Hướng dẫn mẹ cách nhận biết các dị tật thai nhi qua hình siêu âm thai

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 BÁNH RAU 

Bánh rau phát triển từ lớp nguyên bào nuôi của nguyên bào phôi vào khoảng ngày thứ 6 sau khi thụ tinh. Sau khi phối bào bám vào lớp nội mạc tử cung các nguyên bào nuôi sẽ phân chia thành một lớp bên trong bao gồm các tế bào nuôi và một lớp bên ngoài gồm các hợp bào nuôi. Các hợp bào nuôi sẽ phát triển thành các xoang tạo thành các khoảng liên gai rau sơ khai. 

Bánh rau được nhận thấy đầu tiên trên siêu âm là một vùng có phản âm dày ở thời điểm khoảng 9 - 10 tuần tuổi thai. Bánh rau vào cuối thai kỳ có đường kính khoảng 20cm và thể tích khoảng 400 - 600ml. Do bánh rau không áp dụng thường quy ngoại trừ trong một số trường hợp bệnh lý do đó việc đánh giá các kích thước của bánh rau sẽ không được thực hiện thường xuyên trong siêu âm chẩn đoán trước sinh. Bề dày bình thường của bánh rau cũng tương ứng với tuổi thai, khoảng 1mm ứng với mỗi tuần tuổi thai. 

Qua siêu âm, sẽ xác định được chính xác vị trí của bánh rau, kích thước và cấu trúc của bánh rau. Siêu âm chẩn đoán bánh rau cho thấy kết quả thu được hơn các phương pháp chẩn đoán khác như X quang, nhiệt ký, đồng vị phóng xạ... 

1.1 Hình thái 

Ở cuối ba tháng đầu, rau có hình ảnh của rất nhiều cấu trúc hạt nhỏ bên trong được giới hạn một phía là thành tử cung, giới hạn phía còn lại là buồng ối. 

Sau tuần lễ thứ 20, bánh rau trở nên đồng nhất hơn. Vào những tháng cuối trên bề mặt bánh rau đó sự ngưng đọng của fibrin nên có thể thấy những vành đậm hơn hoặc thấy các chấm sáng do sự hóa với của bánh rau; siêu âm thấy các echo hình bầu dục hay hình tròn nhỏ do các nang hoặc khe rãnh múi rau tạo nên. 

1.2 Vị trí 

Trong quá trình siêu âm, vị trí bánh rau và mối liên quan của bánh rau và lỗ trong cổ tử cung cần được chú ý và mô tả cần thận. Nếu bờ dưới bánh rau bám sát đến hay tràn qua cổ tử cung, cần siêu âm kiểm tra kỹ lại ở quý 3 thai kỳ. Qua siêu âm, người ta thường thấy bánh rau nằm ở mặt trước hay mặt sau tử cung đến một bên của thành tử cung. Ít khi rau nằm hoàn toàn ở mặt trước hoặc mặt sau tử cung. Chẩn đoán vị trí của bánh rau bằng siêu âm có độ chính xác đến trên 95%. Độ chính xác còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm. 

2 CÁC BẤT THƯỜNG BÁNH RAU

2.1 Rau tiền đạo 

Bánh rau che kín một phần hay toàn bộ lỗ trong cổ cung vào quý 2 thai kỳ. Ở thai kỳ bình thường, bánh rau sẽ bám ở phần trên của tử cung. Trong trường hợp rau tiền đạo, bánh rau sẽ bám một phần hay toàn bộ ở phần thấp của tử cung. Nếu bánh rau bám một phần hay toàn bộ ở phần thấp của tử cung khi thai kỳ tuổi thai nhỏ, thì khi thai lớn lên cùng với sự phát triển của tử cung, bánh rau thường sẽ được di chuyển lên vị trí cao hơn của tử cung. Sự di chuyển hay chuyển dịch bánh rau này chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan với một sự phát triển của bánh rau theo hướng ưu tiên tiến về phía nội mạc tử cung cao hơn là nơi có sự cung cấp tưổi màu tốt hơn (trophotropism). Rau tiền đạo cũng đồng thời có tỉ lệ cao liên quan với những trường hợp ngôi thai bất thường và có thể chính ngôi bất thường là một dấu hiệu giúp tìm ra sự hiện diện của rau tiền đạo. 

Siêu âm có đóng góp rất đáng kể và chính xác để chẩn đoán rau tiền đạo. Siêu âm chẩn đoán được các loại rau tiền đạo, chỉ được vị trí bám bánh rau liên quan đến cổ tử cung. Tính chất của bánh rau, số lượng hốc, số lượng và kích thước mạch máu ở bánh rau, ranh giới của bánh rau và cơ tử cung. 

Để chẩn đoán rau tiền đạo qua siêu âm, cần phải chú ý một số điểm mốc sau: Căn cứ vào nếp phúc mạc của bàng quang và tử cung, đó là giới hạn giữa đoạn dưới và thân tử cung. Khi bàng quang căng đầy, điểm chính giữa của mặt sau bàng quang là điểm tương ứng với ranh giới giữa đoạn dưới và thân tử cung. 

Khi chẩn đoán rau tiền đạo trung tâm, cần tìm mốc cổ tử cung bằng nhiều đường quét dọc và ngang để thấy được hình ảnh bánh rau ở dưới, bàng quang ở trên cao và ở vùng đó không thấy phần thai và nước ối. 

Các thai phụ có tiền sử mổ ở cổ tử cung và có rau bám thấp mặt trước hay rau tiền đạo sẽ có nguy cơ các bất thường về sự bám của rau. Các trường hợp này khi siêu âm cần tìm các dấu hiệu của rau cài răng lược, dấu hiệu có độ nhạy nhất là sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng (lacunae), nguyên uỷ là các động mạch hay dòng chảy hỗn hợp bên trong bánh rau. Hình ảnh bất thường của vùng của vùng ranh giới giữa thành tử cung và thành bàng quang là rất đặc hiệu cho rau cài răng lược. 

Đa thai 

Thuật ngữ hiện tại dùng để mô tả các loại rau tiền đạo vẫn còn một vài điểm chưa thống nhất. Rau tiền đạo trung tâm mô tả tình trạng bánh rau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.Rau tiền đạo bán trung tâm mô tả tình trạng một bánh rau che phủ một phần lỗ mở cổ tử cung và rau bám mép là để mô tả tình trạng một bánh rau có mép dưới bám đến lỗ trong cổ tử cung. Nếu mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung một đoạn ngắn khoảng một vài cm thì nên sử dụng thuật ngữ rau bám thấp và nên đo khoảng cách đó. Việc đánh giá trên siêu âm để chẩn đoán rau tiền đạo bán trung tâm sẽ khó khăn, để xác định rau bám thấp cũng có nhiều ý kiến khác nhau. Gần đây, một hội nghị được tổ chức ở Mỹ đã thống nhất đồng thuận đưa ra một thuật ngữ về rau tiền đạo đơn giản hơn nhưng phù hợp hơn và dễ áp dụng trên thực tế hơn. 

Phân loại mới này chỉ sử dụng 3 thuật ngữ: 

• Rau tiền đạo. 

• Rau bám thấp. 

• Rau bám ở vị trí bình thường. 

Những thuật ngữ như rau tiền đạo bán trung tâm và rau bám mép được giản lược đi. Những thuật ngữ khác như rau tiền đạo hoàn toàn và không hoàn toàn cũng nên được loại bỏ. 

Phân loại mới cụ thể như sau: 

• Đối với những thai kỳ < 16 tuần, nếu chẩn đoán rau tiền đạo có thể sẽ bị quá mức, chưa hợp lý. 

• Đối với những thai kỳ lớn hơn 16 tuần, nếu mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm thì vị trí của bánh rau nên được xem như là bình thường. Nếu mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm nhưng không che kín lỗ trong cổ tử cung thì nên được gọi là rau bám thấp đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần. Nếu mép dưới bánh rau che kín lỗ trong cổ tử cung thì bánh rau được gọi là rau tiền đạo đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần. 

• Vào thời điểm theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần, nếu mép dưới bánh rau vẫn cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm (rau bám thấp) hoặc che kín lỗ trong cổ tử cung (rau tiền đạo) thì siêu âm đầu dò âm đạo được đề nghị ở thời điểm thai 36 tuần. 

Những khuyến cáo này được áp dụng đối với thai phụ không có triệu chứng còn những trường hợp có xuất huyết âm đạo thì có thể được chỉ định siêu âm theo dõi sớm. Vấn đề đặt ra là rau bám thấp hoặc rau tiền đạo được phát hiện ở quý hai thai kỳ có mạch máu tiền đạo hay không. Cho nên siêu âm Doppler màu bằng đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ khoảng 32 tuần được khuyến cáo nên thực hiện để loại trừ mạch máu tiền đạo. 

Siêu âm đầu dò âm đạo nên được sử dụng như một phương tiện hình ảnh đầu tay để chẩn đoán rau tiền đạo vì nếu siêu âm đầu dò bụng khi bàng quang đầy và hoặc khi có cơn co tử cung ở đoạn dưới tử cung, có thể dễ dàng dẫn đến chẩn đoán dương tính giả là rau tiền đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo cho phép xác định rõ ràng lỗ trong cổ tử cung và mốc giải phẫu chính xác từ mép dưới bánh rau đến cổ tử cung. Hơn nữa, siêu âm Doppler màu khi sử dụng, có thể đánh giá sự tưới máu của bánh rau, tình trạng cổ tử cung và đoạn dưới của tử cung, còn đánh giá nguy cơ rau cài răng lược và chảy máu lúc sinh. Tính an toàn khi sử dụng đầu dò âm đạo để đánh giá tình trạng rau tiền đạo đã được xác định rõ. Điều này là do góc của đầu dò âm đạo vì đầu dò được đặt đối diện với mép trước cổ tử cung, không giống như việc khám bằng tay với hình ảnh kinh điển được hình dung là đưa một ngón tay vào kênh cổ tử cung. 

2.2 Mạch máu tiền đạo 

Mạch máu tiền đạo được định nghĩa là khi có sự hiện diện của những mạch máu nuôi thai (mạch máu xuất phát từ dây rốn) nằm giữa phần ngôi thai và vùng cổ tử cung. Các mạch máu nuôi thai có thể đi trong phần màng ối ngoài bánh rau hoặc có thể do dây rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử cung. Vấn đề xảy ra khi có các mạch này nằm ngay phía trước của ngôi thai sẽ rất nguy hiểm khi màng ối vỡ, lúc đó các mạch máu nuôi thai sẽ bị đứt vỡ dẫn đến mất máu của thai nhi. Nếu bỏ sót không chẩn đoán trước mạch máu tiền đạo thì tỉ lệ chết chu sinh sẽ khoảng 60%, trái lại 97% thai nhi sẽ sống nếu chẩn đoán được trước sinh. 

Việc chẩn đoán vấn đề này trước sinh nằm dưới sự kiểm soát của siêu âm đầu đỏ âm đạo. Mạch máu tiền đạo được chẩn đoán qua siêu âm khi các dấu hiệu trên Doppler màu cho thấy có sự hiện diện của mạch máu nuôi thai nằm tại vùng cổ tử cung. Cần xác định bằng Doppler xung để chắc chắn rằng dòng chảy của mạch máu đó có nguồn gốc là dòng chảy của mạch máu rốn. 

Trên siêu âm trắng đen ngả âm đạo khi khảo sát vùng cổ tử cung, những đường phản âm kém dọc theo màng ối và nằm áp lên lỗ trong cổ tử cung, gợi ý cho người thực hiện siêu âm sự hiện diện của mạch máu tiền đạo. Khi thấy những đường phản âm kém này, cần dùng thêm Doppler màu để xác định đó chính là những mạch máu chạy trong màng ối của thai nhi. Nếu cuống rốn hoặc các mạch máu tản ra từ cuống rốn cắm vào vùng màng ối ở ngay mức lỗ trong cổ tử cung hoặc ở đoạn dưới tử cung dọc theo cổ tử cung thì chẩn đoán mạch máu tiền đạo nên được nghĩ tới. Để loại trừ trường hợp là dây rốn, yêu cầu bệnh nhân nghiêng người và khảo sát xem lúc này dây rốn có dịch chuyển khỏi vị trí đó hay không. Lặp lại khảo sát siêu âm đường âm đạo vào lần thăm khám sau sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. 

Siêu âm lúc thai 32 tuần được khuyến cáo thực hiện để tầm soát phát hiện mạch máu tiền đạo. Việc quản lý các trường hợp có mạch máu tiền đạo sẽ dựa trên chẩn đoán trước sinh và có kế hoạch mổ lấy thai trước khi bắt đầu có chuyển dạ. Việc mổ lấy thai được chỉ định vào tuổi thai 36 - 38 tuần. Sự cần nhắc giữa khả năng sống sót trong giai đoạn chu sinh với nguy cơ tai biến xảy ra nếu sinh thường có vỡ màng ối cần đặt ra cho bệnh nhân với chẩn đoán mạch máu tiền đạo ở những cơ sở y tế không đủ điều kiện cơ sở vật chất, tài chính. Việc đánh giá tình trạng cổ tử cung và tiền sử sản khoa trước đó có thể sẽ giúp đưa ra quyết định thích hợp. 

2.3 Rau cài răng lược 

Thuật ngữ rau cài răng lược sử dụng trong trường hợp bánh rau bám lan vào thành tử cung và cũng được dùng để bao hàm các loại như: Rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (increta) và rau đâm xuyên (percreta). Rau bám chặt (placenta accreta) là khi bánh rau có các gai rau tiếp xúc trực tiếp với lớp cơ tử cung, rau cài răng lược (increta) là khi gai rau xâm lấn vào lớp cơ tử cung và rau đâm xuyên (percreta) là khi gai rau xâm lấn xuyên qua cơ tử cung ra đến tận lớp thanh mạc tử cung. 

Theo Finberg thành phân loại nguy cơ rau cài răng lược thành 4 cấp độ: 

• Độ 0: Không quan sát thấy hồ huyết. 

• Độ 1+: Khi có 1 đến 3 hồ huyết hiện diện. 

• Độ 2+: Khi có 4 đến 6 hồ huyết lớn hơn và không đều đặn hiện diện. 

• Độ 3+: Khi có nhiều hơn 6 hồ huyết trong bánh nhau, một số lớn và hình dạng không đều. 

Xếp loại nguy cơ rau cài răng lượng theo thang điểm PAS: 

•  Nguy cơ thấp: ≤ 5 điểm. 

• Nguy cơ trung bình: 6 - 7 điểm. 

• Nguy cơ cao: 8 - 12 điểm. 

Có khoảng 75% rau cài răng lược là rau bám chặt, 18% là rau cài răng lược, 7% rau đâm xuyên. Rau cài răng lược có thể phân loại thành rau cài răng lược toàn bộ, một phần hay chỉ có một phần nhỏ dựa trên số mô rau bám dính vào cơ tử cung. Đến nay, sinh bệnh học của rau cài răng lược vẫn chưa được biết rõ. Có thuyết cho rằng đó là hệ quả của sự tăng sinh mạch máu bất thường trong quá trình lành sẹo sau phẫu thuật do sự thiếu máu cục bộ thứ phát, dẫn đến tiến trình màng rụng hóa bị khiếm khuyết đồng thời với sự xâm lấn quá mức của các nguyên bào nuôi. Sự xuất hiện của bất kỳ loại nào cũng có thể nguy hiểm cho bệnh nhân đặc biệt nhất là trong điều kiện hạn chế trang thiết bị, do bệnh nhân sẽ có nhu cầu khẩn cấp như truyền máu khối lượng lớn thậm chí có thể phải phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu. Vì thế, việc có được chẩn đoán trước sinh và có kế hoạch chuẩn bị cho cuộc sinh là vấn đề then chốt đối với việc tối ưu hóa kết cục cho mẹ và cho con trong giai đoạn chu sinh. 

Nếu túi thai bám vào đoạn dưới tử cung sẽ làm lược trong thai kỳ. Nhiều xoang mạch máu không đều tăng nguy cơ của rau cài răng trong mô rau như là dấu hiệu của rau cài răng lược nếu gặp trong siêu âm. Nếu trên siêu âm thấy hình ảnh của túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung, sát thành sau của bàng quang có thể dẫn đến những bất thường bánh rau nghiêm trọng như rau bám chặt (placenta accreta), rau đâm xuyên (percreta) và rau cài răng lược (increta). 

Sự hiện diện của các xoang mạch máu đa hình dạng (lacunae) trong bánh rau là một trong những dấu hiệu siêu âm chẩn đoán rau cài răng lược quan trọng nhất ở quý ba thai kỳ. Sự xuất hiện của nhiều xoang mạch máu đa hình dạng, đặc biệt khi có lớn hơn hoặc bằng 4 xoang thì sẽ có giá trị tiên đoán dương là 100% rau cài răng lược. Dấu hiệu chỉ điểm này cũng có tỉ lệ dương tính giả thấp nhưng cần chú ý rằng đã có trường hợp rau cài răng lược được báo cáo mà không có dấu hiệu nhiều xoang mạch máu đa hình dạng. 

Một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng khác ở quý ba thai kỳ là xuất hiện các bất thường ở đường giữa thanh mạc tử cung - bàng quang. Dấu hiệu này là khi đường tiếp giáp bị mất liên tục, hoặc dày lên hoặc không đều đặn hoặc tăng sinh mạch máu nhiều trên Doppler màu. Đường tiếp giáp bình thường giữa thanh mạc tử cung bằng quang là một đường mỏng, trơn láng và không có các dấu hiệu không đều đặn hay tăng sinh mạch máu. Các dấu hiệu khác trên siêu âm bao gồm sự đâm xuyên của các gai rau vào lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc hoặc bàng quang, bề dày của lớp cơ tử cung phía sau bánh rau nhỏ hơn 1 mm và có dòng chảy xoáy bên trong các xoang mạch máu đa hình dạng trên siêu âm 

2.4 Rau bong non 

Rau bong non được định nghĩa là khi có sự hiện diện của máu tụ ở phía sau hoặc bên trong bánh rau. Sự chảy máu có thể xảy ra phía sau màng ổi. Các dấu hiệu của rau bong non trên siêu âm có thể là một khối phản âm hơi kém nằm ở phía sau bánh rau hoặc phía sau màng ối ngay vị trí mép bánh rau, giống như một khối mẫu đông ở các cơ quan. Doppler màu sẽ giúp khẳng định do không có dòng chảy bên trong khối máu đông khi điều chỉnh thang xám với vận tốc thấp. 

3 NƯỚC ỐI

Nước ối là một chất dịch lỏng bao quanh thai nhi, đây là môi trường để thai nhi sống, trao đổi chất và phát triển trong suốt thai kỳ. Trong thời kỳ đầu của thai, nước ối không màu, không mùi. Cuối thai kỳ, màu nước ối dần chuyển sang màu trắng đục do có chứa nhiều chất. Nước ối là một trong những yếu tổ đóng vai trò quyết định đổi với sự phát triển của thai nhi, giúp thai nhi cử động, đồng thời tạo môi trường bảo vệ an toàn, tránh sự xâm nhập của vi khuẩn bên ngoài, Bình thường nước ổi duy trì ở một mức độ sinh lý ổn định, không quá nhiều cũng không quá ít trong suốt thai kỳ. 

Việc đánh giá thể tích nước ối là một phần quan trọng trong siêu âm sản khoa. Hai kỹ thuật thường được áp dụng: 

• Kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất theo trục dọc chính là tìm một khoang ối lớn nhất (MPV) trên siêu âm ở mặt phẳng vuông góc với bề mặt da, khoang ối này không có dây rốn và phần thai nào, sau đó đo chỉ số cần tìm là đường kính lớn nhất theo trục dọc. 

• Kỹ thuật đo chỉ số ối (AFI) dựa trên việc chia tử cung thành 4 phần tương đương nhau và đo lượng ối sâu nhất (SDP) theo trục dọc ở mỗi khoang một phần tư (giống với kỹ thuật đo khoang ối lớn nhất) và sau đó cộng cả bốn số đo lại với nhau. Nên đo SDP và AFI ở những khoang ối có bề rộng ít nhất 1 cm và không có dây rốn cũng như không có phần thai nào bên trong. Siêu âm có thể phát hiện nước ối đục với hình ảnh tăng âm, dịch ối không đồng nhất 

3.1 Thiểu ối 

Trong trường hợp thiểu ối, khoảng echo trống trong buồng tử cung giảm đáng kể, phần thai gần như nằm sát với thành tử cung, khó đo được các đường kính của từng phần thai. Thiểu ối hay gặp trong thai gia tháng hoặc thai có dị tật ở thận, niệu quản. Tiên lượng con thường xấu. Thiểu ối có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào nhưng chủ yếu trong ở 3 tháng cuối thai kỳ. Có khoảng 8% phụ nữ mang thai có ít nước ối, trong đó 4% là thiếu ối. Những thai già tháng > 42 tuần tuổi cũng dễ bị thiếu ối do chất lỏng có khả năng giảm đi một nửa sau tuần 42. 

Thuật ngữ thiểu ối dùng để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ối so với lượng ối tương ứng theo tuổi thai. Tình trạng thiểu ối được mô tả khi SDP nhỏ hơn 2 cm hoặc AFI nhỏ hơn 5cm. Thuật ngữ vô ối được sử dụng khi không có khoang ối nào đó được trên toàn bộ tử cung. 

3.2 Đa ối 

Nếu có đa ối, qua siêu âm thấy có tăng khoảng echo trống trong buồng tử cung Thành tử cung mỏng hơn, bánh rau cũng mỏng hơn. Các chi của thai nhi nhìn thấy rõ hơn bình thường. Thai nhi tăng chuyển động. Khi thấy có dấu hiệu đa ổi, đòi hỏi người làm siêu âm phải chú ý phát hiện các dị tật bẩm sinh như vô sọ, não úng thủy, bụng cóc, thoát vị não hoặc thoát vị tủy sống... 

Thuật ngữ đa ối được dùng để chỉ tình trạng giảm thể tích nước ổn so với lượng ối tương ứng theo tuổi thai. Đa ối được xác định khi có MPV lớn hơn hoặc bằng 8cm hoặc chỉ số AFI lớn hơn hoặc bằng 24cm. Đa ối tự phát chiếm khoảng 50 - 60% số trường hợp đa ối, có liên quan với tình trạng thai quá cân và làm tăng kết cục xấu cho thai kỳ. Đa ối cũng có liên quan với tình trạng gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong chu sinh. 

Nói tóm lại, các tác giả khuyên rằng nên sử dụng phương pháp đo SDP để đánh giá lượng nước ôi. Việc chọn lựa phương pháp đo SDP để đánh giá lượng nước ối cũng đã được thống nhất trong các đồng thuận đa quốc gia về chẩn đoán hình ảnh thai nhi gần đây. 

DÂY RỐN 

Hình ảnh siêu âm cắt ngang của dây rốn là một hình tròn hoặc bầu dục với hai vòng tròn nhỏ bên trong là hai động mạch rốn, và một vòng tròn lớn là tĩnh mạch rốn. Ở mặt cắt khác, dây rốn có hình ảnh 2 hoặc 4 echo thẳng song song với bánh rau. 

Bất thường dây rốn: Có thể thấy được các bất thường của dây rốn như chỉ có một động mạch và một tĩnh mạch, dây rốn thắt nút, dây rốn quá to hoặc quá nhỏ, và đặc biệt có thể phát hiện tình trạng dây rốn quấn cổ thai nhi. Dây rốn quấn cổ là khi dây rốn quấn đủ 360 quanh cổ thai nhi. Theo nhiều nghiên cứu, dây rốn quấn cổ ít gây ảnh hưởng cho thai nhi, kể cả khi chuyển dạ. Trừ khi dây quấn cổ chặt gây ảnh hưởng đến dòng máu qua dây rốn, ảnh hưởng đến nhịp tim thai và có thể gây suy thai thậm chí tử vong thai nhi. 

• Dây rốn một động mạch: dây rốn chỉ có hai mạch máu, thay vì ba mạch máu do một động mạch bị thiếu. Nguyên nhân của sự bất thường này hiện vẫn chưa được biết. Có khi gặp dây rốn có 3 hay 4 động mạch, hay 2 động mạch 2 tĩnh mạch nhưng hiếm. 

• Dây rốn bám mép: Dây rốn không bám vào trung tâm bánh rau mà bám vào rìa của bánh rau. Tiên lượng phụ thuộc vào đánh giá sự cung cấp dinh dưỡng và oxy cho thai. 

• Dây rốn bám màng: Dây rốn không bám vào bánh rau như bình thường mà bám vào màng ối rồi mới vào bánh rau. Các mạch máu lưu thông không được bảo vệ bởi lớp thạch Wharton, có thể bị chèn ép hoặc vỡ đoạn trong màng khi chuyển dạ, dễ tử vong khi sinh. 

• Dây rốn tiền đạo (Vasa previa): Là hiện tượng một số mạch máu cuống rốn của thai nhi chạy ngang qua hoặc rất gần với lỗ trong của cổ tử cung. Các mạch máu này nằm trong màng, không được bảo vệ bởi dây rốn hay rau thai. Do đó khi màng vỡ, mạch máu rất dễ vỡ theo khiến thai nhi bị mất một lượng máu lớn. 

• Dây rốn quấn cổ: Dây rốn thường có chiều dài trung bình khoảng 50 - 60cm. Dây rốn càng dài càng làm gia tăng nguy cơ quẩn quanh cổ, tay, chân của thai nhi hoặc bị thắt nút. Việc xác định dây rốn quấn cổ cần được chẩn đoán qua siêu âm. Hiện tượng này thường xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Một số trường hợp phát hiện tràng hoa quấn cổ vào tháng thứ 5 - 6. Ngoài ra, thai máy bất thường có thể cũng là dấu hiệu của dây rốn quấn cổ. Nhiều trường hợp thai nhi bị dây rốn quấn chặt gây thiếu oxy, khó thở, thai nhi sẽ đạp nhiều và bất thường hơn. Tỷ lệ thai nhi bị dây rốn quấn cổ xảy ra khá phổ biến với khoảng 12% ở thai từ 24 - 26 tuần, 37% ở thai đủ tháng, phần lớn các trường hợp dây rốn quấn cổ thường không liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh. 

Dấu hiệu Divot là dấu hiệu siêu âm thang xám của dây rốn, hình ảnh của dây rốn trên da mặt sau của cổ thai nhi trên mặt phẳng sagittal trong quá trình siêu âm. Đây là một dấu hiệu cụ thể được sử dụng để xác định dây rốn khi không có Doppler màu. 

• U nang dây rốn: Nang dây rốn thực sự là dấu vết còn lại của hoặc ống niệu rốn (allantois) hoặc ống noãn hoàng. Siêu âm có thể nhìn thấy trong quý đầu thai kì, và có thể mất đi ở quý 2. Nếu u nang dây rốn còn tồn tại sau 14 tuần thì khó mất đi. Về bản chất có 2 loại: U nang thực sự. Có một lớp lót biểu mô, các nang thực sự nằm gần dây chân rốn của thai nhi và có thể có kích thước từ 4 đến 60 mm. U nang giả thì không có lớp biểu mô mà là phù nề cục bộ và hóa lỏng của thạch Wharton, nhiều hơn các u nang thực sự và nằm ở bất kỳ phần nào của dây rốn. Phân biệt giữa nang thực sự và giả nang trên siêu âm trước sinh thường không đặc hiệu. Mục đích siêu âm là theo dõi kích thước, vị trí của nang. Có thể có một hoặc nhiều u nang. Hiện tại, ý nghĩa tiên lượng của vị trí và kích thước của u nang vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu cho rằng vị trí nang gần thành bụng của thai nhi sẽ tăng nguy cơ bất thường khác của thai. Những dị tật hay gặp nhất khi thai có u nang dây rốn là thoát vị rốn và hội chứng Edwards (3 NST số 18). Cần chẩn đoán phân biệt với thoát vị rốn, u nang niệu quản.. 

• Dây rốn thắt nút: Tần suất gặp cao hơn khi dây rốn quá dài và trong các trường hợp đa thai, nhất là song thai một buồng ối. Khi nút thắt không chặt thường không gây hại cho thai. Nhưng nếu nút thắt bị kéo chặt, cắt đứt nguồn cung cấp oxy cho thai, gây ra sẩy thai hoặc thai chết trong tử cung (5%). Trong quá trình chuyển dạ, nút thắt có thể khiến thai có những bất thường về nhịp tim và phải mổ lấy thai. Siêu âm 3D cho phép đưa ra chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ căng của nút thắt. Siêu âm 4D cho phép đánh giá sớm được mức độ căng của nút thắt, đánh giá chỉ số trở kháng (RI), chỉ số xung (PI) của động mạch rốn. Dấu hiệu trên siêu âm khi rốn thắt nút là dòng chảy dây rốn cuộn thành vòng tròn hay dấu hiệu thông lọng (Handging noose sign). 

4 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Bosselmann S, Mielke G. Sonographic Assessment of the Umbilical Cord. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015;75(8):808-818. 

2. Đỗ Danh Toàn, Nguyễn Huyền Trinh, Tạ Thị Thanh Thủy. Siêu âm Phụ khoa thực hành Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học, 2009. 

3. Everett Magann, Michael G Ross. Assessment of amniotic fluid volume. [Online]. 2022. Available from: URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment- of-amniotic-fluid-volume?topicRef-5388&source=related_link 

4. Hanaoka et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:471. 

5. ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113. 

6. J. Tovbin, Y. Melcer, S. Shor, et al. Prediction of morbidly adherent placenta using a scoring system. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2016; 48 (4), 504-510. 

7. Magann EF, Doherty DA, Ennen CS, et al. The ultrasound estimation of amniotic fluid volume in diamniotic twin pregnancies and prediction of peripartum outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007;196:570 e1-6; discussion e6-8. 

8. Phan Trường Duyệt. Kỹ thuật Siêu âm và ứng dụng trong Sản Phụ khoa. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội 2003. 

9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2011; 26. (Green-top guideline; no. 27). 

10. S. Kehl, A. Schelkle, et al. Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial); a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2016, 47 (6), 674-679. 

11. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Ultrasound in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin, number 101, pp. 451-461.