Chuyên luận: Ngộ độc và thuốc giải độc - Dược Thư Quốc Gia Việt Nam 2022

Chuyên luận: Ngộ độc và thuốc giải độc - Dược Thư Quốc Gia Việt Nam 2022

Phần 1: Giới thiệu 

Ngộ độc hoặc nhiễm độc là sự xuất hiện các tác dụng có hại do tiếp xúc với các chất từ bên ngoài cơ thể. Các chất đó có thể từ tự nhiên (ví dụ độc tố trong động vật, thực vật, khoáng vật), các hóa chất, thuốc chữa bệnh hoặc khí độc. Nguyên nhân ngộ độc hoặc nhiễm độc có thể do tai nạn, vô tình hoặc có chủ ý (tự tử, đầu độc hoặc vì các mục đích khác). Các tác dụng có hại đó có thể xảy ra tại chỗ (các triệu chứng tại mô tiếp xúc với chất độc), có thể là các triệu chứng cơ năng (người bệnh cảm nhận thấy) hoặc các triệu chứng thực thể trên từng hệ cơ quan và toàn cơ thể (được phát hiện thấy khi người thầy thuốc khám người bệnh bằng cách nhìn, sờ, gõ, nghe, hoặc các dấu hiệu ghi nhận được qua các kỹ thuật thăm dò, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm). Trong trường hợp tiếp xúc với chất độc nhưng không xuất hiện triệu chứng thì chỉ đơn thuần là 

phơi nhiễm. Quá liều là trường hợp tiếp xúc với một chất cụ thể ở mức độ vượt quá mức so với số lượng bình thường được sử dụng cho con người (ví dụ với các thuốc điều trị). Liệu việc phơi nhiễm hoặc quá liều có dẫn tới ngộ độc hay không phụ thuộc nhiều hơn vào các điều kiện của phơi nhiễm (chủ yếu là liều lượng) hơn là loại tác nhân. Các chất an toàn trong điều kiện thông thường, thậm chỉ thiết yếu cho sự sống như nước và oxy, nhưng nếu dùng quá nhiều hoặc đưa vào cơ thể bằng con đường không thích hợp có thể dẫn tới các tác dụng có hại. Ngược lại, việc sử dụng các chất thường được coi là chất độc với liều lượng hạn chế có thể giúp kết quả trở nên vô hại. Ngộ độc liên quan tới liều lượng, do đó có thể dự đoản, khác với các phản ứng dị ứng, phản ứng không dung nạp và các phản ứng đặc ứng do đặc điểm được lý di truyền. Do đó, ngộ độc cũng bao gồm các phản ứng có hại với thuốc do các tác dụng phụ không mong muốn và các tương tác về dược động học và dược lực học. Ngộ độc, phơi nhiễm và quá liều được mô tả cụ thể bằng đường tiếp xúc, thời gian tiếp xúc và lý do tiếp xúc. Các đường tiếp xúc với chất độc thường gặp là qua đường tiêu hóa, qua da, mắt, hô hấp và gây ra vết thương qua da kết hợp bơm chất độc qua vết thương (con người tự gây ra hoặc do động vật có nọc độc cắn, đốt, tiêm, chích hoặc châm). Tuy nhiên có thể xảy ra tiếp xúc qua các đường đặc biệt hoặc ít gặp như qua trực tràng, niệu đạo, âm đạo, bàng quang, phúc mạc, nội nhãn, nội sọ. Các phơi nhiễm xuất hiện một lần hoặc trong khoảng thời gian ngắn được coi là cấp tỉnh, trong khi các phơi nhiễm lặp đi lặp lại hoặc trong khoảng thời gian dài được coi là mạn tính. 

Thuốc giải độc là các thuốc được dùng để tương tác với chất độc nhằm ngăn chặn hoặc giảm độc tính của chất độc từ giai đoạn hấp thu đến khi thải trừ ra khỏi cơ thể hoặc tác dụng đối kháng với các tác hại của chất độc. Các thuốc giải độc có thể ngăn chặn sự hấp thu của chất độc vào cơ thể (ví dụ than hoạt), trực tiếp gắn và trung hòa chất độc (như huyết thanh kháng nọc), thúc đẩy sự tái phân bố của chất độc trở lại máu từ các tổ chức (như dùng natri bicarbonat trong ngộ độc salicylat), gắn và tạo phức hợp với chất độc và được thải ra khỏi cơ thể (như các thuốc “gắp” kim loại), ngăn cản chuyển hóa gây độc của chất độc (ví dụ dùng ethanol để thu hút enzym alcohol dehydrogenase, ngăn cản chuyển hóa gây độc của enzym này với cồn công nghiệp methanol), tăng cường chuyển hóa làm mất tác dụng gây độc (ví dụ dùng N-acetylcystein trong ngộ độc paracetamol), đẩy chất độc ra khỏi vị trí gắn gây độc (như dùng pralidoxim trong ngộ độc phospho hữu cơ) hoặc đối kháng với các tác dụng của chất độc (ví dụ dùng glucagon trong ngộ độc thuốc chẹn beta giao cảm). 

Xử trí ngộ độc cấp: Trên thực tế có ít chất độc gây triệu chứng ngộ độc đặc hiệu mà thường các triệu chứng có tính gợi ý và cũng không có nhiều thuốc giải độc. Do vậy, việc xử trí ngộ độc cần phải thực hiện theo các nguyên tắc chung ở Phần 2. 

Phần 2: Xử trí chung với người bệnh ngộ độc cấp 

Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của người bệnh (ưu tiên số 1) 

Ngay khi tiếp xúc với người bệnh, trong vòng vài phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định trạng thái người bệnh (không để người bệnh chết trong khi đang thăm khám...). Việc xác định được thực hiện bằng việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch đo bằng phương pháp mạch nảy, thân nhiệt) và các xét nghiệm nhanh tại chỗ.

Các tình trạng cấp cứu thường gặp: 

• Hô hấp: xử trí suy hô hấp cấp. 

• Tuần hoàn: xử trí các tình trạng tụt huyết áp, tăng huyết áp cấp cứu, suy tim cấp, loạn nhịp tim. 

• Thần kinh, tâm thần: co giật, hôn mê, hoang tưởng hoặc ảo giác cấp tính, kích động hoặc kích thích quá mức. 

• Rối loạn điện giải, glucose và toan kiềm: hạ glucose huyết, tăng cao glucose huyết, tăng hoặc hạ kali huyết, tăng hoặc giảm natri huyết, nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm máu. 

• Các tình trạng khác ít đe dọa chức năng sống ngay nhưng cũng cần xử trí cấp cứu như các trường hợp cần tẩy độc ngay (như chất độc mới bắn vào mắt chưa được rửa mắt, mới uống chất độc nguy cơ dẫn tới ngộ độc nặng), đau nhiều, nôn liên tục,...Vừa kết hợp hỏi bệnh, đánh giá vừa xử trí. 

Đánh giá, chẩn đoán

Hỏi bệnh 

Phần lớn với các trường hợp việc hỏi bệnh đưa tới định hướng chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc. Người thầy thuốc đề nghị gia đình cung cấp các mẫu vật nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất...), đồng thời việc chia sẻ nhanh thông tin, đặc biệt hình ảnh liên quan chất độc sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất. Các thông tin cần hỏi bao gồm: 

Về tác nhân: tên thông thường, nguồn gốc/công dụng, tên thương mại (nếu là các sản phẩm), thành phần, nồng độ/hàm lượng, tên khoa học (nếu là thực vật, động vật), dạng vật chất (bột, viên, dung dịch,...), ước tính về liều lượng (ví dụ liều lượng, số nốt đốt). Lý do ngộ độc/nhiễm độc: do tai nạn, thiếu hiểu biết, tự tử,... Về tiếp xúc: đường tiếp xúc (qua đường tiêu hóa, qua da, do đốt/ cắn/chích,...), thời điểm tiếp xúc, tiếp xúc kéo dài bao lâu (với tiếp xúc qua da, đường hô hấp). 

Về bệnh nhân: tuổi, cân nặng, có thai, bệnh lý có sẵn, các triệu chứng xuất hiện sau khi tiếp xúc. 

Xử trí trước khi tới viện: sơ cứu, các biện pháp xử trí ở tuyến trước. 

Khám 

Khám toàn diện để phát hiện các cơ quan, đặc biệt chú ý các cơ quan tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa, da, niêm mạc. Qua đó phát hiện các tình trạng chính, các hội chứng hoặc các bệnh cảnh đặc trưng giúp chẩn đoán. 

Xét nghiệm, thăm dò hình ảnh 

Xét nghiệm độc chất: Ngoài các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan tùy theo loại chất độc cụ thể, có thể cần lấy mẫu và xét nghiệm độc chất. 

Mẫu bệnh phẩm: Nếu đủ số lượng, nên lấy ít nhất khoảng 200 ml dịch rửa dạ dày, chất nôn, nước tiểu, 3 - 5 ml máu. Mẫu xét nghiệm cũng có thể là tóc, nước bọt, các dị vật, chất bám trên da, mẫu tang vật của bệnh nhân. Chú ý thời điểm lấy mẫu với mẫu là dịch cơ thể bệnh nhân. Việc lưu mẫu là cần thiết với các trường hợp ngộ độc nặng, phức tạp hay có vấn đề về pháp lý. Mẫu bệnh phẩm nên được chuyển theo bệnh nhân về các tuyến y tế tiếp theo trong trường hợp chuyển tuyến. 

Xét nghiệm định tính hay định lượng: Việc định tính có thể áp dụng với nhiều trường hợp. Định lượng thường với máu, nước tiểu, tùy theo chất độc, điều kiện xét nghiệm và sự cần thiết phải định lượng. Việc định lượng nồng độ chất độc có vai trò chẩn đoán xác định, đánh giá nguy cơ và tiên lượng với các ngộ độc như paracetamol, methanol, khí carbon monoxyd, kim loại nặng,... Phương pháp xét nghiệm: Tùy theo loại chất độc, điều kiện triển khai của cơ sở. Có thể áp dụng phương pháp nhanh, đơn giản bằng các phản ứng hóa học như test nhanh trên giấy thấm với nấm amatoxin, test nhanh với giấy thấm bạc nitrat với mẫu vật có kẽm phosphid, nhôm phosphid,... tới các que test nhanh như test ma túy, phương pháp miễn dịch, phương pháp đo quang, đến các phương pháp có giá trị khẳng định như sắc ký (sắc ký lớp mỏng, sắc ký khí, sắc ký lỏng), quang phổ hấp thụ nguyên tử, quang phổ plasma cảm ứng. 

Vấn đề pháp lý, tính tin cậy của mẫu bệnh phẩm: bệnh phẩm cần phải đảm bảo không bị can thiệp, khách quan, đúng của bệnh nhân. Ngoài ra tốt nhất phải đảm bảo lấy đúng thời điểm, đủ số lượng, bảo quản đúng. 

Các thăm dò hình ảnh: Điện tâm đồ (cho phần lớn các trường hợp ngộ độc cấp), X-quang, nội soi, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ,...

Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu 

a. Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí, đi ngược chiều gió. 

b. Chất độc qua da, niêm mạc 

• Cởi bỏ quần áo bẩn nhiễm hóa chất độc, rửa da, gội đầu. 

• Rửa mắt khi chất độc bắn vào: ngay tại chỗ cần nhanh chóng rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước dung dịch natri clorid 0,9% hoặc nước sạch trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt. 

c. Chất độc qua đường tiêu hóa 

Gây nôn: 

Chỉ định: Nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc. 

Chống chỉ định: nạn nhân rối loạn ý thức, hôn mê hay co giật, ngộ độc acid hay kiềm mạnh. 

Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống nước sạch rồi dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu hoặc nằm nghiêng để nôn, tránh sặc vào phổi. Tốt nhất hướng dẫn bệnh nhân tự làm. Quan sát chất nôn, thu gom chất nôn và gửi xét nghiệm. Uống than hoạt: 

Cho than hoạt với liều 1 g/kg thể trọng, pha nước cho nạn nhân uống. Sau vài giờ có thể uống nhắc lại nếu lượng chất độc nhiều. Thuốc nhuận tràng: có thể thêm sorbitol với liều tương đương than hoạt. 

Có thể dùng chế phẩm than hoạt dạng nhũ dịch bào chế sẵn để uống ngay (VD Antipois - Bmai của Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai). 

Rửa dạ dày: 

Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp. 

Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt. 

Còn hiệu quả trong 6 - 8 giờ đầu với ngộ độc: Các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, người bệnh tụt huyết áp. 

Chỉ định: 

Hầu hết các trường hợp mới ăn uống chất độc trong vòng 6 giờ có nguy cơ gây ngộ độc rõ. 

Chống chỉ định: 

Sau uống các chất ăn mòn: acid, kiềm mạnh. 

Sau uống xăng, dầu. 

Người bệnh hôn mê, co giật cần đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật, hoặc có các tình trạng cấp cứu khác chưa được can thiệp. Một số trường hợp chất độc độc tính cao, hấp thu nhanh có thể vừa cấp cứu ổn định bệnh nhân vừa rửa dạ dày (nhưng ít nhất phải kiểm soát được đường thở). 

Kỹ thuật: Xin xem Hướng dẫn quy trình kỹ thuật hồi sức cấp cứu chống độc, Bộ Y tế. 

Rửa ruột toàn bộ: 

Áp dụng khi các chất độc đã xuống tới ruột, ở dạng bao, gói, mảnh lớn, viên thuốc giải phóng chậm. Chống chỉ định khi có tắc ruột, hôn mê chưa kiểm soát hô hấp. 

Uống hoặc truyền nhỏ giọt qua sonde dạ dày dung dịch polyethylen glycol và điện giải, trẻ em 9 tháng - 12 tuổi 20 ml/kg/giờ, trên 12 tuổi và người lớn 1,5 - 2 lit/giờ, tư thế bệnh nhân ngồi hoặc fowler. 

Thực hiện tới khi đại tiện nước trong và ra hết dị vật. 

Các biện pháp tăng thải trừ độc chất 

Bao gồm các biện pháp: bài niệu tích cực, kiềm hóa nước tiểu, uống than hoạt đa liều, các kỹ thuật lọc máu. Chỉ thực hiện ở bệnh viện.

a. Bài niệu tích cực 

Chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải nhiều qua đường tiết niệu: ví dụ: nọc ong, myoglobin (tiêu cơ vân), tan máu cấp nặng. Chống chỉ định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu. Thực hiện: Đánh giá tình trạng thể tích và truyền duy trì đủ dịch, thường loại dịch tinh thể, đẳng trương, kết hợp có thể thêm lợi tiểu với liều tăng tùy theo đáp ứng của nước tiểu, duy trì đạt lưu lượng nước tiểu 4 ml/kg/giờ với cả người lớn và trẻ em. 

b. Kiềm hóa nước tiểu: Áp dụng với chất độc là acid như phenobarbital, salicylat, hóa chất trừ cỏ nhóm clorophenoxy. Truyền dịch và bicarbonat để duy trì pH nước tiểu 7 - 8 kết hợp duy trì lưu lượng nước tiểu ít nhất bình thường và kali huyết binh thường. 

c. Than hoạt đa liều 

Chỉ định với ngộ độc các chất có chu trình gan - ruột hoặc ruột - ruột, như phenobarbital, phenytoin, amatoxin, salicylat, theophylin, carbamazepin, colchicin. 

Than hoạt 0,5 g/kg/lần, 3 - 4 giờ/lần, nên kết hợp sorbitol liều tương đương, điều chỉnh liều nhuận tràng, khoảng thời gian dùng theo tình trạng đại tiện, nhu động ruột. 

d. Lọc máu 

Chỉ định lọc máu nói chung trong ngộ độc: 

• Không đáp ứng với các biện pháp cấp cứu, hồi sức: sốc, suy tim, co giật, hôn mê, toan chuyển hóa,.. 

• Con đường chuyển hóa, đào thải bình thường của cơ thể bị suy giảm hoặc quá tải. 

• Liều ngộ độc, nồng độ chất độc cao, nguy cơ gây ngộ độc nặng hoặc tử vong, di chứng. 

• Người bệnh có các bệnh lý khác không chịu đựng được ngộ độc/ quá liều, nguy cơ dẫn tới nặng hơn, tử vong: ví dụ ngộ độc nặng ethanol phải thở máy ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần phải lọc máu để người bệnh tỉnh và kết thúc thở máy, rút ống nội khí quản nhanh. 

• Người bệnh có các rối loạn khác có thể điều trị bằng lọc máu: ví dụ toan chuyển hóa nặng, tăng kali huyết,... 

Các phương pháp lọc máu: 

• Lọc máu thẩm tách: Lọc được các phân tử lượng dưới 1 000 dalton, có thể tích phân bố tốt nhất là < 1 lít/kg, gắn ít với protein, điều chỉnh nhanh tình trạng toan chuyển hóa, thừa dịch, rối loạn điện giải. Ưu điểm tốc độ nhanh, đáp ứng yêu cầu thải độc cấp cứu, ít tốn kém, nhưng chỉ áp dụng được trên bệnh nhân huyết động ổn định. 

• Lọc máu liên tục (CVVH, CVVHD, CVVHDF): Có thể lọc được các chất có phân tử lượng tới 40 000 dalton, các chất có hiện tượng tái phân bố từ tổ chức vào máu, áp dụng được trên bệnh nhân huyết động không ổn định, có thể điều chỉnh nội môi. Nhược điểm tốc độ lọc chậm, kinh phí khá cao, người bệnh phải nằm hạn chế vận động kéo dài. 

• Thay huyết tương: Có thể loại bỏ tất cả các chất trong huyết tương, các chất có thể tích phân bố tốt nhất là < 1 lít/kg. Ngoài ra còn áp dụng trong hồi sức suy gan cấp nặng. 

• Lọc máu hấp phụ: Quả lọc resin hoặc than hoạt, có thể lọc các chất nhất định như salicylat, theophylin, valproat, amatoxin, carbamazepin, florid, bromid, methotrexat, paraquat, phenobarbital, phenytoin. Lọc hấp phụ không thể điều chỉnh nội môi, rối loạn điện giải hay thừa dịch. 

Ghi chú: HA: huyết áp, M: mạch, T: thân nhiệt, †: tăng, ): giảm 

Ghi chủ: HA: huyết áp, M: mạch, T: thân nhiệt, 1: tăng, ): giảm 

Sử dụng thuốc giải độc

a. Định nghĩa 

Thuốc giải độc là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một chất độc. 

b. Cơ chế tác dụng 

Các cơ chế tác dụng chính của các thuốc giải độc Hình 1. 

c. Về liều thuốc giải độc

Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều mới phát huy tác dụng. Hiện mới có ít thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiểm chứng qua lâm sàng (PAM và atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein trong ngộ độc paracetamol; naloxon trong quá liều heroin...). 

Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu. Các liều khuyến cáo thường dựa theo thực nghiệm trên động vật và trên người bình thường. 

Người bị ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người bình thường và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất...) hoặc thậm chí nhiều hơn độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng...). 

Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây ngộ độc. Vì vậy, người bác sĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứng của người bệnh khi dùng thuốc giải độc. 

Các biện pháp điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ

Bệnh nhân ngộ độc nặng có thể cần hồi sức tích cực. Tùy theo tạng bị suy hoặc cơ quan bị tổn thương và suy giảm chức năng nặng, ví dụ sốc, suy hô hấp cấp tiến triển,... 

Phần lớn các biện pháp điều trị cho bệnh nhân ngộ độc là điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ, ví dụ điều trị suy hô hấp, suy thận cấp, giảm đau,... 

Tuy nhiên ngộ độc cấp thường xảy ra ở người khỏe mạnh. Phần lớn các chất độc có tác dụng trong thời gian tương đối ngắn, được cơ thể chuyển hóa, khử độc và thải trừ. Do đó các biện pháp điều trị, bao gồm cấp cứu và hồi sức nếu được thực hiện kịp thời và tích 

cực thì các bệnh nhân ngộ độc cấp có tiên lượng tốt hơn rất nhiều so với khi bị bệnh do các nguyên nhân khác. 

Phòng tránh ngộ độc, đề xuất các biện pháp can thiệp ngăn chặn ngộ độc tiếp diễn 

Phòng chống ngộ độc là lĩnh vực đặc biệt, phần lớn các trường hợp ngộ độc có thể phòng tránh được hoặc ngăn chặn được một cách có hiệu quả rõ ràng với một kinh phí thấp nhất so với việc phòng chống bệnh tật trong nhiều lĩnh vực khác. Điển hình là công tác cảnh giác độc học và cảnh giác dược, thông qua hoạt động theo dõi, giám sát liên tục qua các trường hợp ngộ độc hoặc tác dụng phụ của thuốc cụ thể, trung tâm chống độc hoặc các cơ sở điều trị phát hiện thấy các sản phẩm thuốc, thực phẩm, hóa chất,... không đảm bảo an toàn, hoặc có các hành vi, thói quen, tập quán có nguy cơ cao dẫn tới ngộ độc. Tất cả các sản phẩm hoặc các hiện tượng này cần được thông báo tới các cơ quan chức năng để kiểm tra, có các biện pháp xử lý thích hợp, hoặc tư vấn, tuyên truyền, hướng dẫn, cảnh báo người dân về dùng thuốc, hóa chất, an toàn trong lao động, bảo vệ môi trường,... giúp phòng tránh ngộ độc. Cao hơn nữa, quyết liệt và bền vững hơn nữa là các điều chỉnh và thực thi chính sách của cơ quan quản lý giúp kiểm soát các chất độc và nguy cơ ngộ độc. 

Cập nhật lần cuối: 2021