Bệnh da có phản ứng u hạt: Chẩn đoán và cách điều trị
Nguồn: Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán và điều trị trong chuyên ngành da liễu tập 2
Chủ biên: PGS.TS.Nguyên Văn Thường
1 U HẠT VÒNG (Granuloma annulare)
1.1 Đại cương
U hạt vòng là bệnh lý viêm da mạn tính, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1895. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay gặp hơn ở người trẻ. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, một vài giả thiết cho rằng chấn thương, côn trùng cắn, nhiễm trùng, tiêm vaccin và thuốc có thể là yếu tố khởi phát.
Bệnh có đặc trưng giải phẫu bệnh là viêm phản ứng u hạt dạng rào dậu hoặc dạng kẽ với sự thoái hóa Collagen và lắng đọng mucin. Sự xuất hiện của bệnh liên quan đến hoạt hóa tế bào Thl.
1.2 Lâm sàng
Thể khu trú: hay gặp nhất, hình vòng hoặc đa cung, màu da hoặc đỏ, tím, kích thước 1 - 5cm, bờ viền phẳng hoặc hơi gồ, liên tục hoặc gián đoạn, phân bố mu tay, mu chân, cổ tay, cổ chân
Thể lan tỏa: sẩn, mảng, hình vòng, kích thước từ nhỏ đến lớn, màu vàng, hồng hoặc tím, chủ yếu ở thân mình.
Thể dưới da: tổn thương sâu hay gặp ở trẻ nhỏ: nốt, thâm nhiễm xuống trung bì sâu và hạ bì, chắc hoặc mềm.
Thể đục lỗ: sẩn hình tròn, trung tâm lõm hình rốn hoặc đóng vảy tiết, tiết dịch, lành để lại teo da hoặc sẹo, phân bố ở mu tay, mu chân, thân mình, bìu.
Thể dát: dát đỏ nâu, không có tổn thương dạng vòng, có thể hình đa cung.
Cơ năng: không có triệu chứng, có thế ngứa nhẹ.
1.3 Cận lâm sàng
Mô bệnh học: nhuộm HE thấy viêm u hạt dạng rào dậu hoặc dạng kẽ với thành phần là mô bào, tế bào khổng lồ, xung quanh có collagen thoái hóa, lắng đọng chất nền mucin. Xét nghiệm máu bệnh lý đi kèm: HIV, đái tháo đường...
1.4 Chẩn đoán
Lâm sàng.
Cận lâm sàng: mô bệnh học phù hợp.
1.5 Chẩn đoán phân biệt
Nấm da
Lupus ban đỏ bán cấp tổn thương dạng vòng
Lichen phẳng dạng vòng
1.6 Điều trị
U hạt vòng có thể thoái triển trong 2 năm đặc biệt trong thể khu trú. Với thể lan tỏa bệnh diễn biến mạn tính, điều trị khó khăn.
Đối với tổn thương khu trú:
- Lựa chọn đầu tiên:
• Corticoid tiêm nội tổn thương, tri-amcinolon acetonid 5 mg/ml, đáp ứng sau 3 lần điều trị. Khoảng 70% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau tiêm thuốc. Corticoid bôi tại chỗ loại rất mạnh: clobetasol propionat 2 lần/ngày hiệu quả sau 4 tuần.
• Liệu pháp lạnh: nitơ lỏng, có trường hợp ghi nhận hiệu quả sau 1 lần điều trị, thời gian lạnh khoảng 20 giây cho hiệu quả 80% trường hợp, ít tác dụng phụ.
- Lựa chọn thứ hai: Interferon tiêm tại chỗ, phẫu thuật loại bỏ với tổn thương dạng khối u, Imiquimod 5% bôi ngày 1 lần, trong 6-12 tuần, chiếu UVA1 tại chô.
Đối với tổn thương lan tỏa:
- Lựa chọn đầu tiên:
• PUVA trong 3-4 tháng, trong nghiên cứu của Brown trên 33 bệnh nhân, tỷ lệ đạt đáp ứng từ trung bình trở lên chiếm 81%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao sau điều trị, chỉ 32% vân còn ôn định bệnh sau 1 năm theo dõi. Với UVB dải hẹp, tác dụng điều trị yếu hơn.
• Isotretinoin liều 0,5 - 1 mg/kg/ngày trong 3-4 tháng hoặc đến khi đạt tổng liều 90 120 mg/kg. Trong một nghiên cứu trên 6 bệnh nhân, 6/6 đáp ứng, tuy nhiên 3/6 tái phát sau ngừng thuốc. Điều này đặt ra điều trị duy trì isotretinoin là cần thiết.
• Hydroxychloroquin (200 - 400 mg/ngày) hoặc chloroquin 250 mg/ngày trong 3-6 tháng. Hiệu quả dao động 50- 100% ở thê lan tỏa và thê dưới da. Với trẻ em, đây được coi là lựa chọn ưu tiên trong u hạt vòng thể lan tỏa.
- Lựa chọn thứ 2:
• Thuốc sinh học: các thuốc kháng TNF-a ưu tiên chỉ định trong trường hợp u hạt vòng kháng trị với các phương pháp trên. Thuốc bao gồm adalimumab, infliximab, dùng thời gian dài.
• Cyclosporin 4 mg/kg/ngày, hạ liều dần trong 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ khi dùng lâu dài.
• Dapson 100 mg/ngày trong 8 tuần có hiệu quả trên vài ca lâm sàng. Ngoài ra kết hợp Rifampicin, nor-floxacin và minocyclin cũng có hiệu quả sau vài tháng.
• Corticoid toàn thân cũng cho hiệu quả nhưng nhiều tác dụng phụ, tái phát sau ngừng thuốc còn cao. Chính vì thế hạn chế sử dụng lâu dài.
2 SARCOIDOSIS
2.1 Đại cương
Sarcoidosis là bệnh lý u hạt có tổn thương đa cơ quan: phổi, da, mắt, tim, gan, lách, hạch... Trong đó, phổi và da là cơ quan hay gặp nhất.
Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng, tuy nhiên có liên quan đến phản ứng kháng nguyên với hệ thống miễn dịch của cơ thể, yếu tố môi trường, nhiễm trùng, thuốc...
Tổn thương da thường gặp nhất là dạng sẩn, mảng, cục có màu đỏ nâu, chuyển màu vàng nâu khi ấn kính, hay gặp vùng đầu cổ. Tổn thương da có thể đơn độc hoặc đi kèm tổn thương các cơ quan khác.
2.2 Lâm sàng
Sarcoidosis có thể cấp tính hoặc mạn tính:
- Tổn thương cấp tính thường khởi phát đột ngột, hay gặp ở người da trắng, cổ thể xuất hiện hội chứng Lof-gren với tổn thương sẩn đỏ, dảt đỏ ở da kèm đau khóp.
- Tổn thương mạn tính thường biểu hiện âm thầm ở các cơ quan nội tạng và da, tiến triển chậm. Biểu hiện khó thở, sưng to các hạch ở giai đoạn muộn.
Dựa vào lâm sàng, sarcoidosis ở da được chia thành các thể: thể sẩn, thể mảng, thể nốt, thể dát - sẩn (maculopap-ular), the lupus pernio, dạng giảm sắc tố, thể dưới da, thể teo và trợt. Tổn thương không đặc hiệu bao gồm: sẹo, hồng ban nút...
- Sarcoidosis thể sẩn (papular sarcoid-osis): là thể thường gặp nhất, tổn thương dạng sẩn chắc, màu da, màu vàng nâu, nâu đỏ, đỏ tím hoặc giảm sắc tố, kích thước từ 1 – 10mm. Các sẩn có thể tập trung tạo thành hình nhẫn, thành mảng và phân bố chủ yếu ở vùng đầu mặt, đối xứng hoặc không. Dấu hiệu “thạch táo”- tổn thương chuyển màu vàng nâu khi ấn kính.
- Sarcoidosis thể nốt (nodular sarcoid-osis): là thể thường gặp, biểu hiện bằng các nốt, sẩn màu nâu đỏ, vàng nâu, sờ chắc, ranh giới 1 đường kính 1 - 2cm đơn độc hoặc thành đám. Tổn thương thể nốt ở mũi cần phân biệt với mũi sư tử (rhinophyma).
Tổn thương dạng lupus pernio là các mảng màu tím, chắc, đối xứng ở chóp mũi, vành tai, má, môi, ngón tay. Lâm sàng dễ nhầm với lupus ban đỏ. Thể này có thể gặp tổn thương xương mũi, chảy máu cam do lan rộng vào khoang mũi. Tổn thương dạng an-giolupoid là các sẩn mảng màu hồng hoặc tím kèm giãn mạch, phân bố thường ở mặt cũng có thể là một dạng của lupus pemio.
.jpg)
Sẹo sarcoidosis là tổn thương gặp trên nền sẹo hoặc vị trí da bị chấn thương hoặc tại vị trí đặt dụng cụ trong da (Silicon). Biểu hiện sẹo viêm, sờ thâm nhiễm và mền hơn so với tổn thương sẹo bình thường.
Sarcoidosis thể giảm sắc tố (hypopig-mented sarcoidosis): thường gặp ở người da đen với dấu hiệu lầm sàng là các dát giảm sắc tố, phẳng so với bề mặt da, ranh giới tương đối rõ, hình oval, tròn. Tổn thương có thể kèm theo dạng sẩn ở trung tâm tổn thương giảm sắc tố, có hình ảnh giống như trứng ốp.
- Sarcoidosis thể teo - loét (atrophy - ulcerative sarcoidosis): ít gặp, lâm sàng gồm các dát, mảng teo da có hoặc không kèm theo loét.
Các tổn thương da không đặc hiệu (không có hình ảnh u hạt trên mô bệnh học):
- Hồng ban nút với hội chứng Lofgren: diễn biến cấp tính có tam chứng: hồng ban nút, hạch rốn phổi hai bên, đau khớp, sốt, thường là biểu hiện khởi đầu của sarcoidosis.
- Khác: viêm da mủ hoại thư, phù hai chân, đỏ da toàn thân, hội chứng Sweet, hồng ban đa dạng.
Tổn thương cơ quan khác:
- Phổi là cơ quan thường gặp tổn thương sarcodosis nhất (90%), giai đoạn sớm không biểu hiện triệu chứng, giai đoạn sau có khó thở, đau ngực, rít thanh quản. Chẩn đoán sớm bằng X - quang và cắt lớp vi tính lồng ngực...
- Các cơ quan khác: triệu chứng về mắt gặp trong 25 - 50% các trường hợp, bao gồm đỏ mắt, nhìn mờ. Triệu chứng tim mạch có thể gặp rối loạn nhịp, suy tim, ngón tay hình dùi trống. Các triệu chứng khác ít gặp hơn như rụng tóc sẹo, móng dày sừng, hạch ngoại vi to, gan lách to, sốt, đổ mồ hôi về đêm.
2.3 Cận lâm sàng
Mô bệnh học tại tổn thương: phản ứng u hạt nang trần gồm tế bào khổng lồ đa nhân, có thể có thể sao, tế bào dạng biểu mô bao quanh bởi tế bào lympho. Tăng sinh xơ thành dải nguyên bào sợi bọc xung quanh u hạt.
X-quang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh thâm nhiễm nhu mô, hạch rốn phổi.
Công thức máu: thay đổi chức năng gan, thận...
Điều trị
2.3.1 Điều trị tổn thương phổi
Phổi là cơ quan hay bị tổn thương nhất trong bệnh sarcoidosis, cần phát hiện và điều trị sớm. Corticoid đường toàn thân là lựa chọn đầu tay, nếu đáp ứng không đầy đủ có thể cân nhắc phối hợp meth-otrexat hoặc HCQ. Các nghiên cứu gàn đây cũng cho thấy các chế phấm sinh học có hiệu quả cao trong các trường hợp đáp ứng kém với corticoid toàn thân và methotrexat.
2.3.2 Điều trị tổn thương da
Lựa chọn đầu tay:
- Tại chỗ: bôi corticoid loại mạnh 2 lần/ngày trong 8 - 10 tuần, tiêm corticoid nội tổn thương (triamcinolon) 5-10 mg/ml cách mỗi 3-4 tuần cho đến khi cải thiện tổn thương, bôi Tacrolimus cho thấy có cải thiện một phần hoặc hoàn toàn tổn thương da của sar-coidosis.
- Toàn thân:
• Prednison 20 - 40 mg/ngày (hoặc liều tương đương) trong vài tuần đến khi kiểm soát được triệu chứng. Sau đó giảm liều dần và duy trì liều thấp < 1Omg trong vài năm, bởi vì duy trì liều thấp trong 6-18 tháng tỉ lệ tái phát vẫn ở mức 30 - 80%. Nếu thất bại với prednison có thể phối hợp với methotrexat (hay dùng nhất).
• Methotrexat, HCQ được dùng kết hợp với prednison giúp giảm liều, hạn chế tác dụng phụ của predni-son. Methotrexat 10-25 mg/tuần kéo dài 6 tháng đến 2 năm, HCQ 200 - 400 mg/ngày kéo dài nếu như không có tổn thương võng mạc mắt được khuyến cáo.
Lựa chọn thứ hai:
- Mycophenolate mofetil 45 mg/kg/ngày kéo dài 12 tháng, doxycyclin 200 mg/ngày kéo dài 12 tháng, mi-nocyclin 200 mg/ngày kéo dài 12 tháng cho thấy có đáp ứng.
- Infliximab 3-5 mg/kg mỗi 0, 2, 6 sau đó cứ 8 tuần truyền một lần cho thấy có hiệu quả cao nhất lên tới gần 90%. Thời gian điều trị vẫn còn chưa được xác định, sau 1 năm dùng thuốc khoảng 50% tái phát vì thế khuyến cáo dùng trong vòng vài năm.
Các lựa chọn khác: etanercept, isotreti-noin, pentoxifyllin, cyclosporin, allopu-rinol, thalidomid, dapson, PUVA, laser, phẫu thuật.... hiện đang được tiếp tục nghiên cứu.
