Các biện pháp cấp cứu và dự phòng suy thai trong chuyển dạ
Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.
Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược
Đồng chủ biên:
GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,
GS.TS. Cao Ngọc Thành,
PGS.TS. Lê Minh Tâm,
PGS.TS. Trương Thành Vinh,
Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.
1 ĐẠI CƯƠNG
Suy thai là một quá trình bệnh lý, thể hiện tình trạng bất ổn của thai nhi do tình trạng giảm oxy trong máu hoặc trong tổ chức khi thai đang sống trong tử cung. Các đáp ứng này biểu hiện ra bên ngoài khác nhau như thay đổi về nhịp tim thai trên biểu đồ tim thai - cơn co tử cung (Cardiotocography: CTG), tổng xuất phân xu vào trong nước ối.
Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỷ lệ dưới 20% các cuộc sinh, thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe dọa tính mạng thai, ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần, thể chất của trẻ trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Đánh giá được tình trạng sức khỏe của thai nhi trong chuyển dạ có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo một cuộc sinh an toàn cho cả mẹ và con.
2 SINH LÝ BỆNH
2.1 Sự thích nghi của thai nhi trong chuyển dạ
Con go tử cung trong chuyển dạ làm giảm 60% lưu lượng tuần hoàn nhau - thai, dẫn đến làm giảm oxy qua thai thoáng qua. Ở một thai khỏe mạnh sẽ thích nghi được tình trạng này bằng cách hoạt hóa thụ thể hóa học ngoại biên, làm giảm tiêu thụ oxy và tập trung máu đã oxy hóa cho các cơ quan quan trọng (não, tim và tuyến thượng thận).
Ngoài ra, những trường hợp suy giảm chức năng bánh nhau như thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung tiền sản giật hoặc thai già tháng cũng có nguy cơ thiếu oxy trong quá trình chuyển dạ. Cụ thể, chức năng bánh nhau suy giảm làm giảm khả năng trao đổi oxy trong tuần hoàn mẹ - thai nhi, dự trữ glycogen tại gan giảm cũng hạn chế khả năng chuyển hóa kỵ khí trong điều kiện thiếu oxy. Đặc biệt, lớp thạch Wharton trong thai giới hạn tăng trưởng cũng mỏng hơn so với thai bình thường, càng làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong cơn go.
Trong giai đoạn đầu, tim thai vẫn bình thường do thai nhi trưởng thành có dự trữ oxy dù trao đổi khí bị cản trở. Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu oxy kéo dài sẽ bắt đầu xuất hiện các loại nhịp giảm, khi đó nhịp tim chậm lại và trong một giới hạn nào đó, có thể coi đây là một cơ chế bảo vệ vì làm tăng thời gian đổ đầy thất giúp tăng tưới máu cơ tim. Khi cung cấp oxy trở lại bình thường, tim thai hồi phục nhanh chóng sau nhịp giảm là dấu hiệu tiên lượng tốt, ngược lại, nếu nhịp giảm kéo dài, hồi phục chậm là dấu hiệu của mất bù.
Khác với người trưởng thành, thai nhi không có cơ chế đáp ứng bằng cách tăng thông khí phổi, nhưng bù lại Hemoglobin của thai nhi lại có ái tính với oxi lớn hơn và hiệu quả hơn trong quá trình vận chuyển oxy. Nếu tình trạng này tiếp diễn, thai nhi đáp ứng chủ yếu dựa vào thay đổi tần số tim thai, giúp tăng tưới máu tại các cơ quan quan trọng. Ngoài vai trò của hệ thần kinh trung ương tuyến thượng thận cũng tham gia điều hòa trong giai đoạn này bằng cách sản xuất catecholamine, biểu hiện bằng nhịp tim thai tăng trong vòng vài giờ sau đó, co mạch ngoại vi và giãn mạch não, cơ trơn để tái phân bố tuần hoàn, đảm bảo chức năng sống cho các cơ quan quan trọng.
Nếu các cơ chế trên mất bù, tổn thương hệ thần kinh xảy ra với biểu hiện là tim thai giảm dần, mất các dao động nội tại trên biểu đồ tim thai liên tục (CTG).
2.2 Sinh lý bệnh
Nếu gián đoạn tuần hoàn tử cung - nhau nặng và kéo dài thì các cơ chế thích nghi bị suy giảm, làm gia tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích.
Thay đổi tần số tim thai: bình thường lưu lượng máu qua thai là 180 - 200 ml/kg/phút. Khi có tình trạng giảm oxy, hệ thống nhận cảm áp lực, nhận cảm hóa học hoạt động làm tăng nhịp tim thai. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài thì bản thân cơ tim cũng sẽ thiếu oxy, nhịp tim sẽ chậm dần và ngừng đập.
Sự đào thải phân su vào nước ối: do hiện tượng giảm oxy và tăng CO2 trong máu thai nhi nên xảy ra tình trạng tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn nên phân su được tổng vào buồng ối làm cho nước ối lẫn phân su hoặc có màu xanh.
Sự thay đổi về sinh hóa: khởi đầu là toan hô hấp do thiếu oxy và tăng CO. trong máu, có thể hồi phục nếu sự trao đổi máu mẹ và con bình thường. Nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài buộc các cơ quan phải chuyển hóa Glucose theo con đường kỵ khí tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian là Acid Lactic, acid pyruvic,... các sản phẩm này tích tụ làm nặng thêm tình trạng toan máu (nhiễm toan chuyển hóa). Nếu tình trạng toan kéo dài các cơ quan tổn thương không hồi phục và cuối cùng là cơ tim bị ức chế, tim đập chậm lại, pH máu thai giảm, thai chết.
Hậu quả đối với trẻ sơ sinh: nếu thai suy không được xử trí kịp thời, tình trạng thiếu oxy kéo dài khiến trẻ sinh ra có thể bị: tổn thương não, phù não, hôn mê co giật, xuất huyết não, tim to do thiếu oxy kéo dài; suy thận chức năng; suy gan vàng da do tăng bilirubin gián tiếp; rối loạn chức năng đông máu; có thể gặp viêm ruột hoại tử. Ngạt nặng có thể tử vong.
3 NGUYÊN NHÂN SUY THAI
3.1 Các nguyên nhân về phía mẹ
Các yếu tố làm giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung - nhau thai:
Gia tăng sức cản ngoại vi làm máu mẹ đến hồ huyết bị giảm.
Con go tử cung: trong mỗi con go tử cung tuần hoàn tử cung - nhau bị gián đoạn trong 15 - 60 giây, lượng máu cung cấp sẽ bị giảm đi khoảng 50 - 60%. Khi xuất hiện cơn go tử cung có áp lực > 50mmHg các động mạch bị chèn ép nên lượng máu đến hồ huyết giảm. Nếu tần số, cường độ cơn go tăng thời gian con go kéo dài sẽ làm tăng thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con, dẫn đến thai không thể hồi phục giữa các con go...
Tư thế nằm ngửa của sản phụ làm tử cung đè ép vào động mạch chủ gây giảm dòng chảy của máu mẹ đến tử cung. Tử cung có thể đè lên tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lưu lượng máu trở về tim, gây hạ huyết áp và giảm tưới máu. Tình trạng này được giải quyết khi thay đổi tư thế của bà mẹ sang tư thế nằm nghiêng.
Chảy máu ở mẹ: làm tụt huyết áp đưa đến suy thai. Trong nhau bong non, khối máu tụ sau nhau còn làm cắt đứt sự trao đổi máu giữa mẹ và con.
Các bệnh lý gây thiếu oxy mạn tính do mẹ bị thiếu máu mãn, bệnh tim có tím, nhiễm trùng.
Vì bất cứ nguyên nhân gì, nếu có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở bà mẹ đều có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung nhau thai từ đó gây tổn hại đến thai nhi.
3.2 Nguyên nhân về phía thai nhi
Thai non tháng.
Thai già tháng: khả năng dự trữ giảm kèm tình trạng vôi hóa bánh nhau.
Thai chậm phát triển: bản thân thai đã có tình trạng thiếu oxy trường diễn nên trong lúc chuyển dạ dưới tác động của các cơn go tử cung rất dễ bị thiếu oxy trầm trọng hơn gây suy thai trong lúc chuyển dạ.
Thai dị dạng, thai nhiễm khuẩn, thai thiếu máu: bản thân thai nhi đã mang bệnh nên tình trạng thiếu oxy trong lúc chuyển dạ rất dễ xảy ra.
Đa thai.
3.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai
Nhau tiền đạo chảy máu: làm mất máu cấp ở mẹ dẫn đến giảm lưu lượng máu đến tử cung.
Nhau bong non: nhau bong non hình thành khối huyết tụ sau nhau, khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh nhau màng nhau ra khỏi tử cung, cắt đứt sự trao đổi oxy giữa mẹ và con.
Bánh nhau vôi hóa (chủ yếu ở thai già tháng), u màng mạch màng đệm.
Sa dây rốn: gây tình trạng chèn ép dây rốn, ngăn cản sự lưu thông máu qua dây rốn. Ngoài ra, tình trạng dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ quá chặt, dị dạng dây rốn cũng gây tính trạng ngăn cản sự lưu thông máu trong dây rốn.
Vỡ mạch máu rốn: khi dây rốn bám sát mép bánh nhau hoặc bám màng trong lúc chuyển dạ màng ối vỡ có thể gây vỡ mạch máu gây mất máu cấp thai nhi.
Ối vỡ non, ối vỡ sớm: gây ra tình trạng rối loạn cơn go tử cung, nhiễm trùng ối, hay có thể sa dây rốn.
3.4 Nguyên nhân sản khoa
Các trường hợp sinh khó do nguyên nhân cơ học.
Bất tương xứng đầu chậu.
Chuyển dạ kéo dài: dù cơn go tử cung bình thường, không có bất tương xứng đầu chậu, tuy nhiên cổ tử cung không mở hoặc mở rất chậm thường gặp ở ngôi đầu kiểu thể sau, đầu cúi không tốt. Chuyển dạ kéo dài sẽ dẫn tới rối loạn cơn go tử cung và gây suy thai.
Ngôi thai bất thường.
3.5 Nguyên nhân do thuốc
Thai nhi bị ức chế do dùng các thuốc gây mê, giảm đau.
Dùng thuốc tăng go không kiểm soát.
4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.1 Lâm sàng
Thay đổi về nhịp tim thai; tim thai gọi là bất thường khi có nhịp tim thai chậm ≤ 110 lần/phút hoặc nhịp tim thai nhanh ≥ 160 lần/phút hoặc có nhịp giảm bệnh lý. Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực.
Nếu trong con go, tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai. Trong trường hợp suy thai cấp nặng thì có thể nhịp tim thai rời rạc, nghe nhỏ, mờ xa xăm.
Thay đổi nước ổi: ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, xuất hiện phân su trong nước ổi cho biết thai đã hoặc đang suy.
Sự xuất hiện phân su trong nước ối do (1) thai đáp ứng với tình trạng giảm oxy, (2) biểu hiện bình thường của sự trưởng thành đường tiêu hóa dưới kiểm soát của hệ thần kinh và (3) hiện tượng chèn ép dây rốn thoáng qua kích thích thần kinh phế vị làm tăng nhu động ruột, dẫn đến tống xuất phân su.
Nước ối có màu vàng xanh thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh.
Nước ối có dải phân su là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.
Tuy nhiên, chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán suy thai. Chi 1/3 số trường hợp thai bị toan hóa là có nước ối lẫn phân su và chỉ có 20% số trường hợp nước ối lẫn phân su là có toan hóa ở thai.
5 Cận lâm sàng
Biểu đồ tim thai liên tục (CTG):
Việc theo dõi nhịp tim thai là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để can thiệp trước khi xảy ra những tổn thương không phục hồi. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giả khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc...
Phiên giải các yếu tố trên biểu đồ tim thai liên tục:
Nhịp tim thai cơ bản | Bình thường dao động từ 110 - 160 lần/ phút. Nhịp nhanh khi NTTCB trên 160 lần/phút. Thường gặp trong các trường hợp thai non tháng (do hệ phó giao cảm chưa trưởng thành), hoặc do mẹ sốt, mất nước hoặc đôi khi do sử dụng các loại thuốc như đồng vận beta-adrenergic. Nhịp chậm khi NTTCB dưới 110 lần/phút. Có thể gặp trong trường hợp thai già tháng (do hệ phó giao cảm đã trưởng thành). |
Dao động nội tại | Thể hiện tình trạng oxy tại hệ thần kinh trung ương. Phân loại dựa theo biên độ Mất DĐNT: 0 lần/phút. DĐNT tối thiểu: < 5 lần/phút. Gợi ý tình trạng bất lợi tại hệ thần kinh trung ương (do thuốc, do nhiễm trùng, do thiếu oxy). Ngoài ra, có thể gặp trong khi thai nhi đang ngủ. DĐNT trung bình (bình thường): 5 - 25 lần/phút. DĐNT tăng: > 25 lần/phút. Biểu đồ tim thai có dạng hình răng cưa, gọi là “nhịp nhảy”. Cần đánh giá lại nếu kéo dài trên 30 phút bởi nó có thể gợi ý tình trạng thiếu oxy cấp tính. |
Nhịp tăng | Là những nhịp tăng trên 15 lần/phút, kéo dài trên 15 giây. Thường có liên quan với cử động thai. |
Nhịp giảm | Nhịp giảm sớm: Có hình dạng đối xứng từ lúc bắt đầu cho đến lúc kết thúc, đáy của nhịp giảm trùng với đỉnh cơn go. Cơ chế xảy ra do chèn ép đầu thai nhi gây phản xạ thần kinh. Nhịp giảm sớm có thể xuất hiện trong chuyển dạ giai đoạn 1 khi cổ tử cung mở từ 4 - 7cm và giai đoạn 2 do sự đi xuống của đầu thai nhi. Đây là loại nhịp giảm tiên lượng tốt và không phải là dấu hiệu của nhiễm toan hay ngạt. |
| Nhịp giảm muộn: Có hình dạng đối xứng từ lúc bắt đầu cho đến lúc kết thúc, đáy của nhịp giảm xuất hiện muộn hơn so với đỉnh cơn go tử cung > 30 giây. Đây là loại nhịp giảm xuất hiện do suy giảm tuần hoàn nhau thai. Có thể gặp trong bệnh cảnh rối loạn cơn go tử cung, tử cung cường tính (do oxytocin, do nhau bong non) và một số bệnh lý liên quan đến bánh nhau như thai giới hạn tăng trưởng, đái tháo đường tiền sản giật, thai già tháng. Nhịp giảm muộn xuất hiện lặp đi lặp lại, kèm theo giảm dao động nội tại và/hoặc nhịp nhanh là dấu hiệu của nhiễm toan thai nhi. |
| Nhịp giảm biến đổi/Nhịp giảm bất định: Hình dạng không đối xứng. Thời gian từ điểm bắt đầu đến lúc chạm đáy < 15 giây. Giảm > 15 nhịp/phút, kéo dài từ 15 giây đến 2 phút. Điểm bắt đầu, đáy và kết thúc của nhịp giảm không tương ứng với con go tử cung. Cơ chế xảy ra do chèn ép dây rốn, vì vậy đây là loại nhịp giảm hay gặp nhất trong chuyển dạ. Một nhịp giảm biến đổi điển hình sẽ có “cầu vai” trước hoặc ngay sau nhịp giảm, gợi ý rằng tình trạng thai nhi vẫn còn ổn định. Các nhịp giảm biến đổi không điển hình: ngoài chèn ép dây rốn còn có sự phối hợp của các cơ chế khác như chèn ép đầu thai nhi hoặc suy tuần hoàn nhau thai. Cần đánh giá các đặc điểm của nhịp giảm như biên độ và thời gian của nhịp giảm. Nhịp giảm biến đổi kéo dài trên 60 giây và làm tìm thai dưới 70 lần/phút là các dấu hiệu nguy hiểm, đặc biệt khi phối hợp với giảm DDNT và nhịp tim thai nhanh |
| Nhịp giảm kéo dài: Kéo dài từ 2 - 10 phút. Nếu kéo dài trên 10 phút được gọi là nhịp tim thai chậm. |
| Nhịp giảm lặp lại: Lặp lại trên > 50% số cơn go. Các nhịp giảm muộn lặp lại kết hợp với giảm dao động nội tại và/hoặc TTCB tăng là dấu hiệu của thai như mất bù trước tình trạng thiếu oxy. |
Nhịp tim thai hình sin | Tìm thai cơ bản có dạng hình sin, giảm dao động nội tại và kéo dài trên 20 phút. |
(a) Nhịp giảm sớm; (b) Nhịp giảm muộn; (c) Nhịp giảm biến đổi có cầu vai
Một số hệ thống phân loại đã được ứng dụng để hạn chế các đánh giá chủ quan và đưa ra hướng can thiệp phù hợp trong các trường hợp biểu đồ tim thai nghi ngờ thai suy.
Biểu đồ loại I dự báo tình trạng toan kiềm bình thường ở thai nhi. Trường hợp này chỉ cần theo dõi và không cần bất cứ can thiệp nào.
Biểu đồ loại II chưa đủ dự báo về tình trạng rối loạn toan kiềm, nghĩa là ở thời điểm hiện tại dữ kiện không rõ để xếp vào loại I hay III. Trường hợp này cần theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung để đảm pháp hồi sức thai. Tuy vậy, sự có mặt của nhịp có thể gợi ý tình trạng toan kiềm bình thường ở thai nhi.
sàng tổng thể. Một số trường hợp cần bảo rằng thai đang an toàn và các biện tăng hoặc dao động nội tại bình thường
Biểu đồ loại III là bất thường, rối loạn toan kiềm thai nhi tại thời điểm khảo sát, cần phải đánh giá và giải quyết các vấn đề lâm sàng. Cần xem xét các nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng này: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế của mẹ, ngưng các kích thích chuyển dạ, giải quyết tình trạng hạ huyết áp... Nếu can thiệp theo những cách trên mà vẫn không điều chỉnh được thì xem xét đến việc chấm dứt chuyển dạ.
Loại I - Bình thường | Bao gồm tất cả những tiêu chuẩn sau: Nhịp tim thai cơ bản: 110 - 160 lần/phút. Dao động nội tại: bình thường. Không có nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm biến đổi. Nhịp giảm sớm: có thể có hoặc không Nhịp tăng, có thể có hoặc không. |
Loại II - Không được xếp vào loại I hay loại III | Bao gồm các loại nhịp tim thai không được phân loại thành kiểu I hay III, có thể thấy nhiều kế trong chăm sóc lâm sàng. Nhịp cơ bản: Nhịp tim thai chậm nhưng không mất dao động nội tại. Nhịp tim thai nhanh Dao động nội tại: Dao động nội tại tối thiểu Dao động nội tại giảm không đi cùng với nhịp giảm lặp lại Dao động nội tại cao (>25 nhịp/phút). Nhịp tăng không có nhịp tăng sau khi kích thích thai nhi. Nhịp giảm: Nhịp giảm biến đổi lặp lại với dao động nội tại bình thường hay tối thiểu. Nhịp giảm kéo dài 22 phút nhưng <10 phút. Nhịp giảm muộn lập lại với dao động nội tại bình thường Nhịp giảm bất định lập lại kèm. Nhịp cơ bản chậm, nhịp tăng sau giảm. |
Loại III - Bất thường | Bao gồm một trong hai: Không có dao động nội tại và một trong bất kỳ các dấu hiệu sau: Nhịp giảm muộn lặp lại Nhịp giảm biến đổi lặp lại. Nhịp tim thai chậm. Nhịp tim thai hình sin. |
Bởi vì, tỷ lệ chẩn đoán dương tính giả với CTG cao, cần tìm các xét nghiệm khác giúp xác nhận CTG bất thường.
Kích thích thai nhi: trong trường hợp CTG không có dao động nội tại, không có nhịp tăng tự phát thì cần cố gắng tạo ra một nhịp tăng. Bốn kỹ thuật để kích thích thai nhi gồm: (1) kích thích da đầu qua khám bằng tay, (2) kích thích da đầu bằng Allis, (3) lấy mẫu máu da đầu thai nhi, (4) kích thích âm thanh. Kỹ thuật kích thích da đầu bằng tay và kích thích âm thanh ít xâm lấn hơn nên thường được dùng. Khi có nhịp tăng xuất hiện sau kích thích, khả năng nhiễm toan sẽ thấp và có thể tiếp tục theo dõi chuyển dạ.
Soi ổi: có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai.
Đo pH máu da đầu: bình thường pH máu lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai. Có mối liên quan giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH < 7,25 là nghi ngờ, nếu pH < 7,20 là bệnh lý.
Hiện nay, xét nghiệm soi ối và đo pH máu da đầu thai nhi không còn được sử dụng nữa.
6 HƯỚNG XỬ TRÍ
Tùy nguyên nhân cụ thể gây suy thai trong chuyển dạ mà có hướng xử trí thích hợp.
6.1 Nội khoa
Cung cấp oxy cho mẹ cho thở oxy 5 - 6 lít/phút, ngắt quãng nồng độ riêng phần SaO2 của thai có thể tăng được 4 - 7%.
Nằm nghiêng trái để hạn chế tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới, qua đó cải thiện cung lượng về tâm nhĩ phải và cải thiện cung lượng tuần hoàn ở thai phụ.
Truyền dịch: có thể dùng bolus dung dịch ringer lactat, Natri bicarbonat 4,2%, không nên sử dụng dung dịch glucose truyền cho mẹ để hồi sức thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau sinh. Tình trạng giảm cấp máu đến hồ huyết trong chuyển dạ thường gặp nhất là do tụt huyết áp hệ thống ở mẹ (do mất nước, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong sinh, dùng các thuốc điều trị tăng huyết áp). Bù dịch đủ để giải quyết vấn đề này.
Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng hạ sốt khi nhiệt độ trên 38,5o
6.2 Sản khoa
Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp:
Nếu cơn co mạnh, dày thì cho thuốc giảm co (Nospa, Buscopan...). Nếu đang sử dụng oxytocin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền oxytocin, hiệu quả nhanh chóng vì oxytocin có thời gian bán hủy là 15 phút. Việc sử dụng oxytocin trong chuyển dạ là nguyên nhân hàng đầu gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp. Nếu cần thiết, có thể truyền lại oxytocin khi tình trạng thai nhi đã ổn định, tuy nhiên phải đảm bảo quãng ngừng ít nhất 15 phút.
Sa dây rốn; nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri clorid 0,9% ấm để bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.
Nếu không tìm được nguyên nhân, điều trị suy thai không kết quả thì tùy điều kiện mà mổ lấy thai hoặc sinh thủ thuật (hỗ trợ forceps hoặc giác hút).
Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.
Tim thai bất thường | Can thiệp |
Nhịp giảm kéo dài hoặc nhịp chậm Dao động nội tại tối thiểu hoặc vắng | Nằm nghiêng trái, mẹ thở oxy, truyền dịch, giảm go |
Nhịp tim thai nhanh với loại II và III | Ngưng truyền oxytocin và prostaglandin Giảm go: Terbutaline, magnesium Sulfate |
Nhịp tim bản đối lập lại Nhịp giảm kéo dài hoặc nhịp chậm | Thay đổi tư thế mẹ, truyền ối Nếu sa dây rốn, dùng tay để ngôi lên cao trong khi chuyển mổ cấp cứu |
6.3 Dự phòng
Phân loại các thai kỳ tăng nguy cơ suy thai trong chuyển dạ như thai giới hạn tăng trưởng, tiền sản giật, thai già tháng,... để có biện pháp theo dõi phù hợp.
Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai ra kịp thời.
Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai.
Theo dõi liên tục tim thai 15 - 30 phút/lần phù hợp với chuyển dạ.
| Nghe tim thai | Theo dõi nhịp tim thai liên tục | ||
| Nguy cơ thấp | Nguy cơ cao | Nguy cơ thấp | Nguy cơ cao |
Chuyển dạ pha tích cực | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai mỗi 30 phút sau mỗi một cơn go | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai mỗi 15 phút sau mỗi một cơn go | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai ít nhất 30 phút sau mỗi một cơn go | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai ít nhất mỗi 15 phút |
Giai đoạn II chuyển dạ | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai mỗi 15 phút | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai ít nhất mỗi 5 phút | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai mỗi 15 phút | Đánh giá và ghi lại nhịp tim thai mỗi 5 phút |
Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.
7 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cunningham, Leveno, Bloom et al. "Fetal distress". Williams Obstetrics 25th Edition. Mc Graw Hill Education 2018, pp. 491-497.
2. Susan Gauge. "Interpretation of the CTG". CTG Made Easy. Fourth Edition. 2012, pp. 11-24.
3. Strijbis EM, Oudman I, van Essen P, MacLennan AH. Cerebral palsy and the application of the international criteria for acute intrapartum hypoxia. Obstet Gynecol 2006; 107:1357.
4. Hofmeyr GJ, Lawrie TA. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD000013.
5. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131:13.
6. Jackson M, Holmgren CM, Esplin MS, et al. Frequency of fetal heart rate categories and short-term neonatal outcome. Obstet Gynecol 2011; 118:803.
7. Cahill AG, Tuuli MG, Stout MJ, et al. A prospective cohort study of fetal heart rate monitoring: deceleration area is predictive of fetal acidemia. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:523.e1.
8. Frasch MG, Mansano RZ, McPhaul L, et al. Measures of acidosis with repetitive umbilical cord occlusions leading to fetal asphyxia in the near-term ovine fetus. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:200.e1.
9. Devane D, Lalor JG, Daly S, et al. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CD005122.
10. Clark SL, Hamilton EF, Garite TJ, et al. The limits of electronic fetal heart rate monitoring in the prevention of neonatal metabolic acidemia. Am J Obstet Gynecol 2017; 216:163.e1.
