Can thiệp khởi phát chuyển dạ để giảm thiểu biến cố ở mẹ và thai nhi

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng quan trọng nhất là cơn go tử cung làm cho cổ tử cung xóa mở, kết quả là thai, nhau được số ra ngoài. 

Khởi phát chuyển dạ là chủ động gây ra cơn go tử cung trước khi vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, bằng một số phương pháp (dùng thuốc hay không dùng thuốc, hay kết hợp), nhằm mục đích gây ra chuyển dạ sinh. khởi phát chuyển dạ thất bại khi tử cung không có đáp ứng nào đối với kích thích hoặc khi tử cung go bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc cổ tử cung không mở. 

Mục đích của khởi phát chuyển dạ là để chấm dứt thai kỳ ở những trường hợp mà việc kéo dài thai kỳ sẽ gây ra nhiều nguy cơ hơn cho cả sản phụ và thai nhi. Tuy nhiên, trước khi khởi phát chuyển dạ cần cân nhắc và đảm bảo xác định tuổi thai chính xác cũng như trưởng thành phổi của thai nhi. 

2 CƠ CHẾ SINH LÝ CỦA KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi cổ tử cung chưa được biết rõ, nhưng có nhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi cổ tử cung, trong đó quan trọng nhất là sự tác động của Prostaglandin E2 (PGE2) và F2a (PGF2a). Các prostaglandins có nguồn gốc từ tiền chất arachidonic acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung đặc biệt là các PGF2a có nhiều trong mảng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sản xuất chủ yếu IGE2. Ngoài ra, prostaglandin nhóm E và F trong tử cung gia tăng khi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành lẫn thai non tháng. Tác dụng của các prostaglandins là tạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi Collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung. Các sợi collagen trở nên tách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra, còn có sự gia tăng của cytokin, sự thấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra, bắt đầu cho cuộc CD. Trong in vitro, cả PGF2a lẫn PGE2 đều gây ra cơn go tử cung. Tuy nhiên, trong in vivo, PGF2a màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy con go tử cung, trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho sự chín muồi cổ tử cung. Vào cuối thai kỳ, có sự tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế: 

(1) Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin. 

(2) Estrogen tăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin. 

(3) Sự gia tăng nồng độ oxytocin cũng kích thích làm tăng prostaglandin. 

3 CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 

Khởi phát chuyển dạ được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2 vấn đề nhằm mang lại các lợi ích đối với mẹ và/hoặc đối với thai nhi nhiều hơn: 

• Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kỳ? 

• Nên khởi phát chuyển dạ để sinh đường âm đạo hay chủ động mổ lấy thai? 

3.1 Chỉ định 

3.1.1 Chỉ định do mẹ 

Mẹ bị tiền sản giật nặng: Sau khi tạm ổn định bằng điều trị nội khoa đối với thai đủ tháng. Đối với thai non tháng nhưng đã có biểu hiện trên các cơ quan thì cũng nên xem xét việc chấm dứt thai kỳ. Nếu đã có biến chứng sản giật thì nên khởi phát chuyển dạ chấm dứt thai kỳ.

Mẹ bị đái tháo đường: Thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối của thai kỳ nếu đường huyết mẹ không ổn định. Nếu các thử nghiệm đánh giá sức khỏe thai cho thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì có thể xem xét khởi phát chuyển dạ khi thai 38 - 39 tuần. 

Mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như: Bệnh thận, bệnh phổi mãn tính... 

Mẹ bị ung thư: Chấm dứt thai kỳ nhằm mục đích để điều trị sớm cho người mẹ (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). 

Các chỉ định do yếu tố tâm lý - xã hội: Hoang thai, thai kỳ do loạn luân, ngoại tình,...

Ngoài ra, chỉ định khởi phát chuyển dạ cũng được cân nhắc khi mẹ có các bệnh lý: Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterol máu trong bệnh lý gan thoái hóa mỡ do thai kỳ... 

3.1.2 Chỉ định do thai 

Thai chết trong tử cung hoặc tiền sử thai chết trong tử cung nhiều lần có thể gặp trong: Bệnh kháng thể kháng Phospholipid, thrombophilia, suốt thai kỳ phải điều trị với Aspirin và Heparin trọng lượng phân tử thấp, cần chủ động chấm dứt thai kỳ sau 38 tuần. 

Thai quá ngày sinh (> 41 tuần): Nguy cơ thai chết trong tử cung, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyển dạ do trong giai đoạn này có sự suy giảm chức năng bánh nhau và nồng độ oxy trong máu thai nhi. 

Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh. 

Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng. Khi các xét nghiệm chẩn đoán tiền sản phát hiện thai nhi bất thường, cần phải tư vấn đầy đủ cho thai phụ và khởi phát chuyển dạ có thể được đặt ra nếu tình trạng dị tật của thai khó thích ứng được với đời sống. 

Đối với trường hợp thai đã trưởng thành, nhà sản phụ xa trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản, chỉ định khởi phát chuyển dạ cũng được tính đến. 

3.1.3 Chỉ định do phần phụ 

Vỡ ối tự nhiên: Nếu thai đã trưởng thành, sau 12 - 24 giờ chưa có chuyển dạ thì nên khởi phát chuyển dạ. Theo khuyến cáo của ACOG (2020), thai > 37 tuần có ối vỡ non, là có chỉ định chấm dứt thai kỳ, không chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên sau 12 - 24 giờ. 

Thiếu ối. 

Nhiễm trùng ối. 

3.2 Chống chỉ định 

3.2.1 Về phía mẹ 

Tử cung có sẹo mổ cũ (sẹo do mổ dọc thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử cung...). 

Bất xứng đầu - chậu tuyệt đối: khung chậu hẹp, khung chậu dị dạng. 

Các bất thường ở đường sinh dục như: ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển, herpes sinh dục đang giai đoạn hoạt động, mẹ nhiễm HIV. 

Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng tăng áp lực nội sọ...) hoặc vùng chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương...). 

3.2.2 Về phía thai 

Thai suy cấp. 

Đa thai.  

Thai to, não úng thủy nặng. 

Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán. 

Chống chỉ định tương đối: ngôi ngược, ngôi mặt, tiền sử sinh con to nhiều lần. 

3.2.3 Do phần phụ 

Sa dây rốn. 

Nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo. 

Chảy máu 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân. 

Chống chỉ định tương đối: nhau bám thấp, tử cung quá căng trong đa ối. 

3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 

3.4 Chỉ số Bishop 

Thời gian vào chuyển dạ và sự thành công của khởi phát chuyển dạ tùy thuộc vào độ chín muồi của cổ tử cung. 

Bishop E.H (1964) đã đưa ra một hệ thống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành. Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tố của cổ tử cung (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai. Hiện nay, bảng điểm của Bishop đã được cải tiến: sự xóa mở của cổ tử cung được thay bằng chiều dài cổ tử cung. 

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng khởi phát chuyển dạ thành công, múc thường dùng là 7 điểm. Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khả năng sinh đường âm đạo sau khởi phát chuyển dạ tương đương như khi để chuyển dạ tự nhiên. Nếu Bishop ≤ 5 điểm, tình trạng cổ tử cung chưa thuận lợi, khả năng khởi phát chuyển dạ thất bại rất cao. Một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy 45% trường hợp khởi phát chuyển dạ thất bại, phải mổ lấy thai là do cổ tử cung không thuận lợi, Bishop ≤ 5 điểm. 

Ngoài chỉ số Bishop thuận lợi là một điều kiện cần thiết, sự lọt của ngôi thai, tình trạng thai nhi và mẹ đóng vai trò quyết định cho một cuộc sinh đường âm đạo, còn có một số yếu tố khác như: cổ tử cung đã từng được thử thách hay chưa (đã sinh đường âm đạo trước đó không, sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi, kiểu thế) và tình trạng khung chậu của người mẹ. 

Dựa vào tất cả các yếu tố trên, bảng điểm Bishop đã được cải tiến như sau: 

Cộng thêm 1 điểm khi: 

• Mẹ có bệnh lý tiền sản giật. 

• Sinh con rạ: tiền căn cho mỗi lần sinh con đường âm đạo trước đó được tính 

Trừ 1 điểm khi: 

• Thai kỳ quá ngày dự sinh. 

• Sinh con so. 

• Ối vỡ sớm, hay ối vỡ lâu. 

Đánh giá kết quả: 

Khởi phát chuyển dạ khi: 

• Bishop ≥ 5 điểm. 

• Ối đã vỡ. 

Làm chín muồi cổ tử cung bằng Prostaglandin trước khi thực hiện khởi phát chuyển dạ: 

• Bishop <5 điểm. 

• Ối còn. 

• Không có cơn go chuyển dạ. 

3.5 Fetal Fibronectin (fFN) 

Với FN # 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua phết dịch âm đạo, khả năng khởi phát chuyển dạ thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cả khi Bishop thấp < 5 điểm. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang được bàn luận. Hatfield và cộng sự (2007) thực hiện một phân tích gộp từ 20 nghiên cứu ghi nhận có liên quan giữa chiều dài kênh cổ tử cung qua siêu âm giúp tiên lượng khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ. Một số nghiên cứu chọn điểm cắt tiên lượng khả năng khởi phát chuyển dạ thành công với chiều dài kênh cổ tử cung là 28 mm. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác chưa cho thấy sự khác biệt giữa việc dùng bảng điểm Bishop so với siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung. 

4 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

Có những phương pháp có ưu thế làm chín muồi cổ tử cung, có những phương pháp lại có ưu thế tạo cơn co tử cung hữu hiệu và có những phương pháp lại có cả hai tác dụng. khởi phát chuyển dạ có thể chỉ dùng một phương pháp đơn thuần nhưng cũng có lúc cần sự kết hợp nhiều phương pháp. 

4.1 Bấm ối

Bấm ối là gây vỡ nhân tạo các màng, là dục lỗ gây thủng màng ối bằng cách dùng 1 kim dài, hoặc 1 cành Kocher, hoặc 1 kẹp Allis hoặc 1 cái móc bằng chất dẻo (Amniohook, Hollister, Chicago, IL). Hiện nay, một số nơi tại Việt Nam dùng que vô khuẩn bằng Nhựa để bấm ối. Thủ thuật này được Kreis áp dụng lần đầu vào năm 1929. Các chỉ định của bấm ối bao gồm:

• Màng ối dày, cổ tử cung không tiến triên.

• Rút ngắn thời gian chuyển dạ, làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc sinh thai thứ 2 trong song thai.

• Nhau bám bên, bám mép chảy máu.

• Giảm áp lực buồng ối trong đa ối.

Bấm ối là một phương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả, tuy nhiên chỉ được thực hiện khi Bishop đã thuận lợi: cổ tử cung đã bắt đầu xóa và mở ít nhất một ngón tay. Ngoài ra, chống chỉ định của bấm ối còn có sa dây rốn trong bọc ối, cổ tử cung chưa mở trọn trong trường hợp ngôi thai không phải ngôi đầu. 

Trường hợp đầu ối dẹt thì nên bấm ối trong cơn co, nếu ổi phồng thì nên bấm ối ngay sau đỉnh cơn co. Sau khi dùng dụng cụ chọc thủng màng ối, dùng ngón tay cho qua lỗ thủng màng ối và xé rộng màng ối. 

Ghi nhận số lượng, màu sắc, có chất gây, có máu hay có phân su của dịch ối chảy ra. 

Cần phải theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi bấm ối. Nhịp tim thai nhanh nhất thời thường gặp sau bấm ối. 

Các nguy cơ của bấm ối bao gồm: 

1. Sa dây rốn, đặc biệt nguy hiểm là sa dây rốn bên ngôi do khó phát hiện. 

2. Gây tổn thương thai nhi. 

3. Có thể dẫn đến ngôi bất thường do tư thế thai nhi thay đổi khi vỡ ối. 

4. Vỡ mạch máu tiền đạo nếu không chẩn đoán được có thể gây tử vong thai nhi. Các chống chỉ định của bấm ối sớm ngoài các nguy cơ kể trên còn bao gồm: mẹ nhiễm HIV, nhiễm HSV (herpes simplex virus) đang trong giai đoạn hoạt động nhiễm viêm gan siêu vi. 

4.1.1 Các phương pháp nong cơ học 

Bao gồm: nong bằng cách hút ẩm, laminaire, túi nước, bóng nước,.đều dựa trên sự phóng thích prostaglandins nội sinh từ các màng thai và màng trứng của mẹ để thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung và/ hoặc khởi phát chuyển dạ. 

Bất lợi: 

• Phải chờ đợi một thời gian để cổ tử cung giãn nở từ từ. 

• Sản phụ thường rất khó chịu khi đặt dụng cụ nong cơ học. 

• Không dùng phương pháp nong trong trường hợp ối đã vỡ vì tăng nguy cơ nhiễm trùng. 

Chỉ định: 

• Trong các tình huống lâm sàng đặc biệt cần phải tránh sử dụng các prostaglandin (sản phụ có vết mổ cũ...). 

• Hoặc ở những nơi mà các dược chất khác không có sẵn. 

4.1.1.1 Nong bằng cách hút ẩm 

Các tác nhân nong bằng cách hút ẩm bao gồm Laminaria japonica (rong biển Nhật đã được sấy khô), Dilapan (polyacrylonitrile) và Lamicel (Magnesium sulfate trong Polyvinyl alcohol) dựa trên cơ sở khi hút nước chúng sẽ phồng to dần và làm giãn nở dần cổ tử cung: bình thường kích thước Laminaria từ 2 - 6mm, sau 6 - 12 giờ hút ẩm thì đạt kích thước tối đa. 

Laminaria được chứng minh là có hiệu quả tương tự như gel PGE2 trong làm việc làm chín muồi cổ tử cung. 

Tuy laminaira rất rẻ tiền và tương đối an toàn, hiệu quả, nhưng do đặt laminaria sản phụ rất khó chịu, do vậy nếu có các tác nhân có hiệu quả tương tự người ta không khuyến cáo sử dụng laminaria thường quy. 

4.1.1.2 Nong bằng túi nước, bóng nước 

Đặt túi nước trong lòng tử cung là một phương pháp thường được áp dụng trước đây và một số trường hợp chọn lọc hiện nay tại Việt Nam với tên gọi Kovac's. 

Cách thực hiện: 

• Dùng bao Cao Su (condom) với một ống thông Nelaton bên trong. Tất cả được đưa qua kênh cổ tử cung vào buồng tử cung (ngoài buồng ối). Một thể tích dung dịch muối sinh lý được truyền vào túi (100 - 500ml). Tuy nhiên, do một số nguy cơ được ghi nhận như: làm thay đổi vị trí ngôi thai có thể tạo điều kiện cho sa dây rốn, gây rách màng ối, nhau bong non, hoặc chảy máu khi thủ thuật nên phương pháp này ngày càng ít được dùng. 

• Hiện nay, thường sử dụng sonde Foley 16 French với bóng nước dung tích 30ml đưa qua kênh cổ tử cung khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối), sau đó bơm phỏng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong cổ tử cung. Để tăng lực kéo, một số nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó treo hoặc cố định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc tăng cường lực kéo nói trên vẫn chưa được chứng minh. So sánh với sinh chỉ huy đơn thuần bằng oxytocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, không làm tăng nguy cơ gây sinh non ở lần mang thai sau. 

• Một số nhà lâm sàng sử dụng sonde bóng đôi ATA (ATA double - balloon) thay cho Foley. Một cuộc thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhóm khởi phát chuyển dạ: Một nhóm được nong với sonde ATA, một nhóm được dùng PGE2, và một nhóm sinh chỉ huy với oxytocin, kết quả cho thấy chỉ số Bishop thay đổi có ý nghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng sonde ATA và PGE2 so với nhóm giục sinh với oxytocin. Thêm vào đó, tỷ lệ thất bại của nhóm dùng oxytocin là 58%, cao hơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt ATA balloon (5,7%); tỷ lệ sinh đường âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26,7%, 70% đối với nhóm dùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt ATA balloon 

Một phương pháp nong khác hiện nay được áp dụng là extra-amniotic saline infusion (EASI) (Nong cổ tử cung tăng cường với truyền dung dịch nước nuôi đẳng trương ngoài buồng ối): sonde Foley được đặt vào trong kênh cổ tử cung sao cho vị trí bóng nước nằm ở giữa lỗ trong cổ tử cung và màng ổi, sau đó bơm truyền nước muối sinh lý vào trực tiếp trong ống sonde với tốc độ 20 - 40ml/giờ, nhờ đó tạo 1 khoang ảo nhằm bóc tách màng ối ra khỏi đoạn dưới tử cung. Phương pháp nong cải tiến này đạt hiệu quả cao vì vừa làm mở cổ tử cung từ từ, vừa làm tách rộng màng ối, tiết prostaglandins nội sinh giúp chín muồi cổ tử cung và đồng thời tiết các hormon khác làm khởi phát cơn co tử cung. Phương pháp này được chứng minh làm tăng chỉ số Bishop lên 1 cách hiệu quả, và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ so với sử dụng prostaglandins. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác so sánh hiệu quả của việc tăng co bằng oxytocin sau khi khởi phát chuyển dạ bằng laminaria, EASI, và dùng PGE2 đơn độc, kết quả cho thấy tỷ lệ mổ sinh ở cả 3 nhóm là như nhau, tuy nhiên thời gian chờ chuyển dạ trung bình của nhóm dùng catheter + tăng co là 18 giờ thì ngắn hơn so với nhóm đặt laminaira + tăng co (21 giờ) và 25 giờ đối với nhóm dùng PGE2 đơn độc. 

4.2 Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin 

Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởng thành đã được thực hiện từ những năm 1968. Ban đầu, các prostaglandins được dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tác dụng phụ hơn. Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên 10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24 giờ, giảm được tỷ lệ mổ sinh. Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của tử cung đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1 - 2 phút. 

Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm dứt thai kỳ kể cả trong quý thứ II hoặc để khởi phát chuyển dạ ở các trường hợp thai chết trong tử cung ở quý thứ II. Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong khởi phát chuyển dạ cho các trường hợp ối vỡ non. Tuy nhiên, không nên dùng prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì làm tăng nguy cơ nút vết mổ cũ. Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins cho khởi phát chuyển dạ là việc quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: 

1. Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút trở lên và mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2 phút.) 

2. Sự thay đổi tại vùng cổ tử cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ. Do vậy, hiện tượng vỡ tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Vì thế, các phương pháp này chỉ nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các tác dụng ngoại ý. Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo với một dung dịch có tính kiềm nhẹ. Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt, ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng. 

4.2.1 Prostaglandin E2 

Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng. Các chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so với PGE2 nội sinh. PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm 1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0,4 mg: hầu hết các sản phụ đều vào chuyển dạ trong 48 giờ. Về sau, Rayburn đã tổng kết từ 59 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với tổng số 3.313 sản phụ được sử dụng PGE2 tại chỗ để làm chín muồi cổ tử cung trước khi áp dụng các biện pháp khởi phát chuyển dạ khác cho thấy PGE2 thật sự hiệu quả gây xóa mở cổ tử cung, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỷ lệ giục sinh với oxytocin và tỷ lệ mổ lấy thai do khởi phát chuyển dạ thất bại. Tuy nhiên, giá thành của PGE2 thì khá đắt. Theo nghiên cứu của Keirse, sử dụng PGE2 ở bất kỳ đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỷ lệ sinh đường âm đạo. Mặc dù PGE2 đặt âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ cũng cảm thấy dễ chịu hơn, nhưng ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt cổ tử cung ít gây cơn go cường tính hơn so với đặt âm đạo 5 lần. Có 2 loại chế phẩm của PGE2: 

Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh cổ tử cung phổ biến nhất là dinoprostone gel (Prepidil 0,5 mg/2,5 ml hay cerviprime 0,5 mg/2,5ml). Có thể lập lại tối đa mỗi 6 - 12 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ. 

Một chế phẩm khác của PGE2 là dây cervidil chứa 10 mg dinoprostone đặt trong âm đạo. Tốc độ phóng thích của thuốc là 0,3 mg/giờ. Đặt mỗi 12 giờ, có thể dùng đơn thuần hay phối hợp oxytocin. Khi dùng thêm oxytocin cần hết sức thận trọng trong việc theo dõi. Ưu điểm của chế phẩm này là, không giống như gel, có thể dễ dàng được lấy ra nếu có các biến chứng lâm sàng như bất thường tim thai hoặc tử cung tăng trương lực. 

Ngoài ra, dinoprostone còn có dạng viên đạn đặt âm đạo 20mg dùng trong phá thai nội khoa với liều đặt 1 viên 1 lần, có thể lập lại từ 3 - 5 giờ cho đến khi thai sấy. 

Theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia năm 2009, sau khi sử dụng Dinoprostone 4 - 6 giờ cần khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn cơn go, tình trạng xóa mở cổ tử cung (chỉ số Bishop). Nếu cơn co tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm 6 giờ, Nếu cơn go ≤ 2 cơn/ 10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều). Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển dạ thật sự (cổ tử cung chín muồi với Bishop ≥ 7 điểm) thì tiếp tục theo dõi và giục sinh với oxytocin. Tuy nhiên theo khuyến cáo của nhà sản xuất nên trì hoãn oxytocin ít nhất là 6 - 12 giờ đối với Dinoprostone gel bơm vào kênh tử cung) hay 30 - 60 phút sau khi lấy dây Cervidil ra khỏi âm đạo. Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa. Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như khởi phát chuyển dạ thất bại. 

4.2.2 Prostaglandin E1 

Trên thực tế, người ta sử dụng các chất tương tự PGE1 (thường được biết đến là Misoprostol, tên biệt dược Cytotec có 2 dạng là 100 mcg và 200 mcg) trong khởi phát chuyển dạ khá tốt. Hiện nay, Misoprostol được FDA (United States Food and Drug Administration) khuyến cáo sử dụng chủ yếu trong chống loét dạ dày liên quan đến sử dụng nhóm thuốc kháng viêm non-steroid, không được RCOG 2008 khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong thai sống, dù RCOG vẫn công nhận các kết quả RCT về thuốc này. Trong khi đó, ACOG 2009 lại chấp thuận Misoprostol như là một phương tiện rẻ tiền và hữu hiệu, thậm chí là an toàn trong việc khởi phát chuyển dạ nếu sử dụng đúng liều lượng chỉ định và theo dõi hợp lý. Ngoài ra, Misoprostol còn có ưu điểm là dễ lưu trữ, có thể sử dụng cả đường uống lẫn đường đặt âm đạo mà rất ít tác dụng phụ toàn thân. Đường dùng liều và khoảng cách giữa các lần dùng tối ưu cho các chế phẩm PGE1 vẫn chưa được thống nhất: 

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia: Đặt vào túi cùng sau âm đạo với liều 50mcg cứ 3 giờ/ lần, tối đa là 6 liều hoặc 25mcg cứ 3 giờ/ lần, tối đa 8 liều hoặc bằng đường uống 50mcg cứ 4 giờ/ lần. 

Khuyến cáo của WHO: liều sử dụng an toàn của Misoprostol đặt âm đạo tuy vào tuổi thai: 

• 3 tháng đầu thai kỳ 800 mcg/ 24 giờ. 

• 3 tháng giữa thai kỳ 200 mcg/ 12 giờ. 

• Sau 24 tuần: 25 mcg/ 6 giờ. 

Ngoài ra, có một số tác khuyến cáo sử dụng 50mcg mỗi 3 - 6 giờ (thường tối đa là 4 liều, hoặc 25mcg mỗi 3 đến 6 giờ, tối đa là 8 liều) hoặc bằng đường uống (50 mcg mỗi 4 giờ). Tuy nhiên, ACOG không khuyến cáo sử dụng thường quy liều 50mcg mỗi 3 - 6 giờ vì tuy rằng dùng liều cao có thể làm rút ngắn được thời gian khởi phát chuyển dạ, nhưng lại làm tăng tỷ lệ xuất hiện cơn go cường tính toan hóa máu thai nhi và làm tăng tỷ lệ chết chu sinh. 

Misoprostol đường uống thường dùng với liều là 50mcg mỗi 3 - 6 giờ, tương đối an toàn, dễ chịu, tuy nhiên hiệu quả không bằng so với đường đặt âm đạo, thời gian sử dụng kéo dài hơn và nhiều trường hợp cần phối hợp thêm oxytocin mới đạt được hiệu quả. Còn nếu dùng liều cao 100mcg mới đạt được hiệu quả tương đương với 25mcg Misoprostol đặt âm đạo, tuy nhiên lại làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn go cường tính. 

Một số tác giả cho rằng ngậm Misoprostol áp má hay dưới lưỡi tăng hiệu quả vì cũng như đường đặt âm đạo Misoprostol không qua chuyển hóa ở gan chính nhờ vậy làm nhanh đạt đỉnh tác dụng của Misoprostol và kéo dài thời gian sử dụng Misoprostol hơn các đường khác. Tuy nhiên, liều dùng của ngậm áp má phải cao hơn đặt âm đạo (200mcg so với 50 mcg) mới cho hiệu quả tương đương. Đồng thời, 50 mcg Misoprostol ngậm áp má cũng cho hiệu quả tương đương với uống 100mcg Miso, tuy nhiên ngậm áp má ít gây go cường tính hơn là uống Misoprotol. 

Do vậy, hầu hết các tác giả nghiên cứu trên đều đồng thuận liều an toàn và hiệu quả khi sử dụng Misoprostol trên thai đủ tháng là đặt âm đạo 25mcg mỗi 4 giờ. 

Sau khi đặt thuốc 3 - 6 giờ khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tin cung, tim thai, con go, tình trạng xóa mở cổ tử cung (chỉ số Bishop). Nếu cơn go đạt hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm. Nếu cơn go ≤ 2 cơn/10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4 liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều). Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển dạ thật sự thì tiếp tục theo dõi và giục sinh với oxytocin, nhưng chỉ bắt đầu dùng oxytocin sau liều cuối của Miso ít nhất là 4 giờ. 

Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc cho đến khi đạt tổng số liều tối đa. Nếu vẫn không cải thiện điểm Bishop, xem như khởi phát chuyển dạ thất bại. 

4.3 Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin và các thuốc khác 

4.3.1 Oxytocin 

Là chuỗi peptide gồm 9 acid amin được sản xuất ở hạ đồi và được tiết ra bởi thùy sau tuyến yên theo dạng xung. Oxytocin được thải ra khỏi máu ngoại biên bởi gan, thận và chuyển hóa bởi enzyme oxytocinase được sản xuất lượng nhiều bởi nhau và mô thai. Oxytocin có khoảng 1% hiệu quả kháng bài niệu của vasopressin, thấy rõ khi tăng liều cao oxytocin truyền tĩnh mạch. Tiêm mạch nhanh oxytocin gây hạ huyết áp và nhịp tim nhanh do hiệu quả ngọai ý lên sự giãn cơ trơn thành mạch. Oxytocin có thể tăng bằng đường tĩnh mạch, tiêm dưới da, tiêm bắp, hấp thu qua niêm mạc má. Dùng đường tĩnh mạch oxytocin ảnh hưởng mô có thụ thể oxytocin và là cách tăng hiệu quả. Dùng oxytocin làm tăng tần số, thời gian co và cường độ cơn co tử cung. Sự đáp ứng oxytocin rất khác nhau và tử cung tăng động có thể xảy ra ở bất kỳ liều tăng nào tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tử cung tăng động cần phải ngừng tiêm thuốc hoặc giảm liều sử dụng ngay. Trong thai kỳ bình thường nồng độ oxytocin huyết thanh tăng dần theo tuổi thai, tăng cao nhất trong chuyển dạ. Sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin tăng dần theo sự gia tăng thụ thể oxytocin, bắt đầu từ tuần 20 của thai kỳ. Trước 34 tuần sự nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin không nhiều, nhưng vào những ngày dự sinh thì sự nhạy cảm này tăng lên do thụ thể oxytocin ở màng rụng và cơ tử cung tăng nhiều vào những tuần gần ngày dự sinh, và khi chuyển dạ bắt đầu thì sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin rất lớn. Chính vì thế, oxytocin đạt hiệu quả trong tăng go hơn là khởi phát chuyển dạ. Chứng cứ từ Cochrane qua 110 thử nghiệm lâm sàng với hơn 11.000 sản phụ cho thấy so với Prostaglandin, tỷ lệ thất bại trong khởi phát chuyển dạ sau 24 giờ tăng oxytocin khi cổ tử cung chưa thuận lợi thì cao hơn 1 cách có ý nghĩa. Ngược lại, khi cổ tử cung đã được làm “tăng mồi” bằng các tác nhân khác, tiếp tục giục sinh với oxytocin đem lại hiệu quả cao. Từ mô tả sử dụng lâm sàng đầu tiên vào thập niên 1940 vẫn còn nhiều tranh cãi về cách tăng oxytocin thích hợp và tốt nhất. Có nhiều phác đồ khác nhau liên quan đến khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin. Có thể chia thành 2 nhóm: 

• Phác đồ “liều thấp”: liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm, liều tối đa thấp. 

• Phác đồ “liều cao”: liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh, liều tối đa cao (bảng 4). 

Phác đồ oxytocin liều cao làm rút ngắn được chuyển dạ hơn so với phác đồ liều thấp, nhưng lại làm tăng nguy cơ gây xuất hiện cơn go cường tính và xuất hiện nhịp tim thai bất thường dẫn đến việc phải giảm liều hoặc thậm chí ngưng tăng go. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai giữa 2 nhóm là như nhau. Tại Việt Nam, thường sử dụng phác đồ liều thấp: 

Khởi đầu oxytocin: 

• Lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%, chai 500ml, hòa 5UI oxytocin, chỉnh giọt tốc độ thấp nhất có thể được, thường V giọt/phút, tương đương tốc độ 3 mUI/phút. 

• Nếu tăng bơm tiêm điện, bắt đầu với tốc độ 2 - 2,5 mU/phút. 

Tăng liều oxytocin: 

• Nếu cơn co không đạt yêu cầu, tăng tốc độ truyền oxytocin lên dần dần, mỗi lần điều chỉnh giọt cách nhau 30 phút. Biên độ 1 lần điều chỉnh là 1,5 - 2,5 mUl/phút. 

• Khi đạt cơn co mong muốn, duy trì tốc độ truyền ổn định cho đến khi sinh. Trong phần lớn trường hợp tốc độ truyền 12 mUI/ph sẽ giúp mang lại cơn co có hiệu quả. 

• Nếu cơn co tử cung không đạt yêu cầu ở tốc độ truyền 20 mUl/ph (40 giọt/phút) có thể xem xét tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền nhằm tránh quá tải dịch và dễ điều chỉnh liều oxytocin. Tốc độ truyền 20 mUI/phút là tốc độ rất cao, quyết định tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền phải được cân nhắc kỹ. 

• Sau khi đã truyền hết 5 UI oxytocin mà vẫn chưa tạo được cơn co cần thiết cần tạm ngưng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau. 

• Nếu đã đến giới hạn 32 mUI/phút mà vẫn không khởi phát được chuyển dạ có thể xem như khởi phát chuyển dạ thất bại. Có vài phác đồ thử sử dụng tốc độ truyền oxytocin cao hơn nhưng không có bằng chứng khởi phát chuyển dạ thành công. 

Theo dõi: 

• Theo dõi sát sản phụ trong quá trình khởi phát chuyển dạ: Mạch, huyết áp, cơn go tử cung và tim thai, tốt nhất theo dõi bằng monitor sản khoa. Thực hiện khám và ghi chép trên biểu đồ chuyển dạ mỗi 30 phút một lần: thời gian, tần số cơn co trong 10 phút, nhịp tim thai ngay sau cơn co. 

• Ngưng truyền hoặc giảm tốc độ truyền oxytocin ngay nếu có rối loạn cơn co, có bất thường nhịp tim thai (dưới 100 lần/phút qua ống nghe gỗ hoặc có nhịp giảm đe dọa thai trên CTG). Nếu không giải quyết được, sử dụng thuốc giảm co: Salbutamol 10mg pha trong 1.000ml dịch (NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer) truyền tĩnh mạch X giọt/phút. 

Lưu ý: Không sử dụng oxytocin 10UI trong 500ml (20 mUI/ml) ở người con rạ và sản phụ có vết mổ cũ. 

4.3.2 Các nhóm thuốc khác 

Relaxin là 1 hormone polypeptide được sản xuất bởi nang hoàng thể thai kỳ, có tác dụng làm mềm cổ tử cung nhờ đẩy mạnh sự tái phân bố mô liên kết. Relaxin có ưu điểm hơn các tác nhân khác ở chỗ có lẽ nhờ tác dụng điều hòa hoạt động cơ tử cung nhờ đó giảm nguy cơ tăng động cơ tử cung. Tuy nhiên, hiệu quả của Relaxin tái tổ hợp làm mềm cổ tử cung chưa được chứng minh rõ ràng. 

Mifepristone là 1 steroid đối kháng cạnh tranh receptor của progesterone có ảnh hưởng trên cả hoạt động của progesterone lẫn corticoids; trong khi đó, Onapristone là chất đối kháng receptor Progesterone có chọn lọc hơn. Dùng 200mg Mifepristone đặt âm đạo mỗi ngày trong 2 ngày có hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung, tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ so sánh tác dụng của Mifepristone so với các tác nhân khác. 

5 LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoàng gia (RCOG) khuyến cáo “lóc ối thường quy đổi với tất cả sản phụ với thai 40 tuần (tuổi thai tính theo siêu âm trước 20 tuần vô kinh) hoặc khi thai đã đủ trưởng thành nếu đó là 1 thai kỳ bệnh lý và chấm dứt thai kỳ đổi với tất cả thai 41 tuần.” 

Hiệp hội Sản khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo (Chứng cứ nhóm A): 

• PGEs hiệu quả trong làm chín muồi cổ tử cung. 

• Giục sinh với oxytocin khi đã vào chuyển dạ thật sự, tức cổ tử cung đã xóa mỏ. Thai kỳ trước 28 tuần, misoprostol đặt âm đạo là lựa chọn đầu tay bất kể Bishop, ngoài ra có thể giục sinh từ đầu bằng oxytocin liều cao. 

• Liều Misoprostol an toàn và hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ là 25mcg mỗi 3 - 6 giờ. 

• Không nên dùng Misoprostol để khởi phát chuyển dạ trong trường hợp có Vết mổ cũ/ mổ lấy thai vì tăng nguy cơ vỡ tử cung. 

• Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an toàn và thích hợp là PGE2 đường âm đạo. 

• Phương pháp nong cơ học bằng Foley là phương tiện thay thế trong trường hợp không thể dùng PGEs hoặc không có sẵn PGEs. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Nguyễn Duy Tài (2014), “Khởi phát chuyển dạ và giục sinh”, Số tay Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.132-133. 

2. Cunningham, Leveno, Bloom, et al. "Induction and Augmentation of Labor". Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill Education 2018, pp.523-535. 

3. William Grobman. Induction of labor with Oxytocin. Last updated: Feb 16, 2022. CSDL: https://www.uptodate.com. 

4. Arulkumaran S, Gibb DM, Tamby Raja RL, et al. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1985: p.190. 

5. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):386-397. 

6. ACOG Committee on Practice Bulletins -- Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386. Reaffirmed 2020. 

7. Konar H. "Induction of Labor". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 7th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. Limited; 2014. 

8. Clark S, Belfort M, Saade G, et al. Implementation of a conservative checklist- based protocol for oxytocin administration: maternal and newborn outử cungomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:480.e1. 

9. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:622.e1. 

10. Crane JM. Factors predicting labor induction success: a critical analysis. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:573.