Chẩn đoán và điều trị đái tháo đường thai kỳ

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

Cùng nhiều tác giả tham gia biên soạn.

1 ĐẠI CƯƠNG 

1.1 Định nghĩa 

Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa carbohydrate dẫn đến tăng đường máu do không đủ insulin sản xuất từ tuyến tụy hoặc giảm tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích. Insulin là nội tiết tố do các tế bào β  của đảo tụy tiết ra, giúp các tế bào có thể sử dụng được glucose và làm ổn định mức đường máu. 

ĐTĐ thật sự hay ĐTĐ trước mang thai là tình trạng ĐTĐ đã tồn tại từ trước khi mang thai, có thể là ĐTĐ loại 1 hay loại 2. 

ĐTĐ thai kỳ là tình trạng ĐTĐ xuất hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, được chẩn đoán ở quý 2 hay quý 3 thai kỳ, biểu hiện trên cận lâm sàng và thường sẽ biến mất sau thời kỳ hậu sản. 

Người đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước và có thai gọi là người ĐTĐ mang thai. 

1.2 Phân loại 

1.2.1 Đái tháo đường loại 1 

Chiếm tỷ lệ khoảng 5  10% trường hợp. Đây là dạng nặng, thường xuất hiện sớm. Nguyên nhân có thể do di truyền, môi trường, mắc phải hoặc miễn dịch liên quan đến phá hủy các tế bào B của đảo tụy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Vì vậy, trong huyết tương không có insulin, đường máu tăng, gây kích thích sản xuất glucagon, là một nội tiết tố hạ đường huyết do các tế bào a của tụy tiết ra. Dạng ĐTĐ này dễ bị biến chứng toan chuyển hóa (ketosis) và phải được điều trị thường xuyên với insulin. 

Phân loại của ĐTĐ loại 1 là ĐTĐ tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành  LADA, bệnh có thể tiến triển chậm, trên 30 tuổi, có sự hiện diện các kháng thể trong ĐTĐ loại 1 và chức năng tế bào B không bị phá hủy hoàn toàn. 

1.2.2 Đái tháo đường loại 2 

ĐTĐ loại 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% trường hợp, đặc trưng gồm kháng insulin, hoặc kết hợp kháng insulin và sụt giảm bài tiết insulin. Bệnh thường xuất hiện trên những người trưởng thành. Nồng độ insulin thường ít bị thiếu hụt nhưng tế bào đích không nhạy cảm với insulin, tế bào tụy B không đáp ứng tốt với glucose nên biến chứng toan chuyển hóa có thể xảy ra khi có sự gia tăng nhu cầu năng lượng trong một số hoạt động đặc biệt của cơ thể. Đối tượng nguy cơ cao của nhóm bệnh này là những người tiền ĐTĐ (70% tiến triển ĐTĐ thực sự). 

1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ 

ĐTĐ thai kỳ có cơ chế tương đồng với ĐTĐ loại 2, gồm kết hợp giữa giảm tiết insulin của các tế bào B đảo tụy và sự giảm đáp ứng của tế bào mô đối với insulin do ảnh hưởng của các nội tiết tố trong thai kỳ. 

1.3 Các loại đái tháo đường đặc hiệu khác 

• ĐTĐ đơn gen (monogenic diabetes), gồm khiếm khuyết đơn gen của chức năng tế bào B đảo tụy (MODY, PNDM, TNDM...), khiếm khuyết đơn gen hoạt động của insulin. 

• Bệnh lý tụy ngoại tiết. 

• Rối loạn nội tiết. 

• Nguyên nhân do thuốc hay hóa chất. 

• Nhiễm trùng. 

• Nhóm ĐTĐ không đặc hiệu qua trung gian miễn dịch. 

• Những hội chứng khác đôi khi đi kèm bệnh ĐTĐ. 

2 ẢNH HƯỞNG THAI KỲ LÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ NGƯỢC LẠI 

2.1 Sinh lý chuyển hóa đường lúc mang thai 

Nguồn năng lượng chủ yếu cho thai là glucose lấy từ mẹ. Nội tiết tố liên quan đến sử dụng glucose của mẹ là insulin, insulin không qua được bánh nhau, trong khi đường glucose lại qua nhau đến thai một cách dễ dàng. Thai nhi đối phó với tình trạng tăng đường huyết bằng cách sớm tự sản xuất ra insulin. 

Các nội tiết tố của bánh nhau là những chất gây tăng đường huyết. Bánh nhau là nguồn gốc sản xuất các nội tiết tố HPL (Human Placental Lactogen, còn gọi là somato mammotropin hormone), Cortisol, Prolactin, Estrogen và Progesterone. 

HPL là một glycoprotein có 2 tác dụng: gây đề kháng ngoại vi với insulin và ly giải mỡ ở mẹ. Nồng độ HPL tăng theo độ lớn của bánh nhau và gây nguy cơ mất cân bằng sinh ĐTĐ. 

Cortisol tự do và prolactin cũng có tác dụng tương tự. 

Estrogen và Progesterone do bánh nhau sản xuất, can thiệp trực tiếp vào chức năng của tế bào tụy B, gây tăng sinh các tế bào này và tăng nồng độ insulin trong máu. 

Tăng đường huyết và tăng insulin/máu ở con và ở mẹ là nguồn gốc của những thay đổi bệnh lý tại các cơ quan. 

Ngoài glucose, các Amino acid cũng qua bánh nhau một cách dễ dàng gây nên tình trạng thiếu hụt aminoacid để tổng hợp glucose. Do đó, phụ nữ mang thai dễ bị hiện tượng ketosis lúc đói do phải sử dụng chất béo để tạo năng lượng, lại bị thiếu những tiền chất để tổng hợp glucose. 

Như vậy, các nội tiết nguồn gốc nhau thai có tác động theo hướng tăng glucose máu để nuôi thai, người mẹ tự điều chỉnh bằng cách tăng tiết insulin để cân bằng chuyển hóa đường máu trong thai kỳ. Thai kỳ bình thường là kết quả của sự cân bằng động giữa các yếu tố gây tăng đường máu nguồn gốc bánh nhau và các yếu tố kiểm soát đường máu người mẹ. Nếu cân bằng này bị phá vỡ, xuất hiện ĐTĐ. 

2.2 Ảnh hưởng của thai kỳ lên bệnh đái tháo đường 

Do những thay đổi chuyển hóa đường lúc mang thai cũng như do tác dụng của những nội tiết tố của bánh nhau, thai kỳ là một tình trạng sinh ĐTĐ. Sự bất dung nạp đường có thể chỉ xảy ra lúc mang thai. 

Trong 3 tháng đầu, biến chứng hạ đường huyết dễ xảy ra do nôn nghén, do nhiễm trùng, nhất là ở các bà mẹ đang dùng insulin. 

Ba tháng giữa và ba tháng cuối là khoảng thời gian ảnh hưởng cao độ của các nội tiết tổ bánh nhau (gây sự đề kháng với insulin) và của insulinase (gây sự hủy hoại insulin). Do đó, trong thời gian này, nguy cơ bị nhiễm toan ceton rất cao. 

 Khi vào giai đoạn chuyển dạ, vận động của cơ tử cung làm tăng nhu cầu năng lượng, kèm với tình trạng nhịn đói của sản phụ làm tăng nguy cơ bị hạ đường máu. Do đó, liều lượng insulin đang điều trị cần phải giảm liều, đồng thời phải truyền thêm đường cho sản phụ. 

Sau sinh và sau sổ nhau, tác dụng của HPL không còn nữa, nên phải giảm hoặc ngưng sử dụng insulin trong những ngày đầu sau sinh. 

2.3 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường trên thai kỳ 

Ảnh hưởng trên mẹ: 

• Tăng nguy cơ tiền sản giật  sản giật (gấp 4 lần). 

• Nhiễm trùng dễ xảy ra và dễ nặng hơn. 

• Nguy cơ mổ lấy thai cao và nguy cơ phẫu thuật cũng cao hơn. 

• Dễ trở nên bất dung nạp đường sau sinh. 

• Tình trạng thai to, đa ối có thể gây rối loạn hô hấp tuần hoàn cho mẹ. 

Ảnh hưởng trên thai: 

• Tỷ lệ tử vong chu sinh cao (không làm tăng tỷ lệ sẩy thai). 

• Bệnh xuất cho thai cao do sinh khó vì thai to, vì thai suy hô hấp (do non tháng, do trưởng thành phổi muộn). 

• Dị dạng thai nhi hay gặp. Nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng tỷ lệ thuận với mức tăng HbA1c.

• Thai chết trong tử cung trong lúc mang thai khi đường huyết mẹ không ổn định. 

• Trẻ dễ bị ĐTĐ di truyền. 

• Trẻ dễ bị thiểu năng tâm thần và thần kinh. 

3 SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ 

3.1 Đái tháo đường thai kỳ 

3.1.1 Các yếu tố nguy cơ 

Yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ bao gồm: 

• Tiền sử bản thân 

• Đã từng bị ĐTĐ trong thai kỳ ở những lần có thai trước. 

• Có tiền sử sảy thai liên tiếp hoặc thai chết trong tử cung không rõ lý do. 

• Đã sinh con có dị tật bẩm sinh ở hệ thần kinh, tim, cơ, xương. 

• Bị tiền sản giật  sản giật nhiều lần ở các lần có thai trước. 

• Tiền sử gia đình trực hệ có người bị ĐTĐ trong thai kỳ. 

• Bệnh sử thai kỳ lần này có những triệu chứng như uống nhiều, tiểu nhiều, nước tiểu có đường, bị nhiễm nấm candida tái phát nhiều lần. 

• Các yếu tố lâm sàng ở lần có thai này như: mẹ béo phì, tăng cân nhiều và nhanh (trên 20kg), mẹ trên 30 tuổi, có đa ối, thai to, đường máu lúc đói > 105 mg/dL hay đường máu 2 giờ sau bữa ăn > 120 mg/dL (qua 2 lần đo khác nhau). 

Tất cả các sản phụ có những yếu tố nguy cơ trên cần được cho làm xét nghiệm sàng lọc ĐTĐ trong thai kỳ ngay trong lần khám thai đầu tiên để chẩn đoán đã bị ĐTĐ từ trước khi mang thai và quản lý ngay. 

Nhóm sản phụ nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao nhưng lần sàng lọc đầu tiên loại trừ ĐTĐ trước khi mang thai, sẽ được tiến hành sàng lọc khi thai từ 24 - 28 tuần. 

Tiếp cận sàng lọc thường quy hay chỉ triển khai ở nhóm có nguy cơ cao trong lần khám thai đầu tiên tùy thuộc vào nhiều yếu tố, như nguồn lực, tỷ lệ lưu hành trong quần thể. Tuy nhiên, với xu hướng gia tăng hiện nay, chiến lược sàng lọc thường quy đang ngày càng được ủng hộ. 

3.1.2 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ có thể theo 2 cách tiếp cận sau: 

Tiếp cận 1 bước: 

Thai 24 - 28 tuần, không có tiền sử ĐTĐ trước đó. Sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường 75g glucose (nhịn ăn sáng), và xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh vào các thời điểm sau: 

• Glucose máu đói ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l). 

• Glucose máu 1 giờ ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l). 

• Glucose máu 2 giờ ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l). 

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có từ 1 tiêu chuẩn trở lên. Tiếp cận 2 bước: 

Bước 1: những thai phụ 24 - 28 tuần, không có tiền sử ĐTĐ trước đó, thực hiện nghiệm pháp uống 50g glucose (không cần nhịn ăn sáng), xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh sau 1 giờ, nếu nồng độ glucose máu 1 giờ ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L), thực hiện tiếp bước 2. 

Bước 2: nghiệm pháp dung nạp đường 100g glucose (nhịn ăn sáng), xét nghiệm nồng độ glucose huyết thanh vào các thời điểm sau: 

• Glucose máu đói > 95 mg/dL (5,3 mmol/l). 

• Glucose máu 1 giờ > 180 mg/dL (10 mmol/l). 

• Glucose máu 2 giờ > 155 mg/dL (8,6 mmol/l). 

• Glucose máu 3 giờ ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/l). 

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có từ 2 trong các tiêu chuẩn trên. 

Tiếp cận 1 bước hay 2 bước hiện nay đều được chấp nhận, triển khai tùy thuộc vào từng hệ thống y tế. Hiện tại, Bộ Y tế khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ thai kỳ bằng tiếp cận 1 bước. 

3.1.3 Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ 

Về phía mẹ, ĐTĐ thai kỳ dễ đưa đến biến chứng tăng áp huyết do thai, bị đa ối, và tỷ lệ phải mổ lấy thai cao. Những sản phụ này về sau tăng nguy cơ chuyển thành người mắc bệnh ĐTĐ. 

Về phía thai, ĐTĐ thai kỳ làm tăng bệnh suất và tử suất chu sinh. Thai to, những rối loạn chuyển hóa giống như thai của các bà mẹ bị ĐTĐ lâm sàng. Thai to nên dễ gặp các trở ngại trong lúc chuyển dạ (sinh khó do kẹt vai hoặc do thai to). Những trẻ sinh ra từ thai kỳ này về sau dễ béo phì, ĐTĐ loại 2, ảnh hưởng đến trí tuệ và vận động. 

3.2 Bệnh đái tháo đường có sẵn và thai kỳ 

Đây là trường hợp sản phụ đang được theo dõi và điều trị ĐTĐ bằng insulin hoặc các loại thuốc hạ đường huyết (ĐTĐ loại 1 hoặc 2). 

3.2.1 Chẩn đoán đái tháo đường trước khi mang thai 

Khi có bất kỳ tiêu chí nào dưới đây trong lần khám thai đầu tiên:  Glucose máu đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). 

HbA1c ≥ 6.5%, sử dụng xét nghiệm đã được chuẩn hóa. 

Glucose máu ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), được xác nhận, sau đó bằng tăng glucose máu đói hoặc HbA1c như đã nêu ở trên. 

Xác định ĐTĐ trước khi mang thai ở giai đoạn sớm của thai kỳ được quan tâm đặc biệt bởi những phụ nữ này có nguy cơ gia tăng dị tật thai và biến chứng của ĐTĐ cần điều trị trong thai kỳ (bệnh lý mạch máu thận, bệnh võng mạc). 

3.2.2 Biến chứng đái tháo đường trước khi mang thai 

Biến chứng cho mẹ: tiên lượng cho mẹ phụ thuộc vào việc chẩn đoán và điều trị bằng insulin để kiểm soát đường máu. Các biến chứng, nhất là ở mắt, tim, thận ít xuất hiện hơn và nhất là không nặng lên thêm trong thai kỳ nếu bệnh nhân được giữ không cho tăng đường huyết và tăng insulin. Theo dõi và chăm sóc tốt trong thai kỳ giúp tránh được nguy cơ hạ đường huyết, nguy cơ bị nhiễm toan keton có thể gây tử vong cho mẹ. 

Biến chứng cho con: tiên lượng cho con tùy thuộc mức độ nặng của bệnh ĐTĐ, thời gian mang bệnh của mẹ, đã có biến chứng ở mạch máu và ở thận chưa, có bị áp huyết cao do thai không. 

Nguy cơ dị dạng thai rất cao nếu đường huyết không được ổn định trước khi có thai và nhất là trong 8 tuần lễ đầu của thai kỳ. Thai nhi thường to con và to các cơ quan nội tạng trừ bộ não. Trưởng thành phổi muộn hơn so với các thai nhi bình thường đồng tuổi. 

Sau sinh, bé có nguy cơ bị hạ đường huyết, hạ calci huyết và tăng bilirubin huyết. Trong tương lai lâu về sau, trẻ dễ mắc bệnh ĐTĐ. 

4 XỬ TRÍ 

Nguyên tắc cơ bản của việc điều trị là phải luôn giữ được mức đường máu sinh lý phù hợp với từng giai đoạn của thai kỳ. 

5 Xử trí đái tháo đường thai kỳ 

3.2.3 Các khuyến cáo (theo ADA) 

(1) Thay đổi lối sống là một thành phần thiết yếu trong quản lý bệnh đái tháo đường thai kỳ và có thể là phương pháp điều trị đủ cho nhiều phụ nữ. Insulin nên được thêm nếu cần để đạt được mục tiêu đường huyết. 

(2) Insulin là loại thuốc ưu tiên để điều trị tăng đường huyết trong bệnh đái tháo đường thai kỳ. Metformin và glyburide không nên được sử dụng như thuốc đầu tay, vì cả hai đều qua nhau thai đến thai nhi. Các thuốc hạ đường huyết đường uống và tiêm khác thiếu dữ liệu an toàn lâu dài. 

(3) Metformin, khi được sử dụng để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và gây phóng noãn, nên ngưng vào cuối quý thứ 1. 

HbA1c mục tiêu trong thai kỳ: HbA1c < 6% là tối ưu, do sự thay đổi động học của tế bào hồng cầu trong thời kỳ mang thai và những thay đổi sinh lý trong các thông số đường huyết, nồng độ HbA1c có thể cần được theo dõi thường xuyên hơn (ví dụ: hàng tháng). 

3.2.4 Theo dõi đường huyết (theo khuyến cáo của ACOG và Bộ Y tế) 

3.2.4.1 Đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế 

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK. 

Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3 ngày (nếu chưa chuyển dạ). 

Hướng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai. 

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 2 lần nếu có đáp ứng.  Chấm dứt thai kỳ (CDTK) ở tuổi thai 40 tuần, hoặc do chỉ định sản khoa. 

3.2.4.2 Đái tháo đường thai kỳ (hoặc đái tháo đường và thai kỳ) phải điều trị Insulin và không biến chứng cấp 

Khám chuyên khoa Nội tiết và sử dụng liều Insulin theo ý kiến chuyên khoa.  Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi ngày (nếu chưa chuyển dạ). 

Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết tương mục tiêu. 

Hội chẩn lại chuyên khoa Nội tiết khi glucose huyết tương không ổn định.  Hướng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai. 

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi 2 ngày nếu thai cử động đều, hoặc khi thai cử động yếu. 

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK (do BV hướng dẫn và cung cấp). 

Nếu glucose huyết tương ổn định: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa. 

Nếu glucose huyết tương không ổn định: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 38 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa. 

Lưu ý: Corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucose huyết tương và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp. 

3.2.4.3 Đái tháo đường thai kỳ (hoặc đái tháo đường và thai kỳ) phải điều trị Insulin và có biến chứng cấp 

Biến chứng có thể được chẩn đoán trước nhập viện hoặc trong quá trình theo dõi tại khoa nội trú. 

Sử dụng liều Insulin theo đề nghị của chuyên khoa Nội tiết. 

Hội chẩn lại với chuyên khoa Nội tiết. 

Xét nghiệm glucose huyết tương đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số lần xét nghiệm glucose huyết tương sẽ do Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết định, lặp lại mỗi ngày. 

Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết tương mục tiêu. Hướng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai. 

Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi ngày nếu thai cử động đều, hoặc khi sản phụ ghi nhận thai cử động yếu. 

Dinh dưỡng và vận động theo chế độ ĐTĐTK do bệnh viện cung cấp. 

Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 36 tuần (sau khi chích corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa. 

Lưu ý: Corticoides giúp trưởng thành phổi có thể làm tăng glucose huyết tương và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp. 

3.2.5 Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ mắc bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai kỳ

Đối với thai phụ đã bị mắc bệnh ĐTĐ trước khi mang thai: Cần tiếp tục duy trì chế độ điều trị thuốc ĐTĐ, ngoài ra cần điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập. 

Đối với thai phụ bị mắc ĐTĐTK: Chế độ ăn và luyện tập là giải pháp trị liệu chỉnh, trong trường hợp cần thiết bác sĩ sẽ kê thêm thuốc điều trị. 

Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm việc cá nhân hóa chế độ ăn tối ưu để kiểm soát glucose huyết tương. Liệu pháp dinh dưỡng được xây dựng dựa trên thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, glucose huyết tương và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ... Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ bị ĐTĐ có thể được định nghĩa là một chế độ ăn có mức glucid được kiểm soát, cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho sự phát triển của thai nhi, giúp cho bà mẹ kiểm soát sự tăng cân thích hợp giúp kiểm soát glucose huyết tương ở mức bình thường và không ceton máu. 

Nguyên tắc chế độ dinh dưỡng cho thai phụ bị đái tháo đường: 

3.2.5.1 Năng lượng 

 Một số nghiên cứu cho thấy với mức năng lượng trung bình 2.050 kcal cho tất cả các nhóm BMI ở thai phụ bị ĐTĐ có thể giúp kiểm soát sự tăng cân, glucose huyết tương, phòng keto niệu. 

Khuyến cáo năng lượng ăn vào cho thai phụ bị đái tháo đường như sau: 

• 35 - 40 kcal/kg cân nặng/ngày: Với những thai phụ trước khi mang thai bị thiếu năng lượng trường diễn. 

• 30 - 35 kcal/kg cân nặng/ngày: Với những thai phụ trước khi mang thai có tình trạng dinh dưỡng bình thường. 

• 20 - 30 kcal/kg cân nặng/ngày: Với những thai phụ trước khi mang thai bị thừa cân, béo phì. 

3.2.5.2 Tỷ lệ các chất sinh năng lượng 

Protein: 

• Đối với thai phụ không mắc bệnh thận, không có Albumin niệu: protein chiếm 15  20% tổng năng lượng. 

• Đối với thai phụ có mắc bệnh thận, albumin niệu: Giảm protein tùy theo mức độ của bệnh thận. 

• Nên phối hợp giữa protein động vật và thực vật. Yêu cầu tỷ lệ protein động vật từ 35% trở lên. 

• Bệnh thận do ĐTĐ, protein giảm 0,6  0,8 g/kg cân nặng lý tưởng. 

Lipid 

• Lượng lipid chiếm khoảng 20  30% tổng năng lượng. Chất béo đồng phân trang < 1%. Yêu cầu tỷ lệ lipid động vật/lipid tổng số không nên vượt quá 60%. Các acid béo no không được vượt quá 10% năng lượng khẩu phần. Nên tăng cường sử dụng các loại dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ các loại mỡ động vật. 

• Nếu thai phụ có rối loạn chuyển hóa cholesterol máu tổng lượng cholesterol máu < 200mg/ngày. 

Glucid 

• Tất cả các thai phụ bị ĐTĐ không kể ĐTĐ typ 1 hay typ 2 đều phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid (55 - 60% năng lượng khẩu phần). Trong đó, glucid phức hợp (đường đa phân tử) nên chiếm 70%. 

• Glucid nên được chia suốt cả ngày trong 3 bữa ăn chính và 2 - 3 bữa ăn phụ. Nên sử dụng tối thiểu 175g glucid một ngày. 

3.2.5.3 Phân bố bữa ăn trong ngày của thai phụ bị đái tháo đường 

Chia nhỏ bữa ăn đóng một vai trò rất quan trọng trong điều hòa glucose huyết tương để tránh tăng glucose huyết tương nhiều sau ăn. Nên ăn 3 bữa chính và 2 - 3 bữa phụ. Một bữa ăn nhẹ buổi tối giúp ngăn chặn tình trạng ceton máu. 

3.2.6 Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng thuốc 

3.2.6.1 Nguyên tắc điều trị 

Kiểm soát glucose huyết tương đạt mục tiêu hoặc càng gần mục tiêu càng tốt nhưng không có nguy cơ gây hạ glucose huyết tương hoặc gây hạ glucose huyết tương quá mức. 

Điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút (nếu không có chống chỉ định tập luyện). 

Nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì glucose huyết tương đạt mục tiêu thì phối hợp với insulin. 

Thai phụ mắc ĐTĐTK cần được sự theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ Nội tiết Đái tháo đường và sản khoa. 

3.2.6.2 Mục tiêu điều trị 

Được sự đồng thuận của nhiều tổ chức (ACOG, ADA, Endocrine Society, NICE); Có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh giá và theo dõi điều trị. Mục tiêu kiểm soát glucose huyết tương: 

• Glucose đói: < 5,3 mmol/l. 

• Glucose sau ăn 1 giờ: < 7,8 mmol/l.  

• Glucose sau ăn 2 giờ: < 6,7 mmol/l.  

• HbA1c: < 6% (kiểm tra 1 tháng 1 lần).  

• Và không có biểu hiện hạ đường máu. 

3.2.6.3 Điều trị bằng thuốc 

Tại Việt Nam, các thuốc viên chưa được Bộ Y tế chấp thuận để điều trị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ; do đó insulin là thuốc duy nhất được chấp nhận sử dụng. 

Chỉ định điều trị insulin: 

• Glucose huyết tương không đạt mục tiêu điều trị sau 1  2 tuần áp dụng chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lý (trên 20% số mẫu xét nghiệm không đạt mục tiêu điều trị); hoặc 

• Glucose huyết tương cao. Mức glucose huyết tương lúc đói 5,6 mmol/L đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc glucose huyết tương đỉnh sau ăn trên 7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay; hoặc 

• Thai to hơn so với tuổi thai. 

Liều lượng insulin và số mũi tiêm: Liều lượng insulin và số mũi tiêm insulin phụ thuộc vào mức tăng glucose huyết tương, hình thái tăng glucose huyết tương, tuổi thai, tình trạng kháng insulin, stress, nhiễm trùng... Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu lúc đói thì chỉ cần tiêm insulin nền (basal) tác dụng kéo dài hoặc bán chậm là đủ. Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu sau ăn thì cần tiêm mũi insulin tác dụng nhanh (phóng hay bolus) trước các bữa ăn có glucose tăng cao. Nếu người bệnh bị tăng cả glucose máu lúc đói và sau ăn thì phải phối hợp tiêm cả mũi insulin nền và phóng trước các bữa ăn. Như vậy, tùy tình trạng tăng glucose huyết tương mà có thể tiêm cho bệnh nhân từ 1 mũi cho đến 4 mũi, thậm chí 5 mũi tiêm insulin trong ngày. 

Nếu người bệnh chỉ tăng glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thì phác đồ sử dụng insulin nền được khuyến cáo. Có thể sử dụng insulin NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (Detemir). Liều khởi đầu 0,1 IU/kg/ngày (trọng lượng thực) nếu glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thường xuyên bằng hoặc trên 5,3 mmol/L (95 mg/L) và dưới 7 mmol/L (180 mg/dL). Chỉnh liều insulin cứ 2  3 ngày/lần, mỗi lần thêm 1 - 2 IU cho đến khi đạt mục tiêu điều trị. 

Nếu glucose huyết tương sau ăn tăng (bằng hoặc trên 7,8 mmol/L (140 mg/dL) sau ăn 1 giờ, hoặc bằng hoặc trên 6,7 mmol/L (120 mg/dL) sau ăn 2 giờ và dưới 11,1 mmol/L (200 mg/dL) thì sử dụng insulin nhanh (regular, lispro, aspart) tiêm trước các bữa ăn. Số mũi tiêm phụ thuộc vào số các bữa ăn có tăng glucose huyết tương, có thể tiêm từ 1 - 3 mũi tiêm. Liều khởi đầu từ 0,1 IU/kg/bữa ăn. Chỉnh liều insulin 2 - 3 ngày/lần, mỗi lần tăng 1 - 2 đơn vị cho đến khi glucose huyết tương đạt mục tiêu. 

Nếu glucose huyết tung tăng cả lúc đói và sau ăn, thì phác đồ tiêm insulin nền  phóng (basal  bolus) được sử dụng. Liều lượng và chỉnh liều tương tự trên. 

Nếu Glucose huyết trong lúc đói của bệnh ĐTĐ bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L (126 mg/dL) và hoặc glucose huyết trong sau ăn bằng hoặc lớn hơn 11,1 mmol/L (200 mg/dL)  ĐTĐ thực sự, thì chuyển bệnh nhân sang bác sĩ chuyên khoa Nội tiết để theo dõi điều trị. 

Thời gian chỉnh liều insulin phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết tương. 

Có thể chỉnh liều sau 1 - 3 ngày điều trị. Trong quá trình điều trị cần tránh để tình trạng tăng glucose huyết tương (7,8 mmol/L) hoặc hạ glucose huyết tương (< 3,3 mmol/L) kéo dài. 

Có thể sử dụng các loại insulin trộn sẵn như Mixtard 30/70, Novomix 30/70, humalog 25/75, 50/50, Humulin 30/70 để điều trị (tham khảo bác sĩ nội tiết). 

Sử dụng Insulin nếu có chỉ định mổ lấy thai 

• Ngày trước phẫu thuật: Dùng Insulin cữ tối (Insulin nền) bình thường (nếu có). 

• Ngày mổ: Nhịn ăn từ 0 giờ, thử glucose huyết tương đói, ngưng mũi Insulin cữ sáng (Insulin tác dụng nhanh, ngắn).

• Trường hợp dùng Insulin trộn, hỗn hợp thì giảm 1/2 liều. 

• Nên mổ trong buổi sáng ngày mổ, nếu 12 giờ chưa được mổ: Thử glucose huyết trong mao mạch và xử trí tùy kết quả. Nếu có dấu hiệu của hạ glucose huyết tương thì xử trí phù hợp. 

Biến chứng của Insulin 

• Hạ glucose huyết tương do quá liều, ăn chậm sau chích Insulin, do bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối loạn tiêu hóa. 

• Loạn dưỡng mỡ do Insulin. 

• Kháng Insulin. 

5.1 Thời điểm và cách chấm dứt thai kỳ

5.1.1 Nguyên tắc chung 

Nếu thai kỳ với glucose huyết tương thai phụ ổn định và sức khỏe thai nhi bình thường, theo dõi thai kỳ như các trường hợp thông thường. 

Nếu có vấn đề, cần chấm dứt thai kỳ. Cần lưu ý trưởng thành phổi thai nhi thường chậm hơn các thai kỳ có cùng tuổi thai. 

Khởi phát chuyển dạ hay mổ sinh theo các chỉ định sản khoa. 

Không đủ bằng chứng đủ tốt ủng hộ việc khởi phát chuyển dạ ở thời điểm 38 - 39 tuần. 

Nhiều hướng dẫn tại các quốc gia cho thấy nếu ĐTĐ kiểm soát tốt glucose huyết tương, thai tăng trưởng phù hợp vẫn nên tiếp tục theo dõi đến 40 - 41 tuần. Cân nhắc mổ lấy thai chọn lọc khi ước lượng cân nặng thai > 4.000 g. 

Theo ACOG 2018, đối với phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ được kiểm soát tốt bởi thuốc, khuyến cáo chấm dứt thai kỳ tại tuổi thai 390/7 đến 396/7 tuần. Thai phụ kiểm soát đường huyết không tốt, chấm dứt thai kỳ vào thời điểm 370/7 đến 386/7 tuần, có thể chấm dứt sớm hơn trước 37 tuần nếu điều trị tích cực thất bại. 

RANZCOG khuyến cáo trường hợp nghi ngờ thai to đơn thuần không phải là chỉ định của KPCD trước 39 tuần. Không đủ bằng chứng cho thấy lợi ích của việc giảm nguy cơ mắc vai nhiều hơn các tác hại khi sinh sớm. 

5.1.2 Lựa chọn hình thức sinh 

Nếu cân nặng của thai nhi được ước tính là: 

• Dưới 4.000 g, sinh đường âm đạo là thích hợp. 

• 4.000 - 4.500 g, xem xét các yếu tố cá nhân khác (ví dụ như tầm vóc của bà mẹ, tiền sử sản khoa và sinh nở, sinh con to trước đó có hoặc không có mắc vai, giới hạn ước tính trọng lượng thai nhi). 

• Hơn 4.500 g, xem xét mổ lấy thai chủ động, tư vấn cho phụ nữ về rủi ro và lợi ích. 

Phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao phải hỗ trợ thủ thuật khi sinh do mắc phải so với sinh tự nhiên qua đường âm đạo. 

5.1.3 Trong lúc mang thai 

Nếu ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 28, thai kỳ được theo dõi tiếp tục cho đến trưởng thành, nhưng phải làm lại xét nghiệm dung nạp đường 3 giờ vào tuần lễ thứ 32 và sẽ xử trí tùy theo kết quả. Nếu ĐTĐ được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 34 thì xử trí chấm dứt thai kỳ hay chờ chuyển dạ tự nhiên tùy thuộc vào trị số và mức độ tăng đường máu. 

Sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần có một kế hoạch dinh dưỡng, vận động thể lực, làm việc,... thích hợp, nhằm giảm kiểm soát đường máu. 

 Điều chỉnh chế độ ăn: 

• Năng lượng cho một ngày vào khoảng 1.800 - 2.800 calo, bao gồm khẩu phần giảm mỡ, tăng chất xơ và đường phức, cung cấp năng lượng phù hợp với BMI. Chế độ ăn phù hợp sẽ hạn chế nguy cơ nhiễm toan cetone, cải thiện nguy cơ bất lợi thai nhi, có thể hạn chế nguy cơ thai to. 

• Theo dõi tăng cân trong thai kỳ. 

Tập thể dục: Giúp cải thiện kết quả kiểm soát được máu và cải thiện tình trạng đề kháng insulin. Nên theo dõi hoạt động của thai nhi và lượng đường trong máu trước và sau khi tập thể dục. 

Khuyến cáo hoạt động thể chất cho thai phụ bị ĐTĐ: 

• Ít nhất 30 phút/ngày 

• Đi bộ hoặc tập tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn. 

• Trước khi mang thai tích cực tập luyện cần duy trì tập luyện trong thai kỳ.

Mức đường máu khuyến cáo khi theo dõi: 

• Đường máu đói: < 95 mg/dL (5,3 mmol/L). 

• Đường máu 1 giờ sau ăn: < 140 mg/dL (7,8 mmol/L). 

• Đường máu 2 giờ sau ăn: < 120 mg/dL (6,7 mmol/L). 

HbA1c có thể có ích trong theo dõi đường máu. Tuy nhiên, cần lưu ý mức HbA1C ở phụ nữ mang thai thấp hơn so với người không mang thai bình thường. 

HbA1C phụ thuộc chủng tộc và chưa có ngưỡng tham chiếu theo dõi trong thai kỳ. 

Trị số đường huyết phụ thuộc vào các yếu tố sau: 

• Loại chế độ dinh dưỡng. 

• Giá trị năng lượng của chế độ dinh dưỡng. 

• Thời điểm bữa ăn. 

• Trạng thái tâm lý tình cảm, căng thẳng tâm lý của bệnh nhân. 

• Loại hình, thời điểm và thời gian tập thể lực. 

• Loại insulin và thời điểm tiêm insulin. 

Thuốc kiểm soát đường máu: 

• Nếu thể dục và áp dụng khẩu phần tiết chế sau 1 - 2 tuần không kiểm soát được đường máu thì phải sử dụng insulin. 

• Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự chăm sóc, tiết chế, cách sinh hoạt, cách đo đường huyết tại nhà và tự theo dõi những dấu hiệu báo động để kịp thời báo cho bác sĩ điều chỉnh lượng insulin. 

Theo dõi thai: 

Tình trạng sức khỏe thai nhi cần được quan tâm nhất ở thời điểm từ 36 - 40 tuần. Theo dõi tốc độ phát triển của thai. Cần đánh giá chỉ số sinh trắc đồ vật lý trên siêu âm mỗi 2 tuần và thử nghiệm không đả kích hàng tuần. Theo dõi các biến chứng liên quan đến tăng nguy cơ do ĐTĐ như thai to, đa ối, tiền sản giật  sản giật, sinh non. Thời gian chấm dứt thai kỳ nên cá nhân hóa trên từng trường hợp tùy thuộc vào khả năng kiểm soát đường máu, các biến chứng trong thai kỳ, tình trạng thai nhi. 

5.1.4 Trong lúc chuyển dạ 

Mục đích của quản lý đường máu trong chuyển dạ là duy trì nồng đọ glucose máu tối ưu nhằm tránh hạ đường huyết. 

Duy trì glucose máu trong khi chuyển dạ 4 - 7 mmol/L để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh. 

Đề nghị đo CTG liên tục trong khi chuyển dạ cho phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nếu trong thời kỳ mang thai: 

• Có điều trị insulin hoặc metformin, hoặc 

• Đường huyết không tối ưu, hoặc 

• Thai to. 

Sản phụ được theo dõi kỹ và tình trạng đường máu ổn định, có thể chờ chuyển dạ tự nhiên. Nếu cần chủ động chấm dứt thai kỳ, lưu ý sự trưởng thành phổi ở thai nhi có mẹ ĐTĐ muộn hơn so với những thai nhi bình thường cùng tuổi thai. Thời điểm chấm dứt thai kỳ có thể từ sau 39 tuần. 

ĐTĐ thai kỳ không phải là chỉ định để mổ lấy thai. Nếu trọng lượng thai ước lượng trên 4.000 g, cần thảo luận với sản phụ nguy cơ mổ lấy thai. 

Trong chuyển dạ, đo đường máu mỗi 1 - 2 giờ và cho truyền dịch có insulin liên tục nếu đường máu trên 100 - 120 mg/dL. Đường máu cao ở mẹ sẽ kéo theo đường máu cao ở thai, kích thích tiết insulin trong máu thai nhiều hơn, hậu quả là thai nhi tăng nguy cơ bị hạ đường huyết sau sinh. 

5.1.5 Sau sinh 

Khoảng 5 - 20% sản phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ lâm sàng Vì vậy, sau 6 tuần hậu sản nên làm nghiệm pháp dung nạp đường 75mg để kiểm tra khả năng trở về bình thường hay vẫn cần tiếp tục điều trị ĐTĐ. 

Sau sinh, các sản phụ có ĐTĐ trong thai kỳ nên được khuyến khích vận động, tránh không bị béo phì, tránh các tác nhân gây nguy cơ tim mạch. 

Khả năng lại bị ĐTĐ thai kỳ ở lần có thai sau lên đến 50%: 

• Cho bé bú sớm nhất có thể, ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh. 

• Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh. 

• Cho bú sữa non mỗi 2 - 3 giờ/lần. 

• Kế hoạch hóa gia đình bằng bao Cao Su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng thấp. 

5.1.6 Tầm soát sớm đái tháo đường type 2 cho các phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ  

Sau sinh 4 - 12 tuần: làm lại nghiệm pháp dung nạp Glucose (xét nghiệm 75g Glucose 2 giờ). 

• Nếu kết quả bình thường sau sinh: tầm soát định kỳ 1 năm/lần. 

• Nếu kết quả có 1 trị số vượt ngưỡng: tiền đái tháo đường chuyển Nội tiết, theo dõi và quản lý. 

• Nếu kết quả có từ 2 trị số vượt ngưỡng: Đái tháo đường chuyển Nội tiết điều trị và theo dõi. 

5.2 Theo dõi đái tháo đường có sẵn và thai kỳ 

Quản lý thai kỳ cần phối hợp chặt giữa bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ và bác sĩ khoa sản.  Tư vấn tiền thai: ngoại trừ tư vấn như những trường hợp bình thường cần lưu ý: 

• Giảm cân, tập thể dục, ăn kiêng, ngưng thuốc lá... 

• Tư vấn các nguy cơ cho thai, mẹ, các biến chứng trong thai kỳ. 

• Kiểm soát mức đường huyết, mức HbA1C, đánh giá các biến chứng đã có của ĐTĐ trên các cơ quan. 

• Điều trị các bệnh lý đang mắc và tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân trước khi lên kế hoạch mang thai. 

Chăm sóc tiền sản:  

• Mức đường máu khuyến cáo khi theo dõi (ADA, ACOG): 

• Đường máu đói: 70 - 95 mg/dL (3,9 - 5,3 mmol/L) và 

• Đường máu 1 giờ sau ăn: 110 - 140 mg/dL (6,1 - 7,8 mmol/L), hoặc 

• Đường máu 2 giờ sau ăn: 100 - 120 mg/dL (5,6 - 6,7 mmol/L). 

• Sàng lọc các dị tật bẩm sinh, dự báo và dự phòng các biến chứng liên quan đến ĐTĐ thai kỳ như tiền sản giật  sản giật, sinh non. 

• Tiếp tục kiểm soát đường máu. Điều chỉnh đường huyết bằng các chế độ dinh dưỡng, vận động và thuốc hạ đường máu. Lưu ý, insulin là lựa chọn để kiểm soát đường máu trong thai kỳ. Do các nguy cơ qua nhau thai của các thuốc uống hạ đường máu chưa được biết đầy đủ nên các thuốc uống hạ đường máu khác không khuyến cáo tiếp tục sử dụng trong thai kỳ. 

• Theo dõi các biến chứng trong thai kỳ: tiền sản giật  sản giật, sinh non, đa ối, thai to, dị tật bẩm sinh, thai chậm phát triển trong tử cung nhau bong non... 

• Lên kế hoạch kết thúc thai kỳ phù hợp. 

• Tư vấn các nguy cơ, dự hậu và chế độ theo dõi sau thai kỳ. 

Chuyển dạ và phương pháp chấm dứt thai kỳ: 

Chỉ định chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng kiểm soát đường máu mẹ, sức khỏe và độ trưởng thành của thai. Có thể để chuyển dạ tự nhiên và cho sinh ngoài âm đạo nếu không có chống chỉ định sản khoa, khi tuổi thai từ 39 tuần. Nếu không kiểm soát đường máu tốt, kết thúc thai kỳ sớm hơn 36 - 37 tuần. 

Trong suốt cuộc chuyển dạ, lúc sinh hoặc mổ, thời kỳ hậu sản, sản phụ phải được theo dõi sát và điều chỉnh đường huyết bằng insulin phù hợp. 

Hậu sản: 

• Tư vấn đình sản nếu đã đủ số con, đặc biệt nếu người mẹ bị ĐTĐ đã có biến chứng 

• Nếu sử dụng thuốc ngừa thai, nên dùng loại chỉ chứa progestogen đơn thuần. 

• Tái lập điều trị và tiếp tục theo dõi đường máu như trước khi mang thai. 

6 Vì sao mẹ bị đái tháo đường thường sinh thai to hơn so với tuổi thai?

Lượng đường trong máu cao hơn bình thường ở người mẹ là nguyên nhân khiến thai nhi phát triển quá nhanh, dẫn tới cân nặng lúc sinh khá to (thường là trên 4kg).

Đặc điểm đường huyết ở phụ nữ có đái tháo đường thai kì là xuất hiện các đỉnh đường huyết cao sau ăn. Các đỉnh đường huyết này là hệ quả tình trạng rối loạn dung nạp đường. Insulin không phóng thích đủ để điều chỉnh đường huyết ngay sau khi nó tăng cao. Nồng độ glucose ở máu mẹ cao làm tăng nồng độ glucose máu ở con vì glucose khuếch tán qua hàng rào nhau thai. Thai đáp ứng lại bằng cách tăng tiết insulin để chuyển số glucose thừa sang dạng lipid để dự trữ và gây thai to hơn so với tuổi thai.

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Aeron B.C. Gestational diabetes mellitus: Obstetrics issues and management. Uptodate 2021. 

2. ACOG. Practice Bulletin No. 190. Gestational Diabetes Mellitus Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49e64. 

3. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl.1) 

$200 - $210. 

4. Bộ Y tế - Vụ sức khỏe bà mẹ - trẻ em. Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiếm sát đái tháo đường thai kỳ. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2018. 

5. Cleste Durnward. Diabetes mellitus in pregnancy: screening and diagnosis. Uptodate 2021. 

6. Cunningham F.G et al. Diabetes Mellitus. Williams Obstetrics 25th Edition. New York: McGrawHill Education. 2018. 

7. David Jame. Diabetes, highrisk pregnancy management option 4th Edition. 2014. 8. Queensland Health. Queensland Clinical Guidelines:Gestational diabetes mellitus (GDM). 2021. Guideline No. MN21.33V5R26. 

9. WHO. Classification of diabetes mellitus. 2019. https://www.who.int/ health topics/diabetes.