Áp lực đẩy: Con đường phía trước, mục tiêu mới cho thông khí bảo vệ phổi

Trungtamthuoc.com - Tổn thương phổi do máy thở có thể góp phần gây ra bệnh tật và tử vong liên quan đến suy hô hấp cấp tính. Áp lực đẩy gần đây đã được đề xuất như một mục tiêu mới cho thông khí bảo vệ phổi. Bài viết dưới đây sẽ hướng dẫn cách áp dụng áp lực đẩy như thế nào để giúp thông khí cơ học trở nên an toàn hơn.

Bản dịch của Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn – Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tải PDF bản dịch TẠI ĐÂY

1 GIỚI THIỆU

Thông khí cơ học từ lâu đã là nền tảng trong điều trị suy hô hấp cấp tính nhằm tạo điều kiện trao đổi khí đồng thời cho phép tổn thương phổi có thời gian lành lại. Tuy nhiên, tổn thương phổi do máy thở (ventilator-induced lung injury - VILI) có thể góp phần gây ra bệnh tật và tử vong liên quan đến suy hô hấp cấp tính. Trong những năm gần đây, các chiến lược thông khí cơ học đã tập trung vào việc hạn chế thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên cuối thì hít vào để ngăn VILI khỏi tình trạng phế nang quá căng.¹ Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân được thở máy theo hướng dẫn này vẫn có thể có nguy cơ cao mắc VILI.^2-4 Áp lực đẩy (driving pressure) gần đây đã được đề xuất như một mục tiêu mới cho thông khí bảo vệ phổi dựa trên nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa áp lực đẩy thấp hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những đối tượng mắc ARDS.^5-10

2 NỘI DUNG

Áp lực đẩy được tính toán dễ dàng ở đầu giường bằng áp lực cao nguyên trừ PEEP và nó phản ánh tỷ lệ giữa thể tích khí lưu thông và độ giãn nở của hệ hô hấp. Áp lực đẩy là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong và có thể là yếu tố trung gian chính của các chiến lược thông khí bảo vệ phổi hiện tại.^5,7-10 Việc giảm thể tích khí lưu thông hoặc tăng PEEP chỉ liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện nếu chúng đồng thời dẫn đến giảm áp lực đẩy.⁵ Mặc dù có cơ sở lý luận sinh lý mạnh mẽ để nhắm mục tiêu áp lực lên các phương pháp thay thế truyền thống của VILI và hiện nay có rất nhiều nghiên cứu quan sát chứng minh mối liên quan giữa áp lực đẩy và tỷ lệ tử vong, nhiều câu hỏi vẫn cần được trả lời trước khi có thể đánh giá tiến cứu thông khí nhắm mục tiêu theo áp lực đẩy. Đặc biệt là trước khi bắt tay vào các thứ nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn III về giảm áp lực đẩy, chúng ta phải biết liệu có đủ số lượng bệnh nhân có khả năng hưởng lợi hay không, liệu áp lực đầy có phải là đại diện thích hợp cho stress phổi và VILI tiếp theo hay không, và liệu chiến lược thở máy có phù hợp không? việc giảm áp lực lái xe có thể được thử nghiệm khả thi.

Trong số báo Respiratory Care này, Baldomero và cộng sự đã thực hiện bước đầu tiên trong việc trả lời những câu hỏi này bằng cách xác định phạm vi tự nhiên và sự biến đổi theo thời gian của áp lực đẩy ở những bệnh nhân được thông khí bảo vệ phổi truyền thống. Trong một đánh giá hồi cứu trên 125 đối tượng thở máy, ~60% số người tham gia có áp lực đẩy vượt quá giới hạn an toàn được đề xuất là 15 cm H₂O^5,12 trong 8 giờ đầu tiên thở máy. Họ cũng lưu ý sự thay đổi áp lực đầy theo thời gian trong 24 giờ đầu thở máy, với áp lực đầy giảm dần được cho là thứ phát do huy động phổi tiến triển từ thông khí áp lực dương giúp cải thiện độ giãn nở của phổi và điều trị bệnh căn nguyên.¹¹ Ngoài ra, họ còn ghi nhận những phát hiện hấp dẫn liên quan đến sự khác biệt về áp lực đẩy liên quan đến giới tính, chỉ số khối cơ thể và sự hiện diện của các nỗ lực hô hấp tự phát.

Áp lực đẩy được kết hợp về mặt sinh lý và toán học với thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên và độ giãn nở của hệ hô hấp. Vì vậy, việc giảm thể tích khí lưu thông có thể là một cơ chế mạnh mẽ để giảm áp lực đẩy.¹³ Trong kỷ nguyên thể tích khí lưu thông thấp hiện đại, phạm vi lâm sàng của áp lực đẩy không rộng bằng phạm vi được tìm thấy trong các nghiên cứu sử dụng thể tích khí lưu thông cao hơn.^12,14 Mặc dù vậy, kết quả từ Baldomero và cộng sự¹¹ cho thấy phần lớn bệnh nhân thở máy có thể đủ điều kiện nhận các biện pháp can thiệp nhằm giảm áp lực đẩy, đặc biệt quan trọng vì tuyển dụng thử nghiệm trong chăm sóc tích cực có thể rất khó khăn.^15-17 Hơn nữa, mặc dù Baldomero và cộng sự¹¹ đã chọn ngưỡng an toàn là 15 cm H₂O, nhưng kết quả của các nghiên cứu khác cho thấy hiệu ứng ngưỡng gần hơn với 13 cm H₂O, điều này cho thấy thậm chí nhiều bệnh nhân hơn mức nghi ngờ có thể được hưởng lợi từ Chiến lược hạn chế áp lực đẩy (driving pressure-limited strategy)^8,9 Giới hạn trên an toàn thực sự của áp lực đẩy vẫn chưa được xác định và các mức cắt khác nhau cần tiếp tục được đánh giá trong tương lai. Trong thực tế, áp lực đầy là một biến số liên tục và áp lực đẩy thấp nhất có thể đạt được mà không gây hậu quả từ các chiến lược cần thiết để đạt được nó (ví dụ, nhiễm toan hô hấp hoặc nhu cầu tăng cường an thần) có thể sẽ là tối ưu. Ngoài ra, thời điểm và khoảng thời gian tuân thủ nghiêm ngặt chiến lược hạn chế áp lực đẩy sẽ tiếp tục mang lại lợi ích, trái ngược với những rủi ro tiềm ẩn cần thiết để duy trì mục tiêu áp lực đẩy thấp, vẫn chưa được xác định.

Các nhà điều tra cũng ghi nhận áp lực thúc đẩy luôn cao hơn đối với những người tham gia không tự thở so với những người tham gia có tự thở. Nhịp tự thở đã được xác định từ hồi cứu, nhưng những phát hiện này đặt ra những câu hỏi quan trọng liên quan đến giá trị của áp lực đẩy như là đại diện cho stress phổi theo chu kỳ (cyclic lung stress) và sự đóng góp của nỗ lực của bệnh nhân trong việc đo áp lực đẩy và VILI nói chung. Như đã mô tả ở trên, áp lực đẩy đại diện cho stress tác động lên hệ hô hấp (phổi và thành ngực kết hợp) từ cuối thì hít vào đến cuối thì thở ra. Ngược lại, áp lực đẩy xuyên phổi (transpulmonary driving pressure) thể hiện trực tiếp hơn áp lực tác động lên phổi và loại bỏ các tác động thay đổi của độ giãn nở của thành ngực. Việc giải thích áp lực đẩy đường thở (airway driving pressure) như một dấu hiệu của VILI giả định rằng sự thay đổi áp lực đường thở được điều khiển chủ yếu bởi phổi chứ không phải cơ học thành ngực.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân mắc ARDS, độ giãn nở của thành ngực bị giảm do béo phì,^18,19 do quá tải dịch,²⁰ hoặc tăng áp lực trong ổ bụng.¹⁹ Ở những bệnh nhân này, những thay đổi về áp lực đẩy có thể biểu hiện những thay đổi về độ giãn nở của phổi hoặc thành ngực. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có độ giãn nở của thành ngực giảm, áp lực đẩy cao có thể đánh giá quá cao khả năng xảy ra VILI do sự góp phần của thành ngực vào áp lực đường thở cao. Thật vậy, trong nghiên cứu này của Baldomero và cộng sự,¹¹ có xu hướng chung là tăng áp lực đầy tương quan với chỉ số khối cơ thể tăng lên, phản ánh sự đóng góp ngày càng tăng từ thành ngực bị thay đổi thay vì tổn thương phổi nghiêm trọng hơn.

Mặc dù đo áp lực xuyên phổi có thể được ưu tiên hơn để đánh giá stress phổi, nhưng cần phải ước tính áp lực màng phổi bằng cách sử dụng phép đo áp lực thực quản, việc này không được thực hiện thường xuyên ở hầu hết các ICU do tính chất tốn nhiều công sức của nó, cũng như một số giả định và hạn chế liên quan đến kỹ thuật này.²¹ Ngoài ra, áp lực đẩy đường thở được đo dễ dàng và nhanh chóng ngay tại giường mà không cần thêm thiết bị hoặc phần mềm. Các phân tích hậu kiểm của 2 nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng, đối với hầu hết bệnh nhân, áp lực đẩy đường thở tương quan đầy đủ với áp lực đẩy xuyên phổi và là đại diện thích hợp cho stress phổi.^7,8 Tuy nhiên, các nghiên cứu sâu hơn đánh giá triển vọng giá trị của áp lực đẩy như là đại diện thay thế cho áp lực đẩy xuyên phổi và stress phổi là rất cần thiết.

Trong 19 năm qua, tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp tính và ARDS đã giảm đáng kể nhờ việc thực hiện thông khí bảo vệ phổi. Tuy nhiên, thông khí cơ học được cá nhân hóa phù hợp với sinh lý hoặc kiểu hình phổi cơ bản của từng cá nhân vẫn là ưu tiên nghiên cứu chính đối với cộng đồng chăm sóc tích cực.²² Thật không may, trong những năm gần đây, nhiều phương pháp sinh lý đối với thở máy đã không chứng minh được tính ưu việt so với các thực hành hiện tại mặc dù khuyến khích các nghiên cứu quan sát hoặc thí điểm, chẳng hạn như trong nghiên cứu gần đây nhất về chuẩn độ PEEP theo áp lực thực quản.^23-25 Tuy nhiên, có một số khác biệt quan trọng giữa nghiên cứu thí điểm²⁶ và nghiên cứu pha II lớn hơn²³ liên quan đến dân số nghiên cứu và nhóm so sánh, điều này có thể giải thích sự khác biệt trong kết quả. Tuy nhiên, sự thất vọng về các chiến lược thông khí đầy hứa hẹn này sau khi chuyển sang các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn hơn có lẽ là phát hiện có khả năng nhân rộng nhất trong nghiên cứu chăm sóc tích cực cho đến nay.

Do đó, chúng tôi ủng hộ mạnh mẽ cách tiếp cận có chủ ý để đánh giá áp lực đẩy như mục tiêu của thông khí bảo vệ phổi bằng cách bắt đầu với các nghiên cứu thí điểm chất lượng cao được thiết kế và cải tiến thông qua công việc định tính trong tương lai để tối ưu hóa chiến lược thông khí cơ học phức tạp nhằm hạn chế áp lực đẩy.^27,28 Thay vì cố gắng xác định quy mô tác động sơ bộ, nên tiến hành các nghiên cứu thí điểm để xác định tính khả thi và khả năng chấp nhận của chiến lược thở máy giới hạn áp lực đầy trước khi chuyển sang các giai đoạn khác (Hình 1). Đáng chú ý, các giai đoạn thử nghiệm sơ bộ phải được lặp lại, cho phép chuyển động hai chiều giữa các giai đoạn khi biện pháp can thiệp được tinh chỉnh và tối ưu hóa trước khi thử nghiệm hiệu quả. Những hiểu biết sâu sắc tích lũy được tạo ra từ các nghiên cứu thí điểm nghiêm ngặt này sẽ rất quan trọng đối với việc thiết kế và thực hiện thành công các thử nghiệm hiệu quả trong tương lai.²⁷

Con đường dẫn đến các chiến lược thông khí bảo vệ phổi được cá nhân hóa hiện đang được mở rộng bằng nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy chiến lược thông khí cơ học hạn chế áp lực đẩy có thể cải thiện kết quả ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp tính và ARDS. Thật không may, một số nghiên cứu tiền cứu coi áp lực đẩy là mục tiêu chính của thở máy đã được công bố tại thời điểm này. Có lẽ bây giờ đã đến lúc Cao Su gặp mặt đường.

Mời bạn đọc tìm hiểu thêm Đánh giá cập nhật về chiến lược thông khí theo hướng dẫn áp lực đẩy và ứng dụng lâm sàng của nó TẠI ĐÂY

Hoặc độc giả có thể tham khảo thêm thông tin về Áp lực đẩy với thông khí cho bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính TẠI ĐÂY