Các bệnh lý về nang lông tuyến bã, cách chẩn đoán và điều trị

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG

1.1 ĐẠI CƯƠNG

Trứng cá là một bệnh viêm mạn tính của đơn vị nang lông - tuyến bã với biểu hiện lâm sàng là các mụn nhân mở hoặc đóng và các tổn thương viêm bao gồm sẩn, mụn mủ, cục, nang.

Bệnh thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên và có thể tiến triển kéo dài trong nhiều năm gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và sự tự tin của người bệnh.

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố liên quan tói cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tuy nhiên, có bốn nguyên nhân chính gây bệnh trứng cá đã được xác định. Đó là tăng bài tiết chất bã, dày sừng cổ nang lông, vai trò của vi khuẩn Propionebac-terium acnes (P. acnes) và giải phóng các chất trung gian viêm. Việc điều trị bệnh trứng cá trong những năm qua đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Tuy nhiên, đối với những thể đặc biệt như trứng cá tối cap (acne fuminans), trứng cá sẹo lồi (acne keloidalis nuchae), acne conglobata cần phối hợp nhiều phương pháp.

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trứng cá xuất hiện là kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố khác nhau:

Dày sừng cổ nang lông: tăng sinh các tế bào sừng ở cổ nang lông tạo thành các khối sừng làm hẹp đường thoát chất bã lên da dẫn tới hình thành nhân trứng cá (comedone). Nguyên nhân do tác động của một số yếu tố sau đây:

• Dihydrotestosteron (DHT) kích thích các tế bào sừng ở cổ nang lông tăng sinh.
• Interleukine-la làm tăng các tế bào sừng ở cố nang lông.
• Acid linoleic giảm cũng làm tăng sinh tế bào sừng cổ nang lông, đồng thời tăng sản xuất các chất tiền viêm. - Tăng bài tiết chất bã: + DHT là thành phần hormon sinh dục nam giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh trứng cá. DHT kích thích tuyến bã làm tuyến bã giãn rộng.

Tăng bài tiết chất bã:

• DHT là thành phần hormon sinh dục nam giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh trứng cá. DHT kích thích tuyến bã làm tuyến bã giãn rộng, đồng thời cũng kích thích các tế bào tuyến bã tăng cường sản xuất các chất bã nhiều hơn so với bình thường.
• Một số yếu tố khác liên quan: di truyền, cơ địa, stress, môi trường...

Vai trò của vi khuẩn p.acnes-. p.acnes đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế của bệnh sinh của trứng cá. Các vi khuẩn này có khả năng phân hủy các chất béo có trong chất bã, giải phóng acid béo tự do gây viêm, từ đó giải phóng các cytokin tiền viêm như IL-1, IL-8, IL-12, TNF-a. Đồng thời, các acid béo này cũng kích thích phát triển p.acnes nhanh. Phản ứng viêm và vai trò của viêm: hiện tượng tăng tiết chất bã quá mức dưới tác động của dihydrotestosteron và tăng sừng hóa cổ nang lông làm chất bã ứ trệ tạo điều kiện p.acnes phát triến, tăng cường hoạt động gây phản ứng viêm, giải phóng chất tiền viêm, tạo thành các sẩn viêm, mụn, nang lớn...

Vai trò của các yếu tố khác: lạm dụng mỹ phẩm và thuốc bôi, đặc biệt là các sản phẩm có chứa corticoid; lạm dụng các thuốc dùng đường toàn thân, đặc biệt là corticoid; ăn uống: ăn quá nhiều đường, sữa,...; stress, môi trường, khí hậu...

1.3 LÂM SÀNG

Trứng cá thông thường là thể hay gặp nhất, thương tổn là các mụn nhân mở hoặc đóng, sẩn, mụn mủ, cục nang ở vị trí nang lông. Thường khu trú ở vùng da tiết nhiều dầu như mặt, lưng, ngực. Tổn thương được chia thành hai nhóm chính là tổn thương không viêm và tổn thương viêm.

Tổn thương không viêm: bao gồm các mụn nhân (comedone)

• Mụn nhân mở (open comedone) hay mụn đầu đen: nhân có màu đen do hiện tượng oxy hóa các chất sừng keratin. Những nốt đen nổi cao hơn mặt da và có thể thoát ra ngoài.
• Mụn nhân đóng (closed comedone) hay mụn đầu trắng: gồm các nhân có màu trắng hơi nhô cao hơn mặt da, đôi khi khó phát hiện. Thương tổn có thể biến mất hoặc biến thành mụn đầu đen.

Tổn thương viêm: bao gồm tổn thương có biểu hiện nóng, đỏ, đau.

• Mụn mủ (pustule): đường kính tổn thương dưới 5mm, chứa đầu mủ màu trắng hoặc vàng ở trung tâm nền đỏ.
• Sẩn (papule): sẩn đỏ ở vị trí nang lông, không có mủ, đường kính < 5mm.
• Cục (nodule): sẩn đỏ không chứa mủ, đường kính > 5mm, ấn chắc, đau do tổn thương viêm sâu hơn xuống trung bì.
• Nang (cysts): tổn thương tạo thành do phản ứng viêm gây hoại tử, lòng tổn thương chứa dịch mủ, sền sệt lẫn máu, đường kính tổn thương > 5mm, các tổn thương có thể tập hợp lại tạo thành 0 mủ lớn, thông với nhau.

Các tổn thương khác như ban đỏ sau viêm (post imflammatory erythema), tổn thương tăng sắc tố sau viêm.

Tổn thương sẹo: bao gồm sẹo lõm, sẹo quá phát, sẹo lồi.

• Sẹo lõm trứng cá: thường gặp nhất trong trứng cá thông thường, ảnh hưởng tới 30% những người bị trứng cá trung bình - nặng, đặc biệt phổ biến ở trường hợp trứng cá bọc. Sẹo lõm trứng cá chia làm ba loại:

Sẹo hình phễu (ice pick): hay gặp nhất, sẹo hình phễu, đường kính < 2mm, bờ rõ, có thể sâu tới lớp hạ bì.

Sẹo lòng chảo (rolling scars): đường kính 4 - 5mm, do sợi xơ trung bì dính với thượng bì gây co kéo tạo thành đáy lòng chảo.

Sẹo đáy phẳng (box scars): hình tròn hay ovan, bờ thẳng đứng, đường kính 1,5 - 4mm.

• Sẹo quá phát, sẹo lồi: do sự tăng sinh xơ bất thường trong quá trình lành tổn thương trứng cá với biển hiện các mảng đỏ, ngứa, đau thường gặp ở vị trí ngực, lưng, bả vai, góc hàm.

1.4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán mức độ nặng: có nhiều phân loại khác nhau về mức độ nặng trong trứng cá, tuỳ theo từng quan điểm của tổ chức và các tác giả:

Phân loại theo Karen McCoy, trứng cá thông thường chia làm ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng.

• Thể nhẹ: có ít hơn 20 nhân trứng cá không viêm hoặc có ít hơn 15 sẩn viêm hoặc tổng cộng có ít hơn 30 thương tổn.
• Thể vừa: có từ 20 - 100 nhân trứng cá không viêm hoặc có 15-50 sẩn viêm hoặc tổng cộng có 30 - 125 thương tổn.
• Thể nặng: có 5 nốt/cục/nang hoặc có trên 100 nhân trứng cá hoặc có trên 50 sẩn viêm hoặc có trên 125 thương tổn.

Phân loại theo IGA (Investigator Global Assessment) 2005, chia làm bốn mức độ:

• Mụn nhân: hiếm tổn thương không viêm hoặc không nhiều hơn 1 tổn thương sẩn/mụn mủ.
• Trứng cá sẩn mủ nhẹ - trung bình: một số tổn thương không viêm nhưng chỉ có ít tổn thương sẩn/mụn mủ. Trứng cá sẩn mủ nặng/trứng cá bọc trung bình: nhiều tổn thương không viêm, một số tốn thương sẩn/mụn mủ nhưng không quá 1 tổn thương cục/nang.
• Trứng cá bọc nặng/trứng cá bùng phát: nhiều tổn thương không viêm và sẩn/mụn mủ, một vài nhiều tổn thương cục/nang.

  

   

1.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Với các thể trứng các khác: trứng cá tối cấp,

U ống tuyến mồ hôi trứng cá mạch lươn.

Trứng cá đỏ

Viêm da quanh miệng

Viêm nang lông

Xơ cứng củ

Tăng sản tuyến bã

Phát ban dạng trứng cá

1.6 ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Nguyên tắc điều trị

Lựa chọn thuốc tác động vào 1 hoặc nhiều hơn trong 4 yếu tổ tuỳ theo tổn thương: sừng hóa cổ nang lông, sản xuất bã nhờn, vi khuẩn p.acnes, yếu tố viêm.

Điều trị sớm tránh biến chứng.

Điều trị tấn công không dưới 2-3 tháng.

Điều trị duy trì là bắt buộc

1.6.2 Điều trị cụ thể

1.6.2.1 Điều trị tấn công: có một số phác đồ khác nhau.

Các thuốc điều trị tại chỗ

a. Kháng sinh bôi tại chỗ

Không được khuyến cáo khi sử dụng đơn trị liệu trong trứng cá, các thuốc được khuyến cáo bao gồm erythromycin, clindamycin. Cơ chế liên quan tới vai trò chống viêm và kháng khuẩn, bôi 1-2 lần/ngày vào vùng da có tổn thương viêm.

Clindamycin 1% (dung dịch hoặc gel) được khuyến cáo mức độ mạnh hơn erythromycin 2% (kem, gel, lotion, xịt) do tỷ lệ kháng với tụ cầu và p.acnes của erythromycin cao hơn.

Sử dụng tốt nhất khi kết hợp với BP giúp làm tăng hiệu quả và giảm nguy cơ kháng kháng sinh. Các thuốc dạng kết hợp với BP có sẵn gồm erythromycin 3%/BP 5%, clindamycin 1%/BP 5% và clindamycin 1%/BP 3,75%.

Tác dụng phụ: kích ứng, bội nhiễm, liên quan tới clindamycin còn có thể gây tăng nhạy cảm ánh sáng, viêm ruột giả mạc liên quan tới Clostridium difficile.

Thuốc được sử dụng khá an toàn ở phụ nữ có thai (nhóm B). Chưa chứng minh tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em với erythromycin và trẻ < 12 tuổi với clin-damycin.

b. Benzoyl peroxid (BP)

Chỉ định: điều trị tại chỗ đơn độc hoặc kết hợp trong trứng cá mức độ nhẹ và trung bình, hiện tại chưa có trường hợp kháng thuốc nào được báo cáo. - BP làm giảm viêm, kháng khuẩn thông qua giải phóng các gốc tự do, ngoài ra còn có khả năng tiêu nhân mụn nhẹ. Dạng chế phẩm: gel, cream, xà phòng rửa (nồng độ 2,5 - 10%).

Cách dùng: bôi ngày 1 lần vào buổi tối sau khi rửa mặt. Thời gian dùng thuốc thường phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, cải thiện rõ trên lâm sàng thường ở tuần thứ ba của điều trị, hiệu quả giảm tổn thương tối đa ở 8 - 12 tuần điều trị.

Tác dụng phụ: kích ứng, thay đổi màu sắc áo, tóc. Thuốc chưa được chứng minh tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em < 12 tuổi.

c. Acid azelaic

Chỉ định: sử dụng tại chỗ điều trị trứng cá nhẹ tới trung bình, điều trị trứng cá ở phụ nữ có thai.

Tác dụng tiêu nhân mụn, kháng khuẩn, giảm viêm. Thường sử dụng với nồng độ 20%, áp dụng 2 lần/ngày vào vùng da có tổn thương, bôi mỏng kết hợp với mát xa nhẹ nhàng.

Tác dụng phụ: kích ứng tại chỗ, tuy nhiên tỷ lệ thấp và mức độ nhẹ. Thích hợp cho những bệnh nhân cỏ da nhạy cảm hoặc type da tối màu, có những tổn thương tăng sắc tố sau viêm do có tác dụng làm sáng da. Thuốc sử dụng đơn độc hoặc kết hợp trong điều trị trứng cá ở phụ nữ mang thai (nhóm B), thận trọng ở phụ nữ cho con bú vì thuốc bài xuất một lượng nhỏ qua sữa.

d. Retinoid tại chỗ Là thuốc bôi quan trọng nhất, bao gồm ba hoạt chất chính tretinoin (0,025 - 0,1% dạng kem, gel), adapalen (0,1%, 0,3% kem hoặc lotion 0,1%), và taza-roten (0,05%, 0,1% kem, gel hoặc bọt).

Mỗi retinoid liên kết với các thụ thể ret-inoid acid khác nhau do đó có sự khác biệt nhỏ trong hoạt động, khả năng dung nạp và hiệu quả. Cơ chế: tiêu nhân mụn, kháng viêm, ngăn ngừa hình thành nhân mụn.

Chỉ định: dùng đơn độc trong trường hợp trứng cá nhẹ, dùng kết hợp với kháng sinh toàn thân/tại trong tổn thương trứng cá hỗn hợp hoặc ở bệnh nhân có tổn thương viêm chiếm đa số, thuốc được sử dụng duy trì sau khi ngừng thuốc toàn thân.

Cách dùng: xoa thuốc mỏng 1 lần/ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ lên toàn bộ mặt với adapalen và vùng da có tổn thương với tretinoin và tazaroten. Treti-noin không bền với ánh sáng nên được sử dụng buổi tối, thuốc cũng có thể bị oxy hoá và không tác dụng khi sử dụng cùng lúc với BP.

Hiệu quả: adapalen cho hiệu quả cao nhất cũng như về tính dung nạp và an toàn, sau đó là tazaroten, tretinoin.

Tác dụng phụ: khô, bong da, ban đỏ và kích ứng, tăng nhạy cảm ánh sáng, thường gặp trong 2 tuần đầu. Để giảm tình trạng trên, nên giảm tần suất bôi trong một vài tuần đầu (bôi cách ngày hoặc rửa bằng nước thường sau bôi 30 phút trong vòng 2 tuần đầu).

Tretinoin và adapalen thuộc nhóm c đối với phụ nữ có thai, tazaroten bị chống chỉ định. Adapalen, tazaroten được FDA chấp thuận cho bệnh nhân >12 tuổi và tretinoin cho bệnh nhân >10 tuổi. e. Sản phẩm điều trị kết hợp

Nhiều tổ hợp các thuốc bôi như adapalen/BP, clindamycin/tretinoin, cũng như erythromycin/tretinoin đều cho thấy hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn độc một thành phần.

Thuốc kết hợp clindamycin/tretinoin có mức khuyến cáo thấp hơn so với BPO/clindamycin dù nó mang lại hiệu quả cao hơn do nguy cơ kháng kháng sinh tiềm tàng.

Các thuốc điều trị toàn thân.

a. Kháng sinh toàn thân

Kháng sinh được khuyến cáo bao gồm nhóm tetracyclin (tetacyclin, doxcyclin và minocyclin), nhóm macrolid (azi-thromycin, erythromycin), các kháng sinh toàn thân khác không được khuyến khích vì có ít bằng chứng về tác dụng trong điều trị trứng cá. Trimethoprim (có hoặc không kèm với sulfamethazol) được dùng hạn chế với những bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với tetracyclin.

Chỉ định: trứng cá viêm mức độ vừa- nặng hoặc trứng cá viêm kháng với thuốc bôi.

Nên sử dụng kết hợp với retinoid và/hoặc BP tại chỗ, không nên dùng kháng sinh toàn thân như một đơn trị liệu. Thời gian sử dụng không quá 3 tháng. Sau khi hết tổn thương, phải duy trì thuốc bôi BP hoặc retinoid.

Nhóm tetracyclin:

Được lựa chọn đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định. Cơ chế: kháng khuẩn do ức chế tổn hợp protein của vi khuẩn (thông qua ức chế tiểu đơn vị 30S của ri-bosom vi khuẩn), thuốc còn có tác dụng chống viêm tốt.

Doxycyclin là lựa chọn sổ 1 trong nhóm cyclin điều trị trứng cá do ít tác dụng phụ hơn so với minocyclin; tetracyclin hiệu quả kém hơn trong 3 thuốc, tuy nhiên vẫn cho thấy hiệu quả hơn clindamycin và erythromycin.

Liều lượng:

• Doxycyclin: trẻ > 8 tuổi và < 45kg: 0,9 mg/kg cân nặng chia 2 lần/ngày cho ngày đầu, ngày tiếp theo liều 0,45 mg/kg chia 1-2 lần/ngày. Với người lớn và trẻ em > 45kg: liều 200 mg/ngày đầu tiên (dùng 100mg mồi 12 giờ) các ngày tiếp theo dùng liều duy trì 100 mg/ngày.
• Minocyclin: trẻ > 8 tuổi: 4 mg/kg liều đầu, sau đó dùng 2 mg/kg mỗi 12 giở. Người lớn: 50mg X 1 - 3 lần/ngày.
• Tetracyclin: trẻ > 8 tuổi: 25 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần, người lớn uống 1 g/ngày chia nhiều lần, khi cải thiện giảm dần liều từ từ, duy trì 125 - 500 mg/ngày.

Do thuốc ái mỡ nên dùng trong hoặc ngay sau ăn để tăng hấp thu.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá (chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy...), nhạy cảm với ánh sáng (nhất là doxycyclin), rối loạn chức năng gan, hội chứng lupus (hay gặp ở minocyclin hơn), tăng áp lực nội sọ, đặc biệt khi dùng chung với isotretinoin. Vì vậy, chống chỉ định kết hợp kháng sinh nhóm cyclin với isotretinoin.

Chống chỉ định: phụ nữ mang thai và cho con bú, trẻ < 8 tuổi hoặc dị ứng với thuốc.

Nhóm macrolid:

Cơ chế: gắn kết với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn, ngăn cản tổng hợp protein, ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống viêm.

Chỉ định trong trường hợp không sử dụng được nhóm cyclin. Sử dụng eryth-romycin làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh.

Liều lượng: chủ yếu từ các nghiên cứu “off lable” với các phác đồ điều trị khác nhau.

• Azithromycin: 250 - 500mg/ngày X 3 lần/tuần (liên tiếp hoặc cách ngày), hoặc
• Erythromycin: 250 - 500mg X 2 - 4 lần/ngày - Đường dùng: thuốc uống xa bữa ăn (trước ăn 1 giờ và sau ăn 2 giờ).

Tác dụng phụ: thường gặp nhất là rối loạn dạ dày - ruột (buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng), ít gặp hơn là phản ứng quá mẫn, rối loạn dẫn truyền tim, rối loạn chức năng gan.

Thuốc có thể sử dụng cho phụ nữ có thai, thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ cho con bú.

Trimethoprim/sulfamethox-azol:

Cơ chế: hai thuốc tác dụng hiệp đồng ngăn chặn sự tổng hợp nucleotid và ami-no acid của vi khuẩn.

Chỉ định hạn chế vì nhiều tác dụng phụ, thường dùng trong trường hợp không dung nạp hoặc kháng với nhóm cyclin

Liều lượng: 160/800 mg X 2 lần/ngày, uống trong hoặc ngay sau ăn.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, nhạy cảm ánh sáng, dị ứng (nghiêm trọng nhất là hội chứng Steven Jonhnson và Lyell), giảm ba dòng.

Thuốc không nên sử dụng cho phụ nữ có thai (nhóm C), thận trọng với phụ nữ cho con bú, tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em < 2 tháng chưa được chứng minh.

b. Isotretinoin uống

Chỉ định: FDA chấp thuận cho điều trị trứng cá mức độ nặng, trứng cá mức độ trung bình kháng trị. Ngoài ra, trường hợp trứng cá nguy cơ gây sẹo mụn nghiêm trọng hoặc ảnh hưởng tới tâm lý nên được ưu tiên.

Cơ chế: tác động lên tất cả các cơ chế gây trứng cá bao gồm: làm giảm sản xuất bã nhờn, giảm sừng hoá cổ nang lông, giảm vi khuẩn p.acne và giảm viêm.

Liều điều trị: theo hội Da liễu Mỹ, liều 0,1-1 mg/kg/ngày đều có hiệu quả điều trị trứng cá:

• Với trứng cá nặng: liều khuyến cáo dùng khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày trong tháng đầu tiên. Nếu dung nạp thuốc tăng dần liều đến 1 mg/kg/ngày. Tổng liều điều trị tốt nhất 120 - 150 mg/kg để giảm tỷ lệ tái phát.
• Với trứng cá vừa: có thể dùng liều thấp 0,25 - 0,4 mg/kg/ngày. Tổng liều không quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát, ít tác dụng phụ, được bệnh nhân dễ chấp nhận.
• Với trứng cá nhẹ, dai dẳng ở người lớn có thể dùng liều rất thấp 0,1 mg/kg/ngày.

Cách dùng: uống thuốc cùng bữa ăn, thuốc dạng lidose có thể dùng được cả khi đói.

Thông thường điều trị trứng cá nặng cần khoảng 4-6 tháng để đạt được liều tích lũy như ở trên. Thực tế có thể điều trị trứng cá đến khi nào sạch tổn thương trứng cá. Sau đó có thể duy trì 3 4 tháng tiếp theo. Với trứng cá dai dẳng ở người lớn tuổi có thể điều trị kéo dài hơn.

• Một số yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tái phát sau dùng isotretinoin: trứng cá trội ở thân mình, liều tích luỹ < 120 mg/kg (không có ý nghĩa với trứng cá mức độ nhẹ và trung bình), liều khởi đầu cao 1 mg/kg/ngày tỷ lệ tái phát thấp hơn liều 0,5 mg/kg/ngày, trứng cá nặng ngay từ đầu, nhiều macro-comedone, hội chứng buồng trứng đa nang.

Tác dụng phụ:

• Trứng cá bùng phát sau dùng isotreti-noin: được định nghĩa là sự tăng lên số lượng nốt viêm so với trước điều trị, thường gặp trong tháng đầu tiên sau sử dụng thuốc chủ yếu là mức độ nhẹ. Điều trị tuỳ theo mức độ tổn thương bùng phát, từ không thay đổi điều trị tới phải giảm liều isotreti-noin và kết hợp với corticoid đường toàn thân.
• Tác dụng phụ lên da, niêm mạc: theo thứ tự thường gặp gồm: khô, viêm môi (98%), dở mặt (65%), khô da (50%), viêm mũi (50%), chảy máu cam (35%), viêm kết mạc mắt (35%), da mỏng, yếu (25%), ngứa (25%), rụng tóc (5%).
• Tác động tới thai nhi: 50% phụ nữ mang thai dùng isotretinoin đường uống bị sảy thai tự nhiên, 25% trẻ sinh ra bị dị tật tim mạch, xương. Do đó cần tránh thai tuyệt đối. Sau khi dừng thuốc 5 tuần mới được có thai lại.
• Tăng men gan, mỡ máu: thường chỉ tạm thời, sẽ trở về bình thường khi ngừng thuốc, cần kiểm tra mỡ máu, men gan trước khi điều trị, sau 1 tháng điều trị và mỗi 3 tháng sau đó.
• Bằng chứng về bệnh lý viêm ruột (IBD) và rối loạn tâm thần còn đang tranh cãi.
• Bằng chứng lên hoạt động cốt hoá xương sớm chưa rõ ràng, theo khu-yển cáo của cơ quan dược phẩm châu Âu 2009, thuốc không được khuyến cáo cho trẻ < 12 tuổi.
• Ảnh hưởng đến chậm lành vết thương và hình thành sẹo lồi: khuyến cáo không dùng các thủ thuật tạo sẹo hoặc laser tái tạo bề mặt cho tới 6 - 12 tháng dừng thuốc. + Tăng tỷ lệ nhiễm trùng da do s. au-reus (viêm nang lông, nhọt).

Chống chỉ định: phụ nữ có thai, mẫn cảm với isotretinoin và bất kỳ thành phần nào của thuốc

c. Thuốc nội tiết tố

Thuốc tránh thai kết hợp (COCs):

• Thuốc thường được dùng phối hợp với: isotretinoin, kháng sinh cyclin, spironolacton, thuốc bôi và dùng thuốc kéo dài.
• Cơ chế: làm giảm lượng androgen sản xuất ở buồng trứng, làm tăng hor-mon giới tính gắn globulin (SHBG), ức chế testosteron tự do, thuốc cũng làm giảm hoạt động của 5areductase và chẹn các thụ thể androgen.
• Chỉ định: một số trường hợp đặc biệt như hội chứng buồng chứng đa nang (PCOS), trứng cá ở bệnh nhân nữ muốn tránh thai, tăng sản xuất an-drogen do buồng trứng hoặc tuyến thượng thận...
• Tác dụng phụ: tăng cân, ra máu giữa kỳ kinh, đau đầu, căng vú, buồn nôn, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, ung thư vú, ung thư cổ tử cung, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp; ảnh hưởng tới sự phát triển xương.

Spironolacton: là chất đối kháng thụ thể aldosteron có hoạt tính kháng androgen mạnh, hiện chưa được FDA chấp thuận cho điều trị trứng cá. Thuốc có hiệu quả tốt điều trị trứng cá trong một số nghiên cứu.

1.6.2.2 Điều trị duy trì

Định nghĩa: điều trị duy trì là sử dụng các phương pháp điều trị thích hợp để đảm bảo mụn trứng cá được giữ ở tình trạng thuyên giảm khi đã đạt được mục tiêu điều trị đặt ra trước đó.

Những yếu tố tiên lượng bệnh nhân cần thiết phải điều trị duy trì: tiền sử mụn trứng cá nặng, tiền sử gia đình có mụn trứng cá mạn tính/kéo dài, bệnh có xu hướng để lại sẹo, trong thời gian chờ đợi điều trị bằng can thiệp, tình trạng tăng tiết bã nặng, bệnh khởi phát sớm và nhanh chóng ở lứa tuổi thiếu niên, bệnh nhân nữ có tình trạng rối loạn nội tiết, tiền sử tái phát trứng cá.

Thời gian điều trị: 3-6 tháng sau điều trị tấn công. Trứng cá tái phát có thể cần điều trị dài trong 6-12 tháng, nhiều bệnh nhân phải điều trị duy trì trong nhiều năm.

Các thuốc điều trị có hiệu quả được khuyến cáo gồm: Acid Azelaic, retinoid tại chỗ và adapalen/BP nếu có tổn thương viêm.

1.6.2.3 Chế độ ăn uống

Hiện tại, chưa có khuyến cáo về thay đổi chế độ ăn cụ thể trong điều trị trứng cá. Một số nghiên cứu chỉ ra chế độ ăn có chỉ so glycemic cao và sử dụng nhiều một số sản phẩm từ sữa có thể làm nặng thêm tình trạng trứng cá.

2 TRỨNG CÁ LIÊN QUAN ĐẾN CÁC RỐI LOẠN NỘI TIẾT

2.1 ĐẠI CƯƠNG

Trứng cá là một bệnh ngoài da gây nên do các bất thường của đơn vị nang lông tuyến bã. Bệnh phổ biến ở tuối vị thành niên và có thể tiến triển đến tuối trưởng thành, ảnh hưởng đến 33% dân số trong độ tuổi từ 15 - 44 tuổi.

Hoạt động sản xuất và bài tiết bã nhờn đóng một vai trò trung tâm trong sự phát triển của mụn trứng cá. Các tuyến bã nhờn được điều hòa bởi nội tiết tố, một số hormon có liên quan đến mụn trứng các và có thể điều tiết bã nhờn. Chúng bao gồm: androgen, estrogen, yếu tố tăng trưởng insulin 1 (IGF-1), hormon giải phóng corticotropin (CRF), adreno-corticotropic hormon (ACTH), glucocor-ticoid...

2.2 VAI TRÒ CỦA CÁC LOẠI NỘI TIẾT TỐ TRONG TRỨNG CÁ

2.2.1 Androgen

Androgen là một trong những hor-mon quan trọng nhất liên quan đến cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá. Hầu hết các androgen trong huyết thanh được sản xuất bởi các tuyến thượng thận và tuyến sinh dục, có liên quan đến việc điều hòa nhiều quá trình của cơ thể, và đóng vai trò quan trọng trong hoạt động sinh lý tại da. Tác dụng của chúng chủ yếu trên tuyến bã nhờn, với nhiều thụ the andro-gen nằm trên lớp đáy của tuyến và lớp vỏ ngoài của nang lông. Androgen đã được chứng minh là kích thích sự tăng trưởng và phát triển tuyến bã nhờn, kích thích sản xuất bã nhờn. Sản xuất bã nhờn tăng lên rõ rệt trong giai đoạn trước dậy thì, thời điểm khi nồng độ dihydroepi-androsteron sulfat (DHEAS), tiền thân của testosteron, cũng được nâng lên. Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân trứng cá có nồng độ testosteron tự do, DHEAS, 5a-reductase cao hơn và nhiều thụ the androgen ở tuyến bã nhờn hơn so với bệnh nhân không có trứng cá. Các giả thuyết đều cho rằng sự quá mẫn cảm của các tuyến bã nhờn đối với androgen là nguyên nhân cơ bản của mụn trứng cá.

2.2.2 Estrogen

Estradiol là dạng hoạt động chính của estrogen, được tổng hợp từ testosteron bởi enzym aromatase có mặt trong mô mỡ và trong da. Ngược lại với testoster-on, estradiol làm giảm sản xuất bã nhờn khi nồng độ quá ngưỡng sinh lý. Liều ethinyl estradiol có trong thuốc tránh thai đường uống (OCP) thường không đủ để chứng minh sự giảm tiết bã nhờn. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị mụn trứng cá đáp ứng tốt với các OCP liều thấp hơn, nhiều cơ chế khác nhau đã được đề xuất để giải thích hiệu ứng này, bao gồm: (1) ức chế sản xuất testosteron sinh dục thông qua ức chế phản hồi của gonad-otropin; (2) tăng sản xuất hormon giới tính liên kết globulin (SHBG) bởi gan, do đó làm giảm testosteron tự do trong huyết thanh; (3) đối kháng trực tiếp của androgen trong tuyến bã nhờn; và (4) quy định gen phát triển tuyến bã nhờn và sản xuất lipid.

2.2.3 Hormon tăng trưởng (GH)

Hormon tăng trưởng (GH) được tiết ra bởi tuyến yên và kích thích sản xuất IGF trong gan và các mô ngoại biên. GH được cho là đóng vai trò trong phát triển trứng cá trực tiếp và gián tiếp thông qua kích thích IGF-1. Tương tự như andro-gen, quá trình tự nhiên của mụn trứng cá từ khởi phát ở tuổi dậy thì đến đỉnh điểm ở tuổi vị thành niên và sự suy giảm tiếp theo tương ứng với nồng độ GH trong cơ thể. Khi GH dư thừa (như trong bệnh to đầu chi), có thể thấy sự phát triển mụn trứng cá và tăng sản xuất bã nhờn. Vai trò của GH trong phát triển mụn trứng cá có thể là trung gian thông qua hiệu ứng của nó trên tuyến bã nhờn. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng GH có thể kích thích sự tăng trưởng của tuyến yên, do đó làm tăng sản xuất androgen. Các nghiên cứu in vitro đã cho thấy rằng GH làm tăng tác động của DHT lên sự biệt hóa của tuyến bã nhờn.

2.2.4 IGF-1

GH kích thích sản xuất IGF-1. Phụ nữ bị mụn trứng cá có nồng độ IGF-1 cao hơn đáng kể so với phụ nữ không có mụn trứng cá. IGF đóng một vai trò trong mụn trứng cá thông qua các hiệu ứng của nó trên androgen, sự tăng trưởng tuyến bã nhờn, và tổng hợp lipid.

IGF-1 kích thích tổng hợp androgen tuyến thượng thận.

IGF-1 làm tăng sinh tế bào tuyến bã bằng cách kích thích sự tổng hợp DNA. Các thụ thể IGF1 có mặt trong nang lông và các tế bào ngoại biên của tuyến bã nhờn.

IGF-1 kích thích sự sản xuất lipid của tuyến bã thông qua việc điều chỉnh các gen quan trọng liên quan đến sinh tổng hợp lipid.

2.2.5 Insulin

Insulin có cấu trúc liên quan đến IGF-1 và có thể liên kết với các thụ thể của IGF-1. Mặc dù có khả năng hoạt động như một chất đối kháng IGF-1 nhưng tác động của chúng lên tế bào tuyến bã khác nhau. Ở nồng độ cao, insulin làm giảm biểu hiện của các thụ thể GH trên tế bào tuyến bã, do đó làm giảm các tác dụng của GH. Ngoài ra, insulin có thể hoạt động như một chất điều chỉnh quan trọng của enzym sinh tổng hợp lipid bằng cách kích thích sản xuất androgen tuyển thượng thận. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng chế độ ăn có lượng đường thấp có thể làm giảm các tổn thương trứng cá, giảm sự bài tiết bã nhờn,và thay đổi thành phần lipid trên bề mặt da. Điều này cho thấy mối liên quan giữa insulin và sinh bệnh học của trứng cá.

2.2.6 CRH

Corticotropi-releasing hormon (CRH) được tiết ra bởi vùng dưới đồi và liên kết với các thụ thể của thùy trước tuyến yên, có vai trò trong tổng hợp propiomelano-cortin (POMC). POMC bị thoái hóa thành ACTH và hormon kích thích melanocyte (MSH), và cuối cùng là điều chỉnh sản xuất cortisol. Đích tác động chính của CRH là tuyến bã nhờn. CRH có nhiều chức năng: ức chế sự tăng sinh bã nhờn, thúc đẩy sự biệt hóa tuyến bã, tăng sản xuất lipid nhờ tăng cường androgen. Nó cũng tương tác với testosteron và GH thông qua một hệ thống điều hòa phức tạp và kích thích chuyển đổi DHEA thành testosteron. Các bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh sự tham gia của CRH trong sự phát triển của mụn trứng cá.

2.2.7 Corticosteroid

Cortisol là glucocorticoid chính ở người, là một hormon được điều hòa trực tiếp bởi ACTH. Các bằng chứng trên lầm sàng cho thấy việc sử dụng các glucocorti-coid tại chỗ hoặc toàn thân thúc đẩy tình trạng mụn trứng cá bùng phát. Sử dụng lâu dài glucocorticoid đường uống cũng là nguyên nhân làm trầm trọng thêm các tổn thương viêm trong bệnh trứng cá.

2.3 Các rối loạn nội tiết liên quan đến trứng cá

Các rối loạn gồm: hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), hội chứng Cush-ing, tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), các khối u tiết androgen, bệnh to đầu chi.

Lâm sàng:

• Hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi, mức độ thường nhẹ, trung bình, nhưng dai dẳng, kháng trị với các phương pháp thông thường.
• Comedone thường ở vùng trán, vùng bên của mặt. Tổn thương viêm thường quanh cằm và vùng xung quanh (quai hàm, 1/3 dưới của mặt, nửa trên thân mình). Thường nặng hơn trước kì kinh.
• Các triệu chứng tăng androgen: rối loạn kinh nguyệt, rậm lông ở mặt, ngực, rụng tóc, hói, tăng tiết bã, mặt giống Cushing, tăng nhu cầu sinh dục, âm vật to, giọng trầm, tăng tiết mồ hôi, gai đen. Hai nguyên nhân chủ yếu của tăng tiết androgen đó là hội chứng buồng trứng đa nang và tăng sản thượng thận. Phần lớn trứng cá liên quan đến hormon có nồng độ an-drogen trong máu bình thường.

• 

  

   

2.4 Điều trị trứng cá bằng thuốc nội tiết

2.4.1 Thuốc tránh thai kết hợp (COCs)

Gồm estrogen và progesteron: estrogen thường dùng nhất là ethinyl estradiol (EE). Trước đây dùng liều cao 50 - 150pg nhưng do tăng nguy cơ huyết khối, hiện tại dùng liều thấp 20 - 35pg.

Các thế hệ progesteron: các thế hệ sau thường có hoạt tính progesteron cao, giảm hoạt tính androgen, tăng hoạt tính giữ muối nước của corticoid.

Hiện tại các loại hormon được FDA Mỹ công nhận để điều trị trứng cá gồm: EE/norgestimate, EE/norethindron acetate/ferrous fumarate, EE/drospirenon, EE/drospirenon/levomefolate. Ở châu Âu cho phép EE 35pg + cyproteron acetate 2mg (dian 35).

Chỉ định ưu tiên dùng trong các trường hợp: hội chứng buồng trứng đa nang, tăng sản xuất androgen do buồng trứng hoặc tuyến thượng thận, trứng cá nặng trước chu kì kinh nguyệt, trứng cá không đáp ứng với các phương pháp thông thường, trứng cá khởi phát muộn, khi bệnh nhân muốn tránh thai, tăng tiết quá mức bã nhờn, tránh thai khi có ý định dùng isotretinoin đường uống.

Hiệu quả qua các nghiên cứu: các thuốc tránh thai kết hợp đường uống sau 6 tháng mới đạt hiệu quả tối đa. Thông thường thấy kết quả rõ sau 3 tháng điều trị:

• EE 35pg + norgestimate liều tăng dần 0,180 mg, 0,215 mg, 0,25 mg (Ortho Tri-Cylen). Mỗi tháng dùng trong 21 ngày, 7 ngày dùng giả dược trong 6 tháng. Kết quả giảm 53,1% tống số mụn so với ban đầu, so với 26,8% của giả dược.
• EE liều tăng dần từ 20, 30, 35|xg phối hợp norethindroe acetat lmg (estro-step). Mỗi tháng dùng trong 21 ngày, 7 ngày dùng giả dược, kết quả giảm 47% tổn thương viêm.
• EE 20pg phối hợp với drospirenon 3mg (Yaz). Mỗi tháng dùng trong 24 ngày, 4 ngày dùng giả dược trong 6 tháng giảm được 42 - 46% tổng số mụn so với ban đầu.

Tác dụng không mong muốn:

• Tác dụng lên hệ tim mạch:

EE khi sử dụng liều cao liên quan trực tiếp với sự tăng tỷ lệ biến cố tim mạch như thiếu máu cơ tim, nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch. Weill và cộng sự đánh giá trên 5 triệu phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai thấy rằng EE với liều 20pg có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với EE liều 30 - 40pg.

Khi progestin sử dụng đơn độc không tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Khi phối hợp với EE nguy cơ này tăng lên.

Nguy cơ tim mạch khi sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống tăng lên khoảng 4 lần so với người không sử dụng. Tuy nhiên, nguy cơ này thấp khoảng 7/10.000/năm, nguy cơ này thậm chí còn thấp hơn nguy cơ có thai khi sử dụng thuốc 20/10.000/năm.

Các thế hệ progestin có sự khác biệt về nguy cơ tim mạch: một số nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ tim mạch khác giữa các thế hệ của progestin. Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng nguy cơ huyết khổi tĩnh mạch của cyproteron, drospirenon, desogestrel, gestoden (các progestin có hoạt tính kháng androgen) là như nhau, cao hơn 50 - 80% so với levonorgestrel. Nguyên nhân có sự khác biệt này là do le-vonorgestrel có hoạt tính androgen cao nên làm giảm tác dụng của EE lên tổng hợp protein ở gan (đặc biệt là các protein liên quan đến quá trình đông máu) vì thế làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch. Nguy cơ huyết khối tăng lên ở những bệnh nhân bất động lâu ngày, tuổi cao, BMI cao, hút thuốc lá, tình trạng tăng đông như đột biến thiếu yếu tố V Leiden, thiếu hụt protein c, protein s... Drospirenon có hoạt tính kháng androgen cao vì thế làm giảm quá trình tổng hợp lipid và đường máu. Vì thế làm giảm nguy cơ bệnh lý mạch vành. Dinger và cộng sự hồi cứu 59.510 phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai chỉ ra rằng drospirenon có biến cố mạch vành thấp hơn so với levonorgestrel.

WHO báo cáo rằng thuốc tránh thai đường uống không tăng nguỵ cơ nhồi máu cơ tim trên người khỏe mạnh. Tuy nhiên, trên các đối tượng: >35 tuổi, hút thuốc lá, tiểu đường, tăng huyết áp... nguy cơ này tăng cao.

• Tác dụng lên chuyển hóa glucose:

Trên quần thể thông thường không có mối liên quan giữa OCP và đái tháo đường type II.

Trên đối tượng bị buồng trứng đa nang: sử dụng cyproteron không làm ảnh hưởng tới đường huyết lúc đói, nồng độ insulin máu, đề kháng với insulin. Kriplani và cộng sự so sánh thuốc tránh thai phối hợp chứa drospirenon so với Desogestrel thấy rằng drospirenon làm giảm đường máu lúc đói sau 6 tháng, trong khi desogestrel làm tăng đường máu. Không có bệnh nhân nào tiến triển thành đái tháo đường trong cả hai nhóm.

• Trên chuyển hóa lipid: thiếu bằng chứng tin cậy về thuốc COCs gây tăng lipid máu. Thế hệ progestin cũ có thể làm tăng nguy cơ này. Ngược lại, thế hệ mới ít tác động lên mỡ máu vì thế không tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim so với thế hệ cũ. Sahar và cộng sự so sánh 30 bệnh nhân sử dụng COCs chứa EE + Levonorgestrel với 30 bệnh nhân sử dụng COCs chứa EE+ drospirenon. Sau khoảng 6 tháng sử dụng nhóm 1 tăng cholesterol có ý nghĩa so với nhóm chứng và nhóm 2.
• Nguy cơ lên khối u sinh dục:

Thuốc tránh thai đường uống làm tăng nhẹ nguy cơ ung thư vú. Trong một ng-hiên cứu tổng hợp lớn trên 53.297 phụ nữ ung thư vú so với nhóm chứng thấy rằng nguy cơ ung thư là 1,24 (1,15-1,33) ở đối tượng đang sử dụng COCs. Nguy cơ này không liên quan tới việc thời gian sử dụng thuốc. Nguy cơ này mất đi sau dừng thuốc 10 năm. Trong nghiên cứu case-control của Marchbanks chỉ ra không có sự liên quan. Những nghiên cứu trước tiến hành trên đổi tượng sử dụng EE liều cao vì thế có tăng nguy cơ ung thư vú. Những năm gần đây liều EE đã được giảm đi rất nhiều nên nguy cơ này cũng giảm đi.

Nguy cơ ung thư cổ tử cung: một số nghiên cứu chỉ ra không có liên quan giữa COCs và ung thư cổ tử cung. Một số khác chỉ ra điều ngược lại nguy cơ ung thư cổ tử cung cao hơn ở mức nhẹ, nguy cơ này tăng theo thời gian sử dụng thuốc và giảm khi dừng thuốc. • Ngược lại, COCs làm giảm nguy cơ xuất hiện ung thư trực tràng, hậu môn, ung thư buồng trứng và ung thư nội mạc tử cung. + Tác dụng phụ lên hệ xương: COCs có thể làm giảm mật độ xương nhất là trên đối tượng phụ nữ trong độ tuổi dậy thì. Chính vì thế FDA của Mỹ cho phép sử dụng thuốc này trên đối tượng 14 tuổi (với drospirenon), 15 tuổi trở lên với norgestimate và norethindron.

• Các tác dụng phụ hay gặp khác:

Tăng cân: thiếu bằng chứng khoa học cho thấy mối liên quan giữa COCs và tăng cân nặng. Chỉ có thuốc tránh thai đường tiêm chứa medroxypro-gesteron acetate có bằng chứng rõ ràng về tăng cân nặng: trung bình tăng 5,1kg sau 36 tháng sử dụng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân than phiền rằng họ bị giữ nước nhất là ở vùng hông và vú. Progentin thế hệ 4 như drospirenon có tác dụng chống lại tác dụng giữ nước của corticoid vì thế ít có tác dụng phụ này.

Chảy máu giữa chu kì: hiện tượng này hay gặp, có thể lên tới 50%. Thường gặp nhất trong tháng đầu tiên, 90% hết sau 3 tháng. Nếu chảy máu kéo dài có thể dừng thuốc 3 - 4 ngày sau đó dùng lại.

Căng vú: vú có cảm giác căng tức, tác dụng phụ này sẽ hết sau vài tuần.

Đau đầu: khoảng 10% xuất hiện đau đầu, thường xuất hiện trong tháng đầu tiên và hay gặp ở phụ nữ > 35 tuổi. COCs có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ đau đầu migraine kèm theo rối loạn về thị giác (mi-graines with aura). Triệu chứng này giảm dần theo thời gian và có thể liên quan đến hàm lượng EE thấp.

Nôn: một số trường hợp xuất hiện nôn sau một vài lần uống đầu tiên sau đó triệu chứng này giảm dần. uổng thuốc trong bữa ăn hoặc trước lúc đi ngủ có thể giảm triệu chứng trên.

Thay đổi về tâm thần: không có bằng chứng liên quan giữa COCs và trầm cảm.

Ham muốn tình dục: đa số nghiên cứu chỉ ra không có mối liên quan giữa COCs và giảm ham muốn tình dục. Một số nhỏ chỉ ra có liên quan. Ý kiến ngược lại chỉ ra COCs có thể làm tăng ham muốn tình dục là do nó làm giảm triệu chứng trước hành kinh như đau bụng.

Giảm thị lực ở người đeo kính áp tròng: khi uống COCs có thể giữ nước làm cho giác mạc phù nề nên có thể làm giảm thị lực ở đối tượng sử dụng kính áp tròng.

Trứng cá, rậm lông: một số thuốc tránh thai chứa progestin đơn thuần có thể làm tăng tỷ lệ bị trứng cá và rậm lông.

Các cách sử dụng:

• Cách thứ nhất: sử dụng ngay lập tức. Cách này cần được tiến hành khi biết chắc chắn không có thai và phải dự phòng có thai bằng phương pháp khác 1 - 3 tuần sau đó, ưu tiên trong trường hợp sử dụng cùng isotreti-noin.
• Cách thứ 2 là sử dụng vào ngày đầu tiên của chu kì kinh nguyệt.
• Cách thứ 3 uống vào ngày chủ nhật đầu tiên của chu kì.
• Nên khuyên bệnh nhân đặt chuông báo vào một giờ cố định để nhắc bệnh nhân uống thuốc. Nếu quên uống thuốc trong ngày thì uống ngay viên thuốc khi nhớ ra.Nếu sau 1 ngày cần uổng 1 viên ngay khi nhớ ra và 1 viên đúng giờ uống thông thường. Nếu quên 2 viên, uống 2 viên ngay khi nhớ ra, uống viên tiếp theo vào giờ thông thường. Nếu quên 3 viên, bỏ vỉ thuốc đang uống, bắt đầu vỉ mới.
• Không sử dụng thuốc đơn độc mà nên phối hợp với các phương pháp khác. Theo lý thuyết thuốc kháng sinh làm rối loạn vi khuẩn đường ruột vì thế làm hạn chế hấp thu thuốc. Tuy nhiên, các nghiên cửu chỉ ra rằng việc sử dụng đồng thời COCs và nhóm cyclin không làm giảm nồng độ estrogen trong máu. Các thuốc làm tăng chuyển hóa của COCs gồm thuốc Griseofulvin, rifampin, carbamaze-pin, Phenytoin... vì thế làm giảm tác dụng của thuốc.

2.4.2 Các phương pháp sử dụng hormon khác

Spironolacton.

Corticoid toàn thân có tác dụng trong trứng cá bùng phát sau dùng isotreti-noin.

Corticoid toàn thân kết hợp với isotreti-noin có thể giảm tỷ lệ trứng cá bùng phát nặng.

3 TRỨNG CÁ SƠ SINH VÀ TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG Ở TRẺ NHỎ

3.1 ĐẠI CƯƠNG

Trứng cá là bệnh thường gặp ở tuổi vị thành niên hoặc tuổi trưởng thành. Tuy nhiên, nó cũng có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

rứng cá sơ sinh gặp ở khoảng 20% các trường hợp. Sự xuất hiện trứng cá ở lứa tuổi này đôi khi là biểu hiện của sự nam hóa hoặc báo hiệu sự phát triển trứng cá thể nặng ở vị thành niên.

Trứng cá ở trẻ nhỏ thường đa hình thái, đòi hỏi phải điều trị tích cực hơn ở trẻ sơ sinh.

3.2 TRỨNG CÁ SƠ SINH (ACNE NEO-NATORUM)

3.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Một số yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của trứng cá sơ sinh bao gồm: tăng tiết bã nhờn, sự kích thích các tuyến bã nhờn do androgen từ người mẹ hoặc từ trẻ, Malassezia.

Sự bài tiết bã nhờn tăng lên xảy ra trong giai đoạn sơ sinh do các tuyến bã mở rộng, có thể là kết quả của việc sản xuất quá mức hydroxysteroid từ tuyến thượng thận. Sau 6 tháng tuổi, kích thước các tuyến và sự bài tiết bã nhờn sẽ giảm dần.

Cả androgen từ mẹ và trẻ đều lên quan đến việc kích thích các tuyến bã nhờn trong bệnh sinh của trứng cá sơ sinh. Tuyến thượng thận sơ sinh bài tiết ra dehyroepiandrosteron với nồng độ cao, kích thích tuyến bã nhờn phát triển. An-drogen được sản xuất từ tinh hoàn cũng góp phần kích thích các tuyến bã nhờn, điều này giải thích tại sao bệnh thường gặp ở trẻ nam hơn.

3.2.2 Lâm sàng

Trứng cá sơ sinh thường có biểu hiện là các comedone đóng ở trán, mũi, má, thường kèm theo tình trạng tăng tiết bã nhờn. Các comedone mở, sẩn viêm và mụn mủ thường ít gặp hơn.

Trứng cá sơ sinh có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong 4 tuần đầu tiên của cuộc đời, thường thấy ở trẻ nam nhiều hơn.

3.2.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm nang lông do vi khuẩn

Giang mai thứ phát

Herpes simplex

3.2.4 Điều trị

Milliaria

Milia

Bệnh mụn mủ thoáng qua ở trẻ sơ sinh

Trứng cá sơ sinh thường nhẹ, tự khỏi mà không để lại sẹo trong khoảng 1 - 3 tháng, trong hầu hết các trường hợp không cần điều trị.

Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng Ketoconazole 2% bôi tại chỗ ngày 1 - 2 lần có thể sạch tổn thương nhanh chóng sau 1 tuần điều trị, điều này có thể giải thích do vai trò của Malassezia trong cơ chế bệnh sinh.

Trường hợp bệnh nghiêm trọng, kéo dài hoặc hay tái phát báo hiệu tình trạng tăng sản thượng thận bẩm sinh hoặc một khối u nội tiết, cần đưa trẻ đi khám và điều trị.

3.3 Trứng cá thông thường ở trẻ nhỏ (infantile acne vul-garis)

3.3.1 Lâm sàng

Trứng cá thông thường ở trẻ nhỏ có một số điểm tương đồng với trứng cá sơ sinh (chủ yếu tổn thương ở má và có ưu thế hơn ở trẻ nam). Thời gian thường xuất hiện trong khoảng 3-6 tháng tuổi. Các tổn thương thường đa dạng về hình thái hon trứng cá sơ sinh.

Ngoài các comedon đóng và mở, trứng cá ở trẻ nhỏ còn có thể gặp các tổn thương mụn mủ, sẩn mủ, nang bọc và có khả năng để lại sẹo. Trẻ nam 3 tháng tuổi trứng cá thông thường vớinhiều comedone đóng, mở tập trung ở trán, má.

Hầu hết các trường hợp đều khỏi ở giai đoạn 4-5 tuổi, nhưng một số trường hợp vẫn còn hoạt động đến tuổi dậy thì. Bệnh nhân có tiền sử trứng cá ở tuổi nhỏ sẽ tăng nguy cơ bị trứng cá ở tuổi vị thành niên so với bạn cùng lứa với mức độ nghiêm trọng và nguy cơ sẹo cao hơn.

3.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Tương tự như trứng cá sơ sinh, bệnh có thể là kết quả của sự tăng nồng độ androgen được sản xuất bởi tuyến thượng thận thai nhi và tinh hoàn ở nam giới. Malassezia cũng được chứng minh là có liên quan, nhiều trường hợp đã điều trị thành công với kem ketoconazol 2%.Trứng cá thông thường tuổi dậy thì trên một bệnh nhân nữ, 13 tuổi. Tổn thương cơ bản là các comedone đóng tập trung ở vùng trán, kèm theo nhiều tổn thương sẹo lõm do trứng cá ở vùng má.

3.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm da cơ địa

Chloracne (trứng cá do clo)

Mụn không viêm do bít tắc lỗ chân lông gây ra bởi các loại kem, dầu bôi, trường hợp này tổn thương chủ yếu là các com-edone đóng.

3.3.4 Điều trị

Cha mẹ nên được tư vấn về khả năng tiến triển mạn tính của trứng cá ở trẻ nhỏ, cũng như khả năng phát triển thành thể nặng ở tuổi dậy thì.

Chiến lược điều trị trứng cá ở trẻ nhỏ tương tự như ở mọi lứa tuổi khác, sử dụng các thuốc bôi tại chỗ như retinoid (tretinoin,...), benzoyl peroxid, và kháng sinh tại chỗ (erythromycin,...).

Benzoyl peroxid: dùng cho trẻ từ 7 tuổi trở lên.

Được dùng để điều trị trứng cá từ năm 1960. Tác dụng làm giảm các comedon, giảm viêm.

Nồng độ thay đổi từ 2,5 - 10%, các nghiên cứu cho thấy nồng độ cao và thấp cho hiệu quả tương đương nhau. Có thể kết hợp các thuốc bôi khác: clindamycin, adapalen...

Retinoid:

Tretinoin đường bôi an toàn cho trẻ trên 8 tuổi.

• Adapalen được FDA cấp phép điều trị cho trẻ em trên 12 tuổi. Trong một nghiên cứu tiến hành trên 12 trẻ độ tuổi 3-24 tháng (kéo dài 16 tuần), adapalen 0,1% gel bôi 1 lần/ngày cho kết quả sạch các tổn thương viêm và không viêm trong 3-4 tháng điều trị liên tục. Các nghiên cứu cũng cho thấy adapalen tác dụng nhanh hơn và ít kích ứng da hơn tretinoin.

Isotretinoin chỉ được FDA cấp phép điều trị cho trẻ em trên 12 tuổi trong trường hợp trứng cá nang bọc nặng. Một nghiên cứu năm 2012 chứng minh isotretinoin liều 0,5 mg/kg/ngày, trong vòng 4-12 tháng có hiệu quả tốt với trứng cá trẻ nhỏ thể nặng không đáp ứng với thuốc bôi thông thường, tác dụng phụ thường gặp là khô da, niêm mạc.

Kháng sinh:

• Các báo cáo điều trị trứng cá thành công bằng kháng sinh có từ năm 1950.
• Erythromycin 30 - 50 mg/kg/ngày đường uống, được chứng minh là an toàn trên cả trẻ sơ sinh.
• Kháng sinh nhóm cyclin (tetracyclin, doxycyclin, minocyclin) chỉ sử dụng cho trẻ trên 8 tuổi do có nhiều tác dụng phụ như vàng răng, chậm phát triển xương, tăng nhạy cảm ánh sáng (doxycyclin)...

4 TRỨNG CÁ BÙNG PHÁT SAU DÙNG ISOTRETINOIN (Acute acne flare following isotretinoin admistration)

4.1 ĐẠI CƯƠNG

Isotretinoin đường uống (13-cis-reti-noid acid) được chỉ định để điều trị mụn trứng cá nặng không đáp ứng với các liệu pháp khác. Liều khuyến cáo hàng ngày là 0,5 - 1 mg/kg cân nặng, điều trị đến tổng liều là 120 - 150 mg/kg.

Điều trị bằng isotretinoin đường uống có nhiều tác dụng phụ, thường phụ thuộc vào liều. Trứng cá bùng phát sau dùng isotretinoin được định nghĩa là sự tăng số lượng tổn thương viêm so với trước điều trị.

Sinh bệnh học chưa rõ ràng, có thể liên quan đến sự chết tế bào tuyến bã ồ ạt sau dùng thuốc, sự giải phóng nhiều kháng nguyên của vi khuẩn... Trứng cá bùng phát làm ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, gây sẹo xấu sau này.

Theo Zeynep và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 244 bệnh nhân cho thấy hiện tượng này thường gặp trong tháng đầu tiên sau sử dụng thuốc, kéo dài khoảng 5 tuần.

4.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Theo Demircay và cộng sự, các yếu tố nguy cơ xuất hiện đợt bùng phát nặng gồm: nam giới, trứng cá mức độ nặng, xuất hiện trên 44 mụn nhân ở mặt cùng với trên 2 mụn bọc ở mặt và trên 1 mụn bọc ở thân mình, điểm GAGS > 28. - Theo Bottomley, Clark và cộng sự, mac-rocomedon (kích thước trên 1 mm) cũng là một yếu tố nguy cơ bùng phát trứng cá nặng. Các mụn nhân này đáp ứng rất kém với thuốc bôi và isotretinoin đường uống. Vì thế trước khi uống isotretinoin cần xử lý mụn nhân trước. Có nhiều phương pháp điều trị mụn nhân lớn này như chích nặn, đốt điện, đốt bằng ánh sáng.

4.3 MỨC ĐỘ BỆNH

Nhẹ: khi xuất hiện < 5 tổn thương mới, thường không phải thay đổi điều trị.

Trung bình: khi xuất hiện 5-10 tổn thương mới, cần giảm liều điều trị và dùng thêm kháng sinh đường uống.

Nặng: khi xuất hiện > 10 tổn thương mới, cần phải giảm liều hoặc ngừng thuốc và dùng thêm corticoid đường toàn thân. Thường gặp chủ yếu là bùng phát nhẹ hoặc vừa, không cần phải dừng điều trị. Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ bùng phát nặng gây ra sẹo xấu sau này.

4.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA TRỨNG CÁ BÙNG PHÁT

Borghi và cộng sự điều trị 132 bệnh nhân sử dụng liều thấp < 0,2 mg/kg/ngày sau đó mồi 2 tuần tăng 5 mg/ngày đến liều dung nạp, 142 bệnh nhân dùng liều 0,5 mg/kg/ngày mỗi 2 tuần tăng 5 mg/ngày. Trong tháng đầu tiên nhóm sử dụng liều thấp chỉ 7,5% có bùng phát trứng cá so với 15,5% của nhóm dùng liều cao.

Lee và cộng sự điều trị 20 bệnh nhân trứng cá bọc bằng isotretinoin liều trung bình đơn thuần so với isotretinoin liều trung bình kết hợp với desloratadin 5 mg/ngày thấy rằng: nhóm phối hợp chỉ có 1 bệnh nhân bùng phát nhẹ, nhóm đơn thuần có 6 bệnh nhân bùng phát trong đó có 3 bệnh nhân bùng phát nặng.

4.5 ĐIỀU TRỊ

Trứng cá bùng phát nhẹ không cần phải thay đổi điều trị.

Mức độ trung bình: có thể giảm liều isotretinoin phối hợp với kháng sinh Azithromycin 500 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp trong tuần đầu, sau đó 500 mg/ngày trong 2 ngày liên tiếp trong tuần thứ 2, sau đó 500 mg/tuần trong 2-4 tuần tiếp. Theo Clark và cộng sự nếu trứng cá đáp ứng chậm hoặc bùng phát sớm sau dùng isotretinoin có thể thêm kháng sinh erythromycin 1g/ngày hoặc trimethoprim 200 - 300mg uống 2 lần/ngày. - Nếu bùng phát nặng: có thể dùng pred-nisolone 0,5 - 1 mg/kg/ngày trong 2-3 tuần sau đó giảm liều trong 6 tuần tiếp theo, cần phải giảm liều từ từ vì nếu cắt thuốc hoặc giảm nhanh trứng cá sẽ bùng phát trở lại sớm. Isotretinoin cần phải giảm xuống liều thấp 0,1 mg/kg/ngày hoặc cắt, khi hết triệu chứng thì bắt đầu lại bằng liều thấp sau đó tăng dần.