Các bước trong kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Giới thiệu

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine insemination - IUI) là một phương pháp thụ tinh nhân tạo, bắt đầu bằng việc theo dõi sự phát triển nang noãn theo cách tự nhiên hoặc kích thích buồng trứng, mẫu tính trùng sau lọc rửa được đưa trực tiếp vào buồng tử cung bằng thiết bị chuyên dụng vào thời điểm phóng noãn để tăng khả năng thụ thai.

IUI là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém được sử dụng rộng rãi trong hỗ trợ sinh sản ở hầu hết các trung tâm điều trị. Thụ tinh nhân tạo gồm IUI và các phương pháp tương tự như bơm tinh dịch vào túi cùng âm đạo hay cổ tử cung; bơm tình trùng đã chuẩn bị vào cổ tử cung hay bơm môi trường chứa tinh trùng đến vòi trứng và ổ bụng...

Cupa pes shift Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được hiểu là tinh trùng đã được chuẩn bị bằng các phương pháp lọc rửa để đạt được chất lượng tốt nhất, cô đặc trong một thể tích vừa đủ, được bơm trực tiếp vào buồng tử cung nhằm giảm đi các ảnh hưởng có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo, các bất thường tại cổ tử cung... Tinh trùng có thể là của người chồng hay của người cho. Người vợ có thể được theo dõi noãn trong chu kỳ tự nhiên hay được kích thích buồng trứng và gây phóng noãn.

2 Chỉ định

2.1 Vô sinh nữ

Rối loạn phóng noãn nhóm II: Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovary Syndrome - PCOS).

Giảm dự trữ buồng trứng

Lạc nội mạc tử cung.

Bệnh lý tại cổ tử cung như: u xơ, polyp, viêm mạn tính, chít hẹp (do tiền sử đốt lạnh, đốt điện, sinh thiết hay phẫu thuật).

2.2 Vô sinh nam

Bất thường tinh trùng trung bình, mẫu sau lọc nên từ 5 × 10 tinh trùng/ml trở lên.

Rối loạn phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý.

Tinh trùng hiến tặng.

2.3 Khác

Vô sinh chưa rõ nguyên nhân: là chỉ định rộng rãi nhất của thụ tinh nhân tạo.

Phối hợp các nguyên nhân từ nam và nữ.

Cho đến nay, kỹ thuật IUI gần với sinh lý tự nhiên, nhiều ưu điểm nên được chỉ định rộng rãi trong điều trị hiếm muộn, miễn là đảm bảo người vợ buồng trứng còn chức năng, ít nhất một vòi tử cung thông, tinh trùng người chồng sau chuẩn bị đạt yêu cầu.

3 Theo dõi chu kỳ thụ tinh nhân tạo

3.1 Theo dõi sự phát triển nang noãn

Sau khi thăm khám tổng quát về khả năng sinh sản và được chỉ định điều trị thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp IUI, người vợ sẽ được hẹn theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm ngả âm đạo từ ngày 8 - 10 chu kỳ kinh nguyệt nếu theo dõi sự phát triển nang noãn tự nhiên.

Nếu có chỉ định kích thích phóng noãn, có thể sử dụng các phương pháp sau:

Clomiphene citrat (CC) liều từ 50 - 150 mg mỗi ngày, trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2 - 5 chu kỳ kinh.

Letrozole (AI) liều 2,5 - 7,5 mg mỗi ngày, trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2 - 3 chu kỳ kinh.

Gonadotropin liều cơ bản 75 IU mỗi ngày, nên bắt đầu từ ngày 7 - 8 chu kỳ kinh, có thể kết hợp với CC/AI, điều chỉnh liều tùy đáp ứng buồng trứng và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Việc khởi đầu thuốc tiêm từ nửa sau pha nang noãn nhằm tận dụng nồng độ nội sinh, giảm tổng liều thuốc và tránh nguy cơ đáp ứng quá mức.

Siêu âm theo dõi nang noãn mỗi 2 - 3 ngày đến khi có nang noãn trưởng thành, đường kính đạt 18 - 20 mm.

Vào thời điểm quyết định gây phóng noãn, độ dày nội mạc tử cung dưới 7 mm được cho là mỏng, có thể bổ sung estrogen liều 2 - 4 mg mỗi ngày, kéo dài đến sau Son esc bơm 14 ngày.

Một số điểm cần lưu ý khi theo dõi nang noãn:

• Các nang có kích thước ≥ 14 mm đều có thể đáp ứng phóng noãn. Vì vậy, tổng số nang ≥ 14 mm nên được ghi nhận vào bệnh án.
• Nên xem xét hủy chu kỳ nếu có trên 3 nang trưởng thành hoặc ít nhất 5 nang noãn kích thước > 14 mm hoặc nồng độ Estradiol máu > 1000 pg/ml trong các chu kỳ IUI có kích thích buồng trứng tại thời điểm quyết định gây phóng noãn để tránh nguy cơ đa thai hay quá kích buồng trứng.
• Kích thích buồng trứng bằng gonadotropin mặc dù cho tỷ lệ mang thai cao hơn nhưng cũng liên quan đến tăng tỷ lệ đa thai và nguy cơ mắc hội chứng quá kích shift buồng trứng. Do đó, cần thận trọng khi sử dụng phác đồ này trên lâm sàng và cần được theo dõi bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

3.2 Kích thích phóng noãn

Thời điểm gây phóng noãn và bơm tinh trùng rất quan trọng đối với sự thành công của phương pháp này. Cần cân nhắc phối hợp giữa kích thước và hình thái nang noãn, ngày chu kỳ và tình trạng niêm mạc tử cung. Kinh nghiệm của bác sĩ điều trị có ảnh hưởng đáng kể.

Tiêm bắp hCG liều 5000 - 10000 IU/lần trong 1 chu kỳ. IUI có thể được tiến hành trong khoảng thời gian từ 24 - 40 giờ sau tiêm.

Nếu canh phóng noãn tự nhiên, thời điểm thực hiện IUI sau đỉnh LH dự kiến ít nhất 24 giờ.

Đồng vận GnRH có thể được thay thế hCG trong các trường hợp có nguy cơ cao của quá kích buồng trứng.

4 Các bước tiến hành

4.1 Kỹ thuật chuẩn bị mẫu tinh trùng

4.1.1 Mục đích

Phân lập và chọn lọc những tinh trùng có đặc tính và chức năng nguyên vẹn, bao gồm hình thái bình thường, di động tốt, tổn thương DNA tối thiểu và cô đặc trong một thể tích nhỏ.

Loại bỏ các tế bào chết, các chất độc với tinh trùng, hầu hết các vi sinh vật, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch như nguy cơ lây nhiễm HIV, viêm gan B.

Loại bỏ phần lớn prostagladin trong tinh dịch, tránh gây co thắt tử cung và nguy cơ sốc phản vệ khi thực hiện kỹ thuật.

Kích thích hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh.

4.1.2 Các phương pháp và đánh giá hiệu quả

Phương pháp bơi lên (Swim-up)

• Chỉ những tinh trùng có khả năng di động tốt mới có thể bơi lên khỏi lớp tinh dịch.
• Chất lượng tinh trùng thu được thường rất tốt.
• Nên áp dụng ở những mẫu tinh dịch có chất lượng tương đối tốt.

Cơ sở của phương pháp này dựa vào hiện tượng sinh lý là sau khi được phóng vào âm đạo, tinh trùng bình thường có khả năng di động tốt sẽ tự tách ra khỏi tinh tương và đi lên buồng tử cung.

Đặt nhẹ nhàng tinh dịch xuống đáy ống nghiệm đáy tròn 14 ml có chứa môi trường Ferticult Flushing theo tỷ lệ 1:1,2 hoặc ngược lại, đặt môi trường Ferticult Flushing lên trên tỉnh dịch. Đặt ống nghiệm vào tủ ấm 37°C trong khoảng 30 - 45 phút. Ông nghiệm được đặt nghiêng một góc 45° để tăng diện tích bề mặt tiếp xúc của tinh dịch với môi trường. Sau đó lấy nhẹ nhàng ống nghiệm ra, để thẳng đứng và hút khoảng 0,5 - 1 ml lớp môi trường phía trên cho vào ống nghiệm đáy tròn 5 ml.

Cho thêm 2ml môi trường mới vào ống nghiệm, trộn đều, đem ly tâm với lực ly tâm 300 - 500 g/phút trong 10 phút. Hút bỏ phần môi trường phía trên, chừa lại khoảng 0,3 ml và trộn đều. Lấy 1 giọt cho vào buồng đếm để đếm mật độ và độ di động. Phần còn lại thực hiện IUI.

Phương pháp thang nồng độ (Density gradient centrifuge)

• Có thể sử dụng cho mọi mẫu tinh dịch.
• Đặc biệt nên áp dụng ở những mẫu có tổng số tinh trùng di động dưới 5 triệu.
• Dung dịch hạt silica với các nồng độ khác nhau (90% - 45%) được ổn định trong tủ cấy ít nhất 2 giờ và tối đa 24 giờ. Trong 2 ống nghiệm đáy nhọn 15 ml, đặt 1,5 ml lớp môi trường lọc lower (90%) xuống dưới 1,5 ml lớp môi trường upper (45%) một cách cẩn thận bằng pipette để có thể quan sát được ranh giới giữa các lớp. Mẫu tinh dịch được chia làm 2 phần bằng nhau, mỗi phần được đặt nhẹ nhàng lên trên bề mặt môi trường đã chuẩn bị trước đó. Ly tâm ở 350 g trong 15 phút. Loại bỏ phần dịch nổi chừa lại khoảng 0,5 ml cặn lắng. Cho cặn lắng vào ống nghiệm đáy nhọn 15 ml có sẵn 3 ml môi trường Ferticult Flushing và ly tâm ở 350 g trong 10 phút. Tiếp tục loại bỏ phần dịch nổi, chừa lại khoảng 0,5 ml cặn lắng sau đó thêm vào 3 ml môi trường rửa mới và tiếp tục ly tâm ở 350 g trong 10 phút. Cuối cùng, phần dịch nổi sẽ được loại bỏ cho đến khi còn lại trong ống nghiệm khoảng 0,3 ml. Trộn đều và cho một giọt vào buồng đếm để kiểm tra mật độ và độ di động sau lọc rửa, phần còn lại cho vào tủ cấy khoảng 15 phút trước khi bơm.

4.2 Chuẩn bị trước thủ thuật

4.2.1 Chuẩn bị dụng cụ

Giường thủ thuật, săng tiệt khuẩn, đèn chiếu.

Khay để dụng cụ vô khuẩn gồm: mỏ vịt, kềm pozzi, pince, cốc đựng dung dịch nước muối sinh lý ẩm, bông gạc, găng tay không bột.

Dụng cụ chuyên dụng: syrine 1 ml, catheter IUI, ống nghiệm đáy nhọn 15 ml chứa tinh trùng sau lọc rửa, ống nghiệm đáy tròn 5 ml chứa môi trường.

4.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân

Trước thủ thuật, bệnh nhân được dặn đi tiểu sạch và vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, mang váy vô khuẩn.

Hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa trên.

4.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Đối chiếu thông tin từ bệnh án, bệnh nhân với thông tin trên mẫu.

Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý ấm. Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung. Vệ sinh nhẹ âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý ấm.

Hút môi trường vào catheter chuyên dụng có gắn với syrine 1 ml và tráng sạch.

Hút mẫu tinh trùng sau lọc rửa vào catheter gắn syrine đã tráng. Lưu ý tránh tạo khoảng chết trong bơm tiêm để không bỏ sót tinh trùng khi bơm.

Đưa catheter nhẹ nhàng qua cổ tử cung vào buồng tử cung khoảng 5 - 6 cm.

• Tránh thao tác thô bạo vì có thể gây sang chấn, gập catheter.
• Tránh đưa quá sâu có thể gây tổn thương nội mạc.
• Khi chạm đáy tử cung nên lùi lại khoảng 1 cm.

Đợi đến khi bệnh nhân hết cảm giác nặng vùng hạ vị, bơm từ từ, nhẹ nhàng mẫu tinh trùng cho đến hết. cung.

Giữ nguyên syrine vài giây và rút catheter khỏi cổ tử cung.

Rút mỏ vịt, hướng dẫn bệnh nhân duỗi thẳng chân, nằm nghỉ thoải mái 10 - 15 phút trước khi về.

4.4 Theo dõi kết quả

Ngay sau khi bơm, hỗ trợ Progesterone đường âm đạo với liều 200 mg/ngày × 14 ngày.

14 ngày sau bơm, xét nghiệm định lượng nồng độ beta-hCG huyết thanh.

• Nồng độ ≥ 25 mIU/ml: kết quả dương tính. Tiếp tục theo dõi và hỗ trợ thai kỳ.
• Nồng độ 5-25 mIU/ml: làm lại xét nghiệm sau 2 ngày
• Nếu nồng độ beta-hCG tăng, có thể tiếp tục theo dõi.
• Nếu nồng độ beta-hCG giảm, có thể ngừng hỗ trợ, hẹn tái khám vào chu kỳ sau.
• Cần lưu ý các trường hợp nồng độ beta-hCG tăng nhẹ sau khi làm xét nghiệm lần 2 vì có khả năng thai làm tổ ngoài tử cung. Những trường hợp này cần theo dõi sát.
• Nồng độ < 5 mIU/ml: kết quả âm tính. Ngưng hỗ trợ và hẹn tái khám vào chu 357 kỳ tiếp theo nếu có chỉ định.

5 Khuyến nghị

IUI (intrauterine insemination): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung;

OS (ovarian stimulation): kích thích buồng trứng;

OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome): Hội chứng quá kích buồng trứng;

CC: Clomiphene citrat;

IVF/ICSI (in vitro fertilization/ Intra-Cytoplasmic Sperm Injection): Thụ tinh trong ống nghiệm/ Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, bệnh nhân nam mắc hội chứng chuyển hoá có thể làm giảm tỷ lệ thành công khi điều trị bằng phương pháp thụ tinh nhân tạo. Rối loạn tăng Glucose máu đói ở người chồng cũng như niêm mạc tử cung của người vợ mỏng có liên quan đến giảm tỷ lệ thành công của IUI

6 Kết luận

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một phương pháp thụ tinh nhân tạo đơn giản, dễ thực hiện có thể chỉ định rộng rãi. Nếu việc theo dõi lâm sàng, kích thích buồng trứng và chuẩn bị nội mạc tử cung hiệu quả và chỉ định bơm đúng thời điểm, kết quả điều trị với phương pháp này là rất đáng khích lệ. Do trong kỹ thuật này, hiện tượng thụ tinh xảy ra tự nhiên, cùng với chi phí thấp, người bệnh hoàn toàn có thể được lặp lại điều trị nhiều lần mà không có chống chỉ định gì. Hiện nay, IUI không những là phương pháp điều trị mà có thể được dùng như một thử nghiệm tình trạng buồng trứng, vòi trứng và khả năng thụ tinh.

7 Tài liệu tham khảo

1. Ben Cohlen, Aartjan Bijkerk, Sheryl Van der Poel, Willem Ombelet (2018), IUI: review and systematic assessment of the evidence that supports global recommendations, Human Reproduction Update, Volume 24, Issue 3, May- June 2018, Pages 300-319. caps

2. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2006). Thụ tinh nhân tạo - Phương pháp hỗ trợ sinh sản đơn giản và hiệu quả. Tạp chí Y học thực hành, số 550: 51-56.

3. Carvalho, W., Catafesta, E., Rodart, I. F., Takata, S., Estevam, D. L., & Barbosa, C. P (2021). Prevention of HIV transmission with sperm washing within fertile serodiscordant couples undergoing non-stimulated intrauterine insemination. AIDS care, 2021:33(4), 478-485. shif ctrl

4. Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, Alvero R, Robinson RD, Casson P, et al (2015). Letrozole, Gonadotropin, or Clomiphene for Unexplained Infertility. N Engl J Med. 2015;373:1230-40. doi: 10.1056/ NEJMoa1414827.

5. Le Minh Tam, Nguyen Dac Nguyen, Jessica Zolton, Nguyen Vu Quoc Huy, Truong Quang Vinh, Cao Ngọc Thanh, Alan Decherney, Micah J Hill (2019). GnRH agonist versus hCG trigger in ovulation induction with intrauterine insemination: a randomized controlled trial. International Journal of Endocrinology. International Journal of Endocrinology Volume 2019, Article ID 2487067, 6 pages https:// doi.org/ 10.1155/2019/2487067

6. Le Minh Tam, Nguyen Van Trung Nguyen Thi Tam An, Phan Quang Trung, Cao Ngọc Thanh (2014). Effectiveness of "swim- up" and "gradient" methods in sperm preparation for artificial insemination. Journal of Medicine and Pharmacy - No.5: 37-40. DOI: 10.34071/ jmp.2014.1e.6

7. Lê Thị Thuận Mỹ, Nguyễn Đắc Nguyên, Trần Thị Như Quỳnh, Lê Minh Tâm (2022). Nghiên cứu ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa ở nam giới cặp vợ chồng vô sinh và kết quả thụ tinh nhân tạo. Tạp chí Phụ sản, 19(3), 48-56. https://doi.org/10.46755/vjog.2021.3.1252

8. Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành (2017). Liệu GnRHagonist có thể thay thế hCG để gây phóng noãn trong chu kỳ thụ tinh nhân tạo? Tạp chí Phụ Sản. Tập 15 (03), 9/2017:137-141. https://doi.org/10.46755/vjog.2017.3.428

9. Trần Thị Như Quỳnh, Lê Minh Tâm, Lê Thị Thuận Mỹ, Cao Ngọc Thành (2022). Đặc điểm nội mạc tử cung và các yếu tố liên quan trọng chu kỳ thụ tinh nhân tạo. Tạp chí Phụ sản, 19(3), 39-47. https://doi.org/10.46755/vjog.2021.3.1251 10. World Health Organization (201