Can thiệp cuồng nhĩ điển hình trong chống rối loạn nhịp tim

Nguồn: Sách Tim mạch can thiệp

Chủ biên

PGS.TS.BS.Phạm Mạnh Hùng

Tác giả

TS.BSNT.Phan Đình Phong

ThS.BSNT.Lê Võ Kiên

ThS.BSNT.Trần Tuấn Việt

ThS.BSNT.Nguyễn Duy Linh

ThS.BSNT.Đặng Việt Phong

Can thiệp cuồng nhĩ điển hình là một phương pháp giúp ổn định nhịp tim. Kỹ thuật đó như thế nào? Hãy cùng Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) tìm hiểu trong bài viết sau đây.

1 Đại cương

Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới (CTI – Cavotricuspid isthmus) hay cuồng nhĩ điển hình là dạng cơn tim nhanh nhĩ do vòng vào lại lớn thường gặp nhất trên cả bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc và có bệnh tim cấu trúc. Cơn cuồng nhĩ điển hình thường biểu hiện khá dai dẳng, nhưng có thể cắt cơn bằng chuyển nhịp với sốc điện hoặc thuốc chống rối loạn nhịp. Trong thăm dò điện sinh lý cũng có thể cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số. Tuy nhiên, các thuốc chống rối loạn nhịp tỏ ra không nhiều hiệu quả trong việc duy trì nhịp xoang. Bên cạnh đó, các thuốc kiểm soát tần số cũng không đem lại hiệu quả cao như đối với kiểm soát tần số trong cơn rung nhĩ. Triệt đốt vùng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới bằng sóng có tần số radio (RF) được chứng minh là một phương pháp hiệu quả giúp chuyển nhịp và duy trì vững vàng nhịp xoang đối với dạng rối loạn nhịp này.

1.1 Định nghĩa

Cuồng nhĩ là rối loạn nhịp nhanh do vòng vào lại lớn (macroreentry) tại tâm nhĩ, đặc trưng bởi các sóng khử cực nhĩ liên tục với tần số ≥ 240 nhịp/phút trên điện tâm đồ   bề mặt.

Cuồng nhĩ có thể chia làm 2 nhóm lớn: Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới (CTI) và cuồng nhĩ không phụ thuộc CTI.

1.2 Phân loại cuồng nhĩ

1.2.1 Cuồng nhĩ phụ thuộc eo

Eo tĩnh mạch chủ dưới – van ba lá là thành phần quan trọng của vòng vào lại, có thể điều trị khỏi bằng cách triệt đốt CTI.

Cuồng nhĩ điển hình: Là dạng phổ biến nhất (75-80% rối loạn nhịp nhĩ do vòng vào lại lớn).

• Vòng vào lại của cuồng nhĩ điển hình gồm 2 đặc điểm lớn: (1) Xung động của vòng vào lại phải đi qua vùng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới. Đây là vị trí được giới hạn ở phía dưới bởi lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải và gờ Eustach ở thành sau vòng van ba lá ở vùng vách liên nhĩ. Vị trí eo này cũng là vị trí hẹp nhất của vòng vào lại, và có tốc độ dẫn truyền chậm hơn so với tốc độ dẫn truyền trong cơ nhĩ. Đây là điều kiện thiết yếu để hình thành nên vòng vào lại và cũng là vị trí ứng dụng trong triệt đốt cơn cuồng nhĩ phụ thuộc eo. (2) Xung động của vòng vào lại sẽ đi quanh vòng van ba lá. Chiều khử cực có thể xuôi chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ. Vị trí mào tận cùng (Crista Terminalis) là một cấu trúc chỉ cho xung động dẫn theo chiều dọc và ngăn cản xung động khử cực từ tâm nhĩ đi tắt qua để khử cực toàn bộ tâm nhĩ phải. Tạo thành cánh tay thứ 2 trong cơ chế hình thành vòng vào lại.
• Cuồng nhĩ điển hình gồm 2 thể: Cuồng nhĩ điển hình xuôi chiều kim đồng hồ (clockwise) và ngược chiều kim đồng hồ (counterclockwise).
• Cuồng nhĩ điển hình ngược chiều kim đồng hồ chiếm đa số trường hợp (90% các trường hợp cuồng nhĩ điển hình). Trong cơn cuồng nhĩ xung động đi từ thành trước bên nhĩ phải xuống lỗ vào TM chủ dưới, qua CTI và đi lên theo vách liên nhĩ (Ngược chiều kim đồng hồ khi nhìn ở góc nghiêng trái). Xung động khử cực theo chiều ngược lại ở thể xuôi chiều kim đồng hồ (Hình 1).

Vòng vào lại hai hướng (Double-wave reentry): Vòng vào lại như cuồng nhĩ điển hình nhưng khử cực theo cả hai chiều. Thường không bền bỉ, tự kết thúc hoặc thoái triển thành rung nhĩ (Hình 2).

Vòng vào lại dưới (lower loop reentry): Vòng vào lại quanh lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Thường đi kèm cuồng nhĩ điển hình và không bền bỉ.

Vòng vào lại trong eo (intra-isthmus reentry): Vòng vào lại quanh phần trong của CTI và lỗ xoang TM vành. Thường bền bỉ và xuất hiện sau khi triệt đốt CTI (chiếm 21% các trường hợp “tái phát” sau đốt cuồng nhĩ điển hình), do các vùng sẹo sau triệt đốt tạo thành cơ chất cho vòng vào lại.

1.2.2 Cuồng nhĩ không phụ thuộc eo

Vòng vào lại có thể nằm ở nhĩ trái hoặc nhĩ phải, liên quan đến các cấu trúc như sẹo mổ cũ, lỗ đổ vào TM phổi, lỗ xoang TM vành, mào tận, v.v.. Các dạng cuồng nhĩ này cần mapping trên hệ thống 3D để xác định chính xác vòng vào lại và triệt đốt hiệu quả.

Chú thích: PV: Tĩnh mạch phổi; SVC: Tĩnh mạch chủ trên; IVC: Tĩnh mạch chủ dưới; CS: Xoang vành; TC: Mào tận; CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới.

2 Chẩn đoán cuồng nhĩ điển hình

2.1 Điện tâm đồ bề mặt

Có các sóng cuồng nhĩ (sóng F) dạng “răng cưa” đều với sườn lên dốc và sườn xuống thoải, tần số 250-350 nhịp/phút, không có đường đẳng điện ở giữa.

Nhịp thất thường đều, tần số phụ thuộc vào mức độ block tại nút nhĩ-thất. Nhĩ:thất có thể 1:1, 2:1, 4:1 (hiếm khi 3:1).

Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ: chiếm 90% trường hợp cuồng nhĩ điển hình. Sóng F âm tại các chuyển đạo sau dưới (D2, D3, aVF), dương tại V1, tại V6 có thể biểu hiện sóng F âm hoặc đẳng điện. Sóng F thường dẹt ở D1 và aVL (Hình 3).

Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ: Sóng F dương với dạng vòm hoặc 2 đỉnh tại D2, D3, Sóng F âm và rộng tại V1 (Hình 4).

Cuồng nhĩ điển hình dạng 2:1 (Hình 49.5): Dễ nhầm với cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cần nghi ngờ khi gặp cơn tim nhanh QRS thanh mảnh với tần số đúng bằng 150 nhịp/phút (các cơn SVT khác thường có tần số 170-250 nhịp/phút). Có thể làm các nghiệm pháp phế vị hoặc dùng thuốc để tăng mức block nhĩ-thất, làm lộ rõ sóng F.

2.2 Thăm dò điện sinh lý

2.2.1 Chỉ định

Thăm dò điện sinh lý để chẩn đoán xác định cơ chế vòng vào lại cơn cuồng nhĩ và tiến hành triệt đốt vùng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới nhằm cắt cơn cuồng nhĩ và duy trì nhịp xoang.

2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Dừng các thuốc chống loạn nhịp trước thăm dò 3-5 lần thời gian bán thải.

Nếu cuồng nhĩ > 48 giờ hoặc không rõ thời điểm khởi phát: Dùng chống đông ít nhất 3 tuần trước thủ thuật hoặc siêu âm qua thực quản loại trừ huyết khối.

Tiêm Heparin sau khi tạo đường vào mạch máu: Heparin tiêm liều nạp 70 -100 IU/kg, sau đó có thể tiêm bổ sung 1000 IU sau mỗi 1h.

Điện cực thăm dò:

• Điện cực 4 cực tại thất phải.
• Điện cực 10 cực tại xoang vành.

Điện cực HALO 10-20 cực tại thành bên nhĩ phải, quanh vòng van ba lá, trước gờ Eustach. Nếu điện cực HALO đặt sau gờ Eustach, tạo nhịp tại lỗ xoang vành thông qua điện cực CS – p có thể cho hình ảnh khử cực nhĩ phải ngược chiều kim đồng hồ dù vẫn dẫn qua CTI (giả block qua eo). Nếu đặt đúng trên gờ Eustach, có thể có hình ảnh điện thế kép/phân mảnh kể cả khi CTI đã bị block (giả dẫn truyền qua eo). Đầu xa của HALO ở vị trí 6h-7h trên hình chiếu nghiêng trái LAO (tương ứng phần giữa/bên của eo CTI).

Hệ thống lập bản đồ 3D (nếu có).

2.2.3 Đặc điểm thăm dò điện sinh lý

Trong đa phần các trường hợp, cơn cuồng nhĩ thường tồn tại dai dẳng và thủ thuật thường được tiến hành trong cơn. Một số ít trường hợp cơn không bền bỉ và bệnh nhân được làm thủ thuật trong lúc nhịp xoang. Kích thích trong buồng nhĩ phải theo chương trình đồng thời đánh giá trình tự khử cực tại xoang vành và trong nhĩ phải giúp chẩn đoán chính xác cơ chế cơn.

Đặc điểm điện sinh lý trong cơn cuồng nhĩ điển hình: Trong cơn cuồng nhĩ điển hình, cần phải trả lời được 2 câu hỏi để chẩn đoán xác định cơ chế:

• Trình tự khử cực tại nhĩ có phù hợp với vòng vào lại phụ thuộc eo hay không?
• Tạo nhịp vượt tần số (entrainment pacing) tại vòng quanh vòng van ba lá để xác định vùng thành trước bên nhĩ phải và CTI có thuộc vòng vào lại hay không?
• Khử cực nhĩ trong cơn (Hình 7):
• CL nhĩ đều và cố định (dao động < 2%), thường từ 190 đến 250 ms (có thể dài hơn trên bệnh nhân dùng thuốc chống loạn nhịp).
• Trình tự khử cực nhĩ tại xoang vành: Điện đồ thu được tại CS – p là sớm nhất và muộn dần cho tới CS – Do vòng vào lại nằm gọn trong nhĩ phải, nhĩ trái không nằm trong vòng vào lại do đó các xung khử cực lan truyền từ nhĩ phải qua nhĩ trái. Nhĩ trái lúc này đóng vai trò khử cực thụ động do các xung từ nhĩ phải đi sang. Do đó, vị trí đầu gần của điện cực CS (thường nằm tại lỗ xoang vành – vùng vách liên nhĩ) sẽ thu được điện đồ sớm nhất, sau đó tại đầu xa của điện cực CS (thường nằm ở thành bên nhĩ trái) sẽ thu được điện đồ muộn nhất).

Trình tự khử cực tại nhĩ phải: Trong cơn cuồng nhĩ điển hình dạng ngược chiều kim đồng hồ, do xung khử cực đi từ CTI, lan lên lỗ xoang vành, sau đó đi lên trần nhĩ phải, xung động tiếp tục đi xuống dọc mào tận cùng và kết thúc tại CTI để khép kín vòng vào lại. Do đó điện đồ thu được tại nhĩ phải sẽ thu được sớm nhất từ lỗ xoang vành, sau đó điện đồ nhĩ tại His thu được đến muộn hơn. Điện đồ trên HALO sẽ muộn dần từ đầu gần tới đầu xa của HALO, đặc trưng cho hướng di chuyển của xung điện theo chiều ngược chiều kim đồng hồ. Ngược lại, trong trường hợp cơn dạng ngược chiều kim đồng hồ, điện đồ sớm nhất thu được tại CS p, sau đó muộn hơn tại vùng dưới bên nhĩ phải, điện đồ muộn dần từ đầu xa HALO tới đầu gần HALO, và cuối cùng điện đồ nhĩ thu được sẽ muộn nhất tại vị trí bó His.

Trình tự khử cực nhĩ phải đặc trưng theo đặc điểm nêu trên là một trong các tiêu chí để chẩn đoán cơ chế cơn của cơn cuồng nhĩ điển hình.

Tạo nhịp vượt tần số nhĩ trong cơn  (entrain- ment pacing): Tạo nhịp nhĩ với tần số ngắn hơn tần số cơn từ 10 – 30 ms tại các vị trí khác nhau để thực hiện entrainment mapping (Hình 49.8). Phương pháp này giúp chẩn đoán xác định cơn vòng vào lại trong tâm nhĩ phải có phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới hay không.

Vị trí tạo nhịp thường sử dụng các vị trí trên điện cực Tạo nhịp tại xoang vành, thậm chí tại CS – p không mang lại nhiều hiệu quả trong chẩn đoán cơ chế cơn. Quan sát sóng P trên điện tâm đồ trong khi tạo nhịp giúp chẩn đoán cơ chế cơn. Nếu tạo nhịp tại các vị trí thuộc vòng vào lại, sóng nhĩ trên điện tâm đồ có hình dạng tương tự như sóng cuồng nhĩ trong cơn.

Đo thời khoảng sau tạo nhịp (Post pacing interval – PPI): Tạo nhịp vượt tần số với tần số tại nhĩ cao hơn tần số cơn khoảng từ 10 – 30 Đảm bảo chắc chắn tâm nhĩ dẫn theo nhịp máy khoảng từ 8 – 10 nhịp. Ngừng tạo nhịp và đo khoảng cách từ vị trí spike tạo nhịp cuối cùng tới vị trí sóng cuồng nhĩ đầu tiên xuất hiện trở lại. Thời khoảng sau tạo nhịp này được kí hiệu là PPI. Nếu vị trí tạo nhịp nằm trong vòng vào lại thì hiệu số của PPI – TCL ≤ 20 ms (TCL – tần số nhĩ của cơn cuồng nhĩ tính bằng ms). Nếu hiệu số PPI – TCL > 20 ms thì vị trí tạo nhịp nhiều khả năng nằm ngoài vòng vào lại. Có thể thực hiện nhiều lần và đo lặp lại nhiều lần để lấy giá trị chính xác nhất. Đối với cơn cuồng nhĩ điển hình, entrainment sẽ được thực hiện tại thành bên nhĩ phải, vách liên nhĩ và eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới sẽ cho kết quả như trên vì đây là các vị trí thuộc vòng vào lại. Trong đó chứng minh CTI thuộc vòng vào lại là quan trọng nhất, nên tạo nhịp tại vùng giữa eo, sát tĩnh mạch chủ dưới để tránh sai số.

Chú thích: PPI (Post pacing interval): thời khoảng sau tạo nhịp; TCL (tachycardia cycle length): tần số nhĩ của cơn cuồng nhĩ tính bằng ms. CTI (Cavotricuspid isthmus): cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới.

Mapping trên hệ thống 3D (Lập bản đồ điện học – giải phẫu): Khẳng định cơ chế vòng vào lại trong cơn cuồng nhĩ qua bản đồ hoạt hóa điện học tại nhĩ, giúp đánh dấu các mốc giải phẫu quan trọng và vị trí đã đốt (Hình 49.9). Tuy nhiên cơn cuồng nhĩ điển hình có thể mapping và triệt đốt mà không cần hệ thống 3D.

Hình A: Điện thế nhĩ phải hoạt hóa ngược chiều kim đồng hồ quanh vòng van ba lá, với vùng sớm nhất (màu xám trắng) kế bên vùng muộn nhất (màu xám đen phía trên). Hình B: Nhĩ trái hoạt hóa theo dạng ổ với vùng sớm nhất tại vách liên nhĩ và lỗ xoang vành. Hình C: Bản đồ hai tâm nhĩ cho thấy vòng vào lại hoàn toàn ở nhĩ phải, nhĩ trái hoạt hóa thụ động qua vách liên nhĩ và xoang vành. Chú thích: SVC : Tĩnh mạch chủ trên, TA: Vòng van ba lá, RSPV: Tĩnh mạch phổi trên phải, MA: Vòng van hai lá, LAA: Tiểu nhĩ phải, RIPV: Tĩnh mạch phổi dưới phải.

Thăm dò điện sinh lý trong nhịp xoang:

• Trong những trường hợp bệnh nhân vẫn giữ nhịp xoang khi bắt đầu thủ thuật, có thể tiến hành gây cơn cuồng nhĩ bằng cách tạo nhịp tại nhĩ phải. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp không cần thiết phải cố gắng gây cơn nếu thực sự ghi nhận được cơn trên lâm sàng và có điện tâm đồ 12 chuyển đạo đủ rõ ràng và đặc trưng cho cơn cuồng nhĩ điển hình. Bác sĩ làm thủ thuật có thể quyết định triệt đốt vùng eo ngay trong nhịp xoang và gây cơn lại sau triệt đốt để khẳng định triệt đốt hiệu quả.
• Trong nhịp xoang, trước khi triệt đốt cần chứng minh có dẫn truyền qua vùng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới. Tạo nhịp tại vùng vách/lỗ xoang vành bằng điện cực CS – Trong tạo nhịp quan sát điện đồ tại HALO có thể thấy hình ảnh điện đồ đến sớm nhất ở đầu xa của HALO – vị trí gần vùng eo nhất và điện đồ muộn dần cho tới đầu gần của HALO. Điều này chứng tỏ có dẫn truyền xuôi chiều từ vùng vách liên nhĩ qua eo van ba lá – Tĩnh mạch chủ dưới tới vùng thành bên nhĩ phải. Tạo nhịp lần lượt tại đầu xa của điện cực HALO và HALO 3 – 4. Quan sát điện đồ trên xoang vành và đo khoảng cách từ spike tạo nhịp tới điện đồ nhĩ tại xoang vành. Kết quả thường cho thấy thời khoảng này khi tạo nhịp tại đầu xa của HALO sẽ ngắn hơn khi tạo nhịp tại HALO 3 – 4. Điều này chứng tỏ có dẫn truyền ngược chiều kim đồng hồ qua vùng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới tới vùng vách liên nhĩ.
• Cần đo đạc kĩ các thời khoảng này trước khi quyết định triệt đốt vì góp phần khẳng định cơ chế dẫn truyền của cơn, bên cạnh đó cũng là tiêu chí để so sánh hiệu quả sau khi triệt đốt.

Gây cơn cuồng nhĩ

Tạo nhịp nhĩ với tần số nhanh dần (burst pacing) hoặc gây các ngoại tâm thu nhĩ bằng kích thích theo chương trình (AES – Atrial Extra Stimulus). Có thể dùng Atropine hoặc isoproterenol trong quá trình làm thủ thuật nếu khó gây cơn.

Thường kích thích tại vùng cao nhĩ phải hoặc gần lỗ xoang vành. Cơn ngược chiều kim đồng hồ dễ xuất hiện khi kích thích tại đầu gần của điện cực xoang vành CS – p), cơn xuôi chiều kim đồng hồ dễ xuất hiện nếu kích thích tại HRA.

Thời điểm vào cơn cuồng nhĩ thường là khi xuất hiện block dẫn truyền qua eo (Hình 10).

Chú thích: CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới.

3 Triệt đốt cơn cuồng nhĩ bằng Catheter

3.1 Vị trí triệt đốt

Vùng giữa của eo tĩnh mạch chủ dưới – van ba lá (khoảng 6h trên góc chụp LAO) là vị trí tối ưu do hẹp nhất (13-26 mm), tương đối mỏng và an toàn. Trong khi đó, phần vách của CTI nằm gần nút nhĩ thất và ĐM nuôi nút, phần dưới bên của eo nằm gần ĐM vành phải (Hình 11).

Ngoài ra có thể đốt eo van ba lá – lỗ xoang vành hoặc eo tĩnh mạch chủ dưới – lỗ xoang vành. Cách tiếp cận này có tỷ lệ thành công thấp hơn và thường phải đốt cả vào trong lỗ xoang vành.

Chú thích: CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới. SVC: Tĩnh mạch chủ trên, MS: Lá vách van hai lá, CS: Xoang vành, Tendon: Dây chằng van, EV: gờ Eustach, Septal Isthmus: Eo vách, Inferior Isthmus: Eo dưới, Inferior- Lateral Isthmus: Eo dưới-bên.

3.2 Kỹ thuật triệt đốt CTI bằng năng lượng RF

• Thường chọn catheter có đầu đốt lớn (8 mm) hoặc tưới lạnh, vòng lớn. Có thể sử dụng longsheath hỗ trợ (SR0, SL1) để tiếp cận CTI dễ dàng và cố định tốt hơn (Hình 12).
• Đưa catheter đốt vào trong thất phải trên hình nghiêng phải (RAO), sau đó quặp đầu đốt xuống thành dưới thất phải, rồi kéo dần catheter ra tới khi đầu xa catheter (ABLd) ghi được điện đồ nhĩ nhỏ và thất lớn (Hình 12).
• Chuyển sang góc nghiêng trái (LAO) 45º và điều chỉnh cho đầu catheter đốt nằm giữa CTI (vị trí 6h, giữa thành bên nhĩ phải và vách liên nhĩ). Có thể ước lượng vị trí ABLd qua tỷ lệ biên độ nhĩ/thất: thường <1:4 tại vòng van ba lá, 1:2 đến 1:1 tại CTI, 2:1 tới 4:1 gần tĩnh mạch chủ dưới.
• Thường bắt đầu đốt gần vòng van ba lá và kéo dần ra tĩnh mạch chủ dưới. Có thể đốt liên tục hoặc từng điểm một, 30-60 giây cho mỗi tổn thương. Thường cài đặt năng lượng 25-50 Watts, giới hạn nhiệt độ 60ºC với catheter 4 mm thường, và 25-35 Watts, giới hạn 40-45ºC với catheter tưới lạnh.
• Mục tiêu: tạo đường đốt liên tục từ vòng van ba lá tới rìa tĩnh mạch chủ dưới. Khi bắt đầu đốt, điện đồ nhĩ sẽ nhỏ dần và trở nên phân mảnh, tiếp tục kéo catheter ra ngoài 2-4 mm về tĩnh mạch chủ dưới, tới khi có điện đồ nhĩ sắc nét. Trước mỗi nhát đốt nên xác định vị trí catheter trên Xquang hoặc 3D.
• Có thể triệt đốt trong cơn cuồng nhĩ hoặc nhịp xoang. Nếu triệt đốt trong nhịp xoang nên tạo nhịp liên tục tại CS – p trong lúc đốt. Dấu hiệu đường đốt hiệu quả gồm cơn cuồng nhĩ bị cắt trong lúc đốt, hoặc tần số nhĩ dài dần. Nếu tiến hành triệt đốt ngoài cơn có thể thấy dẫn truyền từ CS – p tới thành dưới-bên nhĩ phải (đầu xa HALO) trễ dần cho tới khi vùng eo bị đứt hoàn toàn sẽ quan sát thấy điện đồ nhĩ trên HALO sớm nhất tại đầu gần của điện cực HALO (HALO – p) trong khi đang tạo nhịp tại CS – p do đã block hoàn toàn dẫn truyền từ vùng vách qua eo tới thành bên nhĩ phải.
   

Chú thích: CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới.

4 Tiêu chí triệt đốt thành công

Cắt cơn trong lúc đốt và không gây được cơn khi kích thích tim theo chương trình sau đó: Là tiêu chuẩn đầu tiên của triệt đốt thành công, tuy nhiên không đồng nghĩa với việc dẫn truyền qua CTI (Cavotricuspid isthmus – Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới) đã mất hoàn toàn. Có thể sử dụng các thuốc để tăng khả năng kích thích cơn như Atropine hay Isoproterenol trong quá trình kiểm tra sau đốt.

Block dẫn truyền qua CTI theo cả hai chiều: Là tiêu chuẩn bắt buộc, vì nguy cơ cơn tái phát rất cao nếu còn dẫn truyền qua eo. Tuy nhiên đôi khi rất khó phân biệt block hoàn toàn, block một phần hay dẫn truyền chậm qua eo, do vậy cần làm nhiều nghiệm pháp để kiểm chứng.

Test adenosine: Block qua eo không hoàn toàn do chưa tạo được tổn thương xuyên thành là nguyên nhân phổ biến nhất gây tái phát cuồng nhĩ. Do vậy cần theo dõi sau nhát đốt cuối cùng khoảng 30 phút và tiêm Adenosine (12-18 mg bolus tĩnh mạch) để kiểm tra lại dẫn truyền qua eo.

Tạo nhịp nhĩ tại lỗ xoang vành:

• Nhằm kiểm tra dẫn truyền xuôi chiều kim đồng hồ qua eo. Block chiều xuôi khi nhĩ phải khử cực hoàn toàn ngược chiều kim đồng hồ (vách liên nhĩ → HRA → thành dưới bên nhĩ phải, hay từ cực gần xa trên HALO).
• Block không hoàn toàn nếu dẫn truyền từ Csp thành bên nhĩ phải bị trễ đi (khoảng S-HALO1,2 dài ra), nhưng thứ tự khử cực trên HALO không hoàn toàn theo chiều kim đồng hồ (Hình 14).
• Cần đảm bảo HALO nằm đúng vị trí để có kết quả đánh giá chính xác (Hình 15). Trường hợp đầu xa HALO khó cố định tại phía bên CTI, có thể đặt catheter ablation vào để đánh giá.

Tạo nhịp nhĩ tại thành bên nhĩ phải:

• Kiểm tra dẫn truyền ngược chiều kim đồng hồ qua eo. Block chiều ngược khi nhĩ phải khử cực hoàn toàn xuôi chiều kim đồng hồ nếu pace tại đầu xa HALO (vùng cao nhĩ phải → His → Csp, hoặc cực xa → gần trên HALO).
• Khi pace nhĩ trên HALO: pace tại điện cực càng về phía gần thì thời gian dẫn truyền tới Csp càng giảm (Hình 16).

Điện thế kép tại vị trí đốt: Ghi nhận được điện thế kép (double potential) với khoảng đỉnh-đỉnh ≥ 110 ms cho thấy block dẫn truyền tại vị trí đó. Điện thế kép ghi nhận dọc theo toàn bộ đường đốt (ghi bằng catheter đốt) chứng tỏ đã block hoàn toàn qua eo.

Tạo nhịp nhĩ sớm dần: Nhằm xác định dẫn truyền chậm còn sót lại qua eo. Khi pace tại Csp hoặc HALO1,2với CL ngắn dần (600 → 300 ms), nếu khoảng đỉnh-đỉnh của điện thế kép trên đường đốt không thay đổi (biến đổi <20 ms) chứng tỏ không còn dẫn truyền qua eo.

Chú thích: CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới. CS: xoang vành.

Chú thích: CTI (Cavotricuspid isthmus): Cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới. TMCD: Tĩnh mạch chủ dưới.

Thời gian dẫn truyền qua eo: Là thời gian từ điện đồ sóng kích thích khi pace nhĩ tại Csp hoặc HALO1,2(thành dưới bên nhĩ phải) tới điện đồ nhĩ của bên đối diện. Thời gian này tăng 50% (hoặc tăng thêm 150 ms giá trị tuyệt đối) sau đốt giúp chẩn đoán block dẫn truyền qua eo với độ nhạy và giá trị chẩn đoán âm tính 100%, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán dương tính khoảng 90%.

5 Hiệu quả triệt đốt và biến chứng

Triệt đốt cuồng nhĩ điển hình có tỷ lệ thành công 93% với catheter đầu đốt lớn (8 mm) và catheter tưới lạnh, 88% với catheter thường (đầu đốt 4-6 mm). Tỷ lệ tái phát giảm đáng kể nếu lấy block dẫn truyền qua eo theo cả hai chiều là tiêu chí chính.

Tái phát đa phần trong 6 tháng đầu sau đốt, chủ yếu do chưa cắt đứt hoàn toàn dẫn truyền qua eo.

Rung nhĩ xuất hiện ở 20-80% bệnh nhân cuồng nhĩ điển hình sau triệt đốt, cho thấy CTI không phải căn nguyên gây cuồng nhĩ điển hình. Triệt đốt CTI có thể xử trí cơn cuồng nhĩ nhưng không thay đổi tái cấu trúc tâm nhĩ và các yếu tố nguy cơ khác của rối loạn nhịp nhĩ.

Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), chủ yếu biến cố chọc mạch. Biến chứng nặng rất hiếm gặp (0,4%), bao gồm block nhĩ thất (hay gặp nhất, 0,2%), ép tim, tổn thương ĐM vành phải.v.v..

6 Tài liệu tham khảo

1. MD K.S.H. và MD J.M.M. (2019), Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, Elsevier, Philadelphia, PA.
2. MMM Z.I.M. và MD J.M.M. (2018), Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Elsevier, Philadelphia,
3. MDN.F. và Mandrola J.M. (2017), Fogoros’ Electrophysiologic Testing, Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ.
4. MD G.A., MD M.T.B., MD M.W.D. và cộng sự. (2019), The Clinical Cardiac Electrophysiology Handbook, Second Edition, Cardiotext Pub, Place of publication not identified.