Can thiệp làm mỏng vách liên thất bằng cồn trong điều trị bệnh cơ tim phì đại

Nguồn: Sách Tim mạch can thiệp

Chủ biên

PGS.TS.BS.Phạm Mạnh Hùng

Tác giả

ThS.BSNT.Phạm Nhật Minh

PGS.TS.BS.Phạm Mạnh Hùng

Can thiệp làm mỏng vách liên thất bằng cồn trong điều trị bệnh cơ tim phì đại đã có những kết quả đáng khích lệ. Kỹ thuật đó như thế nào? Hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) tìm hiểu trong bài viết sau đây.

1 Đại cương

Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ) là một bệnh lý tim mạch thường gặp do di truyền. Hậu quả là gây phì đại cơ tim    mà không có giãn buồng tim, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường, nhưng có thể gây tắc nghẽn đường ra thất trái (ĐRTT) ở các mức độ khác nhau. Bệnh cơ tim phì đại là căn nguyên hàng đầu gây đột tử do tim mạch ở các bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi. Bệnh lần đầu được mô tả bởi bác sĩ Donald Teare tại Bệnh viện Saint George, London năm 1958.

Đây là bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo trên thế giới về tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 600.000 người mắc bệnh. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào cụ thể về tỷ lệ mắc bệnh cơ tim phì đại, tuy nhiên cũng nếu với ước tính 0,2% dân số theo nhiều báo cáo trên thế giới, số người mắc bệnh có thể lên đến 180.000 người, một con số đáng kể so với một bệnh lý tim mạch di truyền có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như đột tử.

Trong bệnh cơ tim phì đại, hậu quả quan trọng nhất và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng là vách liên thất có thể dày lên và gây tắc nghẽn đường ra thất trái. Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC và AHA) đã sớm có những khuyến cáo cho chẩn đoán xác định và điều trị bệnh cơ tim phì đại, cập nhật mới nhất vào năm 2020 trong đó có vai trò của điều trị nội khoa cơ bản với thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc lợi tiểu. Khuyến cáo cũng chỉ rõ những bệnh nhân có biến chứng rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng có thể xem xét chỉ định cấy máy tạo nhịp 2 buồng vĩnh viễn hoặc cấy máy phá rung tự động (ICD). Tuy nhiên, đối với những trường hợp bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn ĐRTT không đáp ứng được với điều trị nội khoa, bệnh nhân suy tim mức độ nặng NYHA III-IV, hoặc khi bề dày vách liên thất quá lớn đo được trên siêu âm tim thì cần xét đến chỉ định phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất hoặc thực hiện làm mỏng vách liên thất bằng cồn.

Khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp xâm lấn, phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất vẫn được coi là chỉ định đầu tay, góp phần làm cải thiện tỷ lệ tử vong, giảm các biến chứng gây ra do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, phẫu thuật có độ an toàn cao khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm. Được giới thiệu từ năm 1995 can thiệp làm mỏng cách liên thất bằng cồn qua đường ống thông bằng cách bơm cồn vào nhánh vách động mạch vành (gọi tắt là làm mỏng vách liên thất bằng cồn) đã ngày càng phát triển rộng rãi và được coi như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật.

Được mô tả lần đầu tiên và thực hiện bởi Ulrich Sigwart năm 1995. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn sử dụng cồn tuyệt đối bơm vào mạch vành qua con đường tiếp cận như can thiệp động mạch vành để tạo nên một vùng hoại tử tại chỗ của vách liên thất, theo đó làm giảm chênh áp qua đường ra thất trái và hở hai lá, kết quả gần như tương tự với phẫu thuật cắt vách liên thất, tuy nhiên bệnh nhân không cần phải trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức, mà chỉ phải thực hiện chụp động mạch vành qua da, một thủ thuật với độ phức tạp ít hơn nhiều so với phẫu thuật, và đã được thực hiện tại nhiều trung tâm lớn trong đó có Việt Nam. Được phát triển với mục tiêu ban đầu là một biện pháp thay thế cho phẫu thuật, kỹ thuật này được sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật, hoặc không thích hợp để phẫu thuật. Từ khi ra đời năm 1995, làm mỏng vách liên thất bằng cồn đã được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân, với những kết quả đáng khích lệ.

2 Giải phẫu và hình thái tổn thương: áp dụng trong can thiệp

Thông thường, vách liên thất được cung cấp máu bởi các nhánh mạch vành từ vách ngăn trước và vách ngăn sau. Động mạch liên thất trước (LAD) cung cấp máu 2/3 vách liên thất (phần trước vách) và động mạch liên thất sau xuất phát từ động mạch vành phải hoặc động mạch mũ cung cấp máu cho 1/3 vách liên thất (phần sau vách).

3 Khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim phì đại

Bảng 1. Khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (2014 và cập nhật 2020) về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng phẫu thuật cắt vách liên thất/làm mỏng vách liên thất bằng cồn qua đường ống thông

Chú thích: BCTPĐ: Bệnh cơ tim phì đại; ĐRTT: Đường ra thất trái. Dấu hiệu SAM: Dấu hiệu di động ra trước của van hai lá trong thì tâm thu.

4 Dụng cụ can thiệp

• Bàn để dụng cụ can thiệp theo quy định.
• Bộ dụng cụ tạo đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi.
• Cồn nguyên chất (cồn 98%) .
• Bộ theo dõi áp lực: 02 bộ.
• Bộ dụng cụ để chụp động mạch vành, catheter chụp động mạch vành, catheter pigtail
• Guiding can thiệp động mạch vành trái.
• Bóng đồng trục (OTW) đặc biệt với đường  kính phù hợp kích thước nhánh vách dự định triệt bằng cồn (thường 1; 1,25; 1,5 hoặc 2mm), độ dài ngắn nhất có thể (6 – 8mm)
• Dây tạo nhịp trong buồng tim và máy tạo nhịp
• Các thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch: atropin, dobutamin, adrenalin,… và chuẩn bị sẵn máy sốc điện.

5 Các bước thủ thuật

Bước 1. Thiết lập đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải với bộ sheath 6Fr và thiết lập đường vào động mạch đùi trái với bộ introducer sheath 5Fr.

Bước 2. Thông tim trái, chụp buồng thất trái đánh giá, kết nối 2 đường áp lực đồng thời một ở thất trái bằng ống thông pigtail, một với ống thông chụp (can thiệp) ĐMV để đo chênh áp thất trái – động mạch chủ. Kích thích ngoại tâm thu để đo chênh áp sau ngoại tâm thu, được ví như chênh áp lúc gắng sức.

Bước 3: Chụp động mạch vành, đánh giá giải phẫu hệ động mạch vành, tổn thương nếu có. Đặc biệt, cần đánh  giá các nhánh vách, nên góc chụp RAO 30. Lựa chọn nhánh vách cho bơm cồn dựa trên kích thước nhánh lớn, vùng chi phối cho cơ tim phì đại, và bơm bóng bít thử trước khi bơm cồn. Tốt nhất có kết hợp làm siêu âm cản âm đánh giá vùng tưới máu của nhánh vách đó có phù hợp không.

Bước 4. Tiêm Heparin tĩnh mạch với liều lượng 70 – 100 UI/kg.

Bước 5. Luồn dây tạo nhịp tim vào buồng thất phải qua tĩnh mạch đùi phải, thử với máy tạo nhịp để đảm bảo máy tạo nhịp tim hoạt động tốt.

Bước 6. Đặt guiding can thiệp động mạch vành trái, luồn guidewire vào nhánh septal lớn đầu tiên. Áp lực động mạch chủ được theo dõi liên tục qua guiding can thiệp.

Bước 7: Qua dây dẫn, đưa bóng OTW tới đầu gần nhánh vách (không thò vào LAD). Bơm bóng với áp lực trung bình (4 – 6atm), trong lúc bóng đang bơm chụp ĐMV trái để khẳng định nhánh vách đã bị bít hoàn toàn đầu gần. Để bóng bơm vài phút quan sát chênh áp thất trái – động mạch chủ có giảm hay không.

Bước 8: Xác định bóng bơm cố định tốt không có thuốc cản quang trào ngược lại LAD bằng cách rút dây dẫn ra, bơm ít cản quang từ đầu xa của bóng xem thuốc cản quang có trào ngược không. Đánh giá lại vùng tưới máu tới bè cơ vách liên thất của nhánh này bằng siêu âm cản âm để quyết định tối ưu trước khi bơm cồn.

Bước 9. Sau khi bóng đã được định vị đúng vị trí và bít hoàn toàn nhánh septal thông qua bước 6, 7 kể trên. Lấy 1-2 mL cồn tuyệt đối bơm vào nhánh septal qua đuôi bóng over the wire, bơm chậm trong vòng 3 phút và theo dõi thay đổi về huyết động và nhịp tim trong vòng 5 phút. Áp lực thất trái sẽ giảm ngay lập tức theo vùng cơ tim bị tiêm cồn gây nhồi máu, do vậy lượng cồn tuyệt đối bơm vào nhánh septal được dựa vào sự thay đổi về chênh áp giữa thất trái động mạch chủ. Số lượng cồn có thể được ước lượng dựa trên độ dày của vách liên thất, ví dụ dày 2,5 cm thì lấy 2,5mL cồn.

Bước 10. Sau 5 phút theo dõi kể từ khi bơm cồn, dùng xilanh 10ml hút lòng bóng over the wire để đảm bảo hút hết lượng cồn trong lòng bóng vào xilanh. Làm xẹp bóng, rút bóng khỏi nhánh septal và rút ra ngoài cơ thể bệnh nhân.

Bước 11. Chụp động mạch vành kiểm tra sau khi kết thúc thủ thuật bơm cồn, đo lại chênh áp qua đường ra thất trái (ở phần lớn các trường hợp, không còn chênh áp giữa thất trái – động mạch chủ). Rút pigtail khỏi thất trái, rút guiding khỏi động mạch vành trái. Riêng dây tạo nhịp có thể được lưu lại nếu có block nhĩ thất cấp 3 xuất hiện. Nếu chênh áp thất trái – động mạch chủ chưa giảm nhiều như mong muốn, có thể tiếp tục áp dụng với nhánh vách lớn tiếp theo (nếu có). Tuy vậy, việc này cần hết sức thận trọng theo dõi kỹ lưỡng cũng như số lượng cồn cần giảm bớt.

Bước 12. Kết thúc thủ thuật, rút introducer sheath và băng ép lại.

Các bước của quy trình được minh hoạ trong Hình 3 dưới đây.

A: Minh họa một số bước chính trong kỹ thuật làm mỏng vách liên thất bằng cồn. (a): lái guidewire tới nhánh vách thứ nhất; (b): đưa bóng OTW tới đầu gần và bơm bóng lên áp lực trung bình (mũi tên chỉ) khi đó chụp động mạch vành sẽ không thấy nhánh vách đó; (c): hình ảnh test thuốc cản quang qua lòng bóng, thuốc ngấm toàn bộ nhánh vách và không thất trào ngược vào nhánh LAD; (d) sau khi bơm cồn, hoàn thành thủ thuật chụp lại ĐMV không thấy nhánh vách (còn mỏm cụt chỗ mũi tên chỉ).

B: Thay đổi chênh áp thất trái – động mạch chủ trước và sau bơm cồn vào nhánh vách. (Ảnh 1). Chênh áp cao qua đường ra thất trái trước thủ thuật. (Ảnh 2). Chênh áp qua đường ra thất trái giảm thấp sau thủ thuật

Chú thích: GC: Guiding Catheter; PM: dây tạo nhịp; PC: ống thông pigtail.

6 Tiêu chí đánh giá thành công

Một số tiêu chí đánh giá thành công của thủ thuật được mô tả trong bảng.

Bảng 2. Tiêu chí thành công của thủ thuật

7 Biến chứng và xử trí

Đau ngực: do bơm cồn vào cơ tim gây ra nhồi máu cơ tim, bệnh nhân sẽ thấy đau ngực với các mức độ khác nhau. Xử trí bằng tiêm Morphin 10 mg tiêm tĩnh mạch, có thể truyền Nitroglycerin liên tục.

Block nhĩ thất với các cấp độ khác nhau, nếu nhịp tim quá chậm hoặc block nhĩ thất cấp 2-3 xuất hiện, bật máy tạo nhịp tim tạm thời và cài đặt thông số cho máy. Theo dõi nhịp tim trong vòng 4-5 ngày để đánh giá sự hồi phục nhịp xoang. Khoảng 10%-20% bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn do block nhĩ thất không hồi phục.

Nhồi máu cơ tim trước rộng do cồn trào ngược vào nhánh LAD. Đây là một biến chứng khá nguy hiểm cần phòng tránh với các bước thận trọng. Tuy vậy nếu không may xảy ra cần chuẩn bị hồi sức bệnh nhân tốt, đề phòng rối loạn nhịp nguy hiểm, nâng huyết áp, giảm đau, chống đông đầy đủ và có thể phụt bằng nước muối sinh lý có heparin nhiều lần, có thể sử dụng nitroglycerin hoặc adenosin nếu có dòng chảy chậm.

Ngoài ra là một số biến chứng khác của can thiệp động mạch vành qua da như thủng mạch, vỡ mạch, tràn dịch màng tim… cũng đòi hỏi bác sĩ can thiệp phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, đặc biệt trong 48-72h đầu tiên sau thủ thuật.

8 Kết quả can thiệp qua các nghiên cứu

Làm mỏng vách liên thất bằng cồn đã và đang được thực hiện tại nhiều trung tâm lớn và có uy tín trên thế giới, với kết quả cải thiện về mặt lâm sàng được chứng minh là không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất. Các nghiên cứu đều chỉ ra cải thiện đáng kể về mặt huyết động và tình trạng lâm sàng cơ năng của bệnh nhân với thời gian theo dõi lên đến 3-5 năm khi đánh giá các kết cục lâm sàng cộng gộp. Khoảng tối mà các nghiên cứu chưa chỉ ra được, đó là nhóm bệnh nhân không thực hiện được làm mỏng vách liên thất bằng cồn do không thể tiếp cận được nhánh vách cấp máu cho vùng cơ tim cần bơm cồn.

Năm 2008, Sorajja và cộng sự nghiên cứu tiến hành làm mỏng vách liên thất bằng cồn trên 138 bệnh nhân có chỉ định tại trung tâm Mayo Clinic, Minesota, Hoa Kỳ. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 64 (39% là nam giới), kết quả sau 4 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ tử vong là 88%, kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt vách liên thất tại Mayo Clinic trong cùng khoảng thời gian. Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển suy tim nặng cũng tương đương nhau ở nhóm phẫu thuật/làm mỏng vách liên thất bằng cồn. 71/138 bệnh nhân (51%) sau 4 năm không còn biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ tử vong sau thủ thuật là 1,4%, nhịp nhanh thất bền bỉ là 3%, ép tim cấp là 3%, 20% bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp   sau khi tiến hành thủ thuật. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ biến chứng chung của nhóm bệnh nhân tương đương được phẫu thuật cắt vách liên thất. Phẫu thuật cắt vách liên thất cũng cho kết quả tốt hơn ở nhóm bệnh nhân < 65 tuổi.

Nghiên cứu tiếp nối của nghiên cứu này, cũng tại Mayo Clinic của nhóm tác giả được đăng trên tạp chí Circulation năm 2012 tổng kết 177 trường hợp được làm mỏng vách liên thất bằng cồn tại Mayo Clinic, tuổi trung bình của bệnh nhân vẫn là 64, với 32% bệnh nhân nam, 68% bệnh nhân nữ giới, qua quá trình theo dõi 5, 7 năm, tỷ lệ tử vong chung không có sự khác biệt so với tỷ lệ tử vong chung ước tính của dân số Hoa Kỳ. Và so sánh với tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân tương đương về tuổi và giới được phẫu thuật cắt vách liên thất, cũng không có sự khác biệt. Tỷ lệ đột tử và tử vong không rõ nguyên nhân là 1,31%. Nghiên cứu cũng chỉ ra nhóm bệnh nhân có chênh áp qua ĐRTT sau thủ thuật <10 mmHg có kết cục lâm sàng tốt hơn nhóm bệnh nhân có chênh áp >10 mmHg.

Nghiên cứu của Deborah Kwon H và cộng sự năm 2008 tại Cleveland Clinic, Ohio, Hoa Kỳ tổng kết 55 bệnh nhân BCTPĐ có chỉ định phẫu thuật/can thiệp, có nguy cơ cao cho phẫu thuật (do tuổi tác và do các bệnh lý, tàn tật kèm theo), tuổi trung bình là 63, nữ giới chiếm 67%. Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 8 năm. Kết quả của nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào tử vong ngay sau hoặc 48h sau thủ thuật, 7 bệnh nhân tử vong trong 5 năm, 13 bệnh nhân tử vong sau 10 năm. Tỷ lệ sống còn tương ứng là 96% sau 1 năm, 87% sau 5 năm và 76% sau 10 năm. Chênh áp tối đa trung bình qua ĐRTT giảm từ 104 mmHg xuống còn 49 mmHg, bề dày vách liên thất trung bình giảm từ 2,4cm xuống còn 1,8cm. Cải thiện về triệu chứng suy tim theo thang điểm Minnesota từ 63 xuống còn 25 điểm. Tỷ lệ bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong 10 năm là 26%. Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi <65 có kết cục lâm sàng tốt hơn so với nhóm bệnh nhân >65 tuổi, tử vong chung và các biến chứng cũng thường liên quan đến tuổi bệnh nhân khi tiến hành thủ thuật hơn là liên quan trực tiếp đến thủ thuật.

Năm 2009, một phân tích gộp đăng trên tờ tạp chí Tim mạch học châu Âu phân tích các dữ liệu lâm sàng về điều trị BCTPĐ bằng phẫu thuật cắt vách liên thất và làm mỏng vách liên thất bằng cồn từ năm 2004 đến 2008 với 5 ng- hiên cứu lớn, số lượng bệnh nhân đều trên 40 bệnh nhân, trong đó 183 bệnh nhân được làm mỏng vách liên thất bằng cồn và 168 bệnh nhân được phẫu thuật cắt vách liên thất. Phân tích chỉ ra bệnh nhân được làm mỏng vách liên thất bằng cồn thường lớn tuổi hơn 54,4 so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật là 45,0. Bệnh nhân được chỉ định can thiệp/ phẫu thuật đều có NYHA II-IV. Chênh áp qua ĐRTT trung bình ở 2 nhóm làm mỏng vách liên thất bằng cồn và phẫu thuật là tương đương nhau (81,4 ở bệnh nhân làm mỏng vách liên thất bằng cồn và 77,4 ở bệnh nhân phẫu thuật). Sau phẫu thuật hay can thiệp làm mỏng vách liên thất bằng cồn, chênh áp qua ĐRTT đều giảm dưới 20 mmHg. Bệnh nhân được phẫu thuật có chênh áp trung bình trong thời gian theo dõi thấp hơn (10,2 mmHg) so với nhóm bệnh nhân làm mỏng vách liên thất bằng cồn (18,4 mmHg), tuy nhiên mức độ cải thiện về lâm sàng mức độ khó thở theo NYHA là tương đương nhau ở cả 2 nhóm. Đều không có những biến cố lớn về tử vong trong bệnh viện ở cả 2 nhóm phẫu thuật và làm mỏng vách liên thất bằng cồn, tuy nhiên nhóm bệnh nhân làm mỏng vách liên thất bằng cồn có tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do block nhĩ thất cao hơn (18,4% so với 3,3%).

Năm 2010, một phân tích gộp được đăng trên tờ tạp chí Tim mạch học Hoa Kỳ phân tích 12 nghiên cứu lớn về làm mỏng vách liên thất bằng cồn trên bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có chỉ định can thiệp/ phẫu thuật, bao gồm cả 2 nghiên cứu nói trên. Các nghiên cứu được đưa vào trong phân tích gộp đều có số bệnh nhân đủ lớn, ít nhất là 40 bệnh nhân, lớn nhất là 251 bệnh nhân. Tuổi trung bình của bệnh nhân dao động từ 25-65 tuổi với thời gian theo dõi ít nhất là 3 tháng, nhiều nhất là 5 năm. Phân tích gộp trên các nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt trong theo dõi ngắn hạn và dài hạn giữa nhóm bệnh nhân can thiệp làm mỏng vách liên thất bằng cồn và nhóm bệnh nhân phẫu thuật vách liên thất. Ngoài ra, cũng không có sự khác biệt trong các tiêu chí khác sau phẫu thuật/ thủ thuật như triệu chứng cơ năng, triệu chứng suy tim theo NYHA, tỷ lệ rối loạn nhịp thất, tỷ lệ hở hai lá sau phẫu thuật v.v… Tuy nhiên, làm mỏng vách liên thất bằng cồn có nguy cơ block các đường dẫn truyền và nguy cơ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn sau khi tiến hành thủ thuật. Mặc dù chênh lệch áp lực qua ĐRTT sau phẫu thuật/thủ thuật gần như tương đương nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân, tuy nhiên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật vẫn có xu hướng giảm được chênh lệch áp lực qua ĐRTT tốt hơn so với nhóm bệnh nhân làm mỏng vách liên thất bằng cồn.

Phân tích gộp năm 2011 đăng trên tờ tạp chí tim mạch học Hoa Kỳ phân tích 874 bệnh nhân được tiến hành thủ thuật làm mỏng vách liên thất bằng cồn bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông từ năm 2000-2011 tại 11 trung tâm can thiệp mạch vành lớn tại Bắc Mỹ. Đây là phân tích gộp với số lượng bệnh nhân lớn nhất được làm mỏng vách liên thất bằng cồn. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 55 tuổi, tỷ lệ nam/nữ cân bằng nhau là 1/1 với thời gian theo dõi trung bình 2,5 năm. Trong nghiên cứu, phần lớn (78%) bệnh nhân khó thở ở mức độ NYHA III-IV và đau ngực nhiều CCS IV (43%) trước khi được làm mỏng vách liên thất bằng cồn, 64% bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT khi nghỉ. Qua phân tích gộp cho thấy cải thiện rõ rệt về mặt triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân được tiến hành thủ thuật. Sau khi được làm mỏng vách liên thất bằng cồn, chỉ còn lại 5% bệnh nhân ở mức độ NYHA III, không có bệnh nhân NYHA IV; 3% bệnh nhân đau ngực CCS III, 8% CCS II và 88% ở mức độ CCS 0-I. Trong quá trình theo dõi, có 81 trường hợp tử vong, tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 97%, sau 5 năm là 86% và sau 9 năm là 74%. Biến chứng xảy ra sau thủ thuật với tỷ lệ thấp, trong đó đáng kể nhất có 8 ca (3%) có lóc tách động mạch vành trái cần phải đặt stent; 133 ca (15,2%) xuất hiện rối loạn nhịp sau thủ thuật ở những mức độ khác nhau. Trong quá trình theo dõi, chênh áp trung bình qua ĐRTT là 33 mmHg. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong và tiên lượng nặng là phân số tống máu (EF), mức độ khó thở theo NYHA, số nhánh vách được gây tắc trong can thiệp làm mỏng vách liên thất bằng cồn, số lượng cồn tiêm vào mạch vành, bề dày vách liên thất sau thủ thuật, tỷ lệ vẫn phải điều trị nội khoa hoặc can thiệp lại v.v…

Có thể thấy, qua nhiều nghiên cứu nổi bật được phân tích ở trên, làm mỏng vách liên thất bằng cồn bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông có kết quả không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất, tuy nhiên các ng- hiên cứu chung đều kết luận tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật cao hơn so với phẫu thuật. Khoảng 50% bệnh nhân xuất hiện block nhĩ thất tạm thời trong thủ thuật và block nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khoảng 10-20% bệnh nhân. Khoảng 5% bệnh nhân có các rối loạn nhịp thất bền bỉ trong bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là dưới 2%. Sau thủ thuật, bệnh nhân có thể có nguy cơ thông liên thất, do đó không nên làm mỏng vách liên thất bằng cồn ở những bệnh nhân có bề dày vách liên thất ≤ 15mm. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp thất bền bỉ cần phải đặt ICD sau thủ thuật theo nhiều nghiên cứu là 3-10% ở cả nhóm bệnh nhân có/không có các yếu tố nguy cơ khác gây đột tử do tim. Các phân tích gộp đều cho thấy không có sự khác biệt giữa phẫu thuật cắt vách liên thất và làm mỏng vách liên thất bằng cồn trong kết quả trung hạn với các tiêu chí như tử vong do mọi nguy cơ hay tỷ lệ tử vong do tim mạch. Mặc dù chưa có các bằng chứng cụ thể về việc sẹo hoại tử do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân làm mỏng vách liên thất bằng cồn có thể gây tăng nguy cơ đột tử do tim trong dài hạn, vẫn cần có các nghiên cứu dài hạn để theo dõi bệnh nhân trong dài hạn.

9 Theo dõi sau can thiệp

Bệnh nhân được theo dõi các biến chứng như rối loạn nhịp, block nhĩ thất trong vòng ít nhất 48-72h tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng có thể cần thiết nếu bệnh nhân xuất hiện các block đường dẫn truyền độ cao sau thủ thuật. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn có nguy cơ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân lớn hơn 4-5 lần so với phẫu thuật

Tình trạng hoại tử và thoái triển vách liên thất sau bơm cồn, gây giảm trực tiếp và ngay lập tức chênh áp qua ĐRTT ngay sau thủ thuật ở >90% bệnh nhân. Quá trình này kéo dài trong 6-12 tháng sau thủ thuật, kết quả là gây các sẹo hoại tử thoái triển của vách liên thất, làm thông thoáng hơn ĐRTT do đó làm cải thiện đáng kể tình trạng hở hai lá, suy tim và cải thiện chức năng tống máu của thất trái. Áp lực nhĩ trái cũng được cải thiện, giúp làm giảm tỷ lệ rung nhĩ có thể xảy ra và giúp làm giảm áp lực động mạch phổi. Cải thiện ở bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT lúc nghỉ và khi gắng sức là tương đương nhau.

10 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Lân Việt; Đỗ Doãn Lợi; Phạm Mạnh Hùng; Nguyễn Lân Hiếu; Nguyễn Ngọc Quang; Phạm Thái Sơn, Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học,
2. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on, , et al., 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011. 142(6): p. e153-203.
3. Maron, J., et al., Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation, 1995. 92(4): p. 785-9.
4. Smedira, N.G., et al., Current effectiveness and risks of isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg, 2008. 85(1): p. 127-33.
5. Ommen, S.R., et al., Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2005. 46(3): p. 470-6.
6. Agarwal, S., et al., Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2010. 55(8): p. 823-34.
7. Sorajja,, et al., Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 2012. 126(20): p. 2374-80.
8. Sorajja, , et al., Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 2008. 118(2): p. 131-9.