặc điểm giải phẫu tổn thương thường khư trú tại lỗ vào động mạch dưới đòn, ưu tiên lựa chọn stent nở bằng bóng hơn là stent tự nở.

1.3.3 Các bước can thiệp

1.3.3.1 Lựa chọn đường vào mạch máu

Chiến lược lựa chọn đường vào tùy thuộc vào giải phẫu tổn thương và cũng khác nhau tùy theo phẫu thuật viên.

Phương pháp tiếp cận qua đường động mạch đùi được ưa chuộng hơn và thường thành công cao đối với các tổn thương hẹp động mạch dưới đòn.

Tiếp cận ngược dòng từ động mạch quay đôi khi được sử dụng trong trường hợp tắc sát lỗ vào động mạch dưới đòn hoặc không có đường vào từ động mạch đùi. Mở đường vào mạch quay đôi khi không đơn giản do động mạch dưới đòn hẹp, tắc dẫn đến giảm huyết áp chi trên cùng bên.

Đối với tổn thương hẹp, introducer sheath 8 Fr nên được đặt từ động mạch đùi.

Đối với tổn thương tắc hoàn toàn, ngoài đường động mạch đùi, các phẫu thuật viên thường sử dụng đường vào ngược dòng từ động mạch quay hoặc động mạch cánh tay cùng bên (xem hình 3) với sheath dài 6 Fr. Khi đưa sheath dài từ động mạch cánh tay tiếp cận tổn thương nên dùng wire cứng Amplatz để giảm thiểu nguy cơ tách thành mạch máu.

1.3.3.2 Chụp mạch đánh giá thương tổn

Từ động mạch đùi, đưa ống thông can thiệp tới lỗ vào động mạch dưới đòn để chụp đánh giá thương tổn. Có thể cần chụp quai ĐMC bằng ống thông Pigtail để đánh giá vị trí xuất phát và các nhánh động mạch liên

Nếu đi từ động mạch cánh tay thì chụp qua long-sheath hoặc chụp từ cả hai đường vào.

1.3.3.3 Lái dây dẫn qua thương tổn

Đối với tổn thương hẹp:

Qua ống thông can thiệp, sử dụng dây dẫn cứng có khả năng hỗ trợ cao kích cỡ 0,014’’ (Iron Man,

Spartacore), 0,018’’ (V18) hoặc 0,035’’ đầu mềm đưa qua tổn thương.

Đẩy ống thông trượt trên dây dẫn vượt qua tới đầu gần của tổn thương.

Đối với tổn thương tắc hoàn toàn:

Sử dụng dây dẫn 0,035’’(đầu thẳng hoặc đầu cong) với sự hỗ trợ của các loại ống thông.

Có thể sử dụng dây dẫn 0,014’’ cứng và có khả năng lái chỉnh hướng được ví dụ như Cross-IT 400XT, ASAHI,...

Sau khi đã đảm bảo đầu dây dẫn vượt qua tổn thương đi trong lòng thật, đẩy ống thông chẩn đoán trên dây dẫn.

Hình 3. Các bước can thiệp tổn thương hẹp động mạch dưới đòn
1.3.3.4 Nong bóng

Sử dụng bóng có kích thước phù hợp, thường khoảng 5-6 mm x 20-40 mm là vừa đủ để tạo thuận cho việc đặt stent mà không gây tách thành mạch máu đoạn xa.

1.3.3.5 Đặt stent

Stent nở trên bóng nên được sử dụng với kích thước phù hợp với đường kính từ 6 – 8 mm và chiều dài từ 20 – 40 cm.

Nếu tổn thương liên quan đến lỗ vào nên chụp mạch ở góc nghiêng trái hoặc nghiêng phải, tùy theo động mạch dưới đòn trái hoặc phải tương ứng, giúp bộc lộ rõ quai ĐMC và các nhánh động mạch.

Hạn chế đặt stent vượt qua nhánh động mạch đốt sống và động mạch vú trong nếu không cần thiết.

Sau khi nong bóng ban đầu, một số phẫu thuật viên có xu hướng đẩy ống thông can thiệp vượt qua tổn thương trước khi đặt Khi stent đã được đưa vào, ống thông can thiệp sẽ được kéo lại và để lại stent tại vị trí tổn thương. Việc này giúp làm giảm nguy cơ thuyên tắc mạch.

Hình 4. Các bước can thiệp tổn thương tắc động mạch dưới đòn từ đường động mạch quay cùng bên

1.3.4 Chụp kiểm tra sau đặt stent

Hình chụp cuối cùng với góc chiếu tia LAO và RAO giúp đánh giá vị trí của stent, dòng chảy động mạch và các biến chứng nếu có.

Hình 31.5. Hình ảnh thủ thuật can thiệp hẹp động mạch dưới đòn trái
(A. Dây dẫn đi qua tổn thương tắc đoạn đầu động mạch dưới đòn; B. Đặt stent nở trên bóng; C. Chụp kiểm tra dòng chảy tái thông tốt) Nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam

1.4 Biến chứng thủ thuật

Thuyên tắc mạch (động mạch não, chi trên cùng bên, vú trong): < 1%.

Biến chứng đường vào mạch máu (tụ máu, tắc mạch, thủng mạch): 0 – 7%, liên quan nhiều đến đường vào động mạch cánh

Trôi stent: hiếm gặp, thường gặp khi thả stent, nhất là các stent tự nở.

Tái hẹp: stent giúp làm giảm tái hẹp (0 – 10% ) so với nong bóng đơn thuần (15 – 20%).

1.5 Kết quả can thiệp qua một số nghiên cứu

Can thiệp động mạch dưới đòn thường cần phải sử dụng stent. Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn cho thấy liệu đặt stent có hiệu quả hơn so với nong bóng đơn thuần hay không. Trong một nghiên cứu quan sát hệ thống của tác giả Saurav Chatterjee trên 544 bệnh nhân, cho thấy đặt stent hiệu quả hơn so với nong bóng đơn thuần với tỷ lệ tái thông ở thời điểm sau 1 năm cao hơn có ý nghĩa (p= 0,004), trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sau can thiệp.

Trong một nghiên cứu của tác giả Ke-qin Wang đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp can thiệp nội mạch tổn thương tắc đoạn gần động mạch dưới đòn, cho thấy tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật cao (chiếm 95,1%), tỷ lệ thông mạch ở thời điểm 12 tháng, 24 tháng và 5 năm lần lượt là 98,2%, 89,5%, 84,5%. Chiến lược can thiệp nội mạch thường là lựa chọn ưu tiên so với phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật được đặt ra ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp, tổn thương tắc hoàn toàn hoặc sau can thiệp nội mạch thất bại.

Nghiên cứu của tác giả Mansur Duran đánh giá kết quả trung hạn và dài hạn trên 126 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh – dưới đòn, cho thấy phẫu thuật an toàn và kết quả tái thông dài hạn cao (tỷ lệ cầu nối còn thông sau 5 năm là 96,3%). Một nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật bắc cầu với can thiệp nội mạch trên 252 bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn có triệu chứng, cho thấy tỷ lệ thông mạch ở thời điểm 1, 3, 5 và 10 năm của nhóm can thiệp đặt stent lần lượt là 91%, 78%, 67% và 49% so với 99%, 97%, 95% và 89% của nhóm phẫu thuật (p < 0,001). Tác giả đi đến kết luận rằng cả hai phương pháp phẫu

thuật bắc cầu và can thiệp nội mạch đều an toàn và hiệu quả để điều trị hẹp động mạch dưới đòn có triệu chứng, tuy nhiên kết quả dài hạn ở nhóm phẫu thuật tốt hơn.

1.6 Điều trị sau can thiệp

Kháng ngưng tập tiểu cầu kép liều duy trì sau đặt stent  1 tháng: aspirin 75 – 100 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ ngày. Sau đó dùng kháng ngưng tập tiểu cầu đơn lâu dài: aspirin 75 – 100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày.

Trường hợp bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)) vì lý do khác, thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đường uống đơn độc.

2 Can thiệp hẹp động mạch đốt sống

2.1 Tổng quan

Hai động mạch đốt sống bắt nguồn nguyên ủy từ động mạch dưới đòn, cung cấp máu cho tuần hoàn não sau gồm: tiểu não, hành tủy, não giữa và vỏ não vùng chẩm. Khi nguồn cung cấp máu cho những khu vực này bị tổn hại, nó có thể dẫn đến tàn tật nghiêm trọng và/hoặc tử vong. Do liên quan đến tiểu não, những người sống sót thường bị rối loạn chức năng của nhiều cơ quan bao gồm mất điều hòa, liệt nửa người, bất thường về ánh nhìn, rối loạn tiêu hóa, khó nuốt và liệt dây thần kinh sọ. May mắn hơn, nhiều bệnh nhân chỉ có liên quan đến mạch máu nhỏ và do đó các thiếu hụt thần kinh nhẹ và khu trú.

Khoảng một phần tư số trường hợp đột quỵ não và TIA xảy ra do thiếu máu cục bộ vùng sống nền. Giống như các bệnh xơ vữa động mạch khác, bệnh lý mạch máu sống nền xảy ra ở người bệnh lớn tuổi, đặc biệt là khoảng 70 đến 80 tuổi với xu hướng cao hơn ở giới tính nam. Bên cạnh đó, có tới 25% dân số người cao tuổi bị suy giảm khả năng giữ thăng bằng và tăng nguy cơ té ngã do hậu quả của bệnh. Mặc dù từ lâu người ta tin rằng nguy cơ đột quỵ tái phát ở tuần hoàn sau thấp hơn so với tuần hoàn trước, một phân tích tổng hợp đã gợi ý rằng tổng thể hai vùng mạch máu có nguy cơ tái phát tương tự nhau.

2.2 Giải phẫu và sinh lý bệnh

Hình 6. Giải phẫu động mạch đốt sống

Động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ được phân chia thành 3 đoạn V1, V2 và V3 như hình trên. Đoạn V1 bắt đầu từ chỗ xuất phát và đi đến lỗ mỏm ngang của thân đốt sống C6. Nó thường nằm trong mô mềm và có thể xoắn vặn ở một số người. Đoạn V2 đi trong ống xương của thân đốt sống C6 đến C2. Đoạn V3 đi từ lỗ mỏm ngang của thân đốt sống C2 đến khi chui vào màng cứng. Đoạn V4 là đoạn phía trong màng cứng nên thuộc nội sọ. Đoạn V1 và V4 là hai đoạn có xu hướng bị tổn thương xơ vữa nhiều nhất, trong khi đoạn V2 và V3 lại dễ bị bóc tách.

Một hoặc cả hai động mạch đốt sống có thể bị thiểu sản (khoảng 8% các ca giải phẫu theo báo cáo). Thỉnh thoảng động mạch đốt sống thiểu sản kết thúc thành động mạch tiểu não sau dưới. Khoảng 6% các ca nghiên cứu cũng cho thấy động mạch đốt sống bên trái xuất phát từ cung động mạch chủ giữa động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn trái.

Cũng như các dạng đột quỵ não do tắc mạch khác, đột quỵ thiếu máu não do hẹp động mạch đốt sống có thể xảy ra do thuyên tắc mạch, huyết khối tại chỗ hoặc nhồi máu ổ khuyết thứ phát sau tăng huyết áp. Không giống như động mạch cảnh, thuyên tắc qua động mạch đốt sống không phổ biến. Nguồn gốc của huyết khối có thể bao gồm cung động mạch chủ, động mạch đốt sống hoặc các động mạch dưới đòn. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp là do bệnh cảnh xơ vữa động mạch.

Hiện tượng thiếu máu hệ động mạch sống nền thường do hai cơ chế: suy giảm huyết động và huyết khối gây thuyên tắc mạch.

Suy giảm huyết động: là nguyên nhân chủ yếu. Thiếu máu cục bộ huyết động xảy ra do lưu lượng máu không đủ qua động mạch thân nền, đặc biệt ở người già và dân số đái tháo đường có khả năng kiểm soát giao cảm kém. Các triệu chứng có xu hướng lặp lại và tồn tại ngắn, hiếm khi gây nhồi máu. Để xảy ra thiếu máu cục bộ huyết động, phải có tắc ở cả hai động mạch đốt sống hoặc trong động mạch nền. Ngoài ra, phải kể đến sự đóng góp không hoàn toàn của tuần hoàn động mạch cảnh qua động mạch thông sau trong vòng đa giác Các nguyên nhân khác làm giảm tưới máu bao gồm thuốc hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, trục trặc máy tạo nhịp tim và viêm mạch. Vì vậy, bắt buộc phải thực hiện nhiều thăm dò, bao gồm cả điện tâm đồ để loại trừ các nguyên nhân tim mạch. Hẹp tắc động mạch dưới đòn cũng có thể gây ra thiếu máu sống nền do “đánh cắp” lưu lượng máu từ thân não khi máu chảy xuống con đường ít có sức cản nhất qua động mạch đốt sống.

Thuyên tắc: thiếu máu cục bộ cũng có thể bắt nguồn từ các mảng xơ vữa động mạch bị nứt vỡ ra tạo thành huyết khối. Tuy nhiên, thuyên tắc cũng có thể phát triển do các khiếm khuyết thứ phát sau chấn thương, chèn ép, trong một số ít trường hợp do loạn sản cơ, chứng phình động mạch hoặc bóc tách. Hầu hết các tổn thương hình thành bên ngoài sọ phát sinh từ sự phát triển mảng xơ vữa ở các động mạch đốt sống, và hiếm khi là động mạch dưới đòn.

2.3 Chỉ định can thiệp

Ở những bệnh nhân hẹp động mạch đốt sống ngoài sọ có triệu chứng, tái thông nội mạch có thể được xem xét đối với các tổn thương hẹp từ 50% trở lên mà biến cố thiếu máu cục bộ tái phát mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

Không có chỉ định tái thông động mạch đốt sống không triệu chứng, bất kể mức độ nặng nhẹ.

2.4 Kỹ thuật can thiệp

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được cho liều nạp aspirin 162 – 325 mg và clopi- dogrel 300 mg. Bệnh nhân thông thường sẽ được gây tê tại chỗ và cho an thần nhẹ giúp cho phép phát hiện sớm các thay đổi về triệu chứng thần kinh.

2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ

Thủ thuật can thiệp động mạch đốt sống thường sử dụng hệ thống tương tự can thiệp động mạch vành với ống thông 6 Fr, dây dẫn 0,014’’, stent động mạch vành hoặc stent ngoại biên nở bằng bóng.

2.4.3 Các bước can thiệp

2.4.3.1 Lựa chọn đường vào mạch máu

Tương tự như can thiệp động mạch cảnh, thường sử dụng đường động mạch đùi. Sau đó tiêm heparin, duy trì ACT 250-300 giây.

Một số trường hợp hiếm gặp có thể sử dụng động mạch quay hoặc động mạch cánh tay do giải phẫu quai động mạch chủ không thích hợp hoặc do góc xuất phát của động mạch đốt sống so với động mạch dưới đòn.

2.4.3.2 Đánh giá thương tổn

Ống thông 6 Fr được đưa vào theo dây dẫn 0,035’’, đặt ổn định trong động mạch dưới đòn.

Các ống thông JR hoặc MP có thể được sử dụng, do phù hợp với độ cong của động mạch đốt sống.

Nếu muốn tiếp cận bằng sheath dài, một dây dẫn 0,035’’ nên được đưa vào qua ống thông chẩn đoán đến đoạn xa của động mạch dưới đòn, sau đó trượt sheath dài theo dây dẫn.

Nếu muốn tăng thêm sự ổn định của hệ thống, có thể sử dụng ống thông can thiệp 7 Fr hoặc sheath dài 7 Fr dài 90cm, cho phép đưa thêm một dây dẫn 0,014’’ hoặc 0,018’’ đến đoạn xa của động mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch nách.

Chụp mạch bằng cản quang qua hệ thống trên để đánh giá toàn bộ động mạch đốt sống đoạn trong và ngoài sọ, thương tổn cũng như là tương quan với động mạch dưới đòn.

2.4.3.3 Lái dây dẫn qua tổn thương

Sử dụng dây dẫn 0,014’’ có độ cứng trung bình đi qua tổn thương

Đầu dây dẫn nên được quan sát suốt thủ thuật để đảm bảo không gây thủng mạch.

Việc sử dụng thiết bị ngăn ngừa huyết khối trong can thiệp động mạch đốt sống vẫn còn là một điều đang tranh cãi do liên quan đến các biến chứng bóc tách hoặc co thắt mạch. Đường kính lòng mạch nhỏ, góc gập giữa động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn, độ xoắn vặn của động mạch đốt sống và xu hướng dễ co thắt là các yếu tố cản trở việc sử dụng thiết bị ngăn ngừa huyết khối đoạn Do đó, các thiết bị này không được sử dụng một cách thường quy, mà chỉ trong số ít các trường hợp nguy cơ huyết khối cao như đường kính lòng mạch lớn, giải phẫu xuất phát thuận lợi và không có xoắn vặn đáng kể.

2.4.3.4 Nong bóng

Nong bóng trước đặt stent phù hợp với các thương tổn hẹp nặng hoặc vôi hóa

Bóng nong lựa chọn nên có đường kính nhỏ hơn và ngắn hơn stent dự kiến đặt.

2.4.3.5 Đặt stent

Việc lựa chọn loại stent (nở trên bóng hoặc tự nở) tùy thuộc vào tổn thương của mạch máu.

Stent nở bằng bóng được ưu tiên cho các tổn thương lỗ vào của động mạch đốt sống do lực giãn nở tốt, không bị co ngắn và dễ đưa vào. Stent nếu đặt tại lỗ vào nên được nhô vào động mạch dưới đòn khoảng 1-2 mm và lên bóng lần hai với áp lực cao hơn khi kéo ra một phần thân bóng để đảm bảo phủ hết lỗ vào và áp sát với thành mạch.

Stent tự nở dành cho các tổn thương không liên quan đến lỗ vào và nên lựa chọn đường kính lớn hơn mạch máu (ví dụ > 5,5 mm).

2.4.3.6 Chụp đánh giá sau can thiệp

Tương tự các góc chụp đánh giá động mạch dưới đòn cùng bên, giúp bộc lộ động mạch đốt sống sau tái thông và các biến chứng.

Góc chụp AP và nghiêng 90 độ đánh giá đoạn tận trong sọ của hệ động mạch sống nền.

Hình 7. Hình ảnh trước và sau can thiệp đặt stent động mạch đốt sống.(a)Hẹp từ lỗ vào động mạch đốt ống (mũi tên đen); (b) Chụp kiểm tra sau đặt stent đoạn đầu động mạch đốt sống đã được tái thông (hai mũi tên đen đầu gần và đầu xa của stent)

2.5 Kết quả can thiệp qua một số nghiên cứu

Nghiên cứu tốt nhất về mặt chất lượng là nghiên cứu Stent cho các tổn thương xơ vữa có triệu chứng của động mạch đốt sống hoặc động mạch nội sọ (SSYLVIA), một nghiên cứu đa trung tâm tiềm năng đề cập đến giá trị của một stent chuyên dụng cho các can thiệp động mạch đốt sống. Tuy nhiên, trong số 61 bệnh nhân tuyển chọn chỉ có 18 bệnh nhân bệnh động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ. Trong phân nhóm này, hai bệnh nhân bị đột quỵ sau 1 năm (11%). Sáu trong số 14 bệnh nhân (43%) được chụp mạch lại sau sáu tháng có tỷ lệ tái hẹp > 50%.

Loạt nghiên cứu lớn nhất đã mô tả 112 thủ thuật với 105 bệnh nhân có triệu chứng trong khoảng thời gian 12 năm. Thủ thuật được thực hiện hầu như chỉ với stent kim loại trần mà không có thiết bị ngăn ngừa huyết khối. Thành công của kỹ thuật là 100%. Các biến chứng quanh thủ thuật bao gồm một ca bóc tách mạch ảnh hưởng dòng chảy, hai ca chảy máu cần truyền máu, một ca biến chứng tại chỗ chọc mạch và một đột quỵ não thoáng qua (4,8% trên mỗi bệnh nhân). Không có bệnh nhân nào bị đột quỵ quanh thủ thuật. Nhồi máu não vùng thân nền xảy ra ở 2 bệnh nhân sau 30 ngày và thêm 3 bệnh nhân sau một năm (tổng tỷ lệ đột quỵ ở một năm là 4,8%). Trong khi tỷ lệ tái thông mạch máu không được báo cáo, tỷ lệ tái thông mạch máu đích và giải quyết triệu chứng duy trì ở thời gian theo dõi trung bình 29 tháng lần lượt là 13% và 70%.

Nhìn chung, tỷ lệ thành công thủ thuật lớn hơn 95% và biến chứng đột quỵ não quanh thủ thuật rất hiếm (< 5% trong loạt nghiên cứu). Tái hẹp sau can thiệp theo các nghiên cứu cũng rất khác nhau (từ 3% đến 52%). Mặc dù stent phủ thuốc được chứng minh hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tái hẹp động mạch vành, đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch đốt sống còn rất thưa thớt. Hai nghiên cứu duy nhất với hơn 25 bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc cho động mạch đốt sống báo cáo kết quả đáng mong đợi với tỷ lệ tái hẹp thấp tương ứng 7% và 12%. Tương tự, một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm với các bệnh nhân hẹp lỗ vào động mạch đốt sống cho kết quả tỷ lệ tái hẹp thấp hơn ở nhóm stent phủ thuốc (2/12 bệnh nhân; 17%) so với stent kim loại trần (9/24 bệnh nhân; 38%).

2.6 Điều trị sau can thiệp

Bệnh nhân sau can thiệp cần được theo dõi các triệu chứng thần kinh, đặc biệt các dấu hiệu thần kinh khu trú liên quan đến vùng cấp máu của động mạch sống nền.

Tiếp tục duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu như các trường hợp can thiệp động mạch cảnh.

3 Can thiệp hẹp mạn tính động mạch thân tạng và động mạch mạc treo

3.1 Tổng quan

Thiếu máu động mạch tạng mạn tính là tình trạng bệnh lý ít gặp, khó chẩn đoán, gây ra bởi hẹp hoặc tắc ít nhất hai động mạch nuôi ruột. Tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh lý, các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm đau bụng sau ăn, tiêu chảy viêm ruột do thiếu máu cục bộ và sụt cân ngoài ý muốn. Do đó, bệnh thường diễn biến nhiều năm trước khi có chẩn đoán chính xác.

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính của thiếu máu động mạch mạc treo mạn tính (khoảng 95%). Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh lý xơ cơ, hội chứng chèn ép động mạch thân tạng (hội chứng dây chằng cung giữa) và các tổn thương viêm sẽ không được bàn đến trong chương này.

Tỷ lệ bệnh lý thiếu máu mạch mạc treo là khá hiếm, khoảng 0,09 đến 0,2% trong tất cả các trường hợp nhập viện tại Hoa Kỳ mặc dù không có con số chính xác. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi với bệnh lý tim mạch có sẵn, nhưng có thể ở người trẻ liên quan bệnh tim chưa phát hiện hoặc thứ phát do huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

3.2 Giải phẫu và sinh lý bệnh

Đường tiêu hóa được cung cấp máu từ động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (MTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD).

Động mạch thân tạng xuất phát từ động mạch chủ, ngang đốt sống ngực 12 (T12) hoặc đốt sống thắt lưng đầu tiên (L1). Nó chia ra nhánh động mạch gan chung, động mạch lách và động mạch vị trái.

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thân tạng vài centimet, thường là xung quanh đốt sống thắt lưng đầu tiên (L1) nghiêng 20 – 30 độ về phía chân. Các nhánh của nó gồm: động mạch tụy dưới, nhánh hỗng – hồi tràng, động mạch hồi tràng, động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa.

Động mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ động mạch chủ bụng vùng hạ lưu, quanh đốt sống thắt lưng thứ ba (L3) và dưới động mạch MTTT trên 5 cm. Nhánh của nó gồm động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng sigma và động mạch trực tràng trên. Động mạch MTTT và MTTD có bàng hệ qua động mạch bản lề của Drummond và các cung động mạch mạc treo.

Hình 8. Giải phẫu hệ động mạch mạc treo

Hẹp một hoặc thậm chí hai động mạch tạng thường được dung nạp tốt vì lưu lượng tuần hoàn bàng hệ dồi dào giữa động mạch thận tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Xơ vữa phải ảnh hưởng ít nhất 2 đến 3 động mạch mạc treo thì mới gây triệu chứng lâm sàng.

Bệnh nhân thiếu máu ruột mạn tính đặc trưng bởi cơn đau quặn bụng sau ăn do thiếu máu ruột, thường bắt đầu 20 phút sau quá trình tiêu hóa và có thể kéo dài đến 3 giờ. Người bệnh có thể phải trải qua tình trạng bệnh lý dạ dày ruột do thiếu máu cục bộ, bao gồm một số triệu chứng phổ biến như sợ thức ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hội chứng kém hấp thu và sụt cân ngoài ý muốn. Thậm chí có thế tiến triển đến nhồi máu ruột cấp tính trên nền bệnh lý mạn tính.

Một nguyên nhân có thể gặp gây thiếu máu ruột là bóc tách động mạch mạc treo tràng trên đơn độc, tự phát (Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection). Tổn thương chỉ khu trú ở lỗ vào động mạch MTTT, ít liên quan đến động mạch chủ. Bệnh hay gặp ở những người nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu, như hút thuốc lá, đái tháo đường. Tách thành mạch máu có thể dẫn đến thiếu máu động mạch MTTT. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không có triệu chứng đến thiếu máu ruột cấp tính hoặc vỡ phình mạch mạc treo tràng trên gây tử vong. Điều trị cần cá thể hóa và dựa trên nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ, bao gồm: điều trị bảo tồn và kháng đông, đặt stent nội mạch.

3.3 Chỉ định can thiệp

Bệnh nhân mắc bệnh động mạch mạc treo mạn tính có triệu chứng: không trì hoãn can thiệp tái tưới máu để cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Trì hoãn tái tưới máu có thể gây tồi tệ thêm tình trạng lâm sàng, nhồi máu ruột, sốc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter truyền dinh dưỡng.

Không có chỉ định can thiệp tái tưới máu dự phòng ở bệnh nhân không có triệu chứng.

3.4 Kỹ thuật can thiệp

3.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Chưa có các nghiên cứu lớn về liều tối ưu thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân hẹp động mạch tạng, đa phần các bệnh nhân vẫn được dùng liều nạp aspirin 162 – 325 mg và clopidogrel 300

Thông thường các bệnh nhân đã được nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

3.4.2 Dụng cụ can thiệp

Sử dụng sheath dài cỡ 6Fr thường là đủ để đẩy dụng cụ. Tuy nhiên, nếu cần đặt stent đường kính lớn hay stent có màng bọc, có thể cần sheath cỡ 7Fr hay 8Fr. Dây dẫn 0,018’’ hay 0,035” được ưu tiên. Bóng nong là bóng nong mạch ngoại biên, với kích cỡ dao động 6-8 mm. Có thể dùng stent tự nở hoặc stent nở bằng bóng. Stent nở bằng bóng được ưu tiên trong các trường hợp tổn thương tại lỗ vào.

Về cơ bản, các dụng cụ sử dụng trong can thiệp mạch mạc treo tương tự can thiệp ĐM chi dưới và ĐM thận.

3.4.3 Các bước can thiệp

3.4.3.1 Lựa chọn đường vào mạch máu

Có thể lựa chọn đường vào động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi, tuy nhiên đường vào từ đùi thường được lựa chọn nhiều hơn.

Hầu hết các ca động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên có hướng xuất phát về chân từ động mạch chủ bụng. Do đó, đường vào động mạch từ chi trên hỗ trợ hơn trong quá trình đặt stent động mạch.

Động mạch mạc treo tràng dưới hiếm khi là động mạch đích cần can thiệp bởi tuần hoàn bàng hệ phong phú bắt nguồn từ động mạch chậu Trong trường hợp can thiệp động mạch MTTD, nên chọn đường vào động mạch đùi chung phải, phù hợp với hướng xuất phát mặt sau đoạn xa động mạch chủ bụng.

3.4.3.2 Đánh giá thương tổn

Nhiều lựa chọn khác nhau trong sử dụng ống thông can thiệp của mạch thận có thể áp dụng cho trường hợp này như Hockey Stick, Multipurpose, JR4, RDC… với đường kính 6 đến 8 Thông thường các phẫu thuật viên vẫn hay dùng hệ thống ống thông 6 Fr và dây dẫn 0,014’’.

Khi ống thông đã được đặt vào lỗ của động mạch, Heparin không phân đoạn liều 70-100 U/kg được tiêm vào để đặt ACT 200-250 giây.

Lưu ý rằng động mạch thân tạng và động mạch mạc treo thường xuất phát từ động mạch chủ (ĐMC) bụng ra trước, vì thế tư thế chụp AP khó đánh giá tổn thương, nhất là tổn thương tại lỗ vào. Quay bóng chụp tư thế nghiêng phải (RAO) 60-90 độ với động mạch thân tạng và nghiêng trái (LAO) 60-90 độ với động mạch mạc treo tràng trên, để bộc lộ rõ tổn thương.

Một vài trường hợp do xuất phát giải phẫu thay đổi, chụp chọn lọc ĐM tạng không dễ. Vì thế có thể dùng ống thông Pigtail chụp không chọn lọc ĐMC bụng với 30-40 mL thuốc cản quang, vừa chụp vừa quay các góc để bộc lộ rõ lỗ vào mạch tạng và tổn thương.

Nếu tiếp cận từ động mạch đùi, ống thông JR, IMA hoặc Hockey Stick có hình dáng thích hợp nhất. Nếu đi từ động mạch cánh tay, ống thông Multipurpose là phù hợp.

Hình 31.9. Chụp không chọn lọc động mạch chủ bụng bằng ống thông pigtail, cho thấy hẹp khít đoạn gần ĐM thân tạng (mũi tên màu đen), hẹp vừa ĐM mạc treo tràng trên (mũi tên màu trắng). Góc xuất phát của ĐM tạng theo hướng từ trên xuống dưới gợi ý đường tiếp cận từ ĐM cánh tay sẽ thuận lợi hơn cho quá trình can thiệp.
3.4.3.3 Lái guidewire qua tổn thương

Lựa chọn dây dẫn từ 0,018’’ đến 0,035’’ để đi qua tùy thuộc vào tổn thương. Cần thao tác với dây dẫn một cách thận trọng, tránh gây thủng mạch máu đoạn xa.

3.4.3.4 Nong bóng

Nong bóng đường kính 5 – 6 mm cho hầu hết các tổn thương hẹp động mạch mạc treo. Ưu tiên dùng bóng nong ĐM ngoại biên vì bóng nong động mạch vành thường có kích cỡ nhỏ hơn đường kính mạch máu.

3.4.3.5 Đặt stent

Nong bóng đơn thuần có tỷ lệ tái hẹp cao, vì thế nhiều trường hợp cần đặt stent để tối ưu kết quả can thiệp, đặc biệt với những trường hợp tổn thương tại lỗ vào mạch máu.

Lựa chọn stent với kích thước phù hợp (đường kính khoảng 7-10 mm) đảm bảo phủ hết tổn thương.

Tổn thương tại lỗ vào cần được phủ kín vì thế stent có thể lồi vào ĐMC 1-2.
 

Hình 10. Kéo stent nhô vào động mạch chủ bụng đảm bảo stent phủ hết tổn thương. Dấu mũi tên chỉ 2 marker ở đầu gần và đầu xa của stent.

Tương tự như can thiệp động mạch thận, nên lựa chọn stent nở bằng bóng, lực giãn nở và cản quang tốt. Sau khi nở stent, kéo một phần bóng ra động mạch chủ, đảm bảo đồng trục động mạch can thiệp và lên bóng nong lại lần hai với áp lực cao hơn.

3.4.3.6 Chụp kiểm tra sau đặt stent

Hình chụp chọn lọc và chọn lọc một phần sau rút guidewire để đánh giá đoạn gần và các nhánh, cũng như các biến chứng có thể gặp (huyết khối, bóc tách mạch, thủng mạch…).

Hình ảnh chụp mạch phải bộc lộ được toàn bộ mạng lưới mạch mạc treo đoạn

Kết quả thành công được định nghĩa là hẹp tồn lưu dưới 30% sau can thiệp.

Hình 11. Hình ảnh quá trình can thiệp tổn thương hẹp động mạch mạc treo tràng trên. A. Hẹp đoạn đầu động mạch treo tràng trên. B. Ống thông Amplatz vượt qua vị trí hẹp. C. Nong bóng và đặt stent. D. Động mạch được tái thông sau can thiệp.

 

Hình 12. Can thiệp tổn thương lóc tách đơn độc từ lỗ vào ĐM mạc treo tràng trên (nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam)
A. Chụp không chọn lọc ĐMC bụng từ đường ĐM đùi, có hình ảnh bóc tách ĐM MTTT từ chỗ xuất phát, lòng giả lớn đè ép lòng thật gây giảm tưới máu. B. Lái dây dẫn vào đoạn xa ĐM MTTT dưới hỗ trợ của vi ống thông. Bơm thuốc cản quang qua vi ống thông khẳng định vị trí của dụng cụ nằm trong lòng thật (dấu mũi tên nét đứt). C. Nong ĐM MTTT bằng bóng ngoại biên kích cỡ 6,0 x 100 mm. D. Đặt stent tự nỡ kích cỡ vào đoạn gần và đoạn giữa ĐM MTTT. Dấu mũi tên cho thấy stent chưa phủ hết tổn thương ở lỗ vào ĐM. E. Đặt stent nở bằng bóng che phủ lỗ vào ĐM MTTT. Dấu mũi tên nét liền chỉ 2 marker ở 2 đầu stent. Dấu mũi tên nét đứt chỉ đầu gần của stent tự nở. Hai stent gối nhau khoảng 15 mm. F. Kết quả chụp mạch cuối cùng cho thấy tái thông ĐM MTTT tốt.

3.5 Kết quả can thiệp qua một số nghiên cứu

Tại đa số các trung tâm, can thiệp nội mạch được lựa chọn đầu tay, bên cạnh phẫu thuật cứu cánh cho các trường hợp can thiệp thất bại. Dữ liệu của Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm phẫu thuật [OR 0,20 (95% CI 0,17 – 0,24)]. Tuy nhiên còn thiếu nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng để khẳng định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật nên được ưu tiên.

Một tranh luận khác liên quan đến việc can thiệp một mạch hay hai mạch (động mạch mạc treo tràng và/hoặc động mạch thân tạng). Hai nghiên cứu hồi cứu của Peck MA và Silva JA chỉ ra không có sự khác biệt ý nghĩa về tỷ lệ tái phát khi đặt stent hai mạch. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ tái phát sau 2 năm là tương đương giữa hai nhóm.

Trong lựa chọn giữa stent kim loại trần và stent có màng bọc điều trị hẹp động mạch mạc treo, một nghiên cứu không ngẫu nhiên trên 225 bệnh nhân cho thấy stent có màng bọc liên quan đến tỷ lệ tái hẹp, tái phát triệu chứng và phải can thiệp lại thấp hơn có ý nghĩa thống kê (10% so với 50%). Tuy vậy, vai trò của stent phủ thuốc, stent có màng bọc hoặc bóng phủ thuốc vẫn chưa được đánh giá trong loạt nghiên cứu lớn hơn và chưa thể được khuyến nghị trong các phác đồ điều trị.

3.6 Theo dõi sau can thiệp

Bệnh nhân nên được cho ăn trở lại sớm, chế độ ăn đặc dần và theo dõi triệu chứng liên quan đến tiêu hóa.

Kháng ngưng tập tiểu cầu kép liều (aspirin 75 – 100 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày) sau 1 tháng đặt stent kim loại trần và ít nhất 6 tháng với stent phủ thuốc hoặc stent có màng bọc. Sau thời gian này duy trì kéo dài kháng ngưng tập tiểu cầu đơn.

Trường hợp bệnh nhân có thuyên tắc mạch do huyết khối thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đơn độc (kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)) và điều trị nguyên nhân gây huyết khối.

Thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler mạch lúc đói mỗi 6 tháng để đánh giá tái hẹp.

4 Tài liệu tham khảo

  1. Guide to Peripheral and Cerebrovascular Intervention. Bhatt DL, editor. London: Remedica,
  2. Tools of the Subclavian Trade. Equipment choices for subclavian arterial interventions. Michael H. Wholey, MD; Darren Postoak, MD; Raj Suri, MD et al. Endovascular Today,
  3. Subclavian Artery Stenosis. Shannon Caesar-Peterson; Michael A. Bishop; Erion Qaja. StatPearls Publishing LLC,
  4. Burihan E, Soma F, Iared Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD008461.
  5. Wang KQ, Wang ZG, Yang BZ, Yuan C, Zhang WD, Yuan B, Xing T, Song SH, Li T, Liao CJ, Zhang Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions. Chin Med J (Engl). 2010; 123:45–50.
  6. Duran M, Grotemeyer D, Danch MA, et al. Subclavian carotid transposition: immediate and long-term outcomes of 126 surgical reconstructions. Ann Vasc Surg 2015;29:397–403.
  7. Song L, Zhang J, Li J, Gu Y, Yu H, Chen B, Guo L, Wang Z. Endovascular stenting vs. extrathoracic surgical bypass for symptomatic subclavian steal J Endovasc Ther 2012;19:44–51.
  8. Nasim A, Sayers RD, Bell PR, Bolia Protection against vertebral artery embolisation during proximal subclavian artery angioplasty. Eur J Vasc Surg. 1994;8: 362-3.
  9. Roffi M. Carotid and vertebral artery interventions. In: Mukherjee D, Bates ER, Roffi M, Moliterno DJ, eds. Catheterization, Coronary and Peripheral Angiography, and Interventional Procedures: A Textbook of Coronary, Peripheral, and Structural Heart Disease. London: Informa Healthcare;
  10. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke. 2004;35: 1388-92.
  11. Jenkins JS, Patel SN, White CJ, Collins TJ, Reilly JP, McMullan PW, Grise MA, Grant AG, Ramee SR. Endovascular stenting for vertebral artery stenosis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:538-42.
  12. Gupta R, Al-Ali F, Thomas AJ, Horowitz MB, Barrow T, Vora NA, Uchino K, Hammer MD, Wechsler LR, Jovin TG. Safety, feasibility, and short-term follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulation. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2006;37:2562-6.
  13. Vajda Z, Miloslavski E, Güthe T, Fischer S, Albes G, Heuschmid A, Henkes H. Treatment of stenoses of vertebral artery origin using short drug-eluting coronary stents: improved follow-up results. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1653-6.
  14. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC, Pomposelli FB. Mesenteric revascularization: management and outcomes in the United States, 1988–2006. J Vasc Surg 2009;50:341–348.
  15. Moghadamyeghaneh Z, Carmichael JC, Mills SD, Dolich MO, Pigazzi A, Fujitani RM, Stamos MJ. Early outcome of treatment of chronic mesenteric ischemia. Am Surg 2015;81:1149–1156.
  16. Peck MA, Conrad MF, Kwolek CJ, LaMuraglia GM, Paruchuri V, Cambria Intermediate-term outcomes of endovascular treatment for symptomatic chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2010;51:140–147.
  17. Silva JA, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Andry ME, Reilly JP, Ramee SR. Endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia. J Am Coll Cardiol 2006;47:944–950.
  18. Malgor RD, Oderich GS, McKusick MA, Misra S, Kalra M, Duncan AA, Bower TC, Gloviczki Results of single- and two-vessel mesenteric artery stents for chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 2010;24:1094–1101.
  19. Robert A. Taylor, Muhammad Zeeshan Memon and Adnan I. Qureshi. Textbook of Interventional Neurology , Cambridge University Press,
  20. Van Bockel JH, Geelkerken RH, Wasser Chronic splanchnic ischemia. Best Pract Res ClinGastroenterol. 2001;15:99-119.
     
Ngày đăng

* SĐT của bạn luôn được bảo mật
* Nhập nếu bạn muốn nhận thông báo phẩn hồi email
Gửi câu hỏi
Hủy
    (Quy định duyệt bình luận)
    0/ 5 0
    5
    0%
    4
    0%
    3
    0%
    2
    0%
    1
    0%
    Chia sẻ nhận xét
    Đánh giá và nhận xét
      logo
      Nhà thuốc uy tín số 1 Nhà thuốc
      uy tín số 1
      Cam kết 100% chính hãng Cam kết 100%
      chính hãng
      Dược sĩ giỏi tư vấn miễn phí Dược sĩ giỏi tư
      vấn miễn phí
      Giao hàng toàn quốc Giao hàng
      toàn quốc
      Gửi
      vui lòng chờ tin đang tải lên

      Vui lòng đợi xử lý......

      1900 888 633