Thông khí cơ học và cai máy thở cho bệnh nhân béo phì chuẩn y khoa

Trungtamthuoc.com - Tỷ lệ béo phì đang gia tăng ở hầu hết các nước trên thế giới. Một trong những thách thức lớn nhất ở bệnh nhân béo phì nguy kịch là vấn đề tối ưu hóa thở máy. Bài viết dưới đây sẽ mô tả những thay đổi sinh lý hô hấp ở bệnh nhân béo phì và thảo luận về các chiến lược thở máy có thể để cải thiện chức năng hô hấp.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

1.1 Mục đích xem xét

Tỷ lệ béo phì đang gia tăng ở hầu hết các nước trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, 42% dân số béo phì (chỉ số khối cơ thể (body mass index - BMI) > 30) và 9,2% béo phì loại III (BMI > 40). Một trong những thách thức lớn nhất ở những bệnh nhân béo phì nguy kịch là việc tối ưu hóa thở máy. Mục tiêu của tổng quan này là mô tả những thay đổi sinh lý hô hấp ở bệnh nhân béo phì và thảo luận về các chiến lược thở máy có thể để cải thiện chức năng hô hấp.

1.2 Những phát hiện gần đây

Thông khi cơ học cá nhân hóa dựa trên sinh lý hô hấp sau thử nghiệm áp lực dương cuối thì thở ra (positive end-expiratory pressure - PEEP) giảm dần giúp cải thiện quá trình oxygen hóa và cơ học hô hấp. Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy hô hấp và béo phì đã giảm khoảng 50% khi thở máy kết hợp với việc sử dụng phép đo áp lực thực quản và chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography - EIT).

1.3 Tóm tắt

Béo phì làm thay đổi đáng kể cơ chế của hệ hô hấp gây xẹp phổi và thời gian thở máy kéo dài. Hiện tại, các chiến lược mới để thông khi cho bệnh nhân béo phì dựa trên sinh lý hô hấp của từng cá nhân cho thấy là vượt trội so với các chiến lược dựa trên bảng thông khí cơ học tiêu chuẩn phổ quát. Đo áp lực thực quản và EIT là những công cụ thiết yếu để đánh giá cơ học hệ hô hấp một cách có hệ thống, điều chỉnh mức PEEP tương đối cao một cách an toàn và cải thiện cơ hội cai máy thành công.

2 Giới thiệu

Việc cai máy thở đã là một chủ đề gây tranh cãi sôi nổi kể từ khi thở máy trở thành phương pháp phổ biến vào những năm 1970. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (randomized clinical trials - RCT) đã cố gắng xác định phương pháp tốt nhất để cai máy mà không cần hỗ trợ thông khí. Hai nghiên cứu tiêu biểu xác lập các thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials SBT) là phương pháp cai máy tối ưu đã được trích dẫn rộng rãi là các nghiên cứu của Brochard và cộng sự [1] và Esteban và cộng sự [2]. Cả hai nghiên cứu đều so sảnh SBT với hỗ trợ áp lực và thông khi bắt buộc ngắt quãng đồng bộ. Tuy nhiên, giao thức cho từng phương pháp khác nhau đáng kể giữa các thử nghiệm. Brochard và cộng sự nhận thấy rằng hỗ trợ áp lực dẫn đến cai máy nhanh nhất, trong khi Esteban và cộng sự nhận thấy SBT là cách tiếp cận tốt nhất. Tuy nhiên, trong số hàng trăm bệnh nhân được sàng lọc trong mỗi thử nghiệm, hơn 75% đã cai máy thành công trong quá trình sàng lọc bằng SBT. Kết quả là, kể từ đó, SBT đã trở thành phương pháp được ưa thích để cai máy thở.

Nhiều chỉ số đã được đề xuất để xác định các tiêu chí được sử dụng để quyết định xem bệnh nhân có sẵn sàng cai máy thở hay không. Liệt kê một số [7], chúng bao gồm nhịp thở [3], thể tích khí lưu thông [4], áp lực hít vào tối đa [5] và chỉ số thở nông nhanh (rapid shallow breathing index - RSBI) [6]. RSBI có ít kết quả dương tính và âm tính sai nhất trong nhóm, nhưng nó vẫn chỉ chính xác khoảng 75% và ở một số nhóm bệnh nhân, thậm chí còn kém chính xác hơn [8,9,10]. Vì vậy, không có một chỉ số duy nhất nào để xác định mức độ sẵn sàng cai máy. Hầu hết các nhà điều tra sẽ xác định sự sẵn sàng cai máy là sự đảo ngược của quá trình cần hỗ trợ thông khí, cung cấp đủ oxy (PaO₂/FiO₂ > 200 khi áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) 10 cmH₂O trở xuống và FiO₂ từ 50% trở xuống), tình trạng huyết động chấp nhận được, không cần dùng thuốc vận mạch và thuốc an thần liên tục, khả năng thờ tự nhiên và bệnh nhân tỉnh táo và định hướng được [11].

Việc sử dụng các phác đồ cai máy thở do bác sĩ trị liệu/điều dưỡng thực hiện (therapist/nurse -driven protocols) cho bệnh nhân đã được giới thiệu bởi Ely và cộng sự [12]. Trong nghiên cứu đó, một nhóm gồm các nhà trị liệu hô hấp, y tá phòng chăm sóc đặc biệt (intensive care unit - ICU) và bác sĩ hồi sức đã xác định quy trình được các nhà trị liệu hô hấp và y tá ICU trong nhóm điều trị thực hiện. Nhóm đối chứng yêu cầu các lệnh cai máy riêng lẻ được viết bởi chính các bác sĩ thiết kế quy trình. Bệnh nhân trong nhóm thực hiện cai máy nhanh hơn, dành ít thời gian ở ICU hơn và ít biến chứng hơn. Kết quả được giải thích là do các nhà trị liệu và y tá ở đầu giường có thể thực hiện quy trình mà không cần đợi các yêu cầu riêng lẻ để tăng tốc độ cai máy, trong khi nhóm bác sĩ cần đến đầu giường và đánh giá bệnh nhân trước khi viết yêu cầu. Về cơ bản, quy trình cai máy đã cải thiện rõ rệt hiệu quả cai máy. Kết quả của nghiên cứu đó đã được một số nhóm khác sao chép lại [13,14].

Khái niệm về thử nghiệm thức tỉnh tự phát (spontaneous awaking trial) đi kèm với SBT lần đầu tiên được giới thiệu bởi Kress và cộng sự [15] và Girard và cộng sự [16]. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào nhóm tiếp tục dùng thuốc an thần và nhóm trong đó tất cả thuốc an thần được dừng lại trước SBT. Các bệnh nhân trong nhóm thức tỉnh tự phát có thời gian cai máy thở ngắn hơn và thời gian nằm ICU ngắn hơn.

Năm 2001, McIntyre và cộng sự đã xuất bản bản tóm tắt chi tiết đầu tiên về tất cả các khía cạnh của việc cai máy thở hỗ trợ [7]. Đây là kết quả của những nỗ lực tổng hợp của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Trị liệu Hô hấp Hoa Kỳ. Họ xem xét các nghiên cứu về mức độ sẵn sàng cai máy, các chỉ số dự đoán việc cai máy thành công và các phương pháp cai máy. Điều quan trọng cần lưu ý là hiếm khi có bệnh nhân béo phì được đưa vào các nghiên cứu mà họ xem xét. Nhìn chung, tất cả các nghiên cứu đều loại trừ những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30. Họ không tìm thấy chỉ số nào có thể dự đoán đầy đủ về sự thành công của việc cai máy. Quá trình cai máy mà họ khuyến nghị là SBT với mức PEEP bằng 0 và hỗ trợ áp lực bằng 0. Mỗi lần thử kéo dài từ 30 phút đến 2 giờ. Nếu bệnh nhân dung nạp SBT trong thời gian được phân bổ, họ đề nghị rút ống nội khí quản. Thất bại của SBT được định nghĩa là sự tăng hoặc giảm kéo dài về thể tích khí lưu thông, nhịp thở, thông khí phút, rối loạn huyết động hoặc lo lắng không kiểm soát được [7].

Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã phát hành bản cập nhật hướng dẫn năm 2001 [16] vào năm 2017 [17]. Thay đổi nổi bật nhất trong hướng dẫn là bao gồm hỗ trợ áp lực 5-8 cmH₂O cho SBT. Điều này dựa trên kết quả của bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) mà phân tích tổng hợp cho thấy khuyến nghị yếu về việc bao gồm hỗ trợ áp lực [1,2,18,19]. Tuy nhiên, họ thừa nhận rằng hầu hết bệnh nhân sẽ cai máy thành công với PEEP bằng 0 và hỗ trợ áp lực bằng 0. Tuy nhiên, cũng như các khuyến nghị trước đây, không có khuyến nghị nào về cách cai máy cho bệnh nhân béo phì. Năm 2018, Hướng dẫn quốc gia của Đức về điều trị suy hô hấp mãn tính bằng thông khí xâm lấn và không xâm lấn đã được công bố [20]. Họ đã thảo luận về các hướng dẫn để quản lý lâu dài Hội chứng giảm thông khí do béo phì, nhưng không có hướng dẫn nào về việc cai máy cho bệnh nhân béo phi điển hình cần hỗ trợ thở máy được báo cáo. Ngoài ra, Burns và cộng sự [21] đã công bố kết quả của một cuộc khảo sát quốc tế về sự khác biệt trong thực hành cai máy ở người lớn bị bệnh nặng do hỗ trợ thở máy xâm lấn. Họ đã nghiên cứu khoảng 150-200 bệnh nhân từ mỗi vị trí địa lý sau: Canada, Ấn Độ, Vương quốc Anh, Châu Âu, Úc/New Zealand và Hoa Kỳ. Hầu hết những người trả lời khảo sát chỉ thực hiện sàng lọc SBT một lần mỗi ngày. Chỉ một phần ba sử dụng RSBI để đánh giá mức độ sẵn sàng cai máy và hơn 50% số người được hỏi chưa bao giờ sử dụng RSBI. Để cai máy, hầu hết những người được hỏi đều sử dụng hỗ trợ áp lực có hoặc không có SBT. Hỗ trợ áp lực là phương pháp cai máy duy nhất được sử dụng phổ biến nhất ở Úc/New Zealand và ít được sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, không có cuộc thảo luận nào về các vấn đề liên quan đến việc cai máy cho bệnh nhân béo phì.

Điều rõ ràng từ những nghiên cứu đó là việc thiếu thảo luận về bệnh nhân béo phì. Có thể cho rằng, họ là một trong những nhóm bệnh nhân khó cai máy thở nhất. Béo phì đang ở mức độ dịch bệnh ở hầu hết các nước trên thế giới, trong đó có Hoa Kỳ [22]. Béo phì được phân loại dựa trên BMI [23], được định nghĩa là trọng lượng cơ thể chia cho bình phương chiều cao tính bằng kg/m². Tại Hoa Kỳ, 42% dân số béo phì (BMI > 30) và 9,2% béo phì loại III, còn được gọi là béo phì trầm trọng (BMI > 40) [24].

3 Sinh lý hô hấp của bệnh nhân béo phì

Béo phì thường có hai loại cơ bản: Béo phì mông/đùi (Lean/Gynoid) trong đó mỡ cơ thể phân bố chủ yếu quanh hông và tứ chỉ nhưng không tích tụ ở bụng và ngực/lưng [24]. Dạng béo phì gây ra sự thay đổi lớn nhất trong cơ chế hô hấp là béo phì trung tâm, trong đó mỡ phân bố chủ yếu ở vùng bụng và ngực lưng. Như minh họa trong Hình 1, béo phì trung tâm dẫn đến giảm thể tích dự trữ thở ra, gây giảm dung tích cặn chức năng (functional residual capacity FRC) và tổng dung tích phối [25&]. Thể tích khí lưu thông và khả năng hít vào chỉ giảm nhẹ. Điều này không xảy ra ở bệnh béo phi Lean/Gynoid. Những thay đổi xảy ra ở bệnh béo phì trung tâm gây ra tình trạng đóng/xẹp phổi bẫy khí nhỏ, thông khí/tưới máu không phù hợp, tăng công thờ (work of breathing - WOB) và xu hướng thiếu oxy máu. Những thay đổi này gây ra sự thay đổi đường cong độ giãn nở của hệ hô hấp và phổi nhưng không thay đổi độ giãn nở của thành ngực.

Hình 2 minh họa mối quan hệ giữa độ giãn nở ở phối bình thường và béo phi trung tâm [25&]. Độ giãn nở bằng sự thay đổi thể tích phổi thực tế chia cho sự thay đổi áp lực duy trì sự thay đổi thể tích đó. Liên quan đến hệ hô hấp, ba độ giãn nở thường được thảo luận (Bảng 1): độ giãn nở của hệ hô hấp (C_RS), độ giãn nở của phổi (C_L) và độ giãn nở của thành ngực (C_cw) [26]. C_RS bằng thể tích khí lưu thông chia cho áp lực xuyên hô hấp (P_TR), chênh lệch áp lực qua hệ hô hấp hoặc áp lực phê nang trừ đi áp lực bề mặt cơ thể. C_L bằng thể tích khí lưu thông chia cho áp lực xuyên phổi (P_TP), áp lực qua phối hoặc áp lực phế nang trừ áp lực màng phổi. Mặc dù C_cw bằng thể tích khí lưu thông chia cho áp lực xuyên thành ngực (P_Tcw), áp lực xuyên qua thành ngực hoặc áp lực màng phổi trừ đi áp lực bề mặt cơ thể. Điểm mà C_L và C_cw giao nhau xác định FRC (Hình 2). Vì C_L xác định lực cố gắng làm xẹp phổi và Ccw xác định lực cố gắng làm phối nở ra, nên điểm này xác định FRC của hệ hô hấp. Thông thường, vào cuối thì thở ra, áp lực xuyên phổi bằng 0. Như đã lưu ý trong Hình 2, ở bệnh nhân béo phì, Cas bị dịch chuyển sang phải và hướng xuống dẫn đến FRC giảm, áp lực màng phổi dương và P_TP dương gây ra xẹp phổi, thông khí/tưới máu không phù hợp và thiếu oxy. Những thay đổi này có mối quan hệ trực tiếp với chỉ số BMI và vị trí cơ thể. Tư thế nằm ngửa có tác động lớn nhất đến độ giãn nở của phổi, trong khi tư thế đứng có tác động ít nhất. Vì vậy, chúng tôi hiểm khi gặp rõ rệt bệnh nhân béo phì nằm ngửa. Một số cá nhân không thể chịu đựng được tư thế nằm ngửa trong bất kỳ trường hợp nào [27].

Bảng 1. Áp lực có thể đo được và chênh lệch áp lực được sử dụng để mô tả cơ học hệ hô hấp

Như đã thấy rõ trong Hình 2, khi áp lực xuyên phối (phế nang trừ thực quản, đại diện thay thế cho áp lực màng phổi được đo bằng áp kế thực quản) bằng 0, FRC bình thường được duy trì. Áp lực xuyên phối càng âm thì mức độ xẹp phổi do giảm độ giãn nở của phối càng lớn. Đáng chú ý, FRC âm cho thấy các lực duy trì phối mở lớn hơn các lực cố gắng làm xẹp phổi (Hình 3). Ở bệnh béo phì như trong hội chứng suy hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome ARDS), áp lực màng phổi trở nên dương dẫn đến áp lực xuyên phối âm: cảng âm thì sự phát triển của xẹp phổi càng lớn. Quá trình này có thể được đảo ngược khi áp lực xuyên phối trở về 0 hoặc dương [28]. Đây chính xác là vai trò chính của PEEP. Việc áp dụng PEEP làm tăng áp lực phế nang, khi áp lực phế nang bằng hoặc vượt quá áp lực màng phổi, sẽ tạo ra áp lực xuyên phối dương. Cơ chế này giảm thiểu tình trạng xẹp phổi nếu phối được mở trước khi áp dụng PEEP.

4 Thông khí cơ học cho bệnh nhân béo phì

Nhìn chung, bệnh nhân béo phì được thở máy theo cách tương tự như bệnh nhân gầy, sử dụng chiến lược thông khi bảo vệ phối. Chúng ta nên nhớ rằng thể tích phổi không phụ thuộc vào trọng lượng; nó chỉ phụ thuộc vào chiều cao và giới tính. Vì vậy, thể tích khi lưu thông nên được đặt ở mức 4-8 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (hoặc dự đoán). Tần số hô hấp và do đó thể tích phút thường tăng lên để bù đắp cho tốc độ trao đổi chất tăng lên ở bệnh béo phì. Tất cả các khía cạnh khác của việc áp dụng thông khí cơ học đều giống như những gì được sử dụng ở người trưởng thành gầy ngoại trừ PEEP. Như đã thảo luận ở trên, ứng dụng cụ thể của PEEP dựa trên những thay đổi quan sát được trong cơ học phổi. Đây là lý do tại sao thao tác huy động phối trước khi áp dụng PEEP và thiết lập PEEP bằng thử nghiệm giảm dần, dẫn đến ít xẹp phổi hơn, FRC lớn hơn, độ giãn nở tốt hơn và cải thiện oxygen hóa ở cùng mức PEEP được thiết lập bởi thử nghiệm PEEP tăng dần mà không cần huy động phối [29]. Hình 4 minh họa việc áp dụng PEEP trên nhánh bơm phồng của đường cong áp lực thể tích của hệ hô hấp so với việc áp dụng PEEP trên nhánh xẹp xuống sau thủ thuật huy động. Quá trình áp dụng PEEP này đã cho thấy kết quả tích cực ở bệnh nhân béo phì [29], bệnh nhân béo phì và ARDS [308], cũng như bệnh nhân béo phì và COVID-19 [31&]. Như đã lưu ý trên Hình 4, một PEEP cụ thể được đặt trên nhánh xẹp xuống của đường cong áp lực- thể tích của hệ hô hấp dẫn đến thể tích phối tăng lên nhiều hơn nhiều so với cùng một lượng PEEP được đặt trên nhánh bơm phồng. Thông tin chi tiết về hiệu suất của thủ thuật huy động phổi, sau đó là thử nghiệm PEEP giảm dần xác định PEEP theo độ giãn nở tốt nhất trên nhánh xẹp xuống của phối được cung cấp ở nơi khác [32,33].

Có ba phương pháp thiết lập PEEP tốt nhất sau thủ thuật huy động. Đầu tiên, việc sử dụng PEEP theo độ giãn nở tốt nhất giảm dần như đã thảo luận ở trên. Thứ hai, đo áp lực thực quản bằng cách sử dụng áp lực thực quản ở cuối thì thở ra để phản ảnh chính xác áp lực màng phổi. Đặt PEEP bằng hoặc lớn hơn một chút so với áp lực thực quản cuối kỳ thở ra dẫn đến áp lực xuyên phối bằng 0 hoặc hơi dương [34]. Và thứ ba, việc sử dụng phương pháp chụp cắt lớp trở kháng điện (electrical impedance tomography EIT) để xác định mức PEEP dẫn đến xẹp phổi ít nhất và ít căng phồng quá mức nhất [35&]. EIT là một kỹ thuật hình ảnh di động, không xâm lấn, không có bức xạ, cung cấp đánh giá định tính về sự phân bổ thể tích phổi và tỷ lệ phần trăm phổi bị căng quá mức và xẹp [36]. Mô tả chi tiết về hai phương pháp đánh giá áp lực thể tích phổi này được cung cấp ở nơi khác [37,38]. Ba phương pháp này đã được chứng minh là mang lại cùng một cài đặt PEEP khi được thực hiện theo cách tuần tự [39&&].

Trong một đánh giá hồi cứu, chúng tôi đã chứng minh rằng việc triển khai nhóm cứu hộ phổi, trong đó sử dụng huy động phối trong số các biện pháp can thiệp khác, sau đó là cài đặt PEEP tốt nhất so với tiêu chuẩn chăm sóc sử dụng bảng ARDSnet PEEP để cài đặt PEEP, đã dẫn đến kết quả là giảm 50% tỷ lệ tử vong chung [40&]. Dữ liệu được thu thập bằng bảng ARDSnet từ 2012 đến 2014 và từ nhóm cứu hộ phổi từ 2015 đến 2017. Giao thức dựa trên ARDSnet bao gồm 50 bệnh nhân có chỉ số BMI là 49,9 ± 9 và nhóm nhóm cứu hộ phối bao gồm 50 bệnh nhân có chỉ số BMI là 57 ± 13. Nguy cơ tử vong sau 28 ngày là 31% ở nhóm ARDSnet và 16% ở nhóm cứu hộ phổi (P < 0,0012). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm là 41% so với 22%, (P < 0,006).

5 Cai máy cho bệnh nhân béo phì có hỗ trợ thông khí

Theo như chúng tôi có thể xác định, không có RCT nào so sánh các phương pháp cai máy cho bệnh nhân béo phì. Tranh cãi liên quan đến việc cai máy cho những bệnh nhân này chủ yếu liên quan đến việc sử dụng PEEP/CPAP trong SBT. Về cơ bản, tất cả các khía cạnh khác của quá trình cai máy cũng giống như đối với bệnh nhân gầy. Lemyze và cộng sự [27] đã đánh giá hiệu quả của PEEP ở 15 bệnh nhân thở máy có chỉ số BMI < 30 và ở 15 bệnh nhân béo phì có chỉ số BMI > 35. Họ đánh giá từng bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và ngồi không có PEEP và đặt PEEP ở mức autoPEEP được xác định ở mỗi bệnh nhân khi nằm ngửa. Họ phát hiện ra rằng giới hạn lưu lượng (flow limitation) và autoPEEP có liên quan đến cả việc áp dụng PEEP và vị trí cơ thể. Cụ thể, tư thế nằm ngửa không có PEEP dẫn đến hạn chế lưu lượng lớn nhất trong khi tư thế ngồi có PEEP dẫn đến hạn chế lưu lượng ít nhất. Hạn chế lưu lượng ở tư thế nằm ngửa cũng được cải thiện rõ rệt khi áp dụng PEEP.

Hình 3 minh họa tác dụng của PEEP được áp dụng ở bệnh nhân béo phì trong SBT, tương tự như những gì được trình bày bởi Droghi MT và cộng sự [41&]. Trong cả A và B, việc ghi lại áp lực đường thở và áp lực thực quản đều được minh họa. (A) thể hiện SBT bị thất bại khi áp dụng 5 cmH₂O PEEP. Lưu ý những thay đổi lớn về áp lực thực quản cho thấy nỗ lực rõ rệt của bệnh nhân (cộng 26 cmH2O đến âm 4 cmH₂O). Dữ liệu FIT được lấy cùng lúc với áp lực thực quản cũng cho thấy sự sụt giảm trong suốt quá trình thông khí. (B) minh họa hiệu quả của việc áp dụng PEEP 16 cmH₂O phù hợp với áp lực xuyên phối khi kết thúc thì thở ra. Điều này dẫn đến sự dao động áp lực thực quản giảm xuống khoảng 10 cmH₂O (cộng 24 đến cộng 14 cmH₂O), giảm ba lần và loại bỏ pendelluft. Bệnh nhân này nhanh chóng thực hiện SBT thành công khi 16 cmH2O PEEP đã được áp dụng trong SBT và được rút ống qua mặt nạ CPAP 16 cmH₂O. Bệnh nhân được xuất viện về nhà vài ngày sau đó.

Obi và cộng sự [42] đã so sánh việc sử dụng PEEP theo độ giãn nở tốt nhất với việc sử dụng áp lực thực quản để thiết lập PEEP tối ưu trong quá trình cai máy ở bệnh nhân béo phì. 25 bệnh nhân béo phì (BMI 53,4 ± 26,4, phạm vi BMI 40,4 ± 113,8) được chọn ngẫu nhiên. Thủ thuật huy động phối không được sử dụng ở cả hai nhóm. Ở nhóm độ giãn nở tốt nhất, PEEP được điều chỉnh theo mức tăng 3 cmH₂O cho đến khi có sự thay đổi độ giãn nở dưới 5% trong 5 nhịp thở. Trong nhóm áp lực thực quản, PEEP được điều chỉnh để đạt được áp lực xuyên phối cuối kỳ thở ra bằng 0 hoặc hơi dương. Hai phương pháp cho kết quả mức PEEP rất tương đương nhau: PEEP là 26,5 ± 5,7 cmH₂O ở nhóm áp lực thực quản, PEEP là 24,2 ± 7 cmH₂O ở nhóm độ giãn nở. Tại thời điểm 30 ngày không có sự khác biệt về tỷ lệ đối tượng cai máy. Tuy nhiên, thời gian trung bình đến khi ngừng máy thở ngắn hơn đáng kể ở nhóm áp lực thực quản (3,5 ngày so với 14 ngày, P <0,01). Không có tác dụng phụ nào của PEEP cao ở cả hai nhóm. Sự thất bại, đặc biệt là sự tổn hại về huyết động, nên được dự đoán trước. Santiago và cộng sự [39&&] đã chứng minh rằng PEEP cao ở những bệnh nhân béo phì loại III (BMI 1/4 57 12 kg/m²) và mô hình động vật ARDS cũng như ARDS gây ra tình trạng căng quá mức tối thiểu và không ảnh hưởng đến huyết động.

Mahul và cộng sự [43] đã nghiên cứu tác của việc hỗ trợ áp lực và mức PEEP khác nhau đối với WOB trước rút ống và sau rút ống ở bệnh nhân béo phì (BMI > 35). Mười sáu bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu chéo này. WOB được đánh giả trong khi nhận hỗ trợ áp lực và kết hợp PEEP (hỗ trợ áp lực 7 và PEEP 7, hỗ trợ áp lực 0 và PEEP 7, hỗ trợ áp lực 0 và PEEP 0, và ống chữ T). BMI của bệnh nhân là 44,8 và cả 16 bệnh nhân đều được rút nội khí quản thành công. WOB sau rút ống nội khí quản cũng tương tự với ống chữ T và PSV 0 và PEEP 0. Các xét nghiệm còn lại đều đánh giá thấp WOB sau rút ống. Tất cả các biến số trao đổi khí và hô hấp khác không khác nhau giữa các thử nghiệm cai máy. Tuy nhiên, thành công cai máy chưa được nghiên cứu.

6 Kết luận

Như đã lưu ý ở trên, không có dữ liệu nào được thiết lập về cách cai máy tốt nhất cho bệnh nhân béo phì. Chúng tôi không tranh chấp những phát hiện của Mahul và cộng sự [43] nhưng sẽ diễn giải dữ liệu của họ hơi khác một chút. Như đã thảo luận ở trên, ở những bệnh nhân béo phì, WOB tăng rõ rệt do áp lực xuyên phối âm. Dữ liệu [43] của Mahul và cộng sự chỉ ra rằng WOB được cải thiện khi áp dụng hỗ trợ áp lực, PEEP hoặc cả hai trong quá trình đánh giá cai máy. Chúng tôi lập luận rằng nhiều bệnh nhân béo phì không thể cai máy vì WOB cao khi được đặt nội khí quản mà không áp dụng PEEP. Vì vậy, quan điểm của chúng tôi là nhiều bệnh nhân phải mở khí quản không cần thiết và thở máy kéo dài rõ rệt do quản lý PEEP không phù hợp. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng PEEP tối ưu sau thủ thuật huy động để đảm bảo áp lực xuyên phối cuối kỳ thở ra dương tỉnh trong quá trình cai máy. Để phù hợp với mức WOB tăng lên sau rút ống, bệnh nhân béo phì nên được chuyển ngay sang mặt nạ CPAP ít nhất 10 cmH2O hoặc bằng PEEP được áp dụng trong quá trình cai máy hoặc cài đặt CPAP theo yêu cầu của họ đối với chứng ngưng thở khi ngủ. Chúng tôi sử dụng phương pháp này trong ICU tim tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts cho tất cả các bệnh nhân thờ máy có BMI > 35.