Can thiệp điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tầng chậu-đùi

Nguồn: Sách tim mạch can thiệp
Chủ biên: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn:

PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

TS.BSNT. Đinh Huỳnh Linh

ThS.BSNT. Trần Bá Hiếu

ThS.BSNT. Trần Huyền Trang

ThS.BSNT. Trần Ngọc Cầm

ThS.BSNT. Lê Tuấn Minh

Trungtamthuoc.com -Trong tim mạch can thiệp, bệnh lý huyết khối tĩnh mạch là một trong những bệnh lý điển hình. Và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tầng chậu - đùi rất cần được can thiệp để chữa trị nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong cho con người. Bài viết dưới đây Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy sẽ tổng hợp các vấn đề về can thiệphuyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tầng chậu - đùi.

1 Đại cương

Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch ảnh hưởng đến hơn 10 triệu người mỗi năm và vẫn là một nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong trên toàn thế giới. Liệu pháp điều trị hiện tại tập trung vào việc ngăn ngừa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS), trong đó chống đông vẫn là nền tảng của điều trị. Thuốc chống đông đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ thuyên tắc phổi và giảm tử vong trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, thuốc chống đông không ngăn ngừa hoặc điều trị được sự phát triển thành hội chứng hậu huyết khối, là biến chứng muộn quan trọng nhất của bệnh lý HKTMS.

Hội chứng hậu huyết khối được định nghĩa là một nhóm các triệu chứng cơ năng và thực thể biểu hiện ở chi dưới, thường xảy ra trong vòng vài tháng sau HKTMS cấp tính. Các biểu hiện lâm sàng tiến triển theo thời gian ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, bao gồm đau mạn tính, phù nề, giãn tĩnh mạch, rối loạn sắc tố và loét ở những trường hợp nặng. Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối được báo cáo khác nhau, một phần do sự thay đổi và độ chính xác của việc theo dõi bệnh nhân. Nhiều bằng chứng cho thấy hội chứng này phổ biến và nghiêm trọng hơn sau huyết khối tĩnh mạch tầng chậu – đùi nếu điều trị chỉ bao gồm chống đông.

Tiếp nối thành công của kỹ thuật can thiệp động mạch ngoại biên, nong bóng và đặt stent tĩnh mạch ngoại biên được triển khai từ thập kỷ 1990, đặt stent tĩnh mạch đã được triển khai và các nghiên cứu cho thấy đây là biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Những tiến bộ trong can thiệp nội mạch đã tạo ra cuộc cách mạng trong điều trị HKTMS chi dưới tầng chủ chậu. Tuy vậy, có thể điều trị bằng can thiệp được hay không còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân, mức độ triệu chứng và sự tồn tại của huyết khối.

2 Giải phẫu và hình thái tổn thương

2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ thống tĩnh mạch sâu ở chi dưới thường được coi là 2 hệ thống riêng biệt, hệ dưới gối và hệ trên gối. Các tĩnh mạch sâu của đùi bắt đầu từ đoạn xa với tĩnh mạch khoeo, khi nó chạy gần về phía sau đầu gối và sau đó đi qua ống cơ khép, đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch sâu quan trọng này đôi khi được gọi không chính xác là “tĩnh mạch đùi nông” để phân biệt nó với tĩnh mạch đùi sâu – một tĩnh mạch ngắn, thường có nguồn gốc từ các nhánh cơ tận cùng bên trong các cơ sâu của đùi bên nhưng có thể thông với tĩnh mạch khoeo ở 10% bệnh nhân.

Lưu ý là thuật ngữ “tĩnh mạch đùi nông” không được sử dụng, bởi vì tĩnh mạch đùi trên thực tế là một tĩnh mạch sâu và không phải là một phần của hệ thống tĩnh mạch nông. Sự nhầm lẫn phát sinh do sử dụng tên không phù hợp là nguyên nhân dẫn đến nhiều trường hợp xử trí sai và tử vong trên lâm sàng.

Ở trên, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch đùi sâu hợp nhất tạo thành tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch này đi lên phía trên nếp gấp bẹn để trở thành tĩnh mạch chậu.

Chú thích: TM: Tĩnh mạch.

Tĩnh mạch chậu ngoài là phần tiếp nối của tĩnh mạch đùi khi nó đi lên phía sau dây chằng bẹn. Ở ngang khớp xương cùng, nó hợp nhất với tĩnh mạch hạ vị để tạo thành tĩnh mạch chậu chung. Tĩnh mạch chậu chung bên trái dài hơn bên phải và nằm chéo hơn, đi ra phía sau động mạch chậu gốc bên phải. Sự bất đối xứng về giải phẫu này đôi khi dẫn đến tình trạng động mạch chậu gốc bên phải chèn ép

tĩnh mạch chậu trái, dẫn đến cản trở dòng máu tĩnh mạch, xơ hóa cục bộ và tăng sinh nội mạc, cuối cùng là huyết khối hệ tĩnh mạch sâu bên trái (hội chứng May-Thurner). Ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ năm, hai tĩnh mạch chậu chung hợp với nhau ở một góc nhọn tạo thành tĩnh mạch chủ dưới.

Chú thích: TM: Tĩnh mạch; ĐM: Động mạch.

2.2 Phân loại hình thái huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Phân loại huyết khối tĩnh mạch chi dưới (LET- Lower extremity thrombosis) giúp đánh giá nguy cơ phát triển hội chứng hậu huyết khối. Phân loại này được trình bày trong hình dưới đây.

Chú thích: TM: Tĩnh mạch; HKTM: Huyết khối tĩnh mạch. LET (Lower extremitythrombosis): Huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

2.2.1 LET loại I: Huyết khối tĩnh mạch bắp chân

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch bắp chân đơn độc thường không liên quan tới hệ thống tĩnh mạch sâu của cẳng chân. Tuy vậy, một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch bắp chân có khả năng lan rộng vào tĩnh mạch khoeo, tiến triển thành huyết khối tĩnh mạch sâu có thể gây tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch sâu và tăng nguy cơ thuyên tắc phổi.

2.2.2 LET loại II: Huyết khối tĩnh mạch khoeo vã tĩnh mạch đùi

Nhóm thứ hai là bệnh nhân có huyết khối trong tĩnh mạch khoeo và/hoặc tĩnh mạch đùi, nhưng không có tắc tĩnh mạch đùi chung. Có thể suy giảm dòng máu về của tĩnh mạch, tuy nhiên điều này được bù đắp bằng sự tăng lưu lượng của hệ tĩnh mạch nông và hệ thống tĩnh mạch đùi sâu. Vì vậy, đa số các bệnh nhân này không phát triển hội chứng hậu huyết khối nặng. Sự mất chức năng tĩnh mạch sâu dai dẳng ở tĩnh mạch đùi có thể gây hậu quả về sau, nhưng các con đường phụ (tĩnh mạch nông và tĩnh mạch đùi sâu) làm giảm tắc nghẽn ở chi dưới.

Thuốc chống đông toàn thân ngăn ngừa hình thành huyết khối tiến triển và có thể đủ để gây ly giải huyết khối trong đoạn này. Không có bằng chứng cho thấy rằng các lựa chọn điều trị xâm lấn như tiêu huyết khối qua đường ống thông mang lại kết quả có lợi hơn liệu pháp băng ép và chống đông toàn thân.

2.2.3 LET loại III: Huyết khối tĩnh mạch đùi chung/tĩnh mạch chậu

Nhóm thứ ba là những bệnh nhân có huyết khối làm tắc tĩnh mạch đùi chung và/hoặc tĩnh mạch chậu, do đó gây cản trở đường trở về của toàn bộ tĩnh mạch chi dưới. Các van tĩnh mạch ở trong và xa của các đoạn huyết khối có thể mất chức năng, do sự phá hủy các van, hoặc tổn thương thứ phát sau sự giãn nở tĩnh mạch do tắc nghẽn dai dẳng. Hệ quả là tăng nguy cơ hình thành hội chứng hậu huyết khối hoặc tái phát HKTMS. Ở những bệnh nhân này, các biện pháp loại bỏ huyết khối đem lại cơ hội phục hồi hệ thống tĩnh mạch, tránh hội chứng hậu huyết khối và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

2.2.4 LET loại IV: Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới

Huyết khối của tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến tắc nghẽn trục tĩnh mạch sâu của cả hai chân, có thể có hoặc không liên quan đến HKTMS chậu-đùi của một hoặc cả hai chân. Tương tự như những bệnh nhân huyết khối tầng chậu-đùi, việc khôi phục lại lượng máu tĩnh mạch chủ dưới về tim có thể cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng.

2.3 Chiến lược khôi phục dòng chảy sau HKTMS chi dưới

Như vậy, để điều trị hiệu quả HKTMS liên quan đến tĩnh mạch đùi chung trở lên (nhóm III, IV), tái thông dòng chảy tĩnh mạch về tim rất quan trọng. Cần xác định căn nguyên tạo nên huyết khối tĩnh mạch ban đầu và có thể dẫn đến huyết khối tái phát nếu không được điều trị dứt điểm nguyên nhân (ví dụ: hội chứng May-Thurner, các bất thường tĩnh mạch chủ dưới như bị gián đoạn hoặc bị hẹp). Việc xác định tĩnh mạch đoạn xa có liên quan cũng rất cần thiết, vì tổng tải trọng huyết khối cũng ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh.

3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp huyết khối tĩnh mạch sâu

3.1 Chỉ định can thiệp

Chiến lược can thiệp nội mạch để loại bỏ huyết khối đối với các bệnh nhân HKTMS chi dưới theo khuyến cáo của Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu năm 2021.

Bảng 56.1. Khuyến cáo điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp (theo Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu 2021)

3.2 Chống chỉ định can thiệp

3.2.1 Với bệnh nhân điều trị can thiệp có tiêu sợi huyết kèm theo

Trong trường hợp này, bệnh nhân kèm theo các chống chỉ định của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Tiền sử xuất huyết nội sọ.
• Đã biết bị tổn thương mạch máu não (dị dạng động tĩnh mạch,…)
• Khối u ác tính nội sọ đã phát hiện (tiên phát hay di căn).
• Đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) trong vòng 3 tháng, ngoại trừ đột quỵ thiếu máu não mới dưới 3 giờ.
• Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.
• Đang chảy máu cấp hay lọc máu (ngoại trừ hành kinh).
• Chấn thương vùng đầu mặt nặng trong vòng 3 tháng.
• Rối loạn các yếu tố đông máu.

Chống chỉ định tuơngđối

• Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg).
• Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút), phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần
• Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần), thủng mạch máu mà chưa cầm được, loét dạ dày đang tiến triển.
• Phụ nữ mang thai, đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ cao bị chảy máu.

3.2.2 Bệnh nhân điều trị không có thuốc tiêu sợi huyết

• Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản
• Bệnh nhân đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
• Bệnh nhân có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp.

4 Quy trình can thiệp nội mạch

4.1 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh trước thủ thuật

Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới là thăm dò cơ bản giúp khẳng định chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương giải phẫu. Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch cũng giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp tổn thương hệ tĩnh mạch nông.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) hệ tĩnh mạch để đánh giá các trường hợp tắc tĩnh mạch do căn nguyên chèn ép (ví dụ khối u vùng tiểu khung), hoặc trong các trường hợp siêu âm chưa cung cấp đủ thông tin. Lưu ý, chụp CT/MRI tĩnh mạch có thể ước tính tổn thương quá mức nếu bệnh nhân thiếu dịch, do khi đó hệ tĩnh mạch xẹp.

4.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân cần được sử dụng chống đông theo khuyến cáo ngay khi có chẩn đoán xác định.
Nên chuyển đổi chống đông đường uống sang heparin không phân đoạn trước thủ thuật để dễ dàng kiểm soát đông máu.
Rà soát lại các chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân can thiệp.

4.3 Các bước tiến hành can thiệp

4.3.1 Mở đường vào mạch máu

Đường vào cho thủ thuật là tĩnh mạch ở phía dưới đoạn tổn thương. Nên dùng siêu âm hỗ trợ quá trình chọc mạch để tăng khả năng thành công, hạn chế vô ý chọc vào động mạch, đặc biệt khi đang dùng các thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết.

Đường vào tĩnh mạch đùi chung: cho các trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch chủ – chậu đoạn gần cho đến dây chằng bẹn.

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn.

Vùng bẹn đùi được sát khuẩn và trải toan bộc lộ như các trường hợp phẫu thuật tiêu chuẩn.

Chọc tĩnh mạch đùi bằng hệ thống kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, thông thường tại vị trí ngang với chỗ đổ vào của tĩnh mạch hiển lớn.
Khi xác định vị trí chọc mạch đúng, đưa hệ thống introducer sheath 10 Fr vào tĩnh mạch theo kỹ thuật Seldinger và tiêm thuốc chống đông Heparin 50 – 100 IU/kg cân nặng.

Đường vào tĩnh mạch khoeo: cho các trường hợp tắc nghẽn liên quan đến tĩnh mạch đùi có thể do huyết khối hoặc mạn tính:
Bệnh nhân thường nằm sấp để tiếp cận đường vào từ khoeo (hoặc có thể từ tĩnh mạch chày).
Sát khuẩn và trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng
Chọc tĩnh mạch đùi bằng hệ thống kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
Đưa vào tĩnh mạch sheath 5 hoặc 6 Fr theo kỹ thuật Seldinger và tiêm thuốc chống đông heparin 50 – 100 IU/kg cân nặng.

4.3.2 Chụp đánh giá tĩnh mạch

Sau khi mở đường vào tĩnh mạch, chụp tĩnh mạch cản quang phối hợp với siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để đánh giá tổn thương.

4.3.2.1 Chụp tĩnh mạch cản quang

Chụp tĩnh mạch để khẳng định lại chẩn đoán, đồng thời giúp thầy thuốc can thiệp đánh giá chính xác hơn tình trạng mạn tính của tổn thương. Tắc tĩnh mạch hoàn toàn mạn tính thường không đáp ứng với nong bóng đơn thuần.

Chụp tĩnh mạch sử dụng ống thông pigtail, dùng bơm chụp máy, bơm thuốc cản quang với áp lực 600 psi, nghiêng nhiều góc khác nhau. Đối với các tổn thương tĩnh mạch đoạn xa có thể chụp cản quang bằng xilanh thông thường qua sheath.

Khảo sát đồng thời áp lực tĩnh mạch chậu hai bên. Chênh lệch áp lực giữa hai tĩnh mạch chậu > 2 mmHg cho thấy tổn thương hẹp có ý nghĩa.

4.3.3 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

IVUS là phương tiện hỗ trợ quan trọng nhất khi tiến hành can thiệp tĩnh mạch, giúp khẳng định chẩn đoán đồng thời tối ưu quá trình can thiệp, đo kích thước stent và đánh giá kết quả thủ thuật. IVUS dùng để khảo sát hệ tĩnh mạch là loại đi trên dây dẫn 0,035”. Đầu do IVUS này có tần số tương đối thấp so với IVUS dùng trong động mạch vành, như Volcano có tần số 10 MHz, Opticross có tần số 15 MHz, Sonicath có tần số 9 MHz. Tần số thấp cho phép quét sâu hơn qua lớp mô, đồng thời độ phân giải hình ảnh ở mức chấp nhận được.

4.3.3.1 Lái dây dẫn qua tổn thương

Đẩy dây dẫn (thường là guidewire 0,035” đầu cong) qua tổn thương với sự hỗ trợ của ống thông (JR, Multipurpose…).
Sau khi đã xác định đầu dây dẫn vượt qua tổn thương nằm trong đoạn tĩnh mạch chủ dưới, có thể cần phải thay bằng các loại dây dẫn cứng hơn để trợ lực.

4.3.3.2 Dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường ống thông

Những tiến bộ trong phương pháp can thiệp nội mạch đã góp phần cải thiện kết quả điều trị, đặc biệt là ở những trường hợp bị tắc hoàn toàn tĩnh mạch chủ – chậu do huyết khối. Ưu điểm của dùng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ là thuốc được đưa trực tiếp vào bên trong lòng cục máu đông. Khi huyết khối vỡ ra càng làm tăng diện tích tiếp xúc với thuốc. Cần trao đổi kỹ với bệnh nhân và người nhà về những lợi ích/rủi ro của điều trị tiêu sợi huyết. Bệnh nhân phải hiểu tất cả các nguy cơ, bao gồm cả nguy cơ chảy máu so với lợi ích tiềm tàng của giảm hội chứng hậu huyết khối.

Có hai phương pháp đang được sử dụng hiện nay:

• Phương pháp phun xung (pulse spray techniques) :
• Thay ống thông ban đầu bằng một ống thông nhiều lỗ bên chuyên dụng vào trong lòng huyết khối (ví dụ ống thông Unifuse, Mewissen; thường dài 50 cm)
• Kết nối ống thông với một bơm áp lực cao có chứa thuốc tiêu sợi huyết.
• Thuốc tiêu sợi huyết: tPA (yếu tố hoạt hóa plasminogen mô) liều thấp (khoảng 0,01 mg/kg/h), tốc đồ truyền 0,5 đến 1 mg/h, trong thời gian ít nhất từ 12 – 24 giờ. Nếu sử dụng hai ống thông thì truyền thuốc tốc độ 0,5 mg/h mỗi catheter.
• Heparin liều 500 IU được bơm qua sheath mỗi giờ.
• Người bệnh cần được theo dõi tại phòng Hồi sức tích cực:

» Các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá triệu chứng thần kinh và tình trạng chi dưới.

» Kiểm soát huyết áp tâm thu < 180 mmHg (tốt nhất là < 160 mmHg) và huyết áp tâm trương < 110 mmHg.

» Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian hoạt hóa từng phần thromboplastin (PTT), nồng độ fibrinogen nên được kiểm tra mỗi 6 giờ. Nếu nồng độ fibrinogen < 150 mg/dl cần giảm tốc độ truyền xuống một nửa và < 100 mg/dl thì ngừng truyền để giảm nguy cơ chảy máu.

• Phương pháp sóng siêu âm hỗ trợ/tăng tốc tiêu sợi huyết (ultrasound-assisted thrombolysis):

Ngoài việc cũng sử dụng ống thông nhiều lỗ bên, hệ thống có thêm một dây dẫn lõi chứa nhiều biến năng nhỏ cách đều nhau (như ống thông EKOS Corpo- ration, Bothell, WA, Mỹ).
Sau khi ống thông EKOS 5,4 Fr được đưa vào, tráo dây dẫn ban đầu bằng dây dẫn lõi. Một năng lượng sóng cao tần (2,2 MHz) công suất thấp được truyền qua dây dẫn vào trong lòng huyết khối trong quá trình bơm thuốc tiêu sợi huyết như trên.
Năng lượng siêu âm nhằm mục đích phân tách các sợi fibrin, tăng diện tích bề mặt tiếp xúc và cho phép thuốc tiêu sợi huyết thâm nhập nhiều hơn.

4.3.3.3 Hút huyết khối cơ học

Các thiết bị để hút huyết khối cơ học khá đa dạng, có thể kết hợp sử dụng với thuốc tiêu sợi huyết hoặc không. Kết quả nghiên cứu còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên có thể hữu dụng cho các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.

Vì có thao tác cơ học trong quá trình lấy huyết khối cơ học nên rủi ro thuyên tắc động mạch phổi cần được cân nhắc ở từng người bệnh. Các trường hợp cung lượng tim phổi kém và không có khả năng dung nạp với huyết khối động mạch phổi là một chống chỉ định tương đối của phương pháp này. Trước khi hút huyết khối, tối ưu nhất là đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời.

Có thể hút huyết khối thủ công bằng xilanh áp lực âm, hoặc dùng máy hút huyết khối chuyên dụng. Nếu hút bằng xilanh áp lực âm, một ống thông can thiệp được đưa vào qua sheath tới vị trí cục máu đông. Xilanh (thường dùng loại 50 ml) tạo áp lực âm được kết nối với một đầu của ống thông, vừa hút vừa kéo lại nhẹ nhàng vừa xoay đầu ống thông trong khi duy trì áp lực âm của xilanh. Lặp lại nhiều lần cho đến khi hết huyết khối.

Các hệ thống hút huyết khối chuyên dụng cho phép hút cục máu đông một cách triệt để hơn. Một số hệ thống còn có bộ lọc nối tiếp với một ống hút và một ống tái truyền máu, cho phép hút ra lượng lớn huyết khối mà không có nguy cơ mất máu. Ví dụ của hệ thống này là thiết bị AngioVac Cannula (hãng AngioDynamics Inc., Latham, NY, Mỹ). Máy hút được kết nối với một ống thông lớn (22 Fr) đưa qua sheath 26 Fr, tiến gần đến vị trí của huyết khối. Máu và huyết khối được lấy ra sẽ đi qua một bộ lọc ngoài cơ thể và đưa trở lại cơ thể thông qua một ống thông khác 16–19 Fr đặt tại một vị trí đường vào tĩnh mạch riêng biệt.

Một máy bơm ly tâm có khả năng tạo ra dòng chảy lên đến 5 lít/phút truyền máu vào tĩnh mạch. Do kích thước lớn của ống hút và ống tái tưới máu, chỉ sử dụng hệ thống này ở tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch đùi chung.

Bảng 56.2. Các thiết bị hút huyết khối cơ học hiện có dùng trong can thiệp nội mạch

4.3.3.4 Quy trình kỹ thuật chung bao gồm:

Sau khi mở đường vào tĩnh mạch, đoạn tĩnh mạch có huyết khối được truyền 5-25 mg tPA, tùy thuộc vào gánh nặng huyết khối và tình trạng người bệnh, giúp phân tách huyết khối dễ dàng hơn trong thao tác loại bỏ cơ học. Thời gian truyền tPA trong đoạn mạch huyết khối từ 20-45 phút.
Sau đó đưa thiết bị lấy huyết khối vào lòng mạch để làm sạch huyết khối theo cơ chế của từng loại dụng cụ.
Với những huyết khối lệch tâm, đặc biệt là lòng mạch lớn như tĩnh mạch chậu và chủ dưới, cần sử dụng các loại sheath đầu cong hoặc ống thông can thiệp hướng về phía cục huyết khối, để đưa dụng cụ hút huyết khối tiếp cận đúng vị trí.

4.3.3.5 Vấn đề đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới dự phòng

Chưa có đồng thuận về việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới một cách thường quy trước khi hút huyết khối hệ tĩnh mạch sâu, do lợi ích dự phòng tắc động mạch phổi còn chưa rõ ràng. Hội Phẫu thuật mạch máu thế giới (The Society for Vascular Surgery – SVS) khuyến cáo đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới có chọn lọc, ở các trường hợp nguy cơ huyết khối cao như huyết khối tĩnh mạch chủ – chậu lan rộng, hay cục huyết khối di động mạnh. Nên đặt loại lưới lọc tạm thời và rút bỏ lưới lọc sớm trong vòng hai tuần đầu sau thủ thuật.

4.3.3.6 Nong bóng và đặt Stent

Đối với chứng hẹp tắc tĩnh mạch chủ – chậu có triệu chứng, đặt stent được ưu tiên hơn, nhờ hiệu quả duy trì dòng chảy tĩnh mạch về lâu dài. Khảo sát IVUS cho thấy nong bóng đơn thuần không cải thiện đáng kể diện tích lòng tĩnh mạch, và tỷ lệ tái phát huyết khối cao đến hơn 70%. Nhớ rằng, trong trường hợp huyết khối gây tắc hệ tĩnh mạch chậu – đùi, chỉ nong bóng và đặt stent sau khi đã lấy bỏ hoàn toàn huyết khối.

Đối với trường hợp hẹp tĩnh mạch chậu, nên dùng bóng ít giãn nở (noncompliant balloon) để nong tổn thương, thường có đường kính 10 mm trở lên. Bóng nhỏ và dài hơn (ví dụ 5 mm x 10 cm) áp dụng cho đoạn mạch ở đùi – khoeo.

Stent tự nở thường được sử dụng, với kích cỡ nên lớn hơn 20% so với đường kính lòng tĩnh mạch đo trên IVUS. Một số tác giả gợi ý đường kính stent nên từ 12 – 24 mm tùy theo lòng mạch đích. Khi cần đặt nhiều hơn một stent, các stent cần gối nhau ít nhất 3 cm. Hiện tại, trên thị trường có nhiều loại stent dành riêng cho tĩnh mạch như Wallstent (Boston Scientific), Zilver Vena (Cook Medical), Abre (Medtronic), Venovo (BD Interventional)… Mặc dù một số bác sĩ can thiệp có thể sử dụng các stent được thiết kế cho động mạch, nhớ rằng đặc điểm hệ tĩnh mạch khác động mạch, và tổn thương tĩnh mạch tầng chủ – chậu thường đòi hỏi các loại stent lớn hơn và dài hơn (đường kính tối thiểu 14 mm), cũng như lực hướng tâm phù hợp để tránh làm vỡ stent.

(Chú thích: hàng 1 là tên stent, hàng 2 là hãng sản xuất, hàng 3 là vật liệu stent)

Lưu ý stent cần phủ hết hoàn toàn tổn thương. Những trường hợp huyết khối tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu gốc, có thể cần đặt stent nhô vào trong tĩnh mạch chủ dưới. Thận trọng khi sử dụng các stent có mắt bên nhỏ (như Wallstent, hãng Boston Scientific) nhô vào tĩnh mạch chủ vì có thể gây lấp tĩnh mạch chậu bên đối diện. Khi đó nên lựa chọn các loại stent thế hệ sau (như Gianturco Z-stent) được thiết kế với mắt bên lớn hơn. Hoặc giải pháp khác là dùng loại stent vát một đầu để không làm ảnh hưởng tĩnh mạch chậu bên đối diện (Xem hình 56.12) Tương tự, nếu đặt stent ở vùng đùi – khoeo cũng không được phủ vào ngã ba tĩnh mạch đùi sâu. Sau khi đặt stent, nong lại với loại bóng có cùng đường kính với stent.

Một trường hợp đặc biệt là huyết khối gây tắc lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, có thể đưa dây dẫn qua và nong bóng áp lực cao. Sau đó, một stent nở bằng bóng (ví dụ Palmaz stent P4010) đường kính 14 – 18 mm giúp ép dẹt và thay thế chỗ vị trí lưới lọc, chú ý dưới các tĩnh mạch thận.

4.3.3.7 Chụp kiểm tra sau can thiệp

Chụp tĩnh mạch cản quang và siêu âm trong lòng mạch đánh giá kết quả sau can thiệp nội mạch. Kết quả tái thông tốt là khi hẹp tồn lưu dưới 30% với tĩnh mạch chủ – chậu; một số tác giả thậm chí chỉ yêu cầu hẹp tồn lưu dưới 50%.

Chú thích: Bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu huyết khối. Tiến hành thủ thuật bằng thiết lập đường đường vào từ tĩnh mạch khoeo phải. (a) Chụp tĩnh mạch ban đầu cho thấy tắc tĩnh mạch chậu chung phải. (b) Ống thông Penumbra được đưa đến vị trí huyết khối và tiến hành hút huyết khối. (c) Một stent SMART 14mm được đặt trong tĩnh mạch chậu chung phải. (d) Cải thiện rõ rệt dòng chảy về của tĩnh mạch sau can thiệp. (e) Các mảnh huyết khối được lấy ra trong quá trình hút huyết khối.

5 Biến chứng và xử trí

Bệnh nhân có nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến thiết bị can thiệp nội mạch, bên cạnh biến chứng chảy máu do thuốc tiêu sợi huyết gây ra.

5.1 Biến chứng liên quan thuốc tiêu sợi huyết

Các biến chứng nặng do việc dùng thuốc tiêu sợi huyết qua đường ống thông xảy ra trong khoảng 9% trường hợp. Trong một phân tích gộp hơn 1000 bệnh nhân, những biến chứng chính bao gồm xuất huyết nặng (8,3%), thuyên tắc động mạch phổi có triệu chứng (0,9%), tử vong (0,3%) và xuất huyết nội sọ (0,2%).

5.2 Biến chứng liên quan dụng cụ hút huyết khối

Dụng cụ hút huyết khối cơ học làm giảm thời gian và liều lượng thuốc tiêu sợi huyết, do vậy có thể làm giảm thời gian lưu lại phòng hồi sức. Tuy nhiên, thời gian thực hiện thủ thuật tăng lên đáng kể, dẫn đến tăng phơi nhiễm bức xạ cho người bệnh. Các thiết bị được nghiên cứu nhiều nhất là Angiojet (hãng Boston Scientific) và Trellis (hãng Medtronic).

5.2.1 Tan máu

Do lực phun và hút mạnh của Angiojet gây vỡ tế bào máu. Nguy cơ tan máu tỷ lệ thuận với thời gian và cường độ sử dụng máy. Tình trạng tan máu thường khỏi trong vòng 48 giờ. Các ca nặng có thể dẫn đến tăng Kali máu và tổn thương thận cấp. Bệnh nhân cần được truyền đủ dịch và tuân theo các khuyến nghị từ nhà sản xuất trong quá trình tiến hành thủ thuật.

5.2.2 Quá tải thể tích

Tình trạng này có thể xảy ra do chất lỏng được truyền với alteplase và các vòi phun nước muối vào mạch máu, và do đó cần phải thận trọng ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết hoặc suy thận.

5.2.3 Nhịp chậm

Nhịp tim chậm có thể xảy ra, đặc biệt can thiệp ở những vị trí gần tim. Xử trí bằng cách tạm dừng hoạt động của máy, chờ nhịp tim hồi phục trở lại, thường trong vòng vài phút.

5.2.4 Thuyên tắc mạch

Phân tách và hút huyết khối không trọn vẹn có thể dẫn đến trôi cục máu đông gây thuyên tắc vị trí khác (bao gồm cả thuyên tắc động mạch phổi).

5.2.5 Tổn thương thành tĩnh mạch

Những thiết bị có cơ chế xoay (như Trerotola của hãng Tele- flex) có thể gây tổn thương nội mô do tiếp xúc với thành mạch từ các thành phần quay hoặc dao động. Thủng tĩnh mạch không nghiêm trọng như thủng động mạch, và có thể được xử trí bảo tồn khi ngừng tiêu huyết khối. Những lỗ thủng lớn hơn có thể cần ngừng sử dụng thuốc kháng đông. Nếu bệnh nhân huyết động không ổn định, nong bóng tại vị trí vỡ để chèn hoặc đặt stent. Hầu hết các stent có màng bọc đều quá nhỏ và đều chưa được chấp thuận đối với hệ thống tĩnh mạch. Cần dùng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để đánh giá chính xác đường kính hệ tĩnh mạch, vì stent có đường kính nhỏ hơn tĩnh mạch sẽ không có hiệu quả bịt kín chỗ rách.

5.3 Các biến chứng liên quan đến đặt Stent

5.3.1 Trôi stent

Căn nguyên do stent quá nhỏ. Stent có thể trôi lên nhĩ phải hoặc các tĩnh mạch cạnh ống sống. Lựa chọn kích cỡ stent phù hợp dựa trên siêu âm trong lòng mạch là cần thiết để phòng tránh biến cố này.

5.3.2 Gãy/biến dạng Stent

Do stent bị kéo giãn hoặc gấp góc. Lưu ý cần tránh đặt vào các vị trí khớp di động như vượt qua dây chằng bẹn.

5.3.3 Stent gây tắc tĩnh mạch chậu bên đối diện

Stent đặt qua ngã ba chủ chậu có thể gây phủ lấp tĩnh mạch chậu bên đối diện. Trong trường hợp này cần đặt đồng thời 2 stent tĩnh mạch chậu gốc hai bên (kỹ thuật kissing stent).

5.3.4 Các biến chứng khác

Đau lưng kéo dài: do stent quá to, cần dự phòng bằng lựa chọn kích thước stent phù hợp.

Huyết khối sớm hoặc tái hẹp trong stent.

6 Kết quả can thiệp qua các nghiên cứu

Vedantham và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của lấy huyết khối cơ học đơn thuần và kết hợp với tiêu huyết khối bằng thuốc ở 28 chi của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính. Họ đã sử dụng nhiều thiết bị của nhiều hãng dụng cụ khác nhau, bao gồm AngioJet, Trerotola, Oasis. Nếu chỉ dùng phương pháp hút huyết khối đơn thuần, chỉ có 26% loại trừ được hoàn toàn huyết khối, trong khi thêm thuốc tiêu sợi huyết thì đã loại bỏ được huyết khối ở 82% trường hợp.

Lin và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm 8 năm về tiêu huyết khối cơ dược học bằng cách sử dụng ống thông lấy huyết khối thủy lực. Trong số 98 bệnh nhân, 46 người được dùng thuốc tiêu sợi huyết đơn thuần, 52 người kết hợp tiêu sợi huyết với hút huyết khối bằng hệ thống AngioJet (Boston Scientific). Phối hợp đồng thời hai biện pháp có hiệu quả hơn, giảm thời gian tiến hành thủ thuật, giảm thời gian nằm ở phòng chăm sóc đặc biệt, thời gian nằm viện ngắn hơn, cũng như tỷ lệ truyền máu thấp hơn. Biến chứng chảy máu không khác nhau giữa hai nhóm.

Thử nghiệm ACCESS PTS đánh giá hiệu quả can thiệp nội mạch cho bệnh nhân hội chứng hậu huyết khối để tái thông dòng chảy tĩnh mạch và giảm di chứng của hội chứng hậu huyết khối. Kết quả cho thấy liệu pháp tiêu sợi huyết tăng cường bằng sóng siêu âm có thể gây tăng ly giải cục máu đông. Sự phân mảnh cục máu đông tạo ra nhiều bề mặt tiếp xúc với t-PA hơn, giúp t-PA gắn kết với các vị trí của fibrin tốt hơn, do đó tăng hiệu lực của thuốc.

Tỷ lệ thông mạch sau đặt stent ở các bệnh nhân hẹp tĩnh mạch không do huyết khối cao hơn so với nhóm hậu huyết khối. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tái hẹp stent (> 50%) sau 72 tháng cao hơn hẳn ở nhóm hậu huyết khối (10% so với 1%).

Về chất lượng cuộc sống cũng có rất nhiều nghiên cứu nhấn mạnh đến vấn đề gánh nặng kinh tế – xã hội do hội chứng hậu huyết khối. Can thiệp nội mạch cho huyết khối chủ – chậu có thể cải thiện triệu chứng hậu huyết khối và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Một nghiên cứu với 938 bệnh nhân huyết khối chủ – chậu mạn tính cho thấy can thiệp nội mạch cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt ở khoảng 80% số bệnh nhân.

7 Theo dõi sau can thiệp

7.1 Chăm sóc điều dưỡng

Bệnh nhân sau can thiệp được băng ép vị trí đường vào tĩnh mạch, bất động tại giường 2-4 giờ. Chân bệnh nhân nên được nâng cao 30 độ và sử dụng hệ thống bơm áp lực ngắt quãng cho cả hai chân.

Trước khi xuất viện, bệnh nhân được đeo tất áp lực dưới gối với áp lực tại mắt cá chân 30–40 mmHg và được hướng dẫn đeo tất từ khi thức dậy vào buổi sáng cho đến khi đi ngủ, tối thiểu trong 2 năm. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh giảm ít nhất 50% tỷ lệ mắc bệnh lý hậu huyết khối khi sử dụng tất áp lực với áp lực tại mắt cá chân 30–40 mmHg.

7.2 Thuốc chống huyết khối

Chưa có đồng thuận về các thuốc kháng huyết khối sau can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, một số tác giả đã đưa ra thống nhất như sau theo thực hành lâm sàng:

7.2.1 Trường hợp huyết khối cấp tính chủ - chậu

Bệnh nhân nên được duy trì thuốc chống đông đủ liều và thời gian theo Khuyến cáo về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Tiếp tục truyền heparin tĩnh mạch trong vòng 4 giờ sau rút sheath và chuyển dần sang chống đông đường uống. Liệu pháp chống đông sẽ được ngừng (thông thường là sau 6 tháng) khi đã giải quyết được nguyên nhân và tái thông tốt.

Nếu bệnh nhân có đặt stent, nếu nguy cơ chảy máu thấp, nạp ngay một liều Clopidogrel 300mg và duy trì liều đơn 75mg trong 3 tháng, rồi chuyển sang Aspirin 81mg/ngày kéo dài.

7.2.2 Trường hợp hẹp tắc tĩnh mạch chủ - chậu mạn tính không do huyết khối

Với các trường hợp không có huyết khối cấp tính như như hội chứng May-Thurner, hội chứng hậu huyết khối, bệnh nhân nên được nạp ngay một liều 300mg clopidogrel khi đặt stent. Nếu nguy cơ chảy máu thấp, kháng ngưng tập tiểu cầu kép (clopidogrel 75mg và aspirin 81mg) được duy trì trong 6 tháng, trước khi chuyển sang aspirin 81mg kéo dài.

7.3 Theo dõi định kỳ

Khám lại định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và sau đó hàng năm. Mỗi lần thăm khám đánh giá mức độ vận động, biểu hiện các triệu chứng sưng chân, thay đổi màu sắc da và các vết loét chân. Làm siêu âm Duplex mạch máu hoặc thăm dò chẩn đoán hình ảnh sâu hơn nếu bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng tái phát nào.

8 Tài liệu tham khảo

1. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133(6 Suppl):454S-545S.
2. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379:31-8.
3. Baldwin MJ, Moore HM, Rudarakanchana N, Gohel M, Davies AH. Post-thrombotic syndrome: a clinical review. J Thromb Haemost 2013;11:795-805.
4. Watson LI, Armon Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD002783.
5. Du GC, Zhang MC, Zhao JC. Catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation versus anticoagulation alone in the treatment of proximal deep vein thrombosis—a meta-analysis. Vasa 2015;44:195-202.
6. Garcia MJ, Lookstein R, Malhotra R, et al. Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy: final report of the prospective multicenter PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths) registry. J Vasc Interv Radiol 2015;26:777-85.
7. Huang CY, Hsu HL, Kuo TT, Lee CY, Hsu Percutaneous pharmacomechanical thrombectomy offers lower risk of post-thrombotic syndrome than catheter-directed thrombolysis in patients with acute deep vein thrombosis of the lower limb. Ann Vasc Surg 2015;29: 995-1002.
8. Arko FR, Davis CM 3rd, Murphy EH, et al. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results. Arch Surg 2007;142:513-9.
9. Lin PH, Zhou W, Dardik A, et Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis. Am J Surg 2006;192:782-8.
10. Kim HS, Patra A, Paxton BE, Khan J, Streiff MB. Catheter-directed thrombolysis with percutaneous rheolytic thrombectomy versus thrombolysis alone in upper and lower extremity deep vein thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:1003-7.
11. Kim HS, Patra A, Paxton BE, Khan J, Streiff MB. Adjunctive percutaneous mechanical thrombectomy for lower-extremity deep vein thrombosis: clinical and economic outcomes. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1099-104.
12. Ozpak B, Ilhan G, Ozcem B, Kara H. Our short-term results with percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute deep vein thrombosis. Thorac Cardiovasc Surg 2016;64:316-22.
13. Jia Z, Tu J, Zhao J, et Aspiration thrombectomy using a large-size catheter for acute lower extremity deep vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016;4:167-71.
14. Gagne P, Khoury T, Zadeh BJ, Rajasinghe HA. A multicenter, retrospective study of the effectiveness of the trellis-8 system in the treatment of proximal lower-extremity deep vein Ann Vasc Surg 2015;29:1633-41.
15. Lee JH, Kwun WH, Suh The results of aspiration thrombectomy in the endovascular treatment for iliofemoral deep vein thrombosis. J Korean Surg Soc 2013;84:292-7.
16. Karahan O, Kutas HB, Gurbuz O, et al. Pharmacomechanical thrombolysis with a rotator thrombolysis device in iliofemoral deep venous thrombosis. Vascular 2016;24:481-6.
17. Bozkurt A, Kırbaş İ, Kösehan D, Demirçelik B, Nazlı Pharmacomechanical thrombectomy in the management of deep vein thrombosis using the cleaner device: an initial single-center experience. Ann Vasc Surg 2015;29:670-4.
18. Park KM, Moon IS, Kim JI, et al. Mechanical thrombectomy with Trerotola compared with catheter-directed thrombolysis for treatment of acute iliofemoral deep vein Ann Vasc Surg 2014;28:1853-61.
19. Shi HJ, Huang YH, Shen T, Xu Percutaneous mechanical thrombectomy for acute massive lower extremity deep venous thrombosis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011;21:50-3.
20. Shi HJ, Huang YH, Shen T, Xu Percutaneous mechanical thrombectomy combined with catheter-directed thrombolysis in the treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis. Eur J Radiol 2009;71:350-5.
21.Lee KH, Han H, Lee KJ, et al. Mechanical thrombectomy of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of an Arrow-Trerotola percutaneous thrombectomy device. J Vasc Interv Radio 2006;17:487-95.
22. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21:635-45.
23. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7:879-83.
24. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010;152:578-89.