Các tiêu chuẩn chăm sóc và điều trị đối với bệnh đái tháo đường

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Các tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân đái tháo đường đã được các Ủy ban Đồng thuận ở cả Hoa Kỳ và các nước khác phát triển nhằm tạo thuận cho việc áp dụng các biện pháp chữa trị dựa trên y học bằng chứng cho tất cả những người đã bị đái tháo đường hoặc có nguy cơ bị đái tháo đường. 

Các mục tiêu được các Ủy ban này đưa ra nhằm cung cấp các hướng dẫn thực hành điều trị cho nhân viên y tế để giúp làm giảm thiểu nguy cơ tàn phế và tử vong do các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh đái tháo đường. 

Các tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân bị đái tháo đường đã được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội các Bác sĩ Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ cùng với nhiều hiệp hội khác thiết lập. 

Các nghiên cứu gốc và cấp độ bằng chứng để ủng hộ cho các khuyến cáo điều trị thảo luận trong Chương này được tham khảo từ các tài liệu ý kiến đồng thuận. Các chiến lược chẩn đoán và điều trị đối với đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 sẽ được thảo luận lần lượt trong các Chương 29 và 30. 

2 SÀNG LỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

Đái tháo đường typ 1 

• Xét nghiệm nồng độ tự kháng thể đối với đái tháo đường typ 1 (T1DM) tự miễn có thể thích hợp ở những đối tượng có nguy cơ cao với tiền sử trước đó bị tăng đường máu thoáng qua, những bệnh nhân có người thân bị đái tháo đường typ 1 hoặc trong bối cảnh tiến hành các nghiên cứu lâm sàng.Tuy nhiên, nói chung là không khuyến cáo sàng lọc rộng rãi đối với các quần thể đối tượng có nguy cơ thấp [1]. 
• Nguy cơ phát triển đái tháo đường typ 1 sẽ là >70% nếu hai tự kháng thể dương tính. Cần cung cấp các tư vấn về nguy cơ sẽ phát triển đái tháo đường typ 1 cho những đối tượng có hiệu giá kháng thể dương tính. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị đái tháo đường typ 1

Đái tháo đường typ 2 

• ADA khuyến cáo sàng lọc tình trạng đái tháo đường typ 2 ở các đối tượng thuộc độ tuổi 45 hoặc ở người lớn bị thừa cân (BMI > 25 hoặc > 23 ở người châu Á) có các yếu tố nguy cơ cộng thêm khác (Bảng 28.1). 
• AACE khuyến cáo sàng lọc tất cả các đối tượng có nguy cơ phát triển đái tháo đường typ 2. Ngoài những đối tượng đáp ứng các tiêu chí trong Bảng 28.1, AACE khuyến cáo sàng lọc thêm những đối tượng đang dùng thuốc chống loạn thần và glucocorticoids. Xét nghiệm sàng lọc nên được thực hiện mỗi 3 năm một lần. Có thể xem xét sàng lọc hằng năm cho những bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên [2]. 
• EASD và ECS khuyến cáo sử dụng bộ công cụ đánh giá nguy cơ phát triển thành đái tháo đường typ 2 như Bảng điểm Nguy cơ đái tháo đường của Phần Lan (FINDRISC) để đánh giá nguy cơ đái tháo đường typ 2 trong 10 năm và tiến hành các thăm dò cận lâm sàng bao gồm nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống (OGTT) chẩn đoán hoặc kết hợp với hemoglobin Alc (HbA1c) và nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG). Ở bệnh nhân bị bệnh tim mạch, không cần tới bộ công cụ đánh giá nguy cơ đái tháo đường nhưng nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống được chỉ định nếu giá trị của HbAlc và/hoặc nồng độ glucose huyết tương lúc đói không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán [3]. 
• Cùng các xét nghiệm như nêu trên được sử dụng để sàng lọc và chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được thảo luận ở Chương 30. 
• Hemoglobin Alc (HbA1c) là xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán bệnh nên được tiến hành tại một phòng xét nghiệm bằng cách sử dụng phương pháp đã được Chương trình Chuẩn hóa glycohemoglobin Quốc gia (NGSP) cấp chứng nhận và tiêu chuẩn hóa để tiến hành xét nghiệm trong Thử nghiệm về Kiểm soát và Biến chứng của Đái tháo đường (DCCT) Bảng 28.2 (4,5]. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

2.1 Đái tháo đường thai kỳ 

đái tháo đường thai kỳ (GDM) được định nghĩa là khi có tình trạng không dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai. 

Sàng lọc bệnh đái tháo đường trong khi có thai rất quan trọng để đảm bảo tối ưu sức khỏe của mẹ và thai nhi. 

Do số lượng các phụ nữ mang thai bị đái tháo đường typ 2 không được chẩn đoán đang tăng lên cùng với sự gia tăng của tình trạng béo phì, bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 phát hiện trước khi mang thai có thể bị phân loại nhầm như là đái tháo đường thai kỳ. Do đó ADA khuyến cáo tiến hành sàng lọc phụ nữ có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường (Bảng 28.1) bằng cách sử dụng xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường chuẩn ở lần khám thai đầu tiên. Những phụ nữ có đủ các tiêu chẩn chẩn đoán nên được xếp vào chẩn đoán bị bệnh đái tháo đường rõ rệt [1]. 

Tất cả phụ nữ mang thai không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó nên được tiến hành test sàng lọc đái tháo đường thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) với 75 glucose ở tuần 24 - 28 của thai kỳ. OGTT nên được thực hiện vào buổi sáng sau khi cho nhịn ăn qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (GDM) được xác nhận nếu bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào trong số các tiêu chuẩn sau [1,6,7]: 

• Nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL). 
• Nồng độ glucose huyết tương 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL). 
• Nồng độ glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp ≥ 8,5 mmol/L (153 mg/dL). 

Các phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ cũng cần được xét nghiệm sau khi sinh 4 - 12 tuần bằng cách sử dụng OGTT và các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phù hợp như khi không có thai để phát hiện tình trạng đái tháo đường tiếp tục tồn tại và theo dõi chặt chẽ hơn trong những năm sau đó [1,8]. 

2.2 Dự phòng bệnh đái tháo đường 

Những người bị tiền đái tháo đường nên được theo dõi hằng năm để phát hiện bệnh đái tháo đường [9]. 

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra có thể được ngăn ngừa bệnh đái tháo đường ở các đối tượng có nguy cơ cao hoặc bằng thay đổi lối sống hoặc bằng dùng thuốc [10,11]. 

Tất cả các nhóm đồng thuận đều khuyến cáo việc tư vấn cho bệnh nhân về các thay đổi lối sống để giảm cân cho các đối tượng bị thừa cân và tăng cường hoạt động thể lực [1-3,9]. 

Các nghiên cứu về thay đổi lối sống làm giảm được ≥ 5% cân nặng thông qua chế độ ăn uống và tập thể dục (150 phút/tuần) đã chứng minh giúp làm giảm đến 58% nguy cơ tiến triển thành bệnh đái tháo đường [10,11]. 

Dựa trên các thử nghiệm lâm sàng này, các thay đổi lối sống với mục tiêu làm giảm từ 5 - 7% cân nặng và hoạt động thể lực vừa phải (150 phút/tuần) được khuyến cáo để phòng ngừa tình trạng tiến triển từ rối loạn nồng độ đường máu lúc đói (IFG) hoặc giảm dung nạp glucose (IGT) sang thành đái tháo đường [1-3,9]. 

Các loại thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong ngăn ngừa bệnh đái tháo đường bao gồm metformin, thuốc ức chế glucosidase (ví dụ: acarbose), Orlistat, chất đồng vận thụ thể GLP-1 và thiazolidinedion. Không có thuốc nào trong số các loại thuốc này đã được FDA chấp thuận tại Hoa Kỳ để sử dụng trong giai đoạn tiền đái tháo đường để ngăn chặn sự tiến triển thành bệnh đái tháo đường. ADA coi metformin như một lựa chọn phòng ngừa cho các đối tượng bị tiền đái tháo đường, đặc biệt là những người có chỉ số BMI > 35, những người < 60 tuổi, phụ nữ với tiền sử bị đái tháo đường thai kỳ trước đó và/hoặc những đối tượng có HbA1c tăng mặc dù đã được áp dụng các can thiệp thay đổi lối sống [1,2,9,12]. 

3 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU 

Mục tiêu đối với kiểm soát đường máu trong bệnh đái tháo đường phản ánh bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh về tác dụng bảo vệ khỏi các biến chứng vi mạch của bệnh. Giảm các biến cố mạch máu lớn đã được chứng minh ở nhánh được điều trị tích cực trong các nghiên cứu quan sát theo dõi dài hạn của các đối tượng trong nghiên cứu DCCT và UKPDS mặc dù không được tiếp tục kiểm soát chặt nồng độ đường máu trong suốt giai đoạn theo dõi [1,5,12,13]. 

Kiểm soát chặt nồng độ đường máu được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 nhiều năm trong các thử nghiệm lâm sàng ACCORD và VADT cho thấy không có lợi ích đối với biến chứng mạch máu lớn, thậm chí có nhiều trường hợp tử vong hơn ở nhóm được kiểm soát chặt nồng độ đường máu trong thử nghiệm ACCORD [13]. 

Do đó, điều quan trọng là phải cá thể hóa mục tiêu cần đạt của HbAlc dựa trên có hay không nguy cơ hạ đường máu, các bệnh lý đồng mắc và tuổi thọ trung bình dự kiến đối với bệnh nhân [5,12]. 

Khi có thai, mục tiêu đường máu cần đạt thấp hơn so với người lớn không mang thai để giống với các phụ nữ có thai nhưng không bị đái tháo đường và để đảm bảo có được kết cục tối ưu cho thai nhi. 

Kiểm soát đường máu được giám sát bằng tự theo dõi đường máu (SMBG), theo dõi đường máu liên tục (CGM) và nồng độ HbA1c [5]. 

3.1 Tự theo dõi đường máu 

Tần suất tiến hành tự theo dõi đường máu (SMBG) nên dao động 

trong khoảng từ 1 đến 4 lần/ngày hoặc nhiều lần hơn nữa, tùy thuộc vào mức độ tích cực của điều trị, nhu cầu điều chỉnh thuốc dựa trên giá trị đường máu và nguy cơ hạ đường máu. Ở bệnh nhân bị ĐTĐ typl và ĐTĐ typ 2 được chỉ định tiêm nhiều mũi tiêm insulin hoặc điều trị bằng bơm insulin, cũng như các phụ nữ có thai đang được dùng insulin, xét nghiệm thường xuyên hơn (ba hoặc nhiều lần một ngày) là cần thiết để đạt được mục tiêu HbA1c [5]. Tần suất tối ưu, thời gian và tiện ích tổng thể của việc tự theo dõi đường máu (SMBG) đối với các bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 không điều trị bằng insulin còn chưa rõ ràng. 

Tự theo dõi đường máu (SMBG) nói chung được kiểm tra trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ, với các lần kiểm tra định kỳ nồng độ đường máu trong thời gian sau ăn và trong khi ngủ. Đồng thời, SMBG cũng nên được thực hiện trước khi tập luyện thể dục, trước khi làm các công việc quan trọng như lái xe và khi nghi ngờ bị hạ đường máu [5]. 

Nồng độ đường trong máu mao mạch thấp hơn 10 - 15% so với nồng độ glucose trong huyết tương. Các máy đo đường máu thế hệ mới được hiệu chỉnh để báo cáo giá trị nồng độ đường trong huyết tương, vì vậy bệnh nhân cần được thông báo để họ biết là máy đo đường máu cá nhân của mình báo cáo giá trị nồng độ đường huyết tương hay không [4]. 

Nếu có sự không tương đồng giữa các giá trị tự theo dõi đường máu do bệnh nhân báo cáo hoặc được mô tả trong kết quả đo của máy với nồng độ HbA1c, có thể hữu ích khi tăng tần suất SMBG hoặc đo nồng độ đường từ 1 đến 2 giờ sau bữa ăn (nồng độ đường máu sau ăn). Giá trị của HbAlc liên tục cao kéo dài mặc dù đường máu thấp hơn so với dự kiến hoặc nồng độ đường máu dao động rộng, cần tiến hành ngay các đánh giá thêm và tốt nhất là được một chuyên gia tư vấn có chứng chỉ về đái tháo đường thực hiện. 

3.2 Theo dõi đường máu liên tục 

Theo dõi đường máu liên tục (CGMs) sử dụng các cảm biến dưới da theo thời gian thực để đo nồng độ đường máu ở khoảng kẽ. Nồng độ đường máu ở khoảng kẽ được chuyển đổi bằng các thuật toán khác nhau để cho ra kết quả giống với nồng độ đường huyết tương. 

Đặc điểm của các hệ thống theo dõi đường máu liên tục (CGM) có thể khác nhau hay thay đổi. Một số hệ thống hiện tại được sử dụng cung cấp dữ liệu đường máu thời gian thực thông qua kết nối bluetooth với đầu nhận (Dexcom G5 và G6, Medtronic Enlite và Guardian). Các hệ thống này cũng cung cấp báo động khi nồng độ đường máu cao và thấp. Một hệ thống khác (Freestyle Libre) yêu cầu đầu nhận phải được để ở gần bộ cảm biến để thu thập dữ liệu glucose, do đó không có báo động khi nồng độ glucose đo được ra ngoài các giới hạn cài đặt. Các hệ thống theo dõi đường máu liên tục (CGM) của Medtronic có bán trên thị trường để sử dụng chỉ với các bơm insulin chuyên biệt và máy sử dụng bơm như đầu nhận. Các hệ thống theo dõi đường máu liên tục Dexcom có thể sử dụng một đầu thu nhận chuyên dụng, một bơm insulin hoặc điện thoại di động thông minh để thu nhận các dữ liệu glucose. Sử dụng điện thoại di động như một đầu thu nhận cho phép chia sẻ thông tin với người khác, cho phép tạo thêm một lớp an toàn khác. 

Theo dõi đường máu liên tục (CGM) được Medicare phê chuẩn để sử dụng cho bệnh nhân dùng nhiều mũi tiêm insulin hoặc những người sử dụng bơm insulin. Các dữ liệu về lợi ích của việc sử dụng thiết bị này ở bệnh nhân được áp dụng các phác đồ điều trị kém tích cực còn bị hạn chế [5]. 

Các hệ thống theo dõi đường máu liên tục (CGM) có báo động nồng độ đường máu cao và thấp cung cấp một mạng lưới an toàn cho bệnh nhân đang được điều trị insulin tích cực, nhất là ở các đối tượng bị hạ đường máu không được nhận biết và/hoặc hạ đường máu xảy ra thường xuyên. 

Cải thiện các kết quả điều trị đối với thai kỳ được báo cáo trong một nghiên cứu về theo dõi đường máu liên tục ở phụ nữ mang thai [14]. 

Sử dụng tối ưu kỹ thuật theo dõi đường máu liên tục (CGM) đòi hỏi nhân viên y tế phải được đào tạo về cả cơ chế sử dụng và các thuật toán sử dụng liều dùng được tích hợp bằng các mũi tên hướng dẫn tiếp cận [5]. 

3.3 Hemoglobin A1c (HbA1c) 

HbA1c phản ánh nồng độ đường máu trong vòng 2 đến 3 tháng trước đó. HbA1c nên được theo dõi mỗi 3 tháng một lần cho đến khi bệnh nhân đạt được mục tiêu và sau đó mỗi 6 tháng/lần nếu bệnh nhân vẫn ở mức mục tiêu và ổn định [5]. Xét nghiệm HbA1c làm nhanh tại chỗ cho phép đưa ra quyết định kịp thời về những thay đổi điều trị khi bệnh nhân đến khám tại phòng phòng khám ngoại trú. Bảng 28.2 cho biết mối tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết tương trung bình. Một bảng tính để chuyển đổi kết quả HbA1c thành nồng độ glucose huyết tương trung bình ước tính sẽ được tìm thấy tại địa chỉ: https://professional.diabetes.org/diapro/glucose_calc. HbA1c có thể không chính xác ở bệnh nhân bị một số thể thiếu máu và/hoặc các bệnh lý hemoglobin. Xét nghiệm HbA1c có thể không chính xác khi có hemoglobin bất thường (danh sách các xét nghiệm và tác động của hemoglobin bất thường lên các xét nghiệm này có tại địa chỉ http://www.ngsp.org/factors.asp). HbA1c không đáng tin cậy để chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường trong các tình trạng có sự quay vòng tế bào bất thường như trong khi có thai hoặc thiếu máu do tan máu và thiếu Sắt (4,5]. 

Các hướng dẫn về mục tiêu đường máu cần đạt được các nhóm đồng thuận thiết lập được liệt kê trong Bảng 28.3 [1,2,3,5,8]. 

Các mục tiêu kiểm soát đường máu nên được cá thể hóa. Mục tiêu HbA1c cần đạt có thể gần bình thường (< 6%) đối với những người bệnh bị đái tháo đường trong thời gian ngắn, tuổi thọ kỳ vọng sống dài và không có bệnh lý mạch vành đáng kể nếu có thể đạt được đích HbA1c này mà không bị hạ đường máu. Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn có thể thích hợp đối với những đối tượng có tiền sử hạ đường máu nặng, tuổi thọ dự kiến hạn chế, có nhiều bệnh lý đồng mắc, các biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn giai đoạn nặng và khó kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo đường. Các mục tiêu đối với trẻ em được điều chỉnh để cho phép tuyệt đối tránh xảy ra tình trạng hạ đường máu nghiêm trọng [5,12]. 

4 CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ 

4.1 Giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh đái tháo đường 

Bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh cũng như đã bị bệnh đái tháo đường nên nhận được sự tư vấn kiến thức toàn diện về chương trình tự quản lý bệnh đái tháo đường bởi các giáo dục viên về bệnh đái tháo đường có chứng chỉ. Cách tiếp cận này phải lấy bệnh nhân làm trung tâm, được thực hiện với sự hợp tác của các chuyên gia chăm sóc y tế. 

4.2 Liệu pháp thay đổi lối sống 

Các khuyến cáo về dinh dưỡng cần được cá thể hóa khi xem xét nhu cầu hạn chế hay tăng calo, chủng tộc, điều trị đái tháo đường và lựa chọn thực phẩm đối với bệnh nhân. 

Giám sát khẩn phần carbohydrat nhập vào với tính lượng carbohydrat, các trao đổi hoặc ước tính dựa trên kinh nghiệm đã cho thấy cải thiện được kiểm soát đường máu. 

Tập thể dục nhịp điệu trong ít nhất 150 phút/tuần (đạt tới 50 - 70% nhịp tim tối đa) và huấn luyện các bài tập đối kháng lặp đi lặp lại bô sung được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường khi không có chống chỉ định. Bệnh nhân ĐTĐ ngồi lâu quá 30 phút cần được gián đoạn, đặc biệt là đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2. 

Hoạt động thể lực có thể làm giảm nguy cơ tim mạch trong cả dự phòng nguyên phát và thứ phát, biện pháp tiếp cận này tương đương với điều trị bước một bằng thuốc. Các nhân viên chăm sóc y tế nên đánh giá mức độ hoạt động thể lực cho bệnh nhân đái tháo đường và khuyến khích họ đạt được các đích hoạt động hoặc hoạt động gắng sức. Các hạn chế về thể chất cần được giải quyết và những chương trình tập thể dục thay thế được phát triển khi cần thiết. 

Tư vấn dinh dưỡng chuyên biệt để giảm nguy cơ tim mạch bao gồm tránh chất sử dụng các mỡ bão hòa, tăng khẩu phần chất xơ, sử dụng từ 5 phần trở lên rau và hoa quả mỗi ngày. Giảm khẩu phần muối được khuyên dùng cho những đối tượng bị tăng huyết áp. Lời khuyên này nên được cung cấp cho tất cả bệnh nhân như một phần của công tác chăm sóc thường quy cho mỗi lần bệnh nhân đi khám bệnh định kỳ, bao gồm các hướng dẫn điều trị dinh dưỡng y tế. 

Ngừng hút thuốc lá cực kỳ quan trọng đối với những người mắc bệnh đái tháo đường, tư vấn về cai thuốc lá nên được ghi chép lại trong hồ sơ y sơ y tế. 

Tiêu thụ rượu ở mức độ vừa phải (không quá một ly mỗi ngày đối với phụ nữ trưởng thành hoặc hai ly mỗi ngày đối với nam giới trưởng thành) không có tác động có hại đối với việc kiểm soát đường máu lâu dài. Tuy nhiên, uống rượu có thể làm tăng nguy cơ hạ đường máu đặc biệt là ở những người sử dụng liệu pháp insulin hoặc dùng thuốc kích thích tiết insulin. 

 Chất tạo ngọt không có vai trò dinh dưỡng nói chung được cho là an toàn khi sử dụng ở mức chấp nhận hằng ngày được xác định. Các thực phẩm này được ưa thích hơn đường vì chúng có thể cung cấp khẩu phần carbohydrat ít hơn. 

4.3 Các thuốc điều trị 

Tiêm nhiều mũi hằng ngày gồm các mũi insulin nền cộng với insulin trước bữa ăn hoặc truyền insulin dưới da liên tục là nền tảng trong điều trị đái tháo đường typ 1 (Chương 29). 

Điều trị bằng thuốc trong trị đái tháo đường typ 2 thường nên bắt đầu bằng metformin, với các thuốc khác được bổ sung tuần tự để đạt được mục tiêu đường máu (Chương 30). 

Điều trị sớm bằng insulin được khuyến cáo nếu HbA1c > 10% và/ hoặc nồng độ đường máu > 13,9 - 16,7 mmol/L (> 250 - 300 mg/dL) khi bệnh nhân đến khám hoặc ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị [12]. 

Cá thể hóa các chiến lược điều trị là cần thiết cho tất cả các bệnh nhân, có tính đến tuổi tác, các bệnh lý đồng mắc như bệnh thận mạn tính và nguy cơ bị hoặc đã bị bệnh mạch vành. 

Hạ đường máu là một yếu tố hạn chế trong kiểm soát đường máu của bệnh nhận đái tháo đường (được thảo luận trong Chương 33). Giá trị đường máu <3,9 mmol/L phải được điều trị bằng 15 - 20 g glucose (được ưa chuộng hơn) hoặc các carbohydrate đơn giản khác, kiểm tra lại nồng độ đường máu sau 15 phút. Những đối tượng có nguy cơ hạ đường máu nặng nên được kê glucagon và hướng dẫn cho người thân ở cùng bệnh nhân cách sử dụng thuốc. 

4.4 Béo phì và phẫu thuật dạ dày điều trị giảm béo 

Đánh giá và xử lý tình trạng béo phì, bao gồm thay đổi lối sống, dùng thuốc và phẫu thuật dạ dày điều trị giảm béo được thảo luận trong Chương 34. 

5 DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

5.1 [itemblock_img_3]

5.2 Bệnh tim mạch 

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người bị đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ, đột quỵ não, bệnh mạch máu ngoại biên và đột tử lên gấp 2 đến 5 lần so với các nhóm đối tượng tương ứng không mắc đái tháo đường [13,14]. 

Những người mắc bệnh đái tháo đường cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn sau các biến cố mạch máu, các can thiệp như nong mạch vành có thể không hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường khi so sánh với các nhóm tương ứng không mắc đái tháo đường. 

Mặc dù gia tăng nguy cơ nói trên không giải thích hoàn toàn bởi các yếu tố nguy cơ thường gặp, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc quản lý tích cực tăng huyết áp, tăng nồng độ lipid máu và sử dụng thuốc kháng tiểu cầu cho bệnh nhân đái tháo đường có thể làm giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch, lợi ích của điều trị từng yếu tố nguy cơ trong bệnh đái tháo đường có thể làm tăng thêm các lợi ích ở các quần thể bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn [15,16,17]. 

Yếu tố nguy cơ bị bệnh mạch vành nên được tập trung giải quyết một cách toàn diện ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường, với việc nỗ lực thay đổi lối sống và đạt được mục tiêu đường máu, huyết áp và lipid máu [13]. 

5.3 Tăng huyết áp 

Tăng huyết áp được biểu hiện ở hơn 75% người bị ĐTĐ typ 2 và ở hơn 50% người bị ĐTĐ typ 1 [18]. 

Bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp cùng tồn tại gây tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành, tử vong liên quan đến bệnh mạch vành và có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh võng mạc và bệnh thận. 

Cần kiểm tra huyết áp mỗi khi bệnh nhân đái tháo đường đến khám theo hẹn, khuyến khích bệnh nhân theo dõi huyết áp tại nhà. 

Điều trị thay đổi lối sống nên được cân nhắc áp dụng nếu huyết áp của bệnh nhân ≥ 120/80 mmHg. Điều trị thay đổi lối sống đối với tăng huyết áp bao gồm giảm cân, các tiếp cận về chế độ ăn kiêng để ngăn chặn tăng huyết áp, sử dụng đồ uống chứa cồn vừa phải và tăng cường hoạt động thể lực. Chế độ ăn để ngăn chặn tăng huyết áp (DASH) bao gồm giảm lượng natri và tăng lượng Kali nhập vào cơ thể [18]. 

Đại học Tim mạch Hoa Kỳ /Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội các Bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng thuốc chống huyết áp nếu huyết áp > 130/80 mmHg và đạt được mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo sử dụng mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường [12,18,19]. Tất cả các nhóm thuốc hạ huyết áp được chọn bước một bao gồm thuốc chẹn hệ thống renin- angiotensin, thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc lợi tiểu thiazid rất hữu ích trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) nên được xem xét sử dụng khi có Albumin niệu [18,19]. 

Các thuốc chẹn B (B-Blockers) được chỉ định cho bệnh nhân là đối tượng đã bị nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc để kiểm soát tần số tim trong rung nhĩ. Các thuốc giãn mạch như Carvedilol hoặc Nebivolol có thể đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân đái tháo đường, do thuốc không làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin hoặc các triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên [19]. 

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (AMB) có thể gây ra các dị tật khi sinh, vì vậy nên thận trọng khi dùng thuốc cho các phụ nữ tiền mãn kinh, đặc biệt là những phụ nữ mong muốn mang thai hoặc các đối tượng không sử dụng biện pháp tránh thai thỏa đáng. 

5.4 Tăng lipid máu 

Bệnh nhân đái tháo đường cần được làm xét nghiệm các thành phần lipid máu lúc đói (bao gồm: nồng độ cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL] cholesterol, lipoprotein tỷ trọng cao [HDL] cholesterol và triglycerid) khi chẩn đoán bệnh hằng năm (hướng dẫn của AACE), mỗi 5 năm/lần hoặc sau mỗi lần thay đổi điều trị (hướng dẫn của ADA) [12,20]. 

ADA khuyến cáo điều trị thay đổi lối sống, được tiếp theo bằng điều trị với statin cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường, cường độ điều trị bằng statin tùy theo tuổi tác, các yếu tố nguy cơ và khi có bệnh mạch vành [20]. AACE khuyến cáo đạt được các mục tiêu lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường (Bảng 28.4). 

Điều trị ban đầu tập trung để đạt mục tiêu LDL cholesterol, bằng cách thay đổi lối sống và điều trị bằng statin. 

Đối với những người có nồng độ triglycerid > 2,3 mmol/L (200 mg/dL), hướng dẫn của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia/Panel điều trị người lớn lần thứ III đã thiết lập mục tiêu nồng độ cholesterol không HDL < 3,4 mmol/L (130 mg/dL) như mục tiêu thứ cấp [21]. 

Nếu nồng độ triglycerid > 5,6 mmol/L (500 mg/dL), trước tiên điều trị cần hướng đến việc làm giảm nồng độ triglycerid để phòng ngừa viêm tụy [21]. 

Có thể cần hạ thấp thêm LDL bằng ezetimibe hoặc thuốc gắn acid mật để đạt được các mục tiêu LDL khi không đạt được bằng liệu pháp statin. Thuốc ức chế PCSK9 như evolocumab và alirocumab có thể được coi như một điều trị bổ sung thêm cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh lý tim mạch do xơ vữa (ASCVD) là đối tượng cần hạ thấp LDL thêm hoặc các đối tượng không dung nạp với statin [ 12,20]. Để biết các khuyến cáo cụ thể về điều trị tăng lipid máu, tham khảo Chương 33. 

5.5 Bệnh lý võng mạc 

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị bệnh võng mạc. Bệnh võng mạc do đái tháo đường đặt ra một mối đe dọa nghiêm trọng đối với thị lực và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở người Mỹ tuổi trung niên [22]. 

Tối ưu hóa việc kiểm soát đường máu, huyết áp và nồng độ lipid máu được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh võng mạc do đái tháo đường. 

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 mới được chẩn đoán nên được khám mắt có nhỏ thuốc làm giãn đồng tử trong vòng 5 năm sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường. Những đối tượng bị bị ĐTĐ typ 2 phải được khám mắt toàn diện tại thời điểm chẩn đoán bệnh và hằng năm sau đó. Có thể xem xét khám mỗi 2 năm/lần nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc khi khám mắt một hoặc nhiều lần hằng năm và nồng độ đường máu của họ được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, có khuyến cáo là bệnh nhân cần được kiểm tra ít nhất 1 lần mỗi năm khi có biểu hiện bệnh võng mạc ở bất kỳ mức độ nào [22]. 

Các phụ nữ đang có kế hoạch mang thai hoặc bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm của thai kỳ, nên đi khám mắt toàn diện do nguy cơ xuất hiện hoặc tiến triển của bệnh võng mạc trong khi mang thai. Cần thực hiện khám mắt trong ba tháng đầu của thai kỳ với sự theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ và trong năm đầu sau sinh [22]. 

Nên tiến hành khám mắt thường xuyên hơn thay vì chỉ khám một lần một năm cho những bệnh nhân bị bệnh võng mạc thể tiến triển và ở những bệnh nhân đang được điều trị tích cực bệnh võng mạc. 

Liệu pháp quang đông bằng laser vẫn là điều trị chính để bảo tồn thị lực trong bệnh võng mạc do đái tháo đường song điều trị này không giúp phục hồi lại thị lực đã bị mất. Nên theo dõi nhãn khoa chặt chẽ để xác định thời gian và mức độ của điều trị bằng laser hoặc các biện pháp trị liệu khác. 

Tiêm nội nhãn yếu tố tăng trưởng nội mô chống tăng sinh mạch máu được chỉ định đối với tình trạng phù hoàng điểm tác động tới trung tâm [22]. 

Liệu pháp aspirin để bảo vệ tim mạch không làm tăng nguy cơ chảy máu võng mạc và không bị chống chỉ định khi có bệnh lý võng mạc. 

5.6 Bệnh cầu thận 

Bệnh cầu thận do đái tháo đường chiếm gần 50% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ, là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ tàn phế và tử vong liên quan đến đái tháo đường [22]. 

Sàng lọc bệnh cầu thận do đái tháo đường bao gồm xét nghiệm định lượng nồng độ creatinin máu hằng năm và bài xuất albumin trong nước tiểu, thường được thực hiện trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên tại chỗ. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên tiến hành sàng lọc trong vòng 5 năm kể từ khi chẩn đoán bệnh nhưng ở những người bị ĐTĐ typ 2, cần bắt đầu sàng lọc tại thời điểm chẩn đoán ra bệnh. Tính toán tốc độ lọc cầu thận được ước tính (eGFR) nên được thực hiện bằng cách sử dụng phương trình CKD-EPI [22]. 

Microalbumin niệu (Microalbuminuria) được định nghĩa là khi tỷ lệ albumin/creatinin từ 30 đến 300 ug/mg. Macroalbumin niệu (macroalbuminuria) được định nghĩa là khi tỷ lệ albumin/ creatinin >300 ug/mg. Xét nghiệm dương tính cần được khẳng định. 

Bệnh cầu thận do đái tháo đường được biểu hiện bằng tình trạng suy giảm chức năng thận có thể có hoặc không có albumin niệu. Sự hiện diện của macroalbumin niệu thường phối hợp với tình trạng suy giảm chức năng thận nhanh. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) là thích hợp khi có tình trạng albumin niệu, bên cạnh việc phải đạt được các mục tiêu kiểm soát đường máu và huyết áp là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất đối với tình trạng bệnh lý này. 

Cần đánh giá tình trạng suy giảm chức năng thận bằng cách đánh giá tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) hằng năm. Tình trạng suy giảm chức năng thận tiến triển nhanh được định nghĩa là sự suy giảm của eGFR > 3 mL/phút/1,73m. 

Khi eGFR < 60 mL/phút/1,73 m, cần tiến hành xét nghiệm tìm kiếm có thiếu máu, nồng độ Vitamin D, hormon cận giáp và điều trị các kết quả bất thường. Chuyển bệnh nhân đến khám thầy thuốc chuyên khoa thận được khuyến cáo đối với các bệnh nhân có bệnh lý thận tiến triển nhanh, khó điều trị tăng huyết áp, có bất thường điện giải hoặc để hỗ trợ điều trị các biến chứng thận và lên kế hoạch điều trị thay thế thận. 

5.7 Bệnh lý dây thần kinh 

Bệnh lý dây thần kinh được coi là một biến chứng vi mạch của đái tháo đường, nó có thể biểu hiện dưới một số dạng, thường được phân loại như là thể khu trú (đơn dây thần kinh) hoặc lan tỏa và liên quan đến cảm giác ngoại biên, tự động hoặc cảm giác phối hợp với vận động [22,23]. 

Các dạng phổ biến nhất là bệnh lý đa dây thần kinh do đái tháo đường gây tổn thương vận động và cảm giác đối xứng ở xa (DPN) và bệnh lý thần kinh tự động tác động đến hệ tiêu hóa (liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ), sinh dục (rối loạn cương dương, bệnh lý bàng quang do căn nguyên thần kinh), tim mạch (nhịp tim nhanh lúc nghỉ, hạ huyết áp thế đứng), cũng như tác động đến tình trạng hạ đường máu không nhận biết và rối loạn chức năng tiết mồ hôi với tăng hoặc giảm mồ hôi. Bệnh thần dây kinh khu trú ít phổ biến hơn và thường được biểu hiện cấp tính [23]. 

Đánh giá bệnh lý dây thần kinh có thể gặp nên được bắt đầu bằng khai thác kỹ lưỡng tiền sử các triệu chứng như đau, tê bì, dị cảm, yếu bàn chân hoặc bàn tay, dễ no hoặc rối loạn chức năng cương dương. Khám thần kinh phải được tiến hành hằng năm, phải đánh giá phản xạ gân sâu và một loạt các dạng thức cảm giác khác nhau (đau/nhiệt độ, rung, sờ chạm nhẹ, cảm giác vị trí khớp) [22]. 

Những bệnh nhân đái tháo đường được tiến hành sàng lọc hằng năm bệnh lý đa dây thần kinh do đái tháo đường bằng cách sử dụng các xét nghiệm như, cảm giác châm kim, nhận cảm âm rung (sử dụng âm thoa 128-Hz), test đánh giá cảm giác bằng sợi monofilament 10 g. Khả năng phát hiện được bệnh lý đa dây thần kinh do ĐTĐ có độ nhạy tăng lên > 87% khi kết hợp các test này với nhau [23]. 

Kiểm tra cảm giác bằng thiết bị sợi monofilament 10 g phát hiện bệnh nhân còn hay bị mất “cảm giác bảo vệ”. Mất cảm giác khi khám bằng sợi monofilament và mất cảm giác rung dự đoán cho nguy cơ bị loét bàn chân [23]. 

Điều trị bệnh lý dây thần kinh nhằm mục đích ngăn ngừa tiến triển và làm giảm triệu chứng kể cả kiểm soát đau. 

Kiểm soát chặt nồng độ đường máu, đặc biệt chú ý làm giảm các dao động đường máu có thể ngăn ngừa được tiến triển của bệnh lý dây thần kinh do đái tháo đường. 

Có thể đạt được giảm triệu chứng đau, nhờ sử dụng một số loại thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrin. Pregabalin hoặc duloxetin được khuyến cáo như một điều trị bằng thuốc lúc ban đầu cho tình trạng đau do nguồn gốc thần kinh. 

Các bệnh lý dây thần kinh sợi lớn được điều trị bằng cách hướng dẫn cho bệnh nhân các bài tập thăng bằng, dáng đi và bài tập làm tăng sức mạnh của cơ, điều trị đau, chỉnh hình để điều trị, ngăn ngừa các biến dạng bàn chân và phẫu thuật tái tạo trong một số trường hợp. Các bệnh số dây thần kinh sợi nhỏ (small-fiber neuropathies) được điều trị bằng cách bảo vệ bàn chân, giày chỉnh hình hỗ trợ, kiểm tra thường xuyên bàn chân và giày, phòng ngừa các vết thương nhiệt và sử dụng các loại kem bôi làm mềm da. 

Chất chống oxy hóa, acid a-lipoic đã được test trong một thử nghiệm kéo dài 4 năm và đã được chứng minh là an toàn và có hiệu quả qua Thang đo suy giảm bệnh lý dây thần kinh nhưng không đáp ứng được tiêu chí chính tổng hợp về cải thiện sinh lý và điểm số triệu chứng [24]. 

Liệt dạ dày (gastroparesis) đáp ứng với những thay đổi trong chế độ ăn uống và dùng thuốc làm tăng nhu động ruột như metoclopramid hoặc Erythromycin. 

Rối loạn cương dương được điều trị bằng thuốc ức chế phosphodiesterase typ 5, tiêm prostaglandins vào thể hang hoặc niệu đạo, thiết bị hút chân không hoặc bộ phận giả dương vật. 

Cần áp dụng cách tiếp cận nhiều chuyên khoa để xử lý bệnh nhân bị loét bàn chân hoặc có nguy cơ cao bị loét bàn chân như do có tình trạng biến dạng Charcot. 

5.8 Các biến chứng chi dưới 

Bệnh nhân bị đái tháo đường có nguy cơ bị một số loại vấn đề ở chi, bao gồm nhiễm trùng và loét bàn chân, biến dạng bàn chân của Charcot, thiếu máu cục bộ bàn chân dẫn đến kém liền sẹo vết thương [22,23]. 

Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi dưới không chấn thương ở Hoa Kỳ. 

Khám kiểm tra bàn chân hằng năm phải bao gồm việc đánh giá cảm giác xúc giác và cảm giác rung (bằng cách sử dụng thiết bị monofilament Semmes-Weinstein 10g và âm thoa có biên độ 128 mHz), phản xạ gân sâu và mạch bàn chân. Ở mỗi lần khám theo hẹn, bàn chân nên được kiểm tra trực quan để phát hiện vết nứt hay trợt da, vết chai, đổi màu hoặc các dấu hiệu của bệnh mạch máu hoặc bệnh lý thần kinh. 

Những người bị loét bàn chân hoặc có nguy cơ cao bị loét bàn chân phải được quản lý bởi một nhóm chuyên viên y tế nhiều chuyên khoa để đảm bảo chữa lành vết loét bàn chân và ngăn ngừa tái phát. 

Sử dụng “giày cho người đái tháo đường”, trang bị riêng cho từng bệnh nhân cụ thể hoặc được chế tạo bởi các chuyên gia chỉnh hình có thể giúp ngăn ngừa xảy ra tình trạng nứt, trợt da cho bệnh nhân [22]. 

5.9 Liệu pháp kháng tiểu cầu 

Điều trị bằng aspirin liều thấp (75 - 162 mg/ngày) đã được chứng minh là giúp làm giảm tái phát các biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những người bị đái tháo đường [20]. 

Aspirin liều thấp được khuyến cáo như một biện pháp dự phòng cấp một cho những đối tượng bị ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ 10 năm > 10%). Tuy nhiên, bằng chứng không đủ để khuyến cáo sử dụng aspirin cho các đối tượng có nguy cơ thấp hơn. Aspirin nên được sử dụng như một chiến lược dự phòng cấp hai cho những bệnh nhân ĐTĐ có bệnh động mạch vành [20]. 

Các thuốc kháng tiểu cầu khác như Clopidogrel là một thuốc thay thế hợp lý cho aspirin khi bệnh nhân không dung nạp với aspirin. 

5.10 Sàng lọc bệnh lý tim mạch 

ADA không khuyến cáo sàng lọc thường quy cho các bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh mạch vành do có các bằng chứng cho thấy là không có sự khác biệt về kết quả điều trị bằng biện pháp sàng lọc với điện tâm đồ gắng sức [25]. 

Không có khác biệt đã được chứng minh giữa điều trị nội khoa tích cực so với can thiệp tái tưới máu xâm lấn [20]. 

Những đối tượng có triệu chứng tim điển hình hoặc không điển hình, tiếng thổi của động mạch cảnh, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đau cách hồi, bệnh động mạch ngoại biên, điện tâm đồ lúc nghi bất thường nên được chỉ định làm nghiệm pháp thăm dò tim gắng sức [20]. 

5.11 Tiêm phòng vaccin 

Cần tiêm vaccin cúm hằng năm cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường ≥ 6 tháng tuổi, bắt đầu từ tháng 10 hằng năm. 

Cần tiêm phòng vaccin polysaccharide phế cầu (PPSV23) một khi bệnh đái tháo đường được chẩn đoán xác định cho tất cả bệnh nhân từ 2 - 64 tuổi. Tất cả bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nên được tiêm một liều vaccin liên hợp phế cầu (PCV13) ít nhất 1 năm sau liều vaccin PPSV23 và tiếp theo bằng một liều vaccin PPSV23 nữa ít nhất 1 năm sau liều vaccin PCV13 ít nhất 5 năm sau liều vaccin PPSV23 cuối cùng [26,27]. 

Vaccin viêm gan B được khuyến cáo cho người lớn mắc bệnh đái tháo đường [26]. 

Các loại vaccin chuyên biệt khác tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng. 

6 KẾT CỤC 

Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân bị đái tháo đường giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và làm giảm nguy cơ phát triển các biến chứng mạn lâu dài của bệnh. Điều này có thể được thực hiện thông qua việc giáo dục bệnh nhân, khám sàng lọc sức khỏe thường xuyên, chăm sóc y tế, đánh giá cận lâm sàng và gửi bệnh nhân kịp thời đến các thầy thuốc chuyên khoa nội tiết - đái tháo đường. 

7 CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 

Bệnh đái tháo đường và tháng ăn chay Ramadan: 

• Nhịn ăn trong tháng Ramadan là bắt buộc đối với tất cả người Hồi giáo khỏe mạnh từ tuổi dậy thì trở đi. Nó bao gồm việc nhịn đồ ăn và thức uống bắt đầu từ lúc mặt trời mọc đến hoàng hôn. Điều này dẫn đến sự thay đổi thời gian ăn sang thành hai bữa ăn mỗi ngày (bữa ăn Suhoor/trước bình minh và bữa ăn Iftar/lúc hoàng hôn) và thay đổi về mô hình ngủ [28]. 
• Thời gian Ramadan thay đổi từ năm này sang năm khác dẫn đến sự thay đổi trong giai đoạn nhịn ăn, với giai đoạn nhịn ăn trong mùa hè kéo dài đến 20 giờ mỗi ngày ở một số nơi trên thế giới. Điều kiện khí hậu cũng có thể thay đổi, gây ra tình trạng nhịn ăn trong thời tiết rất khô và nóng ở một vài năm. 
• Bệnh nhân bị đái tháo đường phải nhịn ăn trong tháng Ramadan có thể bị tăng nguy cơ hạ đường máu, tăng đường máu, nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường và mất nước. Bệnh nhân bị đái tháo đường có thể đủ điều kiện để không phải tham gia nghi lễ tôn giáo này nhưng một số lớn các đối tượng này vẫn sẽ tham gia vào nghi lễ tôn giáo của họ, thường không tuân theo các tư vấn y tế. Nhịn ăn trong tháng ramadan đối với bệnh nhân bị đái tháo đường là một quyết định cá nhân cần được tôn trọng. Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân đái tháo đường trong tháng Ramadan là rất quan trọng để đảm bảo thành công. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) và Liên minh Quốc tế về đái tháo đường và Ramadan (DAR) đã đưa ra các hướng dẫn toàn diện về chủ đề này [29]. https://www.idf.org/e-library/guidelines/87-diabetes-and-ramadan- practical-25. Giáo dục cho bệnh nhân đái tháo đường định hướng tới nghi lễ Ramadan có thể làm giảm tần suất bị các biến chứng có thể gặp. Nồng độ đường máu cần được kiểm tra thường xuyên (bữa ăn trước buổi bình minh, buổi sáng, giữa ngày, giữa buổi chiều, bữa ăn trước lúc hoàng hôn, 2 giờ sau bữa ăn hoàng hôn và khi cảm thấy không khỏe). 
• Sau đây là các khuyến nghị về điều chỉnh điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân trong tháng Ramadan: 
  • Không khuyến cáo thay đổi liều của metformin, Acarbose, thiazolidinedion, thuốc ức chế DDP4 hoặc chất đồng vận GLP-1 (sau khi đã đạt được việc điều chỉnh liều thích hợp cho bệnh nhân). Thời điểm dùng thuốc có thể thay đổi để các thuốc được bệnh nhân uống cùng với bữa ăn lúc hoàng hôn hay mặt trời lặn. 
  • Meglitinides: Dùng liều 3 lần/ngày, có thể giảm xuống 2 lần/ ngày vào bữa ăn trước bình minh và bữa ăn lúc hoàng hôn. Khi sử dụng sulfonylurea, chuyển sang dùng các thuốc thế hệ mới hơn (gliclazid, glimepirid) một khi có thể, giảm liều ở những bệnh nhân kiểm soát tốt được nồng độ đường máu và thay đổi thời điểm dùng thuốc sang bữa ăn lúc hoàng hôn với liều dùng 1 lần/ngày, đây là các bước được khuyến cao để làm giảm nguy cơ hạ đường máu.
  • Nên uống thuốc ức chế SGLT-2 với bữa ăn lúc hoàng hôn. Cần chú ý để đảm bảo bệnh nhân được cung cấp nước đầy đủ trong giai đoạn không phải nhịn ăn. Không cần thay đổi liều. 
  • Điều trị insulin nên được điều chỉnh thay đổi liên tục dựa trên khoảng thời gian phải nhịn ăn và đánh giá kiểm soát nồng độ đường máu mỗi ba ngày một lần. Có thể giảm liều insulin nền (NPH, detemir, glargin, degludec) từ 15 - 30%. Có thể vẫn giữ nguyên liều insulin trộn sẵn trước nếu thuốc được cho trong bữa ăn lúc hoàng hôn nhưng phải giảm 25 - 50% nếu thuốc được cho dùng trong bữa ăn trước bình minh. Liều insulin tác dụng ngắn hoặc insulin nhanh dùng trong thời gian bữa ăn có thể giữ nguyên đối với bữa ăn lúc hoàng hôn nhưng phải giảm 25 - 50% đối với các bữa ăn trước bình minh. Điều chỉnh liều insulin có thể được thực hiện bằng cách tăng thêm mỗi lần 2 - 4 đơn vị dựa trên kiểm soát đường máu và không thay đổi liều nếu đường máu nằm trong khoảng từ 90 - 126 mg/dL (5 đến 7 mmol/L). 

Hướng dẫn thực hành của IDF-DAR đề xuất ba nhóm nguy cơ. Quyết định khuyên bệnh nhân không nên nhịn ăn hoặc cho phép họ nhịn ăn có thể dựa trên các nhóm nguy cơ này và đã được Mofty Ai Cập (Cơ quan quản lý tôn giáo cao nhất ở Ai Cập) chấp thuận [29]. 

Tất cả bệnh nhân nên dừng nhịn ăn khi đường máu của họ dưới 3,9 mmol/L (70 mg/dL) hoặc trên 16,7 mmol/L (300 mg/dL), có triệu chứng hạ đường máu hoặc xảy ra bệnh cấp tính. 

8 ĐIỀU TRỊ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG BỆNH VIỆN

8.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Tăng nồng độ đường máu thường gặp ở các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú và tình trạng này bao gồm các đối tượng có bệnh ĐTĐ đã được chẩn đoán từ trước, đối tượng với bệnh ĐTĐ mới được chẩn đoán và các đối tượng có bệnh lý cấp tính, stress hoặc tăng đường máu do can thiệp gây nên. 

Các hướng dẫn đưa ra các mục tiêu đường máu thích hợp đặc hiệu đối với quần thể bệnh nhân bị bệnh lý nặng và quần thể bệnh nhân không bị bệnh lý nặng (Bảng 31.1) [1]. 

Insulin hầu như luôn được ưu tiên áp dụng trong điều trị hơn là điều trị bằng thuốc hạ đường máu đường uống trong hoàn cảnh bệnh nhân phải nằm viện. 

Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường từ một đội ngũ gồm nhiều chuyên khoa phối hợp đã chứng minh giúp cải thiện kiểm soát nồng độ đường máu, làm giảm thời gian nằm viện và cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: [Cần Biết] Cái Tiêu Chuẩn Chăm Sóc Đối Với Bệnh Đái Tháo Đường

8.1.1 Dịch tễ học 

Người ta ước tính là một phần ba tổng số ngày nằm viện của bệnh nhân nội trú thuộc về các bệnh nhân bị đái tháo đường [1]. 

Nồng độ đường máu lớn hơn 10 mmol/L (180 mg/dL) được thấy ở 46% tổng các kết quả đo nồng độ đường máu ở các khoa Hồi sức-Cấp cứu (ICU) và ở 31,7% tổng các kết quả đo nồng độ đường máu ở các khoa ngoài khoa hồi sức [2]. 

8.1.2 Kết cục 

Tăng nồng độ đường máu ở bệnh nhân nằm viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở cả bệnh nhân đã được chẩn đoán bị đái tháo đường từ trước và bệnh nhân mới được chẩn đoán bị bệnh [3]. Các bệnh nhân bị bệnh lý nặng (cần hồi sức) có tăng đường máu mới được chẩn đoán có tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện cao hơn so với bệnh nhân có bệnh đái tháo đường đã được biết hoặc không bị tăng nồng độ đường máu khi nằm viện [4]. 

Bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện, được tiến hành nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (TPN) có gia tăng tỷ lệ tử vong so với những bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch nhưng không có tăng đường máu lúc nhập viện [5]. 

Bệnh nhân từng có cơn hạ đường máu (nồng độ đường máu <2,8 mmol/L) trong thời gian nằm viện có gia tăng tỷ lệ tử vong khi nằm viện hoặc thời gian nằm viện dài hơn, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ xuất viện phải được gửi tới các cơ sở chăm sóc dưỡng lão chuyên sâu [6]. 

Điều trị insulin tích cực được dùng theo cách truyền tĩnh mạch với liều thay đổi giúp cải thiện nhiều kết quả điều trị lâm sàng cho bệnh nhân tại ICU, bao gồm giảm nhiễm trùng vết thương, suy tạng sau phẫu thuật tim và lồng ngực. Tuy nhiên, nguy cơ hạ đường máu bị tăng lên và có thể đóng góp làm tăng tỷ lệ tử vong ở các đơn vị hồi sức nội khoa [7-9]. 

Các kết quả điều trị insulin tích cực ở những bệnh nhân không bị các bệnh lý nguy kịch hiện vẫn còn chưa được nghiên cứu kỹ. 

9 CHẨN ĐOÁN 

Tăng nồng độ đường máu ở bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú có thể được định nghĩa là khi họ có bất kỳ kết quả giá trị nồng độ đường máu nào > 10 mmol/L (> 180 mg/dL). 

Xét nghiệm HbA1c phải được kiểm tra ở tất cả bệnh nhân nội trú bị ĐTĐ hoặc tăng nồng độ đường máu nếu họ chưa làm xét nghiệm này trong vòng 3 tháng trước đó [3]. 

Giá trị HbA1c bị tác động bởi bệnh lý huyết sắc tố, mất máu cấp tính và truyền máu. 

Về tiêu chuẩn chẩn đoán đối với đái tháo đường, xem Chương 28. 

Theo dõi nồng độ đường máu: 

• Xét nghiệm nồng độ glucose “máu đầu ngón tay” hoặc máu mao mạch bằng cách sử dụng máy đo đường máu tại chỗ là một phần không thể thiếu trong xử lý bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú. Thời điểm kiểm tra đường máu nên được điều chỉnh tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên kiểm tra nồng độ đường máu hằng giờ ở bệnh nhân được điều trị insulin truyền tĩnh mạch, mỗi 4 - 6 giờ/ lần ở những bệnh nhân đang được cho nhịn ăn qua miệng (NPO) hoặc những bệnh nhân đang được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa hay đường ruột, trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ với những bệnh nhân có các bữa ăn bình thường. 
• Thời gian kiểm tra nồng độ đường máu làm tại chỗ và sử dụng insulin trong vòng 30 phút sau bữa ăn đã được chứng minh giúp giảm nguy cơ hạ đường máu [10]. 
• Tiêu chuẩn hiện tại của FDA yêu cầu máy đo nồng độ đường máu làm tại chỗ để sử dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú phải có 95% các giá trị nồng độ glucose đo đạc được trong phạm vi ± 15% so với kết quả đo theo tiêu chuẩn vàng và các máy đo này phải có khả năng đo chính xác nồng độ đường máu xuống đến 0,6 mmol/L (10 mg/dL) và lên đến 27,8 mmol/L (500 mg/dL). 
• Kết quả đo nồng độ đường máu tại thời điểm chăm sóc có thể bị nhiễu do tình trạng hematocrit thấp, thiếu oxy mô, dùng Acetaminophen, icodextrin và nồng độ triglycerid cao [11]. 

9.1 ĐIỀU TRỊ 

9.1.1 Điều trị ĐTĐ đối với bệnh nhân không bị những bệnh lý nguy kịch 

Đánh giá: 

• Khai thác tiền sử bệnh đái tháo đường phải bao gồm tuổi khởi phát bệnh, thời gian bị bệnh, typ đái tháo đường, các biến chứng của bệnh đái tháo đường và tiền sử nhiễm toan xêtôn do ĐTĐ hoặc những lần nhập viện khác liên quan đến bệnh đái tháo đường. 
• Các kỹ năng tự điều trị bệnh bao gồm khả năng tiến hành tự theo dõi nồng độ đường máu (SMBG), tần suất thực hiện xét nghiệm tự theo dõi nồng độ đường máu, khả năng sử dụng thuốc bao gồm cả tiêm insulin. 
• Phác đồ điều trị tại nhà cho bệnh nhân phải chỉ định rõ liều và tần suất sử dụng tất cả các thuốc bao gồm cả insulin. Tiền sử dùng insulin phải phản ảnh rõ: loại insulin, liều được dùng và ước tính tổng liều insulin hằng ngày (TDD). Nói chung, các phác đồ có tổng liều insulin tiêm hằng ngày > 1 đơn vị/ kg cân nặng được coi là có nguy cơ cao gây hạ đường máu. 
• Đánh giá liên tục về khẩu phần dinh dưỡng nhập vào cơ thể, bao gồm cả lượng dextrose chứa trong các dịch truyền tĩnh mạch, là cần thiết khi kê đơn dùng insulin hoặc các phác đồ điều trị đái tháo đường khác. 

Thuốc hạ đường máu dùng đường uống và các điều trị thuốc dạng tiêm không phải insulin: 

Thuốc hạ đường máu dùng đường uống và thuốc hạ đường máu 

dùng đường tiêm không phải insulin thường được ngừng dùng khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, mặc dù có thể sử dụng các thuốc được chọn lọc cho bệnh nhân nội trú có chức năng thận và khẩu phần dinh dưỡng ổn định (ví dụ: bệnh nhân nhập khoa tâm thần hoặc phục hồi chức năng) [1,3,12]. 

• Nhóm thuốc kích thích tiết insulin (sulfornylureas và glinide) có thể góp phần gây hạ đường máu, đặc biệt trong các giai đoạn khẩu phần nhập vào cơ thể kém hoặc bệnh nhân có chỉ định không được ăn uống qua đường miệng. 
• Metformin bị chống chỉ định ở những bệnh nhân suy thận nặng hoặc có tổn thương thận cấp tính và trong trường hợp có thể có thay đổi trong chức năng thận, chẳng hạn như thăm dò hình ảnh học có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc phẫu thuật. 
• Nhóm thuốc ức chế dipeptidyl-peptidase IV (DPP - 4) có thể là một lựa chọn như một đơn trị liệu (monotherapy) hoặc phối hợp với insulin nền và đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân bị bệnh lý không nguy kịch những bệnh nhân này cần tiêm 0,6 đơn vị insulin/kg cân nặng [13]. 
• Sử dụng thiazolidinediones và chất tương tự GLP-1 còn chưa được nghiên cứu kỹ và không được khuyến khích sử dụng cho các bệnh nhân này. 

Các mục tiêu điều trị: 

• Hướng dẫn điều trị của AACE/ADA khuyến cáo đích đường máu cho các bệnh nhân nội trú trong khoảng từ 7,8 - 10 mmol/L (140 - 180 mg/dL). Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn thích hợp ở những bệnh nhân có các bệnh lý đi kèm nặng hoặc bệnh ở giai đoạn cuối. Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn (nồng độ đường máu < 7,8 mmol/L [140 mg/dL]) phù hợp ở những bệnh nhân là đối tượng thành công trong việc kiểm soát chặt chẽ khi điều trị ngoại trú và phác đồ liều khá tinh tế (ví dụ: có tính lượng carbohydrat) [1,3]. 
• Nồng độ đường máu < 5,6 mmol/L (100 mg/dL) đòi hỏi phải xem xét lại ngay liều insulin đang tiêm cho bệnh nhân và nồng độ đường máu < 3,9 mmol/L (70 mg/dL) đòi hỏi cần điều chỉnh lại liều (trừ khi sự cố này được giải thích khi có các yếu tố khác) [3]. 
• Nhiễm toan xêtôn đo ĐTĐ và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu không có nhiễm xêtôn máu được Cở sở Bảo hiểm Y tế Hoa kỳ (Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS]) coi là “một sự cố không bao giờ xảy ra” và có thể dẫn đến mất thanh toán bảo hiểm cho việc nhập viện điều trị của bệnh nhân nếu nguyên nhân là do điều trị không thích hợp cho bệnh nhân đái tháo đường khi họ được nhập viện điều trị nội trú. 

Bắt đầu phác đồ điều trị bằng insulin: 

• Bệnh nhân bị ĐTĐ ăn đường miệng bình thường với các bữa ăn thường quy nói chung nên được bắt đầu bằng phác đồ liều nền - bolus (basal-bolus regimen) bao gồm các liều insulin nền, liều insulin trước bữa ăn và liều hiệu chỉnh (cũng còn được gọi là “thang chỉnh liều insulin”). Các hướng dẫn của Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE)/ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị sử dụng insulin analog khi điều trị cho bệnh nhân trong bệnh viện. 
• Hiệu quả và tính an toàn của phác đồ insulin liều nền - bolus đã được kiểm tra so sánh với phác đồ sử dụng “thang chỉnh liều insulin”, phác đồ này đã được chứng minh là ưu việt hơn trong việc đạt được mục tiêu đường máu mà không có sự khác biệt về tỷ lệ hạ đường máu [14]. 
• Insulin nền bao gồm: insulin glargin, insulin degludec, insulin detemir và NPH người. Insulin glargin, detemir có hiệu quả và tỷ lệ hạ đường máu ngang nhau, tuy nhiên insulin determir thường cần được sử dụng liều 2 lần/ngày [15]. 
• Liều khởi đầu của phác đồ basal-bolus cho bệnh nhân điều trị nội trú có thể được xác định theo một số cách: 
  • Với bệnh nhân đang sử dụng phác đồ liều nền - bolus tại nhà: nên giảm tổng liều insulin hằng ngày (TDD) từ 20 - 50% và chia đều giữa liều nền, liều trước bữa ăn. 
  •  Với phác đồ chỉ sử dụng liều insulin nền, tổng liều insulin hằng ngày cần để chuyển thành phác đồ liều nền- bolus như sau: một bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nặng 80 kg đang đùng 50 đơn vị insulin glargin x1 lần/ngày kết hợp với sulfonylureas hoặc thuốc ức chế DPP - 4, như vậy phác đồ cho bệnh nhân điều trị nội trú có thể là glargin 25 đơn vị mỗi ngày và insulin bữa ăn (lispro, aspart hoặc glulisin) 8 đơn vị mỗi bữa ăn. 
  • Những bệnh nhân mới sử dụng insulin nên tính liều dựa trên cân nặng, có cân nhắc thêm các yếu tố nguy cơ cụ thể của từng bệnh nhân. Xem thêm Bảng 31.2. 
• Phân bố tổng liều insulin hằng ngày có thể là 50/50 (50% là insulin nền và 50% là insulin nhanh tiêm trước bữa ăn chia thành 3 liều nhỏ cho 3 bữa ăn) hoặc 40/60 (40% là insulin nền và 60% insulin tiêm trước bữa ăn). 
• ADA không còn ủng hộ cho bất kỳ kiểu chế độ ăn kiêng đặc biệt nào. Một số bệnh viện cung cấp chế độ ăn kiêng cho “bệnh đái tháo đường”, “có lượng carbohydrat phù hợp”, “hạn chế carbohydrat”. Có thể cần giảm liều insulin cho trước bữa ăn nếu chế độ ăn chứa <60 g carbohydrat cho mỗi bữa ăn [3]. 
• Việc lựa chọn liều hiệu chỉnh được xác định dựa trên độ nhạy cảm với insulin của bệnh nhân. Điều này có thể được suy ra từ tổng liều insulin hằng ngày của họ. Những người sử dụng > 100 đơn vị/ngày nên lựa chọn thang liều điều chỉnh cho đối tượng “kháng insulin hoặc tỷ lệ “cao”, trong khi những người sử dụng < 40 đơn vị/ngày nên áp dụng thang liều điều chỉnh “nhạy với insulin” hoặc tỷ lệ “thấp” dựa trên công thức này. 
• Insulin trộn lẫn hay hỗn hợp (ví dụ: NPH 70/regular 30 và mix analog) làm tăng nguy cơ hạ đường máu trong bệnh viện. Phác đồ dùng insulin hay hỗn hợp nên được chuyển đổi thành phác đồ liều nền - bolus trong thời gian nằm viện bằng cách sử dụng theo cùng nguyên tắc tổng liều insulin hằng ngày. 

Bệnh nhân nhịn ăn qua đường miệng (NPO) 

• Nói chung, liều insulin nền nên được tiếp tục duy trì nếu tình trạng nhịn ăn qua đường miệng trong thời gian ngắn, ví dụ như để làm nghiệm pháp hoặc phẫu thuật. Insulin tiêm trước bữa ăn có thể được duy trì và xem xét điều chỉnh lại liều, có thể chỉ dùng nếu nồng độ đường máu > 10 mmol/L (> 180 mg/dL). 
• Thời gian nhịn ăn qua đường miệng kéo dài, có thể cần thêm dextrose liều thấp (50-100 g dextrose trong 24 giờ) cùng với insulin nền hoặc insulin nhỏ giọt cho bệnh nhân thiếu insulin để ngăn ngừa sự ly giải lipid và tránh sự phát triển của thể xêtôn hoặc nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường (DKA) [16,17]. 

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày 

• Dịch nuôi dưỡng qua ống thông với lượng carbohydrat khác nhau được dùng theo kiểu nhỏ giọt liên tục, theo chu kỳ hoặc liều bolus. Phác đồ dùng insulin phải phù hợp với việc sử dụng các dịch nuôi dưỡng qua ống thông. 
• Nên tính toán hàm lượng carbohydrat trong dịch nuôi dưỡng và sử dụng liều bolus insulin mỗi 4 - 6 giờ/lần một cách phù hợp [3]. 
• Để tránh hạ đường máu, y lệnh điều trị phải bao gồm hướng dẫn bắt đầu sử dụng dịch truyền tĩnh mạch có dextrose (glucose) nếu insulin đã được sử dụng mà việc nuôi ăn qua ống thông bị gián đoạn.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN): 

• Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch chứa một hỗn hợp các chất dinh dưỡng lượng lớn (một nguyên tố như nitơ và kali cần với lượng lớn cho sự sinh trưởng thực vật) và chất dinh dưỡng vi lượng có tác động sâu sắc đến nhu cầu glucose và insulin. Không kiểm soát được đường máu ở bệnh nhân được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn có liên quan với gia tăng tỷ lệ tử vong [5]. Tỷ lệ khởi đầu phổ biến từ 1 đơn vị: 10 g carbohydrat cho bệnh nhân đã biết mắc bệnh đái tháo đường đến 1 đơn vị: 20 g carbohydrat cho bệnh nhân tăng đường huyết do nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Một phác đồ điều chỉnh insulin trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn đã được chứng minh vượt trội hơn khi so sánh với xử trí cấp cứu [18]. 
• Nên cho thêm insulin vào dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Điều này đảm bảo rằng khi dừng nuôi dường qua đường tĩnh mạch thì insulin cũng được ngừng lại, giảm nguy cơ hạ đường máu. Liều nhỏ insulin nền tiêm dưới da cho bệnh nhân ĐTĐ typ 1 để làm giảm nguy cơ bị nhiễm toan xêtôn trong thời gian giữa các lần truyền dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn. 
• Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn theo chu kỳ có thể tăng nguy cơ hạ đường máu sau khi ngừng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Điều này có thể ngăn chặn bằng cách giảm tốc độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch xuống 50% trong 1 đến 2 giờ cuối của chu kỳ. 

9.1.2 Xử trí tăng nồng độ đường máu ở bệnh nhân có bệnh lý cần hồi sức 

Tăng đường máu khá phổ biến ở những bệnh nhân trong ICU, và là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tật và tử vong [4]. 

Bảng 31.1 liệt kê các khuyến cáo gần đây nhất về kiểm soát nồng độ đường máu tại các khoa hồi sức của ADA (Báo cáo tình trạng 2016), Hiệp hội Hồi sức Cấp cứu Hoa Kỳ và Trường môn Nội tiết Hoa Kỳ, các khuyến cáo này bao gồm bệnh nhân ở tất cả các Hồi sức và khoa phòng trong bệnh viện. Các tác giả của Chiến dịch Bảo vệ sự sống còn của bệnh nhân sepsis ủng hộ đích đường máu dưới 10 mmol/L (180 mg/dL) ở phần lớn các bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức để hạn chế hạ nguy cơ đường máu và đơn giản hóa việc điều trị bệnh nhân. 

Các mục tiêu đường máu nên được cá thể hóa và phải xem xét tới việc kiểm soát đường máu trước đợt bệnh lý nặng này của bệnh nhân [19]. 

Insulin thường được sử dụng đường tĩnh mạch và hầu hết các khoa hồi sức hiện nay đã có phác đồ kiểm soát đường máu riêng và thường được thực hiện bởi các điều dưỡng ICU, đã được chứng minh là những phương pháp hợp lý để kiểm soát đường máu. Các phác đồ hiệu quả nhất là linh hoạt và kết hợp với tốc độ thay đổi đường máu để điều chỉnh liều insulin. (Bảng 31.3) [20]. 

Hướng dẫn của FDA về đo đường máu tại các khoa hồi sức: 

• FDA đã ban hành một chỉ thị không chính thức đối với các máy đo đường máu làm tại giường không được phê chuẩn để sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch. Máy đo đường máu làm tại chỗ phải tự động hiệu chỉnh theo hematocrit, tình trạng thiếu oxy máu và các chất gây nhiễu để được FDA chấp thuận cho sử dụng trên những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch [21]. 
• Theo dõi đường máu liên tục trong ICU đã cho thấy nhiều hứa hẹn, nhiều thiết bị đã được Liên minh châu  u chấp thuận. Không may là, dữ liệu đầu ra cho thấy lợi ích từ việc sử dụng các phương tiện này cho bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức vẫn còn hạn chế. 

Điều chỉnh liều insulin: 

• Những thay đổi về tốc độ truyền insulin được dự đoán dựa trên mức đường máu hiện tại, tốc độ thay đổi so từ các lần đo trước đó, những thay đổi về tình trạng lâm sàng và lượng carbohydrat đưa vào cơ thể. 
• Dinh dưỡng cho bệnh nhân, bất kể là qua đường ruột hay đường tĩnh mạch nên được duy trì liên tục thay vì ngắt quãng để ngăn ngừa các dao động đáng kể trong nồng độ đường máu. Khẩu phần calo đưa vào cơ thể phải được đánh giá lại sau mỗi 12 đến 24 giờ/lần. 
• Những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường máu cao nhất là những người bị suy thận hoặc suy gan. Cần điều chỉnh liều insulin kém tích cực hơn ở những bệnh nhân này. 
• Tránh để xảy ra hạ đường máu hoàn toàn thuộc trách nhiệm của thầy thuốc và điều dưỡng, những người điều trị, ra y lệnh dùng insulin và dinh dưỡng cho bệnh nhân. 
• Tính toán bằng máy tính tốc độ nhỏ giọt insulin đã được chứng minh giúp làm giảm thiểu sai sót và có thể cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân. Nhiều chương trình vi tính hóa hiện có bán trên thị trường để sử dụng. 

Chuyển từ insulin tĩnh mạch sang tiêm dưới da: 

• Insulin tiêm dưới da nên được dùng gối với insulin tĩnh mạch để ngăn ngừa tình trạng tăng nồng độ đường máu sau khi ngừng truyền nhỏ giọt insulin. Liều insulin tác dụng kéo dài đầu tiên nên được tiêm từ 2 - 4 giờ trước khi kết thúc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch insulin. 
• Đối với bệnh nhân bị đái tháo đường, liều insulin tiêm dưới da là 75 - 80% tổng liều insulin dùng tĩnh mạch trong 24 giờ trước đó. 
• Bệnh nhân không bị đái tháo đường bị tăng đường máu do stress thường cần 60 - 70% liều insulin tĩnh mạch hằng ngày. 
• Nhu cầu insulin hằng ngày có thể giảm khi bệnh nhân phục hồi khỏi tình trạng stress do bệnh lý cấp cứu hoặc phẫu thuật. Ví dụ, ở bệnh nhân đang hồi phục sau phẫu thuật lồng ngực, có thể cần giảm nhanh liều insulin tiêm dưới da với những thay đổi tổng liều insulin tiêm dưới da hằng ngày đến khi xác định được phác đồ ổn định. 

9.2 CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 

Sử dụng corticoid 

• Sử dụng corticosteroid đường uống, tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp hầu như luôn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường. Hiệu quả này được thấy rõ rệt nhất ở trạng thái sau ăn và phụ thuộc vào liều corticoid dùng cho bệnh nhân. 
• Chúng tôi khuyến cáo chuyển đổi liều steroid thành liều prednison tương đương. Có sẵn phần mềm tính toán online hướng dẫn cách sử dụng và điều trị. 
• Khi bệnh nhân dùng corticoid liều thấp (10 - 40 mg prednison), có thể sử dụng thêm một liều NPH vào thời điểm dùng steroid. Đối với bệnh nhân chưa dùng insulin, có thể liều khởi đầu 10 đơn vị và chỉnh liều hằng ngày là hợp lý. Ở bệnh nhân đã sử dụng insulin, có thể cho thêm các liều insulin tiêm trước các bữa ăn cao hơn được chia theo tỷ lệ 40/60 hoặc các liều NPH cao hơn được thêm vào cùng với thời điểm sử dụng steroid. Liều dùng trong khoảng 0,1 đơn vị/kg cho mỗi 20 mg prednison đã được sử dụng tới giới hạn liều khởi đầu là 20 đơn vị NPH ở bệnh nhân chưa dùng insulin và tới 40 đơn vị ở bệnh nhân có sử dụng insulin. 
• Khi bệnh nhân dùng corticoid liều trung bình (40 - 80 mg prednison) hoặc bệnh nhân bị kháng insulin (tổng liều insulin hằng ngày [TDD]>0,6 U/kg), tăng phác đồ liều điều trị của họ lên 30% và điều chỉnh liều hằng ngày. 
• Khi bệnhnhân dùng corticoid liều cao (>100 mg prednison), tổng liều insulin hằng ngày có thể tới 1,5 đến 2 đơn vị/kg, với 40% tổng liều được cho như liều nền và 60% như liều bolus. Các liều dùng cho bữa trưa và bữa tối cao hơn do đỉnh của prednison. Cho dùng các liều NPH cùng thời điểm với sử dụng steroid có thể hữu ích. 
• Nếu bệnh nhân có tình trạng tăng đường máu dai dẳng mặc dù đã cố gắng điều chỉnh liều insulin, có thể xem xét truyền insulin tĩnh mạch liên tục (CII) và điều chỉnh theo phác đồ để đạt được đích đường máu và xác định được nhu cầu insulin hằng ngày. 
• Bệnh nhân sau ghép tạng cần được xem xét đặc biệt. Truyền insulin tĩnh mạch liên tục (CII) sau phẫu thuật có thể chuyển sang insulin tiêm dưới da vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật [22]. 

Sử dụng máy bơm insulin trong điều trị 

• Máy bơm insulin do bệnh nhân tự vận hành có thể được tiếp tục sử dụng trong bệnh viện với các chính sách và quy trình thích hợp. Bệnh nhân phải cho thấy có đủ các điều kiện về thể chất và tinh thần để tự vận hành máy bơm insulin của mình, nhân viên y tế phải ghi lại thời gian và lượng insulin được dùng trong hồ sơ y tế. Cần được tư vấn hoặc đánh giá bởi một giáo dục bệnh đái tháo đường có chứng chỉ (CDE) để đánh giá sự phù hợp của chế độ bơm insulin và thiết lập các điều chỉnh khi tăng và hạ đường máu xảy ra. 
• Các bệnh viện không có chính sách và quy trình hoặc thiếu những nhân viên có kinh nghiệm để đảm bảo sử dụng an toàn máy bơm insulin không được phép sử dụng máy bơm insulin nên chuyển bệnh nhân sang phác đồ tiêm insulin dưới da liều nền - bolus thích hợp. 
• Sử dụng máy bơm insulin có thể làm tăng nguy cơ bị DKA do tắc ống dẫn hoặc catheter hoặc không đủ insulin trong bình chứa thuốc. 

Insulin U-500 

• Insulin U-500 chứa 500 đơn vị insulin regular cho mỗi mL, so với hàm lượng 100 đơn vị/mL của chế phẩm U-100. Sử dụng insulin U-500 đòi hỏi một sự chăm sóc đặc biệt và thường không được khuyến khích áp dụng điều trị trong bệnh viện. 
• Insulin U-500 thường được kê cho các bệnh nhân cần > 200 đơn vị insulin hằng ngày, thuốc được dùng theo kiểu các liều chia nhỏ hoặc 2 hay 3 lần/ngày. 
• Khi có thể được, nên chuyển đổi liều U-500 tại nhà thành phác đồ nền/bolus bằng insulin U-100 trong bệnh viện. Giảm 40% tổng liều insulin và sử dụng insulin NPH cho liều insulin nền mỗi 12 giờ/lần và tiêm insulin trước ăn với mỗi bữa ăn. 
• Nếu cần insulin U-500 để kiểm soát tăng nồng độ đường máu, liều nên được ghi chép theo đơn vị insulin và thể tích (ví dụ: 0,1 cc = 50 đơn vị) để ngăn ngừa sai sót. Có thể làm giảm sai sót bằng cách cho các liều đã được khoa dược lấy sẵn. Sử dụng thiết bị bút U-500 cũng sẽ giảm sai sót. 
• Nên dùng các liều thấp hơn cho bất kỳ bữa ăn nào bị bỏ lỡ để đảm bảo độ bao phủ liều nền và để làm giảm hạ đường máu trong khi cho bệnh nhân nhịn ăn qua đường miệng. 
• Công thức bào chế insulin nền mới bao gồm U-300 glargin, U-100 và U-200 insulin degludec và các dạng kết hợp insulin/chất đồng vận thụ thể GLP-1. 
  • Các loại insulin nền mới hơn có thời gian bán hủy thay đổi, điều này phải được xem xét khi bệnh nhân nằm viện điều trị nội trú. Insulin degludec (thời gian bán huỷ > 24 giờ), đòi hỏi một liều insulin nền thấp hơn trong 24 giờ đầu nếu bệnh nhân được chuyển đổi sang dùng một loại insulin nền khác. 
  • Glargine U-300, (thời gian bán huỷ 12 giờ), có thời gian bán thải dài hơn một chút so với glargine U-100. Trì hoãn dùng liều đầu tiên và/hoặc giảm liều glargine U-100 nhiều hơn 10% đến 15% so với mức giảm liều dự kiến có thể thích hợp. 
  • Các dạng bào chế kết hợp insulin nền/chất đồng vận thụ thể GLP-1 có bán trên thị trường để sử dụng. Chỉ cần thay thế phần insulin bằng insulin nền là thích hợp. 

Hạ đường máu 

• Hạ đường máu ở bệnh nhân điều trị nội trú có liên quan với các kết quả điều trị kém bao gồm kéo dài thời gian nằm viện, tăng thất bại điều trị, tăng tỷ lệ tử vong và tăng nguy cơ bệnh nhân phải tái nhập viện. 
• Hạ đường máu có ý nghĩa về lâm sàng được định nghĩa là khi nồng 
• độ đường máu ≤ 3 mmol/L (< 54 mg/dL) và hạ đường máu nặng khi nồng độ đường máu ≤ 2,2 mmol/L 40 mg/dL (< 40 mg/dL) ở các bệnh nhân điều trị nội trú. 
• Các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở bệnh nhân điều trị nội trú bao gồm cân nặng thấp, tuổi cao, bị bệnh thận mạn tính hoặc tổn thương thận cấp tính, rối loạn chức năng gan, chức năng thần kinh tự động không ổn định, hạ đường máu không có triệu chứng cảnh báo và dinh dưỡng kém. 
• Các chiến lược để ngăn ngừa hạ đường máu bao gồm: Chuẩn hóa liều insulin và điều trị hạ đường máu; Tính liều insulin dựa trên cân nặng để điều trị tăng kali máu; Hạn chế dùng một số thuốc cho bệnh nhân nằm viện (ví dụ: hạn chế sử dụng các thuốc kích thích tiết insulin, insulin U-500); Tính toán liều, sử dụng liều bằng các thuật toán đã được đồng thuận để dự đoán và ngăn ngừa hạ đường máu; Các phương pháp tiếp cận mới như chăm sóc bệnh đái tháo đường qua trực tuyến [23,24]. 

9.3  KIỂM TRA VÀ THEO DÕI 

Xuất viện 

• Tỷ lệ phải tái nhập viện cao hơn ở bệnh nhân có tăng đường máu trong thời gian nằm viện điều trị nội trú. Tình trạng trì trệ lâm sàng tại thời điểm xuất viện đã được xác định như là một yếu tố chính trong việc bệnh nhân phải tái nhập viện [25]. 
• Lên kế hoạch xuất viện nên bao gồm cả việc hướng dẫn cho bệnh nhân các kỹ năng cơ bản điều trị bệnh đái tháo đường, như tự theo dõi đường máu và tiêm insulin, nếu thích hợp. 
• Phác đồ dùng thuốc ngoại trú nên giống với phác đồ điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện nếu nồng độ đường máu của bệnh nhân trong mục tiêu tại thời điểm nhập viện nhưng sẽ được tăng cường cho các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị [26]. 
• Để điều trị bệnh ĐTĐ typ 1 xem Chương 29. Để điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 xem Chương 30. 
• Đối với những bệnh nhân có nhu cầu insulin tăng do corticosteroid dẫn đến tăng đường máu, cần cân nhắc kế hoạch giảm dần liều insulin trong suốt quá trình giảm dần steroid lúc ra viện. 

Giáo dục và các thiết bị - vật tư hỗ trợ: 

• Tất cả bệnh nhân đái tháo đường mới được chẩn đoán, những người bị đái tháo đường không được kiểm soát tốt trước khi nhập viện và những người cần sử dụng điều trị hạ đường máu sau khi xuất viện, sẽ là những đối tượng sẽ được hưởng lợi từ giáo dục bệnh đái tháo đường trong thời gian nằm viện [27]. Tư vấn sớm từ các giáo dục viên có chứng chỉ về bệnh đái tháo đường cho các dịch vụ này sẽ cho phép đánh giá kỹ năng sau hướng dẫn. Việc giáo dục cho bệnh nhân nên bao gồm: 
•  Đánh giá mức độ hiểu biết liên quan đến chẩn đoán bệnh đái tháo đường. 
• Tự theo dõi nồng độ đường máu và giải thích được các mục tiêu nồng độ đường máu làm tại nhà cần đạt được. 
• Định nghĩa, nhận biết, điều trị và phòng ngừa tình trạng tăng đường máu và hạ đường máu. 
• Thông tin về mô hình ăn uống lâu dài của bệnh nhân. 
• Tiêm insulin (nếu thích hợp).  
• Xử trí trong các ngày bị ốm.
• Điều quan trọng là phải đảm bảo bệnh nhân sẽ có tất cả các phương tiện, thiết bị - vật tư hỗ trợ cần thiết ở nhà và có thể có khả năng chi trả được các vật tư tiêu hao. Các thiết bị - vật tư tiêu hao có thể bao gồm máy đo đường máu, que thử, kim thử, kim tiêm, bơm tiêm, que thử xê tôn nước tiểu và túi cấp cứu hạ đường máu có glucagon. 

Chăm sóc theo dõi 

• Những bệnh nhân có chế độ điều trị bệnh đái tháo đường mới hoặc thay đổi nên được theo dõi ngắn hạn với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có kỹ năng quản lý bệnh đái tháo đường. Tóm tắt khi xuất viện phải bao gồm mức độ tăng đường máu trong khi điều trị nội trú trong bệnh viện, nồng độ HbA1c khi nhập viện và bất kỳ thay đổi thuốc nào được thực hiện và cần được thông báo kịp thời cho các cơ sở chăm sóc ngoại trú. 

10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1): S13-S27. 

2. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et. American Asso- ciation of Clinical Endocrinologists and American College of Endocri- nology-Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract 2015;21(Suppl 1):1–87. 

3. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. The Task Force on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2013; 34 (39): 3035-3087. 

4. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Position Statement Executive Summary: Guidelines and recom- mendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34(6):1419-1423. 

5. American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41 (Suppl 1):S55–S64. 

 6. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: Summary of evidence and consensus rec- ommendations for care. Diabetes Care 2008;31(5);1060-1079. 

7. International Association of Dia- betes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International asso- ciation of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Dia- betes Care 2010;33(3):676–682. 

8. Committee on Practice Bul- letins Obstetrics. Practice Bulletin No. 180: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gyne- col 2017;130(1):e17-e37. 

9. American Diabetes Association. Prevention or delay of type 2 diabetes: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1): S28-S37. 

10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Pre- vention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interven- tion or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393–403. 

 11. Tuomilehto J, Lindström J, Eriks- son JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with im- paired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343-1350. 

12. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endo- crinologists and American Col- lege of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm-2018 executive summary. Endocrine Practice 2018;24(1):91-120. 

13. Cefalu WT, Kaul S, Gerstein HC, et al. Cardiovascular outcomes trials in type 2 diabetes: Where do we go from here? Reflections from a Diabetes Care editors' expert forum. Diabetes Care 2018;41(1):14–31. 

14. Feig DS, Donovan LF, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitor- ing in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): A multi- centre international randomised controlled trial. Lancet 2017; 390 (10110):2347-2359. 

15. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999–2010. N Engl J Med 2013; 368(17):1613-1624. 

16. Rawshani A, Rawshani A, Franzen S et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;376(15):1407-1418. 

17. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in diabetes-relat- ed complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med 2014;370(16):1514-1523. 

18. de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and hypertension: A position statement by the Ameri- can Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40(9):1273-1284. 

19. Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, detection, evaluation, and man- agement of high blood pressure in adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiolo- gy/American Heart Association Hypertension Guideline. Ann Int Med 2018;168(5):351–358. 

20. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1):S86–S104. 

21. Expert Panel on Detection, Evalu- ation, and Điều trị of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert pan- el on detection, evaluation, and điều trị of high blood cholesterol in adults (Adult Điều trị Panel III). JAMA 2001;285(19): 2486-2497. 

22. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care: Standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1):S105-S118. 

 23. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40(1):136–154. 

24. Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, et al. Efficacy and safety of antiox- idant điều trị. with a-lipoic acid over four years in diabetic polyneu- ropathy: The NATHAN 1 trial. Dia- betes Care 2011;34(9):2054-2060. 

25. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, et al; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 dia- betes: The DIAD study: A random- ized controlled trial. JAMA 2009; 301 (15): 1547-1555. 

26. American Diabetes Association. Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities: Standards of medical care in diabe- tes-2018. Diabetes Care 2018;41 (Suppl 1): S29-S37. 

27. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al., Use of 13-valent pneu- mococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysac- charide vaccine among adults aged ≥65 years: Recommendations of the Advisory Committee on Immuni- zation Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63 (37): 822-825. 

28. Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: Update 2010. Diabetes Care 2010;33(8):1895–1902. 

29. Hassanein M, Al-Arouj M, Hamdy O, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract 2017;126:303–316.