[Thông tin cần biết] Béo phì: Bệnh lý dư thừa mô mỡ

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

1.1 Định nghĩa 

Béo phì là bệnh lý dư thừa mô mỡ. 

Chỉ số khối cơ thể (BMI= Trọng lượng [kg]/bình phương chiều cao [mét] hay kg/m) thường được sử dụng như một thông số đại diện để đánh giá mỡ trong cơ thể. 

1.2 Phân loại 

Người lớn: 

• Thừa cân: BMI 25 đến 30 (23 đến 26,9 với người châu Á) 
• Béo phì: BMI >30 (227 với người châu Á) 
  • Độ 1: BMI 30 đến 34,9 
  • Độ 2: BMI 35 đến 39,9 
  • Độ 3: BMI > 40 (cực độ) 

Trẻ em: 

• Thừa cân: BMI trong khoảng 85 đến < 95 bách phân vị tính theo tuổi/giới (dựa trên đồ thị tăng trưởng chuẩn). 
• Béo phì: BMI > 95% độ bách phân. 
  • Do BMI thay đổi trong quá trình phát triển của trẻ nên đồ thị tăng trưởng chuẩn được sử dụng cho trẻ em và trẻ vị thành niên. 

Thuật ngữ béo bệnh được sử dụng để mô tả những bệnh nhân có chỉ số BMI > 35 và có một bệnh lý đi kèm, BMI > 40 và có cân nặng > 150 kg. Thuật ngữ này hiện nay được coi là xúc phạm người bệnh và nên tránh sử dụng [10]. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo: Béo phì ở trẻ: Cách đánh giá, mối nguy hại và điều trị 

1.3 Dịch tễ học 

Chương trình Khảo sát Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia (NHANES) đã theo dõi tình trạng thừa cân/béo phì ở Mỹ từ năm 1960 [3]. 

• Tỷ lệ hiện mắc của tình trạng thừa cân vẫn ổn định còn lại vào khoảng 35%. 
• Tỷ lệ béo phì tăng đáng kể từ cuối những năm 1970 đến gần năm 2000, khi đó tỷ lệ gia tăng này bắt đầu ổn định. 
• Dữ liệu gần nhất cho thấy 36,5% người trưởng thành ở Mỹ bị béo phì, gấp gần 3 lần tỷ lệ mắc vào những năm 1960. 
• 6,3% người Mỹ trường thành có tình trạng béo phì cực độ, so với tỷ lệ 1% ở năm 1962. 
• Tỷ lệ béo phì ở nữ giới cao hơn so với nam giới và ở người trung niên, cao tuổi thì cao hơn so với người trẻ. 
• Người Mỹ da đen không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ béo phì cao nhất, tiếp theo là người Mỹ da trắng gốc Tây Ban Nha và không phải gốc Tây Ban Nha, tỷ lệ béo phì ở người Mỹ gốc Á không phải gốc Tây Ban Nha thấp hơn đáng kể [3]. 

Các vấn đề sức khỏe liên quan đến béo phì ở người Mỹ da đen có thể thấp hơn so với người Mỹ da trắng với cùng một chỉ số BMI. 

NHANES cũng theo dõi tỷ lệ béo phì ở trẻ em/thanh thiếu niên: 

• 17% trẻ em từ 2 đến 19 tuổi bị béo phì trong năm 2013 - 2014 (gấp 3 lần tỷ lệ từ năm 1980, tỷ lệ này không thay đổi đáng kể so với năm 2003 - 2004). 
• Tỷ lệ béo phì tăng theo tuổi nhưng không thay đổi theo giới tính. 
• Trẻ nam gốc Tây Ba Nha có tỷ lệ béo phì cao nhất, tiếp theo là trẻ nữ gốc Tây Ba Nha và trẻ nữ da đen không phải gốc Tây Ba Nha. 
• Đồ thị tăng trưởng chuẩn được xây dựng dựa trên các dữ liệu lịch sử, vì vậy do quần thể tăng về cân nặng cơ thể, có trên 5% trẻ em có thể ≥ 95th độ bách phân vị đối với BMI. 

1.4 Bệnh căn và sinh lý bệnh 

Béo phì là kết quả của sự tác động qua lại giữa môi trường, yếu tố di truyền và hành vi. Sự dư thừa mỡ là kết quả của mất cân bằng giữa năng lượng đưa vào và năng lượng tiêu hao hoặc là mất cân bằng giữa lượng calo đưa vào/tổng hợp chất béo và oxy hóa chất béo. 

Di truyền: 

• Di truyền đa gen đóng vai trò lớn trong nguy cơ dễ bị béo phì. - Các nghiên cứu nhận thấy 60 - 90% có tính di truyền. 
• Các nghiên cứu đã xác định được có ít nhất 97 vị trí gen liên quan đến tăng BMI [4]. 
• Các biến thể của gen FTO (khối lượng lượng mỡ và béo phì liên quan) là một trong những tác nhân quan trọng nhất [5]. 
• Béo phì đơn gen có thể xác định được rất hiếm gặp. 
• Béo phì cực độ, béo phì khởi phát sớm. 
• Các đột biến của leptin, thụ thể leptin, prohormone convertase 1 (PC1), pro-opiomelanocortin (POMC) và thụ thể kích hoạt peroxisome (PPAR) y 2 thì di truyền theo tính lặn và gây ra các hội chứng lâm sàng [6]. 
• Đột biến thụ thể melanocortin 4 (MC4-R) di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và không gây ra hội chứng lâm sàng [7]. " Hội chứng Prader - Willi là do đột biến mất đoạn trên nhánh dài nhiễm sắc thể 15 (q11-13), đặc trưng là ăn không biết no và chậm phát triển. 
• Hội chứng Bardet - Biedl. 

Béo phì nguồn gốc dưới đồi 

• Do phá hủy trung tâm báo hiệu cảm giác no/đói ở vùng dưới đồi, dẫn tới tình trạng thèm ăn vô độ và ăn quá nhiều. 
• Có thể xảy ra sau bất kỳ quá trình nào gây tổn hại đáng kể tới vùng dưới đồi. 
• Các thuốc có thể gây béo phì 
• Thuốc chống loạn thần. thuốc chống trầm cảm. Thuốc an thần kinh. 
• Thuốc chẹn B. 
• Glucocorticoid 
• Một số thuốc gây hạ đường máu: (insulin, sulfonylureas, thiazolidinediones [TZDs]). 
• Thuốc kháng retrovirus. 
• Thuốc tránh thai đường uống. 

Các tình trạng tâm thần góp phần gây béo phì hoặc khó giảm cân bao gồm trầm cảm và rối loạn ăn uống vô độ. 

1.5 Các tình trạng liên quan 

đái tháo đường typ 2 (T2DM): 

• Khoảng 75% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bị béo phì. 
• Nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng theo chỉ số BMI. 

Tăng > 5 kg sau 20 tuổi làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 [9,10]. 

Bệnh động mạch vành (CAD): Tăng nguy cơ mắc khi BMI bắt đầu trong giới hạn bình thường. 

Suy tim sung huyết: Nguy cơ tăng từ 5 - 7% khi BMI tăng 1 đơn vị với BMI > 30. 

Bệnh mạch máu não. 

Tăng huyết áp. 

Kháng insulin/tăng nồng độ insulin máu. 

Rối loạn lipid máu (tăng triglycerid máu, giảm HDL). 

Chứng ngừng thở khi ngủ (OSA). 

Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS). 

Huyết khối tĩnh mạch. 

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), sỏi mật, viêm nhiễm mỡ không do rượu (NASH)/bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ([NAFLD]; xuất hiện ở 85% những bệnh nhân có BMI > 40) [13]. 

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). 

Suy sinh dục (cả nam và nữ). 

Các biến chứng trong thời kỳ mang thai. 

Căng thẳng stress khó kiểm soát. 

Viêm xương khớp, bệnh gout. 

Thiếu Vitamin D, cường cận giáp thứ phát. 

Tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH). 

Tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, thực quản, thận, tụy, tuyến giáp, nội mạc tử cung, túi mật, ung thư vú sau mãn kinh. Tương quan yếu hơn đối với bệnh bạch cầu, ung thư tế bào hắc tố, đa u tủy xương, u lympho non-Hodgkin, ung thư vú trước mãn kinh [14]. 

1.6 Tỷ lệ tử vong 

Béo phì có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. 

• Trong năm 2000, có 111.909 ca tử vong liên quan đến béo phì, theo dữ liệu của NHANES. 
• Tỷ lệ tử vong tăng 30% khi BMI tăng mỗi 5 đơn vị với BMI > 25 [16]. 

Tỷ lệ tử vong theo bệnh lý cụ thể. Các nghiên cứu tiến cứu cho thấy các nguy cơ tử vong dưới đây [16], khi BMI tăng mỗi 5 đơn vị với BMI > 25: 

• ĐTĐ typ 2 (HR 2,16). 
• Bệnh mạch vành (HR 1,39). 
• Ung thư (HR 1,1). 

Gánh nặng tử vong lớn nhất ở bệnh nhân béo phì người lớn có BMI > 30 và tuổi từ 45 đến 64 [17]. 

2 CHẨN ĐOÁN 

2.1 Triệu chứng lâm sàng 

Bệnh nhân thường không phàn nàn về vấn đề cân nặng, đây có thể là một vấn đề tế nhị. 

• Nên tế nhị khi đề cập về vấn đề này, tránh chê bai hay đổ lỗi. 
• Ngôn từ phù hợp bao gồm trọng lượng, cân nặng không tốt hoặc thừa cân [1]. 
• Béo phì nên được tiếp cận như một bệnh mạn tính. 
• Nhiều bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì đã có những trải nghiệm tiêu cực với nhân viên y tế trước đây, họ có thể ít đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khám sàng lọc theo khuyến cáo. 

Hãy chuẩn bị và đón tiếp bệnh nhân bằng cách bố trí ghế ngồi trong phòng chờ, cân và bàn khám phù hợp với trọng lượng, áo choàng với kích cỡ phù hợp, v.v... 

Đôi khi cần dựa vào các thông tin về tiền sử và khám lâm sàng để loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây béo phì. 

2.1.1 Khai thác tiền sử, bệnh sử 

Tiền sử bệnh tật gợi ý các tình trạng có thể dẫn đến béo phì, cải thiện khi giảm cân hoặc được điều trị. Bao gồm các bệnh tim mạch/ nguy cơ tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc bệnh lý nội tiết khác, chứng ngừng thở khi ngủ, tình trạng hạn chế vận động. 

Tiền sử gia đình nên bao gồm thừa cân/béo phì, đái tháo đường và bệnh mạch vành khởi phát sớm. 

Tiền sử về cân nặng: 

• Tuổi/giai đoạn tăng cân (ví dụ, phụ nữ mang thai hoặc mãn kinh). 
• Đồ thị tăng trưởng, cân nặng lúc trưởng thành cao/thấp. 
• Nỗ lực giảm cân trước đó và kết quả. 
• Ảnh hưởng từ bên ngoài như công việc, tài chính. 

Các yếu tố có thể thay đổi được: 

• Thuốc 
• Chế độ ăn uống. 
• Hoạt động thể chất. 
• Căng thẳng (stress). 
• Tiền sử giấc ngủ, bao gồm đánh giá ngừng thở khi ngủ (OSA) và lịch trình giấc ngủ. 

Tiền sử về chế độ ăn uống: 

• Thời gian ăn. 
• Thực phẩm ưa thích/không dung nạp. 
• Mức độ thèm ăn. 
• Hành vi ăn uống vô độ. 
• Liên quan đến đói và no. 
• Ảnh hưởng của văn hóa/tôn giáo. 
• Ai là người ở nhà, mua thực phẩm và nấu ăn. 

Bảng câu hỏi bổ sung nếu nghi ngờ có rối loạn ăn uống. 

• Bảng câu hỏi về mô hình ăn uống và cân nặng (QEWP-5). 

Đánh giá hệ thống nên bao gồm các câu hỏi gợi ý tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh Cushing, suy sinh dục nam, rong kinh, GERD, CVD, tiếp đó là viêm xương khớp, các vấn đề về tiết niệu và rối loạn giấc ngủ. 

2.1.2 Khám thực thể 

Khám lâm sàng nhằm xác định các bệnh lý đi kèm và tìm nguyên nhân thứ phát gây tăng cân. 

Đo cân nặng và chiều cao sau khi đã cởi giầy dép và quần áo nặng. Không dựa vào các thông số do bệnh nhân báo cáo. 

Đo vòng bụng nếu BMI < 35, nên đo ở mức ngang mào chậu. 

• Vòng bụng > 89 cm (35 inch) ở phụ nữ hoặc > 100 cm (40 inch) ở nam giới liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch (béo trung tâm). 

Đo huyết áp (BP) bằng tay, sử dụng băng quấn phù hợp (không phải băng quấn cho vùng đùi). 

Cần chú ý: 

• Các đặc trưng liên quan đến ngừng thở khi ngủ (OSA) bao gồm chu vi cổ > 43 cm (17 inch). 
• Bằng chứng của suy tim phải. 
• Các biểu hiện của rối loạn chức năng tuyến giáp. 
• Da mặt đỏ, rậm lông, mụn trứng cá, rạn da tím ở bụng, gai đen, mụn thịt. 
• Gan to. 
• Yếu cơ gốc chi. 
• Rối loạn phân bố mỡ. 

2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 

2.2.1 Cận lâm sàng 

Các xét nghiệm thường quy: đường máu lúc đói; lipid máu; hormon kích thích tuyến giáp (TSH); bộ xét nghiệm chuyển hóa đầy đủ, HbAlc, 25-OH vitamin D, hormon tuyến cận giáp. 

• Mặc dù bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) thường gặp ở người béo phì, các nguyên nhân khác của rối loạn chức năng gan nên được đánh giá trước khi đưa ra chẩn đoán này. 

Các xét nghiệm bổ sung để tìm nguyên nhân thứ phát của béo phì và các bệnh lý đi kèm dựa vào tiền sử và khám lâm sàng: 

• Hội chứng Cushing: xét nghiệm cortisol nước bọt ban đêm hoặc cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ, nghiệm pháp ức chế dexamethasone. 
• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS): LH, FSH. 
• Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS): khí máu động mạch (ABG). 
• Suy sinh dục: đo nồng độ Testosterone ở nam giới. 
• Các nguyên nhân di truyền của béo phì không được khuyến cáo sàng lọc thường quy. 

2.2.2 Điện tâm đồ 

Điện tâm đồ để tìm bằng chứng về bất thường cấu trúc, tổn thương cơ tim, rối loạn nhịp tim vì bệnh nhân béo phì sẽ được khuyên tăng cường hoạt động thể chất và có thể bị rối loạn điện giải khi can thiệp chế độ ăn uống. 

Một số bất thường trong điện tim thường gặp hơn ở bệnh nhân béo phì như trục P/QRS/T lệch sang trái, điện thế thấp, sóng T dẹt ở chuyển đạo dưới/bên, những thay đổi liên quan đến phì đại thất trái và phì đại tâm nhĩ. 

• Có thể liên quan đến việc đặt điện cực và kiểu hình của cơ thể, tuy nhiên không nên giả định và cần đánh giá thêm các bất thường đáng kể khác. 
• Một số thay đổi có thể cải thiện khi giảm cân. 

2.2.3 Hình ảnh học 

Chỉ sử dụng chẩn đoán hình ảnh khi thăm khám thấy bất thường hoặc có xét nghiệm bất thường, ví dụ siêu âm tuyến giáp và siêu âm gan. 

2.2.4 Thủ thuật chẩn đoán 

Nếu nghi ngờ bệnh nhân có ngừng thở khi ngủ, nên giới thiệu bệnh nhân đến phòng khám chuyên khoa về giấc ngủ hoặc đo đa kí giấc ngủ. 

Không chỉ định đánh giá thường quy bệnh mạch vành ở những bệnh nhân béo phì không triệu chứng mà không bị đái tháo dường. 

Đánh giá mức độ căng thẳng trước khi bắt đầu tập luyện thể dục hoặc phẫu thuật giảm béo theo hướng dẫn chung. 

Lưu ý khi làm các thăm dò về tim mạch và chẩn đoán hình ảnh, các dụng cụ máy móc có thể không đáp ứng được kích thước và/ hoặc trọng lượng, đôi khi cần phải chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên để thực hiện. 

3 ĐIỀU TRỊ 

Lợi ích của việc giảm cân: 

• Giảm 5% cân nặng có thể cải thiện chức năng tế bào B và độ nhạy của insulin [18], giảm đường máu lúc đói và giảm nhu cầu dùng thuốc đái tháo đường. 
• Bằng hoạt động thể chất, giảm tối thiểu 4 kg có thể ngăn ngừa tiến triển tiền đái tháo đường trở thành đái tháo đường typ 2. 
• Cải thiện triglycerid và HDL. Giảm cân mà không thay đổi thành phần dinh dưỡng cơ bản hiếm khi làm thay đổi LDL cholesterol đáng kể [20]. 
• Với mỗi 1 kg cân nặng giảm được sẽ làm giảm 1 mm Hg huyết áp tâm thu và tâm trương [21]. 

Mục tiêu giảm cân 

• Mục tiêu hợp lý là giảm 5 - 10% cân nặng, với tốc độ khoảng 0,5 đến 1 kg/tuần trong vòng 6 tháng, sau đó là nỗ lực duy trì cân nặng lâu dài (như chi tiết bên dưới). 
• Lưu ý rằng mục tiêu của người hướng dẫn và bệnh nhân có thể khác nhau (họ có thể muốn giảm cân nhiều hơn), bệnh nhân nên được biết giảm nếu 5% trọng lượng cơ thể sẽ mang lại nhiều lợi ích lâm sàng. 
• Giảm quá 2% cân nặng mỗi tuần làm tăng nguy cơ mắc sỏi đường mật và nên tránh trong vài tuần đầu tiên, khi mà cân nặng thường giảm nhanh. 
• Cần lưu ý những khuyến nghị giảm cân trong chương này không dành cho phụ nữ béo phì mang thai. Viện Y học (IOM) khuyến cáo rằng phụ nữ có BMI > 30 nên tăng từ 5 đến 10 kg trong thời kỳ mang thai, những phụ nữ thừa cân (BMI trước khi mang thai từ 25 - 29,9) nên tăng từ 6,7 đến 11,2 kg trong thời kỳ mang thai [22]. 

3.1 Thay đổi lối sống/ yếu tố nguy cơ 

3.1.1 Chế độ ăn 

Để giảm cân yêu cầu có sự thiếu hụt năng lượng. Cách tốt nhất để đạt được điều này là giảm năng lượng đưa vào, có thể bằng một số cách sau [23]: 

Hướng dẫn chung là hạn chế từ 1,200 - 1,500 kcal/ngày ở nữ hoặc 1,500 - 1,800 kcal/ở nam, điều chỉnh theo cân nặng và mức độ hoạt động. Ước tính nhu cầu năng lượng (EER) và thực hiện giảm 30% hoặc 500 đến 750 kcal/ngày. 

• Phương trình Harris - Benedict hoặc Mifflin St. Jeor. 
• Giảm 500 - 750 kcal/ngày ước tính giảm được xấp xỉ 0,45 kg cân nặng mỗi tuần. 

Phần mềm lập kế hoạch trọng lượng cơ thể NIDDK.

• https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/ body-weight-planner 
• Có thể sử dụng để ước tính lượng calo cần hạn chế để đạt được mục tiêu giảm cân trong thời hạn hoặc để ước tính tốc độ giảm cân theo thời gian với một lượng calo cụ thể. 

Giảm lượng calo nạp vào bằng cách loại bỏ các loại thực phẩm hoặc nhóm thực phẩm cụ thể nếu không có mức calo hạn chế nhất định. 

Các can thiệp ăn uống liên quan đến hạn chế calo vừa phải giúp giảm cân tối đa từ 4 - 12 kg sau 6 tháng, sau đó cân nặng giảm từ từ hơn sau 1 năm (4 - 10 kg) và sau 2 năm (3 - 4 kg). 

Chế độ ăn rất ít calo (VLCD; < 800 kcal/ngày): 

• Có thể giảm cân nhanh hơn (20% trong 4 tháng) so với chế độ ăn ít calo, tuy nhiên về lâu dài (≥ 1 năm) thì cân nặng giảm là tương đương. 
• Protein chiếm 0,8 - 1,5 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày để duy trì khối lượng nạc của cơ thể. 
• Tăng nguy cơ hình thành sỏi mật. 
• Trong một nghiên cứu so sánh VLCD với chế độ ăn ít calo (LCD), tỷ lệ giảm mỡ tự do (không phải trọng lượng cơ thể) càng cao có liên quan đến việc tăng cân lại nhiều hơn [24]. 

Các chế độ ăn cụ thể: 

Hướng dẫn điều trị béo phì năm 2013 của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Béo phì (TOS) [23] xem xét bằng chứng ủng hộ một loạt các chế độ ăn với thành phần dinh dưỡng cơ bản khác nhau, kết quả cho thấy tất cả đều có hiệu quả tương tự nếu giảm được một lượng calo thích hợp. Bao gồm chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải, giàu protein, ít chất béo, ít carbohydrate, đường máu thấp, chế độ ăn chay ít chất béo và chế độ ăn chay. 100 cái thi đ 

Trong hầu hết các trường hợp, chế độ ăn so sánh là chế độ ăn hạn chế calo AHA bước 1 hoặc 2 hoặc Kế hoạch NHLBI ATP III. - Trong mọi trường hợp, hiệu quả chỉ thấy được khi thiết lập một chương trình chuyên sâu, đa chuyên ngành. 

Chế độ ăn ít chất béo: 

•  20 - 30% lượng calo hằng ngày từ chất béo, chế độ ăn rất ít chất béo có < 15 - 20%. 
• So sánh với chế độ ăn ít carbohydrate, chế độ ăn ít chất béo làm giảm LDL cholesterol nhiều hơn nhưng cải thiện HDL cholesterol và triglycerid ít hơn. 
• Chế độ ăn rất ít chất béo có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường máu và tăng triglycerid máu ở bệnh nhân đái tháo đường. 
• Hướng dẫn của AHA/ACC khuyến cáo hạn chế lượng chất béo bão hòa ăn vào từ 5 - 6% tổng lượng calo và giảm chất béo trans cho những bệnh nhân mong muốn giảm LDL-C. 

Chế độ ăn ít carbohydrate: 

• Lượng carbohydrate ít hơn 130 g/ngày; chế độ ăn rất ít carbohydrate có ít hơn 60 g/ngày. 
• So với chế độ ăn ít calo giảm chất béo, chế độ ăn ít carbohydrate giúp giảm cân ban đầu nhiều hơn nhưng không lâu dài. 
• Chế độ ăn kiêng Zonegiới hạn lượng carbohydrate ở mức 40% tổng lượng calo nhưng không phải chế độ ăn ketogenic. 
• Trong chế độ ăn ketogenic, lượng carbohydrate và protein đưa vào hạn chế đến mức nguồn dự trữ glycogen bị cạn kiệt và Glucose phải được sản xuất từ quá trình tổng hợp glucose. 
  • Bắt đầu ở mức < 50 g carbohydrate/ngày; nhiều chế độ ăn bắt đầu ở mức ≤ 20 g/ngày trong 1 - 3 tháng và tăng dần sau khi đạt được giảm cân ban đầu. 
  • Hạn chế các loại carbohydrate. 
  • Protein thường chiếm 25% tổng lượng calo trong ngày. 
  • Tăng cảm giác no với thực phẩm giàu chất béo và hạn chế các loại thực phẩm ngon miệng để giảm lượng calo đưa vào 
  • nếu không quy định giới hạn cho trước. 
  • Ketosis có thể thúc đẩy chứng biếng ăn. 
  • Nên tránh áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 vì nguy cơ nhiễm toan xêtôn do đái tháo đường. 

Chế độ ăn giàu protein có protein chiếm 25% lượng calo hằng ngày 

• Có thể thúc đẩy cảm giác no và khả năng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ [25]. 
• Có thể có lợi trong việc duy trì giảm cân [26]. 
• Tránh dùng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. 

Chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải: 

• Đặc trưng là rau, hoa quả tươi, các loại hạt và đậu, ngũ cốc nguyên hạt, dầu oliu và cá. 
• Một nghiên cứu so sánh chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải và chế độ ăn AHA bước 1 ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 cho thấy sau 1 năm giảm HbA1c, đường máu, triglycerid, HDL- C và huyết áp ở mức độ vừa phải; sau 4 năm, không còn sự khác biệt về huyết áp nhưng các lợi ích khác vẫn duy trì [27]. 
• Có thể giảm tỷ lệ mắc đái tháo đường typ 2 và ngăn ngừa biến cố tim mạch [28,29]. 

Chế độ ăn ít đường 

• Có thể giúp giảm bớt insulin đáp ứng cho bữa ăn và thúc đẩy/ kéo dài cảm giác no. 
• Thường được sử dụng trong điều trị tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường typ 2, tuy nhiên còn thiếu dữ liệu bằng chứng về điều này. 

Với hiệu quả giảm cân tương tự nhau của các chế độ ăn khác nhau (ở mức thiếu hụt năng lượng thích hợp), Hướng dẫn của AHA/ACC/ TOS 2013 và ADA khuyến cáo sử dụng chế độ ăn để giảm cân dựa trên sở thích ăn uống của mỗi cá nhân và ảnh hưởng lên các bệnh lý khác (như chế độ ăn kiêng kiểu DASH ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc có nguy cơ tim mạch). 

• Lưu ý rằng những bệnh nhân đái tháo đường có thể cần điều chỉnh thuốc hạ đường máu dạng uống hoặc tiêm hoặc insulin khi bắt đầu chế độ ăn giảm calo, giảm carbohydrate. 

3.1.2 Hoạt động thể chất 

Tăng hoạt động thể chất mà không hạn chế calo không làm giảm cân đáng kể hoặc bền vững nhưng hoạt động thể chất thường xuyên có thể giúp duy trì giảm cân và ngăn ngừa tăng cân trong và sau khi ăn kiêng thành công [30]. 

Những xem xét trước khi bắt đầu một chương trình tập luyện: 

• Đánh giá mức độ căng thẳng hoặc đánh giá khác đối với bệnh tim mạch, dựa trên các hướng dẫn hiện tại. 
• Hướng dẫn của ADA nếu bệnh nhân có biến chứng thần kinh [32]. 
• Đánh giá về các vấn đề thăng bằng, nguy cơ ngã, các vấn đề thuộc chỉnh hình hoặc nguy cơ dẫn đến các vấn đề trên. 
• Đảm bảo bệnh nhân có giày dép phù hợp, vừa vặn. 

Nên bắt đầu bằng tập thể dục nhịp điệu cường độ trung bình (ví dụ, đi bộ nhanh) từ 30 - 45 phút, 3 đến 5 ngày mỗi tuần. Tần suất và thời lượng có thể tăng dần. Những người trước đây ít vận động nên khởi đầu với các hoạt thể lực cường độ thấp, 10 phút/ngày. 

Những bệnh nhân có BMI > 50 kg/m có nguy cơ cao bị chấn thương khớp và gãy xương, do vậy nên hạn chế các hoạt động chịu sức nặng không quá 30 phút. 

Các nghiên cứu chỉ ra rằng để duy trì giảm cân lâu dài cần 60 - 75 phút hoạt động cường độ trung bình hằng ngày. Loại bài tập này có thể được thực hiện trong hoặc quanh nhà, có thể chia thành nhiều đợt/ ngày để tăng sự tuân thủ [20]. 

Mức độ hoạt động thể chất và sức khỏe tim mạch có liên quan đến việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, độc lập với béo phì. Khuyến khích bệnh nhân tiếp tục tập thể dục ngay cả khi không đạt được mục tiêu giảm cân [33]. 

3.1.3 Các chương trình thay đổi lối sống 

Nếu chỉ đưa cho bệnh nhân danh sách các mục tiêu về lượng calo ăn vào và các bài tập thể dục thì không chắc đem lại hiệu quả. Các chương trình thay đổi lối sống hữu ích để: 

• Đánh giá mong muốn hoặc sự sẵn sàng thay đổi lối sống của bệnh nhân. 
• Đặt mục tiêu cụ thể, thực tế như hạn chế thức ăn nhanh còn 1 bữa/ tuần, loại bỏ nước ngọt, đi bộ 30 phút 3 ngày/tuần. 
• Giải quyết các vấn đề rào cản để đạt được mục tiêu. 
• Sử dụng các kỹ thuật điều chỉnh hành vi để cải thiện tuân thủ thay đổi lối sống, duy trì giảm cân. 
• Cá nhân hóa tần suất thăm khám. Việc thăm khám hằng tháng có thể thích hợp cho một số bệnh nhân, trong khi các bệnh nhân khác có thể được cần tương tác thường xuyên hơn, qua: 
  •  Nhân viên y tế giám sát. 
  • Giới thiệu đến chuyên gia dinh dưỡng hoặc chương trình quản lý cân nặng y tế toàn diện. 
  • Các chương trình quản lý cân nặng miễn phí (ví dụ, Take Off Pounds Sensibly [TOPS]) hoặc phải trả phí (ví dụ, Weight Watchers). 
• Thảo luận về các chủ đề liên quan đến hành vi, bao gồm sự hỗ trợ xã hội cho việc thay đổi chế độ ăn uống/tập luyện, vượt qua động ngoại cảnh (ví dụ, tiệc tùng, thời tiết xấu để tập thể dục), duy trì động lực theo thời gian và cảm xúc ăn uống [34]. 

Bước đầu tiên thường là bệnh nhân ghi lại nhật ký thực phẩm, điều này giúp cả bệnh nhân và bác sĩ biết được lượng calo đầu vào và chế độ ăn uống hiện tại của bệnh nhân để đưa ra các lời khuyên và bắt đầu thay đổi. 

Nhật ký thực phẩm là một trong những công cụ hữu ích nhất giúp giảm cân, cần khuyến khích mạnh mẽ nhận thức về khẩu phần ăn tổng thể và tính khả thi. 

• Có thể được thực hiện trên giấy, qua các phần mềm online hoặc các ứng dụng điện thoại. 
• Bao gồm ghi lại tất cả các loại thực phẩm và đồ uống trong ít nhất 3 ngày, trong đó có ít nhất một ngày cuối tuần. 
• Bệnh nhân tự báo cáo có thể không chính xác và không đáng tin cậy.
• Các dữ liệu cho thấy ngay cả những nhật ký thực phẩm được ghi chép cẩn thận cũng ghi nhận thấp hơn năng lượng đưa vào. - Nên trao đổi điều này cho bệnh nhân để tránh gây thất vọng (ví dụ, nếu bệnh nhân nghĩ rằng họ đang ăn một lượng nhỏ calo mà không giảm được số cân như mong đợi), lưu ý rằng đây không phải cố ý. 
• Việc này có thể được khắc phục bằng cách ghi nhật ký tại thời gian thực thay vì nhớ lại. 

Để thúc đẩy việc ghi chép trung thực, điều cần thiết là bác sĩ không phán xét khi xem lại nhật ký thực phẩm của bệnh nhân. 

3.2 Các thuốc điều trị 

Điều trị bằng thuốc được xem xét ở bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 kg/m hoặc > 27 kg/m và có một bệnh lý đáng kể đi kèm đối với những người không thể đạt được/duy trì giảm cân chỉ bằng thay đổi lối sống. 

Các thuốc giúp củng cố thay đổi hành vi, thúc đẩy thay đổi lối sống và tăng cường hoạt động thể chất. 

Thay đổi lối sống là cần thiết khi sử dụng các thuốc giảm cân và giúp tăng hiệu quả giảm cân. 

Khi bắt đầu sử dụng thuốc nên đánh giá bệnh nhân hằng tháng, ít nhất 3 tháng, sau đó là hàng quý. 

• Nếu hiệu quả giảm cân không đủ (< 5%) trong 3 tháng hoặc không dung nạp thuốc, hãy dừng thuốc. 
• Nếu có hiệu quả và dung nạp tốt, thường điều trị lâu dài (đối với các thuốc đã được phê duyệt) 

Các thuốc không gây ảnh hưởng lâu dài đến sinh lý cơ bản. 

Có một số dữ liệu hạn chế về cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và không có dữ liệu nào về tỷ lệ tử vong khi dùng thuốc giảm cân. 

Xem Bảng 34.1 để biết thông tin về các loại thuốc được FDA phê duyệt cho giảm cân. 

Việc sử dụng thuốc ngoài chỉ định phê duyệt (Off-label use ) có thể được xem xét ở một số bệnh lý đi kèm nhất định, khi mà các thuốc khác được FDA chấp thuận bị chống chỉ định hoặc đã thất bại, hoặc khi thuốc kết hợp mong muốn bị hạn chế về mặt tài chính. 

• Bupropion 
• Topiramat 
• Zonisamid 
• Metformin 
• Pramlintid 
• Thuốc ức chế SGLT-2 
• Các thuốc đồng vận GLP-1 khác 

3.3 Điều trị ngoại khoa 

Còn được gọi là phẫu thuật chuyển hóa. Các phẫu thuật giảm béo liên quan đến việc sửa đổi ống tiêu hóa cho mục đích giảm cân. Các phẫu thuật giảm béo làm hạn chế thể tích dạ dày, gây chứng kém hấp thu hoặc cả hai. 

• Các phẫu thuật hạn chế thể tích dạ dày nhằm hạn chế lượng thức ăn có thể ăn trong một thời gian ngắn trước khi bệnh nhân cảm thấy no hoặc thậm chí buồn nôn, làm giảm lượng calo đưa vào mà không gây cảm giác đói. 
• Phẫu thuật gây tình trạng kém hấp thu hạn chế sự tiếp xúc của thức ăn đã được tiêu hóa hoàn toàn với ruột non. 
• Những thay đổi trong hormon đường ruột cũng có vai trò nhất định. 

Các bệnh nhân thích hợp 

• BMI > 40. 
• BMI > 35 và có một bệnh lý đi kèm đáng kể. Các bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, chứng ngừng thở khi ngủ, tăng lipid máu và tăng huyết áp nhìn chung đã được bảo hiểm chấp thuật cho phẫu thuật giảm béo. 
• Một số bằng chứng và tác giả ủng hộ phẫu thuật giảm béo ở những bệnh nhân có chỉ số BMI từ 30 đến 35 có bệnh lý đi kèm, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 và hội chứng rối loạn chuyển hóa [36]. 
• Tiêu chuẩn chăm sóc bệnh đái tháo đường của ADA cho rằng phẫu thuật giảm béo nên được xem xét ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đáp ứng các tiêu chí sau: 
  • BMI > 40 (37,5 ở người Mỹ gốc Á) bất kể việc kiểm soát đường máu hay phác đồ điều trị phức tạp. 
  • BMI 35 đến 39,9 (32,5 đến 37,4 ở người Mỹ gốc Á) khi đường máu không được kiểm soát thoả đáng bằng thay đổi lối sống và điều trị thuốc tối ưu [38]. 

Đã cố gắng can thiệp lối sống và thất bại 

Tiêu chuẩn loại trừ: 

• Lạm dụng thuốc. 
• Bệnh tâm thần có thể không đảm bảo được tuân thủ an toàn sau phẫu thuật. 
• Một số chứng rối loạn ăn uống. 

Cải thiện các bệnh đi kèm khi điều trị phẫu thuật 

• Thuyên giảm bệnh đái tháo đường typ 2, xem bên dưới. 
• Cải thiện kết quả điều trị nói chung với tỷ lệ phần trăm tương đương EWL. 
• Tăng huyết áp: giải quyết được ở 62% hoặc cải thiện được ở 79%. Ngừng thở khi ngủ (OSA): giải quyết được ở 86% [40]. 
• Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS): giải quyết được ở 76%. 
• Tăng lipid máu, HDL thấp: thuyên giảm ở 85%. 
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): cải thiện hoặc biến mất sự thoái hóa mỡ ở 92%, viêm gan nhiễm mỡ ở 81%, xơ gan ở 65%. 
• Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu "Roux-en-Y" (RYGB), 95% khỏi/cải thiện có ý nghĩa gần như ngay lập tức. 
• Tăng áp lực nội sọ vô căn (IHH): 100% khỏi phù gai thị; 90% đỡ đau đầu. 
• Thoái hóa khớp (OA): 50% bệnh nhân có thể giảm liều thuốc giảm đau. Đau cơ xương khớp (MSK) cải thiện ở cột sống, chi trên và chi dưới và trong hội chứng đau cơ xơ hóa [46]. 
• Tử vong: Sự cải thiện tỷ lệ tử vong được báo cáo trong nhóm các bệnh nhân thực hiện các phẫu thuật giảm béo khác nhau, trong đó phẫu thuật nối tắt dạ dày có dữ liệu nhiều nhất. 
• Giảm 40% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân dài hạn, giảm 49% tử vong do bệnh tim mạch và 60% tử vong liên quan ung thư. \
  • Gia tăng tử vong không do bệnh tật (ví dụ tự tử), chủ yếu gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. 
  • Lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong được thấy ở cả 2 giới và ở cả nhóm bệnh nhân lớn tuổi. 
  • Trong một nghiên cứu gần 10.000 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình > 7 năm, phẫu thuật giảm béo ngăn ngừa được 136 ca tử vong trên 10.000 ca phẫu thuật được thực hiện [47]. 

Chăm sóc trước phẫu thuật [49] 

• Bệnh nhân đái tháo đường 
  • Tối ưu hóa kiểm soát đường máu. Giá trị HbAlc ≤ 6,5 - 7,0%, đường máu lúc đói ≤ 110 mg/dL và/ hoặc đường máu sau ăn 2 giờ ≤ 7,8 mmol/L là những mục tiêu thích hợp và liên quan đến cải thiện kết cục. HbAlc từ 7 - 8% có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân có biến chứng nặng, bệnh lý đi kèm nặng nề hoặc bệnh đái tháo đường typ 2 nhiều năm khó kiểm soát. 
  • Kiểm soát đường máu quanh phẫu thuật bao gồm ngừng các loại thuốc hạ đường máu và thuốc tiêm không phải insulin có thể gây hạ đường máu trước phẫu thuật. 
  • Insulin tác dụng kéo dài có thể ngừng hoặc giảm liều. 
  • Đánh giá và thảo luận về khả năng thuyên giảm bệnh đái tháo đường và nhu cầu sử dụng thuốc sau phẫu thuật bao gồm thời gian mắc bệnh đái tháo đường và nhu cầu sử dụng insulin trước phẫu thuật. Bệnh nhân đái tháo đường yêu cầu dùng insulin trước phẫu thuật và những bệnh nhân đái tháo đường > 10 năm có khả năng cần dùng thuốc sau phẫu thuật nhiều hơn. 
• Phụ nữ: 
  • Nên ngừng thuốc có chứa estrogen 1 tháng trước phẫu thuật vì nguy cơ gây huyết khối. 
  • Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có thể cải thiện nhanh khả năng sinh sản sau phẫu thuật và cần được tư vấn về các biện pháp tránh thai thích hợp. 
• Người hút thuốc lá nên ngừng hút ít nhất 8 tuần trước phẫu thuật. 
• Đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có nguy cơ cao, cân nhắc đặt lưới lọc tại vị trí tĩnh mạch chủ dưới trước phẫu thuật. 
  • Đánh giá tâm lý là bắt buộc. 
  • Bệnh tâm thần nghiêm trọng và các rối loạn hành vi ăn uống có thể dẫn đến bệnh tật/tử vong sau phẫu thuật. 
  • Đánh giá các yếu tố gây căng thẳng trong cuộc sống, hệ thống hỗ trợ và khả năng nhận thức/tình trạng tâm thần để tuân thủ chăm sóc sau phẫu thuật. 
• Trước khi thực hiện các phẫu thuật gây tình trạng kém hấp thu, cần đánh giá và điều trị các tình trạng thiếu hụt vitamin và khoáng chất bao gồm vitamin D, B12, sắt. 
• Bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ bị bệnh tim mạch nên được phân tầng và đánh giá nguy cơ theo hướng dẫn hiện hành. 
• Giảm cân bằng sử dụng bữa ăn thay thế trước phẫu thuật được thực hiện để giúp giảm thể tích gan và cải thiện kết quả phẫu thuật [41]. Ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể cần giảm liều insulin và dừng các thuốc kích thích tiết insulin. 
• Tất cả các bệnh nhân nên được tư vấn rằng béo phì là một bệnh mạn tính, do vậy sau phẫu thuật sẽ cần tiếp tục duy trì chế độ ăn, hoạt động thể chất và các yếu tố liên quan. Việc tăng cân lại có thể xảy ra, thậm chí là chắc chắn xảy ra, nếu không thực hiện những việc trên. 

Các phẫu thuật cụ thể 

• Phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu "Roux-en-Y" (RYGB) được coi là tiêu chuẩn vàng. 
• Vào năm 2016, phẫu thuật giảm béo phổ biến nhất ở Mỹ là phẫu thuật cắt dạ dày hình ống (sleeve gastrectomy). 
• Phẫu thuật nội soi tạo hình thắt đai dạ dày có thể điều chỉnh được ngày càng giảm. 
• Xem Bảng 34.2 [50] để biết thông tin của các phẫu thuật giảm béo cụ thể. 

An toàn của phẫu thuật giảm béo [51,52] 

Với kinh nghiệm và việc sử dụng ngày càng gia tăng phương pháp phẫu thuật nội soi, tỷ lệ biến chứng và tử vong đối với phẫu thuật giảm béo tương tự như các phẫu thuật thường gặp khác như cắt tử cung và cắt túi mật. 

• Tỷ lệ tử vong: 0,1 - 0,5%. 
• Tỷ lệ biến chứng nặng: 2 - 6%. 
• Tỷ lệ biến chứng nhẹ: lên đến 15%. 

Chăm sóc sau mổ [49] 

Chế độ ăn 

• Các chất lỏng không đường và caffein có thể được bắt đầu trong vòng 24 giờ. 
• Tiến trình bữa ăn theo giai đoạn: 
  • Chuyển dần sang dạng lỏng hoàn toàn và thức ăn xay nhuyễn, sau đó là thức ăn mềm, rồi đến protein đặc trong vòng 3 - 4 tuần. 
  • Bệnh nhân cần được hướng dẫn ăn đạm trước, sau đó mới đến rau quả. 
  • Nên tránh ăn cơm, bánh mì, mì ống cho đến khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái khi tiêu thụ protein ≥ 60 g/ngày cùng với trái cây và rau quả. 
  • Tránh uống sau bữa ăn 30 phút. 
  • Sau 3 tháng, hầu hết bệnh nhân có thể ăn một chế độ ăn bình thường cân bằng có đủ protein, trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt. Lượng protein phù hợp là ≥ 60 g hoặc từ 1 - 1,5 g/kg cân nặng lý tưởng/ngày. 
  • Bệnh nhân cần tiếp tục đảm bảo bù đủ dịch ≥ 1,5 L/ngày, tránh đồ ngọt đậm đặc, đồ uống có ga và sử dụng ống hút. 

Kiểm soát bệnh đái tháo đường 

• Xem chương 31 về quản lý bệnh đái tháo đường nội trú. 
• Tránh dùng insulin tác dụng kéo dài trong giai đoạn chu phẫu. 
• Insulin đường tĩnh mạch có thể được sử dụng. 
• Tránh dùng thuốc hạ đường máu dạng uống và thuốc tiêm không phải insulin trong thời gian nằm viện. 
• Việc đạt được kiểm soát đường máu nội viện không khác biệt so với các hậu phẫu khác.  
  • Bệnh nhân nặng: insulin đường tĩnh mạch chỉnh theo phác đồ để giữ đường máu trong khoảng 7,8 - 10 mmol/L. 
  • Bệnh nhân không nặng: các chất tương tự insulin tác dụng kéo dài (thường bắt đầu bằng 50% liều trước phẫu thuật) để đạt đường máu đói < 7,8 mmol/L. Một liều hiệu chỉnh của insulin tác dụng nhanh được đưa ra sau mỗi 4 - 6 giờ để điều trị tăng đường máu. 
• Nhu cầu insulin cơ bản có thể giảm đáng kể trong vài ngày sau phẫu thuật vì lượng glycogen dự trữ bị cạn kiệt và tình trạng kháng insulin giảm dần. Không cần dùng insulin cố định trước bữa ăn vì chế độ ăn ban đầu không có carbohydrate. 
• Chưa có một hướng dẫn lâm sàng nào về quản lý tăng đường máu hoặc quản lý bệnh đái tháo đường typ 2 ngoại trú sau phẫu thuật giảm béo. Dưới đây là những khuyến cáo của tác giả: 
  • Khi xuất viện, một số bệnh nhân có thể vẫn cần insulin nền để duy trì đường máu lúc đói < 7,8 mmol/L. Cho liều insulin nền khi ra viện. Kiểm tra đường máu lúc đói hằng ngày. Khi đường máu lúc đói xuống thấp dưới 100, giảm liều insulin nền đi 20%. Điều này có thể lặp lại cho đến khi ngừng sử dụng insulin.
• Insulin trước mỗi bữa ăn có thể được sử dụng thận trọng trong giai đoạn đầu của chế độ ăn tăng dần với việc theo dõi thường xuyên đường máu sau ăn và có kế hoạch giảm liều insulin nếu xảy ra hạ đường máu. 
• Metformin thường được cho lại trong vòng 1 - 2 ngày sau phẫu thuật. 
• Nhìn chung, HbA1c > 7% được coi là không thuyên giảm bệnh đái tháo đường. Chưa có khuyến cáo nào về quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không thuyên giảm sau phẫu thuật giảm béo và thảo luận chi tiết về điều trị thì nằm ngoài phạm vi của chương này. 
  • Metformin thường được sử dụng như một lựa chọn đầu tay với việc sử dụng các thuốc hàng 2 để tăng cường giảm cân.
  • Nên xem xét các hiệu quả khác nhau của phẫu thuật giảm béo tới hiệu quả của insulin và increatin. 

Tăng lipid máu: không nên ngừng dùng statin sau phẫu thuật. Theo dõi định kỳ mỗi 6 -12 tháng một lần được khuyến cáo, tuân theo hướng dẫn điều trị hiện hành [53]. 

Tăng huyết áp: hạ huyết áp có thể xảy ra sau phẫu thuật nếu lượng dịch vào bị thiếu hoặc có giảm thể tích tuần hoàn. Cân nhắc dùng thuốc lợi tiểu cho đến khi đảm bảo đủ lượng dịch. Cần theo dõi huyết áp ở tất cả các lần thăm khám và điều trị theo hướng dẫn. 

Cân bằng nội môi xương/khoáng chất 

• Sau phẫu thuật nối thông dạ dày kiểu "Roux-en-Y" (RYGB), Canxi trong chế độ ăn uống không qua tá tràng (là nơi hấp thụ canxi phụ thuộc Vitamin D diễn ra), dẫn đến tăng nguy cơ hạ canxi máu và cường cận giáp thứ phát [54]. 
  • Bệnh nhân bị thiếu vitamin D trước phẫu thuật có thể cần dùng liều cao hơn - 50.000 đơn vị mỗi tuần, sau phẫu thuật.
  • Cường cận giáp thứ phát có thể dai dẳng [55]. 
  • Các chế phẩm calcium carbonate nên được nhai và uống cùng với thức ăn để hỗ trợ hấp thu. Calcium citrate có thể hấp thu tốt hơn và không cần uống cùng thức ăn. 
• Đo mật độ xương DEXA được khuyến cáo 2 năm sau phẫu thuật. Việc giảm trọng lượng xương có thể dẫn đến tăng chu chuyển xương và giảm mật độ xương [56]. 
• Hướng dẫn của Hội Nội tiết khuyên rằng nên kiểm tra vitamin D, canxi, phospho, PTH và phosphatase kiềm nửa năm một lần [53]. Khi bị loãng xương, điều trị bằng biphosphonat đường tĩnh mạch được ưu tiên hơn các chế phẩm uống do lo ngại về khả năng hấp thu và loét miệng nối và chỉ nên bắt đầu điều trị sau khi đã điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D và bổ sung canxi đầy đủ [41]. 

Thiếu hụt vi chất 

• Khuyến cáo nên bổ sung vitamin tổng hợp sau mọi phẫu thuật giảm béo (1/ngày đối với cắt dạ dày điều chỉnh bằng nội soi [LAGB]; 2/ngày đối với các phẫu thuật khác) [49]. 
• Thiếu Sắt được thấy ở 25 - 75% bệnh nhân ở độ tuổi từ 5 - 10. Nên kiểm tra định kỳ mỗi 6 tháng/1 lần. Điều trị dự phòng ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật với liều 65 mg nguyên tố sắt 2 lần mỗi ngày. Vitamin C giúp hấp thu sắt tốt hơn. 
• Thiếu hụt B12 được thấy ở 8 - 40% bệnh nhân phẫu thuật RYGB trong 1 năm. Bổ sung thường xuyên Vitamin B12 với liều > 350g/ngày là phù hợp. Nên đánh giá định kỳ 6 tháng ở mọi bệnh nhân làm phẫu thuật giảm béo. 
• Thiếu folate có thể ngăn ngừa bằng liều folic acid 400 ng/ngày.
• Thiếu Thiamin có thể gặp ở những bệnh nhân nôn tái phát/dai dẳng cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Xem xét bổ sung thiamine cho những bệnh nhân đó. 
• Nguy cơ thiếu đồng tăng lên sau phẫu thuật giảm béo. Các dấu hiệu bao gồm thiếu máu, giảm bạch cầu và các biểu hiện thần kinh tương tự thiếu B12. 
• Nên kiểm tra nồng độ Kẽm nếu có triệu chứng như thay đổi vị giác, rụng tóc, vết thương kém lành hoặc các biến đổi trên da. Thiếu hụt selen có thể thấy sau phẫu thuật thông dạ dày kiểu "Roux-en-Y" (RYGB) hoặc phẫu thuật chuyển vị tá tràng với chuyển vị tá tràng (BPD/DS) và gây rối loạn chức năng hệ cơ xương hoặc bệnh cơ tim, hồng cầu lớn, suy giảm hệ thống miễn dịch và các rối loạn cảm xúc. 
• Sự thiếu hụt các vitamin tan trong dầu như A, E và K (ngoài vitamin D) có thể phát triển sau phẫu thuật giảm béo, đặc biệt là phẫu thuật BPD/DS. 

Hội chứng Dumping 

• Đau bụng, chuột rút, buồn nôn, tiêu chảy, choáng váng, nóng bừng và nhịp tim nhanh xảy ra ngay sau khi ăn ở những bệnh nhân đã phẫu thuật RYGB hoặc BPD/DS. 
• Là hậu quả của việc tiêu thụ lượng lớn carbohydrate hoặc thức ăn/đồ uống ưu trương vào ruột một cách nhanh chóng. 
• Được báo cáo ở 70 - 76% bệnh nhân phẫu thuật RYGB. 
• Có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh hành vi. 
• Để ngăn ngừa hoặc làm giảm triệu chứng nên ăn các bữa nhỏ thường xuyên, không uống sau ăn ít nhất 30 phút và tránh dùng các loại đường đơn. 

Hạ đường máu cường insulin sau ăn 

• Là một hội chứng hiếm gặp với các biểu hiện thần kinh do thiếu glucose não (neuroglucopenic) xảy ra sau bữa ăn. 
• Chẩn đoán bằng nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ gây hạ đường máu âm tính, cường insulin với hạ đường máu sau nghiệm pháp dung nạp một bữa ăn hỗn hợp và chẩn đoán hình ảnh không thấy u tiết insulin (insulinoma). 
• Điều trị bao gồm bữa ăn ít carbohydrate, Acarbose, chẹn kênh canxi, diazoxid và octreotid. Những bệnh nhân bị bệnh dai dẳng đã được điều trị cắt tụy 80% có cải thiện nhưng không khỏi hoàn toàn. Mô bệnh học gợi ý tăng sản tiểu đảo tụy [57]. 

Vấn đề sinh sản 

• Không nên mang thai trong 12 đến 18 tháng sau phẫu thuật. Các thuốc tránh thai ngoài đường uống được khuyến cáo do khả năng kém hấp thu khi dùng đường uống [49]. 
• Các tình trạng khác: dự phòng sỏi mật (bằng Ursodiol) và bệnh gout có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. 

Điều trị giảm béo bằng nội soi 

Gần đây, FDA đã phê duyệt các thiết bị đặt nội soi giảm béo khác nhau để hỗ trợ thay đổi lối sống ở những bệnh nhân trưởng thành không đạt được mục tiêu giảm cân bằng các can thiệp không phẫu thuật khác. Giống như phẫu thuật giảm béo, các liệu pháp này nên được cung cấp bởi các trung tâm giảm cân đa chuyên ngành. Hiện tại chi trả bảo hiểm cho các liệu pháp này còn hạn chế [58,59]. 

• Đặt bóng trong dạ dày (IGB): IGBs giúp tạo cảm giác no bằng cách giảm dung tích dạ dày. Đặt bóng vào dạ dày qua nội soi và bơm đầy bóng bằng chất lỏng; Cách khác là nuốt dưới dạng viên nang gắn với catheter và được bơm phồng lên sau khi đã xác định đúng vị trí thông qua chụp Xquang. 
  • Áp dụng cho BMI 30 - 40 trong tối đa 6 tháng. 
  • Giảm trọng lượng xấp xỉ 7 - 10% sau 3 đến 6 tháng. 
  • Bệnh nhân mang IGBs phải dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI). 
  • Tác dụng phụ: tác dụng phụ sớm thường gặp là buồn nôn, nôn, đau bụng có thể dẫn tới việc tháo thiết bị sớm khoảng 10%. Các tác dụng phụ khác bao gồm thay đổi đường ruột, khó tiêu, dị ứng với thiết bị. Tác dụng phụ nghiêm trọng hơn bao gồm loét dạ dày, chảy máu hoặc thủng dạ dày và tắc ruột. 
  • Chống chỉ định bao gồm một số rối loạn đường tiêu hóa nhất định (như thoát vị khe hoành lớn, rối loạn vận động) hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa, sử dụng NSAID mạn tính hoặc thuốc chống đông máu, mang thai, rối loạn ăn uống, nghiện rượu hoặc nghiện ma túy hoặc mắc bệnh tâm thần nghiêm trọng. FDA đã đưa ra cảnh báo đối với IGBs chứa đầy chất lỏng có liên quan đến sự căng phồng tự phát và viêm tụy cấp yêu cầu phải loại bỏ thiết bị [58 - 60]. 

Hệ thống làm rỗng dạ dày: Hệ thống AspireAssist® yêu cầu đặt nội soi một ống thông dạ dày qua da đi tới một cổng gắn trên da. Bệnh nhân phải nhai thức ăn kỹ hơn tạo kích thước hạt đủ nhỏ mới có thể loại bỏ. Sau bữa ăn, bệnh nhân kết nối với một ống siphon bên ngoài gắn vào cổng trên da để loại bỏ khoảng 1/3 lượng thức ăn đã ăn vào. Thiết bị này giúp giảm cân trong một thời gian dài. 

• Tổng cân nặng giảm khoảng 12% sau 52 tuần. 
• Áp dụng cho BMI 35 - 55. 
• Tác dụng phụ: thường gặp bao gồm viêm tấy và chảy máu, đau bụng, nôn, buồn nôn, thay đổi thói quen đi ngoài vá rối loạn điện giải. Tác dụng phụ nghiêm trọng đó là tuột ống thông, viêm phúc mạc và đau bụng cấp tính. 
• Chống chỉ định bao gồm tăng nguy cơ đặt ống thông dạ dày, các vấn đề về rối loạn nhu động đường tiêu hóa trên, các rối loạn ăn uống, loét dạ dày khó chữa, bệnh phổi hoặc bệnh tim mạch tiến triển, rối loạn đông máu hoặc bất kỳ lý do nào gây hạn chế đáng kể việc tuân thủ điều trị [58-60]. 

Các bệnh nhân nên được lựa chọn cẩn thận cho những phương pháp giảm béo được phê duyệt gần đây. Các kinh nghiệm trong tương lại sẽ giúp xác định vai trò rộng hơn của liệu pháp giảm béo qua nội soi. 

4 KẾT CỤC VÀ TIÊN LƯỢNG 

Cơ quan Đăng ký kiểm soát cân nặng Quốc Gia được phát triển để khảo sát đặc điểm của những người đã giảm cân thành công trong thời gian dài [61]: 

• Hơn 10.000 người đã giảm trung bình 29,7 kg (66 pound) và giữ cân nặng trung bình 5,5 năm 
• Hầu hết báo cáo về duy trì chế độ ăn ít calo, ít chất béo. 
• 78% ăn sáng hằng ngày. 
• 75% cân ít nhất hằng tuần. 
• 62% xem tivi< 10 giờ mỗi tuần. 
• 90% tập thể dục, trung bình 1 giờ/ngày. 

Theo dõi 8 năm trong nghiên cứu Look AHEAD đã nêu bật các yếu tố tương tự trong việc duy trì thành công giảm cân, bên cạnh việc tăng cường sử dụng bữa ăn thay thế [62]. 

5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Puhl R, Peterson JL, Luedicke J. Motivating or stigmatizing? Public perceptions of weight-related language used by health provid- ers. Int J Obes (Lond). 2013;37(4): 612-619. 

2. Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2011-2014. NCHS Data Brief, No. 219. Hyattsville, MD: National Center for Health Statis- tics; 2015. 

3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999– 2008. JAMA 2010;303(3):235–241. 

4. Locke AE, Kahali B, Berndt SI, et al. Genetic studies of body mass index yield new in- sights for obesity biology. Na- ture 2015;518(7538):197–206. 

5. Dina C, Meyre D, Gallina S, et al. Variation in FTO contributes to childhood obesity and severe adult obesity. Nat Genet 2007;39(6): 724-726. 

6. Farooqi IS, Wangensteen T, Collins S, et al. Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor. N Engl J Med 2007;356(3):237-247. 

7. Santini F, Maffei M, Pelosini C, Salvetti G, Scartabelli G, Pinchera A. Melanocortin-4 receptor mutations in obesity. Adv Clin Chem 2009;48:95–109. 

8. Ganz ML, Wintfeld N, Li Q, Alas V, Langer J, Hammer M. The association of body mass index with the risk of type 2 diabetes: A case-control study nested in an electronic health records system in the United States. Diabetol Metab Syndr 2014;6(1):50. 

9. Colditz GA, Willett WC, Rotnitz- ky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995; 122(7):481–486. 

10. Koh-Banerjee P, Wang Y, Hu FB, Spiegelman D, Willett WC, Rimm EB. Changes in body weight and body fat distribution as risk factors for clinical diabetes in US men. Am J Epidemiol 2004; 159(12): 1150-1159. 

11. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in wom- en. Risk within the 'normal' weight range. JAMA 1995;273(6):461– 465. 

12. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347(5):305–313. 

13. Klein S, Mittendorfer B, Eagon JC, et al. Gastric bypass surgery improves metabolic and hepatic ab- normalities associated with nonal- coholic fatty liver disease. Gastro- enterology 2006;130(6):1564–1572 

14. Basen-Engquist K, Chang M. Obe- sity and cancer risk: Recent review and evidence. Curr Oncol Rep 2011;13(1):71-76. 

15. Flegal KM, Graubard BI, William- son DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, over- weight, and obesity. JAMA 2005; 293(15): 1861-1867. 

16. Whitlock G, Lewington S, Sher- liker P, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: Collaborative analyses of 57 prospective studies. Lan- cet 2009;373(9669):1083-1096. 

17. Borrell LN, Samuel L. Body mass index categories and mor- tality risk in US adults: The effect of overweight and obesity on advancing death. Am J Public Health 2014;104(3):512–519. 

18. Magkos F, Fraterrigo G, Yoshino J, et al. Effects of moderate and subsequent progressive weight loss on metabolic function and adipose tissue biology in humans with obesi- ty. Cell metab 2016;23(4):591–601. 

19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 di- abetes with lifestyle interven- tion or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393–403. 

20. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, et al. Weight management through lifestyle modification for the pre- vention and management of type 2 diabetes: Rationale and strategies: A statement of the American Diabe- tes Association, the North Amer- ican Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004;27(8):2067-2073. 

21. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grob- bee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hyperten- sion 2003;42(5):878-884. 

22. Rasmussen KM, Abrams B, Bodnar LM, Butte NF, Catalano PM, Maria Siega-Riz A. Recommendations for weight gain during pregnancy in the context of the obesity epidem- ic. Obstet Gynecol 2010; 116(5): 1191-1195. 

23. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Soci- ety. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S102-S138. 

24. Vink RG, Roumans NJ, Arken- bosch LA, Mariman EC, van Baak MA. The effect of rate of weight loss on long-term weight regain in adults with overweight and obesi- ty. Obesity (Silver Spring) 2016; 24(2):321-327. 

25. Lejeune MP, Westerterp KR, Adam TC, Luscombe-Marsh ND, West- erterp-Plantenga MS. Ghrelin and glucagon-like peptide 1 concen- trations, 24-h satiety, and energy and substrate metabolism during a high-protein diet and measured in a respiration chamber. Am J Clin Nutr 2006;83(1):89–94. 

26. Claessens M, van Baak MA, Mon- sheimer S, Saris WH. The effect of a low-fat, high-protein or high-car- bohydrate ad libitum diet on weight loss maintenance and metabolic risk factors. Int J Obes (Lond). 2009;33(3):296–304. 

27. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterra- nean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: A randomized trial. Ann Intern Med 2009;151(5):306–314. 

28. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Primary prevention of car- diovascular disease with a Medi- terranean diet. N Engl J Med 2013; 368(14): 1279-1290. 

29. Salas-Salvado J, Bullo M, Babio N, et al. Reduction in the inci- dence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition inter- vention randomized trial. Diabetes Care 2011;34(1):14–19. 

30. Catenacci VA, Ogden LG, Stuht J, et al. Physical activity pat- terns in the National Weight Control Registry. Obesity (Silver- Spring) 2008;16(1):153-161 

31. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: Updated recommenda- tion for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circu- lation 2007;116(9):1081–1093. 

32. Colberg SR, Sigal RJ, Yard- ley JE, et al. Physical activity/ exercise and diabetes: A posi- tion statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(11):2065-2079 

33. Wing RR, Jakicic J, Neiberg R, et al. Fitness, fatness, and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: Look AHEAD study. Med Sci Sports Exerc 2007; 39(12):2107-2116. 

34. Wadden TA, Foster GD. Behavior- al treatment of obesity. Med Clin North Am 2000;84(2):441-461 

35. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological man- agement of obesity: An Endocrine Society clinical practice guide- line. J Clin Endocrinol Me- tab 2015;100(2):342-362. 

36. Choi J, Digiorgi M, Milone L, et al. Outcomes of laparoscopic ad- justable gastric banding in patients with low body mass index. Surg Obes Relat Dis 2010;6(4): 367-371. 

37. American Diabetes Associa- tion. Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S1–S142. 

38. American Diabetes Association. Obesity management for the treat- ment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1):S57-S63. 

39. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014(8):CD003641. 

40. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: A sys- tematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292(14):1724–1737. 

41. Mechanick JI, Kushner RF, Suger- man HJ, et al. American Associa- tion of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the periopera- tive nutritional, metabolic, and non- surgical support of the bariatric sur- gery patient. Endocr Pract 2008;14 (Suppl 1):1-83. 

42. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Ef- fect of bariatric surgery on nonalco- holic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(12): 1396-1402. 

43. Nelson LG, Gonzalez R, Haines K, Gallagher SF, Murr MM. Amelio- ration of gastroesophageal reflux symptoms following Roux-en-Y gastric bypass for clinically sig- nificant obesity. Am Surg 2005;71 (11):950-953; discussion 953-954. 

44. Manfield JH, Yu KK, Efthimi- ou E, Darzi A, Athanasiou T, Ashrafian H. Bariatric surgery or non-surgical weight loss for idiopathic intracranial hyperten- sion? A systematic review and comparison of meta-analyses. Obes Surg 2017;27(2):513–521. 

45. Abu-Abeid S, Wishnitzer N, Szold A, Liebergall M, Manor O. The influence of surgically-induced weight loss on the knee joint. Obes Surg 2005; 15 (10):1437–1442. 

46. Hooper MM, Stellato TA, Hallow- ell PT, Seitz BA, Moskowitz RW. Musculoskeletal findings in obese subjects before and after weight loss following bariatric surgery. Int J Obes (Lond) 2007; 31(1): 114-120. 

47. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gas- tric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357(8):753-761. 

48. Davidson LE, Adams TD, Kim J, et al. Association of patient age at gastric bypass surgery with long-term all-cause and cause-specific mortality. JAMA Surg 2016;151(7):631–637. 

49. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guide- lines for the perioperative nutri- tional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: Cospon- sored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bar- iatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013;21 (Suppl 1): S1-S27. 

50. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Bariatric Surgery Procedures. Retrieved June 8, 2018, from https://www.asmbs. org/patients/bariatric-surgery-pro- cedures. 

51. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014;349:g3961. 

52. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Longitudinal Assess- ment of Bariatric Surgery (LABS). Retrieved September 12, 2017, from https://www.niddk.nih.gov/ health-information/weight-manage- ment/longitudinal-assessment-bar- iatric-surgery. 

53. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guide- line. J Clin Endocrinol Me- tab 2010;95(11):4823-4843. 

54. Carlin AM, Rao DS, Meslemani AM, et al. Prevalence of vitamin D deple- tion among morbidly obese patients seeking gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2006;2(2):98-103; discussion 104. 

55. Carlin AM, Rao DS, Yager KM, Genaw JA, Parikh NJ, Szyman- ski W. Effect of gastric bypass surgery on vitamin D nutrition- al status. Surg Obes Relat Dis 2006;2(6):638-642. 

56. Coates PS, Fernstrom JD, Fern- strom MH, Schauer PR, Greenspan SL. Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1061–1065. 

57. Mathavan VK, Arregui M, Davis C, Singh K, Patel A, Meacham J. Management of postgastric by- pass noninsulinoma pancreatog- enous hypoglycemia. Surg En- dosc 2010;24(10):2547-2555. 

58. Hurt RT, Frazier TH, Mundi MS. Novel nonsurgical en- doscopic approaches for the treatment of obesity. Nutr Clin Pract 2017;32(4):493–501. 

59. Bennett MC, Badillo R, Sullivan S. Endoscopic management. Gas- troenterol Clin North Am 2016; 45 (4):673-688. 

60.U.S. Food and Drug Administra- tion. Obesity Treatment Devic- es. Retrieved June 28, 2017, from https://www.fda.gov/ medicaldevices/productsand- medicalprocedures/obesi- tydevices. 

61. Brown Medical School/The Miriam Hospital Weight Control & Diabetes Research Center. The National Weight Control Registry. Retrieved September 10, 2017, from http://www.nwcr.ws. 

62. The Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive life- style intervention: The look AHEAD study. Obesity (Silver Spring) 2014;22(1):5–13.