Các phương pháp hay nhất trong điều trị nám tập trung vào bệnh nhân da màu

Trungtamthuoc.com - Nám là tình trạng tăng melanin mãn tính của da ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ và phổ biến hơn ở da màu. Vấn đề đặt ra là cần có chế độ chăm sóc, điều trị phù hợp. Bài viết dưới đây sẽ giới thiệu sơ lược về bệnh nám da và các phương pháp hay nhất trong điều trị nám ở bệnh nhân da màu.

Tác giả: Seemal R. Desai, MD, Andrew F. Alexis, MD, MPH, Nada Elbuluk, MD, Pearl E. Grimes, MD, Jonathan Weiss, MD, Iltefat H. Hamzavi, MD, and Susan C. Taylor, MD

Biên dịch: Bác sĩ Phan Thị Kim Ngọc

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

Background: Nám da là một chứng tăng melanin mãn tính của da ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số toàn cầu, chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ và phổ biến hơn ở da màu. Nám da là nguyên nhân phổ biến khiến bệnh nhân da màu tìm đến bác sĩ da liễu để điều trị, và phương pháp tiếp cận phù hợp cho những bệnh nhân này là rất quan trọng vì một số phương pháp điều trị có thể liên quan đến tác dụng phụ bất lợi. Do tính mãn tính và các tác động tâm lý xã hội của bệnh, cần thiết lập chế độ chăm sóc và điều trị nám theo các bằng chứng tốt nhất hiện có.

Mục tiêu: Ở đây, chúng tôi tóm tắt các phương pháp điều trị nám tại chỗ hiện có với những cân nhắc mà các bác sĩ da liễu nên có cho bệnh nhân da màu của họ.

Phương pháp: Sự đồng thuận của ban chỉ đạo về thực hành lâm sàng tốt nhất.

Kết quả: Chúng tôi mô tả một phác đồ điều trị linh hoạt và tập trung phản ánh cả thời gian điều trị và duy trì, đó là sự đồng thuận về kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng của chúng tôi.

Hạn chế: Sử dụng bằng chứng thực tế và tiềm năng cho sự thiên vị thực hành cá nhân.

Kết luận: Nám da có thể là một thách thức để điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân có làn da màu, và các khuyến nghị của chúng tôi về thực hành tốt nhất cho bệnh nhân ở Hoa Kỳ là một bước quan trọng hướng tới tiêu chuẩn hóa chăm sóc. (J Am Acad Dermatol 2024;90:269-79.)

Key words: cosmeceutical; Fluocinolone acetonide; general dermatology; hydroquinone; maintenance treatment; mechanical procedures; melasma; physical modalities; skin of color; tranexamic acid; treatment algorithm; tretinoin.

1 GIỚI THIỆU

Nám da ảnh hưởng đến > 5 triệu người ở Hoa Kỳ, với nhiều nghiên cứu toàn cầu chỉ ra rằng nám chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ và trong các quần thể có làn da màu (Kiều da Fitzpatrick III-VI và nhóm chủng tộc / dân tộc tự xác định không phải da trắng).^1-4

Nám da thường biểu hiện là tăng sắc tố đối xứng, chủ yếu ở các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, với các đốm và mảng màu nâu nhạt đến sẫm màu trên mặt, đặc biệt là trên trán, má và cầm theo mô hình trung tâm.

Sinh bệnh học đằng sau nám rất phức tạp. Nám da đại diện cho một kiểu hình của photodamage với những thay đổi thượng bì và bì, bao gồm sự gia tăng mạch máu và tế bào mast.¹⁰ Nhiều nguyên nhân của bệnh đang được cho là giao điểm của các yếu tố sau: Tiếp xúc với bức xạ UV, tiếp xúc với ánh sáng nhìn thấy, ảnh hưởng nội tiết tố và di truyền gia đình. Bức xạ tia cực tím là một động lực chính trong sinh bệnh học nám, với dữ liệu hỗ trợ vai trò của nó trong việc nhạy cảm, kích hoạt và làm nặng thêm bệnh. Bức xạ tia cực tím được cho là kích thích sự hình thành melanogenesis bằng cách tăng reactive oxygen species sản xuất ở cấp độ tế bào và gây ra sự tổng hợp chất kích hoạt plasminogen và hoạt động plasmin trong tế bào sừng.^12,13 Bức xạ tia cực tím có thể làm tăng một số hormone điều chỉnh sự hình thành melanogenesis và mức độ nghiêm trọng của nám như a-melanocyte-stimulating hormone đã được phát hiện tăng trong tổn thương nám.¹⁵ Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ánh sáng nhìn thấy cũng có thể kích thích sắc tố.^16,17 Cả bức xạ tia cực tím và ánh sáng nhìn thấy đều có thể kích thích các con đường truyền tín hiệu tế bào, bao gồm yếu tố tế bào gốc và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.^18-21 Các phát hiện mô học không đồng nhất và các nghiên cứu khác nhau hỗ trợ rằng photoaging đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của nám.¹⁰

2 BẰNG CHỨNG THỰC TẾ

Do sinh bệnh học phức tạp của nó, nám thường ngoan cố đề điều trị, và tái phát là phố biến.¹⁰ Một cuộc khảo sát bằng chứng thực tế năm 2022 đối với các bác sĩ da liễu, trợ lý bác sĩ và y tá đã đăng ký điều trị cho bệnh nhân tại các phòng khám da liễu của Hoa Kỳ đã báo cáo rằng nám tái phát sau khi ngừng điều trị, cùng với nhu cầu điều trị duy trì lâu dài, là những thách thức lớn nhất mà những người bị nám gặp phải. Bệnh nhân bị nám cũng phải vật lộn với việc tuân thủ chế độ điều trị của họ, bao gồm cả việc sử dụng liên tục kem chống nắng phổ rộng và quần áo chống nắng (bao gồm cả mũ). Nhiều người bị nám đã thử các phương pháp điều trị không kê đơn khác nhau và các biện pháp khắc phục tại nhà trước khi gặp chuyên gia da liễu. Tư duy thử nghiệm này, nếu không có sự giám sát chuyên nghiệp, có thể góp phần vào những thay đổi về biểu bì và da và làm xáo trộn thêm hiệu quả của điều trị theo toa.

Cuộc khảo sát bằng chứng thực tế cho thấy các chuyên gia da liễu cảm thấy tự tin trong việc chẩn đoán nám ở tất cả các bệnh nhân, bao gồm cả bệnh nhân da màu, trong việc giáo dục bệnh nhân có làn da màu về nám và kiến thức của họ về quản lý nám cho bất kỳ loại ảnh bệnh nhân nào. Điều thú vị là, khi được hỏi về nhu cầu giáo dục hàng đầu đế nâng cao kiến thức và sự tự tin trong điều trị nám ở bệnh nhân da màu, 3 nhu cầu hàng đầu như sau: (1) Nhận thức về sự an toàn và hiệu quả của các lựa chọn điều trị hiện tại và cách kê đơn tối ưu; (2) cập nhật, hướng dẫn dựa trên khoa học hơn hoặc thuật toán điều trị; và (3) Kiến thức về cách kết hợp các sản phẩm không kê đơn và thuốc theo toa.²²

Nhiều bác sĩ da liễu không được đào tạo đầy đủ để chẩn đoán hoặc điều trị các tình trạng da ở người da màu.²³ Những người có làn da màu có thể biểu hiện nám khác nhau và có những cân nhắc điều trị khác nhau, cho thấy sự cần thiết phải cập nhật các phương pháp hay nhất và đưa ra hướng dẫn trong điều trị nám.

3 CÁC PHƯƠNG PHÁP HAY NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ NÁM Ở BỆNH NHÂN DA MÀU

Với cơ chế bệnh sinh phức tạp, nám là một rối loạn mãn tính mà các chuyên gia da liễu có thể điều trị và cải thiện nhưng không chữa khỏi. Các chuyên gia da liễu và bệnh nhân bị nám cần chấp nhận rằng điều trị và phòng ngừa là một cam kết lâu dài, kết hợp bảo vệ ánh sáng, điều trị theo toa và liệu pháp da không kê đơn để đạt được kết quả tốt nhất. Trong quá trình tư vấn ban đầu, điều quan trọng là phải dành thời gian giáo dục bệnh nhân về sinh bệnh học, sự phức tạp và thời gian điều trị, và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, khảo sát trong thế giới thực (Hình 1) cho thấy thiếu sự đồng thuận về vai trò và thứ tự can thiệp đối với nám, bao gồm cả việc sử dụng chống nắng, chất làm sáng da, và dược mỹ phẩm.²² Sự thiếu đồng thuận ủng hộ sự cần thiết phải thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng và kinh nghiệm và phác đồ điều trị lâm sàng để quản lý nám. Mặc dù có một loạt các phương pháp điều trị nám có sẵn,^24,25 Ở đây chúng tôi tập trung vào các liệu pháp thường được triển khai trong các phòng khám.

3.1 Chống nắng / chăm sóc da

Một trong những thách thức trong điều trị nám là sự thiếu nhận thức hoặc hiểu biết của mọi người, đặc biệt là những người có làn da màu, về những rủi ro khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và tầm quan trọng của việc chống nắng. Không tuân thủ bảo vệ ánh sáng là cao, đặc biệt là ở những người có làn da màu.²⁶

Dữ liệu lâm sàng hỗ trợ rằng photoprotection, đặc biệt là việc sử dụng thường xuyên kem chống nắng phố rộng tia cực tím và ánh sáng nhìn thấy được, là một phương pháp điều trị bổ trợ quan trọng trong phòng ngừa và điều trị nám. Sử dụng kem chống nắng phố rộng lọc hoặc chặn bức xạ UV và ánh sáng nhìn thấy kết hợp với điều trị tại chỗ dẫn đến giảm hàm lượng melanin nhiều hơn, trong khi ngăn chặn vật lý hoặc lọc bức xạ tia cực tím đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để giảm mức độ nghiêm trọng của nám và hạn chế bùng phát.^24,27-30

Bệnh nhân bị nám nên được tư vấn rằng bảo vệ bằng ánh sáng, bao gồm mũ rộng vành và tránh ánh nắng mặt trời, kết hợp với oxit Sắt có chứa trong kem chống nắng trong bất kỳ công thức nào là điều cần thiết. Kem chống nắng có màu, cũng như kem chống nắng có chứa chất chống oxy hóa và trung hòa gốc tự do, cũng có thế có lợi, đặc biệt là ở các khu vực bị ảnh hưởng bởi nám. Siêng năng thoa lại kem chống nắng suốt cả ngày là một cân nhắc quan trọng vì nám có thể tái phát khi tiếp xúc với ánh sáng tối thiểu.

Chăm sóc da, bao gồm sữa rửa mặt và kem dưỡng ẩm nhẹ nhàng, là một thiết lập quan trọng cho các can thiệp trị liệu vì chúng giúp khôi phục chức năng hàng rào bảo vệ da và tăng độ ẩm cho da. Cuộc khảo sát cho thấy những người được hỏi khuyên nên chăm sóc da chỉ bằng một nửa so với khi họ khuyên dùng bảo vệ da cho bệnh nhân bị nám.²² Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chức năng hàng rào bảo vệ da ở vùng da nám bị gián đoạn, có thể gây tăng sắc tố. Một số phương pháp điều trị nám, đặc biệt là physical procedures (ví dụ:, lột da hóa học và phương pháp điều trị bằng laser), có thể phá vỡ thêm hàng rào bảo vệ da. Bệnh nhân nên được tư vấn sử dụng các sản phẩm dưỡng ẩm hàng ngày vì chúng có thể giúp cải thiện khả năng dung nạp và giảm phản ứng bất lợi với các can thiệp điều trị, tăng sự tuân thủ phác đồ của họ.³¹

3.2 Skin-lightening agents

Nám da là một rối loạn chức năng sản xuất melanin, dẫn đến sự tích tụ quá nhiều melanin trong lớp thượng bì và bì.¹⁴ Các chất làm sáng da (Bảng 1), chẳng hạn như Hydroquinone (HQ), có thể làm giảm sản xuất melanin. Cuộc khảo sát thực tế năm 2022 (Hình 1) cho thấy các loại kem có chứa HQ là phương pháp điều trị đầu tay phổ biến nhất cho nám. Tuy nhiên, một số người được hỏi lưu ý rằng họ có một số lo ngại về an toàn và thiếu chắc chắn về cách kê đơn kem có chứa HQ một cách tối ưu, bao gồm thời gian dùng và thời gian ngưng.²² Thông tin này không có gì đáng ngạc nhiên khi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA 2022)

Table I. Skin-lightening agents^25,32-38

FDA, Food and Drug Administration; GI, gastrointestinal; HQ, hydroquinone.

gửi thư cảnh báo cho các công ty bán các sản phẩm làm sáng da không kê đơn có chứa HQ không được chấp thuận. FDA đã nhận được báo cáo về các tác dụng phụ nghiêm trọng từ các sản phẩm này, bao gồm phát ban da, sưng mặt và ochronosis. Đáng chú ý, không có dữ liệu đầy đủ nào chứng minh rằng HQ là chất gây ung thư cho con người. Không có trường hợp nào ở người liên kết việc sử dụng HQ tại chỗ với bất kỳ loại ung thư nào trong >40 năm sử dụng lâm sàng.^40,41

Thư cảnh báo của FDA lưu ý rằng không có sản phẩm làm sáng da không kê đơn được FDA chấp thuận hoặc bán hợp pháp. Hiện tại, chỉ có một liệu pháp điều trị theo toa có chứa HQ được FDA chấp thuận (kem ba tổ hợp liều cố định (TCC) được FDA chấp thuận cho nám; 4% HQ, 0,05% tretinoin và 0,01% fluocinolone acetonide).³⁹

3.3 TCC

TCC liều cố định được FDA chấp thuận cho nám (4% HQ, 0,05% tretinoin và 0,01% fluocinolone acetonide) được coi là phương pháp điều trị đầu tay cho nám với tính an toàn và hiệu quả đã được chứng minh. Nó được chấp thuận cho việc điều trị ngắn hạn (lên đến 8 tuần) các đốm đen liên quan đến nám da mặt từ trung bình đến nặng. Sự kết hợp ba tác nhân ức chế sản xuất melanin (HQ), thúc đấy sự mất sắc tố nhanh chóng thông qua tăng chu chuyển biểu bì (tretinoin), và ức chế sự tổng hợp các chất trung gian melanin (fluocinolone; steroid tại chỗ). Các steroid tại chỗ cũng có thể đóng một vai trò trong việc giảm kích ứng tiềm năng từ các thành phần khác.⁴²

Có những nghiên cứu chứng minh hiệu quả của HQ, retinoids và corticosteroid trong điều trị nám như đơn trị liệu^43-48; tuy nhiên, TCC liều cố định được FDA chấp thuận cho nám có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu riêng lẻ và kết hợp liệu pháp kép.^25,32-35 Một nghiên cứu dài hạn (n = 173) báo cáo rằng việc áp dụng liệu pháp được FDA chấp thuận mỗi ngày một lần trong khoảng thời gian 12 tháng kéo dài cho thấy không có mối quan tâm an toàn đáng chú ý, với 90% người tham gia nghiên cứu sạch nám hoàn toàn hoặc gần như rõ ràng vào cuối nghiên cứu. Nhìn chung, 2,5% bệnh nhân đã ngừng nghiên cứu vì các tác dụng phụ.³⁶ Các dữ liệu lâm sàng khác hỗ trợ sự an toàn của TCC liều cố định được FDA chấp thuận trong tối đa 24 tuần khi được sử dụng không liên tục hoặc liên tục.³⁷

Cuộc khảo sát thực tế cho thấy các sản phẩm bôi hỗn hợp cũng đang được sử dụng để điều trị nám. FDA mô tả hợp chất là kết hợp, pha trộn, trộn, pha loãng, gộp, hoàn nguyên hoặc thay đổi theo cách khác của một loại thuốc hoặc bulk drug substance để tạo ra một sản phẩm thuốc.⁴⁹ TCC có thể được kết hợp trong các phòng khám tư nhân hoặc một số hiệu thuốc nhất định, với một lợi thế thường là chi phí thấp hơn cho bệnh nhân và loại bỏ những lo ngại về khoản đồng thanh toán.⁵⁰ Hầu hết các phương pháp điều trị kết hợp bởi các bác sĩ da liễu được coi là có nguy cơ thấp đối với các vấn đề an toàn vì chúng thường được sử dụng tại chỗ hoặc tiêm trong da; tuy nhiên, có thế có rủi ro an toàn trong điều trị hỗn hợp.^50,52,53 Nồng độ HQ >4% đang được tạo ra trong các hiệu thuốc từ một số công thức HQ hỗn hợp 6%, 8%, 10% và cao hơn. Dữ liệu về an toàn và hiệu quả hạn chế về HQ được sử dụng ở nồng độ >4%. Sự ổn định hóa lý kém của HQ và bản chất ưa nước của nó, ảnh hưởng đến tính thấm của nó, là một thách thức phức tạp. Các chất tăng cường thâm nhập và các tác nhân khác là cần thiết để tối ưu hóa việc cung cấp HQ qua da, dẫn đến sự thay đổi trong các đặc tính hóa lý của các công thức khác nhau, cuối cùng ảnh hưởng đến tính ổn định, hiệu quả và độc tính của nó.⁵⁴

3.4 Các liệu pháp kê đơn tại chỗ khác

Các liệu pháp theo toa tại chỗ khác cũng đang được sử dụng để điều trị nám như đơn trị liệu hoặc như các sản phẩm hỗn hợp. HQ, corticosteroid, retinoids và axit azelaic là những hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trong các liệu pháp hỗn hợp. Các sản phẩm này thường được sử dụng như một phần của việc luân phiên điều trị bằng TCC có chứa HQ vì các tác nhân đơn trị liệu có thế gây kích ứng ít hơn. Corticosteroid thường được kết hợp với các thuốc khác để giảm thiểu tác động của chúng và nguy cơ teo biểu bì, telangiectasias, và ban đỏ giống như rosacea.⁴¹ Khi được sử dụng làm đơn trị liệu, các thành phần đã báo cáo gây ra các tác dụng phụ, chẳng hạn như viêm da kích thích và, với việc sử dụng lâu dài, ochronosis ngoại sinh, telangiectasias, mụn trứng cá, teo biểu bì, rạn da và giảm sắc tố (Bảng I và 11).^47,55

Liệu pháp uống

Liệu pháp tại chỗ là lựa chọn điều trị ưu tiên cho nám. Thuốc uống có thể là một lựa chọn như là một phần của luân phiên điều trị TCC hoặc ở những bệnh nhân đã trải qua các phản ứng bất lợi với các thuốc bôi. Tranexamic acid (TA) là một chất ức chế plasmin dẫn đến giảm các yếu tố melanogenic, chẳng hạn như prostaglandin và hormone kích thích aemelanocyte, làm giảm tổng hợp melanin.⁵⁷ TA cũng xuất hiện để giảm ban đỏ ở da nám thông qua việc giảm yếu tố tăng trưởng nội mô và tế bào mast, dẫn đến giảm tổng hợp melanin.^13,57 Lưu ý rằng TA không được FDA chấp thuận để điều trị nám.

Table II. Cosmeceutical treatment of melasma^38,42,56

Table III. Procedural, mechanical, and energy-based procedures

Các nghiên cứu chỉ ra rằng TA là một phương pháp điều trị hiệu quả ở bệnh nhân nám, bao gồm cả những người không đáp ứng với các liệu pháp bôi tại chỗ thông thường, và dường như là một tác nhân tốt để điều trị nám mạch máu.^25,57-61

TA đường uống đã được sử dụng với TCC, với dữ liệu cho thấy rằng sự kết hợp uống/bôi làm tăng hiệu quả.^62,63 Dữ liệu hỗ trợ rằng TA đường uống là phương pháp phân phối hiệu quả nhất, tiếp theo là tiêm trong da và bôi tại chỗ như một liệu pháp bổ trợ bằng laser.^13,60 Các nghiên cứu ủng hộ rằng TA, ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, không làm tăng nguy cơ huyết khối; tuy nhiên, bệnh nhân cần được sàng lọc cấn thận về chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ trước khi sử dụng.⁶⁴

Một liệu pháp uống không được chấp thuận khác là chiết xuất Polypodium leucotomos sản phẩm tự nhiên, có sẵn trên thị trường dưới dạng Heliocare, hoạt động như một tác nhân bảo vệ ánh sáng.⁶⁵ Có bằng chứng mâu thuẫn về hiệu quả tổng thể của nó trong điều trị nám, với một số nghiên cứu chứng minh lợi ích vừa phải.^66-68

Melatonin và Pycnogenol là các tác nhân không được chấp thuận đã cho thấy một số lợi ích, kết hợp với HQ tại chỗ, trong việc giảm nám, với dữ liệu hạn chế về hiệu quả và an toàn của các hợp chất này.^38,69

Dược mỹ phẩm

Vitamin C, axit kojic, niacinamide và axit azelaic (Bảng II) là tất cả các hợp chất tự nhiên nhắm vào các tế bào melanocytes hiếu động và giảm melanogenesis, dẫn đến cải thiện các triệu chứng nám khi được sử dụng làm hợp chất tại chỗ.^12,45,70-73 Không có đơn trị liệu mỹ phẩm nào được mô tả đã báo cáo hiệu quả được cải thiện so với TCC có chứa HQ.^46,48,74

Physical, mechanical, and energy-based procedures

Mechanical procedures, physical modalities, or energy-based procedures có thể hữu ích để điều trị nám, tạo điều kiện tái tạo biểu bì, loại bỏ melanin biểu bì và da, và tổ chức lại da. Cần thận trọng khi sử dụng các thủ thuật cơ học, vật lý hoặc dựa trên năng lượng, đặc biệt là ở tông màu da tối hơn vì một số thủ thuật có dữ liệu lâm sàng hạn chế và có nguy cơ tái nám và tăng sắc tố.75 Các thủ thuật bổ trợ (Bảng III) nên được sử dụng một cách thích hợp ở những bệnh nhân bị nám và bảo tồn ở những bệnh nhân có làn da màu.

4 TÓM TẮT

Nám da là một rối loạn da mãn tính, tái phát cần được chăm sóc suốt đời. Hiện nay, không có cách chữa trị. Điều trị có thể là một thách thức, đặc biệt là ở bệnh nhân bị ảnh hưởng từ trung bình đến nặng với nhu cầu điều trị luân phiên, điều trị chủ động theo chu kỳ với liệu pháp duy trì. Các chuyên gia da liễu cần hiểu bệnh lý của rối loạn, bao gồm các yếu tố, chẳng hạn như tiếp xúc với tia cực tím cao hơn trong một số mùa nhất định, nghề nghiệp của bệnh nhân và lối sống.

Tư vấn về nám và tầm quan trọng của việc bảo vệ da, chẳng hạn như chống nắng hàng ngày, là bước đầu tiên trong việc quản lý nám.

Khả năng dung nạp của các thuốc bôi và tuân thủ cần được xem xét trong các quyết định liên quan đến các sản phẩm theo toa. Người bệnh cần phác đồ đơn giản để tuân thủ, không quá 2 đến 3 bước, có hướng dẫn rõ ràng về cách thức và thời điểm sử dụng từng sản phẩm.

Các chất làm sáng da kết hợp với bảo vệ da có khả năng làm giảm sự xuất hiện của các vùng nám tăng sắc tố. TCC liều cố định được FDA chấp thuận cho nám vẫn là nền tảng chăm sóc với dữ liệu an toàn và hiệu quả mạnh mẽ. Khuyến cáo của chúng tôi là kê toa TCC có chứa HQ trong 2 đến 6 tháng và sau đó đưa bệnh nhân  vào liệu pháp duy trì bằng các liệu pháp bôi hoặc uống khác và mỹ phẩm không chứa HQ trong 3 đến 6 tháng trước khi điều trị TTC chứa HQ trở lại (Fig 2).

Physical and energy-based procedures có thể được xem xét một cách thận trọng như là một sự hỗ trợ cho các chất làm sáng da. Điều trị nám đòi hỏi một cách tiếp cận đa phương thức với physical, mechanical, and energy-based procedures là một phần quan trọng của vũ khí trị liệu, và các liệu pháp tại chỗ như một phần không thể thiếu trong phác đồ điều trị. Một bản thảo khác về thực hành tốt nhất sử dụng các phương thức không bôi để điều trị nám sẽ là một tài sản cho cộng đồng da liễu.

Điều trị duy trì và giảm dần điều trị vẫn là một thách thức đang diễn ra đối với bệnh nhân bị nám, với tỷ lệ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân đã chuyến điều trị.^37,76 Cycling back to prescription HQ-containing therapy or adjunct therapies in response to relapse may be necessary. Dược mỹ phẩm có thể được sử dụng tốt nhất như một liệu pháp bố trợ cho liệu pháp kết hợp dựa trên HQ hoặc được sử dụng như một phần của phác đồ duy trì.

Cần xem xét cẩn thận khi chúng tôi xác định phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị nám, đặc biệt là những bệnh nhân có làn da màu. Dữ liệu an toàn và hiệu quả hạn chế tồn tại, đặc biệt là với việc sử dụng lâu dài, cho TA và nhiều phương pháp điều trị tại chỗ cho nám, bao gồm mỹ phẩm và HQ hỗn hợp và các sản phẩm không chứa HQ.^50,77 Các chuyên gia da liễu cần cân bằng giữa việc giảm melanogenesis và phục hồi lớp biểu bì và bì bằng phác đồ điều trị đơn giản nhất.

The authors acknowledge writing and editorial support by Bonnie Kuehl, PhD, and Christopher Go, PhD, in the development of the manuscript.

Conflicts of interest

Dr Desai has served as a consultant and/or investigator for Galderma, Pfizer, Dermavant, Scientis, AbbVie, and several other organizations. He also serves in multiple leadership roles with dermatologic organizations. Dr Alexis has received grants from LEO Pharma, Novartis, Almirall, Bristol Myers Squibb, Amgen, Vyne, Galderma, Valeant (now Bausch Health), Cara, Arcutis, Dermavant, AbbVie, and Castle and consulting fees or honoraria from Leo, Galderma, Pfizer, Sanofi-Regeneron, Dermavant, Beiersdorf, Ortho, L'Oreal, Bristol Myers Squibb, Bausch Health, UCB, Vyne, Arcutis, Janssen, Allergan, Almirall, AbbVie, Sol-Gel, Amgen, VisualDx, Eli Lilly, Swiss American, Cutera, Cara, EPI, and Incyte. He has also received speaker fees from Regeneron, Sanofi-Genzyme, Pfizer, and Bristol Myers Squibb. Dr Elbuluk has received fees, research funding, or stock options for consulting, speaking, or participating in advisory boards from Allergan, Avita Medical, Beiersdorf, Estlee Lauder, Galderma Laboratories, Incyte, Janssen, La Roche-Posay, L'Oreal, Scientis, Unilever, and VisualDx. Dr Grimes has served as a consultant and/or investigator for Procter & Gamble, Clinuvel, L'Oreal, Galderma Laboratories, LaserOptek, Versicolor Technologies, Incyte, Pfizer, AbbVie/Allergan, and SkinBetterScience. Dr Weiss served on the advisory board for Galderma Laboratories and Valeant Pharmaceuticals International (now Bausch Health), receiving honoraria. He also served as consultant for Abbott Laboratories, Celgene Corporation, LEO Pharma, and Sebacia, receiving honoraria. Dr Hamzavi is a consultant to AbbVie, Pfizer, Incyte, UCB, Boerhinger Ingelheim, Sonoma, Union therapeutics, Novartis, Janssen, Avita, and for Galderma Laboratories. Dr Hamzavi is an investigator for LENICURA, Pfizer, Incyte, Avita, and L'Oreal/La Roche-Posay. He is a board member and past president of the HS Foundation and Global Vitiligo Foundation. Dr Taylor reports service as an investigator for 278 Desai et al Concert Pharmaceuticals, Croma-Pharma, Eli Lilly, and Pfizer. Dr Taylor has received salaries, fees, honoraria, and stock options as a consultant, advisor, board member, and speaker for Mercer Strategies, AbbVie, Arcutis Biotherapeutics, Armis Scientific, Beiersdorf, Biorez, Cara Therapeutics, EPI Pharma, Evolus, Galderma Laboratories, Glo Getter, Hugel America, Janssen, Johnson & Johnsonjohnson & Johnson, L'Oreal, Medscape/WebMD, MJH Life Sciences, Piction Health, Regeneron, Scientis US, UCB, and Vichy Laboratoires

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771782. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.2014300

2. Sangha AM. Dermatological conditions in SKIN OF COLORmelasma: topical and systemic management. J Clin Aesthet Dermatol. 2022;15(3 Suppl 1):517-519.

3. Melasma: Overview. American Academy of Dermatology  Association. Accessed October 5, 2022. https://www.aad.org/ public/diseases/a-z/melasma-overview

4. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations.Arch Dermatol 1995;131(12):1453-1457. https://doi.org/10.1001/archderm.131.12.1453

5. Freitag FM, Cestari TF, Leopoldo LR, Paludo P, Boza JC. Effectof  melasma on quality of life in a sample of women living in southern Brazil. Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(6):655662. 3083.2007.02472 https://doi.org/10.1111/j.1468-

6. Purim KSM, Avelar MF de 5. [Photoprotection, melasma andquality of life in pregnant women]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(5):228-234. https://doi.org/10.1590/50100- 720320120 00500007

7. Cestari TF, Hexsel D, Viegas ML, et al. Validation of a melasmaquality of life questionnaire for Brazilian Portuguese language: the MelasQoL-BP study and improvement of Qol of melasma patients after triple combination therapy. Br J Dermatol. 2006; 156(suppl 1):13-20. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2006. 07591.

8. Dominguez AR, Balkrishnan R, Ellzey AR, Pandya AG. Melasma  inLatina patients: cross-cultural adaptation and validation of a quality-of-life questionnaire in Spanish language. J Am Acad Dermatol. 2006;55(1):59-66. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2006.01.049

9. Miot LDB, Miot HA, da Silva MG, Marques MΕΑ. [Physiopathology of melasma). An Bras Dermatol. https://doi.org/10.1590/50365- 2009:84(6):623-635. 05962009000600008

10. Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, Park KC. Heterogeneous pathologyof Melasma and its clinical implications. Int J Mol Sci. 2016;17(6): 824. https://doi.org/10.3390/ijms17060824

11. Achar A, Rathi SK. Melasma: a clinico-epidemiological study of312 cases. Indian Dermatol. 2011;56(4):380-382. https://doi.org/10.4103/0019-5154.84722

12. Jo HY, Kim CK, Suh IB, et al. Co-localization of inducible nitricoxide synthase and phosphorylated Akt in the lesional skins of patients with melasma. J Dermatol. 2009;36(1):10-16. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.2008.00579.x

13. Taraz M, Niknam 5, Ehsani AH. Tranexamic acid in treatment ofmelasma: a comprehensive review of clinical studies. Dermatol Ther. 2017;30(3):e12465. https://doi.org/10.1111/dth.12465

14. Sheth VIM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: Part 1. J Am Acad Dermatol. 2011;65(4):689-697. https://doi.org/ 10.1016/jjaad.2010.12.046

15. Im S, Kim J, On WY, Kang WH. Increased expression of alphamelanocyte-stimulating hormone in the lesional skin of melasma. Br J Dermatol. 2002;146(1):165-167. https://doi.org/ 10.1046/j.1365-2133.2002.4513_3.x

16. Duteil L, Cardot-Leccia N, Queille-Roussel C, et al. Differencesin visible light-induced pigmentation according to wavelengths: a clinical and histological study in comparison with UVB exposure. Pigment Cell Melanoma Res. https://doi.org/10.1111/pcmr.12273 2014;27(5):822-826.

17. Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, et al. Impact of longwavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol. 2010;130(8):2092-2097. https://doi.org/10. 1038/jid.2010.95

18. Kim EJ, Park HY, Yaar M, Gilchrest BA. Modulation of vascularendothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol. 2005;14(8):625-633. https://doi.org/10.1111/j.09066705.2005.00345

19. Kim JY, Lee TR, Lee AY. Reduced WIF-1 expression stimulates skinhyperpigmentation in patients with melasma. J Invest Dermatol. https://doi.org/10.1038/jid.2012.270 2013;133(1):191-200

20. Kang HY, Suzuki I, Lee DJ, et al. Transcriptional profiling showsaltered expression of WNT pathway- and lipid metabolismrelated genes as well as melanogenesis-related genes in melasma. J Invest Dermatol. 2011;131(8):1692-1700. https://doi.org/10.1038/jid.2011.109

21. Kang HY, Hwang JS, Lee JY, et al. The dermal stem cell factor andc- kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol. 2006;154(6): 1094-1099. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2006.07179.x

22. Desai SR, Alexis AA, Elbuluk N, et al. Online survey of US- baseddermatologists, physician assistants, and registered nurses reveals the current practices in diagnosing and treating melasma in skin of color patients. Published online September. 2022;23. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.07.1045

23. Perlman KL, Klein EJ, Park JH. Racial disparities in dermatologytraining: the impact on black patients. Cutis. 2020;106(6):300301. https://doi.org/10.12788/cutis.0135

24. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an up-to-date comprehensive review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(3): 305- 318. https://doi.org/10.1007/s13555-017-0194-1

25. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma treatment: anevidence-based review. Am 2020;21(2):173225. 00488-w J Clin Dermatol. https://doi.org/10.1007/540257-019-

26. Fatima S, Braunberger T, Mohammad TF, Kohli I, Hamzavi IH.The role of sunscreen in melasma and postinflammatory hyperpigmentation. Indian J Dermatol. 2020,65(1):5-10. https://doi.org/10.4103/ijd.UD_295_18

27. Castanedo-Cazares JP, Hernandez-Blanco D, Carlos-Ortega B,Fuentes-Ahumada C, Torres-Alvarez B. Near-visible light and! UV photoprotection in the treatment of melasma: a doubleblind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(1):35-42. https://doi.org/10.1111/phpp.12086

28. Yousefi A, Khani Khoozani Z, Zakerzadeh Forooshani S, Omrani N, Moini AM, Eskandari Y. Is topical zinc effective in the treatment of melasma? A double-blind randomized comparative study. Dermatol Surg. doi.org/10.1111/dsu.12296 2014;40(1):33-37. https://

29. Boukari F, Jourdan E, Fontas E, et al. Prevention of melasmarelapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1). https://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.08.023, 189-90.e1.

30. Vlazquez M, Slanchez JL. The efficacy of a broad-spectrum sunscreen in the treatment of melasma. Cutis. 1983;32(1):92, 95-96.

31. Wang Y, Zhao J, Jiang L, Mu Y. The application of skin careproduct in melasma treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021:14:1165-1171. https://doi.org/10.2147/CCID.S323748

32. Taylor SC, Torok H, Jones T, et al. Efficacy and safety of a new triple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis, 2003;72(1):67-72.

33. Kang WH, Chun SC, Lee S. Intermittent therapy for melasma inAsian patients with combined topical agents (retinoic acid, hydroquinone and Hydrocortisone): clinical and histological studies. J Dermatol. 1998;25(9):587-596. https://doi.org/10. 1111/j.1346-8138.1998.tb02463.x

34. Gong Z, Lai W, Zhao G, et al. Efficacy and safety of fluocinolone acetonide, hydroquinone, and tretinoin cream in chinese patients with melasma: a randomized, doubleblind, placebo- controlled, multicenter, parallel-group study. Clin Drug Investig. 2015;35(6):385-395. https://doi.org/10.1007/ 540261-015- 0292-8

35. Chan R, Park KC, Lee MH, et al. A randomized controlled trial ofthe efficacy and safety of a fixed triple combination (fluocinolone acetonide 0.01%, hydroquinone 4%, tretinoin 0.05%) compared with hydroquinone 4% cream in Asian patients with moderate to severe melasma. Br J Dermatol. 2008;159(3): 697-703. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2008.08717.x

36. Torok HM, Jones T, Rich P, Smith S, Tschen E. Hydroquinone4%, tretinoin 0.05%, fluocinolone acetonide 0.01%: a safe and efficacious 12-month treatment for melasma. Cutis. 2005;75(1): 57-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15732437

37. Grimes PE, Bhawan J, Guevara IL, et al. Continuous therapyfollowed by a maintenance therapy regimen with a triple combination cream for melasma. J Am Acad Dermatol. 2010; 62(6):962-967. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.06.067

38. Grimes PE, Ijaz S, Nashawati R, Kwak D. New oral and topicalapproachesforthetreatmentofmelasma.int/Wom matol. 2019;5(1):30-36. https://doi.org/10.1016/j.jjwd.2018.09.004

39. FDA FDA works to protect consumers from potentially harmful OTC skin lightening products. FDA Drug Safety and Availability. Published online April 19, 2022. Accessed November 12, 2022. https://www.fda.gov/drugs/drug-safetyand-availability/fda- works-protect-consumers-potentiallyharmful-otc-skin- lightening-products

40. Nordlund JJ, Grimes PE, Ortonne JP. The safety of hydroquinone. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2006;20(7):781-787. https://doi.org/10.1111/j. 1468-3083.2006.01670.x

41. Gonzalez-Molina V, Mart!-Pineda A, Gonzalez N. Topical Treatments for Melasma and Their Mechanism of Action. J Clin Aesthet Dermatol. 2022;15(5):19-28.

42. Bandyopadhyay D. Topical treatment of melasma. Indian J Dermatol. 2009;54(4):303. https://doi.org/10.4103/0019-5154. 57602

43. Kimbrough-Green CK, Griffiths CE, Finkel LJ, et al. Topical retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A vehicle- controlled clinical trial. Arch Dermatol. 1994;130(6): 727-733.

44. Griffiths CE, Finkel LI, Ditre CM, Hamilton TA, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical tretinoin (retinoic acid) improves melasma. A vehicle- controlled, clinical trial. Br J Dermatol. 1993;129(4):415-421. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1993.tb03169.x

45. Shankar K. Godse K, Aurangabadkar S, et al. Evidence- basedtreatment for melasma: expert opinion and a review. Dermatol Ther (Heidelb). 2014;4(2):165-186. https://doi.org/10.1007/s13555-014-0064-2

46. Deo KS, Dash KN, Sharma YK, Virmani NC, Oberai C. Kojic Acidvis- a-vis its Combinations with Hydroquinone and Betamethasone Valerate in Melasma: A Randomized, Single Blind, Comparative Study of Efficacy and Safety. Indian J Dermatol. 2013;58(4):281-285. https://doi.org/10.4103/0019- 5154.113940

47. Gupta AK, Gover MD, Nouri K, Taylor S. The treatment ofmelasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(6):1048-1065. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2006.02.009

48. Monteiro RC, Kishore BN, Bhat RM, Sukumar D, Martis J, Ganesh HK. A Comparative Study of the Efficacy of 4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of Facial Melasma. Indian J Dermatol. 2013;58(2):157. https:// doi.org/10.4103/0019-5154.108070

49. US Food and Drug Administration Human drug compounding. Accessed October 31, 2023. https://www.fda.gov/drugs/ guidance-compliance-regulatory information/human-drugcompounding

50. Shabeeb N. Compounding topicals in dermatology. Cutis. 2020,105(5):E25S-E26.

51. Quertermous J, Desai S, Harper J, Lebwohl M, Torres A, Kircik LH. The Practice of Compounding, Associated Compounding Regulations, and the Impact on Dermatologists. J Drugs Dermatol. 2018;17(7):517-522.

52. Woodcock J, Dohm J. Toward Better-Quality CompoundedDrugs An Update from the FDA. N Engl J Med. 2017;377(26): 2509- 2512. https://doi.org/10.1056/NEJMp1712905

53. Janusziewicz AN, Glueck SN, Park SY, et al. A pharmacist- driven Food and Drug Administration incident surveillance and response program for compounded drugs. American Journal of Health-System Pharmacy. 2021;78(15):1438-1443. https://doi. org/10.1093/ajhp/zxab176

54. Serrano DR, Gordo MJ, Matji A, Gonzalez S, Lalatsa A, Torrado JJ. Tuning the Transdermal Delivery of Hydroquinone upon Formulation with Novel Permeation Enhancers. Pharmaceutics. 2019; 11(4):167. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics11040167

55. Mishra SN, Dhurat RS, Deshpande DJ, Nayak CS. Diagnosticutility of dermatoscopy in hydroquinone-induced exogenous ochronosis. Int J Dermatol. 2013;52(4):413-417. https://doi.org/ 10.1111/j.1365-4632.2011.05305.

56. Searle T, Al-Niaimi F, Ali FR. The top 10 cosmeceuticals forfacial hyperpigmentation. Dermatol Ther. 2020;33(6). https:// doi.org/10.1111/dth.14095

57. Kim SJ, Park JY, Shibata T, Fujiwara R, Kang HY. Efficacy andpossible mechanisms of topical tranexamic acid in melasma. Clin Exp Dermatol. 2016;41(5):480-485. https://doi.org/10.1111/ced.12835

58. del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-369. https://doi.org/10.1016/j.jaad. 2017.09.053

59. Colferai MMT, Miquelin GM, Steiner D. Evaluation of oral tranexamic acid in the treatment of melasma. J Cosmet Dermatol. https://doi.org/10.1111/jocd.12830 2019;18(5):1495-1501.

60. Lee HC, Thng TGS, Goh CL. Oral tranexamic acid (TA) in thetreatment of melasma: A retrospective analysis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):385-392. https://doi.org/10.1016/j.jaad. 2016.03.001

61. Wu S, Shi H, Wu H, et al. Treatment of melasma with oraladministration of tranexamic acid. Aesthetic Plast Surg. 2012; 36(4):964-970. https://doi.org/10.1007/s00266-012- 9899-9

62. Tan AWM, Sen P, Chua SH, Goh BK. Oral tranexamic acidlightens refractory melasma. Australas J Dermatol. 2017;58(3): 105- e108. https://doi.org/10.1111/ajd.12474

63. Padhi T, Pradhan S. Oral Tranexamic Acid with Fluocinolone Based Triple Combination Cream Versus Fluocinolone-Based Triple Combination Cream Alone in Melasma: An Open Labeled Randomized Comparative Trial. Indian J Dermatol. 2015;60(5):520. https://doi.org/10.4103/0019-5154.164416

64. Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. OralTranexamic Acid for the Treatment of Melasma: A Review. Dermatologic Surgery. 2018;44(6):814-825. https://doi.org/10. 1097/DSS.0000000000001518

65. Nestor M, Bucay V, Callender V, Cohen JL, Sadick N, Waldorf H. Polypodium leucotomos as an Adjunct Treatment of Pigmentary Disorders. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(3):13-17.

66. Arjinpathana N, Asawanonda P. Glutathione as an oral whitening agent: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Dermatolog Treat. 2012;23(2):97-102. https://doi.org/10.3109/09546631003801619

67. Choudhry SZ, Bhatia N, Ceilley R, et al. Role of oral Polypodium leucotomos extract in dermatologic diseases: a review of the literature. J Drugs Dermatol. 2014;13(2):148-153.

68. Goh CL, Chuah SX, Tien S, Thng G, Vitale MA, Delgado-Rubin A.Double-blind, Placebo-controlled Trial to Evaluate the Effectiveness of Polypodium Leucotomos Extract in the Treatment of Melasma in Asian Skin: A Pilot Study. J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11(3):14-19.

69. Lima PB, Dias JAF, Esposito ACC, Miot LDB, Miot HA Frenchmaritime Pine Bark Extract (pycnogenol) in association with triple combination cream for the treatment of facial melasma in women: a double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and 2021;35(2):502-508. Venereology. https://doi.org/10.1111/jdv.16896

70. Kameyama K, Sakai C, Kondoh S, et al. Inhibitory effect ofmagnesium L-ascorbyl-2-phosphate (VC-PMG) on melanogenesis in vitro and in vivo. J Am Acad Dermatol. 1996;34(1):29-33. https://doi.org/10.1016/50190- 9622(96)90830-0

71. Lim JT. Treatment of melasma using kojic acid in a gelcontaining hydroquinone and glycolic acid. Dermatol Surg. 1999;25(4):282- 284. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.1999. 08236.x

72. Alexis AF, Blackcloud P. Natural ingredients for darker skintypes: growing options for hyperpigmentation. J Drugs Dermatol. 2013;12(9 Suppl):s123-7.

73. Mazurek K, Pierzchala E. Comparison of efficacy of products containing azelaic acid in melasma treatment. J Cosmet Dermatol. 2016;15(3):269-282. https://doi.org/10.1111/jocd.12217

74. Espinal-Perez LE, Moncada B, Castanedo-Cazares JP. A doubleblind randomized trial of 5% ascorbic acid vs. 4% hydroquinone in melasma. Int J Dermatol. 2004;43(8):604-607. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02134.x

75. Cassiano DP, Esposito ACC, da Silva CN, et al. Update on! MelasmadPart II: Treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2022; 12(9):1989-2012. https://doi.org/10.1007/s13555-022-00780-4

76. Arellano 1, Cestari T, Ocampo-Candiani J, et al. Preventingmelasma recurrence: prescribing a maintenance regimen with an effective triple combination cream based on long-standing clinical severity. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(5):611618. https://doi.org/10.1111/j.1468- 3083.2011.04135.x

77. Kim J, Konkel K, Jones SC, McCulley L. Systemic AdverseEvents Associated with Compounded Topical Pain Products. Drug Saf. 2020;43(5):497 501. https://doi.org/10.1007/s40264020- 00927-2