Các thủ thuật can thiệp thường được sử dụng trong những ca sinh khó

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

Sinh thủ thuật là sử dụng forceps, giác hút hoặc các phương tiện khác để lấy thai qua đường âm đạo, có hoặc không có sự hỗ trợ rặn sinh của người mẹ. Quyết định sinh thủ thuật phải có sự cân bằng lợi ích bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh so với các lựa chọn thay thế là sinh mổ. 

Tại Hoa Kỳ, năm 2017 có 3,1% sinh thủ thuật, trong đó sinh forceps chiếm 0,5% và sinh giác hút chiếm 2,6% trong các trường hợp sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, tỷ lệ sinh thủ thuật khác nhau giữa các vùng địa lý ở Hoa Kỳ. 

Chưa có bằng chứng trẻ sinh thủ thuật có ảnh hưởng phát triển trí tuệ so với trẻ sinh thường. 

Tỷ lệ sinh thủ thuật cũng khác nhau trên toàn thế giới tùy thuộc vào mô hình thực hành tại địa phương và sự đào tạo kỹ năng các bác sĩ lâm sàng và trang bị tại cơ sở. Nói chung, tỷ lệ sinh thủ thuật ngày càng giảm do những tiến bộ trong kỹ thuật và phương tiện của mổ lấy thai. 

2 SINH FORCEPS 

2.1 Chỉ định 

Chỉ định sinh forceps hoặc giác hút để hoàn tất quá trình chuyển dạ phải được thực hiện một cách an toàn và dễ dàng. Nếu không, mổ lấy thai là lựa chọn tốt hơn. 

2.1.1 Về phía mẹ 

Mẹ kiệt sức và không có khả năng rặn sinh hiệu quả. 

Mẹ bị bệnh lý nội khoa tránh sức rặn (tim, phổi, thận, thần kinh) và cần tránh rặn sinh trong giai đoạn hai chuyển dạ của quá trình chuyển dạ, tử cung có sẹo mổ cũ, tiền sản giật nặng, sản giật. 

Giai đoạn hai chuyển dạ kéo dài. Để giảm tỷ lệ sinh thủ thuật do giai đoạn hai chuyển dạ không tiến triển, ACOG và Hiệp hội Y học Bà mẹ - Thai nhi Hoa kỳ khuyến cáo nên cho phép rặn sinh 3 giờ đối với con so và 2 giờ rặn đối với phụ nữ sinh con ra khi tình trạng mẹ và thai nhi ổn định. Thai phụ có gây tê ngoài màng cứng được thêm một giờ đồng hồ nếu tim thai ổn định. 

2.1.2 Về phía thai 

Nghi ngờ suy thai hoặc suy thai rõ. 

Forceps đầu hậu trong ngôi mông 

Tuy nhiên, không có chỉ định nào là tuyệt đối và sinh thủ thuật cũng là một lựa chọn trong những cơ sở lâm sàng này. 

2.2 Chống chỉ định 

Sinh cực non. 

Bệnh tạo xương thai nhi (ví dụ: bệnh tạo xương bất toàn) do có nguy cơ chảy máu trong sọ, chảy máu ngoài sọ và các chấn thương não khác. 

Chảy máu bào thai (ví dụ: bệnh máu khó đông ở thai nhi, giảm tiểu cầu do dị ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh. 

Không xác định được kiểu thể thai nhi. 

Ngôi bất thường (ngôi mặt, ngôi thóp trước). 

Nghi ngờ sự mất cân xứng đầu chậu. 

2.3 Phân loại 

Có 3 loại hỗ trợ forceps: 

Forceps đầu lọt cao ở âm đạo.

• Đỉnh đầu thai nhi đã chạm đến sàn chậu, da đầu có thể nhìn thấy ở trong nhưng không tách môi âm hộ. 

• Khớp liên đỉnh trùng đường kính trước sau hoặc vị trí trước hoặc sau chấm phải hoặc trái. 

• Đầu xoay không quá 45. 

Forceps đầu lọt trung bình 

• Đỉnh đầu thai nhi đã không vượt quá 2cm so với đường lưỡng gai tọa (nghĩa là dài từ 0 đến +1/5 cm). 

Forceps đầu lọt thấp 

• Đỉnh đầu thai nhi đã cách đường lưỡng gai tọa ≥ 2cm nhưng chưa đến sàn chậu. 

2.4 Điều kiện thực hiện thủ thuật forceps 

Thủ thuật viên phải được đào tạo và có kinh nghiệm. 

Cổ tử cung mở hết. 

Thai sống. 

Màng ối đã vỡ. 

Đầu phải đã lọt. 

Thai không quá lớn (≥ 4.000 g). 

Khung chậu bình thường. 

Bàng quang rỗng để làm dễ cho thai nhi xuống và tránh chấn thương bàng quang Cơ sở có thể mổ lấy thai ngay lập tức nếu có biến chứng. Có sẵn nhân viên hồi sức sơ sinh nếu cần. 

Bệnh nhân đồng ý thủ thuật, đã thảo luận với thai phụ và gia đình về những rủi ro, cụ thể lợi ích, và các lựa chọn thay thế. 

2.5 Chuẩn bị bệnh nhân 

Gây tê vùng giảm đau được khuyến cáo nên làm. 

Có thể siêu âm để xác định kiểu thể và độ lọt của thai nhi trước thủ thuật giúp đánh giá khả năng thành công cũng như rủi ro của thủ thuật. 

2.6 Cắt tầng sinh môn 

Hiện nay, không thực hiện cắt tầng sinh môn thường quy. Chỉ thực hiện cắt TSM trong những chỉ định cụ thể cần thiết.

2.7 Lựa chọn dụng cụ 

Forceps Tarnier: dùng cho lọt cao và trung bình. 

Forceps Simpson: dùng cho đầu lọt thấp. 

Forceps Piper: dùng cho đầu hậu trong ngôi ngược. 

Forceps Kielland: dùng cho kiểu thế ngang. 

2.8 Các bước tiến hành 

Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm forceps. 

2.8.1 Thì 1: Đặt hai cành forceps 

Cành đặt trước là cành dưới. Thường đó là cành trái, sau khi đặt giao cho người phụ giữ. 

Đặt tiếp cành thứ hai, đối xứng để khớp với cành thứ nhất. Nếu cành thứ hai không khớp được với cành thứ nhất cần đặt lại. 

2.8.2 Thì 2: Khớp cành và kéo 

Khớp hai cành với nhau. 

Kéo từ từ theo cơ chế đẻ bằng sức của cẳng tay, tốt nhất trong cơn co phối hợp với sức rặn của người mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn. 

Cắt tầng sinh môn giữa hai cành forceps. 

2.8.3 Thì 3: Tháo cành forceps 

Khi đường kính lớn nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo để tháo cành. Cành đặt sau lấy ra trước, cành đặt trước lấy ra sau. 

Đỡ thai nhi như đỡ đẻ thường. 

Đỡ nhau như thường lệ bằng xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. 

Kiểm tra tổn thương cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn. 

Khâu tầng sinh môn và các vết rách. 

Dấu cành forceps theo đường Đinh.

Gò má chứng tỏ vị trí đặt forceps chính xác, nhưng dấu vết này thường gây tâm lý lo lắng cho sản phụ và gia đình. 

Vị trí chính xác của cảnh forceps ở gò má thai nhi và hướng kéo của forceps khi làm thủ thuật. 

3 SINH GIÁC HÚT 

3.1 Chỉ định 

Giai đoạn hai kéo dài. 

Nghi ngờ suy thai (nước ối có phân su). 

Tử cung có sẹo mổ cũ (từ tuyến tỉnh trở lên). 

3.2 Điều kiện 

Thai sống. 

Ngôi chỏm. 

Cổ tử cung mở hết. 

Đầu lọt thấp. 

Ối đã vỡ hay đã bấm ối. 

3.3 Chống chỉ định 

Mẹ có bệnh nội khoa không được phép rặn đẻ (nên sinh forceps). 

Các ngôi không phải ngôi chỏm. 

Thai non tháng. 

Đầu có bướu huyết thanh to. 

Đầu chưa lọt thấp. 

Suy thai. 

Chống chỉ định tương đối tuổi thai < 34 tuần hoặc lấy máu da đầu trước đó. 

3.4 Chuẩn bị 

3.4.1 Phương tiện 

Máy hút bơm điện hay bơm tay, các chụp giác kéo cỡ to nhỏ khác nhau, một tay cầm để kéo, dây xích và các ống Cao Su. 

Bộ đồ để và cắt khâu tầng sinh môn. 

Khăn vô khuẩn. 

3.4.1.1 Sản phụ 

Tư vấn cho sản phụ và gia đình. 

Giải thích các bước sẽ làm. 

3.5 Các bước tiến hành 

Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn. 

Sát khuẩn vùng âm hộ, tầng sinh môn. 

Thông tiểu. 

Kiểm tra lại kiểu thế và độ lọt của ngôi. 

Chụp giác kéo thích hợp với độ mở của cổ tử cung. Thường khi cổ tử cung mở hết, dùng chụp số 5 - 6. 

Cầm nghiêng chụp cho vào âm đạo, đặt vào ngôi thai. Đặt chụp vào vùng chẩm không trùm lên thóp sau. 

Tạo áp lực âm bằng cách bơm tới 0,2 kg/cm2, kiểm tra lại chụp giác kéo tại nơi bám tránh nắp giác hút bám vào thành âm đạo hoặc cổ tử cung. Nếu hút phải phần mềm hoặc chụp bị kênh thì tháo hơi và đặt lại. 

Tăng áp lực hút đến 0,7 - 0,8 kg/cm2 thì bắt đầu kéo khi có cơn co tử cung và phối hợp với sức rặn của sản phụ. Dây kéo luôn luôn thẳng góc với diện chụp, kéo bằng sức của cẳng tay. Cắt tầng sinh môn nếu cần. 

Khi hạ chấm tì vào khớp vệ thì kéo lên cho đầu số. Sau đó, tháo hơi từ từ, bỏ chụp ra ngoài, cho sản phụ rặn tiếp một hơi, đầu thai nhi sẽ sổ ra âm hộ, đỡ đẻ như bình thường. 

Chú ý: 

• Thời gian bơm hút hơi cũng như lúc xả hơi phải kéo dài 1 - 2 phút. 

• Theo dõi tiến triển của ngôi sau mỗi con co. Tầng sinh môn phải giãn sau lần kéo thứ hai. 

• Không được kéo lâu quá 10 phút hoặc quá 4 con go. 

• Nếu trong lúc đang kéo, giác kéo bị trượt, chỉ nên đặt lại chụp một lần nữa và không quá 1 lần. 

• Trước khi thực hiện thủ thuật phải khám xác định chính xác vị trí kiểu thế thai. 

3.6 Theo dõi và xử trí tai biến

3.6.1 Về phía mẹ 

Ít gặp hơn Forceps: 

• Vỡ tử cung và rách cổ tử cung hiếm gặp, 

• Rách âm đạo và tầng sinh môn. 

• Bí tiểu: do tổn thương vùng cổ bàng quang.

3.6.2 Về phía con 

Không nặng nề như Forceps: 

• Trầy da đầu, khối máu tụ da đầu. 

• Xuất huyết dưới màng xương (hiếm gặp). 

• Xuất huyết não, màng não. 

• Cần tránh bật nắp giác hút, áp lực âm quá lớn, thời gian thủ thuật kéo dài và lặp lại nhiều lần. 

4 KẾT LUẬN 

Cần cân đối rủi ro và lợi ích của sinh thủ thuật đối với từng bệnh nhân cụ thể khi chỉ định sinh thủ thuật. Chỉ định forceps hoặc sinh hút can thiệp để kết thúc giai đoạn hai chuyển dạ và việc thủ thuật phải được thực hiện một cách an toàn và dễ dàng; nếu không nên mổ lấy thai. 

Trước khi tiến hành sinh thủ thuật, bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo đáp ứng các điều kiện thủ thuật (ví dụ: ngôi đầu, màng ối đã vỡ, xác định rõ kiểu thế, thai nhi có kích thước và tuổi thai phù hợp, bàng quang của mẹ rỗng) và không có chống chỉ định. 

Lựa chọn loại Forceps tùy thuộc vào kiểu thế, độ lọt (lọt cao, thấp hoặc trung bình) và tiên liệu mức độ xoay đầu. 

Cản xác định chắc chắn mức độ thành công của thủ thuật vì nếu thất bại có thể làm tăng nguy cơ tỷ lệ bệnh tật/tử vong chu sinh so với chỉ định sinh mổ. Sinh thủ thuật cũng có liên quan đến tỷ lệ chấn thương ở mẹ cao hơn. 

Nhìn chung, việc sinh giác hút thường ít gây chấn thương cho mẹ hơn, dễ áp dụng hơn và không cần giảm đau cho mẹ so với sinh forceps. Ưu điểm của forceps là tỷ lệ thành công cao hơn. 

Phải sonde tiểu làm rỗng bàng quang trước thủ thuật. 

Không nên cắt tầng sinh môn thường quy. Chỉ cắt khi cần thiết (ví dụ: sinh forceps ở sản phụ con so, đầu kiểu chẩm cùng). 

Nếu không xác định được kiểu thế thai nhi chắc chắn, có thể sử dụng siêu âm khảo sát cấu trúc nội sọ của thai qua đó xác định kiểu thế đầu thai nhi. 

Đối với thai sau 34 tuần và tiên lượng thủ thuật khả năng thành công cao, nên sử dụng phương pháp giác hút. Tỷ lệ tai biến của mẹ khi hút giác hút thấp hơn so với forceps và tỷ lệ tai biến ở trẻ sơ sinh thấp trong trường hợp này. Nếu tiên lượng sinh hút khó thành công, sử dụng forceps có thể làm giảm khả năng thất bại, không nên phối hợp vừa sinh hút vừa sinh forceps. 

Nên bỏ mổ lấy thai nếu thủ thuật khó khăn, thời gian kéo thai dài (ví dụ: 15 - 20 phút) hoặc sau ba lần kéo mà không có tiến triển. 

Tỷ lệ biến chứng của bà mẹ và thai nhi/ sơ sinh rất khác nhau và phụ thuộc vào một số yếu tố không độc lập. Cần lưu ý là tất cả các biến chứng liên quan đến việc sinh thủ thuật cũng có thể xảy ra trong quá trình sinh đường âm đạo tự nhiên. 

Sau khi sinh thủ thuật có cắt tầng sinh môn, Nên dùng kháng sinh phổ rộng để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tầng sinh môn. 

Sinh hút làm tăng nguy cơ tụ máu dưới da đầu (bướu huyết thanh) và xuất huyết võng mạc trẻ sơ sinh hơn so với sinh forceps hoặc sinh tự nhiên. Các biến chứng này thường tự khỏi mà không để lại di chứng. Trong khi sinh forceps có thể gây ra chấn thương cấp tính cho mẹ và chấn thương thần kinh mặt của thai nhi hơn so với sinh giác hút. 

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 

2. Beckmann BC, Ling WF. "Operative delivery". Beckmann and Ling's Obstetric and Gynecology 8th Edition. 2019, pp.257-260. 

3. Elisabeth KW, Ira MB. "Operative vaginal delivery". Last updated: Jan 11, 2022. CSDL: www.uptodate.com. 

4. Cunningham FG, et al. “Operative vaginal delivery". Williams Obstetrics 25th Edition. 2018, pp.1334-1364. 

5. Konar H. "Operative vaginal delivery". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 8th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. 2016, pp.572-585. 

6. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal- Fetal Medicine. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014; 123:693. Reaffirmed 2019. 

7. Saxena R. "Vacuum Delivery". Tips & Tricks in Operative Obstetrics & Gynecology. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd 2015. 

8. Bueno JAS, Borrero GC, Mejido JAG. Forceps Application with Intrapartum Ultrasonography. In: Malvasi A. (eds) Intrapartum Ultrasonography for Labor Management. Springer, Cham 2021. 

9. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, et al. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery, Cochrane Database Syst Rev 2020; 3:CD004455. 

10. Verma GL, Spalding JJ, Wilkinson MD, et al. Instruments for assisted vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2021; 9:CD005455. 

11. Burke N, Field K, Mujahid F, Morrison JJ. Use and safety of Kielland's forceps in current obstetric practice. Obstet Gynecol 2012; 120:766. 

12. Ducarme G, Hamel JF, Bouet PE, et al. Maternal and Neonatal Morbidity After Attempted Operative Vaginal Delivery According to Fetal Head Station. Obstet Gynecol 2015; 126:521.