Cách điều trị tàn nhang, đồi mồi, dát cà phê sữa

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 Tàn nhang (Freckles or ephelides)

1.1 Đại cương 

Tàn nhang là tổn thương dát tăng sắc tố thường là màu nâu hoặc vàng nâu ở trên da. Đa số các trường hợp tàn nhang xuất hiện đơn độc và lành tính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp tàn nhang có thể là biểu hiện của một bệnh lý hệ thống khác như khô da sắc tố, u xơ thần kinh,... 

Tổn thương xuất hiện ở những người có đột biến gen nhạy cảm với tia cực tím (UVA, UVB) khiến cho các tế bào hắc tố tăng cường sản xuất sắc tố và không có hiện tượng tăng số lượng tế bào hắc tố như trong nhiều tổn thương tăng sắc tố da khác (như đồi mồi).

Tàn nhang có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, chủng tộc nào nhưng thường gặp hơn ở trẻ em và tổn thương cũng xuất hiện nhiều hơn ở những người có type da sáng màu (thường là type I, II theo phân loại của Fitzpatrick), những người có màu tóc nâu hoặc đỏ và những người mắc một số bệnh lý di truyền như khô da sắc tố, u xơ thần kinh, ...

1.2 Lâm sàng

Tổn thương cơ bản là các dát màu nâu, kích thước từ 1 - 5mm. Đa số bệnh nhân có nhiều tổn thương và các tổn thương tương đối đồng đều về kích thước, có thể đứng riêng rẽ hoặc liên kết với nhau thành tổn thương lớn hơn.

Tổn thương thường xuất hiện chủ yếu ở vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời như mũi, má, vai, phần lưng trên. Ở những bệnh nhân u xơ thần kinh, tàn nhang xuất hiện ở cả những vùng không tiếp xúc với ánh sáng như vùng nếp kẽ như nách (Crowe sign).

Tổn thương thường trở nên rõ ràng hơn sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Tàn nhang cũng có thể xuất hiện một cách đột ngột sau khi tiếp xúc với sánh sáng mặt trời và được gọi là tàn nhang do bỏng nắng (sunburn freckles), trong trường hợp này tổn thương thường sẫm màu hơn và ranh giới tổn thương cũng rõ hơn so với tổn thương thông thường. 

1.3 Chẩn đoán phân biệt 

Rám má

Bớt sắc tố

Đồi mồi

Bớt Hori

1.4 Điều trị

Tàn nhang có thể không cần điều trị trừ khi ảnh hưởng tới thẩm mỹ hoặc bệnh nhân muốn điều trị. 4.1. Thuốc bôi - Sử dụng kem chống nắng thường xuyên và đúng cách là phương pháp giúp hạn chế xuất hiện tổn thương mới.

1.4.1 Thuốc bôi

Sử dụng kem chống nắng thường xuyên và đúng cách là phương pháp giúp hạn chế xuất hiện tổn thương mới.

Thuốc bôi hay dùng nhất là tretinoin nồng độ 0,05 - 0,1 % bôi ngày 1 lần buổi tối cho hiệu quả trung bình, cần nhiều thời gian để đạt được hiệu quả.

1.4.2 Trang điểm

Là phương pháp tạm thời giúp làm mờ tổn thương. 

1.4.3 Laser, IPL 

Laser Q - Switched alexandrite 755nm được sử dụng hiệu quả trong điều trị tàn nhang sau 2 3 tháng điều trị. Q - Switched alexandrite laser trong điều trị tàn nhang với mật độ năng lượng từ 6 - 7 J/cm , spot size từ 2 - 3mm. Khoảng cách giữa 2 lần điều trị khoảng 8 tuần. Các nghiên cứu dưới đây cho thấy hiệu quả cao của phương pháp 2.

Laser Q - Switched KTP 532nm thường được sử dụng trong điều trị tàn nhang. Tỷ lệ tăng sắc tố sau viêm còn cao là nhược điểm lớn của phương pháp này (20 - 30%).

Laser xung dài KTP 532nm được sử dụng hiệu quả với mật độ năng lượng từ 12 - 14 J/cm , spot size 2mm, độ rộng xung 2ms. Khoảng cách giữa 2 lần điều trị khoảng 6-8 tuần. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ tăng sắc tố sau viêm thấp. Bảng nghiên cứu sau đây so sánh giữa laser Q - Switched KTP 532nm và KTP xung dài 2ms

IPL: đây là phương pháp điều trị tàn nhang hiệu quả, ít tác dụng phụ, spot size lớn vì thế khi có nhiều tàn nhang hoặc tổn thương tập trung có thể tiết kiệm được thời gian điều trị. 

• Wang và cộng sự điều trị 15 bệnh nhân tàn nhang bằng IPL: 560 - 1200nm, chế độ xung kép (3,2/6ms), thời gian nghỉ 40ms, mật độ năng lượng 26 - 30 J/cm² cho lần điều trị thứ nhất, lần điều trị thứ 2 cách nhau 4 tuần sử dụng năng lượng 28 - 32 J/cm² . End point tổn thương đen hơn, đỏ nhẹ xung quanh tổn thương. Kết quả: điểm sắc tố giảm trung bình 68% ở tuần thứ 4 và gần 80% ở tuần thứ 12. Bệnh nhân hài lòng, rất hài lòng chiếm 80%. Không có trường hợp nào tăng, giảm sắc tố khi điều trị bằng IPL. 
• Huang và cộng sự điều trị 36 bệnh nhân tàn nhang bằng IPL với điểm cut-off 550 590nm, mật độ năng lượng 25 - 35 J/cm² , chế độ xung đơn hoặc xung kép, độ rộng xung 4ms. Sau 2 liệu trình each nhau 4 tuần 86,1% bẹnh nhân sạch tổn thương > 50%, 91,7% bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng. Sau 6 tháng theo dõi có một vài bệnh nhân tái phát. Không ghi nhận tăng, giảm sắc tố sau viêm. 

Radic frequency (RF) kết hợp với công nghệ electric light optical synergy (ELOS). Theo nghiên cứu của Kose: RF lưỡng cực sử dụng với năng lượng 20 J/cm 2 , ELOS 15 J/cm² trong lần đầu tiên, các lần tiếp theo nếu không có tác dụng phụ có thể tăng lên tương ứng là 25 J/cm² và 20 J/cm² . Bệnh nhân cần được điều trị khoảng 4 lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần. Sau 12 tuần 83% đạt sạch tổn thương > 50%. 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. Sau 1 năm theo dõi chỉ còn 70% bệnh nhân sạch tổn thương > 50% (tái phát gặp khoảng 26%). Tác dụng phụ: không gặp các tác dụng tăng giảm sắc tố sau viêm. Chỉ có các tác dụng phụ như đỏ da, đau rát. Các tác dụng này mất đi vài giờ sau đó.

2 Đồi mồi (Solar lentigines)

2.1 Đại cương

Đồi mồi là những tổn thương tăng sắc tố lành tính và khá phổ biến, đặc biệt ở tuổi trên 40. Đồi mồi gặp nhiều hơn ở người da trắng. Ở Mỹ, đồi mồi gặp ở hơn 90% người da trắng tuổi trên 60 và gặp ở 20% người da trắng dưới 35 tuổi. Đồi mồi có thể gặp ở cả trẻ em lẫn người lớn, tuy nhiên ở trẻ em đồi mồi thường liên quan đến di truyền như hội chứng Peu-tz - Jeghers. Ở người lớn đồi mồi thường mắc phải do phơi nhiễm kéo dài với ánh nắng mặt trời.

Một nghiên cứu ở Nhật Bản chỉ ra rằng trong đồi mồi có sự kích hoạt của các gen liên quan đến quá trình viêm, sự chuyển hóa acid béo và tế bào hắc tố, đồng thời có sự kìm hãm các gen liên quan đến lớp trên cùng của thượng bì (comifed enve-lope). Nhiều ý kiến cho rằng sự tiếp xúc thường xuyên với ánh sáng mặt trời có thể gây nên đột biến các gen mà hậu quả là tăng cường quá trình sản xuất mela-nin.

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời kéo dài được cho là nguyên nhân gây nên đồi mồi ở người lớn. Nó gây ra tăng sinh cục bộ của các tế bào hắc tố và tích tụ mela-nin trong tế bào sừng.

2.3 Lâm sàng

Đồi mồi là những dát tăng sắc tố, ranh giới rõ với da lành, hình tròn, bầu dục hoặc không đều, kích thước thay đổi từ vài milimet đến vài centimet. Màu sắc thay đổi, từ gần giống màu da, nâu nhạt, nâu đậm đến đen. Thường có nhiều tổn thương, vị trí hay gặp nhất là vùng da tiếp xúc với ánh nắng, đặc biệt ở mặt và mu bàn tay.

2.4 Cận lâm sàng 

Hình ảnh dermoscopy: đồi mồi có ranh giới rõ với da lành, viền không đều và lồi lõm như vỏ sò tạo nên hình ảnh “bướm gặm” (moth-eaten). Nhiều tổn thương không có cấu trúc hoặc mạng lưới, chỉ đơn thuần là những vùng màu nâu nhạt không có cấu trúc, được gọi là dấu hiệu “thạch jelly”. Cũng có thể có hình ảnh mạng lưới sắc tố, chứng tỏ sự hiện diện của các tế bào hắc tố và các tế bào sừng chứa đầy melanin. Mô bệnh học: có hình ảnh giãn dài phần thượng bì nằm giữa các nhủ trung bì, tạo thành một mô có hình mạng lưới do kết nối các sợi liền kề (hình ảnh này ít thấy trên mặt). Có thể thấy tăng sắc tố ở màng đáy. Thường có sự gia tăng nhẹ các tế bào hắc tố.

2.5 Chẩn đoán

Chẩn đoán đồi mồi chủ yếu bằng lâm sàng. Trong một số trường hợp khó chẩn đoán, chụp dermoscopy hoặc làm sinh thiết để hỗ trợ.

2.6 Chẩn đoán phân biệt

Melanoma 

Tàn nhang 

Dày sừng da dầu 

Dày sừng ánh sáng

2.7 Điều trị

Lựa chọn đầu tiên: laser 

Laser KTP (532nm): 

• Mật độ năng lượng thấp (khoảng 1 J/cm), end point: trắng ngay lập tức hoặc trắng nhẹ, spot size 2 - 4mm, cần 1 - 2 lần điều trị, khoảng cách giữa các lần thường là 4 tuần. Thường chỉ cần 1 lần điều trị đã đạt hiệu quả cao sau 4 tuần (thường trên 70% đạt sạch tổn thương > 75%) 
• Tác dụng phụ: tăng sắc tố sau laser còn khá cao, thường sẽ phục hồi sau vài tháng, cần sử dụng kem chống nắng và hydroquinon để điều trị tăng sắc tố sau viêm. Giảm sắc tố gặp trên số lượng ít bệnh nhân, đa số tự phục hồi sau vài tháng.

Q - Switched ruby laser: 

• Mật độ năng lượng 4-5 J/cm có hiệu quả cao, spot size 3 - 5mm, end point trắng nhẹ. Thông thường chỉ cần 1 lần điều trị đã có thể đạt hiệu quả cao. 
• Hiệu quả: theo nghiên cứu của Negi-shi trên 107 tổn thương sử dụng mật độ năng lượng thấp như trên, sau 4 tuần 100% đạt sạch tổn thương > 50%, trong đó 63% sạch tổn thương > 75%. 
• Tác dụng phụ: tăng sắc tố gặp 7,47%, giảm sắc tố gặp 2,8%. Các tác dụng phụ này đều phục hồi sau vài tháng. Tỷ lệ tăng sắc tố của laser ruby thấp hơn laser KTP 532. 

Q - Switched alexandrite laser: 

• Chế độ sử dụng: mật độ năng lượng 35 - 40 J/cm , spot size 7mm. 
• Theo nghiên cứu của Sung và cộng sự, laser này cho tác dụng 100% đạt sạch tổn thương > 50% sau 2 lần điều trị cách nhau 4 tuần.
• Trong nghiên cứu của Sung không có trường hợp nào tăng sắc tố sau viêm. Tuy nhiên giảm sắc tố gặp gần 10%. 

IPL: 

• Mật độ năng lượng cao (6-12 J/cm), độ rộng xung khoảng 4ms, thời gian nghỉ khoảng 15-20 giây. Cần 3 - 5 lần điều trị, giữa các lần cách nhau 4 tuần. 
• Theo Goldman và cộng sự, 100% sạch tổn thương > 75% sau 4 lần. Trong đó, 91% sạch tổn thương > 75% sau 1 lần điều trị.

Thuốc bôi: Vitamin A acid

Tretinoin 0,05%: bôi ngày 1 lần buổi tối. Sau 6 tháng 55% bệnh nhân có cải thiện. Tác dụng phụ như khô, nóng rát, đỏ da, ngứa. Tác dụng phụ tự hết hoặc giảm sau khi sử dụng kem dưỡng ẩm. 

Tretinoin 0,1%: bôi ngày 1 lần buổi tối. Tác dụng nhanh và hiệu quả hơn treti-noin 0,05% tuy nhiên nhiều tác dụng phụ hơn. Đa số tác dụng phụ gặp trong tháng đầu tiên sau đó giảm dần. 

Khác: 

• Adapalen 0,1%: bôi ngày 1 lần buổi tối trong 1 tuần, sau đó ngày 2 lần trong 8 tháng tiếp theo nếu không có kích ứng. 
• Tazaroten: bôi ngày 1 lần buổi tối trong 24 tuần. 
• Phối hợp tretinoin 0,01% và mequi-nol. 
• Liệu pháp lạnh: hay sử dụng nhất là nitơ lỏng. Sử dụng nhiệt độ khoảng -32°c, thời gian áp 5 -10 giây.

3 Dát cà phê sữa (Cafe au lait spots)

3.1 Đại cương

Dát cà phê sữa là tổn thương tăng sắc tố thường xuất hiện từ khi mới sinh, màu sắc thay đổi từ nâu nhạt đến nâu đậm. Hầu hết tổn thương xuất hiện dưới dạng 1 hoặc 2 dát tăng sắc tố màu cà phê sữa ở trẻ khỏe mạnh. Khoảng 10% dân số có 1 - 5 dát cà phê sữa. Trong một số trường hợp, sự có mặt có nhiều dát cà phê sữa hoặc dát cà phê sữa kích thước lớn có liên quan đến một số hội chứng như hội chứng u xơ thần kinh type 1 (NF1), hội chứng Marfan, hội chứng McCune-Al-bright... NF1 là hội chứng phổ biến nhất ở trẻ em có nhiều tổn thương dát cà phê sữa (95% bệnh nhân NF1 có dát cà phê sữa). 

Dát cà phê sữa là một tổn thương lành tính, không gây tử vong, mặc dù những hội chứng đi kèm (nếu có) có thể có biểu hiện triệu chứng toàn thân.

3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Mặc dù dát cà phê sữa có thể xuất hiện ở bất cứ nơi nào trên cơ thể, nhưng chủ yếu ở thân mình, hiếm khi xuất hiện ở mặt, điều này cho thấy rằng sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời không liên quan đến cơ chế bệnh sinh. 

Dát cà phê sữa gây ra bởi sự gia tăng hàm lượng melanin cùng với sự có mặt của các melanosome (thể nội bào tương của tế bào hắc tố) khổng lồ. Dát cà phê sữa ở bệnh nhân NF1 có sự gia tăng đáng kể tế bào hắc tố so với dát cà phê sữa ở bệnh nhân không có hội chứng này. Sự tăng bài tiết yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) và yếu tố tế bào gốc (SCF) từ nguyên bào sợi của da cũng được tìm thấy ở bệnh nhân NF1 có dát cà phê sữa.

3.3 Lâm sàng

Tổn thương cơ bản: dát phẳng, giới hạn rõ da lành, kích thước thay đổi từ vài milimet cho tới 20 cm đường kính. Ở người da sáng, dát cà phê sữa thường có màu nâu nhạt, trong khi đó ở người da tối màu tổn thương thường có màu nâu vừa hoặc nâu đậm.

3.4 Giải phẫu bệnh

Tăng sắc tố lớp đáy của thượng bì. Trong các tế bào sừng có những melanosome khổng lồ.

3.5 Chẩn đoán phân biệt

3.6 Điều trị

Dát cà phê sữa không cần điều trị. Khi nó có liên quan đến u xơ thần kinh type 1 hay những hội chứng khác, cần khám và sàng lọc để phát hiện. 

Ngày nay vì nhu cầu thẩm mỹ, dát cà phê sữa có thể được điều trị khi bệnh nhân có nhu cầu. Tỷ lệ tái phát còn cao. Các phương pháp bao gồm: Q - switched 755nm alexandrite laser, Q switched Nd: YAG, PDL, Er:YAG. 

• Q - switched 755nm alexandrite la-ser: là một trong những chỉ định ưu tiên vì cho hiệu quả cao. Trong nghiên cứu của Yan Wang và cộng sự năm 2012, tác giả sử dụng mật độ năng lượng 7-17 J/cm , spot size 3mm, độ rộng xung 50 - 100ns, end point xám, chồng lấp 10 15%, khoảng cách giữa các lần điều trị 4 - 6 tháng. Sau trung bình 3,2 lần điều trị có 54,1% đáp ứng từ tốt trở lên, có 1 bệnh nhân giảm sắc tố, sau đó tự phục hồi sau vài tháng. Bệnh nhân nam giới có tỷ lệ đáp ứng từ tốt trở lên tốt hơn so với nữ giới (80% so với 2 47,3%). Tuy nhiên có 10,4% tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 16,1%. 
• Q - switched Nd:YAG: theo lý thuyết bước sóng 532nm có tác dụng tốt hơn 1064nm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Hyeong-Rae Kim và cộng sự năm 2015 chỉ ra rằng bước sóng 1064nm có tỷ lệ đáp ứng tốt hơn 532nnx Thông số điều trị của Q - switched Nd:YAG 1064nm tác giả này dùng tương tự như laser toning trong điều trị rám má (năng lượng thấp, nhiều pass trên 1 tổn thương, end point đỏ nhẹ, spot size lớn, khoảng cách giữa các lần điều trị ngan), với bước sóng 532nm dùng thông số điều trị giống như của tàn nhang. Liệu trình điều trị 4 - 6 lần. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát của phương pháp này còn cao, lên tới 24,1% sau thời gian trung bình 3,9 tháng.