Bệnh hẹp hậu môn-trực tràng: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

1 Đại cương bệnh hẹp hậu môn-trực tràng

1.1 Định nghĩa

Hẹp hậu môn là tình trạng mà hậu môn không thể mở hết để tống phân ra ngoài, nó là một biến chứng hiếm gặp nhưng lại rất nghiêm trọng trong phẫu thuật hậu môn trực tràng, đặc biệt là sau phẫu thuật trĩ. ^[1] 

1.2 Phân loại

Bệnh hẹp hậu môn - trực tràng được phân loại theo nhiều cách khác nhau, tuy theo mức độ hẹp hoặc theo vị trí hẹp, cụ thể như sau:

1.2.1 Theo độ hẹp

Hẹp nhẹ: hậu môn khó đút lọt ngón trỏ.

Hẹp vừa: đút ngón trỏ.

Hẹp nặng: ở mức độ này đến cả ngón út cũng khó đút lọt.

1.2.2 Theo độ cao

Lấy đường lược làm trung tâm, các vị trí hẹp tùy theo xa gần đường trung tâm này.

Hẹp ở thấp: vị trí hẹp ở dưới đường lược 0.5cm (chiếm 65%).

Hẹp ở giữa: vị trí hẹp ở trên dưới đường lược 0,5cm (loại hẹp này chiếm 18,5%).

Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm (8%).

Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM (6,5%).

2 Nguyên nhân gây hẹp hậu môn- trực tràng

Nguyên nhân của hẹp hậu môn là một thương tổn ngay ở hậu môn trực tràng (nguyên nhân bên trong) hay một thương tổn ở xung quanh hậu môn trực tràng (nguyên nhân bênh ngoài). Thương tổn là lành tính hay ác tính.

2.1 Thương tổn lành tính

Thương tổn lành tính có thể từ trong hay từ ngoài hậu môn trực tràng.

– Những nguyên nhân từ ngoài thường ít gặp, đó là những u sau trực tràng, lạc nội mạc tử cung, áp xe vùng chậu, máu tụ…

– Những nguyên nhân tại hậu môn trực tràng là dị dạng bẩm sinh, chấn thương, nhiễm trùng, chiếu xạ… Da mềm mại ở chung quanh lỗ hậu môn được thay bằng mô xơ cứng. Các cơ thắt hậu môn cũng một phần hay toàn bộ bị xơ hóa làm cho lòng hậu môn và bóng trực tràng không dãn nở ra được.

2.2 Thương tổn ác tính

Thương tổn ác tính là những u của thành ruột và những u của các tạng nằm cạnh hậu môn trực tràng.

– U thành ruột: khoảng một nửa u đại trực tràng xuất phát từ trực tràng và chỗ nối đại tràng chậu hông-trực tràng. Có tới một phần ba các trường hợp này nằm ở thấp, được phát hiện bằng các động tác thăm trực tràng. Nếu u phát tử lớp niêm mạc, khi thăm trực tràng, ngón tay chạm vào một khối u sần sùi, chiếm hết chu vi ống hậu môn hay bóng trực tràng. U cũng có thể xuất phát từ lớp niêm mạc hay lớp cơ.

– U ngoài hậu môn trực tràng, tại vùng tiết niệu, sinh dục, thăm khám hậu môn trực tràng thấy lớp niêm mạc trơn láng. Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp u từ ngoài trực tràng xâm nhập vào bên trong trực tràng, từ đó làm cho thành trực tràng dầy lên.

2.3 Dị tật bẩm sinh

Trong số 232 trẻ em được báo cáo bị dị dạng hậu môn trực tràng, ghi nhận thấy có 38 em (chiếm tỷ lệ 11,8%) bị hẹp hậu môn trực tràng, tỉ lệ nam nữ là 3/1 và phần lớn vị trí hẹp là ở ống hậu môn.

Dị dạng này không diễn ra đơn độc mà nó thường kết hợp cùng với các dị dạng khác như dị dạng xương cùng, bệnh tim bẩm sinh, lỗ đái lệch thấp, dị dạng thận…

2.4 Thiếu máu cục bộ

Thiếu máu đột ngột ở động mạch trực tràng cũng được báo cáo trong một số trường hợp gây bệnh hẹp trực tràng. Khi thiếu máu cục bộ, sẽ gây hiện tượng hoại tử, xơ hóa, dẫn đến làm hẹp trực tràng. Vào năm 1977, Wilcock đã tiến hành thực nghiệm trên động vật để chứng minh giả thuyết này.

2.5 Phẫu thuật

Nguyên nhân do phẫu thuật là nguyên nhân thường gặp nhất:

– Có khoảng 90% trường hợp hẹp hậu môn là do cắt trĩ quá sức. ^[2] Sẹo hẹp hậu môn thường xảy ra sau kỹ thuật đắp lá vào hậu môn làm rụng các búi trĩ. Trong gần 8 năm, từ 1993 đến 2000, trong 30 ca can thiệp vào chỗ bị trĩ gây biến chứng hẹp hậu môn - trực tràng, có đến 10% do phẫu thuật cắt trĩ, 13,33% do chích thuốc xơ teo, 76,67% do đắp thuốc nam và đốt búi trĩ.

– Sau phẫu thuật cắt đại trực tràng - hậu môn, đặt biệt là ở những trường hợp có biến chứng rò miệng nối.

– Cắt đốt hay cắt tại chỗ các u hậu môn trực tràng cũng có thể là nguyên nhân của hẹp hậu môn.

2.6 Quan hệ tình dục

Quan hệ tình dục bằng đường hậu môn, đặc biệt là giữa những người đồng tính có thể làm rách, trầy xước lớp niêm mạc mỏng hậu môn trực tràng, dẫn đến tạo nên một sẹo vòng hay một sẹo lan tỏa, nguyên nhân làm hẹp hậu môn.

2.7 Chiếu xạ vùng chậu

Sau chiếu xạ vùng chậu cũng được báo cáo gây nên thương tổn ở hậu môn - trực tràng. Sự tổn thương đó diễn ra ở nhiều vị trí khác nhau, với nhiều tình trạng bệnh khác nhau như viêm hậu môn - trực tràng, loét trực tràng, rò trực tràng - âm đạo, hẹp trực tràng.

Vào năm 1976, một báo cáo được Palmer J.A. chỉ ra: có 10 % bệnh nhân sau chiếu xa vùng chậu do bệnh ung thư cổ tử cung có biến chứng hẹp hậu môn.

2.8 Viêm nhiễm

Viêm là nguyên nhân phổ biến gây hẹp hậu môn. Nó chiếm tới 5-10 % các trường hợp hẹp hậu môn trực tràng. Đa số bệnh nhân viêm đại trực tràng do bệnh Crohn. Bệnh Crohn không chỉ gây hẹp trực tràng mà còn có thể hẹp ở các giai đoạn khác của đại tràng. Nứt hậu môn mãn tính có thể gây hẹp ở ống hậu môn do cơ thắt trong bị xơ hóa.

Ngoài ra, việc lạm dụng thụt tháo có thể gây hẹp hậu môn do tác động của thuốc làm hậu môn không dãn ra được, dần dần gây  nên bệnh lý hẹp.

2.9 Nhiễm trùng

Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa gây ra các vết loét ở niêm mạc hậu môn do nhồi máu. Các vết loét hợp lại thành ổ loét gây tổn thương ở da hậu môn và quanh hậu môn. Khi vết loét lành lại tạo nên các mô sẹo, hậu môn bị hẹp lại.

Áp xe hậu môn hình móng ngựa diễn biến hình thành rò cũng có thể làm hẹp hậu môn.

2.10 Nhiễm amip

Bệnh amip do kí sinh trùng Entamoeba histolytica gây nên. Hẹp trực tràng trên bệnh nhân bị nhiễm amip chiếm 5% bệnh nhân. Ở bệnh nhân bị lỵ amip, amip xuyên qua niêm mạc gây hoại tử và loét từng đốm. Nhiễm trùng thứ phát gây viêm hậu môn cấp tính. Nếu nhiễm trùng tái phát nhiều lần sẽ làm thành ruột dày lên và hẹp. Hẹp do amip khó phân biệt với hẹp do ung thư dạng nhẫn, và dễ chẩn đoán sai.

2.11 Viêm hạch bạch huyết hoa liễu

Viêm hạch bạch huyết hoa liễu là bệnh lây truyền qua đường tình dục do vi trùng Chlamydea trachomatis gây nên. Thương tổn thường khu trú ở vùng hậu môn trực tràng. Sau khi nhiễm, hạch bạch huyết ở trực tràng và quanh trực tràng bị xâm lấn, tân dịch tích tụ lại làm sưng nề. Nhiễm trùng thứ phát làm xơ hóa vùng hậu môn trực tràng và hẹp có thể xuất hiện. Đoạn hẹp thường rất dài, có thể từ hậu môn lên tới đại tràng góc lách.

2.12 Bệnh lậu

Lậu là bệnh lây truyền qua đường sinh dục, do vi khuẩn Neisseria gonorrheae gây nên. Cũng là một trong những nguyên nhân gây hẹp hậu môn trực tràng, nhưng hiếm gặp. Sau khi nhiễm, niêm mạc trực tràng bị viêm, phù nề và loét. Ở những trường hợp viêm nặng và kéo dài, thương tổn sẽ xơ hóa và hẹp hậu môn trực tràng xuất hiện.

2.13 Lao và nấm

Lao và nấm cũng có thể gây hẹp hậu môn trực tràng nhưng nguyên nhân này rất hiếm gặp.

3 Triệu chứng của bệnh hẹp hậu môn- trực tràng

Táo bón chính là triệu chứng đầu tiên và thường gặp ở nhiều người bệnh bị hẹp hậu môn. Tình trạng táo bón có thể kéo dài gây bất tiện trong sinh hoạt đại tiện. ^[3] 

Trước khi đi đại tiện thường đau quặn bụng, khi đại tiện phải rặn nhiều và vùng hậu môn thường có cảm giác đau tức. Nguyên nhân là do hậu môn bị hẹp không đủ rộng để có thể tống phân ra ngoài.

Hẹp hậu môn có thể gây ra tình trạng chảy máu khi đại tiện.

Đại tiện ra phân nhỏ và dẹt.

Những người bị hẹp hậu môn có kèm theo sa niêm mạc thường bị chảy dịch gây ẩm ướt ở hậu môn.

4 Chẩn đoán hẹp hậu môn

Chẩn đoán tình trạng hẹp hậu môn thì không phức tạp nhưng tìm ra nguyên nhân thì nhiều khi rất khó khăn.

Việc thăm khám bệnh nhân phải hết sức rất tỉ mỉ. Cần khai thác hết bệnh sử thật kỹ lưỡng, chú trọng cấc vấn đề về tiết niệu, sinh dục, sốt, mất cân, tiết dịch ở hậu môn, tiền sử chiếu xạ, phẫu thuật, viêm nhiễm đường tiêu hóa, bệnh Crohn, chấn thương vùng hậu môn, nhất là sinh hoạt tình dục qua đường hậu môn.

Nhìn ống hậu môn có thể thấy ống hậu môn bị hẹp, có vết rách ở da vùng hậu môn, thương tổn nứt hậu môn. Ở những bệnh nhân lớn tuổi lạm dụng thuốc nhuận tràng, chỗ hẹp thường ngắn và phẳng. Trong những trường hợp hẹp do phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng, hậu môn bị biến dạng trầm trọng. Thăm trực tràng là động tác bắt buộc vì nó giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

Nếu cần, phải soi đại trực tràng, nhưng gặp khó khăn. Khi hẹp nhiều, phải gây mê và phải dùng loại ống soi chuyên dụng cho ruột hẹp (stricturoscope). Nên phải làm sinh thiết xét nghiệm mô học. Khi nghi ngờ có thương tổn ác tính, bắt buộc phải sinh thiết.

Chụp đại tràng cản quang để đánh giá toàn bộ khung đai tràng, đặt biết trong trường hợp có nhiều chỗ hẹp trên đại tràng. Trên phim X quang, nếu là hẹp lành tính do viêm nhiễm thì đoạn hẹp dài và chiếm cả chu vi lòng ruột. Hẹp do nguyên nhân ác tính, chỗ hẹp thường ngắn và lệch một bên.

Xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. Soi tươi và cấy mủ. Tìm yếu tố lao, làm phản ứng cố định bổ thể phát hiện bệnh viêm hạch bạch huyết hoa liễu.

Một số trường hợp hẹp do u ở vùng chậu chỉ có thể chẩn đoán được nguyên nhân khi mổ thăm dò.

5 Cách điều trị bệnh hẹp hậu môn- trực tràng

Các chuyên gia về hậu môn trực tràng đều khẳng định, điều trị bệnh hẹp hậu môn muốn khỏi hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí hẹp, mức độ nặng nhẹ của tổn thương và nguyên nhân gây hẹp hậu môn. Ở mỗi người sẽ có một cách điều trị khác nhau, vì thế khi có biểu hiện của bệnh hẹp hậu môn cần đi khám bác sĩ để tìm cách giải quyết triệt để. Các cách điều trị hẹp hậu môn phổ biến đó là:

5.1 Chữa trị hẹp hậu môn bằng phương pháp nội khoa

Phương pháp này thường chỉ được áp dụng trong trường hợp bệnh còn nhẹ, lành tính. Bác sĩ sẽ cho dùng thuốc nhuận tràng hoặc thuốc gây tê tại chỗ. Sau đó, sẽ tiến hành nong hậu môn nhằm làm biến mất hoàn toàn lỗ hẹp hậu môn. Có 2 cách nong hậu môn phổ biến:

• Nong hậu môn bằng tay: Bác sĩ sẽ áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn ở thấp bằng cách cắt cơ thắt. Tuy nhiên, vị trí cắt thường không loại bỏ được lỗ hẹp, thường xuyên tái phát.
• Nong bằng dụng cụ: Thường được áp dụng cho trường hợp hẹp hậu môn ở cao. Dụng cụ nong thường là que kim loại Hegar, que nong bằng Cao Su, nong ống soi. Thời gian nong kéo dài, khi nong phải tăng dần kích thước dụng cụ nong, từ nhỏ đến lớn, để chỗ hẹp dãn ra từ từ. Thủ thuật này cũng được sử dụng trong trường hợp sau phẫu thuật trĩ bị hẹp hậu môn.

Ngoài ra, để bệnh nhanh khỏi thì người bệnh cần có một chế độ ăn uống hợp lý. Thường xuyên vận động để giảm áp lực cho hậu môn. Khi đi đại tiện không dùng sức quá nhiều, sau khi đi cần vệ sinh sạch sẽ để không bị viêm nhiễm.

5.2 Chữa trị hẹp hậu môn bằng phương pháp ngoại khoa

Các trường hợp áp dụng ngoại khoa thường là bệnh ác tính, hẹp do xơ teo ống hậu môn được thực hiện bằng cách cắt bỏ hoặc phẫu thuật. Cụ thể:

5.2.1 Cắt cơ thắt trong và tạo hình da

Phương pháp này nhằm tạo hình lại hậu môn được giới khoa học đánh giá cao. Sau khi cắt bỏ các cục u ác tính thì sẽ tạo hình vạt da trượt hoặc vạt da xoay để giúp vết cắt mau lành và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn.

5.2.2 Phẫu thuật tạo hình vạt da trượt kiểu Y-V

Phương pháp này do Peen khởi xướng lần đầu vào năm 1948 sau đó được nhiều người cải tiến thêm. Cách thực hiện như sau: bác sĩ sẽ rạch một đường hình chữ Y ở phía trong từ chỗ nối niêm mạc – da, khi đi ra ngoài thì tách đôi dần. Đường rạch này không quá sâu để máu chảy ít hơn, sau đó sẽ tiến hành khâu vết rạch lại. Đường rạch chữ Y biến thành chữ V và hậu môn được mở rộng hơn.

5.2.3 Phẫu thuật tạo hình trực tràng bằng đường sau

Phẫu thuật viên sẽ rạch đường giữa phía sau hậu môn, cắt bỏ xương cụt để làm lộ rõ phần hẹp hậu môn. Tiếp đến, sẽ rạch một đường dọc ở trực tràng qua lỗ hẹp và khâu ngang lại, đường dọc sẽ biến thành đường ngang. Khi khâu xong thì lòng trực tràng sẽ mở rộng hơn. Tuy nhiên, cách làm này có có nhược điểm là vết khâu khó lành, dễ gây rò phân.

5.2.4 Phẫu thuật hậu môn nhân tạo

Hậu môn bị hẹp quá mức, các cơ thắt hậu môn cũng như vùng xung quanh hậu môn bị tổn thương nặng thì bắt buộc phải làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông để bệnh nhân có thể đi đại tiện dễ dàng. Khi vùng tổn thương đã lành hẳn thì hậu môn nhân tạo sẽ được đóng lại.

5.2.5 Cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn

Tư thế: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa ở tư thế phụ khoa hoặc cũng có thể nằm sấp, đặt gối ở dưới bụng sao cho vùng hậu môn - trực tràng được bộc lộ rõ.

Vô cảm: Vô cảm hay còn được gọi là gây tê/gây mê. Với phương pháp cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn, tiến hành thủ thuật gây mệ cho bệnh nhân. Có thể gây mê nội khi quản hoặc gây mê bằng đường tĩnh mạch.

Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến kéo dài trong khoảng thời gian từ 30 đến 45 phút.

Nguyên tắc chung: phải bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

Cụ thể: đầu tiên phải xác định kiểu hẹp, cùng với đó là vị trí và độ dài vòng xơ hẹp hậu môn. Sau đó, sử dụng dao điện cắt mở vòng xơ hẹp, thường mở tại vị trí 6h.

Có thể kết hợp mở cơ thắt trong bán phần phía bên. Tạo hình ống hậu môn trong trường hợp hẹp nặng để xử lý tình trạng mất nhiều mô ở ống hậu môn. Có nhiều loại phẫu thuật tạo hình giúp làm mềm mại phần cấu trúc da niêm mạc ống hậu môn và thay thế phần sẹo xơ:

Phương pháp Martin (Hình A)

Là phương pháp hạ vạt niêm mạc phía bên. Phương pháp này mực đích sửa những sẹo hẹp ở độ cao trung bình, được thực hiện khi có những dấu hiệu của hẹp chức năng.

Nếu 50% vòng ống hậu môn bị sẹo xơ thì có thể dùng phương pháp này, tuy nhiên nếu nhiều hơn 50% vòng ống hậu môn thì các phương pháp khác nên được lựa chọn ưu tiên thay vì phương pháp Martin.

Các phương pháp khác

Chuyển vạt Y-V (Hình B), chuyển vạt V-Y (Hình C), tạo vạt hình kim cương (Hình D), tạo vạt hình ngôi nhà (Hình E), tạo vạt hình chữ U (Hình  F), chữ C và hình chữ S (Hình  G). ^[4] 

Theo dõi sau khi cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn

Sau khi cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn, bệnh nhân cần chú ý theo dõi và thực hiện theo các hướng dẫn sau đây:

Có thể sử dụng nước ấm hoặc nước pha loãng với dung dịch betadin để ngâm hậu môn, thực hiện 2 – 3 lần/ ngày, vừa có hiệu quả trong giảm đau, vừa giúp hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn.

Nên thay băng mỗi ngày 2 lần cùng với các dung dịch sát khuẩn, sao cho vết thương liền từ sâu bên trong ra bên ngoài, tránh khép miệng sớm vết thương trong khi vết thương bên trong chưa liền.

Thời gian ngắn ngay sau mổ, nên có chế độ ăn giàu chất xơ, nhuận tràng để tiêu hóa dễ dàng. Trong một số trường hợp, bệnh nhân được chỉ định cho táo bón 3-5 ngày để vết thương liền lại, giảm bớt tình trạng đau khi đi vệ sinh, sau đó ăn theo chế độ nhiều xơ.

Xử trí tai biến cắt vòng xơ, tạo hình hậu môn

Đau sau mổ: Có thể  sử dụng các thuốc giảm đau loại Paracetamol để hỗ trợ giảm đau hoặc cũng có thể kết hợp ngâm hậu môn trong nước ấm để phần nào xoa dịu nỗi đau hơn.

Chảy máu: tùy theo mức độ chảy máu mà có các cách xử trí khác nhau, có thể băng ép để cầm máu hoặc đốt điện, khâu cầm máu.

Hoại tử mảnh ghép tạo hình ống hậu môn

Nếu bị nhiễm trùng nặng, cơ thể suy nhược, cần điều trị tích cực cho bệnh nhân bằng cách: ngâm rửa sạch tại chỗ bị nhiễm trùng, dùng kháng sinh toàn thân mạnh để giảm thiểu mức độ nhiễm trùng, đồng thời phải nâng cao thể trạng bằng chế độ ăn uống, tâm lý, kèm chữa các bệnh phối hợp.

Tài liệu tham khảo