Bệnh lao ở người lớn: chẩn đoán, phác đồ điều trị và dự phòng

Trungtamthuoc.com - Lao phổi chính là bệnh lao của nhu mô phổi, khí quản. Cần phải phân biệt lao phổi nguyên phát với lao phổi sau lâm sàng, đây là biểu hiện bệnh lao thường gặp nhất ở người lớn. Lao ngoài phổi có thể xảy ra ở 10 - 42% người bệnh lao trưởng thành, tùy vào chủng tộc, tuổi tác, kiểu gen và đáp ứng miễn dịch. Vậy điều trị lao ở người lớn như thế nào?

1 Bệnh lao ở người lớn là gì?

Bệnh lao ở người lớn là bệnh truyền nhiễm qua không khí, gây ra bởi vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây các biểu hiện ở người lớn. Người bện lao có thể gây ra các triệu chứng với mọi bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là gặp nhiều nhất đến 80%. Và Bệnh lao cũng chính là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh truyền nhiễm có nguy cơ tử vong trên toàn thế giới.^[1]

2 Phương pháp chẩn đoán bệnh lao

2.1 Những người nghi ngờ mắc lao phổi

Các đối tượng nghi lao phổi khi xuất hiện một số triệu chứng như sau:

• Triệu chứng đầu tiên và cũng là quan trọng nhất ở những người bệnh này là ho kéo dài đến hơn 2 tuần. Người bệnh thường có biểu hiện ho khan, ho có đờm, và thậm chí ho ra máu.
• Ở một số bệnh nhân có thể bị giảm cần, ăn ít, mệt mỏi, sốt nhẹ buổi chiều, ra mồ hôi trộm vào đêm, tức ngực, khó thở.

Những người nguy cơ cao bị lao phổi cần xem xét khi có triệu chứng trên phổi phải lưu ý bao gồm:

• Người bệnh HIV, nghiện ma túy, rượu, thuốc lá và thuốc lào.
• Những bệnh nhân có mắc các bệnh mạn tính khác như viêm loét dạ dày, tiểu đường, suy thận, và người điều trị thuốc ức chế miễn dịch, ung thư...
• Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, hay tiếp xúc với bệnh nhân lao đặc biệt là trẻ em.

2.2 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán lao phổi

Lao phổi chính là bệnh lao của nhu mô phổi, khí quản. Cần phải phân biệt lao phổi nguyên phát với lao phổi sau lâm sàng, đây là biểu hiện bệnh lao thường gặp nhất ở người lớn.

Các đặc điểm lâm sàng kinh điển của bệnh lao phổi bao gồm ho mạn tính, tăng tiết đờm, chán ăn, giảm cân, sốt, đổ mồ hôi đêm và ho ra máu.

Lao phổi nguyên phát có thể gặp ở cả trẻ nhỏ và người lớn. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm mô hạt cục bộ, cùng với đó có thể có ở các hạch bạch huyết cùng bên gọi là phức hợp Ghon. Người bệnh có thể có biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính. Những đối tượng nghi ngờ nhiễm bệnh được chẩn đoán bằng xét nghiệm tuberculin trên da, xét nghiệm giải phóng interferon-máu (IGRA). Đồng thời, khi chụp X-quang ngực có thể cho thấy tiêu điểm hay phức tạp Ghon.

Biến chứng tại chỗ của lao phổi nguyên phát có thể do hạch bạch huyết tiến triển dẫn đến tắc nghẽn phế quản. Viêm lao màng phổi có thể phát sinh sớm khi lao phổi nguyên phát, có thể lây lan trực tiếp từ tổn thương phổi hoặc qua máu. Các biến chứng toàn thân hiếm gặp, nghiêm trọng bao gồm lao màng phổi và viêm màng não, sau là lao xương, niệu sinh dục và các cơ quan khác.

Lao phổi sau lâm sàng có thể tiến triển do lao nguyên phát. Những người có nguy cơ cao bị mắc bệnh lao phổi này bao gồm người tiểu đường, nghiện thuốc lá, suy thận mạn tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch... Người bệnh có thể có triệu chứng trên da như hồng ban nút, viêm túi thừa u hạt, viêm màng bồ đào và viêm đa khớp. Tình trạng lao phổi sau phẫu thuật thường gặp ở người trưởng thành, thường chiếm 60 - 80%. Bệnh xảy ra sau nhiều năm tiếp xúc với người bị lao và có thể bị kích thích bởi yếu tố suy giảm miễn dịch tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Các triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là sốt, chán ăn hoặc giảm cảm giác thèm ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, thiếu máu và ho dai dẳng. Người bệnh thường tiết ra đờm có mủ hay máu. Thỉnh thoảng, một số người bệnh có thể đau ngực cục bộ do viêm màng phổi kèm theo. Với những người bệnh có tổn thương phổi lan rộng và kéo dài, bệnh nhân có thể bị khó thở. Ho ra máu thường là kết quả của hiện tượng xâm thực phổi gây xói mòn các mạch máu phổi.

Những bệnh nhân này cần được nội soi phế quản, xét nghiệm dịch đờm, mủ, xét nghiệm AFB, phân tích tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn...^[2]

Lao ngoài phổi có thể xảy ra ở 10 - 42% người bệnh lao trưởng thành, tùy vào chủng tộc, tuổi tác, kiểu gen và đáp ứng miễn dịch. Bệnh lao ngoài phổi là lao ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan nào ngoài phổi, đôi khi có mắc kèm với bệnh phổi, và rất khó chẩn đoán.

Lao hạch bạch huyết xâm nhập gặp thường xuyên hơn ở trẻ em so với người lớn và thường liên quan đến lao phổi nguyên phát. Thông thường, các hạch bạch huyết phát triển chỉ xuất hiện ở một bên của trung thất, một số trường hợp có thể có ở hai bên. Các hạch bạch huyết có thể trở nên lớn đến mức gây ra tắc nghẽn phế quản và gây suy yếu cùng lân cận nào đó của phổi. Nếu xuất hiện ở đường phế quản có thể dẫn đến viêm dưới màng phổi hoặc thùy. Bệnh có thể chẩn đoán dựa vào nội soi phế quản. Lao hạch ngoài màng cứng cũng là một trong những biểu hiện của lao hạch bạch huyết xâm nhập thường gặp nhất ở người lớn. Chúng có thể xuất hiện ở xương đòn, và hiếm hơn là nách hoặc bẹn... Lúc đầu, các hạch bạch huyết rắn chắc, không đau và không ấm, nhưng sau đó chúng có thể bị che phủ và bị viêm. Nếu không được điều trị, chúng có thể gây lở loét trên da và tạo ra các lỗ rò không gây khó chịu.

Viêm lao màng phổi, người bệnh thường có biểu hiện cấp tính với sốt cao hoặc bán cấp và mạn tính. Ban đầu, người bệnh có thể đau ngực, khó thở, sau âm thanh hơi thở giảm. Bệnh có thể để lại di chứng sau này như dày màng phổi, tắc nghẽn, viêm mủ mạn tính, xơ hóa. Những bệnh nhân này có thể phải làm xét nghiệm vi sinh, sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi.

Lao ảnh hưởng đến xương, khớp là một trong những biểu hiện lao ngoài phổi thường gặp nhất ở người lớn. Người bệnh có thể có biểu hiện viêm đĩa đệm giữa, thường là đốt sống ngực dưới và thắt lưng trên, điển hình hai đốt sống liền kề và đĩa đệm giữa. Các triệu chứng này thường tiến triển chậm qua nhiều tuần, nhiền tháng, một số có thể có kèm đau bụng với đau lưng. Lâu dần, bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tủy sống, chèn ép rễ thần kinh gây rối loạn cảm giác, vận động, thậm chí là liệt. Bệnh có thể được chẩn đoán nhờ các kỹ thuật hình ảnh hiện đại như CT, MRI và quét xương.

Lao trên hệ thống sinh dục gồm có lao thận, niệu quản, bàng quang và đường sinh dục nam, nữ. Người bệnh thường có triệu chứng khu trú ở bộ phận tổn thương, ít khi có triệu chứng toàn thân. Lao ở bộ phận sinh dục nữ thường liên quan đến ống dẫn trứng, nội mạc tử cung gây đau vùng chậu, rong kinh, có thể gây vô sinh. Với hệ thống sinh dục nam, lao thường gặp ở bìu như viêm mào tinh hoàn, viêm lan, viêm tuyến tiền liệt. Có thể được chẩn đoán dựa vào sinh thiết hướng dẫn qua hình ảnh hoặc sinh thiết phẫu thuật mở.

Bệnh nhân cũng có thể bị lao bụng như lao phúc mạc với cổ trướng hay một cơ quan nội tạng nào đó, người bệnh thường đau bụng. Cần cẩn thận tránh nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp tính. Có trường hợp có biểu hiện tắc ruột non, xuất huyết tiêu hóa, viêm gan, lách, suy tuy và thượng thận... Có thể chẩn đoán người bệnh nghi ngờ lao ổ bụng bằng nội soi, xét nghiệm tế bào, vi khuẩn, siêu âm, chụp CT.

Lao trên hệ thống thần kinh trung ương gồm lao viêm màng não, viêm não. Bệnh nhân có thể có triệu chứng nhức đầu, giảm ý thức, co giật, cứng cổ, nôn mửa... Các biến chứng nặng có thể gặp phải trong trường hợp này bao gồm nhồi máu não và tủy sống, tràn dịch não... Người bệnh được chẩn đoán bằng cách chọc dò tủy sống, kiểm tra dịch tủy sống, sinh thiết kim hướng dẫn CT, MRI xác định tổn thương.

Ngoài ra, người bệnh có thể bị lao ở bất kì cơ quan nào khác trong cơ thể, do đó cần được chẩn đoán cẩn thận.

3 Điều trị bệnh lao ở người lớn như thế nào?

3.1 Nguyên tắc điều trị bệnh lao ở người lớn

Trong điều trị bệnh lao ở người lớn cần phải phối hợp các thuốc chống lao cho người bệnh, vì mỗi loại thuốc sẽ tác dụng khác nhau trên vi khuẩn. Cần kết hợp tối thiểu 3 thuốc chống lao ở giai đoạn tấn công và 2 thuốc trong giai đoạn duy trì. Riêng lao đa kháng cần kết hợp tối thiểu 4 loại thuốc chống lao hàng 2.^[3]

Các thuốc chống lao được dùng phải đúng liều để không kháng thuốc và tai biến, ở trẻ em liều được tính theo cân nặng.

Thuốc chống lao phải được dùng đều đặn, vào cùng một khoảng thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để hấp thu tốt nhất.

Các thuốc chống lao được dùng cần đủ thời gian, điều trị gồm giai đoạn tấn công và duy trì theo phác đồ chuẩn của bộ y tế.

3.2 Các thuốc chống lao đang dùng

Hiện nay các thuốc chống lao hàng thứ nhất đang được dùng trong các phác đồ điều trị lao gồm:

• Isoniazid (H) ức chế sự tổng hợp axit mycoloic, một thành phần thiết yếu của thành tế bào vi khuẩn. Khi dùng với liều điều trị, Isoniazid là chất diệt khuẩn chống lại vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis nội bào và ngoại bào. Isoniazid được dùng với liều 5mg/kg/liều, tương ứng 300mg/lần mỗi ngày.
• Pyrazinamide (Z) có cơ chế hoạt động chưa được rõ, khi vào cơ thể nó chuyển thành Acid pyrazinoic tiêu diệt vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis. Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào pH mỗi trường. Pyrazinamide được dùng với liều 15 - 30mg/kg mỗi ngày một lần, tối đa là 2g/ngày.
• Rifampicin (R), khi vào cơ thể chất này gắn vào beta ARN - polymerase, làm sai lệch và ức chế tổn hợp ARN, từ đó ức chế sự phát triển vi khuẩn lao. Thuốc được dùng với liều từ 8 đến 12mg/kg mỗi ngày.
• Streptomycin (S), thuốc Ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách liên kết trực tiếp với các tiểu đơn vị ribosome 30S. Và như vây, các chuỗi peptide bị lỗi và không tổng hợp protein, có thể ức chế sự phát triển và tiêu diệt trực khuẩn lao. Streptomycin đướcử dụng với liều tiêm bắp 15mg/kg mỗi ngày một lần, tối đa 1 gam/ngày.
• Ethambutol (E)

Đồng thời, hiện nay Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) cũng đã được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo bổ sung vào thuốc thống lao hàng thứ 1.

Các thuốc hàng thứ 2 được dùng điều trị bệnh lao bao gồm:

• Thuốc chống lao dùng theo đường tiêm như Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm).
• Các thuốc nằm trong nhóm Fluoroquinolones gồm Levofloxacin (Lfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx).
• Các thuốc chống lao đường uống gồm Ethionamide (Eto), Para-aminosalicylic acid (PAS), Prothionamide (Pto), Cycloserine (Cs), Terizidone (Trd).
• Các thuốc khác như Delamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Thioacetazone (T), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Amoxicilline/Clavulanate (Amx/Clv, Clarithromycin (Clr), Bedaquiline (Bdq).

3.3 Phác đồ điều trị lao hiện nay

Hiện nay có các phác đồ điều trị lao gồm:

• Phác đồ IA: Tổng thời gian điều trị là 6 tháng bao gồm 2 tháng tấn công với các thuốc R, H, Z, E hoặc S và 4 tháng duy trì với R, H, E.
• Phác đồ II: Có tổng thời gian điều trị là 8 tháng, trong đó 2 tháng đầu tần công với S, R, H, Z, E, 1 tháng tấn công tiếp theo không dùng S nữa. Giai đoạn duy trì theo phác đồ này kéo dài 5 tháng với các thuốc R, H, E.
• Phác đồ III A: Với tổng thời gian điều trị là 12 tháng, trong đó 2 tháng đầu tấn công với R, H, Z, E và 10 tháng tiếp theo duy trì R, H, E.
• Phác đồ IV: gồm 8 tháng đầu điều trị tấn công với các thuốc Z, E, Km hoặc Cm, Lfx, Pto, Cs hoặc PAS, giai đoạn duy trì gồm 5 thuốc thiết yếu hàng 1.

Những người có bệnh lao tiềm ẩn điều trị bằng Isoniazid với liều mỗi ngày 300 mg, uống trong 9 tháng, kết hợp Vitamin B6 liều 25mg.

4 Các biện pháp phòng bệnh lao

Để phòng ngừa bệnh lao, cần vệ sinh môi trường sạch sẽ và kiểm soát nguồn lây.

Bệnh nhân nhiễm lao cần được cách ly và được chăm sóc điều trị riêng, đặc biệt người bệnh đa kháng thuốc.

Đeo khẩu trang, đặc biệt ở nơi công cộng, che miệng khi hắt hơi, ho để giảm các hạt nhiễm khuẩn môi trường. Không được khạc nhổ ra môi trường, đảm bảo thông khí và vệ sinh đồ dùng cá nhân sạch sẽ, không dùng chung đồ.

Trên đây là các thông tin cơ bản về bệnh lao, phương pháp điều trị và dự phòng, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

5 Tại sao bệnh lao thường hay bị sốt nhẹ vào ban chiều?

5.1 Thân nhiệt

Với một người ngủ đêm, thức ban ngày, thì thân nhiệt thấp nhất vào 6 giờ sáng, cao nhất lúc tối. Thân nhiệt thấp nhất trong lúc ngủ, cao hơn 1 ít sau khi thức dậy khi ở trạng thái nghỉ ngơi, bắt đầu tăng lên khi hoạt động .

Cơ chế bệnh sinh của sốt:

Sốt có thể do nhiều yếu tố gây ra gồm vi khuẩn và nội độc tố vi khuẩn, virus, nấm, xoắn khuẩn, các phản ứng miễn dịch, các hormon điển hình là Progesterone, các thuốc và các polynucleotide tổng hợp. Các chất này gọi chung là chất gây sốt ngoại sinh (pyrogens). Chất gây sốt ngoại sinh gây sốt thông qua một chất trung gian gọi là chất gây sốt nội sinh, đó là interleukin 1 (IL – 1) và interleukin -6 (IL-6),IFN, TNFalpha, được bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tiết ra khi co tác động của các chất gây sốt ngoại sinh. Hoạt động của cytokine được thực hiện khi chúng tác động lên các nơron cảm ứng nhiệt ở vùng trước thị giác của vùng dưới đồi thị. cytokin kích thích quá trình tổng hợp prostaglandin nhóm E từ acid arachidonic. Prostaglandin E mà đặc biệt là PG-E1 sẽ kích thích quá trình tổng hợp adenyl monophosphate vòng (AMP vòng) để hoạt hoá quá trình sinh nhiệt.Từ đó, chúng thấy rõ vai trò của các cytokine đặc biệt là interleukin 1 trong việc làm tăng thân nhiệt của cơ thể.

5.2 Mối liên quan giữa interleukin 1 và tế bào

Vai trò của các cytokine đb là interleukin 1 được đề cập đến trong nhiều sách, bài báo.

Sau khi nhiễm vi khuẩn lao, đại thực bào tiết ra nhiều cytokine khác nhau như interleukin 1, TNFα để hình thành nên các tổn thương ở trong lao (ví dụ như u hạt) và các triệu chứng toàn thân như sốt, gầy sút cân.

5.3 Cortisol

Đây là hormon vô cùng quan trọng, bắt buộc đối với sự sống và được coi là “hormone stress”. Bình thường tuyến thượng thận tiết lượng hormon steroid với nồng độ cao nhất vào máu vào khoảng 4 - 10h giờ sáng, sau đó giảm dần và thấp nhất vào nửa đêm về sáng rồi lại tăng dần, nó thay đổi biên thiên trong ngày để đáp ứng với các stress.

5.4 Mối liên quan giữa tế bào và Cortisol

Nhiều nghiên cứu gần đây khám phá ra trong Lao phổi cấp có sự tăng mức cortisol^[4].

5.5 Giữa interleukin 1 và cortisol

Nồng độ cao cortisol gây feedback âm tính ngược lên interleukin 1 tức là làm ức chế hoạt động của interleukin 1.

Kết luận: trong tế bào, cytokine đặc biệt nồng độ interleukin 1 tăng 1 cách rõ ràng và dẫn đến gây sốt, tuy nhiên việc tăng cortisol ở mức cao gây ức chế interleukin 1 do đó sốt ở trong tế bào thường là sốt nhẹ.

Cortisol biến thiên trong ngày, mạnh nhất vào lúc tối muộn sau trong khi rất yếu vào lúc chiều tối dẫn đến có sự tăng nhiệt độ từ lúc chiều tối, gây ra hiện tượng sốt về chiều. Cần chú ý 1 điểm rằng tế bào có thể thay đổi hoạt động của cortisol cho nên không phải bệnh nhân lao nào cũng có biểu hiện này 1 cách rõ ràng.

Tài liệu tham khảo