Các chất làm trắng da và cách phân loại da theo Fitzpatrick

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 Các khái niệm cơ bản

Sắc tố (pigment): màu sắc của da/tóc, phụ thuộc vào melanin, hemoglobin và Carotenoid...  

Hắc tố (melanin): là một loại polymer protein có màu. Có hai loại melanin chính:  

• Eumelanin: polymer không hòa tan, màu nâu đen hoặc màu tối, là loại melanin chính ở những người có da tối màu và tóc đen, có hiệu quả cao trong việc bảo vệ da trước ánh sáng.  
• Pheomelanin: polymer hòa tan, kết hợp của Cystein và glutathion, màu vàng, đỏ. Ở người da type da I, II, pheomelanin là loại melanin chính, hiệu quả kém trong bảo vệ da nên họ có tỷ lệ mắc ung thư da cao hơn.  

Melanoblast: nguồn gốc từ mào thần kinh. Melanoblast di chuyển đến da, nang tóc, mống mắt, thể mi, củng mạc, ốc tai trong và biệt hóa thành tế bào hắc tố. 

Tế bào hắc tố (melanocyte): tổng hợp melanin. Mật độ 550 đến trên 1200 tế bào/mm . Mật độ cao nhất ở sinh dục và mặt. số lượng tế bào hắc tố không khác nhau giữa các chủng tộc.  

Tế bào gốc hắc tố (melanocyte stem cell): cư trú ở thể Niche của da và phình nang tóc.  

Melanosome: bào quan dự trữ melanin trong tế bào hắc tố, và vận chuyến mela-nin từ tế bào hắc tố đến tế bào sừng.  

Đơn vị melanin thượng bì (epidermal melanin unit): bao gồm 1 tế bào tế bào hắc tố thượng bì và những tế bào tế bào sừng xung quanh. Tỷ lệ tế bào hắc tố với tế bào sừng trung bình là 1/36. 

Sự khác biệt màu da ở type da trắng và đen không phải do số lượng tế bào hắc tố quyết định, mà phụ thuộc vào mela-nosome, số lượng melanin. Ở người da trắng, tế bào hắc tố nhỏ hơn và sắp xếp thành từng đám trong tế bào sừng, trong khi chủng tộc da đen, melanosome lớn hơn, đen hơn và phân bố lan tỏa trong tế bào sừng.  

Bỏng nắng (sun-burn, burning): phản ứng đỏ da, đau, kích ứng, ngứa, bọng nước, lột da sau khi tiếp xúc ánh nắng. Đỏ da thường sau 2-6 giờ, đau tại chỗ sau 6-48 giờ, lột da sau 3-8 ngày. Có thể có các phản ứng nặng toàn thân như: sốt, ớn lạnh, buồn nôn. Cơ chế: ánh nắng kích thích phản ứng viêm, tăng lượng máu đến da.  

Rám nắng (sun-tan, tanning): da tối màu hơn sau 48 giờ - 7 ngày ở vùng tiếp xúc ánh nắng, cơ chế:  

• Tái phân bố melanin (rám nắng sớm)  
• Kích thích tăng sinh tổng hợp mela-nin (rám nắng muộn) 

2 Qúa trình sinh tổng hợp melanin

2.1 Sơ đồ sinh tổng hợp melanin 

2.2 Sự tác động của tia uv đến quá trình sinh tổng hợp melanin 

Rám nắng là hậu quả chính. Có hai loại là rám nắng sớm và rám nắng muộn 

2.3 Các chất làm trắng da  

Tyrosinase là một glycoprotein chứa đồng, gắn màng melanosome. Tyrosi-nase đóng vai trò quan trọng trong bước 1 và bước 2 của quá trình sinh tổng hợp melanin. Thiếu tyrosinase bẩm sinh gây ra bệnh bạch tạng. Tế bào hắc tố là tế bào duy nhất sản xuất tyrosinase, do đó các chất ức chế tyrosinase chỉ tác động lên quá trình tổng hợp melanin mà không có tác dụng phụ khác do tyrosinase chỉ sản xuất bởi tế bào hắc tố. 

Một số chất làm trắng đường toàn thân:  

Glutathion:  

• Các cơ chế: ức chế glycosyl hóa ty-rosinase, ngăn tyrosinase chuyển từ bộ golgi đến màng melanosome. Tạo chelat với đồng trong vị trí hoạt động của tyrosinase, bất hoạt ty-rosinase. Ưu tiên tạo pheomelanin nhạt màu hơn so với eumelanin. Chống oxy hóa, trung hòa các gốc tự do, từ đó giảm kích thích sản xuất melanin.  
• Glutathion được dùng đường uống với liều 250 - 1000 mg/ngày, thời gian dùng từ 1 tháng - 2 năm, phụ thuộc vào type da, hấp thu tốt khi dùng cùng vitam C, E, α- lipoic... Glu-tathion đường tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp liều 900mg hàng tuần, nhắc lại 2 - 3 lần với sinh khả dụng cao, tác dụng nhanh sau 2-3 tuần, song có nhiều tác dụng phụ kèm theo: hội chứng Steven-Johnson, ly thượng bì nhiễm độc, suy thận... 

L-cystein: giảm hoạt động tyrosinase, tăng sản xuất pheomelanin, kích thích sản xuất Glutathione. Chưa có nhiều bằng chứng về L-cystein.

Acid tranexamic: chất ức chế plas-min, thường dùng làm chất chống chảy máu, là một chất làm trắng tiêm trong da hoặc đường uống. Thông qua ức chế plasmin, acid tranexemic làm giảm giải phóng arachidonic, a - MSH, từ đó giảm sinh tổng hợp mela-nin. Một nghiên cứu điều trị rám má bằng Acid tranexamic liều 250mg X 2 lần mỗi ngày. 89,7 - 98,5% bệnh nhân cải thiện sau 6 tháng; và ở liều 500mg X 3 lần/ngày, 100% bệnh nhân cải thiện sau 16 tuần.  

3 Phân loại type da theo Fitz-patrick

Ra đời từ năm 1975, dựa trên: màu da di truyền và phản ứng của da với ánh sáng mặt trời theo độ bỏng nắng và rám nắng.  

Được dùng phổ biến nhất để phân tích độ nhạy cảm của da với ánh sáng, nguy cơ ung thư da, thái độ bảo vệ trước nguy cơ tăng sắc tố sau thủ thuật, tính liều điều trị bệnh da bằng tia UVB, UVA.  

Ở người châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng, type da thường gặp nhất là type da III, IV. 

3.1 Cách phân loại da theo Fitzpatrick 

Cho điểm mỗi yếu tố, cộng số điểm và phân loại type da: 

Đặc điểm của type da theo phân loại Fitzpatrick 

MED: liều làm đỏ da tối thiểu (minimal erythema dose).  

Trên lâm sàng, đánh giá type da theo Fitzpatrick chủ yếu dựa vào màu da và các phản ứng với ánh nắng. Khi không có sự tương xứng giữa bỏng nắng và rám nắng, type da được xác định bởi bỏng nắng. Ví dụ: da luôn bỏng nắng và bị rám nắng ở mức độ nhẹ được xép vào loại I, mục đích là để phòng các phản ứng cấp tính trong bỏng nắng.  

Đánh giá khách quan về các loại da Fitz-patrick có thể được thực hiện bởi một thiết bị Dermatone Skin Analyzer ™, cho phép phân tích chính xác các tông màu da dựa trên nồng độ melanin, hemoglo-bin và phản xạ của da.  

3.2 Ứng dụng  

Lão hóa da và dự đoán nguy cơ ung thư da: melanine có tác dụng hấp thu và tán xạ năng lượng tia uv vì thế type da từ I- III (ít melanine) có nguy cơ cao bị tổn thương do ánh sáng như xuất hiện tàn nhang, lão hóa da, ung thư da hắc tố và không hắc tố.  

Lựa chọn liều khởi đầu trong điều trị bệnh da bằng ánh sáng phụ thuộc vào liều đỏ da tối thiểu và type da: với người type da trắng lựa chọn liều khởi đầu thấp hơn so với da đen. Ví dụ trong bạch biến (coi như type da I) liều khởi đầu UVB dải hẹp là 150 mJ/cm 2 trong khi với vảy nến ở người Việt Nam (type da IV) chiếu liều khởi đầu là 400 mJ/cm².  

Triệt lông bằng laser: type da IV - VI có nguy cơ cao hơn bị rối loạn sắc tố, bọng nước, vảy tiết, phù, sẹo. Vì vậy, năng lượng dùng cho mỗi loại da khác nhau là khác nhau. Để giảm sự hấp thu năng lượng ở melanin thượng bì (hấp thu sinh ra nhiệt gây tác dụng phụ), ưu tiên dùng loại laser có bước sóng dài với type da IV - VI.  

Lột da hóa chất và mài mòn da: phù hợp với type da I - III vì ít các biến chứng tăng sắc tố, mặc dù dễ để lại ban đỏ da sau thủ thuật hơn so với type da tối màu. Type da IV - VI có nguy cơ tăng giảm sắc tố sau viêm hơn, vì thế cần có biện pháp dự phòng tốt.  

Dung nạp với thuốc bôi làm trắng: với type da I - III nếu gặp tác dụng phụ kích ứng do thuốc bôi làm trắng, da thường trở về bình thường nhanh sau dừng thuốc bôi. Ngược lại, với người type da tối màu (IV - VI) nguy cơ cao tăng giảm sắc tố và tăng sắc tố thường đến sớm trong tuần đầu, có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng. 

Nhược điềm của phân loại theo Fitz-patrick: ít dự đoán được nguy cơ sẹo da sau phẫu thuật. Có thể gây nhầm lẫn do không phải độ bỏng nắng và rám nắng luôn tương xứng với nhau.  

Hiện có một số phân loại type da như Baumann, Roberts có thể khắc phục được các nhược điểm trên.