Băng huyết sau sinh: nguyên nhân, chẩn đoán và cách điều trị

Nguồn: Giáo trình Sản phụ khoa - Tập 1: Sản khoa.

Đại học Huế - Trường ĐH Y Dược

Đồng chủ biên:

GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy,

GS.TS. Cao Ngọc Thành,

PGS.TS. Lê Minh Tâm,

PGS.TS. Trương Thành Vinh,

1 ĐẠI CƯƠNG 

Chảy máu sau sinh là chảy máu với số lượng từ 500ml trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổ thai và có ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ. 

Chảy máu sau sinh là một tai biến sản khoa hay gặp nhất và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho sản phụ, tuy nhiên có thể can thiệp xử trí hiệu quả bằng nội khoa hay ngoại khoa nếu được phát hiện kịp thời. Theo một số báo cáo, tỷ lệ chảy máu sau sinh khoảng 3 - 8% tổng số các trường hợp sinh. 

2 CÁC NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU SINH 

Bình thường sau khi sổ thai xong, tử cung sẽ co lại, người mẹ cảm thấy thoải mái, thậm chí có thể ngủ thiếp đi để sang giai đoạn bong và sổ nhau. Sau khi nhau bong và sổ tử cung sẽ co hồi, tạo thành khối chắc gọi là “khối an toàn” gây tắc mạch sinh lý để cầm máu tại diện nhau bám, máu ra âm đạo sẽ ít dần và chuyển sang màu thẫm. 

Tuy nhiên vì một số nguyên nhân mà quá trình bong và sổ nhau không diễn ra suôn sẻ như bình thường dẫn đến chảy máu âm đạo nhiều, thường là máu đỏ tươi,  nếu không được phát hiện sớm và xử lý kịp thời sẽ dễ đưa người mẹ đến tình trạng mất máu cấp, choáng và trụy tim mạch, thậm chí dẫn tới tử vong 

Có bốn nhóm nguyên nhân sau: 

• Đờ tử cung. 

• Các bất thường về bong sổ nhau: Nhau không bong nhau cài răng lược, sót nhau.

• Chấn thương đường sinh dục vỡ tử cung tổn thương phần mềm lộn lòng tử cung. 

• Rối loạn đông máu. 

3 CÁC TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU SINH 

Toàn trạng mẹ thay đổi tùy theo tình trạng mất máu. 

4 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ 

Chẩn đoán và xử trí tùy vào nguyên nhân gây chảy máu 

4.1 Dò tử cung 

4.1.1 Các yếu tố nguy cơ 

Các yếu tố có thể dẫn tới đò tử cung gồm: 

• Chất lượng cơ tử cung kém: do sinh nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng... 

• Tử cung quá căng do đa thai, đa ối, thai to. 

• Chuyển dạ kéo dài hoặc sinh chỉ huy lâu với oxytocin. 

• Nhiễm khuẩn ối. 

• Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng thiếu máu nặng tiền sản giật... 

• Sót nhau, màng nhau trong buồng tử cung. 

• Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng. 

• Do gây mê sâu. 

4.1.2 Triệu chứng 

Sau khi thai và nhau sổ, máu âm đạo vẫn tiếp tục chảy, máu đỏ tươi, lẫn máu cục mặc dù kiểm tra bánh nhau đủ. Khám bụng không thấy có khối an toàn, tử cung mềm, nhão. 

4.1.3 Xử trí 

Phải xử trí khẩn trương tiến hành song song cầm máu và hồi sức. 

Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay. Tiến hành xoa đáy tử cung đảm bảo tử cung co cứng thành khối dưới tay, 

Kiểm soát tử cung để lấy hết máu cục và nhau còn sót trong buồng tử cung, đồng thời kiểm soát tử cung cũng kích thích làm cho tử cung co hồi tốt hơn. 

Sử dụng thuốc co hồi tử cung. Các thuốc co hồi tử cung có thể dùng oxytocin tiêm bắp, hoặc tiêm thẳng vào cơ tử cung, hoặc có thể duy trì bằng đường truyền tĩnh mạch. Thuốc ergotin tiêm bắp, hoặc các thuốc nhóm prostaglandin ngậm dưới lưỡi, đặt hậu môn. Dùng thêm Canxi để giúp co cơ tử cung. 

Truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn. 

Đặt thông bàng quang để giúp tử cung co tốt đồng thời theo dõi lượng nước tiểu. 

Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, sử dụng các thuốc nhưng máu tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt tử cung bán phần, thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị. 

Oxytocin thường quy:

• Oxytocin: 5 -10 UI tiêm TM chậm. 

• Không quá 30 - 40UI. 

• Liều duy trì: 5 - 10 UI/h trong vòng 2 giờ. 

• Oxytocin không được tiêm nhanh tĩnh mạch trực tiếp không pha loãng vì dễ gây tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim. 

Dẫn xuất từ ergot: 

• Nhiều chống chỉ định. 

• Không tiêm tĩnh mạch. 

• Ergometrine 0,2 mg TB liều tối đa 1 mg/24h. Không dùng cho sản phụ cao huyết áp, tiền sản giật. 

Prostaglandin: 

• Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Misoprostol có thể là lựa chọn đầu tay trong chảy máu sau sinh do đờ tử cung, Liều thường dùng 600 meg 

Chèn ép bằng bóng: Sử dụng các balloon đặt vào buồng tử cung. 

Xử trí ngoại khoa: 

• Buộc động mạch tử cung. 

• Thắt động mạch hạ vị. 

• Khâu mũi B-Lynch, hoặc Hayman. 

• Cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần. 

4.2 Bất thường về bong và sổ nhau 

4.2.1 Nhau không bong 

Là hiện tượng sau khi sổ thai được 30 phút nhau chưa bong, co thể ra máu hoặc không. Thường nhau bong không hoàn toàn sẽ gây chảy máu, còn loại nhau không bong hoàn toàn thì sẽ không có hiện tượng này. 

Triệu chứng: Sau khi sổ thai, thấy âm đạo ra máu đỏ tươi. Làm nghiệm pháp bong nhau thấy thất bại. 

Xử trí: hồi sức, giảm đau, bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung, sau đó dùng các thuốc co hồi tử cung và kháng sinh. 

4.2.2 Nhau cài răng lược 

Thường gặp ở người có tiền sử sinh nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung. Có thể chỉ một phần bánh nhau đâm xuyên vào lớp cơ hay toàn bộ bánh nhau bám vào lớp cơ. Có hai loại nhau cài răng lược là nhau cài răng lược toàn phần khi toàn bộ bánh nhau bám vào lớp cơ tử cung, do đó không bong ra được và không chảy máu và nhau cài răng lược bán phần khi chỉ một phần bánh nhau bám vào cơ tử cung, do đó bánh nhau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong nhau. 

Tùy thuộc vào độ đâm xuyên của gai nhau vào lớp cơ tử cung mà chia ra làm 3 loại là: 

• Nhau bám chặt. 

• Nhau bám xuyên cơ tử cung. 

• Nhau xuyên thủng cơ tử cung đến tận phúc mạc, có thể bám vào các tạng lân cận. 

4.2.2.1 Triệu chứng 

Nếu nhau cài răng lược toàn phần thì sau sổ thai một giờ nhau vẫn không bong tuy không chảy máu. Nếu nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, nhau không sổ, chảy máu nhiều hay ít tùy nhau bong nhiều hay ít. 

Chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc nhau không kết quả hay chi bóc được một phần và máu chảy nhiều (thủ thuật chỉ được tiến hành tại nơi có thể triển khai phẫu thuật được ngay). 

Trong một số trường hợp có thể chẩn đoán được nhau cài răng lược từ trước khi sinh nhờ siêu âm doppler, đặc biệt trên những sản phụ có yếu tố nguy cơ cao như nhau tiền đạo trên bệnh nhân có sao mổ lấy thai cũ. 

Cần chú ý phân biệt với nhau bị cầm tù: bánh nhau đã bong nhưng không số tự nhiên được vì bị mắc kẹt trong tử cung do vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt, bánh nhau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng. Chỉ cần cho tay vào buồng tử cung sẽ lấy được nhau ra vì bánh nhau đã bong hoàn toàn. 

4.2.2.2 Xử trí 

Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ nhau hoặc trên một giờ nhau không bong thì bóc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung. 

Nếu bóc nhau không được do nhau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ. 

Trường hợp nhau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu. 

4.2.3 Sót nhau 

Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường hay gặp nhất trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ. Có thể phát hiện dễ dàng qua kiểm tra nhau sau khi nhau sổ. 

Triệu chứng: sau khi sổ nhau, máu âm đạo tiếp tục ra nhiều, hoặc ít một, máu đỏ tươi. Toàn trạng mẹ thay đổi tùy theo số lượng máu mất. Tử cung co hồi kém. 

Kiểm tra bánh nhau thấy thiếu, có thể thiếu một miếng nhỏ, thậm chí có thể thiếu hẳn bánh nhau phụ, do vậy phải kiểm tra kỹ cả màng nhau để phát hiện mạch máu bất thường. 

Xử trí: giảm đau tốt sau đó kiểm soát tử cung. Các thuốc co hồi tử cung và kháng sinh. 

4.3 Chấn thương đường sinh dục 

4.3.1 Vỡ tử cung 

Là một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm, nếu không được phát hiện kịp thời có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong của mẹ. Thường hay gặp vỡ tử cung sau sinh mà không được phát hiện ngay trong chuyển dạ là ở những trường hợp làm thủ thuật khó khăn như forceps khi ngôi còn lọt cao, nội xoay thai, hoặc ở sản phụ có sẹo mổ cũ. 

Triệu chứng: ra máu âm đạo đỏ tươi, bụng có thể chướng nhẹ, nhưng triệu chứng này thường rất khó phát hiện. Toàn trạng mẹ thay đổi tùy theo tình trạng mất máu. 

Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn, tử cung thường hay bị vỡ ở mặt sau bên trái cho nên rất cần lưu ý điểm này khi kiểm soát cùng với tình trạng đoạn dưới của tử cung. 

Xử trí: vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tùy tình trạng của mẹ, nhu cầu sinh sản, mức độ và vị trí của vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn. 

4.3.2 Tổn thương phần mềm 

Chảy máu do sang chấn đường sinh dục có thể nhẹ nếu như chỉ rách tầng sinh môn, âm đạo, nặng thì rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung. 

4.3.2.1 Triệu chứng 

Chảy máu âm đạo đỏ tươi, ít một, rỉ rả. Mặc dù đã kiểm soát tử cung để loại trừ các nguyên nhân tại tử cung, nhưng tình trạng chảy máu âm đạo vẫn còn. Khám thấy tử cung co hồi tốt, có khối an toàn. 

Nếu rách âm đạo, tầng sinh môn khám phát hiện thấy: 

• Rách độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo. 

• Rách độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường là cơ hành hang). 

• Rách độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thở trung tâm. 

• Rách độ IV: Rách qua nút thở trung tâm tới tận phần trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng. 

Nếu rách cổ tử cung kiểm tra cổ tử cung sẽ thấy cổ tử cung có chỗ rách nham nhỏ hoặc không liên tục, đang chảy máu (lưu ý vị trí 3 giờ và 9 giờ). Lưu ý tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau sinh, các trường hợp sinh thủ thuật phải kiểm tra cổ tử cung sau sinh 

Trong một số trường hợp bệnh nhân đã được khâu vết rách và vết cắt tại tầng sinh môn nhưng do khẩu không đúng kỹ thuật, để lại đường hầm, hậu quả dẫn tới là có khỏi máu tụ to, nhiều khi bị lúc lên cao vào vùng ở bụng nên bệnh nhân có choáng mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít 

4.3.3 Xử trí 

Khâu phục hồi sau khi sổ nhau và đảm bảo không còn sót nhau.  

Khẩu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến nông khâu mũi rời, các mũi cách nhau 05mm. Mũi khâu đầu tiên của lớp niêm mạc phải trên đỉnh vết rách 0,5 - 1cm. Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch hoặc chống mép. 

Rách tầng sinh môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền do sản dịch và nước tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản. 

4.3.4 Lộn lòng tử cung 

Hàn gặp, thường chỉ gặp ở những sản phụ sinh nhiều lần, sinh rn, độ nhau quá thì tạo hoặc kéo vào đây rốn không đúng cách khi xử trí tích cực giai đoạn 3, đặc 

Triệu chứng: buồng tử cung bị lộn và tụt ra ngoài âm đạo, âm hộ, có màu đỏ cho muỗng thịt bò. Bệnh nhân đau, choáng, mót rặn. 

Khám ngoài không thấy khối an toàn trên thành bụng. Thăm âm đạo sẽ thấy cổ tử cung ở ngay sát âm hộ. 

Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân (chủ yếu do đau). Tiến hành đẩy cho buồng tử cung tụt trở lại vào trong. Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn tái phát. Nếu không kết quá sẽ phẫu thuật có thể khâu mũi B- Lynch, hoặc cắt tử cung tùy theo hoàn cảnh thực tế. 

4.4 Chảy máu do rối loạn đông máu 

Chảy máu sau sinh do rối loạn đông máu có thể gặp trong trường hợp sản phụ mắc các bệnh có nguy cơ bị chảy máu sau sinh như chuyển dạ thai chết trong tử cung viêm gan đợt cấp, suy gan, đợt cấp của sốt xuất huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc thiếu các yếu tố đông máu hoặc xảy ra trên các sản phụ bị chảy máu sau sinh, mất nhiều máu và các yếu tố đông máu nên cuối cùng bị chảy máu do rối loạn đông máu. 

Đối với các trường hợp có mắc các bệnh từ trước bệnh cảnh sẽ diễn ra theo từng bệnh cụ thể. Trên lâm sàng bệnh nhân chảy máu nhiều sau sổ nhau, máu đỏ tươi, tử cung có thể có hồi tốt hoặc không. Xét nghiệm thể hiện tình trạng rối loạn đông máu 

Xử trí:

• Tất cả các trường hợp có nguy cơ chảy máu cần phải được theo dõi sát, cẩn thận. Dự trù các chế phẩm của máu để kịp thời bổ sung trước, trong và sau sinh. 

• Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, tránh các sang chấn và chấn thương hạ vi. 

• Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ. 

• Dùng thuốc tăng co bóp tử cung dự phòng. 

• Trường hợp không cầm được máu cần phẫu thuật cắt tử cung, thắt động mạch. 

5 DỰ PHÒNG 

Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau sinh mà ta có thể dự phòng được. Tránh chuyển dạ kéo dài: trong theo dõi chuyển dạ, nếu thấy kéo dài bất thường phải tìm nguyên nhân để có hướng xử trí thích hợp. 

Sử dụng cẩn thận và đúng chỉ định các loại thuốc gây tê, gây mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ. 

Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu không có chỉ định rõ ràng hoặc khí , nhung da điều kiện. Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật. 

Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển đại theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới hiện nay nên tiến hành xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển đa nhằm mục định giảm tỷ lệ chảy máu sau sinh, đặc biệt là các trường hợp có nguy cơ chảy máu sau sinh. Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba bước chính: 

• Tiêm oxytocin. 

• Kéo dây tốn có kiểm soát.

• Xóa đáy tử cung. 

Kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống sau những trường hợp chuyển dạ kéo dài, sinh khó khăn, hoặc sau những trường hợp sinh thủ thuật... 

Điều trị dự phòng chảy máu sau sinh do đờ tử cung đối với những sản phụ có nguy cơ như sinh nhiều lần, đa thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, sinh chỉ huy lâu, hoặc những sản phụ có tiền sử chảy máu sau sinh ở những lần sinh trước. 

Vận động sinh đẻ có kế hoạch vì sinh nhiều lần là một trong những nguyên nhân chính gây đờ tử cung. 

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Bộ Y tế. “Chảy máu sau đẻ”. Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản Thanh Hóa, 2017, tr.103-106. 

2. Robert C, Alice C, Alice RG, et al. "Postpartum Hemorrhage". Beckmann and Ling's Obstetrics and Gynecology 8th Edition. Wolters Kluwer 2018, pp. 317-334. 

3. Konar H. "Episiotomy". DC Dutta's Textbook of Obstetrics 8th Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt. 2016, pp. 568-571. 

4. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician 2017; 95:442. 

5. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, et al. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105:244. 

6. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168. Reaffirmed 2019. 

7. Michael AB. "Overview of postpartum hemorrhage". Last updated: Nov 29, 2021. CSDL: www.uptodate.com.  

8. Skupski DW, Brady D, Lowenwirt IP, et al. Improvement in Outcomes of Major Obstetric Hemorrhage Through Systematic Change. Obstet Gynecol 2017; 130:770. 

9. Linde LE, Ebbing C, Moster D, et al. Recurrence of postpartum hemorrhage in relatives: A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2021; 100:2278. 

10. Bell SF, Collis RE, Bailey C, et al. The incidence, aetiology, and coagulation management of massive postpartum haemorrhage: a two-year national prospective cohort study. Int J Obstet Anesth 2021; 47:102983. 

11. Ende HB, Lozada MJ, Chestnut DH, et al. Risk Factors for Atonic Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2021; 137:305. 

12. Sentilhes L, Brun S, Madar H, Merlot B. Control of Postpartum Hemorrhage Using Vacuum-Induced Uterine Tamponade. Obstet Gynecol 2016; 128:909.