Bệnh lý vòi tử cung: Nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Tổng quan

1.1 Dịch tễ

Vô sinh do bệnh lý vòi tử cung chiếm 30 - 40% các trường hợp vô sinh do nữ giới và tỷ lệ này ngày càng tăng lên trong độ tuổi sinh sản. Nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến vô sinh do vòi tử cung thông qua hai cơ chế: gây tắc nghẽn vòi tử cung và/hoặc rối loạn chức năng vòi tử cung.

1.2 Nguyên nhân 

Các nguyên nhân thường gặp dẫn đến tình trạng vô sinh do bệnh lý vòi tử cung bao gồm:

Di chứng của viêm nhiễm trùng vùng chậu, như viêm phần phụ hay viêm ruột thừa vỡ mủ. Tình trạng này gây các tổn thương thứ phát như dính, xơ cứng hoặc tắc vòi tử cung. 

Các viêm nhiễm vùng chậu và cơ quan sinh dục dưới do tác nhân Chlamydia trachomatis hoặc Neisseria gonorrhoeae thường gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. 

Tiền sử mang thai lạc chỗ.

Tiền sử phẫu thuật trên vòi tử cung.

Các can thiệp phẫu thuật vùng chậu khác.

Đặt dụng cụ tử cung có thể tạo ra các phản ứng viêm thầm lặng và kéo dài từ đó gây tổn thương niêm mạc của lòng vòi tử cung.

Lạc nội mạc tử cung thông qua cơ chế tạo môi trường phản ứng viêm xung quanh vòi, sẽ gây xơ dính, xơ cứng và tắc vòi tử cung.

1.3 Giãn ứ dịch vòi tử cung 

Giãn ứ dịch vòi tử cung là một thể bệnh thường gặp nhất của vô sinh do vòi tử cung. Tình trạng này đặc trưng cho sự ứ dịch ở bất kỳ vị trí nào của vòi tử cung dẫn đến sự căng giãn quá mức vòi tử cung ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý. Bệnh nhân được xác định giãn ứ dịch vòi tử cung có nguy cơ suy giảm khả năng mang thai tự nhiên, tăng tỷ lệ sẩy thai gấp hai lần, tỷ lệ có thai sau IVF thấp. tăng nguy cơ thai lạc chỗ sau điều trị hỗ trợ sinh sản. Tổng lượng chất dịch trong lòng ống có mối tương quan nghịch với khả năng mang thai ở bệnh nhân.

Giãn ứ dịch vòi tử cung gây vô sinh thông qua hai cơ chế chính là ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển phôi vào buồng tử cung, và ảnh hưởng đến các thụ thể và nội mạc tử cung để chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi. Dịch ứ trong vòi tử cung còn được chứng minh có thể gây độc và ảnh hưởng đến chất lượng của phôi, gây mất cân bằng sự oxi hoá - khử trong môi trường nuôi dưỡng và phát triển của phôi trên suốt quá trình vận chuyển vào buồng tử cung. 

2 Chẩn đoán

2.1 Đặc điểm lâm sàng 

Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng vô sinh do bệnh lý vòi tử cung rất mơ hồ, có thể có triệu chứng ra máu bất thường giữa chu kỳ, tính chất máu sẫm màu, loãng hoặc không có các dấu hiệu có tính chất gợi ý chẩn đoán cao. 

Cần chú trọng khai thác tiền sử bệnh nhân bao gồm:

Tiền sử đặt vòng tránh thai.

Tiền sử viêm nhiễm vùng chậu.

Tiền sử viêm đường sinh dục thấp.

Tiền sử phẫu thuật vùng chậu.

Tiền sử thai lạc chỗ. 

Tiền sử lạc nội mạc tử cung. 

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 541 trường hợp vô sinh nữ đến khám và điều trị tại Trung tâm Nội tiết Sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. Tất cả các trường hợp này được thực hiện xét nghiệm Chlamydia trachomatis bằng phương pháp PCR từ mẫu dịch ống cổ tử cung. Kết quả ghi nhận được cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis chiếm 5,7%, độ tuổi trung bình 33,2 ± 5,1, thời gian vô sinh 3,0 ± 2,8 năm, loại vô sinh nguyên phát 60,3% và thứ phát 39,7%, tiền sử viêm âm đạo - cổ tử cung 11,8% và viêm vùng chậu 5,4%, tiết dịch âm đạo bất thường 17,7%, tiền sử sẩy thai 24,6%, tiền sử phẫu thuật vùng bụng - tiểu khung 23,1%, soi tươi dịch âm đạo bất thường 25%, vòi tử cung bất thường trên HSG 18,3%. Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm Chlamydia trachomatis gồm thời gian vô sinh (aOR 0,7; 95%CI 0,6-0,9; p = 0,015), loại vô sinh nguyên phát (aOR 3,0; 95%CI 1,1-8,3; p = 0,036) và tổn thương vòi tử cung trên HSG (aOR 3,0; 95%CI 1,1-8,4; p = 0,036). 

2.2 Cận lâm sàng 

Việc đánh giá bệnh nhân toàn diện là rất cần thiết để đưa ra quyết định chẩn đoán cũng như phương pháp điều trị cuối cùng cho bệnh nhân. Trong đó, chụp tử cung - vòi tử cung cản quang, siêu âm bụng - chậu và nội soi ổ bụng là các phương pháp thăm dò hàng đầu nhằm chẩn đoán tình trạng vô sinh do bệnh lý vòi tử cung.

2.2.1 Siêu âm vùng chậu 

Là phương pháp thường được sử dụng nhằm chẩn đoán giãn ứ dịch vòi tử cung.

2.2.2 Chụp vòi tử cung cản quang 

Hysterosalpingography (HSG) là một chỉ định phổ biến trong chẩn đoán vô sinh nhằm phát hiện nguyên nhân liên quan đến vòi tử cung. Chụp vòi tử cung cản quang có thể phát hiện các tắc nghẽn đầu gần và đầu xa của vòi tử cung. Trong HSG, thuốc cản quang hòa tan trong nước hoặc trong lipid được sử dụng để bơm vào buồng tử cung và vòi tử cung, các thì chụp sẽ ghi nhận sự hiện diện của chất cản quang trong tử cung, vòi tử cung và chảy vào trong hố chậu. 

HSG có thể phát hiện các cấu trúc bất thường nhô vào lòng tử cung, vị trí tắc vòi, nhưng không thể phát hiện các nguyên nhân trong hố chậu như dính phúc mạc hoặc lạc nội mạc tử cung. Phân tích tổng hợp từ 20 nghiên cứu liên quan về HSG và nội soi ổ bụng làm tiêu chuẩn vàng, độ nhạy và độ đặc hiệu của HSG trong chẩn đoán tắc vòi tử cung chỉ lần lượt là 65% và 83%. Tuy nhiên, khi phân tích chi tiết, HSG có độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao để chẩn đoán dính tắc đoạn xa vòi tử cung ống dẫn trứng xa, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn nhiều trong chẩn đoán tắc đoạn gần. Tắc vòi tử cung đoạn gần được chẩn đoán sai trên HSG thường được cho là do co thắt vòi. Để giảm chẩn đoán âm tính giả, những trường hợp này nên chỉ định chụp lại HSG. 

Chụp HSG còn có thể có tác dụng điều trị. Nghiên cứu hệ thống từ 12 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ mang thai ở những phụ nữ hiếm muộn có chụp HSG được thông vòi tử cung bằng chất cản quang hòa tan trong dầu cao hơn đáng kể so với những người không chụp HSG (tỷ suất chênh [OR] 3,30, KTC 95% 2,00 - 5,43), và rằng tỷ lệ có thai là tương tự cho dù sử dụng môi trường hòa tan trong dầu hay nước (OR 1,21, KTC 95% 0,95 - 1,54).

Tuy nhiên, vì nguy cơ biến chứng viêm đường sinh dục dưới sau chụp tử cung - vòi tử cung cản quang, nên điều trị kháng sinh đối với bệnh nhân được chỉ định phương pháp này với Doxycycline 100 mg x 2 lần mỗi ngày trong vòng 5 ngày, bắt đầu 1 - 2 ngày trước khi thực hiện chụp cản quang.

2.2.3 Siêu âm có bơm chất cản âm 

Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) là phương pháp sử dụng siêu âm khảo sát tử cung, vòi tử cung và phần phụ trước và sau khi bơm chất cản âm qua cổ tử cung (thuốc cản âm tạo vi bọt). Đây là một phương pháp an toàn, dung nạp tốt, nhanh chóng và dễ dàng để thu thập thông tin về tình trạng vòi tử cung, buồng tử cung, buồng trứng và cơ tử cung bằng siêu âm thông thường. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh HyCoSy với HSG để chẩn đoán tắc vòi tử cung ở phụ nữ hiếm muộn, cả hai phương pháp đều có độ chính xác chẩn đoán cao với tiêu chuẩn vàng là nội soi ổ bụng (tiêu chuẩn tham chiếu), không có sự khác biệt đáng kể giữa HyCoSy và HSG. Đối với HyCoSy, độ nhạy là 0,92 (KTC 95% 0,82 - 0,96) và độ đặc hiệu là 0,95 (KTC 95% 0,90 - 0,97) trên mỗi vòi để chẩn đoán tắc vòi. Co thắt vòi tử cung, cũng như kinh nghiệm của người thực hiện có thể gây ra các chẩn đoán sai. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân dung nạp HyCoSy tốt hơn HSG, và nó ngày càng được sử dụng như một phương pháp thay thế để hình ảnh tử cung và xác định tình trạng thông vòi tử cung.

Nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2013 trên 133 phụ nữ ở các cặp vợ chồng vô sinh theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế, phương pháp HyCoSy đã phát hiện 32,3% (43/133) trường hợp vô sinh có bất thường buồng tử cung và vòi tử cung, trong đó bất thường vòi tử cung là 21,1%. Ngoài ra, HyCoSy còn cho kết quả bất thường tại buồng trứng (22,6%). Kết quả chẩn đoán bất thường độ thông vòi tử cung qua HyCoSy phù hợp cao với chụp phim HSG (Kappa=0,62). Tuy nhiên, HyCoSy không xác định được vị trí tắc hay giãn vòi tử cung. Một số yếu tố như độ tuổi trên 35, vô sinh thứ phát và nhiễm Chlamydia làm tăng tỷ lệ bất thường khi HyCoSy. Tỷ lệ biến chứng do HyCoSy thấp (18,0%), chủ yếu là đau bụng và ít phù hợp so với chụp HSG. Như vậy, phương pháp HyCoSy cải tiến khá đơn giản, an toàn, hiệu quả, giúp đánh giá ban đầu tình trạng tử cung - vòi tử cung ở các trường hợp vô sinh, đồng thời giúp phát hiện nhiều trường hợp bất thường sinh dục nhờ siêu âm mà phim HSG không thể đánh giá được. 

2.2.4 Nội soi ổ bụng 

Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định các bệnh lý vùng chậu nói chung, khảo sát được toàn vẹn tính chất và chức năng của vòi tử cung, phát hiện được tình trạng lạc nội mạc tử cung âm thầm trong vùng chậu. Bên cạnh đó, nội soi ổ bụng cũng cho phép phát hiện các bất thường khác dẫn đến vô sinh do vòi tử cung như: u xơ tử cung gây chèn ép, lạc nội mạc tử cung... Nhờ đó có thể quyết định được phương pháp can thiệp hợp lí cho bệnh nhân. Tuy vậy, phương pháp này có tính xâm lấn cao, nên cần đánh giá bằng các phương pháp không can thiệp trước để tiên lượng khả năng cần phải can thiệp xử lý tình trạng tắc nghẽn cùng với chẩn đoán xác định. 

Thực tế, gần 40% trường hợp có sự khác biệt giữa kết quả chụp vòi tử cung cản quang và kết quả nội soi ổ bụng. Điều này nhấn mạnh việc quan sát kỹ lưỡng cấu trúc giải phẫu và tình trạng vùng chậu trong quá trình nội soi ổ bụng nhằm phát hiện các tình trạng tắc đầu xa của vòi tử cung mà thông thường có thể bị bỏ sót. Kỹ thuật đánh giá bằng bơm ngược dòng xanh Methylen có thể được chỉ định trong quá trình nội soi ổ bụng nhằm tăng độ tin cậy chẩn đoán cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp sau khi phẫu thuật giải quyết vị trí tắc vòi tử cung.

Việc đề xuất chiến lược điều trị sẽ được cân nhắc giữa các phương pháp khác nhau (ngoại khoa, nội khoa, hoặc kết hợp cả hai) dựa trên một số yếu tố khác như độ tuổi bệnh nhân, phân độ, sự hiện diện của các bất thường ở nam giới... Sau khi việc chẩn đoán và chiến lược điều trị đã được xác định, bệnh nhân cần được tư vấn về kết quả của từng kỹ thuật, các biến chứng có thể xảy ra, và kỳ vọng khả năng mang thai sau điều trị. 

3 Điều trị

3.1 Nội soi ổ bụng 

Nội soi ổ bụng là phương pháp ưu tiên hàng đầu cần được thực hiện nhằm chẩn đoán xác định vấn đề của vòi tử cung dẫn đến vô sinh. Nội soi ổ bụng sẽ giúp phát hiện tình trạng lạc nội mạc tử cung vùng chậu, tình trạng viêm và xơ dính vùng chậu, các nguyên nhân khác gây đau vùng chậu mãn tính và vô sinh. 

Nội soi ổ bụng hữu ích trong việc xử lý các trường hợp tắc đầu xa của vòi tử cung. Quá trình gỡ dính, bóc tách, tạo đường thông vòi tử cung ở đầu xa được tiến hành thông qua nội soi ổ bụng. Kết thúc quá trình nội soi, kiểm tra lại tình trạng vòi tử cung bằng xanh methylen bơm ngược dòng qua đường âm đạo cũng được khuyến cáo. 

Nội soi ổ bụng giải quyết có thể cân nhắc giữa việc cắt bỏ vòi tử cung, hoặc xử lý giãn ứ dịch tái tạo lại cấu trúc bình thường của vòi tử cung:

Cắt bỏ vòi tử cung trong ứ dịch vòi tử cung được chỉ định trong các trường hợp dính nặng, khó có thể gỡ dính và tái tạo lại cấu trúc giải phẫu ban đầu; hoặc giãn v dịch mức độ nặng khiến vòi tử cung căng giãn quá mức; thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều chu kỳ nghi do giãn ứ dịch vòi tử cung. Cắt bỏ vòi tử cung cho thấy tăng tỷ lệ có thai rõ rệt ở các chu kỳ điều trị IVF (thụ tinh trong ống nghiệm), giảm chi phí điều trị so với phương pháp bảo tồn vòi tử cung. Tuy nhiên, cần cân nhắc chỉ định cắt bỏ vòi tử cung vì các vấn đề liên quan tâm lý bệnh nhân. Ảnh hưởng tiêu cực của cắt vòi tử cung lên chức năng buồng trứng chưa được chứng minh rõ ràng.

Phẫu thuật thông vòi xử lý giãn ứ dịch được chỉ định trong các trường hợp mức độ giãn nhẹ, có khả năng tái tạo lại cấu trúc giải phẫu. Việc quyết định phẫu thuật bảo tồn hay cắt bỏ có thể được quyết định bởi kinh nghiệm của phẫu thuật viên trước khi phẫu thuật hoặc trong quá trình phẫu thuật nội soi. Bảo tồn vòi tử cung cho phép bệnh nhân có thể mang thai tự nhiên, tuy vậy, cần cân nhắc hỗ trợ sinh sản để tăng tỷ lệ mang thai đối với bệnh nhân vô sinh sau phẫu thuật. 

3.2 Vi phẫu thuật tái tạo vòi tử cung 

Phương pháp vi phẫu thuật tái tạo vòi tử cung được chỉ định trong các trường hợp tắc đầu gần vòi tử cung. 

Kỹ thuật được thực hiện bằng việc cắt bỏ đoạn tắt và nối tái tạo vòi tử cung. Phương pháp vi phẫu có thể tái tạo được chức năng sinh lý và giải phẫu của vòi tử cung ngay cả những đoạn tắc ở đầu gần vòi tử cung. Tuy nhiên, phương pháp yêu cầu phẫu thuật viên có kinh nghiệm để có thể thực hiện kỹ thuật này với độ khó cao và phức tạp.

3.3 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản 

Đối với các trường hợp phẫu thuật bảo tồn và xử lý nguyên nhân gây vô sinh do vòi tử cung thành công, việc mang thai tự nhiên hoặc điều trị thụ tinh nhân tạo có thể được chỉ định trong điều kiện các yếu tố khác đều đảm bảo như: độ tuổi, thời gian vô sinh, chất lượng nang noãn, mức độ dự trữ buồng trứng và chất lượng tinh trùng. 

Đối với các trường hợp phẫu thuật xử lý nguyên nhân gây vô sinh do vòi tử cung thất bại, hoặc không đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật, hoặc phải cắt bỏ vòi tử cung, hoặc có các bất thường khác ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sinh sản của nam giới lẫn nữ giới, chỉ định hỗ trợ sinh sản bằng thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện.

Ưu điểm: có thể có tỷ lệ mang thai rất cao trong những chu kỳ điều trị đầu tiên, với các kỹ thuật ít xâm lấn hơn khi so với chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ đoạn vòi tử cung giãn ứ dịch trước chuyển phôi được chứng minh giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai sau chuyển phôi ở các chu kỳ IVF.

Nhược điểm: chi phí điều trị cao, tăng nguy cơ đa thai, quá kích buồng trứng.

Các vấn đề cần quan tâm khi chỉ định hỗ trợ sinh sản từ đầu hay can thiệp phẫu thuật bao gồm: độ tuổi người vợ, dự trữ buồng trứng, chất lượng tinh trùng nam giới, số lượng con mong muốn, vị trí và mức độ tắc của vòi tử cung, nguy cơ mang thai ngoài tử cung, các yếu tố dẫn đến vô sinh khác, chi phí điều trị cũng như nguyện vọng của bệnh nhân. 

4 Tài liệu tham khảo

1. Annika S (2018). Quản lý hydrosalpinx. Giáo trình kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Tập 2: Quan điểm lâm sàng. 5(2). Tr. 773-783 

2. Dun, Erica C. Nezhat, Ceana H (2012). Vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng. Sản khoa và Phụ khoa Clinics of North America, 39(4), 551-566. 

3. Lê Minh Tâm (2014). Nghiên cứu ứng dụng phương pháp HyCoSy cải tiến trong khảo sát buồng tử cung - vòi tử cung ở bệnh nhẫn vô sinh. Tạp chí Phụ Sản, 12(01): 38-45. https:// doi.org/ 10.46755/ vjog.2014.1.812 

4. Lê Minh Tâm, Lê Thị Hồng Vũ (2012). Nghiên cứu giá trị của siêu âm bơm dịch trong chẩn đoán bất thường tử cung - vòi tử cung ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Phụ Sản; 10(3). 206- 214. https://doi.org/10.46755/vjog.2012.3.167 

5. Lê Quang Đô, Lê Minh Tâm, Nguyễn Hoàng Bách, Ngô Viết Quỳnh Trâm, Cao Ngọc Thành (2018). Nhiễm Ureaplasma Urealitycum và Chlamydia trachomatis ở phụ nữ vô sinh thứ phát và mối liên quan với tổn thương vòi tử cung. Tạp chí Phụ Sản, tập 16, số 2: 92-96. DOI 10.46755/ vjog.2018.2.514 

6. Lê Thị Hồng Vũ, Lê Minh Tâm (2013). Khảo sát kết quả phim chụp tử cung - vòi tử cung ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Y Dược học. Số 15:127-132. DOI: 10.34071/jmp.2013.3.19 

7. Minh Tam Le, Vu Quoc Huy Nguyen, Le Na Thi Nguyen, Viet Quynh Tram Ngo, Hoang Bach Nguyen, Ngoc Thanh Cao (2020). Phát hiện PCR Chlamydia Trachomatis từ gạc ống cổ tử cung có liên quan đến tắc nghẽn ống dẫn trứng không? Tạp chí Sinh sản và Sinh sản. Tập 2, Số 1, Tháng 3 năm 2020, 1-6 DOI: 10.1142/ s2661318220500012 

8. Nguyễn Hải Đăng, Lê Minh Tâm (2020). Một số yếu tố liên quan đến nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ vô sinh. Tạp chí Phụ sản; 18(3):54-59. doi: 10.46755/vjog2020.3.1119 

9. Otto. RA, Bernard H, Salim D. (1998). Tubal infertility. Infertility and Contraception, A sách giáo khoa thực hành lâm sàng. Tr. 37-45 

10. Susanna I Lee và Aoife Kilcoyne, UpToDate, cập nhật lần cuối: ngày 03 tháng 5 năm 2021. 

11. Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2005). Vi phẫu nối vòi tử triệt sản trong điều trị hiếm muộn. Tạp chí Y học thực hành, số 522:490-494. cung sau 

12. Wendy Kuohung và Mark D. Hornstein. Đánh giá vô sinh nữ. UpToDate, cập nhật lần cuối: ngày 08 tháng 3 năm 2021