Các chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa các biến cố liên quan đến máy thở

Trungtamthuoc.com - Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh đã công bố các định nghĩa về sự kiện liên quan đến máy thở (VAE) vào năm 2013. Đánh giá này đề xuất một khuôn khổ và bộ can thiệp tiềm năng để ngăn ngừa VAE trên cơ sở các nghiên cứu về dịch tễ học VAE, các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 Tóm tắt

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (Centers for Disease Control and Prevention CDC) đã công bố các định nghĩa về sự kiện liên quan đến máy thở (ventilator-associated event VAE) vào năm 2013. Các định nghĩa mới được thiết kế để theo dõi các giai đoạn suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân thở máy sau một thời gian ổn định hoặc cải thiện. Hơn 2.000 bệnh viện ở Hoa Kỳ đã báo cáo tỷ lệ VAE của họ cho CDC, nhưng cho đến nay vẫn có rất ít hướng dẫn về cách ngăn ngừa VAE. Các gói phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở hiện tại dường như không tối ưu trong trường hợp viêm phổi chỉ chiếm một số ít trong VAE. Đánh giá này đề xuất một khuôn khổ và bộ can thiệp tiềm năng để ngăn ngừa VAE trên cơ sở các nghiên cứu về dịch tễ học VAE, các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa. Nghiên cứu cho đến nay cho thấy phần lớn VAE là do bốn tình trạng: viêm phổi, quá tải dịch, xẹp phổi và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính. Do đó, các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu phơi nhiễm với máy thở và nhắm mục tiêu vào một hoặc nhiều tình trạng này có thể ngăn ngừa VAE. Các chiến lược tiềm năng bao gồm tránh đặt nội khí quản, giảm thiểu thuốc an thần, thử nghiệm tự thở và thức tỉnh tự phát hàng ngày, tập thể dục và vận động sớm, thông khí thể tích khí lưu thông thấp, quản lý dịch truyền thận trọng và ngưỡng truyền máu thận trọng. Cho đến nay, các nghiên cứu can thiệp đã khẳng định rằng giảm thiểu thuốc an thần, kết hợp các thử nghiệm đánh thức và thở tự phát hàng ngày và quản lý dịch truyền thận trọng có thể làm giảm tỷ lệ VAE và cải thiện kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp được đề xuất khác, xác định các yếu tố rủi ro bổ sung có thể điều chỉnh được đối với VAE và để đo lường xem liệu việc kết hợp các chiến lược vào gói phòng ngừa VAE có mang lại lợi ích bổ sung khi thực hiện một hoặc nhiều biện pháp can thiệp này một cách riêng biệt hay không.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã công bố một mô hình giám sát mới về các biến chứng của thở máy vào năm 2013 (1). Mô hình mới, được gọi là các sự kiện liên quan đến máy thở (VAE), được thiết kế để khắc phục nhiều hạn chế của bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (ventilator-associated pneumonia - VAP) như một thước đo chất lượng bao gồm độ phức tạp, tính chủ quan, tần suất thấp và tỷ lệ tử vong do cận biên (2 – 9). Các định nghĩa của VAE chuyển trọng tâm giám sát từ viêm phổi nói riêng sang các biến chứng ở bệnh nhân thở máy nói chung (10). Ưu điểm được đề xuất của sự thay đổi này là gấp đôi: (1) nó mở rộng trọng tâm giám sát để bao gồm các biến chứng bệnh lý có khả năng phòng ngừa bổ sung của thở máy như hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome - ARDS), quá tải dịch và xẹp phổi; và (2) nó cho phép các định nghĩa giám sát đơn giản, khách quan và có khả năng tự động hóa dựa trên những thay đổi về quỹ đạo trong cài đặt máy thở của bệnh nhân. Liệu VAE cuối cùng có chứng tỏ là một thước đo chất lượng mạnh mẽ và có tác động mạnh mẽ hơn VAP hay không vẫn còn phải xem.

VAE được định nghĩa là ít nhất 2 ngày cài đặt máy thở ổn định hoặc giảm dần, sau đó là ít nhất 2 ngày cài đặt máy thở tăng lên. Đặc biệt, định nghĩa này yêu cầu tăng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) tối thiểu hàng ngày ít nhất là 3 cm H2O trong ít nhất 2 ngày hoặc tăng tỷ lệ oxy hít vào tối thiểu hàng ngày (FiO2) ít nhất 20% trong ít nhất 2 ngày so với 2 ngày trước đó (Hình 1). Các tiêu chí bổ sung cho phép phân loại VAE thành các biến chứng liên quan đến máy thở liên quan đến nhiễm trùng (infection-related ventilator-associated complications - IVAC) và/hoặc các bệnh viêm phổi có thể liên quan đến máy thở (10).

Các định nghĩa VAE được thiết kế nhằm mục đích giám sát dân số và cải thiện chất lượng. Chúng không được thiết kế để cung cấp thông tin cho việc quản lý lâm sàng ngay lập tức đối với định nghĩa, VAE chỉ xuất hiện 2 ngày sau khi bắt đầu có tình trạng xấu đi). Thay vào đó, giám sát VAE nhằm mục đích cung cấp cho các bệnh viện một cái nhìn toàn cảnh về tỷ lệ biến chứng, một cơ sở khách quan hơn để so sánh với các bệnh viện khác và là cơ sở để khám phá lý do tại sao một số bệnh nhân xấu đi trong cơ sở của họ và từ đó thông báo cho hệ thống khả thi về việc cải thiện mức độ chăm sóc có thể áp dụng cho bệnh nhân trong tương lai.

Nhiều nghiên cứu đã mô tả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do VAE. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo loại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) nhưng nhin chung dao động từ 10-15 biến cố trên 1.000 ngày thở máy hoặc 4-7 biến cố trên 100 đợt thở máy (11 – 14). Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo rằng những bệnh nhân mắc VAE có nguy cơ từ vong cao gấp đôi so với những bệnh nhân phù hợp không có VAE (11 – 19). VAE cũng liên quan đến việc có nhiều thời gian thở máy hơn, thời gian nằm ICU lâu hơn và tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh cao hơn (11, 12, 17, 19).

Tần suất tương đối của VAF, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao và mối liên hệ chặt chẽ của chúng với việc sử dụng kháng sinh khiến chúng trở thành mục tiêu hữu ích cho các chương trình phòng ngừa và cải thiện chất lượng. Một số bài báo đã được xuất bản về các yếu tố nguy cơ và biện pháp can thiệp để ngăn ngừa VAE, nhưng vẫn chưa có hướng dẫn toàn diện và duy nhất để ngăn ngừa VAE. Đánh giá này đề xuất một khuôn khổ và một loạt các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa VAE trên cơ sở các nghiên cứu cho đến nay về mối tương quan lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và chiến lược phòng ngừa VAE.

2 Tình trạng lâm sàng liên quan đến VAE

Chuỗi năm trường hợp liệt kê các biến cố lâm sàng thường gây ra VAE nhất. Bốn trong số năm loạt trường hợp được dựa trên các đánh giá biểu đồ mở được thiết kế để tìm ra mọi nguyên nhân có thể gây ra VAE của bệnh nhân. Trong loạt bài này, phần lớn VAE là do một trong bốn tình trạng: viêm phổi quá tải dịch, xẹp phổi và ARDS (Bảng 1). Tùy thuộc vào loạt bệnh, viêm phổi chiếm khoảng 25- 40% VAE, quá tải dịch (bao gồm phù phổi) chiếm 20-40%, xẹp phổi chiếm 10-15% và ARDS chiếm 10-20% (12, 15, 17, 20). Loạt trường hợp thứ năm đã áp dụng hồi cứu một định nghĩa biến thể cho VAE cho một nhóm thuần tập đa trung tâm gồm 13.702 bệnh nhân (19). Định nghĩa biến thể bao gồm các ngưỡng cao hơn đối với những thay đổi đáng kể của PEEP và tùy chọn sử dụng các thay đổi về tỷ lệ PaO2: FiO2 để kích hoạt VAE. Các nhà điều tra này đã xác định được 2.331 VAE và cho rằng 27% là do nhiễm trùng bệnh viện (chủ yếu là viêm phổi), 14% là do biến chứng do điều trị (xẹp phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc huyết khối, rút ống nội khí quản thất bại, v.v.), 17% do vận chuyển và 5% do hồi sức truyền dịch. Tuy nhiên, việc quy kết bị hạn chế trong một danh sách hạn chế các biến chứng đã được xác định trước vào năm 1997. Trên tất cả các loạt bài, các nhà điều tra đã không thể xác định các yếu tố thúc đẩy lâm sàng cho việc tăng cải đặt máy thở trong 10-40% trường hợp (12, 15, 17, 19, 20).

Bảng 1. Các biến cố lâm sàng liên quan đến các biến cố liên quan đến máy thở

*Một số biển cổ liên quan đến máy thở được cho là do nhiều nguyên nhân; do đó tỷ lệ phần trăm vượt quá 100%.

3 Chiến lược ngăn ngừa VAE

Có ba cách tiếp cận chính để ngăn ngừa VAE: (1) tránh đặt nội khí quản, (2) giảm thiểu thời gian thờ máy và (3) nhắm vào các tình trạng cụ thể thường gây ra VAE nhất. Trong thực tế, những cách tiếp cận này thường rất phù hợp. Nhiều chiến lược hiệu quả nhất để tránh đặt nội khí quản và giảm thiểu thời gian thở máy cũng có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng, quá tải dịch, xẹp phổi và/hoặc ARDS thấp hơn. Tương tự như vậy, các chiến lược đáng tin cậy nhất để ngăn ngừa những biến chứng này được cho là những chiến lược đã được chứng minh là làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện và/hoặc tỷ lệ tử vong.

Sử dụng khuôn khổ này, các chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa VAF bao gồm tránh đặt nội khí quản, giảm thiểu thuốc an thần, cải thiện hiệu suất của các thử nghiệm phối hợp đánh thức và thở tự phát hàng ngày (SAT và SBT), vận động sớm, thông khí thể tích khí lưu thông thấp, quản lý dịch truyền thận trọng và ngưỡng truyền máu thận trọng. Những biện pháp can thiệp này được chọn vì dữ liệu thử nghiệm cho thấy các chiến lược này có thể làm giảm thời gian thở máy và trong hầu hết các trường hợp, làm giảm tỷ lệ mắc một hoặc nhiều trong bốn tỉnh trạng thường gặp nhất liên quan đến VAE (viêm phổi, thừa dịch, xẹp phổi và/hoặc ARDS). Sự tương tác giữa các hiệu ứng này được thể hiện trong Hình 2. Cơ sở lý luận, bằng chứng chung và bằng chứng cụ thể về VAE hỗ trợ cho từng biện pháp can thiệp này được mô tả dưới đây.

Tránh đặt nội khí quản thông qua thông khí áp lực dương không xâm lấn hoặc oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi có liên quan đến kết quả tốt hơn ở các nhóm dân số được chọn (21-24). Những chiến lược này có thể được sử dụng để tránh đặt nội khí quản và/hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho việc rút ống nội khí quản sớm hơn. Tuy nhiên, cả hai sự can thiệp đều chưa được nghiên cứu liên quan đến VAE. Ngoài ra, việc giám sát VAE hiện chỉ giới hạn ở những bệnh nhân được thở máy xâm lấn. CDC khuyến nghị số ngày thở máy hoặc số lần thở máy làm mẫu số khi báo cáo tỷ lệ VAE, và do đó số liệu này có thể không phù hợp với những nỗ lực mang tính hệ thống nhằm tránh đặt nội khí quản. Khoảng cách này có thể được khắc phục bằng cách phát triển các tiêu chi VAE song song cho bệnh nhân được thông khí áp lực dương không xâm lấn và/hoặc bằng cách báo cáo tỷ lệ VAF liên quan đến tất cả các trường hợp nhập ICU, nhưng giá trị của các phương pháp này chưa được nghiên cứu. Do đó, đánh giá này tập trung vào các chiến lược ngăn ngừa VAE ở những bệnh nhân được thở máy xâm lấn.

3.1 Chiến lược 1: Giảm thiểu thuốc an thần

Ngày càng có nhiều bằng chứng liên quan đến việc lựa chọn, độ sâu và thời gian dùng thuốc an thần với nguy cơ gia tăng đối với một loạt tác dụng phụ bao gồm sảng, bất động, nhiễm trùng, VAE, thờ máy kéo dài, tăng thời gian nằm viện và tử vong (25-31). An thần sâu và/hoặc kéo dài có khả năng làm tăng nguy cơ VAE theo hai cách: (1) bằng cách kéo dài thời gian thở máy và do đó có nguy cơ mắc VAE, và (2) bằng cách tăng nguy cơ biến chứng cụ thể có thể liên quan đến VAE. Ví dụ, thuốc an thần sâu có thể làm tăng nguy cơ xẹp phổi, hít sặc và suy giảm khả năng thanh thải dịch tiết đường hô hấp, từ đó có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi (32). Một nghiên cứu bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ đối với VAE cho thấy phơi nhiễm với benzodiazepine và opioid là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với IVAC (30). Một phân tích khác cho thấy các thuốc benzodiazepin và Propofol có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VAE trong khi dexmedetomidine thì không (33).

Giảm thiểu độ sâu và thời gian gây mê có liên quan đến việc rút ngắn thời gian rút ống nội khí quản và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong (34). Dáng chú ý nhất, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh thuốc an thần thông thường với propofol và Midazolam so với chiến lược không dùng thuốc an thần đã báo cáo rằng thở máy mà không dùng thuốc an thần có liên quan đến số ngày không thở máy nhiều hơn 4,2 ngày so với điều trị bằng thuốc an thần (35).

Một số thành công của cuộc điều tra này có thể là do họ sử dụng điều dưỡng 1:1 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm không dùng thuốc an thần có nhiều cơn kích động hơn đáng kể so với những bệnh nhân được dùng thuốc an thần. Do đó, không rõ liệu chiến lược không dùng thuốc an thần có thể áp dụng được cho thực hành thường quy ở các bệnh viện Hoa Kỳ hay không, nơi không thể thực hiện điều dưỡng 1:1 thường quy và ở những nơi văn hóa ICU vẫn ủng hộ ít nhất một mức độ an thần nào đó (36, 37). Tuy nhiên, thử nghiệm này ít nhất thách thức các giả định của chúng tôi về lượng thuốc an thần tối thiểu mà bệnh nhân cần để chịu đựng được thở máy và bệnh nặng. 

Ngoài ra, một loạt nghiên cứu trong thập kỷ qua cho thấy rằng các thuốc benzodiazepin có liên quan đến kết cục kém hơn so với các thuốc không chứa benzodiazepin như propofol và dexmede- tomidine (31). Giảm thiểu thuốc an thần có thể làm tăng tỷ lệ sảng kích động và tự rút ống, do đó có thể yêu cầu trình độ nhân viên cao hơn, đặt lại ống nội khí quản khẩn cấp và thời gian tiếp xúc với bệnh nhân nhiều hơn. Tuy nhiên, xét về mặt cân bằng, các phác đồ giảm thuốc an thần và tránh dùng thuốc benzodiazepin dường như làm giảm nguy cơ viêm phối và giảm thời gian rút ống nội khí quản mà không gây hậu quả bất lợi lâu dài (38-45).

3.2 Chiến lược 2: Thực hiện các thử nghiệm đánh thức tự phát phối hợp hàng ngày và thử nghiệm tự thở

Hai trong số các chiến lược mạnh mẽ nhất để giảm thời gian thở máy và do đó giảm thời gian có nguy cơ mắc VAE là SAT (Spontaneous Awakening Trials) và SBT (Spontaneous Breathing Trials) hàng ngày. Ít nhất ba nghiên cứu đã phát hiện ra rằng SAT và/hoặc SBT có tác dụng bảo vệ chống lại VAF (18, 46, 47). Có nhiều dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh rằng SAT và SBT có thể giảm thời gian rút ống nội khí quản từ 1,5-2,5 ngày so với chăm sóc thông thường (48 50). Việc phối hợp hai biện pháp can thiệp này với nhau dường như có tác dụng hiệp lực, có lẽ là do bệnh nhân có nhiều khả năng vượt qua SBT hơn nếu họ tỉnh táo để tham gia thử nghiệm. Việc kết hợp SAT và SBT với nhau có liên quan đến số ngày không sử dụng máy thở nhiều hơn 3,1 ngày so với chỉ riêng SBT hàng ngày (34).

Một thử nghiệm tiếp theo báo cáo rằng việc ngừng dùng thuốc an thần không mang lại lợi ích bổ sung nào ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ an thần (51). Tuy nhiên, những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để dùng thuốc an thần gián đoạn trong nghiên cứu này đã nhận được liều midazolam và Fentanyl trung binh hàng ngày cao hơn so với những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng phác đồ. Kết quả nghịch lý này là một lời nhắc nhở quan trọng rằng SAT là phương tiện chứ không phải mục đích. Mục đích của cả SAT và các phác đồ an thần là tạo điều kiện giảm thiểu tỉnh trạng an thần. Thành công của họ phụ thuộc vào việc họ giảm sử dụng thuốc an thần chứ không chỉ riêng cơ sở của họ.

Tăng cường tần suất và độ tin cậy của các thử nghiệm SAT và SBT hàng ngày được ghép đôi có thể làm giảm tỷ lệ VAE. CDC đã tập hợp 12 ICU liên kết với 7 bệnh viện để tăng tần suất tổ chức các thử nghiệm SAT và SBT hàng ngày theo cặp (46). Trong khoảng thời gian 19 tháng, sự hợp tác đã tăng tần suất SAT từ 14 lên 77% số ngày được chỉ định, SBT từ 49 lên 75% số ngày được chỉ định và tỷ lệ SBT thực hiện khỏi thuốc an thần từ 6,1 lên 87%. Những cải thiện này có liên quan đến việc giảm VAE từ 9,7 xuống 5,2 biến cố trên 100 đợt thở máy (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh [OR], 0,63; khoảng tin cây 95% [CI], 0,42-0,97) và giảm IVAC từ 3,5 xuống 0,52 sự kiện trên 100 lần thở máy (OR điều chỉnh, 0,35; CI 95%, 0,17-71). Những điều này còn đi kèm với thời gian thở máy trung bình giảm 2,4 ngày, thời gian nằm viện ICU giảm 3,0 ngày và thời gian nằm viện giảm 6,3 ngày. Không có thay đổi về tỷ lệ tử vong.

3.3 Chiến lược 3: Thực hiện các chương trình tập thể dục và vận động sớm

Bất động từ lâu đã được coi là một yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng nằm viện kéo dài, viêm phổi, xẹp phối, sáng và các biến chứng khác của bệnh hiểm nghèo (52). Vận động bệnh nhân khi vẫn thở máy ngày càng được công nhận là một chiến lược hiệu quả để giảm thời gian thở máy, ngăn ngừa sáng và nâng cao cảm giác khỏe mạnh cho bệnh nhân. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy liệu pháp vật lý và vận động sớm ở những bệnh nhân thở máy có chức năng độc lập lúc ban đầu có liên quan đến số ngày không thở máy nhiều hơn 2,4 ngày và số ngày sáng ít hơn 2,0 ngày so với việc chỉ dùng thuốc an thần hàng ngày (53). Các nhà điều tra khác đã báo cáo những cải thiện tương tự sau khi thực hiện các chương trình vận động sớm (54-59). Trên thực tế, các chương trình vận động sớm có thể khó thực hiện do sự phức tạp của việc vận động bệnh nhân một cách an toàn khi vẫn đang dùng máy thở. Các khảo sát cho thấy hầu hết các ICU vẫn đang gặp khó khăn trong việc cung cấp biện pháp can thiệp này cho hầu hết bệnh nhân (60, 61).

Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá trực tiếp tác động của việc vận động sớm đối với nguy cơ VAE. Tuy nhiên, trong phạm vi việc vận động sớm có thể làm giảm thời gian thở máy của bệnh nhân, điều đó cũng có khả năng làm giảm nguy cơ mắc VAE. Vận động sớm cũng có thể làm giảm tỷ lệ xẹp phổi (chiếm khoảng 10-15% VAE) và viêm phổi (chiếm 25-40% VAE) (54, 62, 63).

Có thể có sự phối hợp quan trọng giữa việc giảm thiểu thuốc an thần, thực hiện SAT và SBT hàng ngày cũng như khả năng vận động sớm. Ít thuốc an thần làm giảm sự phụ thuộc vào máy thở và nguy cơ sảng. Phối hợp SBT và vận động sớm với sự gián đoạn thuốc an thần sẽ làm tăng cơ hội thành công của bệnh nhân. Ngăn ngừa sáng và khuyến khích hoạt động thể chất làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc an thần để giúp bệnh nhân bình tĩnh. Những người ủng hộ chất lượng đề nghị kết hợp năm biện pháp can thiệp này vào cái gọi là gói ABCDE (Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring and management, Early exercise and mobility - Phối hợp đánh thức và thở, theo dõi và quản lý tình trạng sàng, Tập thể dục và vận động sớm). Một nghiên cứu trước-sau về gói ABCDE ở bảy đơn vị khác nhau của một bệnh viện đã báo cáo rằng bệnh nhân trong giai đoạn sau triền khai có thêm ba ngày không thở máy và tần suất sảng gần bằng một nửa so với bệnh nhân trong giai đoạn trước triển khai (57). Mặt khác, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về mở khí quản sớm so với đặt nội khí quản kéo dài ở bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy không có sự khác biệt về số ngày không thở máy, thời gian nằm ICU hoặc tỷ lệ tử vong mặc dù thuốc an thần ít hơn đáng kể và mức độ vận động cao hơn ở bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào phẫu thuật mở khí quản sớm (64). Cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá tác động của ABCDE đối với VAE.

3.4 Chiến lược 4: Thông khí thể tích khí lưu thông thấp

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao cho thấy thể tích khí lưu thông thấp có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân mắc ARDS và ngày càng nhiều nghiên cứu cho thấy thông khí thể tích khí lưu thông thấp có thể giúp ngăn ngừa ARDS, xẹp phổi và nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân không mắc ARDS (65-69). Cho rằng ba tình trạng này cùng nhau chiếm phần lớn các VAE, có khả năng hợp lý là thông khí thể tích khí lưu thông thấp cũng sẽ ngăn ngừa VAE. Một nghiên cứu bệnh chứng khẳng định rằng thể tích khi lưu thông cao có liên quan độc lập với nguy cơ mắc VAE cao hơn: mỗi mililit tăng trên 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán sẽ làm tăng tỷ lệ mắc VAE lên 21% (70).

Bằng chứng mạnh mẽ nhất cho đến nay cho thấy thông khí thể tích khí lưu thông thấp rất hữu ích ở những bệnh nhân không mắc ARDS đến từ phân tích tổng hợp 20 nghiên cứu (68). Thông khí thể tích khí lưu thông thấp có liên quan đến tỷ lệ tổn thương phổi, nhiễm trùng phổi và xẹp phổi thấp hơn đáng kể, cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp là các đánh giá ngắn hạn đối với bệnh nhân phẫu thuật (thời gian trung bình thở máy bảo vệ theo quy trình, 6,9 giờ, thời gian theo dõi trung bình, 21 giờ), và do đó khả năng áp dụng của những nghiên cứu này về thời gian thở máy lâu hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng là không rõ ràng. Tuy nhiên, ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy thông khi thể tích khi lưu thông thấp thực sự có thể có lợi ở những bệnh nhân nguy kịch không có ARDS. Determann và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 150 bệnh nhân dự kiến sẽ cần thở máy hơn 72 giờ với thể tích khí lưu thông là 6 so với 10 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (66). Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào thể tích khí lưu thông thấp có tỷ lệ tổn thương phổi cấp tỉnh thấp hơn đáng kể (2,6 so với 13,5%; P = 0,01). Không có sự khác biệt giữa các nhóm về số ngày không thở máy hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng thử nghiệm không đủ mạnh để đánh giá những kết quả này và nghiên cứu này có trước sự phát triển của các định nghĩa VAE. Phân tích dữ liệu ở cấp độ bệnh nhân từ thử nghiệm này kết hợp với dữ liệu quan sát chủ yếu từ các thử nghiệm khác đã khẳng định tỷ lệ ARDS thấp hơn, nhưng chỉ có xu hướng giảm viêm phổi và tỷ lệ tử vong thấp hơn (69). Do đó, cần có thêm dữ liệu để xác nhận xem liệu thông khí lưu thông thấp có thể rút ngắn thời gian rút ống, ngăn ngừa VAE và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nguy kịch không có ARDS hay không.

3.5 Chiến lược 5: Quản lý dịch thận trọng

Các phân tích định tỉnh cho thấy rằng 20-40% VAE là do quá tải dịch bao gồm suy tim sung huyết, phù phổi và tràn dịch màng phổi mới (12, 15, 17, 20). Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy cân bằng dịch dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập đối với VAE (30) và một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng quản lý dịch thận trọng có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc VAE (71). Những quan sát này phản ánh sự nhận thức ngày càng tăng trong cộng đồng chăm sóc tích cực rằng dịch dư thừa có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và từ vong, đặc biệt là trong giai đoạn sau hồi sức của nhiễm trùng huyết nặng và/hoặc trong quá trình cai máy thở (72–76). Cân bằng dịch tích cực cũng là một yếu tố nguy cơ đối với ARDS và có thể làm tăng nguy cơ viêm phối (71, 77, 78).

Thử nghiệm điều trị bằng dịch và ống thông (FACTT) cho thấy rằng quản lý dịch truyền thận trọng có liên quan đến số ngày không thở máy nhiều hơn ở bệnh nhân mắc ARDS (79). Các nghiên cứu mới nổi cho thấy rằng quản lý dịch truyền thận trọng trong quá trình cai máy thở cũng có thể làm tăng số ngày không thở máy ở những bệnh nhân không mắc ARDS (80). Ví dụ, Mekontso Dessap và các đồng nghiệp đã chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân đo nồng độ peptide lợi niệu loại B (BNP) hàng ngày so với cách chăm sóc thông thường để hướng dẫn quản lý dịch trong quá trình cai thở máy (80). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo nồng độ BNP hàng ngày được dùng nhiều thuốc lợi tiểu hơn và đạt được cân bằng dịch âm trung bình lớn hơn (-2.320 so với 180 ml). Điều này có liên quan đến việc rút ngắn thời gian rút ống nội khí quản và nhiều ngày không thở máy hơn. Các nhà điều tra sau đó đã áp dụng tiêu chí VAE vào tập dữ liệu của họ và nhận thấy tỷ lệ mắc VAE thấp hơn 50% ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo mức BNP hàng ngày (71).

Không rõ cách tốt nhất để áp dụng quản lý dịch truyền thận trọng vào hoạt động chăm sóc định kỳ. FACTT đã sử dụng một giao thức phức tạp chỉ định các chiến lược quản lý khác nhau cho 20 hoán vị khác nhau của áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực tắc động mạch phổi, huyết áp động mạch trung bình, lượng nước tiểu và chỉ số tim hoặc kết quả khám lâm sàng (79). Sự phức tạp của giao thức này hạn chế khả năng khái quát hóa của nó trong thực hành thường quy cho tất cả bệnh nhân. Mức BNP hàng ngày rất đơn giản khi so sánh; tuy nhiên, nồng độ BNP có thể khó diễn giải ở bệnh nhân suy thận, một tình trạng thường gặp ở những bệnh nhân nguy kịch. Các nhà điều tra FACTT đã công bố một giao thức đơn giản hóa có thể dễ thực hiện hơn (FACTT Lite; Bảng 2) (81). Mặc dù giao thức đơn giản hóa có vẻ đầy hứa hẹn nhưng nó vẫn chưa được thứ nghiệm ở những bệnh nhân không mắc ARDS và tác động của nó đối với VAE vẫn chưa được biết. Ngoài ra, giao thức FACTT ban đầu có liên quan đến tỷ lệ suy giảm nhận thức lâu dài cao hơn ở những người sống sót sau ARDS (82). Điều quan trọng là liệu nguy cơ này có ảnh hưởng đến những bệnh nhân không mắc ARDS hay không.

3.6 Chiến lược 6: Ngưỡng truyền máu thận trọng

Truyền máu có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc cả phù phổi và ARDS (66, 77, 83-85), hai trong bốn tình trạng gây ra hầu hết các VAF. Truyền máu cũng có thể làm giảm khả năng miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng. bao gồm viêm phổi, tình trạng thứ ba gây ra nhiều VAE (86). Do đó, các nguyên tắc đầu tiên gợi ý rằng các chiến lược truyền máu thận trọng có thể làm giảm tỷ lệ VAE. Cho đến nay chưa có thứ nghiệm can thiệp nào đánh giá cụ thể mối liên quan giữa truyền máu và nguy cơ VAE; tuy nhiên, có nhiều dữ liệu thử nghiệm cho thấy rằng ngưỡng truyền máu thận trọng là an toàn (85 – 91) và có khả năng mang lại lợi ích cho nhiều bệnh nhân ngoại trừ những bệnh nhân đang hồi phục sau phẫu thuật tim (92). Cần có những nghiên cứu đánh giá cụ thể tác động của ngưỡng truyền máu thận trọng đối với VAE.

4 Các chiến lược phòng ngừa VAP phổ biến không có khả năng ngăn ngừa VAE

Hai biện pháp can thiệp thường xuyên có trong gói máy thở không có khả năng ngăn ngừa VAE: chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine và dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn. Cả hai chiến lược này đều có liên quan đến tỷ lệ VAP thấp hơn, nhưng sự cân bằng bằng chứng cho thấy rằng những biện pháp can thiệp này chủ yếu làm giảm tần suất chẩn đoán VAP dương tính giả do sự xâm lấn ở hầu họng và/hoặc lượng dịch tiết cao. Một phân tích tổng hợp về chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine đã báo cáo tỷ lệ VAP thấp hơn trong các nghiên cứu nhãn mở nhưng không thấy trong các nghiên cứu mù đôi (93). Hơn nữa, chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine không làm giảm số ngày thở máy, thời gian nằm ICU hoặc tỷ lệ tử vong. Thật vậy, chăm sóc răng miệng bằng chlorhexidine có liên quan đến khả năng tăng tỷ lệ tử vong (93, 94). Tương tự, hai phân tích tổng hợp về dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn không chứng minh được bất kỳ sự giảm nào về số ngày thở máy, số ngày ICU hoặc tỷ lệ tử vong (95, 96). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về dẫn lưu dịch tiết dưới thanh môn bao gồm cả VAP và VAE là kết quả: có sự giảm đáng kể về VAP nhưng không có thay đổi về VAE, số ngày thở máy hoặc số ngày ICU, cho thấy rằng việc giảm VAP có thể là để làm đẹp (97).

Bảng 2. Quy trình quản lý dịch bảo tồn được đơn giản hóa từ Thử nghiệm điều trị bằng ống thông và dịch

4.1 Nâng đầu giường

Nâng đầu giường cho bệnh nhân nguy kịch hiện nay đã phổ biến ở Hoa Kỳ. Gần 99% bệnh viện báo cáo thường xuyên sử dụng tư thế nằm đầu cao để ngăn ngừa VAP (98). Mặc dù tỷ lệ chấp nhận can thiệp này rất cao nhưng cơ sở bằng chứng ủng hộ việc nâng cao đầu giường còn rất ít. Các nghiên cứu quan sát cho thấy tư thế nằm ngửa có thể là yếu tố nguy cơ đối với VAP (99). Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát bị hạn chế hơn; chỉ có 3 thử nghiệm với tổng số 337 bệnh nhân được công bố (100 – 102). Một trong ba thử nghiệm báo cáo tỷ lệ VAP giảm đáng kể, còn hai thử nghiệm còn lại thì không. Nhiều nghiên cứu chứng thực thách thức thực tế của việc liên tục duy trì bệnh nhân ở tư thể đầu cao (102 – 105). Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng tư thế đầu cao có thể là một chiến lược hiệu quả hơn để ngăn ngừa VAP (106, 107). Trong phạm vi việc nâng cao đầu giường có thể bảo vệ chống lại VAP, nó cũng có thể bảo vệ chống lại VAE. Thật vậy, các nhà điều tra từ Nhật Bản đã tìm thấy mối liên quan giữa độ cao đầu giường và ít VAE hơn (OR, 0,26; 95% CI, 0,07-0,91) sau khi điều chỉnh độ tuổi, giới tính, bệnh mãn tính, gián đoạn thuốc an thần và thời gian đặt nội khí quản. Có rất ít cơ sở từ dữ liệu hiện có để ưu tiên nâng cao đầu giường để ngăn ngừa VAP hoặc VAE nhưng cũng không có bất kỳ sự khẩn cấp nào để phá vỡ thực hành hiện tại vì lợi ích có thể có, không tốn kém và bằng chứng gây hại tối thiểu. Nghiên cứu sâu hơn cần được thực hiện.

5 Chọn mẫu số phù hợp cho giám sát VAE

Các chương trình giám sát an toàn bệnh viện thường báo cáo VAP trên 1.000 ngày thở máy. Tuy nhiên, số ngày thở máy có thể không phải là mẫu số tốt nhất để theo dõi tỷ lệ VAE, bởi vì các chiến lược hiệu quả nhất để ngăn ngừa VAE cũng có thể làm giảm thời gian thở máy trung bình. Nếu tỷ lệ VAE được theo dõi bằng cách sử dụng số ngày thờ máy làm mẫu số, thì những biện pháp can thiệp này có thể làm giảm mẫu số và dẫn đến sự gia tăng nghịch lý về tỷ lệ VAE được quan sát. Theo dõi VAE bằng cách sử dụng các đợt thay vì số ngày thờ máy làm mẫu số có thể giúp ngăn chặn vấn đề này. CDC đã nhấn mạnh vấn đề này trong chừng mực họ quan sát thấy không có thay đổi nào về nguy cơ VAE mỗi ngày thở máy nhưng lại giảm đáng kể VAE mỗi đợt thở máy (46). CDC gần đây đã sửa đổi các quy tắc báo cáo VAE của họ để cho phép các bệnh viện sử dụng các đợt bệnh ngoài số ngày thở máy làm mẫu số.

6 Phòng ngừa VAE và các phương pháp thực hành tốt nhất trong chăm sóc tích cực

Tất cả các chiến lược phòng ngừa VAE được đề xuất trong đánh giá này đều phù hợp với các sáng kiến thực hành tốt nhất được chấp nhận rộng rãi bao gồm gói ABCDE, Chiến dịch lựa chọn khôn ngoan, hướng dẫn của Hiệp hội y học chăm sóc tích cực về quản lý cơn đau, kích động và sảng, Chiến dịch sống sót nhiễm trùng huyết, và các chiến lược của Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ nhằm ngăn ngừa bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (Bảng 3) (108 – 112). Sự phù hợp giữa các biện pháp thực hành có khả năng ngăn ngừa VAF và các biện pháp thực hành được các sáng kiến này khuyến nghị cho thấy rằng việc giám sát VAE có thể đóng vai trò là thước đo khách quan để theo dõi tiến trình và tác động của các nỗ lực cải tiến chất lượng được lấy cảm hứng từ các chiến dịch này.

Giám sát VAE cũng có thể giúp các bệnh viện xác định các cơ hội tiếp theo để cải thiện thực hành ngoài các chiến lược có trong hướng dẫn thực hành tốt nhất hiện nay. Giám sát VAE xác định một sự kiện cụ thể mà các nhà cung cấp có thể phân tích để xác định các yếu tố rủi ro bổ sung cụ thể của tổ chức đối với tình trạng xấu đi không có trong các gói hiện tại. Ví dụ, phân tích nguyên nhân gốc rễ của VAE có thể xác định vận chuyển nội viện, sử dụng máy thở di động, PEEP không đầy đủ cho bệnh nhân béo phì, theo dõi áp lực vòng bít ống nội khí quản kém, không ngừng truyền ống khi thay đổi vị trí giường, quản lý máy thở trong phẫu thuật kém, tỷ lệ vệ sinh tay thấp và/hoặc không tạo ra và tuân thủ các hướng dẫn của tổ chức để quản lý máy thở như những lĩnh vực chưa được đánh giá đúng mức để cải thiện thêm.

Bảng 3. Sự chồng chéo giữa các chiến lược được đề xuất để ngăn ngừa các biến cố liên quan đến máy thở và các sáng kiến thực hành tốt nhất được thiết lập cho bệnh nhân nguy kịch

Định nghĩa các chữ viết tắt : ABCDE - Phối hợp đánh thức và thờ, Theo dõi và quản lý tình trạng sảng, Tập thể dục sớm và vận động: SAT = thử nghiệm thức tỉnh tự phát: SBT = thử nghiệm thở tự nhiên.

* Ngưng dùng thuốc an thần hàng ngày được coi là một chiến lược tiềm năng để giảm thiểu tác dụng an thần; Các thử nghiệm thở tự nhiên thường xuyên được khuyến nghị “để đánh giá khả năng ngừng thở máy"

+ Hướng dẫn quy định rằng “việc phục hồi thể chất sớm phải là mục tiêu".

+ + Ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính

Một số VAE có thể nghịch lý là do cải thiện giữa quá trình chăm sóc (ví dụ: nhà cung cấp dịch vụ mới có thể chọn tăng PEEP để giảm FiO2) nhưng trong trường hợp đó, nó có thể cho phép xem xét các thực hành và giao thức của tổ chức quản lý quản lý máy thở. Không phải mọi VAE đều mang lại những bài học để rút ra trên thực tế, có khả năng một số VAE là biểu hiện không thể tránh khỏi của tình trạng suy hô hấp và không thể phòng ngừa được nhưng nhìn chung, chúng dường như đưa ra trọng tâm và lộ trình để xác định các cơ hội cải thiện việc chăm sóc.

7 Những lời chỉ trích của VAE

Đã có những lo ngại về tính hữu ích tiềm tàng của định nghĩa VAE đối với các chương trình an toàn và chất lượng bệnh viện (113 – 116). Các mối lo ngại thuộc bốn loại: (1) hầu hết VAE không phải là bệnh viêm phổi; (2) Giám sát VAE bỏ sót nhiều ca viêm phổi; (3) Giám sát VAE dễ bị chơi khăm và phát hiện ca bệnh khác nhau; và (4) có rất ít bằng chứng cho thấy VAE có thể phòng ngừa được.

Quan sát cho thấy hầu hết các VAE không phải là bệnh viêm phổi phù hợp với mục đích của CDC là mở rộng trọng tâm giám sát để bao gồm các biến chứng bổ sung có khả năng phòng ngừa được ở bệnh nhân thở máy. Liệu trọng tâm rộng hơn này có dẫn đến những nỗ lực phòng ngừa rộng hơn và do đó mang lại kết quả tốt hơn cho những người được thở máy hay không vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, công việc cho đến nay về các yếu tố rùi ro và phòng ngừa VAE đã khẳng định ARDS và tình trạng quá tải dịch là những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật chưa được giải quyết tốt bởi hầu hết các gói máy thở hiện tại và do đó gợi ý sự khôn ngoan của việc mở rộng các gói máy thở để bao gồm thông khí thể tích khí lưu thông thấp, vận động sớm, quản lý dịch thận trọng và ngưỡng truyền máu thận trọng.

Mối lo ngại rằng giám sát VAE bỏ sót nhiều bệnh viêm phổi làm nổi bật sự căng thẳng giữa giám sát và chẩn đoán lâm sàng. Sự nhấn mạnh trong chăm sóc lâm sàng là sự nhạy cảm. Các bác sĩ lâm sàng không thể bỏ lỡ những chẩn đoán nghiêm trọng, ngay cả khi điều này phải trả giá bằng việc chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức ở một số bệnh nhân (117). Ngược lại, các số liệu giám sát được thiết kế để cung cấp những hiểu biết sâu sắc ở cấp độ dân số về các nguồn bệnh tật chính mà sau đó có thể được sử dụng để đưa ra các biện pháp can thiệp ở cấp độ dân số để áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Sự nhấn mạnh trong giám sát là tính khách quan, khả năng tái tạo, hiệu quả và tỷ lệ mắc bệnh. Giám sát VAE tuân theo mô hình này trong chừng mực yêu cầu tăng liên tục cài đặt máy thở đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho khả năng giám sát khách quan và đặt ra ngưỡng hiệu ứng cho mức độ nghiêm trọng của bệnh. Chỉ những trường hợp viêm phổi nặng nhất dẫn đến tăng liên tục cài đặt máy thở mới đủ điều kiện là VAE. Tuy nhiên, bệnh viêm phổi luôn chiếm 25-40% VAE và do đó các sáng kiến cải thiện chất lượng được thiết kế để ngăn ngừa VAE nhất thiết phải bao gồm các chiến lược ngăn ngừa bệnh viêm phổi. Những chiến lược này sẽ được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trong tương lai và do đó chúng có khả năng bảo vệ bệnh nhân khỏi các bệnh viêm phổi nhẹ có thể chưa bao giờ kích hoạt tiêu chí VAE cũng như để bảo vệ chống lại các bệnh viêm phổi nặng hơn có thể kích hoạt VAE.

Các nhà quan sát khác đã lưu ý rằng việc giám sát VAE dễ bị thay đổi và chơi khăm. Klein Klouwenberg và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng việc phát hiện trường hợp VAE khác nhau tùy thuộc vào việc người ta xác định PEEP và FiO2 tối thiểu hàng ngày trên cơ sở cài đặt máy thở từng phút, giá trị hàng giờ được tóm tắt từ bảng lưu lượng bệnh nhân hay giá trị phân vị thứ 10 (12). Tuy nhiên, CDC sau đó đã làm rõ rằng nếu một người sử dụng cài đặt máy thở từng phút để giảm sát VAE thì PEEP và FiO2 tối thiểu hàng ngày được xác định là giá trị thấp nhất mà bệnh nhân có thể duy trì trong ít nhất 1 giờ. Mann và các đồng nghiệp đã so sánh giám sát VAE thủ công và dựa trên máy tính ở bốn bệnh viện. Ba người khảo sát thủ công trong nghiên cứu đã bỏ lỡ từ 18 đến 54% VAE so với hệ thống giám sát tự động (118). Lilly và các đồng nghiệp gợi ý rằng người ta có thể loại bỏ phần lớn VAE bằng cách luân phiên tăng và giảm PEEP của bệnh nhân 1 cm H2O mỗi ngày (13). Điều này sẽ loại trừ đường cơ sở ổn định và do đó loại bỏ khả năng xảy ra VAE khi sử dụng tiêu chí PEEP. Tuy nhiên, không có cơ sở lâm sàng nào cho việc luân phiên tăng và giảm PEEP thêm 1 cm H2O mỗi ngày và do đó rõ ràng là bất kỳ ai áp dụng chiến lược này chỉ quan tâm đến việc tránh phát hiện VAE. Bỏ qua cơ hội bị mất để phân tích các VAE riêng lẻ nhằm khám phá các cơ hội có thể cải thiện việc chăm sóc, nếu VAE trở thành thước đo chất lượng chính thức thì việc thao túng loại này có thể gây rủi ro cho việc kiểm tra và xử phạt.

Cuối cùng, một số tác giả đã tự hỏi tỷ lệ nào có thể phòng ngừa được. Ví dụ, Boyer và VAE các đồng nghiệp đã kiểm tra tất cả các VAF tại cơ sở của họ trong 1 năm và ước tính rằng chỉ có 37% có khả năng phòng ngừa được (20). Tuy nhiên, việc ước tính khả năng phòng ngừa hồi cứu là rất khó. Một hướng dẫn tốt hơn về khả năng phòng ngừa là các nghiên cứu can thiệp tiền cứu. Cần thêm dữ liệu về câu hỏi này, nhưng một số nghiên cứu can thiệp cho đến nay rất đáng khích lệ. Nhóm Thử nghiệm Chăm sóc Quan trọng của Canada đã báo cáo rằng VAE giảm 29% bằng cách tăng cường tuân thủ các hướng dẫn về máy thở, CDC Prevention Epicenters Wake Up và Breathe Collaborative đã báo cáo rằng VAE giảm 37% thông qua việc tăng cường áp dụng và hiệu suất của SAT và SBT, Drees và các đồng nghiệp đã báo cáo VAE giảm 42% thông qua tối ưu hóa PEEP, Mekontso Dessap và các đồng nghiệp phát hiện ra rằng việc quản lý hạn chế lượng dịch trong quá trình cai máy thở có liên quan đến việc giảm 50% VAE (18, 46, 71, 119). Vẫn còn phải xem liệu việc kết hợp nhiều chiến lược lại với nhau có thể dẫn đến mức giảm lớn hơn nữa hay không.

8 Vai trò của giám sát VAE trong các chương trình cải thiện chất lượng

Hiện tại có quá ít dữ liệu để có thể tin tưởng rằng việc giám sát VAE sẽ mang lại lợi ích ròng cho bệnh viện và bệnh nhân. Trừ khi và cho đến khi chúng ta có được bằng chứng như vậy, sẽ còn quá sớm để chỉ định VAE là thước đo chất lượng chính thức trong các chương trình trả lương theo hiệu suất. Tuy nhiên, dữ liệu cho đến nay vẫn đầy hứa hẹn. Giám sát VAE làm sáng tỏ một loạt bệnh nhân mắc các biến chứng bệnh lý khi thở máy bao gồm nhiều biến chứng ngoài viêm phổi. Do đó, việc giám sát VAE mời các bệnh viện mở rộng các chương trình phòng ngừa của họ để giải quyết một loạt các biến chứng được xác định thông qua giám sát VAE. Các chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa VAE bao gồm tránh đặt nội khí quản, giảm thiểu thuốc an thần, phối hợp SAT và SBT hàng ngày, vận động sớm, thông khí thể tích khí lưu thông thấp, quản lý dịch truyền thận trọng và ngưỡng truyền máu thận trọng. Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể đề xuất các phương pháp bổ sung để cải thiện dịch vụ chăm sóc cho các bệnh viện hoặc nhóm dân cư cụ thể. Cuối cùng, sự thành công hay thất bại của các định nghĩa VAE phụ thuộc vào mức độ chúng có thể xúc tác cho việc chăm sóc và kết quả tốt hơn. Do đó, cần có các nghiên cứu can thiệp sâu hơn để xác định rõ hơn cách tốt nhất để ngăn ngừa VAE và mức độ mà các chương trình giám sát và phòng ngừa VAE có thể cải thiện kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm.