Căn nguyên gây bệnh của viêm phổi cộng đồng nhập viện tại New Caledonia

Sylvain Mermond et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in hospitalized adult patients in New Caledonia.
Tropical Medicine and International Health. Volume 15, No. 12, pp. 1517-1524, December 2010.
2010 Blackwell Publishing Ltd, 1517.

Người dịch: DS. LÊ PHÚC

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả căn nguyên gây bệnh của viêm phổi cộng đồng (CAP) trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại New Caledonia, quần đảo thuộc Pháp tại Nam Thái Bình Dương.

Phương pháp: 137 bệnh nhân được xác định CAP tham gia nghiên cứu theo thời gian (tiến cứu), xác định tác nhân gây bệnh bằng phương pháp nuôi cấy, sinh học phân tử, xét nghiệm huyết thanh học trên huyết thanh ghép cặp, miễn dịch huỳnh quang trên mẫu phết từ mũi họng và phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu.

Kết quả: Nguyên nhân của CAP được xác định trong 82 trên 137 trường hợp (59,8%), trong đó 31 trường hợp có hai hoặc nhiều tác nhân (37,8%). 117 tác nhân đã được phát hiện: Streptococcus pneumoniae là loại phổ biến nhất (41,0%), tiếp theo là virus cúm A (22,1%) và Haemophilus influenzae (10,2%). Tần suất vi khuẩn không điển hình thấp (6,0%). Đồng nhiễm thường xuyên và rõ ràng nhất là S. pneumoniae với virus cúm A (P = 0,004). Virus cúm đã được phát hiện từ bệnh phẩm mũi họng ở 4 bệnh nhân (15,4% bệnh nhân được xét nghiệm cúm) và bằng PCR từ bệnh phẩm phổi ở 15 bệnh nhân (57,7%).

Kết luận: Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu của bệnh nhân CAP người lớn nhập viện ở New Caledonia. Đồng nhiễm virus - vi khuẩn liên quan đến S. pneumoniae và virus cúm rất phổ biến vào mùa đông. Những bệnh nhân người lớn nhập viện với CAP như trên rõ ràng là một nhóm trọng tâm cần được theo dõi, giám sát bệnh cúm. Tiêm vaccine phòng chống cúm và S. pneumoniae nên được tăng cường khi có các yếu tố nguy cơ xác định.

Keywords: aetiology, community-acquired pneumonia, New Caledonia, PCR, influenza virus.

2 Đặt vấn đề

Viêm phổi cộng đồng (CAP) là nguyên nhân quan trọng dẫn đến nhập viện và tử vong toàn cầu (Garau & Calbo 2008). Bệnh nhân CAP phải được nhanh chóng điều trị kháng sinh, nhưng thường được sử dụng theo kinh nghiệm trước hoặc thiếu kết quả vi sinh, dựa vào hướng dẫn điều trị theo dữ liệu vi sinh tại địa phương (Woodhead et al. 2005; Macfarlane & Boldy 2004; Mandell et al. 2007).

New Caledonia là một quần đảo thuộc Pháp ở Nam Thái Bình Dương. Dân số khoảng 230.800 (điều tra dân số năm 2004) chia thành các nhóm dân tộc khác nhau: Melanesian (44%), Châu Âu (34%), Wallisian (9%), Tahitians (2,6%), người Indonesia (2,5%) và các nhóm khác (7,9%). 

Khí hậu nhiệt đới và đại dương với hai mùa rõ rệt: mùa ấm và mùa ẩm ướt từ tháng 12 đến tháng 3 và mát hơn từ tháng 6 đến tháng 9.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp thường được đưa đến Bệnh viện Territory ở Noumea, nơi có khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và bác sĩ chuyên khoa lồng ngực. Tất cả người dân đều có thể tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Không có nghiên cứu toàn diện về căn nguyên của CAP ở New Caledonia. Quản lý bệnh dựa trên Hướng dẫn điều trị của Pháp (AFSSAPS 2005). Tuy nhiên, việc phát triển các hướng dẫn điều trị tại địa phương đã phát huy hiệu quả ở một số các quốc gia trong khu vực Thái Bình Dương (Elliott et al. 2005). Hơn thế nữa, căn nguyên cụ thể đã được báo cáo tại New Caledonia (Burkholderia pseudomallei, Histoplasma capsulatum), có thể là cơ sở để thiết lập hướng dẫn điều trị (Estivals et al. 2008; Noel et al. 1995).

Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu trong khoảng thời gian 1 năm ở bệnh nhân người lớn nhập viện ở bệnh viện chính ở New Caledonia để (i) xác định căn nguyên của CAP, (ii) đánh giá việc thực hiện các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tại địa phương và (iii) đánh giá tỷ lệ phòng ngừa tiêm chủng đối với tác nhân gây bệnh, tập trung đặc biệt vào phế cầu và virus cúm.

3 Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân trưởng thành, từ 16 tuổi trở lên, được đưa vào Bệnh viện Territory có nghi ngờ mắc bệnh CAP (n = 173) được đánh giá theo thời gian trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 11 năm 2007. Chúng tôi đã sử dụng các tiêu chí sau đây để xác định tình trạng CAP: Ban đầu có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới xuất hiện hoặc trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện liên quan đến thâm nhiễm trên X-quang phổi. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV, bệnh lao hoặc bất kỳ bệnh nào khác gây ra bất thường X-quang (ví dụ ung thư phổi) đã được loại trừ. Mỗi bệnh nhân được đánh giá, xác định đầy đủ bởi một bác sĩ chuyên khoa lồng ngực có nhiều kinh nghiệm. Bệnh nhân thiếu mẫu bệnh phẩm hô hấp để xét nghiệm vi sinh cũng được loại trừ ra.

Đạo đức, đánh giá bệnh nhân, dữ liệu và thu thập mẫu

Các nhà chức trách y tế New Caledonia đã phê duyệt đề cương nghiên cứu và đã nhận được sự đồng ý từ tất cả các bệnh nhân. Dữ liệu của bệnh nhân được thu thập bằng bảng câu hỏi tiêu chuẩn, bao gồm tiền sử bệnh liên quan đến phế cầu và lịch sử tiêm chủng cúm. Các mẫu X-quang ngực và kết quả xét nghiệm trong thời gian nằm viện được thu thập. Hai tiêu chí được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của CAP là nhập viện vào ICU và chỉ số mức độ nặng viêm phổi (PSI), xác định bệnh nặng là nhóm nguy cơ IV và V (Fine et al. 1997). Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp [đờm, dịch hút khí quản (TBA), dịch rửa phế quản (BAL) hoặc phương pháp chải đ

àm có bảo vệ (PSB), hai lần cấy máu và khi được chỉ định, dịch màng phổi được thu thập ngay sau khi nhập viện, trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Chúng tôi cũng lấy cặp huyết thanh cho xét nghiệm huyết thanh, nước tiểu để xét nghiệm kháng nguyên và mẫu phết mũi họng để phát hiện virus.

Xét nghiệm vi sinh

Các xét nghiệm vi sinh được thực hiện trên các mẫu bệnh hô hấp theo tiêu chí của Hiệp hội Vi sinh học Pháp (SFM) (SFM 2007). Các mẫu đờm được nhuộm Gram và số lượng bạch cầu cũng như tế bào biểu mô được ghi nhận trên kính hiển vi quang trường x 100 trường. Chỉ có các mẫu chất lượng tốt (>25 bạch cầu hạt và <10 tế bào biểu mô) được giữ lại để phân tích (Murray & Washington 1975). Các mẫu đờm, TBA, BAL, PSB và màng phổi được nuôi cấy ở 37°C trên môi trường thạch máu với axit nalidixic, thạch sô cô la và thạch Sabouraud (khi dương tính với men trên vết Gram). Các mẫu nuôi cấy đã được tính, với các kết quả được biểu thị bằng đơn vị khóm vi khuẩn hình thành tính trên mililit (CFU/ml) và được giải thích bằng các tiêu chuẩn SFM.

Cấy máu được phân tích với hệ thống BacT/ALERT 3D (bioMérieux, Pháp). Virus cúm A và B, para influenza virus-3 (PIV-3) và adenovirus (ADV) được chẩn đoán từ bệnh phẩm mũi họng bằng Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Mono fluo Kit, Biorad, Pháp) và virus thực bào hô hấp (RSV) bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (Monofluo Screen, Biorad, Pháp). Legionella pneumophila serotype 1 và kháng nguyên S. pneumoniae được chẩn đoán với nước tiểu không cô đặc bằng xét nghiệm sắc ký miễn dịch (Binax NOW, Binax Inc., Hoa Kỳ).

Xét nghiệm PCR

RNA và DNA từ các mẫu đờm, TBA, BAL hoặc PSB đã được chiết xuất bằng phương pháp dựa trên silica từ định dạng duy nhất được tự động hóa trên hệ thống EasyMag (bioMerieux, Pháp). Một xét nghiệm phân tử đã được sử dụng để phát hiện song song Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và Legionella spp. RT-PCR được thực hiện bằng LightCycler 2.0 (Roche Diagnostics, New Zealand) với primers và hybridization probes, như đã được mô tả (Raggam et al. 2005). Virus cúm A và B được phát hiện từ các mẫu bệnh phẩm hô hấp bằng RT-PCR. Chúng tôi đã sử dụng các đoạn mồi (primers và hybridization probes) để chẩn đoán virus cúm B (Smith et al. 2003). Trong xét nghiệm virus đặc biệt, hybridization probes đã được sử dụng cho phép phân biệt chủng loại H1N1 và H3N2 bằng cách phân tích nhiệt độ nóng chảy (melting temperature) (Stone et al. 2004).

Huyết thanh học

Các mẫu huyết thanh theo cặp được thu thập khi có thể trong khoảng thời gian tối ưu là 3 tuần. Các kháng thể đối với virus cúm A và B, các loại virus ADV, RSV, PIV loại 1, 2 và 3 (Viện Virion, Thụy Sĩ) đã được phát hiện bằng các xét nghiệm bổ sung. Kháng thể IgM của Mycoplasma pneumoniae đã được xét nghiệm bằng ELISA gián tiếp (RIDASCREEN, r-biopharm, Đức).

Căn nguyên gây bệnh được phân loại là "Xác định rõ", “Có thể” hoặc “Không xác định” theo hướng dẫn SFM và tiêu chí được công bố (SFM 2007; Ruiz et al. 1999). Căn nguyên được coi là bất thường khi:

(i) Một mầm bệnh đường hô hấp thông thường được nuôi cấy từ máu hoặc màng phổi,

(ii) Tăng trưởng vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy định lượng đạt >105 CFU/ml đối với TBA, >104 CFU/ml đối với BAL và >103 CFU/ml cho PSB,

(iii) PCR cho C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp hoặc virus cúm dương tính,

(iv) Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu dương tính với S. pneumoniae hoặc L. pneumophila,

(v) Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang đối với virus hô hấp dương tính,

(vi) Quan sát sự chuyển đổi huyết thanh hoặc tăng gấp bốn lần hiệu giá kháng thể đối với virus đường hô hấp, giá trị chuẩn đơn lẻ đối với virus cúm >80 hoặc đối với M. pneumoniae, giá trị chuẩn IgM cao duy nhất >70 UA/ml.

Trong trường hợp huyết thanh dương tính với cúm ở những bệnh nhân được tiêm chủng gần đây - tức là từ 12 tháng trở xuống trước khi nhập viện - không được xem xét, vì không thể phân biệt được kháng thể sau nhiễm trùng và kháng thể do vắc xin gây ra. Căn nguyên của bệnh viêm phổi được phân loại là có thể xảy ra khi một mẫu đờm hợp lệ mang lại một hoặc hai chủng vi khuẩn chiếm ưu thế.

Số liệu thống kê

Stata SE 8.0 (StataCorp, Texas, Hoa Kỳ) được sử dụng cho tất cả các phép tính. Các biến liên tục được so sánh bằng phép Student t-test khi số lý thuyết thấp. Các biến phân loại được so sánh bằng cách sử dụng kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác của Fisher. Hồi quy Poisson được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến liên tục. Phân tích đa biến được thực hiện bằng cách sử dụng hồi quy logistic từng bước. Tất cả các giá trị P được báo cáo đều từ phân tích hai phía. Mức độ có ý nghĩa ở mức 5%. Chúng tôi đã tính toán tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95%.

4 Kết quả

Bệnh nhân

Chúng tôi thu nhận 173 bệnh nhân vào nghiên cứu, 36 người trong số đó bị loại trừ: 23 người chụp X-quang phổi bình thường, 8 người có biểu hiện bất thường không viêm phổi, 2 người nghi ngờ viêm phổi bệnh viện và 3 người không có bệnh phẩm hô hấp. 137 bệnh nhân được thu nhận có độ tuổi trung bình là 58 (16 đến 96), tỷ lệ nam/nữ là 1,4 và phân bố dân tộc như sau: 77 người Melanesian (56,2%), 23 người Châu Âu (16,8%), 23 người Wallisian (16,8%), bốn người Tahitian (2,9%) và 10 người từ các nhóm nhỏ khác (7,3%). Không có mối liên hệ đáng kể giữa nhóm dân tộc và bất kỳ tình trạng bệnh đi kèm nào (bảng 1), mặc dù một số yếu tố được quan sát thấy thường xuyên hơn ở bệnh nhân Wallisian: người đang hút thuốc lá (60,9%), bệnh phổi (34,8%) và đái tháo đường (26,1%). Tỷ lệ chủng ngừa đối với cúm mùa và S. pneumoniae theo mùa được tóm tắt trong hình 1. Hai mươi bốn bệnh nhân (17,5%) đã được điều trị bằng kháng sinh (ít nhất một beta-lactam) trước khi nhập viện. 

Bảng 1. Đặc điểm 137 bệnh nhân nhập viện với CAP tại New Caledonia

Đặc điểm chính của bệnh nhân VPMPCĐ

22 bệnh nhân (16,0%), 17 nam và 5 nữ, được nhận vào ICU (bảng 1) và có độ tuổi trung bình là 62 tuổi (37-81). Tỷ lệ nhập ICU không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm dân tộc hoặc độ tuổi. 51 bệnh nhân (37,2%) có PSI <III, trong đó 36 người (70,5%) nhập viện vì những lý do khác ngoài mức độ nghiêm trọng của viêm phổi. Thời gian nằm viện dao động từ 1 đến 65 ngày, trung bình là 8 ngày. Tỷ lệ tử vong là 5,8% (8/137).

Đánh giá vi sinh

Chỉ có 59 trong số 127 mẫu đờm được lấy (46,4%) được coi là có chất lượng tốt. Cấy máu dương tính ở 20 bệnh nhân. Trong đó có 04 trường hợp đây là xét nghiệm dương tính duy nhất. Những mẫu khác cũng dương tính với ít nhất một kỹ thuật khác (xét nghiệm kháng nguyên niệu S. pneumoniae, n = 12; nuôi cấy dương tính từ bệnh phẩm hô hấp, n = 6). Phân tích dịch màng phổi phát hiện một chủng Staphylococcus aureus. Phát hiện kháng nguyên nước tiểu dương tính với S. pneumoniae ở 40 trong số 133 bệnh nhân (30%), và tỷ lệ chẩn đoán CAP do phế cầu đã tăng lên 2,1 khi sử dụng xét nghiệm này một cách hệ thống. Không có mẫu nước tiểu nào được xét nghiệm dương tính với huyết thanh týp 1 L. pneumophila. Xét nghiệm PCR Chlamydophila pneumoniae được thực hiện cho 132 bệnh nhân, cho 01 kết quả dương tính. Mycoplasma pneumoniae IgM được phát hiện ở 6 trong số 136 bệnh nhân được xét nghiệm.

Các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang dương tính với bệnh nhân (ở virus cúm A, n = 4; PIV-3, n = 1). Huyết thanh ghép đôi chỉ thu được cho 34 trong số 137 bệnh nhân. Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân này, 22 người dương tính với ADV (n = 1), PIV-3 (n = 1), virus cúm A (n = 16), cúm A + RSV (n = 1) và có thể có kháng thể dai dẳng chống lại các kháng nguyên trong vắc-xin cúm (n = 3). Tỷ lệ chẩn đoán của các kỹ thuật khác nhau để phát hiện virus cúm được thể hiện trong Hình 2.

Theo phân loại trường hợp của chúng tôi, căn nguyên có thể được xác định cho 82 trong số 137 bệnh nhân (59,8%), được coi là mắc bệnh ở 47 bệnh nhân (34,3%), có thể xảy ra ở 35 bệnh nhân (25,5%) và không rõ ở 55 bệnh nhân (40,2%). Trong số 117 tác nhân gây bệnh được xác định (bảng 2), 11 virus và 40 vi khuẩn được xác định là nguyên nhân đơn lẻ gây ra CAP. Đồng nhiễm virus-vi khuẩn chiếm 13,1% CAP (n = 18), trong khi nhiễm virus hỗn hợp chiếm 9,5% (n = 13) và nhiễm hỗn hợp chiếm 0% CAP, tương ứng (bảng 3 và 4).

Streptococcus pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất. Nó hiện diện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân được nghiên cứu (48/137), đại diện cho 41,0% tác nhân gây bệnh đã xác định (48/117) và 74,2% đồng nhiễm và nhiễm trùng hỗn hợp (23/31). Các kiểu huyết thanh của S. pneumoniae chịu trách nhiệm cho CAP người lớn ở New Caledonia và sự phù hợp với vaccine phế cầu được thể hiện trong Hình 3.

Xếp thứ hai là virus cúm A (22,1%), tiếp theo là Haemophilus influenzae (10,2%), Moraxella catarrhalis (5,1%), M. pneumoniae (5,1%), Klebsiella pneumoniae (4,2%) và S. aureus (3,5%). Đồng nhiễm thường xuyên nhất (n = 11) và đáng kể là S. pneumoniae với virus cúm A (P = 0,004).

Trong 08 bệnh nhân tử vong, tác nhân gây bệnh đã được xác định: Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae, n = 1; K. pneumoniae, n = 2; S. pneumoniae, n = 1; và S. pneumoniae + virus cúm A, n = 1. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn đường ruột Gram âm (K. pneumoniae = 3) đặc biệt cao trong nhóm này, nhưng không có mối liên quan đáng kể nào với mức độ nghiêm trọng của CAP (P = 0,067) hoặc nghi ngờ viêm phổi hít.

Bảng 3. Đồng nhiễm các tác nhân vi khuẩn trên bệnh nhân CAP tại New Caledonia

Bảng 4. Đồng nhiễm các tác nhân virus - vi khuẩn trên bệnh nhân CAP tại New Caledonia

Mô hình dịch tễ học

Viêm phổi mắc phải cộng đồng do S. pneumoniae (n = 48) xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân <45 tuổi (P = 0,04), không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm chủng tộc. Không có mối liên quan đáng kể giữa chủng tộc hoặc bệnh đi kèm và nguyên nhân gây bệnh CAP, Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường xuyên nhất được phân lập ở những bệnh nhân nhập viện ICU (9/22). Tuy nhiên, tần suất của nó trong phân nhóm này tương tự như tần suất được quan sát cho toàn bộ dân số được nghiên cứu (40,9% và 41,0%, tương ứng).

Klebsiella pneumoniae là tác nhân thường xuyên nhất được phát hiện trong CAP gây tử vong, nhưng mối liên quan giữa vi khuẩn này và việc nhập viện ICU là không đáng kể (P = 0,067). Không có mối liên hệ giữa đồng nhiễm virus - vi khuẩn cũng như có PSI>III với việc nhập viện ICU.

Tỷ lệ mắc CAP cao hơn đáng kể trong mùa đông ở miền Nam (P = 0,007). Tỷ lệ này gia tăng có liên quan đến dịch cúm theo mùa được quan sát thấy trong cùng thời kỳ ở dân số nói chung (P = 0,002; hình 4). Phân tích đa biến chỉ cho thấy mối liên quan đáng kể giữa CAP liên quan đến cúm và mùa đông miền Nam (P = 0,03).

5 Bàn luận

Đây là nghiên cứu đầu tiên về căn nguyên viêm phổi cộng đồng (CAP) ở New Caledonia. Căn nguyên được xác định rõ ràng trong 59,8% trường hợp, tương tự như dữ liệu được công bố trong nghiên cứu của Jennings và cộng sự (2008). Xét nghiệm kháng nguyên đường niệu đối với Streptococcus pneumoniae cung cấp một giải pháp thay thế hiệu quả cho các phương pháp thu thập mẫu xâm lấn hơn. Sự gia tăng tỷ lệ chẩn đoán trong nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trước đây sử dụng các xét nghiệm sâu hơn, chẳng hạn như phân tích dịch hút phổi sau khi chọc hút bằng kim xuyên lồng ngực (Ruiz-Gonzalez và cộng sự, 1999).

Virus được xác định ở 29 trong số 137 bệnh nhân CAP (21,1%), trong đó có 11 trường hợp nhiễm virus đơn lẻ (8,0%) và 18 trường hợp nhiễm virus kết hợp với vi khuẩn. Virus cúm chiếm 86,6% số virus ở bệnh nhân của chúng tôi, trong khi virus cúm chiếm 64% số virus được phát hiện trong một nhóm bệnh nhân tương tự ở Tây Ban Nha vào năm 2004 (de Roux và cộng sự, 2004). Tại New Caledonia, mạng lưới trọng điểm kiểm soát cúm được thành lập vào năm 1999, bao gồm các khu bệnh viện nhi khoa, bác sĩ đa khoa cộng đồng công và tư nhân. Định nghĩa trường hợp dựa trên bệnh giống cúm thông thường (ILI) (Berlioz-Arthaud & Barr, 2005). Nhóm bệnh nhân của chúng tôi rõ ràng là nhóm trọng điểm để giám sát cúm: tính theo mùa của CAP ở người lớn theo sau bệnh cúm này được chứng minh qua mạng lưới giám sát, cho thấy vai trò của cúm là nguyên nhân hàng đầu hoặc liên quan của CAP nhập viện (hình 4). Hơn nữa, việc giám sát cúm ở người lớn có thể cụ thể hơn ở trẻ em, nơi các loại virus khác có thể cần được chẩn đoán phân biệt.

Kết quả của chúng tôi cho thấy lợi ích của việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử trên bệnh phẩm phổi, chẳng hạn như đờm, để chẩn đoán nhanh nhiễm cúm ở người lớn. PCR mang lại 15 kết quả dương tính và là xét nghiệm duy nhất phát hiện nhiễm trùng ở khoảng 1/4 số bệnh nhân dương tính (7/26). Phân tích miễn dịch huỳnh quang của phết tế bào mũi họng chỉ cho kết quả dương tính ở 4 trong số 134 bệnh nhân. Ngược lại, xét nghiệm này cho thấy độ nhạy cao ở trẻ em. Bệnh nhân người lớn có thể nhập viện muộn sau khi khởi phát các triệu chứng, khi tải lượng virus cúm ở đường hô hấp trên thấp hoặc không thể phát hiện được. 65,4% bệnh nhân của chúng tôi nhiễm virus cúm; nhiễm vi khuẩn kết hợp có thể được cho là do bội nhiễm.

Peltola và cộng sự cho thấy hoạt động của neuraminidase của virus cúm tương quan với khả năng của chúng trong việc thúc đẩy viêm phổi thứ phát do vi khuẩn. Dựa trên những điểm quan sát này, mức độ hoạt động cao của neuraminidase có thể giải thích mối liên quan đặc biệt mạnh mẽ và có ý nghĩa giữa virus cúm A-H3N2 và S. pneumoniae trong nghiên cứu của chúng tôi, dẫn đến tử vong trong hai trường hợp (Peltola và cộng sự, 2005; Wagner và cộng sự, 2000). Tỷ lệ tiêm chủng thấp ở bệnh nhân của chúng tôi (7,3%) có thể dẫn đến việc dịch cúm mạnh mẽ hơn hàng năm trên các nhóm nguy cơ ở New Caledonia, tức là bệnh nhân cao tuổi và bệnh mạn tính.

Tỷ lệ tác nhân không điển hình gây bệnh là rất thấp (6,0%), có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn đưa vào của chúng tôi (nhập viện), mức độ nghiêm trọng của CAP (đối với 58,4% bệnh nhân, PSI là ≥III) và độ tuổi lớn hơn của dân số nghiên cứu. Theo dữ liệu của Châu Âu, tần suất M. pneumoniae thường tăng lên khi mức độ bệnh giảm (Woodhead, 2002). Mycoplasma pneumoniae IgM được phát hiện ở 06 bệnh nhân không có phản ứng PCR dương tính. Các tình huống khác nhau có thể giải thích cho sự bất nhất này: kết quả IgM dương tính giả (phát hiện kháng thể không đặc hiệu), IgM còn sót lại ở những bệnh nhân đã từng nhiễm M. pneumoniae hoặc không phát hiện M. pneumoniae DNA (ức chế PCR, chất lượng mẫu hô hấp kém). Đờm trước đây đã được mô tả là mẫu vật được lựa chọn để phát hiện M. pneumoniae, cho kết quả phù hợp 70% với huyết thanh học IgM, trong khi chỉ quan sát thấy sự phù hợp 40-50% đối với các mẫu khác (Dorigo-Zetsma et al., 2001). Chúng tôi đã sử dụng xét nghiệm PCR để kiểm tra C. pneumoniae. Hầu hết các nghiên cứu khác sử dụng các xét nghiệm huyết thanh học, do đó khó so sánh kết quả của chúng tôi với những nghiên cứu khác.

Nhiễm Legionella thường chiếm 2-5% CAP, tương ứng với mức độ nghiêm trọng (Woodhead, 2002). Tuy nhiên, mặc dù sử dụng hai phương pháp nhạy cảm và cụ thể, chúng tôi không xác định được nhiễm Legionella trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu ở Úc và New Zealand đã chỉ ra rằng L. longbeachae chiếm 30,4% các trường hợp bệnh legionellosis mắc phải cộng đồng được xác nhận trong môi trường nuôi cấy (Yu et al., 2002). Do đó, các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu nên được sử dụng và diễn giải một cách thận trọng ở Nam Thái Bình Dương, vì chỉ phát hiện L. pneumophila (serotype 1).

Ở New Caledonia, mặc dù có sự khác biệt về y học cổ truyền, lối sống và các tiêu chí kinh tế xã hội, chúng tôi không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về căn nguyên hoặc mức độ nghiêm trọng của CAP giữa các nhóm dân tộc. Tuy nhiên, S. pneumoniae chiếm tỷ lệ 41% CAP ở người Melanesian dưới 45 tuổi nhưng chỉ 26% ở bệnh nhân Melanesian trên 45 tuổi. Sự khác biệt này không đáng kể, nhưng có thể quan tâm đến việc điều tra phân tầng tuổi trong một nhóm nghiên cứu lớn hơn. Phân tích các chủng huyết thanh kháng nguyên vỏ của S. pneumoniae cho thấy 79% các chủng gây CAP có thể được nhắm mục tiêu bằng vắc xin polysaccharide phế cầu 23-chủng, cho thấy tầm quan trọng của việc tiêm phòng phế cầu ở người lớn. Vắc xin cộng hợp phế cầu khuẩn 7-chủng hiện tại được sử dụng ở New Caledonia từ năm 2004 rõ ràng là kém hiệu quả đối với các chủng liên quan đến CAP ở người lớn (sự tương đồng về kiểu huyết thanh chỉ 10% giữa CAP ở người lớn New Caledonia và vaccine); tuy nhiên, chúng tôi hy vọng khả năng bảo vệ gián tiếp (cộng đồng) tốt hơn trong tương lai với vắc xin cộng hợp 13-valent vì tỷ lệ phù hợp sẽ đạt 73% với vaccine mới này.

6 Tài liệu tham khảo

1. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé - AFSSAPS (2005) Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses. Principaux messages des recommandations de bonne pratique. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/6abe40a8682c0c52429a94509fe7086a.pdf (accessed 15 March 2010).

2. Berlioz-Arthaud A & Barr IG (2005) Laboratory-based influenza surveillance in New Caledonia, 1999-2003. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 99, 290-300.

3. Dorigo-Zetsma JW, Verkooyen RP, van Helden HP, van der Nat H & van den Bosch JM (2001) Molecular detection of Mycoplasma pneumoniae in adults with community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Journal of Clinical Microbiology, 39, 1184-1186.

4. Elliott JH, Anstey NM, Jacups SP, Fisher DA & Currie BJ (2005) Community-acquired pneumonia in northern Australia: low mortality in a tropical region using locally-developed treatment guidelines. International Journal of Infectious Diseases, 9, 15-20.

5. Estivals M, du Couedic L, Lacassin F, Mermond S & Levenes H (2008) [Septicemia, bilateral community acquired pneumonia and empyema due to Burkholderia pseudomallei (mellioidosis) with a favorable outcome following prolonged specific antibiotic therapy]. Revue des Maladies Respiratoires, 25, 1-4.

6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. (1997) A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. The New England Journal of Medicine, 336, 243-250.

7. Garau J & Calbo E (2008) Community-acquired pneumonia. Lancet, 371, 455-458.

8. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA et al. (2008) Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax, 63, 42-48.

9. Macfarlane JT & Boldy D (2004) 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what’s new? Thorax, 59, 364-366.

10. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. (2007) Infectious diseases society of America ⁄ American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases, 44, S27-S72.

11. Murray PR & Washington JA (1975) Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clinic Proceedings, 50, 339-344.

12. Noel M, Levenes H, Duval P, Barbe C, Ramognino P & Verhaegen F (1995) [Report of acute pulmonary histoplasmosis after visiting a cave in New Caledonia]. Santé, 5, 219-225.

13. Peltola VT, Murti KG & McCullers JA (2005) Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. The Journal of Infectious Diseases, 192, 249-257.

14. Raggam RB, Leitner E, Berg J, Muhlbauer G, Marth E & Kessler HH (2005) Single-run, parallel detection of DNA from three pneumonia-producing bacteria by real-time polymerase chain reaction. The Journal of Molecular Diagnostics, 7, 133-138.

15. de Roux A, Marcos MA, Garcia E et al. (2004) Viral community-acquired pneumonia in non-immune compromised adults. Chest, 125, 1343-1351.

16. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA et al. (1999) Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 160, 397-405.

17. Ruiz-Gonzalez A, Falguera M, Nogues A & Rubio-Caballero M (1999) Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive patients with community-acquired pneumonia. The American Journal of Medicine, 106, 385-390.

18. Smith AB, Mock V, Melear R, Colarusso P & Willis DE (2003) Rapid detection of influenza A and B viruses in clinical specimens by Light Cycler real-time RT-PCR. Journal of Clinical Virology, 28, 51-58.

19. Société Française de Microbiologie - SFM (2007) Examen cytobactériologique des sécretions bronchopulmonaires. In Rémi: Vivactis Plus Ed, 31-34.

20. Stone B, Burrows J, Schepetiuk S et al. (2004) Rapid detection and simultaneous subtype differentiation of influenza A virus by real-time PCR. Journal of Virological Methods, 117, 103-112.

21. Wagner R, Wolff T, Herwig A, Pleschka S & Klenk HD (2000) Interdependence of hemagglutinin glycosylation and neuraminidase as regulators of influenza virus growth: a study by reverse genetics. Journal of Virology, 74, 6316-6323.

22. Woodhead M (2002) Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. The European Respiratory Journal, 36, S20-S27.

23. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. (2005) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. The European Respiratory Journal, 26, 1138-1180.

24. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. (2002) Distribution of legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative survey. The Journal of Infectious Diseases, 186, 127-128.