Bệnh da do di truyền, hiếm gặp: Chẩn đoán và điều trị

Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2

Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường

1 BỆNH U XƠ THẦN KINH (Neurofibromatosis)

1.1 Đại cương

Bệnh u xơ thần kinh là nhóm bệnh da di truyền, do đột biến gen trội, có ảnh hưởng đến xương, thần kinh, mô mềm và da. Bệnh tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ nam/nữ = 1/1.

Nguyên nhân là do đột biến hoặc mất hẳn gen NF dẫn đến giảm sản xuất pro-tein neurofibromin có vai trò ức chế khối u. Tùy thuộc vào các gen đột biến và ảnh hưởng lâm sàng mà bệnh được chia thành:

• Neurofibromatosis type 1 (NF1): hay gặp nhất và biểu hiện da phong phú nhất, là rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể số 17.
• NF2: là rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể số 22, biểu hiện da ng-hèo nàn hơn nhưng biểu hiện thần kinh nặng nề hơn do đó tiên lượng xấu hơn.
• NF3 và NF4: phối hợp và biến thể của NF1 và NF2.
• NF5: tổn thương khu trú ở một vùng cơ thể.
• NF6: chỉ có các dát màu cà phê sữa, có tính chất gia đình, không rõ đột biến.

1.2 Các thể lâm sàng

NF1 (bệnh Von Recklinghausen):

• Dát café sữa: dát sắc tố phẳng màu nâu sáng, giới hạn rõ, mịn. Thường là biểu hiện đầu tiên, xuất hiện khi mới sinh, tăng lên về kích thước và số lượng đặc biệt trong 2 năm đầu. Các dát này có thể khu trú ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể nhưng hiếm khi ở mặt, không liên quan đến vị trí bị u xơ thần kinh.
• Tàn nhang (dấu hiệu Crowe): các dát cà phê sữa < 5mm được gọi là tàn nhang và xuất hiện sớm hơn dát cà phê sữa, thường ở vùng nách, bẹn và dưới vú. Không giống tàn nhang thông thường, những tổn thương này không liên quan với ánh sáng mặt trời.
• U xơ thần kinh: các khối u mềm hình tròn, ấn nhẹ bề mặt có cảm giác lõm xuống, chủ yếu ở thân mình, kích thước vài mm đến vài cm, đôi khi ngứa. Các khối u thường bắt đầu xuất hiện từ tuổi dậy thì, phụ nữ có thai và tăng kích thước theo thời gian, đôi khi có cuống. Các khối u dưới da xuất phát từ các sợi thần kinh ngoại biên thường cứng chắc hơn. Các khối u xuất phát từ hạch rễ thần kinh cạnh cột sống lưng, chúng có thể chui qua các khe ống thần kinh và chèn ép tủy sống và gây dấu hiệu quả tạ.
• Các đám rối u xơ thần kinh (plexi-form): nhiều búi xơ, xuất phát từ những dây thần kinh lớn, sờ như búi giun, trên bề mặt thường tăng sắc tố hoặc rậm lông. Các đám rối bên ngoài có thể nhìn thấy rõ, có thể gây biến dạng, mù (do giảm thị lực thứ phát, glaucoma, lồi mắt), mất chức năng tay, chân. Các đám rối ở ngực, bụng có thể không có biểu hiện bên ngoài nhưng có thể gây ra xâm lấn, chèn ép các cơ quan bên trong. Hầu hết xuất hiện từ khi mới sinh và rõ ràng hơn trong vài năm đầu đời.
• Các khối u dọc dây thần kinh của mắt: xuất hiện ờ 15% trẻ NF1, chủ yếu trước 6 tuổi. Biểu hiện: lồi mắt nhanh, giảm thị lực hoặc không có triệu chứng trừ khi khám mắt với các biểu hiện như thiếu hoặc mất các nhú gai hướng tâm, teo dây thần kinh, phù gai thị, lác mắt hoặc rối loạn phân biệt màu.
• Nốt Lisch (bớt thể mi tăng sắc tố): là u lành tính của tế bào melanin ở mắt, tổn thương là các nốt hơi gờ cao, màu vàng nâu, kích thước 1 - 2mm quanh thể mi, phát hiện bằng đèn khe hẹp để phân biệt nốt Lisch và các nevi phẳng của mống mắt.

• Xương: hai đặc điểm đặc trưng là loạn sản cánh xương bướm gây thiểu sản sàn hố mắt, có thể dẫn đến lồi mắt do thoát vị của não, màng não vào hố mắt hoặc lõm mắt. Thứ hai là loạn sản xương dài đặc trưng bởi xương mỏng và cong bâm sinh, hay gặp nhất là xương chày, xương méo mó, yếu hoặc gãy xương đặc biệt ở những xương chịu trọng lực, sự gãy xương tiên phát có thể hình thành các sụn và khớp giả.
• Các khối u: u thần kinh đệm thị giác (u glioma), astrocystoma, u tủy sống, u tế bào ưa Crom, sarcoma cơ vân, ...
• Biếu hiện khác: động kinh, chậm phát triển trí tuệ, chứng đầu nhỏ, bệnh Addison, cường tuyến cận giáp, tăng huyết áp, hẹp động mạch thận hoặc phổi, ...

NF2:

• Tuổi xuất hiện bệnh thường muộn, u tế bào Schawnn ở tiền đình hai bên. Các u thần kinh trung ương khác như u màng não, u tế bào đệm.
• Dát cà phê sữa và u xơ thần kinh ở da có thể thấy nhưng ít hơn so với thể NF1. Không có sẩn Lisch, không có chậm phát triển trí tuệ hay khó khăn trong học tập.
• Thường giảm thính lực, ù tai, mất thăng bằng, đau đầu, liệt hai chi dưới,...

1.3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học: thượng bì bình thường, trung bì dày đặc các nguyên bào sợi biệt hóa cao và các tế bào hình thoi, hiếm khi thấy các tế bào viêm. Khi khối u xơ ác tính hóa sẽ thấy có tăng sản tế bào với các tế bào khổng lồ, tăng tỉ lệ nhân chia, tăng sinh và phát triển mạch máu.

Xác định đột biến gen: sử dụng trong trường hợp không điển hình, có giá trị phát hiệu cao, độ nhạy đến 95%.

Chụp X-quang xương nên được thực hiện khi nghi ngờ có tổn thương xương.

Cộng hưởng từ: tăng tín hiệu ở T2 nếu có u não.

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.4.1 Thể NF1

Bệnh nhân được chẩn đoán là NF1 khi có ít nhất 2 trong 7 tiêu chuẩn sau: (1) Có >6 dát cafe sữa với kích thước > 5 mm trước tuổi dậy thì hoặc >15 rnm sau tuổi dậy thì. (2) Có > 2 u xơ thần kinh hoặc 1 đám rối u xơ thần kinh. (3) Tàn nhang vùng nách hoặc bẹn. (4) U thần kinh đệm của mắt. (5) Có > 2 nốt Lisch ở mống mắt. (6) Tổn thương xương: loạn sản xương bướm, mỏng màng xương dài, có hoặc không có khớp giả. (7) Họ hàng bậc 1 (bố mẹ, anh chị em ruột hoặc con đẻ) được chẩn đoán NF-1 với những tiêu chuẩn trên.

1.4.2 Thể NF2

Tiêu chuẩn chẩn đoán Manchester: chẩn đoán NF2 khi có 1 trong các dấu hiệu sau: (1) U tế bào Schwan tiền đình hai bên. (2) Có họ hàng cấp 1 bị NF2 và khối u tế bào Schwan tiền đình một bên hoặc hai khối u trong các khối u sau: u màng não, u tế bào Schwan, u thần kinh đệm, u xơ thần kinh và đục thủy tinh thể dưới bao sau dạng thấu kính. (3) Khối u tế bào Schwan tiền đình một bên và hai khối u trong các khối u sau: u màng não, u tế bào Schwan, u thần kinh đệm, u xơ thần kinh và đục thủy tinh thể dưới bao sau dạng thấu kính. (4) Nhiều khối u màng não (từ 2 trở lên) và u tế bào Schwan tiền đình một bên và hai trong số các u sau: u tế bào Schwan, u thần kinh đệm, u xơ thần kinh, đục nhân mắt.

1.5 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh xơ củ

Hội chứng Bannayan-Riley-Ruvalcaba

Hội chứng Noonan

Hội chứng Maffucci

1.6 Điều trị

Theo dõi định kỳ hàng năm để xác định các biến chứng. Tất cả bệnh nhân trẻ em dưới 10 tuổi cần được kiểm tra mắt hàng năm để phát hiện các khối u thị giác, đánh giá thị lực, phân biệt màu, thị trường cũng như soi đáy mắt và kiểm tra bằng đèn khe hẹp. Đánh giá chiều cao và cân nặng theo biểu đồ tăng trưởng để phát hiện dấu hiệu dậy thì sớm. Đo huyết áp nên được tiến hành để xác định dấu hiệu của tăng áp động mạch thận. Cột sống cũng cần được kiểm tra để xác định chứng cong vẹo cột sống.

Điều trị dát cafe sữa: cần được điều trị để cải thiện vấn đề thẩm mỹ bằng laser như laser Q-switched ruby nhưng tỉ lệ tái phát cao, khoảng 67%.

U xơ thần kinh: phẫu thuật cắt bỏ những tổn thương u to, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ. Những u xơ ở sâu đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ khi chúng chèn ép vào các cơ quan khác như khối u xơ của rễ thần kinh lưng chèn ép vào thần kinh trung ương hoặc tủy sống.

Khối u thần kinh thị giác: điều trị tia xạ là điều trị chính với khối u hệ thần kinh trung ương tiến triển ở bệnh nhân không liên quan đến NF1 nhưng lại kém hiệu quả ở bệnh nhân NF-1, hơn nữa nó lại có liên quan đến các biến chứng giảm nhận thức, bệnh lý mạch máu, ung thư thứ phát, nội tiết ở trẻ nhỏ. Điều trị hóa chất bằng Carboplatin và Vincristin có những bằng chứng mang lại hiệu quả với các khối u này.

2 U XƠ CỦ (XƠ CỨNG CỦ) (Tuberous slerosis complex)

2.1 Đại cương

Là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như: da, não, mắt, tim và thận. Bệnh do đột biến gen ức chế khối u như TSC1 và TS2, gen quy định tổng hợp protein hamartin, tuberin.

2.2 Lâm sàng

Các tổn thương cổ điển của bệnh là u xơ mạch ở mặt, động kinh, chậm phát triển tinh thần và các dát trắng hình lá.

2.2.1 Biểu hiện tại da

Dát giảm sắc tố hình lá: các dát màu trắng hình đa giác hoặc hình lá (lance - ovate) với một đầu nhọn và một đầu tròn hoặc lốm đốm, hiếm khi phân đoạn, bờ không đều. Dát này thường thấy ở lưng. Kích thước và số lượng dát không thay đổi theo tuổi và không mất đi. Dát cà phê sữa có thể thấy ở một số bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khi sử dụng đèn Wood để thăm khám, 64/65 bệnh nhân xơ cứng củ có dát trắng. Dát này có thể xuất hiện từ bé, hoặc trong thời kì sơ sinh, số lượng các dát trắng có thể thay đổi từ 1 đến hơn 100, đa phần mỗi bệnh nhân đều có 2 - 10 dát trắng.

U xơ mạch ở mặt: xuất hiện ngay sau sinh và tăng dần theo tuổi ở khoảng 70- 80% bệnh nhân, là các sẩn giãn mạch màu da hoặc màu hồng, thường ở rãnh mũi má, má, cằm.

U xơ quanh móng: xuất hiện khoảng 50% bệnh nhân, thường sau khi dậy thì.

Các mảng da nhám (shagreen patch): mảng sẩn màu da, hơi gồ cao trên mặt da, thường xuất hiện ở thắt lưng, xương cùng khi trẻ trên 5 tuổi.

2.2.2 Biểu hiện thần kinh trung ương

Động kinh: xảy ra ở khoảng 70 - 80%, thường kháng trị. Chậm phát triển trí tuệ, bất thường về hành vi.

Khối u ở vỏ não: ở khoảng 80% bệnh nhân, xuất hiện trong thời kì bào thai, không chuyển thành ác tính, có thể Canxi hoá hoặc biến thành nang.

U tế bào sao khổng lồ ở màng nội tủy: khoảng 10% bệnh nhân, có thể gây tắc nghẽn dịch não tuỷ, tăng áp lực nội sọ.

2.2.3 Biểu hiện ở các cơ quan khác

Tim: 50 - 70% bệnh nhân có u cơ tim, được phát hiện bằng siêu âm tim, có thể kèm theo suy tim, loạn nhịp.

Thận: 55 - 75% bệnh nhân có u mạch - cơ - mỡ, có thể kèm nang thận, ung thư.

Phổi: u bạch mạch - cơ, thường gặp ở nữ.

Tiêu hóa: polyp trực tràng, u gan.

Nang xương, suy thượng thận, rối loạn tuyến giáp...

3. TIÊU CHẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chính:

• U xơ mạch ở mặt.
• U tế bào khổng lồ dưới màng não thất. + Dát giảm sắc tố hình lá (> 3). + Hamartoma của thận. + U xơ ở móng (> 2).
• U cơ tim.
• Mảng Shagreen.
• U mạch - cơ - mỡ thận.
• U vỏ não.
• U bạch mạch - cơ ở phổi.
• Các nốt ở dưới màng não thất.

Tiêu chuẩn phụ:

• Giảm sắc tố lốm đốm ở da.
• Mảng mất màu ở võng mạc.
• Thâm nhiễm chất trắng ở não.
• Nhiều vết lõm ở men răng.
• U xơ ở lợi.
• Nhiều polyp trực tràng.
• Nang xương.
• Thận đa nang.

Chẩn đoán xác định: có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ. Chẩn đoán phân biệt:

U xơ mạch ở mặt cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như trứng cá, u mềm treo.

Dát trắng cần phân biệt với:

• Bạch biến: tuy nhiên bạch biến mất sắc tố hoàn toàn, ranh giới rõ.
• Giảm sắc tố sau viêm: bệnh nhân có chấn thương và viêm từ trước.
• Bớt thiếu máu: căng da vùng ranh giới tổn thương sẽ thấy mất ranh giới.
• Dát trắng dạng lốm đốm cần chẩn đoán phân biệt với giảm sắc tố dạng giọt tự phát (idiopathic guttate hy-pomelanosis): bệnh mắc phải, gặp ở người lớn.

2.3 Điều trị

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng, phối hợp nhiều chuyên khoa. Chuyên ngành da liễu có thể loại bỏ u xơ mạch mặt và u xơ móng bằng laser.

Rapamycin là kháng sinh nhóm macro-lid phân lập từ Streptomyces hygroscop-icus năm 1975. Everolimus (RAD001) có nguồn gốc từ rapamycin có đặc tính dược động học và sự hấp thu tốt hơn, sinh khả dụng đường uổng lớn hơn, đạt nồng độ ổn định nhanh và thanh thải nhanh hơn sau khi ngừng thuốc. Rapamycin và everolimus liên kết với FKBP12 để ngăn mTOR kích hoạt mTORCl một cách bất thường và từ đó kiểm soát sự tăng sinh tế bào để ngăn chặn sự phát triển khối u. Dù everolimus đã được FDA chấp thuận để điều trị AML ở thận và SEGA liên quan đến TCS năm 2009, hiệu quả và độ an toàn của thuốc ức chế mTOR đối với các triệu chứng khác ở bệnh nhân TCS vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm cho thấy rapamycin không ảnh hưởng đến tần số động kinh và theo báo cáo ca bệnh của Sparagana SP, rapamycin làm cải thiện SEGA nhưng không ảnh hưởng đến khối u thần kinh thị giác.

Franz nghiên cứu mù đôi trên 117 bệnh nhân từ 0 - 65 tuổi bị TCS có ít nhất một SEGA > 1 cm³ da/ngày và 39 bệnh nhân sử dụng giả dược. Kết quả cho thấy có 27 bệnh nhân (35%) trong nhóm bệnh giảm được ít nhất 50% thể tích khối u so với 0 bệnh nhân ở nhóm chứng. Các tác dụng phụ gặp ở nhóm bệnh so với nhóm chứng là: loét miệng 32% so với 5%, co giật 23% so với 26%, sốt 22% so với 15%. trong đó 78 bệnh nhân uống everolimus 4,5 mg/m².

2.4 Theo dõi

3 LY THƯỢNG BÌ BỌNG NƯỚC BẨM SINH (Inheried epidermolysis bullosa)

3.1 Đại cương

Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh là bệnh lý hình thành bọng nước tại da và các cơ quan khác do chấn thương cơ học. Đây là bệnh hiếm gặp, theo thống kê của Hoa Kỳ, tỉ lệ bệnh chung là 8,2/1 triệu dân và 19,6/1 triệu trẻ sơ sinh còn sống. Bệnh di truyền do đột biến gen quy định các protein có vai trò kết nối tại lớp tế bào đáy và vùng nối thượng - trung bì; được chia làm bốn nhóm chính: ly thượng bì bọng nước thể đơn giản, ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối, ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng và hội chứng Kindler.

Ly thượng bì bọng nước đơn giản: chủ yếu do đột biến gen quy định keratin 5, keratin 14 nằm trong tế bào đáy thượng bì có vai trò gắn kết với hemidesmosom, từ đấy gây ra hiện tượng lớp tế bào đáy dễ ly tách khỏi màng đáy. Di truyền chủ yếu theo gen trội trên nhiễm sắc thể thường, tuy nhiên di truyền theo gen lặn trên nhiễm sắc thể thường cũng có thể bắt gặp.

Ly thượng bì bọng nước thể vùng tiếp nối: do đột biến 1 trong 3 dưới type của laminin 332 (a3, P3, y2) là thành phần chìa khóa của lamina lucida của màng đáy, Collagen XVII, a6 P4 integrin, từ đấy gây ra hiện tượng ly tách tạo bọng nước trong màng đáy. Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.

Ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng do đột biến gen quy định collagen type VII là thành phần mô liên kết trung bì nông liên kết chặt chẽ với lamina densa, từ đấy gây ly tách tạo bọng nước dưới màng đáy. Di truyền lặn hoặc trội trên nhiễm sắc thể thường.

Hội chứng Kindler do đột biến gen, thiếu hụt protein kindlin-1 là sợi actin liên kết với màng đáy thông qua integrin, chủ yếu gây ra sự tách lớp lamina densa, ngoài ra có thể bắt gặp tại lamina lucida hoặc trong thượng bì.

3.2 Lâm sàng

Ly thượng bì bọng nước thể đơn giản: bọng nước trong thượng bì, khi lành không để lại sẹo, có thể có tăng sắc tố:

• Ly thượng bì bọng nước thể đơn giản, khu trú: hay gặp nhất, bọng nước xuất hiện khu trú tại những vùng sang chấn, đặc biệt lòng bàn tay, lòng bàn chân.
• Ly thượng bì bọng nước thể đơn giản, lan tỏa: hay gặp bọng nước ở vùng tay chân, đầu cực. Dày sừng lòng bàn tay bàn chân và trợt hay gặp, sau khi lành để lại teo da kèm tổn thương móng.
• Ly thượng bì bọng nước với loạn dưỡng cơ: thể hiếm gặp của ly thượng bì bọng nước thể đơn giản, ngoài bọng nước lan tỏa còn xuất hiện loạn dưỡng cơ khi trẻ lớn.
• Ly thượng bì bọng nước với hẹp môn vị: trẻ thường hẹp môn vị sau khi sinh kèm theo bọng nước lan tỏa, trường hợp nặng thì tử vong, nhẹ hơn có thể sống đến thời kỳ niên thiếu.
• Ly thượng bì bọng nước đơn giản trên lớp đáy: thể này cực hiếm, bọng nước trên lớp đáy, không quan sát thấy trần bọng nước thay vào đó là các vết trợt và đóng vảy tiết.

Ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối: đặc trưng là bọng nước trong lớp lamina lucida màng đáy:

• Ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối lan tỏa nặng: biểu hiện từ khi mới sinh, do thiếu protein laminin 332 biểu hiện: vết trợt quanh miệng, mắt, lỗ mũi, cùng với các mô tăng sinh u hạt phì đại. Nhiều cơ quan bị ảnh hưởng: giác mạc, kết mạc, niêm mạc khí phế quản, miệng, hầu họng, thực quản, trực tràng, sinh dục. Thể bệnh này thường tử vong sớm do các biến chứng như nhiễm khuẩn huyết.
• Ly thượng bì bọng nước tiếp nối thể trung gian lan tỏa: nhóm không gây tử vong tuy nhiên vẫn thuộc tổn thương vùng tiếp nối thể lan tỏa với tổn thương niêm mạc rõ, kèm phản ứng mô hạt, sẹo hóa, thiểu sản răng, loạn dưỡng móng.
• Ly thượng bì bọng nước tiếp nối khu trú: bọng nước xuât hiện ở các vùng nếp kẽ.

Ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng: bọng nước lành để lại sẹo teo kèm milia do tổn thương đơn vị nang lông tuyến bã, bệnh nhân có thời gian sống dài:

• Ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng di truyền trội: xuất hiện bệnh từ nhỏ, bọng nước vùng đầu cực, móng loạn dưỡng và ít tổn thương miệng, răng.
• Ly thượng bì bọng nước thể loạn dưỡng di truyền lặn: biểu hiện nhẹ tương tự thể di truyền trội hoặc có thể nặng lan tỏa được mô tả bởi Hal-lopeau-Siemens: bọng nước lan tỏa từ nhỏ, khi lành để lại sẹo teo, các ngón dính nhau, suy dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt do kém hấp thu, lâu dài có thể hình thành ung thư biểu mô tế bào vảy trên nền tổn thương cũ.

Hội chứng Kindler: tổn thương tương tự ly thượng bì bọng nước thể tiếp nối, vùng tiếp xúc ánh nắng xuất hiện tổn thương poikiloderma, nhạy cảm ánh nắng, biến đổi móng.

3.3 Chẩn đoán

Lâm sàng và cận lâm sàng: mô bệnh học, siêu cấu trúc trên kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm kháng nguyên tại vùng nối trung - thượng bì, phân tích gen.

3.4 Chẩn đoán phân biệt

Pemphigoid bọng nước

Ly thượng bì bọng nước mắc phải

Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước

IgA bọng nước thành dải

3.5 Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu.

Chăm sóc tại chỗ, nâng cao thể trạng:

• Băng quấn tránh chấn thương chuyên dụng dành cho bệnh nhân ly thượng bì: băng Silicon mềm, băng lipid-col-loid chống dính, băng hydrogen cung cấp chất ẩm cho tổn thương nhanh lành, băng bọt để hấp thu chất dịch từ vết thương, băng chứa bạc tác dụng diệt trùng...
• Tắm gội vệ sinh bằng nước sạch, chất sát khuẩn tại chỗ, trường hợp nhiễm trùng nặng hơn yêu cầu dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
• Dày sừng lòng bàn tay chân dùng các chất dưỡng ẩm, bạt sừng.

Điều trị toàn thân:

• Phenytoin đường toàn thân ức chế collagenase hiệu quả không được chứng minh trong nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên.
• Retinoid đường toàn thân có tác dụng đặc biệt trong hạn chế nguy cơ chuyển dạng ác tính tuy nhiên hiệu quả còn hạn chế.
• Trong tương lai liệu pháp gen, cấy ghép tủy xương hứa hẹn đem lại hiệu quả hơn

4 VẢY CÁ (Ichthyosis)

Vảy cá là bệnh do rối loạn quá trình sừng hóa, đặc trưng bởi các vảy da trông như vảy cá, dày, khô, tiến triển dai dẳng. Có ít nhất hai nhóm bệnh vảy cá, bao gồm các thể mắc phải và di truyền. Vảy cá thông thường và vảy cá gen lặn liên kết nhiễm sắc thể X là hai thể bệnh vảy cá thường gặp nhất.

4.1 A. VẢY CÁ THÔNG THƯỜNG (Ichthyosis vulgaris)

4.1.1 Đại cương

Đây là thể bệnh thường gặp nhất của vảy cá di truyền. Tên “ichthyosis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “ichythys” nghĩa là cá, do đó tên gọi bệnh vảy cá còn được gọi là “fish scale disease” hay “fish skin disease”; “vulgaris” nghĩa là thông thường.

Vảy cá thông thường gây ra bởi các đột biến mất chức năng trong gen mã hóa protein filaggrin (FLG), nằm ở phức hợp biệt hóa thượng bì trên nhiễm sắc thể lq21. Các đột biến dẫn đến khiếm khuyết sản xuất filaggrin. - Filaggrin là một protein thượng bì liên quan tới filament cần thiết cho sự gắn kết các sợi keratin trong các tế bào thượng bì để hình thành nên hàng rào bảo vệ da hiệu quả. Nó giúp duy trì pH của da, độ ẩm của lớp thượng bì và giảm lượng nước mất qua thượng bì (tran-sepidermal water loss - TEWL).

Khô da là kết quả của giảm hydrat hóa da do khiếm khuyết filaggrin. Bong vảy quá mức do mất khả năng giữ nước của các tế bào thượng bì khi chúng di chuyển lên lớp sừng. Dày sừng là do các cơ chế sửa chữa bù vào các thương tổn trước đó.

Tỷ lệ mắc bệnh là 1/250. Các đột biến filaggrin đã được báo cáo phổ biến nhất ở người châu Âu, tỷ lệ giữa các chủng tộc khác nhau chưa được nghiên cứu. Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh là như nhau.

4.1.2 Lâm sàng

Các triệu chứng rất thay đổi tùy theo mức độ nặng và có xu hướng nhẹ đi khi khí hậu ấm và ẩm ướt.

Vảy cá thông thường thường không biểu hiện lúc sinh, thường sau sinh khoảng 2 tháng và đa số các trường hợp là trước 5 tuổi. Triệu chứng có thể nặng lên cho đến tuổi dậy thì và đôi khi cải thiện theo tuổi.

Da khô

Tăng nguy cơ hen phế quản, viêm mũi và dị ứng thức ăn.

4.1.3 Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng.

Sinh thiết da có thể thấy: dày sừng, giảm hoặc mất lớp hạt. Trên kính hiển vi điện tử thấy có giảm hoặc mất các hạt keratohyalin.

4.1.4 Chẩn đoán phân biệt

Khô da, vảy cá mắc phải, tất cả các thể khác của vảy cá.

4.1.5 Điều trị

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi cho bệnh vảy cá thông thường.

Mục đích: giảm vảy da, khô da, dày da và nứt nẻ. Điều trị bằng bạt sừng và dưỡng ẩm hàng ngày.

Điều trị giữ ẩm: bôi chất dưỡng ẩm với hàm lượng lipid cao, như kem Lanolin (một chất giống chất bã lấy từ động vật nuôi lấy lông).

Điều trị làm giảm vảy da: tắm nước muối, bôi thuốc có chứa Acid salicylic, Acid glycolic, Acid Lactic và Urea để bạt sừng và làm ẩm da. Tuy nhiên, những thành phần này có thể gây kích ứng, làm nặng tổn thương chàm.

Retinoid uống như acitretin và isotreti-noin có thể dùng ở những trường hợp bệnh nặng.

4.2 B. VẢY CÁ GEN LẶN LIÊN KẾT TRÊN NHIỄM SẮC THỂ X(Recessive X - linked ichthyosis)

4.2.1 Đại cương

Vảy cá gen lặn liên kết trên nhiễm sắc thể X được phân biệt trên lâm sàng với các thể bệnh vảy cá khác vào những năm 1960. Bệnh thường được gọi ngắn gọn là vảy cá liên kết nhiễm sắc thể X, gây ra bởi đột biến gen mã hóa enzym steroid sulfatase (STS). STS tham gia vào chuyển hóa của cholesterol sulfat ở da. Thiếu hụt STS gây ra tích tụ cholesterol sulfat dẫn đến rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ của da và tích lũy các tế bào sừng.

Bệnh nhân vảy cá liên kết nhiễm sắc thể X có thể có đồng thời có các đột biến gen lần cận khác, do đó bệnh nhân có thể có thêm các biểu hiện khác như chậm phát triển tâm thần, thể trạng.

Bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X, do đó nam giới thường bị bệnh còn nữ giới được bảo vệ bởi gen lành trên nhiễm sắc thể X thứ 2, nữ thường là người lành mang gen bệnh. Tỷ lệ bị ảnh hưởng vào khoảng 1/2.000 - 6.000, không có bằng chứng liên quan đến địa lý và chủng tộc.

4.2.2 Lâm sàng

Triệu chứng rất thay đổi tùy theo mức độ nặng và có xu hướng nhẹ đi khi khí hậu ấm và ẩm ướt.

Triệu chứng bong vảy có thể xảy ra trong thời kỳ sơ sinh và thường ở vị trí mặt duỗi, dù ở các nếp gấp cũng gặp tổn thương đáng kể. Lòng bàn tay bàn chân hiếm khi gặp tổn thương. Các triệu chứng ở thể bệnh này thường nặng hơn vảy cá thông thường với các vảy da lớn hơn, hình dấu phẩy.

Mờ giác mạc có thể gặp ở nửa số bệnh nhân người lớn và cũng có thể gặp ở nữ giới mang gen bệnh. Bệnh nhân nam giới có nguy cơ cao tinh hoàn lạc chỗ cũng như nguy cơ ung thư tinh hoàn lạc chỗ. Có thể gặp các triệu chứng thần kinh bao gồm động kinh, chậm phát triển tâm thần, giảm khả năng ngửi.

4.2.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử, tiền sử gia đình và biểu hiện lâm sàng.

Ngoài ra có thể làm một số xét nghiệm:

• Đo hoạt độ STS
• Phân tích gen (southern blot, FISH, PCR)

Một số test có thể được dùng trong chẩn đoán trước sinh bệnh: giảm estro-gen trong nước tiểu của mẹ, sự có mặt của non - hydrolysed sulfat steroid trong nước tiểu của mẹ, phân tích gen rau thai hoặc mẫu nước ối nếu tiền sử gia đình có khiếm khuyết gen STS.

4.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Các thể khác của vảy cá, các hội chứng vảy cá.

4.2.5 Điều trị

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi cho các thể bệnh vảy cá di truyền. Bệnh thường hiếm khi gây ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày và với thể bệnh nhẹ có thể không cần điều trị.

Điều trị nhằm mục đích giảm vảy da, khô da, dày da và nứt nẻ. Điều trị bằng bạt sừng và dưỡng ẩm hàng ngày.

• Điều trị giữ ẩm: bôi chất dưỡng ẩm với hàm lượng lipid cao như kem lan-olin.
• Điều trị làm giảm vảy da: tắm nước muối, bôi thuốc có chứa acid salicyl-ic, acid glycolic, acid lactic và urea để bạt sừng và làm ẩm da. Những thành phần này có thể gây kích ứng tổn thương chàm hoạt động.
• Retinoid uống như acitretin và Isotretinoin có thể dùng ở những trường hợp bệnh nặng.

4.3 C. VẢY CÁ DẠNG VẢY LÁ(Lamellar ichthyosis)

4.3.1 Đại cương

Bệnh hiếm gặp, tỷ lệ khoảng < 1:300.000, biểu hiện từ khi sinh ra với màng bọc gọi là collodion baby. Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, do đó nam nữ mắc tương đương nhau.

Đột biến gen mã hóa transglutaminase 1, một enzym xúc tác hình thành liên kết chéo của protein trong khi hình thành lớp vỏ sừng hóa của các tế bào sừng là cơ chế chính. Một thể nhỏ khác có thể do đột biến gen mã hóa cassette gắn ATP, phân nhóm A, thành viên của hệ thống chuyển hóa lipid - vận chuyển qua màng. Ở thể thứ 3 có đột biến gen mã hóa enzym arachidonat lipoxygenase, điều khiển phản ứng hydroperoxidase isomerase.

4.3.2 Lâm sàng

Bệnh biểu hiện từ khi sinh với màng bọc collodion, da có thể đỏ, về sau tổn thương xuất hiện các vảy da dạng tấm lớn sắp xếp theo kiểu lát đá. Vảy da có thể dính chặt tại trung tâm với bờ gồ cao lên. Tổn thương có xu hướng lớn nhất ở phần chi dưới, tại đó các vảy da dạng tấm lớn được ngăn cách bằng các vết nứt nông trông như hình ảnh các lòng sông khô cạn.

Mức độ đỏ da của bệnh nhân khá thay đổi nhưng thường là tối thiểu kể cả trong trường hợp bệnh nặng của vảy cá dạng vảy lá cổ điển.

Tổn thương lòng bàn tay bàn chân thay đổi, có thể từ hằn rõ đường chỉ tay cho đến dày sừng lòng bàn tay bàn chân.

Môi và niêm mạc thường không bị tổn thương trong vảy cá dạng vảy lá nhưng các cấu trúc phụ của da có thể bị ảnh hưởng gây ra giảm tiết mồ hôi, rụng tóc sẹo. Bệnh nhân giảm tiết mồ hôi có thể thường xuyên bị tăng thân nhiệt khi tập luyện thể thao hoặc do thời tiết. Bệnh nhân có thể bị lộn mí, môi.

4.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Các thể khác của vảy cá như vảy cá di truyền liên kết trên nhiễm sắc thể X, dày sừng ly thượng bì, đỏ da dạng vảy cá bẩm sinh, các hội chứng vảy cá.

4.3.4 Cận lâm sàng

4.3.5 Mô bệnh học: dày sừng orthokeratot-ic với tăng gai nhẹ đến trung bình. Tốc độ đổi mới thượng bì bình thường hoặc tăng nhẹ.

4.3.6 Điều trị

Hiện nay không có phương pháp điều trị khỏi cho bệnh các thể bệnh vảy cá di truyền.

Trẻ sơ sinh:

• Cần được chăm sóc trong ICU với lồng kính độ ẩm cao.
• Bôi kem dường ẩm, theo dõi điện giải, dịch, dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.

Trẻ lớn, người lớn:

• Điều trị tại chỗ tương tự vảy cá liên kết trên nhiễm sắc thể X.
• Tăng thân nhiệt: có thể thường xuy-ên bôi nước lên da để thay thế chức năng của mồ hôi.
• Có thể điều trị retinoid uống như ac-itretin, isotretinoin ở những trường hợp bong vảy nặng.

4.4 D. VẢY CÁ Ở TRẺ SƠ SINH (Ichthyosis in the newborn) COLLODION BABY

Đứa trẻ mắc bệnh được bao phủ toàn thân bởi một lớp màng trong suốt khiến đứa trẻ hô hấp và bú mẹ khó khăn.

Trong 2 tuần đầu, màng collodion nứt nẻ và bong ra dẫn tới khó khăn trong điều hòa thân nhiệt và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, mất nước.

Da đứa trẻ đỏ tươi và ẩm ướt rồi trở về bình thường cho đến khi các dấu hiệu của bệnh vảy cá xuất hiện.

Màng bọc collodion có thể là biểu hiện ban đầu của vảy cá thể vảy lá hoặc của một vài thể vảy cá hiếm gặp khác. Đôi khi sau khi bong màng collodion, da đứa trẻ hét đỏ và trở về bình thường trong suốt phần đời còn lại.

* Điều trị:

Trẻ sơ sinh có màng bọc collodion cần được chăm sóc trong lồng ấp. Không khí trong lồng ấp cần được bão hòa về độ ẩm, trẻ cần thường xuyên được theo dõi thân nhiệt, bổ sung dịch và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nếu cần. cần điều trị kháng sinh tích cực nếu phát hiện có nhiễm khuẩn thứ phát trên da, hô hấp.

Điều trị bằng kem dưỡng ẩm làm cho màng luôn mềm và ẩm, giúp đứa trẻ dễ dàng vận động. Tránh để màng bọc khô, sẽ gây nứt nẻ, đau đớn. Đôi khi phần màng bọc ở chi có thể tạo thành vòng thắt gây sưng nề phần chi phía xa. Điều trị giảm đau và chăm sóc mắt nếu cần.

4.5 HARLEQUIN FETUS (Harlequin fe-tus)

Là bệnh lý vô cùng hiếm gặp do đột biến gen lặn với đặc trưng là đứa trẻ sinh ra với lớp sừng rất dày trên da, cùng với các triệu chứng lộn mí, lộn môi ra ngoài, tai chưa trưởng thành đầy đủ tạo nên hình ảnh đứa trẻ rất kỳ quái. Trước kia, bệnh nhân thường chết nhanh sau khi sinh, số ít trường hợp sống được vài tuần sau sinh. Hiện tại, nhờ những tiến bộ trong chăm sóc sau sinh mà số lượng bệnh nhân sống được nhiều hơn.

Đây là thể vảy cá riêng biệt, cần chẩn đoán phân biệt với collodion baby và các thể vảy cá khác.

Không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Điều trị chủ yếu bao gồm bảo vệ da và chống nhiễm khuẩn.

Điều trị: dùng kem dưỡng ẩm, kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

Retinoid (acitretin, isotretinoin) toàn thân sớm cho thấy cải thiện tỷ lệ sống sót.

5 PORPHYRY A DA CHẬM (Porphyria cutanea tarda)

5.1 Đại cương

Porphyria da chậm (PCT) là bệnh lý thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa por-phyrin thường gặp nhất. Bệnh gây ra do thiếu hụt UROD (enzym thứ 5 trong con đường tổng hợp hem). Nguyên nhân có thể do di truyền hoặc mắc phải.

Tuổi khởi phát thường từ 30 - 40 tuổi, ít gặp trước tuổi dậy thì. Đặc trưng của bệnh là tăng nhạy cảm ánh sáng mức độ vừa đến nặng với biểu hiện lâm sàng bao gồm: mụn nước, bọng nước, vết trợt da, đóng vảy, milia, thay đổi da dạng xơ cứng da, sẹo hỏa, tăng sắc tố và rậm lông.

Hầu hết các phân loại đều thống nhất chia porphyria da chậm thành hai loại: PCT mắc phải hay PCT type 1 và PCT di truyền hay PCT type 2. Một vài các yếu tố liên quan đến PCT mắc phải bao gồm: rượu, estrogen, sắt, nhiễm virus (HIV, HCV), polychlorinated hydrocarbon, đặc biệt hexachlorobenzen, 2,3,7,8-tet-rachlorodibenzo-p-dioxin và thẩm tách máu ở bệnh nhân suy thận.

5.2 Lâm sàng

Biểu hiện ngoài da:

• Mụn nước bọng nước dễ vỡ, để lại vết trợt và đóng vảy, trên nền tổn thương xuất hiện nhiều millia nhất là ở các ngón tay/bàn tay, chậm liền, có thể bội nhiễm, thường để lại sẹo.
• Vị trí thường gặp ở khu vực dễ sang chấn, vùng da hở ví dụ như mu tay, tuy nhiên bệnh nhân ít đau hay bỏng nắng. Hầu hết bệnh nhân nhận thấy bệnh nặng hơn về mùa xuân, hè và cải thiện về mùa thu và mùa đông.

Những tổn thương khác gồm: tăng giảm sắc tố lốm đốm, trông như rám má (chlo-asma). Có thể xuất hiện thay đổi sắc tố màu đỏ tím vùng trung tâm mặt, đặc biệt vùng quanh mắt (heliotrope) trông giống trong bệnh lý đa hồng cầu.

Bệnh nhân có thể xuất hiện rậm lông, đặc biệt ở vùng thái dương và vùng má, gặp ở cả nam và nữ, tiến triển từ từ, hình thái đa dạng từ mịn tới thô, tối màu hay nhạt màu. Đôi khi có thể gặp rậm lông ở thân mình và chân tay trong các trường hợp nặng.

Các mảng xơ cứng có thể gặp trong porphyria da chậm, ở cả vùng da hở và kín, thường rải rác, màu vàng sáp tới trắng, tổn thương giống trong bệnh lý xơ cứng bì. Một vài trường hợp bệnh nhân có thể xuất hiện một vài tổn thương xơ hóa phát triển trên nền mảng xơ cứng.

5.3 Cận lâm sàng

Huyết thanh: tăng URO huyết thương.

Phân: URO 2⁺, PROTO 2⁺.

Nước tiểu: màu hồng tới đỏ, URO 2⁺, COPRO 2⁺.

Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, hầu như không có xâm nhập viêm.

5.4 Chẩn đoán

Dựa vào bệnh sử, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

5.5 Chẩn đoán phân biệt

Các thể porphyria khác bao gồm var-iegate porphyria (VP), hereditary copro-porphyria (HCP), hepatoerythropoietic porphyria (HEP) thể nhẹ, giả porphyria.

Xơ cứng bì.

Ly thượng bì bọng nước mắc phải.

5.6 Điều trị

Khai thác kỹ tiền sử bệnh, để xác định những yếu tố làm nặng bệnh như rượu, estrogen, chlorinated hydrocarbon. Nếu bệnh nhân có HIV, HCV, cần có điều trị phù hợp.

Điều trị cơ bản hiện tại có hai phương pháp là rút máu nhắc lại hoặc dùng thuốc chống sốt rét như chloroquin (CQ) hoặc hydroxychloroquin (HCQ), có thể kết hợp cả hai phương pháp này.

• Rút máu nhắc lại được đưa ra bởi Ippen, là một phương pháp thường được lựa chọn cho porphyria da chậm, đã được xác định về mức độ an toàn và hiệu quả trong điều trị. Rút máu có hiệu quả do làm giảm hiện tượng thừa Sắt quá mức tại gan - là một đặc trưng của porphyria da chậm, cần chú ý bổ sung sắt sau khi rút máu.
• Thuốc chống sốt rét, được chỉ định ở những bệnh nhân không có chỉ định hoặc chống chỉ định rút máu như ở các bệnh nhân thiếu máu, bệnh lý tim phổi, HIV. Thuốc thường dùng là chlo-roquin và hydroxychloroquin. Hiện tại thường dùng chloroquin liều thấp 125mg X 2 lần/tuần (8-18 tháng) có hiệu quả điều trị porphyria da chậm và ít tác dụng phụ độc trên gan. Theo dõi chức năng gan và porphyrin niệu mỗi 3 tháng.

Ở những bệnh nhân porphyria da chậm kèm suy thận mạn tính, cả rút máu nhắc lại và thuốc chống sốt rét đều không phù hợp. Việc kết hợp Erythropoietin liều cao và rút máu thể tích nhỏ đã cho kết quả khá tốt trên một số bệnh nhân.

6 PORPHYRIA HỒNG CẦU DI TRUYỀN (Congenital erythropoietic porphyria)

6.1 Đại cương

Porphyria hồng cầu di truyền là bệnh lý thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa porphy-rin. Bệnh cực kỳ hiếm gặp, là rối loạn gen lặn trên nhiễm sắc thể thường do thiếu hụt UROS (enzym thứ 4 trong con đường tổng hợp hem với sự lắng đọng porphy-rin ở da, nhưng có thể xảy ra ở xương và răng).

Trên toàn thế giới hiện có ít hơn 500 trường hợp được báo cáo. Bệnh thường biểu hiện từ nhỏ, trong vòng 10 năm đầu đời, mặc dù đã có báo cáo bệnh ở người lớn.

6.2 Lâm sàng

Biểu hiện bệnh thường diễn ra trong vài tháng đầu, đặc trưng là da tăng nhạy cảm ánh sáng mức độ trung bình đến nặng với nước tiểu màu đỏ hồng.

Biểu hiện ngoài da:

• Mụn nước bọng nước dễ vỡ, chứa dịch, dịch có thể phát huỳnh quang màu hồng. Tổn thương có thể nhiễm khuẩn thứ phát, lâu liền và thường để lại sẹo. Các vị trí đầu cực như tai, mũi, các ngón tay... có thể bị cụt. Por-phyria hồng cầu di truyền là thể bệnh có triệu chứng mất tổ chức đầu cực nhiều nhất trong các thể porphyria.
• Bệnh có thể có rậm lông, lông tơ trở nên đen, dài và đặc biệt rõ hơn ở vùng da tiếp xúc ánh nắng như mặt, cổ và các chi. Da đầu có thể gặp rụng tóc sẹo.

Các triệu chứng khác về mắt - sợ ánh sáng, viêm giác mạc, kết mạc, dính kết mạc mi mắt nhãn cầu, thậm chí mù; tăng- giảm sắc tố da không đều.

Răng màu hồng là một triệu chứng đặc hiệu của bệnh, gặp ở cả răng sữa và răng vĩnh viễn.

Các biểu hiện khác bao gồm: thiếu máu tan máu, gan, lách to, sỏi mật giàu porphyrin, hồng cầu non ở tủy xương phát huỳnh quang. Thiếu máu tan máu kèm với giảm thời gian sống của hồng cầu (36 ngày so với bình thường là 120 ngày) và hội chứng cường lách. Hiện tại nguyên nhân của thiếu máu chưa được biết rõ, có thể do hồng cầu chứa nhiều porphyrin nhạy cảm ánh sáng hay là do khuyết tật cấu trúc bên trong hồng cầu.

6.3 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: RBC URO 4⁺, RBC COPRO 4⁺ , RBC PROTO 3⁺

Huyết thanh: tăng URO và COPRO - Phân: URO r, COPRO 3⁺, PROTO r - Nước tiểu: định lượng ALA, PBG bình thường, URO 4⁺, COPRO 2⁺ (ALA = aminolevulinic acid; COPRO = copropor-phyrin; ISOCOPRO = isocoproporphyrin; PBG = porphobilinogen; PROTO = protoporphyrin; RBC = red blood cell; URO = uroporphyrin)

Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, phản ứng viêm ít. Dày các bó collagen có thể thấy ở vùng sẹo hóa, lắng đọng porphyrin quanh mạch (tiêu bản da hoặc gan chưa nhuộm được soi dưới kính hiển vi huỳnh quang).

6.4 Chẩn đoán

Dựa vào bệnh sử, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

6.5 Chẩn đoán phân biệt

Khô da sắc tố

Pemphigoid bọng nước

Ly thượng bì bọng nước

Các thể porphyria khác

Hydroa vacciniforme

6.6 Điều trị

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi cho bệnh porphyria hồng cầu di truyền.

Điều trị bao gồm tránh nắng và điều trị triệu chứng:

• Tránh nắng tuyệt đối: mặc quần áo bảo vệ, bôi kem chống nắng.
• Cắt lách có thể cải thiện đáng kể thiếu máu và tình trạng tăng nhạy cảm của da.
• Truyền các khối hồng cầu định kỳ nhằm mục đích giảm tạo máu do đó giảm tạo ra các sản phẩm porphyrin, tuy nhiên cần chú ý đến vấn đề quá tải sắt.
• Uống than hoạt (60g X 3 lần/ngày trong 9 tháng) làm giảm lượng por-phyrin ở huyết tương và da, giảm hoàn toàn tính tăng nhạy cảm ánh sáng trong khi điều trị, tuy nhiên đây là kết quả báo cáo trên một bệnh nhân đơn lẻ nên còn đặt nhiều nghi vấn.

Cấy ghép tủy xương từ người khác có nhiều hứa hẹn, được coi là phương pháp duy nhất chữa khỏi bệnh và cũng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị hiện tại.

7 DÀY SỪNG LÒNG BÀN TAY BÀN CHÂN DI TRUYỀN (Inherited keratodermas of palms and soles)

7.1 Đại cương

Dày sừng lòng bàn tay, bàn chân (ker-atodermas of palms and soles) là một nhóm các bệnh lý rối loạn sừng hóa da đa dạng và hiếm gặp. Tổn thương của bệnh có thể đơn độc ở lòng bàn tay, bàn chân hoặc kết hợp với một vài vị trí khác trên cơ thể hay là một phần của hội chứng nào đó. Hầu hết các thể bệnh đều có nguyên nhân là các đột biến gen keratin hoặc các gen mã hóa protein connexin và desmo-some.

Có hơn 20 thể bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên trong cuốn sách này đề cập đến 3 thể bệnh chủ yếu: dày sừng lòng bàn tay bàn chân lan tỏa; dày sừng từng điểm lòng bàn tay bàn chân, dày sừng lòng bàn tay, bàn chân khu trú.

7.2 Triệu chứng lâm sàng

7.2.1 Dày sừng lòng bàn tay bàn chân lan tỏa

Có hai thể chính là ly thượng bì và không ly thượng bì:

Dày sừng lòng bàn tay bàn chân ly thượng bì lan tỏa là bệnh di truyền trội. Tổn thương dày sừng lan tỏa, ranh giới rõ, đối xứng, có nhiều vết nứt nhỏ, mịn trên bề mặt.

Dày sừng lòng bàn tay bàn chân không có ly thượng bì cũng là bệnh lý di truyền trội. Tổn thương dày sừng lan tỏa, ranh giới rõ, trông như sáp, có thể lan lên mặt mu tay, cổ tay.

7.2.2 Dày sừng điểm lòng bàn tay, bàn chân

Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tổn thương trông giống như hạt cơm lòng bàn tay, bàn chân, nặng lên khi có chấn thương cơ học.

Bệnh nhân đau khi sờ nắn, đi lại.

7.2.3 Dày sừng lòng bàn tay bàn chân khu trú

Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tổn thương dày sừng thường thành dải ở vùng tỳ đè lan đến đầu ngón.

7.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính có dày

Chai chân sừng lòng bàn tay bàn chân

Vảy nến

Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân

7.4 Điều trị

Điều trị tại chỗ:

Cắt gọt tổn thương

Mỡ salicylic (5 - 20%)

Propylene glycol (40 - 60%) băng bịt qua đêm

Botulinum toxin có tác dụng giảm đau - 5-fluorouracilĐiều trị toàn thân:

Acitretin (>10 mg/ngày)

Etretinat

Isotretinoin

8 POROKERATOSIS

8.1 Đại cương

Porokeratosis là bệnh lý rối loạn tăng sinh của tế bào sừng căn nguyên liên quan đển yếu tố di truyền, suy giảm miễn dịch, tia uv và chấn thương.

Tổn thương đặc trưng là dát có bờ màu nâu, ở giữa teo, xung quanh gồ cao do cột lá sừng tạo bởi các tế bào sừng ép chặt vào nhau.

8.2 Lâm sàng

Tổn thương điên hình là các dát tăng sắc tô màu nâu hoặc đỏ nâu, ranh giới rõ, bờ nôi cao thành gờ, giữa nhạt màu hơn, có thể teo da hoặc da lành.

Tùy thuộc đặc điểm và sự phân bố tổn thương, trên lâm sàng chia thành 6 thể chính:

Porokeratosis thể kinh điển của Mi-belli (porokeratosis of Mibelli-PM): các sẩn sừng màu nâu nhạt, kích thước từ nhỏ đến lớn tăng dần theo thời gian, có thể bắt gặp những tổn thương lớn, gọi là porokeratosis khổng lồ. Tổn thương có bờ nổi cao, sẫm màu hơn. Trung tâm có thể giảm hoặc tăng sắc tố, dày hoặc teo da kèm vảy da nhỏ. Tổn thương của thể Mib-elli hay gặp ở trẻ em, vị trí thường ở các chi.

• Porokeratosis thành dải (linear poro-keratosis - LP): Các sẩn hình tròn, bờ gở cao, xếp thành dải hoặc một bên thân mình, chi, vùng đầu cổ. Có thể gặp các nhóm tổn thương thành dải và các thể porokeratosis khác. LP hay gặp ở trẻ em hơn ở người lớn.

• Porokeratosis dạng chấm (punctate porokeratosis - PP): Tổn thương sẩn nhỏ, mỏng, bờ nổi cao thường xuất hiện khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân ở độ tuổi thanh thiểu niên.

• Porokeratosis nông, lan tỏa do ánh sáng (disseminated superficial actin-ic porokeratosis DSAP): tổn thương sừng hóa hình tròn, màu nâu, bờ nhỏ như sợi chỉ. Vị trí tiếp xúc ánh sáng (mặt, phần duỗi của chi). DSAP hay gặp hơn ở người có tiền sử tiếp xúc với tia cực tím hoặc suy giảm miễn dịch.

• Porokeratosis nông lan tỏa (superfi-cial disseminated porokeratosis): tổn thương nhỏ, lan tỏa giống DSAP, tuy nhiên vị trí thường không liên quan đến tiếp xúc ánh sáng. Tổn thương có thể ở mọi vị trí trên cơ thể.

• Porokeratosis lòng bàn tay, bàn chân (palmoplantar porokeratosis pal-maris, plantaris et disseminata - PPPD): Tổn thương sẩn nhỏ, mỏng, đồng dạng, tăng sắc tố nhẹ, trung tâm teo, bờ nổi cao xuất hiện đầu tiên ở lòng bàn tay, chân sau đó có thể xuất hiện ở vùng da khác, có thể niêm mạc (tổn thương nhỏ hơn, tròn hoặc ngoằn ngoèo, nhợt màu).

8.3 Cận lâm sàng

Mô bệnh học:

• Hình ảnh “cột lá sừng” do các tế bào á sừng ép chặt vào nhau là tiêu chuẩn chẩn đoán cho tất cả các thể poroker-atosis.
• Các tế bào ở cột lá sừng đồng nhất, nhân đặc. Trung tâm tổn thương có thể bình thường hoặc teo thượng bì, thoái hóa lớp đáy.

Dermoscopy: Hình ảnh trung tâm tổn thương dạng sẹo, 1 hoặc 2 đường trắng bao quanh viền nâu.

8.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng để chẩn đoán và phân thể porokeratosis. Mô bệnh học có giá trị khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

8.5 Chẩn đoán phân biệt

8.6 Điều trị

Điều trị chung: ưu tiên điều trị nội khoa trước, nếu thất bại thì lựa chọn áp lạnh hoặc phẫu thuật. Dưỡng ẩm, chống nắng nên khuyến cáo với tất cả các bệnh nhân. Với tổn thương nghi ngờ ung thư hóa thì phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên.

Điều trị theo từng thể lâm sàng:

• Thể kinh điển của Mibelli: imiquimod 5% dạng cream là lựa chọn đầu tiên. Với tổn thương nhỏ áp lạnh là lựa chọn tốt. Thể này thường ít tái phát nếu được điều trị.
• Thể thành dải: lựa chọn đầu tiên là thuốc bôi Vitamin A acid hoặc thuốc uống. Sau đó đến quang động học (MAL-PDT) hoặc laser.
• Thể nông lan tỏa do ánh nắng: vita-min D3 dạng bôi là chỉ định đầu tiên.

Điều trị cụ thể:

• Vitamin D3: thường sử dụng nhất là Calcipotriol 0,005% ngày 2 lần trong vài tháng. Có thể phối hợp với các thuốc khác như vitamin A acid bôi. Hiệu quả cao trong thể nông lan tỏa da ánh nắng. Các thể khác hiệu quả kém.
• Vitamin A: dạng bôi hay dùng nhất là Tretinoin 0,05 - 0,1% bôi ngày 1 vào lần buổi tối, bôi lâu dài, dạng uống là acitretin 0,5 mg/kg trong vài tháng sau đó giảm liều dần rồi dừng lại. Thuốc có tác dụng nhất trong thể thành dải. Các thể khác như thể nông lan tỏa, thể nông lan tỏa da ánh sáng, thể bàn tay bàn chân cũng có báo cáo có hiệu quả. Các dạng thuốc khác có thể thay thế là Adapalene, isotreti-noin.
• Imiquimod 5% dạng cream: thường dùng phác đồ ngày 1 lần trong 5 ngày liên tiếp/tuần. Bôi có thể kéo dài đến 26 tuần trong Gajic. Thể đáp ứng tốt nhất là thể kinh điển của Libeỉli, các báo cáo cho thấy hiệu quả trên thể này cao, không tái phát sau khi ngừng thuốc.
• 5-fluorouracil bôi 3 lần/tuần trong 1 - 3 tháng, có thể phối hợp cùng với imiquimod.
• Các phương pháp khác: laser CO2, ruby, Er:YAG, PDL, quang động học, thuốc bôi Diclofenac, corticoid bôi, Tacrolimus bôi cũng có hiệu quả nhưng thấp.
• Cần theo dõi để tránh và xử lí sớm biến chứng ung thư hóa: ung thư biểu mô đáy, ung thư biểu mô vảy, melanoma trên nền tổn thương po-rokeratosis.

9 HỘI CHỨNG SWEET (Sweet’s syndrome)

9.1 Đại cương

Hội chứng Sweet là bệnh da tăng bạch cầu đa nhân trung tính có sốt cấp tính. Bệnh thường xuất hiện ở nữ từ 30 - 50 tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở cả nam và nữ những lứa tuổi khác. Bệnh hay tái phát, đặc trưng bởi các sẩn hoặc mảng viêm có đau, thường kết hợp với đau khớp, tăng bạch cầu đa nhân trung tính máu ngoại vi, thâm nhiễm bạch cầu trung tính ở trung bì.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa biết rõ. Có một số giả thiết: nhiễm khuẩn, tăng nhạy cảm của cơ thể với các tác nhân như vi khuẩn, virus, các kháng nguyên ung thư, vai trò của các tự kháng thể, phức hợp miễn dịch và cytokine như G-CSF, GM-CSF, IL-1, 3, 6, 8...

9.2 Lâm sàng

Tiền triệu: viêm đường hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa, viêm amidal, giả cúm 1- 3 tuần trước khi xuất hiện tổn thương da.

Tổn thương cơ bản: các sẩn, cục màu đỏ, đỏ tím có xu hướng liên kết với nhau thành các mảng ranh giới rõ, ở giữa có xu hướng lành tạo thành hình vành khăn hoặc đa cung, đôi khi tạo thành hình ảnh giả bọng nước. Vị trí thường gặp: mặt, cổ, chi trên, không đối xứng. Có thể xuất hiện tổn thương ở thân mình và chi dưới. Bệnh hay tái phát (50%). Niêm mạc: viêm kết mạc, củng mạc, viêm mống mắt, xuất huyết kết mạc.

Biểu hiện ngoài da: đau xương, tổn thương khớp, thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, thận, gan và phổi. - Toàn thân: sốt, mệt mỏi, đau đầu.

Hội chứng Sweet được chia thành ba thể:

• Hội chứng Sweet tự phát: thường kết hợp với nhiễm khuẩn (hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa...), bệnh viêm ruột hoặc có thai.
• Hội chứng Sweet kết hợp với các bệnh ác tính: bệnh máu ác tính, carcinoma tuyến vú, đường tiêu hóa...
• Hội chứng Sweet do thuốc: kháng sinh, thuốc chống động kinh, tăng huyết áp, thuốc tránh thai, retinoid...

9.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Su và Liu (1986).

9.3.1 Thể không do thuốc

Tiêu chuẩn chính: (1) Xuất hiện đột ngột, các mảng, cục màu đỏ, đau. (2) Mô bệnh học: thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, không có viêm mạch.

Tiêu chuẩn phụ: (1) Sốt trên 38 độ C. (2) Kết hợp với bệnh máu ác tính, viêm phủ tạng hoặc có thai, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa, hoặc có tiêm vaccin trước đó. (3) Đáp ứng nhanh với điều trị bằng cor-ticoid hoặc Kali iodua. (4) Bất thường về xét nghiệm (ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn): máu lắng > 20mm/giờ, CRP dương tính, số lượng bạch cầu > 8G/1, bạch cầu đa nhân trung tính > 70%. Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ.

9.3.2 Thể do thuốc

(1) Xuất hiện đột ngột các mảng, cục, đỏ đau. (2) Mô bệnh học: thâm nhiễm dày đặc bạch cầu đa nhân trung tính. (3) Sốt trên 38 độ C. (4) Có mối liên quan giữa sử dụng thuốc và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng hoặc tái phát sau khi sử dụng thuốc. (5) Các triệu chứng lâm sàng giảm nhanh khi dừng thuốc hoặc sau khi dùng corti-coid toàn thân. Chẩn đoán xác định khi có cả 5 tiêu chuẩn.

9.4 Chẩn đoán phân biệt

9.5 Điều trị

9.5.1 Điều trị tại chỗ

Corticoid bôi hoặc tiêm nội tổn thương được áp dụng như điều trị đơn độc hoặc kết hợp ở những bệnh nhân có số lượng tổn thương ít. Với corticoid bôi, dùng loại mạnh hoặc rất mạnh (ví dụ: clobetasol propionat 0,05%) dạng kem, mỡ hoặc gel. Với corticoid tiêm nội tổn thương, có thể tiêm mũi đơn độc hoặc nhiều mũi triamcinolon acetonid với nồng độ 3 -10 mg/ml.

9.5.2 Điều trị toàn thân

10 VIÊM DA MỦ HOẠI THƯ (Pyoderma gangrenosum)

10.1 Đại cương

Viêm da mủ hoại thư là một bệnh da hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của bạch cầu đa nhân trung tính vào lớp hạ bì, phá hủy mô. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm từ 3 - 10/1.000.000 dân. Bệnh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, thường gặp nhất là 20 - 50 tuổi, trẻ em chiếm khoảng 4%. Bệnh liên quan đến các chấn thương từ trước hoặc bệnh hệ thống, tiến triển lành tính, có thể tái phát.

10.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chưa được biết rõ. Tuy nhiên các yếu tố miễn dịch và rối loạn chức năng bạch cầu đa nhân trung tính có thể được coi là tham gia vào quá trình sinh bệnh học của viêm da mủ hoại thư.

10.2.1 Yếu tổ miễn dịch

Viêm da mủ hoại thư có liên quan đến các bệnh tự miễn.

Viêm da mủ hoại thư có những phản ứng bất thường với tác nhân kích thích như chấn thương.

Có sự lắng đọng các globulin miễn dịch trong các mao mạch dưới da.

Tuy nhiên, những yếu tố này không có mặt đầy đủ ở tất cả các bệnh nhân. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy viêm da mủ hoại thư là một bệnh viêm nhiễm do rối loạn chức năng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Các tế bào miễn dịch bất thường đã được xác định trong viêm da mủ hoại thư bao gồm bạch cầu trung tính, tế bào T, và các chất trung gian gây viêm IL-1 p, IL8, IL-17 và TNF-a.

10.2.2 Bất thường bạch cầu đa nhân trung tính

Bệnh được coi là bệnh da có liên quan đến bạch cầu trung tính. Bệnh có sự bất thường trong quá trình vận chuyển bạch cầu cũng như bất thường của các integ-rin.

10.3 Lâm sàng

10.3.1 Thể loét

Hay gặp nhất.

Tổn thương ban đầu là một hoặc nhiều mụn mủ viêm hoặc nhọt, sau đó lan rộng, trung tâm tổn thương thoái hóa, trợt loét tạo thành vết loét có màu xanh hoặc tím, bề mặt thường có mủ và giả mạc. Loét trong viêm da mủ hoại thư có thể sâu đến cơ hoặc gân.

Tổn thương thường ở chi dưới hoặc thân mình, nhưng có thể gặp ở bất cứ đâu trên cơ thể.

Thể bọng nước Tổn thương là những bọng nước nông, xung quanh có quầng đỏ và hoại tử ở trung tâm. Thường xuất hiện ở mặt và cánh tay. Viêm da mủ hoại thư thể bọng nước thường liên quan đến bệnh lý huyết học như leukemia.

10.3.2 Thể mụn mủ

Tổn thương là các mụn mủ thường xuất hiện ở mặt duỗi các chi và thân trên. Các mụn mủ thường không tiến triển thành loét, đau nhiều. Tổn thương thường liên quan đến đợt cấp của bệnh viêm ruột cấp tính hoặc đau khớp.

10.3.3 Thể sùi

Tổn thương là các mảng, khối sùi đơn độc, thường gặp ở thân mình. Tổn thương thường diễn biến chậm, đau ít, không thâm nhiễm, thường không liên quan với các bệnh hệ thống.

10.4 Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm đặc hiệu.

Mô bệnh học: không đặc hiệu, bao gồm hình ảnh xâm nhập nhiều bạch cầu trung tính, xuất huyết và hoại tử thượng bì. Thường được chỉ định để loại trừ các bệnh khác.

10.5 Chẩn đoán

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, bằng phương pháp loại trừ các bệnh da có tổn thương loét khác. Mô bệnh học chỉ có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán.

Có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của w.p. Daniel Su và cộng sự (2004): chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn chính:

• Vết loét da đau, bờ màu tím, hơi gờ cao, hoại tử, tiến triển nhanh.
• Loại trừ những nguyên nhân gây loét da khác. Tiêu chuẩn phụ:
• Tiền sử liên quan đến chấn thương hoặc có triệu chứng chỉ điểm tổn thương sẹo cũ.
• Có bệnh hệ thống liên quan (viêm đại tràng, đau khớp, bệnh máu...).
• Mô bệnh học gợi ý viêm da mủ hoại thư.
• Đáp ứng tốt với điều trị bằng corti-coid toàn thân.

10.6 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhiễm trùng: Mycobacterium, nhiễm nấm da (sporotrichosis), chốc loét, lupus lao...

Hội chứng Sweet.

Côn trùng đốt.

Bệnh lý ác tính: ung thư tế bào vảy, u lympho ở da...

Bệnh lý mạch máu: loét do suy động, tĩnh mạch, viêm mao mạch...

Bệnh lý tự miễn: hội chứng kháng phos-pholipid, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Behcet...

Loét tự tạo.

10.7 Điều trị

Kết hợp điều trị tại chỗ, điều trị toàn thân và chăm sóc vết thương.

10.7.1 Điều trị tại chỗ

Corticoid hoạt lực mạnh hoặc rất mạnh. Có thể dùng: tacrolimus, pimecrolimus...

Phẫu thuật cần cân nhắc vì có thể làm khởi phát bệnh khi đang ổn định hoặc làm vết thương lâu lành. Nếu loét quá lớn có thể ghép da.

10.7.2 Điều trị toàn thân

Lựa chọn đầu tiên: corticoid liều trung bình - cao (0,5 - 2 mg/kg/ngày) hoặc cy-closporin (3 - 6 mg/kg/ngày). Lựa chọn thứ 2: infliximab (5 mg/kg/tuần tiêm tĩnh mạch vào tuần 0, 2, 6 và sau mỗi 6-8 tuần), adalimumab (40mg tiêm dưới da hàng tuần).

Các thuốc khác: azathioprin, mycophe-nolat mofetil, minocyclin, liều thấp col-chicin, immunoglobulin...

11 DỊ SỪNG NANG LÔNG (Dyskeratosis follicularis, Darier's disease)

11.1 Đại cương

Dị sừng nang lông là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, hiếm gặp. Bệnh biểu hiện là các sẩn dính dày sừng tập trung tại vùng da dầu, bất thường móng, thay đổi niêm mạc. Cơ chế bệnh sinh do đột biến gen ATP2A2, làm rối loạn quá trình kiểm soát sự gắn kết tế bào sừng phụ thuộc Ca 2⁺.

11.2 Lâm sàng

Da: sẩn sừng, 1 - 3mm, màu vàng nâu bóng hoặc trên có vảy xám bẩn, sẩn sùi, thô, dính, ban đầu ở vùng da dầu sau đó có thể lan rộng toàn thân.

Bàn tay: dày sừng từng điểm, các chấm lỗ rỗ ở lòng bàn tay hay các sẩn đỉnh phẳng ở mặt mu của tay.

Móng: sọc màu trắng hoặc đỏ, khía dọc móng, tách móng, dày sừng dưới móng, khía hình chữ V ở bờ tự do.

Niêm mạc: niêm mạc miệng có các sẩn màu trắng lõm trung tâm như lát đá, có thể gây bít tắc tuyến nước bọt. Niêm mạc sinh dục cũng có thể gặp.

Thần kinh: có thể động kinh, chậm phát triển tâm thần.

U nang xương.

11.3 Chẩn đoán

Lâm sàng - Cận lâm sàng:

• Mô bệnh học: nhuộm HE có hiện tượng ly gai và tế bào dị sừng, tế bào dị sừng Corps ronds và Grain.
• Giải trình tự gen.

11.4 Chẩn đoán phân biệt

Viêm da dầu

Bệnh Hailey-Hailey

Bệnh gai đen

Bệnh Grove

11.5 Điều trị

Lựa chọn đầu tiên:

• Mặc quần áo mềm, thoáng.
• Dưỡng ẩm làm mềm tổn thương, giảm ngứa.
• Retinoid tại chỗ: tretinoin 0,1%, adapalen 0,1%, tazaroten 0,05% ngày 1 lần vào buổi tối trong 3 tháng liên tục, đặc biệt trong trường hợp thể khu trú, đáp ứng tốt.

Lựa chọn thứ hai:

• Retinoid toàn thân: acitretin, etreti-nat, isotretinoin, alitretinoin đường uống là lựa chọn có hiệu quả nhất hiện nay, có thể cải thiện tổn thương da lên đến 90%. Acitretin thường khởi đầu với 10 - 25 mg/ngày sau đó tăng dần liều thường đến 0,5 mg/kg/ngày. Một nghiên cứu trên 13 bệnh nhân dùng acitretin với liều 30mg, sau 16 tuần thấy cải thiện triệu chứng rõ rệt. Hoặc isotretinoin 0,5 - 1 mg/kg/ngày, hiệu quả thấy sau khoảng 1-4 tuần tuy nhiên hiệu quả kém hơn acitretin.
• Fluorouracil tại chỗ: được chỉ định trong trường hợp kém đáp ứng với retinoid toàn thân thông qua cơ chế ức chế tổng hợp DNA vì thế gầy chết tế bào. Nghiên cứu 2 trường hợp dùng đường bôi nồng độ 2% thấy có hiệu quả.

Lựa chọn thứ 3:

• Cyclosporin A được báo cáo có đáp ứng trong bệnh Darier có tổn thương dạng chàm lan tỏa (eczematized Darier’s disease) nhưng không có đáp ứng khi tổn thương dạng sẩn sừng.
• Corticoid đường uống: 2 trường hợp thể bọng nước rất hiếm gặp không đáp ứng với điều trị thông thường được sử đụng prednisolon 40 mg/ngày giảm liều trong 4 tuần thấy có hiệu quả do giảm phản ứng viêm.
• Laser bào mòn.
• Tiêm botulinum toxin A.

Điều trị biến chứng: nhiễm nấm, vi khuẩn tại chỗ.

Nâng cao thể trạng.