Bệnh hẹp van hai lá: chẩn đoán và hướng dẫn điều trị

Trungtamthuoc.com - Hẹp van hai lá là một rối loạn trong đó van hai lá không mở hoàn toàn, làm hạn chế dòng chảy của máu. ^[1] Hẹp van hai lá có thể xuất hiện từ 20 đến 40 năm sau một đợt sốt thấp khớp. Các triệu chứng phổ biến nhất là khó thở đặc biệt khi nằm và khó thở kịch phát về đêm. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đánh trống ngực, đau ngực, ho ra máu, huyết khối khi tăng thể tích nhĩ trái, cổ trướng, phù và gan to.

1 Hẹp van hai lá là gì?

Van hai lá là một van lá mật nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Diện tích lỗ van hai lá bình thường là 4 đến 6 cm vuông. Trong điều kiện sinh lý bình thường, van hai lá mở ra trong thời gian tâm trương thất trái để máu chảy từ tâm nhĩ trái sang tâm thất trái. Áp suất trong tâm nhĩ trái và tâm thất trái trong thời kỳ tâm trương bằng nhau. Tâm thất trái chứa đầy máu trong thời kỳ đầu thì tâm trương. Chỉ có một lượng máu nhỏ còn lại trong tâm nhĩ trái. Với sự co bóp của tâm nhĩ trái ("tâm nhĩ đá") trong thời gian cuối tâm trương của tâm thất, lượng máu nhỏ này sẽ lấp đầy tâm thất trái. ^[2]

Hẹp van hai lá (MS) gây cản trở dòng máu từ tâm nhĩ trái đến tâm thất trái. Kết quả là, có sự gia tăng áp lực trong tâm nhĩ trái, mạch máu phổi và bên phải của tim, trong khi tâm thất trái không bị ảnh hưởng trong hẹp van hai lá cô lập. ^[3]

Hẹp van hai lá thường xảy ra hàng chục năm sau đợt viêm tim cấp tính. ^[4] Bệnh thường khởi phát trong độ tuổi từ 30 đến 40, phổ biến hơn ở nữ giới. Hẹp van hai lá có nguy hiểm không? Hẹp van hai lá nếu không được điều trị và để bệnh tiến triển nặng, có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như suy tim, huyết khối,...đe dọa đến tính mạng.

2 Nguyên nhân gây hẹp van hai lá

Nguyên nhân phổ biến nhất của hẹp van hai lá là bệnh thấp tim, nó chiếm đến 90% số trường hợp người bệnh.

Nguyên nhân không phổ biến của hẹp van hai lá là vôi hóa các lá van van hai lá và bệnh tim bẩm sinh.

Các nguyên nhân khác của hẹp van hai lá bao gồm: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, vôi hóa hình khuyên hai lá, xơ hóa cơ tim, hội chứng carcinoid ác tính, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Whip, bệnh Fabry và viêm khớp dạng thấp.

3 Chẩn đoán hẹp van hai lá như thế nào?

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Hẹp van hai lá có thể xuất hiện từ 20 đến 40 năm sau một đợt sốt thấp khớp. Các triệu chứng phổ biến nhất là khó thở đặc biệt khi nằm và khó thở kịch phát về đêm. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đánh trống ngực, đau ngực, ho ra máu, huyết khối khi tăng thể tích nhĩ trái, cổ trướng, phù và gan to.

Người bệnh có thể gia tăng triệu chứng mệt mỏi và yếu nhiều hơn khi tập thể dục hoặc khi mang thai. Thông thường, khi nghe tim thai, tiếng tim đầu tiên thường to và có thể sờ thấy do tăng lực khi đóng van hai lá.

Hẹp van hai lá tiến triển, có dấu hiệu suy tim phải, trướng tĩnh mạch cảnh, phình động mạch chủ, gan to, cổ trướng, tăng huyết áp phổi.

Các dấu hiệu khác bao gồm, rung tâm nhĩ, phình động mạch chủ trái, phì đại tâm thất phải do tăng huyết áp phổi và gõ nhịp đập đỉnh.

Sự hiện diện của mảng màu hồng tím trên má cho thấy hẹp van hai lá mãn tính nghiêm trọng dẫn đến giảm cung lượng tim và co mạch.

3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Hẹp van hai lá được đánh giá bằng các biện pháp không xâm lấn và xâm lấn. Các xét nghiệm không xâm lấn là điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực, siêu âm tim, xét nghiệm xâm lấn cho hẹp van hai lá là đặt ống thông tim.

Trên ECG, sự thay đổi sóng P cho thấy sự mở rộng tâm nhĩ trái. Một sự hiện diện của lệch trục phải và phì đại tâm thất phải gợi ý tăng huyết áp phổi nặng. ECG thường xuyên phát hiện rối loạn nhịp nhĩ như rung tâm nhĩ.

Trên X-quang ngực, giai đoạn đầu của phát hiện hẹp van hai lá là kích thước tim bình thường, các động mạch phổi chính nổi bật. Trong giai đoạn mãn tính nghiêm trọng của hẹp van hai lá, X-quang ngực sẽ có sự mở rộng của tất cả các buồng, động mạch phổi và tĩnh mạch phổi.

Siêu âm tim là một công cụ rất hữu ích để đánh giá nguyên nhân hẹp van hai lá, hình thái, mức độ nghiêm trọng và can thiệp điều trị.

Đặt ống thông tim để đánh giá mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá khi các xét nghiệm không xâm lấn không kết luận được. Nó cũng được sử dụng khi có sự khác biệt giữa các xét nghiệm không xâm lấn và phát hiện lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá.

Cần phân biệt hẹp van hai lá với bệnh hẹp van 3 lá, u nhầy nhĩ trái...

3.3 Chẩn đoán biến chứng

Giống như các vấn đề về van tim khác, hẹp van hai lá có thể làm căng tim và giảm lưu lượng máu. Không được điều trị, hẹp van hai lá có thể dẫn đến các biến chứng như:

Tăng huyết áp động mạch phổi, đây là tình trạng có áp lực gia tăng trong các động mạch mang máu từ tim đến phổi khiến tim phải làm việc nhiều hơn.

Suy tim, do hẹp van hai lá  gây cản trở lưu lượng máu, từ đó có thể gây ra áp lực tích tụ trong phổi và gây tích tụ chất lỏng. Sự tích tụ chất lỏng làm căng bên phải của tim, dẫn đến suy tim phải.

Khi máu và chất lỏng chảy ngược vào phổi, nó có thể gây phù phổi dẫn đến khó thở và đôi khi ho ra đờm có máu.

Tim to là do sự tích tụ áp lực của hẹp van hai lá dẫn đến mở rộng buồng tâm nhĩ trái.

Sự kéo dài và mở rộng của tâm nhĩ trái có thể dẫn đến nhịp tim không đều gây ra hiện tượng rung nhĩ.

Rung nhĩ không được điều trị có thể khiến cục máu đông hình thành ở khoang tâm nhĩ trái của tim. Các cục máu đông từ tim có thể vỡ ra và di chuyển đến các bộ phận khác của cơ thể, gây ra các vấn đề nghiêm trọng, như đột quỵ.

4 Phương pháp điều trị hẹp van hai lá

4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị hẹp van hai lá bao gồm điều trị nội khoa, và điều trị bằng phẫu thuật. Hiện nay, không có liệu pháp y tế nào có thể làm giảm sự tắc nghẽn cố định của van hai lá. Điều trị nội khoa tập trung vào việc ngăn ngừa viêm nội tâm mạc, giảm các trường hợp sốt thấp khớp mới, cải thiện triệu chứng và giảm nguy cơ huyết khối.

Dự phòng sốt thấp khớp với Benzathine penicillin là phương pháp điều trị dự phòng chính ở bệnh nhân viêm họng do liên cầu khuẩn.

Các triệu chứng ban đầu của tắc nghẽn phổi có thể được điều trị an toàn bằng thuốc lợi tiểu. Đồng thời, người bệnh cần hạn chế natri trong chế độ ăn uống và nitrat để làm giảm tải trước. Thông thường, những bệnh nhân này được dùng thuốc furosemid với liều tương ứng 40 đến 80mg/ngày.

Rung tâm nhĩ là tình trạng phổ biến trong hẹp van hai lá và nhịp nhanh với thời gian làm đầy tâm trương giảm và tăng áp lực nhĩ trái. Tốc độ tâm thất của rung nhĩ có thể được làm chậm một cách nhanh chóng bằng cách sử dụng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch hoặc liệu pháp chặn kênh Canxi (Diltiazem hoặc Verapamil). Tốc độ và nhịp có thể được kiểm soát lâu dài với thuốc chẹn beta đường uống, thuốc chẹn kênh canxi, Amiodarone hoặc Digoxin.

Các thuốc chống đông máu được dùng cho người bệnh hẹp van hai lá bao gồm:

Warfarin: Can thiệp vào quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K của gan. Được sử dụng để điều trị dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch phổi và rối loạn huyết khối điều chỉnh liều duy trì chỉ số IRN 2- 3.

Heparin là thuốc có tắc dụng tăng hoạt động của antithrombin III và ngăn ngừa chuyển đổi fibrinogen thành fibrin, ức chế hình thành huyết khối. Đồng thời nó còn có tác dụng ngăn chặn các phản ứng đông máu sau khi tiêu sợi huyết tự phát.

​Với người bệnh suy tim do hẹp van hai lá và bị rung nhĩ có thể được dùng digital để ngăn ngừa suy tim nặng thêm. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc, người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ tránh trường hợp ngộ độc. Digital được dùng cho người hẹp van hai lá với liều 0,25 mg/ngày trong 5 ngày, ngừng 2 ngày rồi tiếp tục dùng. Hoặc cũng dùng với liều như trên nhưng dùng 3 ngày, nghỉ 3 ngày rồi lại dùng lại.

4.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị phẫu thuật cho hẹp van hai lá bao gồm cắt van hai lá hoặc thay van hai lá. Phương pháp phẫu thuật van hai lá có thể thông qua một kỹ thuật đóng hoặc mở và phần lớn đã được thay thế bằng phẫu thuật tạo bóng qua da.

Tạo bóng van hai lá qua da là một thủ thuật xâm lấn được sử dụng để kiểm soát hẹp van hai lá. Phương pháp này cải thiện triệu chứng bằng cách tăng diện tích van hai lá và giảm độ dốc van hai lá. Tạo bóng van hai lá qua da chỉ định cho người bệnh có triệu chứng, hoặc không có triệu chứng bị tăng huyết áp với hẹp van trung bình hoặc nặng.

Phẫu thuật thay van hai lá được chỉ định ở người bệnh bị hẹp van hai lá trung bình hoặc nặng có triệu chứng. Đồng thời, không áp dụng được phương pháp phẫu thuật  sửa chữa van hai lá qua da hoặc hình thái van không thuận lợi.

Bài viết này chúng tôi đã cung cấp cho các bạn các kiến thức cơ bản về bệnh hẹp van hai lá, hy vọng sẽ hữu ích với bạn đọc.

Tài liệu tham khảo