Bất thường tinh trùng: Nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị

Nguồn: Các vấn đề trọng yếu trong hỗ trợ sinh sản

Chủ biên: PGS.TS.BS. Lê Minh Tâm

Tham gia soạn biên

GS.TS.BS. Cao Ngọc Thành

ThS.BS. Trần Thị Như Quỳnh

ThS.BS. Nguyễn Đắc Nguyên

1 Giới thiệu

Bất thường tinh trùng đóng vai trò là nguyên nhân trong 50% các trường hợp vô sinh. Đối với các trường hợp vô sinh nguyên phát, 35% các trường hợp có liên quan đến yếu tố nam, và 20% do sự kết hợp giữa cả yếu tố nam lẫn nữ giới. Hội Niệu học Hoa Kỳ (American Urological Association - AUA) và Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ (American Society fo Reproductive Medicine - Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ) đều thống nhất rằng việc đánh giá tiền sử, thăm khám lâm sàng và chỉ định tinh dịch đồ trên nam giới của cặp vợ chồng vô sinh là rất quan trọng để xác định nguyên nhân đến từ nam giới.

2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bất thường tinh trùng

2.1 Các nguyên nhân chính dẫn đến bất thường tinh trùng nam giới

2.1.1 Bệnh lý liên quan vùng dưới đồi

• Hội chứng Kallmann.
• Hội chứng Pasqualini (Hội chứng thiếu hụt LH).
• Hội chứng thiếu hụt FSH.
• Hội chứng suy sinh dục bẩm sinh.

2.1.2 Bệnh lý ở tuyến yên

• Suy tuyến yên
• Cường Prolactin.
• Thiếu hụt các hormon hướng sinh dục.

2.1.3 Bất thường nhiễm sắc thể

• Hội chứng Klinefelter
• Nam giới bộ nhiễm sắc thể XX.
• Nam giới bộ nhiễm sắc thể XYY.

2.1.4 Bệnh lý khác

Giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Tinh hoàn lạc chỗ.

Hội chứng tế bào Sertoli.

Điều trị hoá/xạ trị.

Bất thường bẩm sinh ống sinh - dẫn tinh.

Hội chứng xơ nang.

Tắc nghẽn ống sinh - dẫn tinh.

Hội chứng tự kháng thể kháng tinh trùng

Các bệnh lý dẫn đến rối loạn chức năng xuất tinh.

2.2 Các yếu tố nguy cơ của bất thường tinh trùng ở nam giới

2.2.1 Yếu tố tại chỗ

Giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Viêm đường sinh dục dưới.

Chấn thương tinh hoàn.

2.2.2 Yếu tố các bệnh lý nền

Hội chứng chuyển hoá.

Đái tháo đường.

Ung thư.

Sử dụng thuốc.

Bệnh lý nhiễm trùng hệ thống.

2.2.3 Yếu tố lối sống

Hút thuốc lá.

Uống rượu, bia.

Tiếp xúc với chất độc hại.

Sự phóng xạ, phơi nhiễm với môi trường nhiệt độ cao.

Sử dụng điện thoại di động quá mức.

Chế độ ăn nhiều chất béo, giàu năng lượng.

3 Chẩn đoán

70% các bệnh lý dẫn đến vô sinh nam có thể được chẩn đoán bằng cách khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, phân tích nội tiết, và tinh dịch đồ.

3.1 Khai thác bệnh sử - tiền sử

Các thông tin cần được khai thác bao gồm:

Tần suất và thời gian quan hệ tình dục, đặc điểm của quá trình quan hệ tình dục. Việc sử dụng các loại thuốc hoặc chất bôi trơn có thể ảnh hưởng đến chất lượng của tinh trùng.

Tiền sử các bệnh lý lúc nhỏ tuổi; tiền sử phẫu thuật vùng bụng chậu hoặc trên cơ quan sinh dục, tiền sử chấn thương tinh hoàn...; các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục; tiền sử hút thuốc lá, rượu bia; tiền sử nghề nghiệp tiếp xúc với chất độc hại, làm việc trong môi trường nhiệt độ cao, căng thẳng; sử dụng thuốc hoặc điều trị hoá - xạ trị trước đây của bệnh nhân.

Tiền sử gia đình phát hiện các vấn đề ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.

Tuổi bắt đầu dậy thì cũng cho thấy dấu hiệu của các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới: tuổi dậy thì quá sớm (trước 9 tuổi) gợi ý khả năng khối u hoạt động gây tăng tiết hormon sinh dục, tuổi dậy thì quá muộn gợi ý các rối loạn về sản xuất testoterone, có thể do suy tuyến yên, hoặc suy tinh hoàn.

3.2 Thăm khám lâm sàng

Khi đánh giá các dấu hiệu toàn thân, có thể thấy một số dấu hiệu có thể gợi ý tình trạng suy sinh dục ở nam giới như: bệnh nhân ít lông mặt, râu, tóc; nữ hoá tuyến vú; béo phì.

Khám bộ phận sinh dục bao gồm khám ở tư thế đứng và nằm ngửa.

Tinh hoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh và thừng tinh được sờ nắn để phát hiện các bất thường. Cần xác định thể tích và mật độ của tinh hoàn và mào tinh hoàn: thể tích tinh hoàn nhỏ được chứng minh có mối liên quan với sự suy giảm chất lượng tinh trùng cũng như chức năng sinh sản nam giới.

Sự căng đầy của mào tinh hoàn cho thể khả năng tắc nghẽn đường dẫn tinh, trong khi đó, tình trạng mào tinh hoàn kém phát triển cùng với sự vắng mặt một bên hoặc hai bên của ống dẫn tinh được phát hiện ở những bệnh nhân mắc hội chứng xơ nang.

Tình trạng sưng - cứng ở đuôi mào tinh có thể xảy ra như một di chứng của viêm u hạt thứ phát sau nhiễm trùng do lao. 2 Chẩn đoán tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh được chia thành 3 mức độ:

• Mức độ 1 (sờ thấy búi giãn tĩnh mạch thừng tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế đứng);
• Mức độ 2 (Sờ thấy búi giãn tĩnh mạch thừng tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva ở bất cứ tư thế nào);
• Mức độ 3 (Có thể quan sát được búi giãn tĩnh mạch thừng tinh mà không cần sò nắn).

Thăm khám trực tràng kỹ lưỡng được chỉ định ở các bệnh nhân gặp khó khăn khi xuất tinh, bệnh nhân trên 50 tuổi và có các triệu chứng của đường tiết niệu dưới.

3.3 Các phương pháp thăm dò

3.3.1 Phân tích tinh địch đồ

Tinh dịch đồ là một xét nghiệm nhằm đánh giá chất lượng tinh trùng thông qua các thông số về đại thể (thể tích, độ pH, khả năng ly giải, màu sắc) và vi thế (độ di động, tỷ lệ sống, mật độ, hình thái...).

Dựa vào kết quả của tinh dịch đồ, chúng ta có thể đánh giá một cách tổng quát về khả năng sinh sản ở nam giới. Hiện nay, các trung tâm trên thế giới đều sử dụng tiêu chuẩn theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) để đánh giá kết quả phân tích tinh dịch đồ.

Mặc dù mỗi chỉ số trên tinh dịch đồ đều có khả năng tiên lượng khả năng sinh sản, tuy nhiên, không có chỉ số nào tỏ ra chiếm ưu thế hơn. Hơn nữa, cần hiểu rằng các ngưỡng giá trị bình thường của các chỉ số trong tinh dịch đồ không đại diện chung cho quần thể, và không thể khẳng định được liệu có thể mang thai không thông qua kết quả tinh dịch đồ.

Một số bệnh nhân vẫn có thể có thai mặc dù có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường, và ngược lại, nhiều trường hợp có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường những vẫn không thể có thai.

Vào năm 2020, chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu mô tả cắt ngang tại Trung tâm Nội tiết sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. Đối tượng nghiên cứu này là nam giới ở các cặp vợ chồng vô sinh. Kết quả cho thấy tỷ lệ trường hợp có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường là 71,9%; tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường về các chỉ số mật độ tinh trùng, độ di động và hình thái tinh trùng lần lượt là 24,9%; 24,5% và 58,3%.

3.3.2 Các xét nghiệm về khả năng thụ tinh của tinh trùng

Thụ tinh là một quá trình phức tạp đòi hỏi sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo thành hợp tử có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội. Một trong những bước quan trọng là sự tương tác giữa noãn và tinh trùng cùng với các giai đoạn như sau: khả năng hoá, xâm nhập gò trứng, tinh trùng gắn vào vùng trong suốt của noãn, phản ứng cực đầu của tinh trùng, tinh trùng xâm nhập vào vùng trong suốt, tinh trùng hoà lẫn vào màng tế bào, ngăn chặn hiện tượng đa thụ tinh.

Các chỉ số trên tinh dịch đồ không thể nào đánh giá được khả năng thụ tinh của tinh trùng trong điều kiện sinh lý hay trong phòng thí nghiệm. Vì vậy, các xét nghiệm đánh giá khả năng gắn kết của tinh trùng vào màng trong suốt ra đời nhằm khảo sát các hoạt động của tinh trùng. Một số phương pháp đánh giá chức năng của tinh trùng thường gặp:

• Đánh giá sự gắn kết lên màng trong suốt.
• Xét nghiệm hemizona (HZA).
• Thử nghiệm Hyaluronan (HBA - hyaluronan binding assay).
• Phản ứng thể cực đầu.

Thử nghiệm tương tác giữa tinh trùng và bào tương noãn. Tuy vậy, các thử nghiệm đánh giá chức năng tương tác chủ yếu được áp dụng trong phòng thí nghiệm, chưa được khuyến cáo áp dụng trên lâm sàng.

3.3.3 Đánh giá sự toàn vẹn DNA của tinh trùng

Sự toàn vẹn DNA tinh trùng được chứng minh có mối liên quan đối với chức năng sinh sản ở nam giới và chất lượng tinh trùng. Sự đứt gãy DNA tinh trùng (SDF) có thể dẫn đến các ảnh hưởng tiêu cực lên sự phát triển của phôi, làm tăng tỷ lệ sẩy thai, thai ngừng phát triển, giảm tỷ lệ thành công trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản.

Hiện nay, có nhiều phương pháp được dùng để đánh giá mức độ đứt gãy DNA tinh trùng trên lâm sàng và được chia thành 2 loại: trực tiếp và gián tiếp. Trong khi các phương pháp trực tiếp đo các mảnh DNA đứt gãy bằng đầu dò hoặc thuốc nhuộm, thì các phương pháp gián tiếp đánh giá khả năng bị đứt gãy của DNA.

Trong các xét nghiệm SDF, xét nghiệm khảo sát cấu trúc chất nhiễm sắc thể tinh trùng (Sperm chromatin structure assay - SCSA), đánh dấu phân mảnh DNA bằng các dUTP (Terminal Deoxynucleotidyl Transferase - Mediated dUTP Nick-End Labeling - TUNEL), khảo sát mức độ phân tán chất nhiễm sắc của tinh trùng (Sperm Chromatin Dispersion - SCD) và điện di tế bào trên gel (single cell gel electrophoresis assay - Comet) đã được chuẩn hoá và sử dụng rộng rãi.

Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ đã kết luận rằng phương pháp phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh hoặc sử dụng liệu pháp chống oxy hoá nên được chỉ định nhằm giảm SDF, và các xét nghiệm SDF là hữu ích trong trường hợp chỉ định IUI, IVF và ICSI.

Hiệp hội Y học tịnh tiến năm 2017 đã khuyến cáo chỉ định xét nghiệm SDF cho các trường hợp sau: vô sinh vô căn, sẩy thai liên tiếp, nam giới có có yếu tố nguy cơ (lối sống không lành mành, phơi nhiễm với các chất độc hại) và tiền sử IUI, IVF và ICSI thất bại.

EAU cho rằng xét nghiệm SDF cần được thử hiện ở các trường hợp sau: cặp vợ chồng vô sinh sẩy thai liên tiếp ở các chu kỳ tự nhiên, IUI và IVF/ICSI; và sinh không rõ nguyên nhân.

Chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng trên mức 15% được chẩn đoán đứt cây Do tinh trùng và có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng tinh trùng.

3.3.4 Các xét nghiệm stress oxy hóa

Trong những năm gần đây, việc kiểm tra mức oxy hóa tinh trùng đã được đưa vào để đánh giá trên những người đàn ông vô sinh bởi vì những lợi ích đã được kiểm chứng trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau. Đánh giá mức độ stress oxy hoá (OS) theo thời gian sẽ giúp theo dõi các liệu pháp chống oxy hóa và điều chỉnh liều và thời gian điều trị hiệu quả.

Một số kỹ thuật xét nghiệm OS phổ biến là: phương pháp trực tiếp bao gồm quang hoá học (chemiluminescence), nitro blue tetrazolium (NBT), xét nghiệm khử hoá cytochrome C, xét nghiệm huỳnh quang (fluorescein probe), phổ cộng hưởng thuận từ điện tử (electron spin resonance) và cân bằng thế oxy hoá - khử (oxidation reduction potential - ORP); phương pháp gián tiếp bao gồm xét nghiệm Endtz, lipid peroxidation, đo chemokines, nồng độ các chất chống oxy hoá/vi chất/vitamins, ascorbate, tổng nồng độ chất chống oxy hoá (total antioxidant capacity - TAC), hoặc đứt gãy DNA. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng.

Hầu hết các phương pháp định lượng ROS đều có một hoặc nhiều hơn chất thăm dò với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau. Sự khác nhau trong việc lựa chọn các chất thăm dò sẽ dẫn đến kết quả khác nhau với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng.

ORP tỏ ra là một lựa chọn tối ưu hơn bởi vì cung cấp trực tiếp dữ liệu liên quan đến OS và đều có thể sử dụng trên tinh dịch đồ bất thường lẫn bình thường và trên bệnh nhân vô sinh nam và bệnh nhân có chức năng sinh sản bình thường, ORP là phương pháp ít tốn chi phí so với các phương pháp đòi hỏi các thiết bị đắt tiền.

Tuy vậy, chưa có khuyến cáo nào về việc áp dụng các xét nghiệm OS một cách thường quy hay các đối tượng nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ việc chỉ định xét nghiệm OS.

4 Điều trị

4.1 Cải thiện chất lượng tinh trùng

4.1.1 Điều trị nội khoa

Trong một số trường hợp bệnh nhân bị thiểu năng sinh dục nguyên phát hoặc thứ phát, việc sử dụng testoterone nhằm bổ sung thay thến cho sự sản xuất testoterone nội sinh là cần thiết. Tuy vậy, đối với bệnh nhân vô sinh, không nên sử dụng androgen thay thế bởi vì việc bổ sung androgen ngoại sinh có thể gây ức chế sự sản xuất FSH, LH của tuyến yên, và làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và sinh tinh. Các phương pháp bổ sung các chất chống oxy hoá tuy được chứng minh có hiệu quả trên lâm sàng, nhưng chưa có sự thống nhất về phác đồ điều trị, hàm lượng thời gian điều trị, đối tượng cần được chỉ định.

4.1.2 Điều trị hỗ trợ

Áp dụng các biện pháp nhằm thay đổi yếu tố liên quan lối sống như: giảm hút thuốc, mặc quần áo rộng, giảm sử dụng chất kích thích, kiểm soát cân nặng.

Hướng dẫn của NICE chỉ rõ rằng nam giới có BMI trên 29 kg/mẻ có khả năng suy giảm chất lượng tinh trùng vì vậy nên giảm cân để cải thiện chức năng sinh sản.

Chế độ dinh dưỡng tốt bao gồm: tăng cường các vi chất như Sắt, Kẽm, Vitamin C, Vitamin E, Vitamin B12, coenzyme Q10... giúp cải thiện chất lượng, số lượng và khả năng di động của tinh trùng.

Cần thay đổi môi trường làm việc nếu tồn tại các yếu tố nguy cơ như nhiệt độ quá cao, tiếp xúc với các chất độc hại.

4.2 Điều trị rối loạn xuất tinh

Những bệnh nhân có vấn đề xuất tinh cần được đánh giá xem là do yếu tố gì (do vấn đề tâm lý hay do sử dụng thuốc).

Tổn thương tuỷ sống nghiêm trọng (SCI) có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất tinh. Những trường hợp này cần được điều trị bằng kích thích phóng tinh bằng điện hoặc các thủ thuật chọc hút tinh trùng.

Một số bệnh nhân được chẩn đoán xuất tinh ngược dòng có thể được điều trị làm hẹp cổ bàng quang nội khoa giúp tinh dịch không chảy ngược lên bàng quang mà cướp acc xuống niệu đạo khi xuất tinh; hoặc được chỉ định chọc hút tinh trùng.

4.3 Phẫu thuật

Phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh không phải lúc nào cũng giúp cải thiện chất lượng tinh trùng, hơn nữa NICE không khuyến khích phương pháp này như là một chỉ định điều trị thường quy đối với nam giới vô sinh. Phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh nên được lựa chọn khi nam giới giãn tĩnh mạch thừng tinh mức độ nặng, là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng suy giảm chất lượng tinh trùng, không phát hiện được các nguyên nhân gây vô sinh khác hoặc tiền sử điều trị hỗ trợ sinh sản trước đây thất bại.

Đối với các trường hợp tắc ống dẫn tinh, việc vi phẫu tái tạo ống dẫn tinh có thể giúp bệnh nhân phục hồi khả năng xuất mẫu tinh dịch bình thường. Tuy vậy, phương pháp này rất phức tạp và đòi hỏi chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật. Vì vậy, đối với các trường hợp vô tinh tắc nghẽn, hỗ trợ sinh sản và chọc hút lấy tinh trùng được ưu tiên lựa chọn.

4.4 Hỗ trợ sinh sản

Với sự tiến bộ trong kỹ thuật lấy tinh trùng, xử lí tinh dịch, thụ tinh trong ống nghiệm (đặc biệt là ICSI), ngay cả những người đàn ông không thể xuất tinh hoặc có rất ít tinh trùng chức năng bình thường trong mẫu tinh dịch vẫn có thể có con.

IVF/ICSI được chứng minh giúp vượt qua những khó khăn, tăng tỷ lệ mang thai thành công trong các trường hợp tinh trùng đứt gãy DNA hoặc có tình trạng stress oxy hoá cao.

5 Tài liệu tham khảo

1. Agarwal A PSM K, Arafa M, Okada H, và cộng sự (2019). "Đánh giá đa trung tâm về tiềm năng oxy hóa- khử bằng MiOXSYS ở nam giới có tinh dịch bất thường", Asian J Androl, 21 (6), trang 565-569. Hải của M

2. Agarwal A, Majzoub A, Parekh N, Henkel R (2020). Sơ đồ tổng quan về hiện trạng thực hành điều trị vô sinh ở nam giới. Thế giới J Sức khỏe nam giới. 38(3):308-322.

3. Agarwal A, Roychoudhury S, Bjugstad K B, Cho C L (2016). Khả năng giảm oxy hóa of semen: what is its role in the treatment of male infertility?, Ther Adv Urol, 8 (5), pp. 302- 318.

4. Dương Văn Sang, Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2021). Chất lượng tinh trùng của nam báo giới ở các cặp vợ chồng vô sinh và một số yếu tố liên quan. Tạp chí Phụ sản, 19(1), 67-74. liên quan. Tạp chí Phụ https:// doi.org/ 10.46755/ vjog.2021.1.1171

5. Esteves S C, Zini A, Coward R M, Evenson D P, et al (2021). "Sperm DNA fragmentation testing: Summary evidence and clinical practice recommendations", Andrologia, 53 (2), pp. e13874.

6. Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành, Phạm Chí Kông, Nguyễn Thị Thu Hà (2010). “Nghiên cứu kết quả tinh dịch đồ ở các trường hợp vô sinh theo tiêu chuẩn tổ chức y tế thế giới năm 2010”, Hội Nghị Phụ Sản Miền Trung mở rộng lần thứ III, Tạp chí Y học Thực hành, số 2-3:147-151.

7. Lê Minh Tâm, Cao Ngọc Thành (2005). Nghiên cứu tinh dịch đồ và các yếu tố liên quan ở các trường hợp vô sinh. Tạp chí Y học thực hành, số 521: 571-581.

8. Lê Minh Tâm, Trần Thị Như Quỳnh, Lê Đình Dương, Cao Ngọc Thành (2019). Một số yếu tố liên quan đến phân mảnh DNA tinh trùng. Tạp chí Phụ sản. Tập 17 (01), 09-2019: 34 - 61. https://doi.org/10.46755/vjog.2019.1.595

9. Lê Minh Tâm, Trần Thị Như Quỳnh, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2020). Có mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và sức bền tinh trùng? Tạp chí Phụ sản; 18(1):38-44. doi: 10.46755/ vjog.2020.1.799.

10. Leaver, Rachel Busuttil (2016). "Male infertility: an overview of causes and treatment options". British Journal of Nursing. 25(18): S35- S40.

11. Leisegang K, Dutta S (2021). "Do lifestyle practices impede male fertility?", Andrologia, 53 (1), pp. e13595.

12. Minh Tam Le, Dac Nguyen Nguyen, Dinh Duong Le, Nhu Quynh Thi Tran (2020). Impact of Body Mass Index and Metabolic Syndrome on Sperm DNA Fragmentation in Males from Infertile Couples: a Cross- Sectional Study from Vietnam. Metabolism Open 7 (2020) 100054. https:// doi.org/ 10.1016/ j.metop.2020.100054

13. Minh Tam Le, Hiep Tuyet Thi Nguyen, Hong Nhan Thi Dang, Thai Thanh Thi Nguyen, Trung Van Nguyen, Quoc Huy Vu Nguyen (2021). Impact of metabolic syndrome on the viability of human spermatozoa: a cross-sectional descriptive study in men from infertile couples. Basic Clin. Androl.31, 22. https://doi.org/10.1186/s12610-021-00142-82 16M

14. Nguyễn Thị Thái Thanh, Lê Minh Tâm, Nguyễn Văn Trung, Nguyễn Thị Tâm An, Cao Ngọc Thành (2018). Nghiên cứu ảnh hưởng của sức sống tinh trùng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm. Tạp chí Phụ Sản, tập 15 (04), 03-2018:76-82. DOI 10.46755/vjog.2018.4.497

15. Nguyễn Thị Thanh Tâm, Lê Minh Tâm (2018). Vai trò siêu âm bìu trong tiên lượng kết quả phẫu thuật trích tinh trùng ở các trường hợp vô tinh. Tạp chí Phụ Sản, tập 16, số 2: 114- 119. https://doi.org/10.46755/vjog.2018.2.518

16. Phan Thanh Sơn, Lê Minh Tâm (2014). Nghiên cứu ảnh hưởng của tinh trùng đến chất lượng phôi sau thụ tinh trong ống nghiệm. Tạp chí Phụ Sản. Vol 3 (12): 102-106. https://doi. org/10.46755/vjog.2014.3.985