Xử trí nỗi phiền toái mang tên đau lưng cấp ở người cao tuổi

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh - Bộ môn Lão khoa

Chủ biên PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Tân

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Trí

TS.BS. Nguyễn Thanh Huân

Các tác giả tham gia biên soạn

Cao Thanh Ngọc

Phạm Ngọc Thùy Trang

Phạm Hoàng Hải 

Đau lưng là tình trạng rất thường gặp ở người cao tuổi, khi mà xương khớp thoái hóa hay khi gặp các bệnh viêm nhiễm, ung thư,... Vậy, điều trị đau lưng cấp thế nào để người cao tuổi có thể nâng cao chất lượng cuộc sống? Trong bài viết này, Trung Tâm Thuốc Central Pharmacy (trungtamthuoc.com) xin gửi đến bạn đọc thông tin về tiếp cận xử trí đau lưng cấp ở người cao tuổi.

1 Mở đầu

Đau lưng cấp là một triệu chứng thường gặp ở người cao tuổi trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ ngày càng tăng theo xu hướng già hóa dân số. Hầu hết các trường hợp đau lưng cấp đều tự khỏi, khoảng 50% các trường hợp khỏi trong vòng một đến hai tuần, 90% các trường hợp khỏi trong 6 đến 12 tuần'. Tuy nhiên, khác với người trẻ, đau lưng cấp ở người cao tuổi thường có thời gian đau kéo dài và tiềm ẩn nhiều nguyên nhân nguy hiểm. 

Đau lưng được xác định là những cơn đau có vị trí từ mạn sườn đến nếp lằn mông hai bên và có thể lan xuống một hoặc cả hai chân. Đau lưng được phân loại theo thời gian đau: đau lưng cấp tính khi thời gian đau dưới 4 tuần, đau bán cấp với thời gian đau từ 4 - 12 tuần và đau lưng mạn tính khi cơn đau kéo dài hơn 12 tuần. Đau lưng cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong nhiều trường hợp có thể là triệu chứng của một tình trạng bệnh nghiêm trọng. Các dấu hiệu cờ đỏ cần được lưu ý khi tiếp cận các trường hợp đau lưng cấp nhằm mục đích không bỏ sót các nguyên nhân tiềm ẩn nguy hiểm và điều trị theo chuyên khoa kịp thời. Mặc dù đau lưng cấp là triệu chứng cơ xương khớp phổ biến nhất ở người cao tuổi, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu, hướng dẫn về quản lý đau lưng cấp dành riêng cho người cao tuổi. Do tính chất phức tạp của triệu chứng đau lưng và hầu hết các lựa chọn điều trị hiện tại đều giải quyết các nguyên nhân riêng lẻ, vì vậy cần có một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa, đa mô thức các trường hợp đau lưng cấp ở người cao tuổi. Nghiên cứu trong tương lai về đau lưng cấp nên tập trung vào việc cải thiện tính chính xác, khách quan của các phương pháp chẩn đoán và đưa ra mô hình điều trị toàn diện các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội riêng biệt trên từng bệnh nhân. Các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh các phương pháp điều trị với thời gian theo dõi dài hơn ở người cao tuổi cần được đẩy mạnh nhằm mục đích tìm ra một mô hình điều trị hiệu quả và tối ưu về chi phí ở người cao tuổi. 

2 Dịch tễ học

Theo một tổng quan hệ thống với 35 nghiên cứu trên 135.059 đối tượng từ 60 đến 102 tuổi, tỷ lệ đau lưng dao động từ 21% đến 75%. Khi so sánh với các nhóm dân số khác, đau lưng ở người cao tuổi thường kéo dài hơn và có mức độ nặng hơn. Nghiên cứu của Williams và cộng sự cho thấy người >80 tuổi có tỷ lệ đau lưng mức độ nặng (đau lưng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống) cao gấp ba lần so với đối tượng dân số từ 50 đến 59 tuổi. Chi phí tiêu tốn hằng năm dành cho quản lý đau lưng ở Hoa Kỳ ước tính lên đến 100 tỷ USD vào năm 2006 với 2/3 trong số đó là chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động và con số chi phí này sẽ có xu hướng ngày càng tăng do tình trạng già hóa dân số. 

Ảnh hưởng di truyền lên đau lưng đã được xác định thông qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu về bộ gen. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy PARK2, GDF5, ADAMTS5 và MMP-3 có thể đóng vai trò quan trọng trong đau lưng. Tuy nhiên, những gen này chủ yếu liên quan đến nguy cơ tiến triển thành đau lưng mạn tính hơn là sự xuất  hiện đau lưng cấp tính ban đầu.

Một số tình trạng tâm lý đã được mô tả có liên quan đến đau lưng, mặc dù mối hệ nhân quả giữa đau lưng và các rối loạn tâm lý này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Những bệnh nhân đau lưng cấp không được điều trị có thể xảy ra rối loạn trầm cảm, lo lâu dai dẳng và những rối loạn tâm lý này sẽ khiến bệnh nhân có khuynh hướng dễ mắc các đợt đau lưng cấp khác cũng như tiến triển thành tình trạng đau lưng mạn tính. Khoảng 30% bệnh nhân đau lưng mạn tính có các rối loạn tâm thần, với rối loạn dạng cơ thể và rối loạn lo âu là các tình trạng xảy ra thường xuyên nhất. Mặc dù các rối loạn tâm thần kèm theo làm phức tạp điều trị và có thể ảnh hưởng đến đánh giá mức độ đau, đau lưng do tâm lý đơn độc thực sự rất hiếm. 

Hút thuốc lá được cho là có liên quan đến tăng nguy cơ mắc phải đau lưng nhưng các dữ liệu nghiên cứu vẫn còn chưa nhất quán. Tuy thừa cân chỉ là một yếu tố nguy cơ thứ yếu gây ra đau lưng, tình trạng thừa cân thực sự có liên quan đến thời gian đau lưng kéo dài hơn. Mặc dù hút thuốc lá, béo phì, rối loạn tâm lý chỉ có mối liên hệ yếu với tình trạng đau lưng, tất cả các yếu tố này đều có thể thay đổi được nên có vai trò khá quan trọng trong quản lý, giáo dục các bệnh nhân đau lưng.

Mặc dù có tỷ lệ cao trong dân số người cao tuổi, đau lưng trong đa số các trường hợp vẫn chưa được điều trị đúng mức. Một nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 25% trường hợp đau lưng ở người cao tuổi trong viện dưỡng lão không được điều trị thuốc giảm đau và 50% trường hợp được kê thuốc giảm đau với liều dưới mức tối ưu, không tuân theo các hướng dẫn điều trị lâm sàng của lão khoa. Kiểm soát đau trong đau lưng chưa tối ưu ở người cao tuổi có thể được quy cho việc bác sĩ lâm sàng thường xuyên tránh dùng thuốc giảm đau liều cao cho người cao tuổi, điều này cũng có thể được giải thích một phần do khó khăn trong việc đánh giá mức độ đau lưng cũng xác định được nguyên nhân gây ra đau lưng ở người cao tuổi có thể dẫn đến rối loạn giấc ngủ, rút lui khỏi các hoạt động xã hội, hoạt động giải trí, đau khổ tâm lý, suy giảm nhận thức, suy dinh dưỡng, suy giảm nhanh chóng hoạt động chức năng và té ngã. Những hậu quả có liên quan đến đau lưng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và làm gia tăng đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe lâu dài của người cao tuổi. 

3 Sinh lý bệnh

Cấu trúc cột sống thắt lưng bao gồm cơ cạnh sống, cân, dây chằng, gân, diện khớp, các thành phần mạch máu thần kinh, đốt sống và đĩa đệm. Tất cả đều dễ bị tác động bởi các tác nhân sinh hóa, thoái hóa, chấn thương và đều có thể là nguyên nhân gây đau lưng (Hình 1). 

3.1 Thoái hóa đĩa đệm 

Đĩa đệm có 70-80% là nước, gồm vòng sợi bên ngoài và nhân nhầy bên trong. Đĩa đệm có vai trò phân tán lực đến các cấu trúc xương phía dưới và cho phép cột sống chuyển động ở một biên độ nhất định theo các hướng khác nhau. Khi đĩa đệm bị tổn thương sẽ xảy ra quá trình tăng sinh mạch máu và các dây thần kinh cảm giác có thể xuyên qua vòng sợi và nhân nhầy bị phá vỡ dẫn đến tăng nhạy cảm đau cơ học và hóa học. Tương tự các nguyên nhân đau cơ học khác, đau lưng nguồn gốc từ đĩa đệm cơn đau có thể lan xuống mông đùi và đôi khi xuống cẳng chân những hướng lan sẽ không đi theo khoanh da.

3.2 Đau rễ thần kinh 

Đau lưng lan xuống hai chân (thường xuống dưới gối) do chèn ép cơ học rễ thần kinh và kích ứng hóa học từ các chất trung gian gây viêm khác nhau tiết ra từ đĩa đệm thoái hóa. Khác với đau do khớp, cơ và đĩa đệm, đau rễ thần kinh thường lan theo khoanh da. đối tượng người cao tuổi hẹp ống sống là nguyên nhân hàng đầu. Hẹp ống sống thường Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhất của đau rễ thần kinh ở người trẻ, còn ở xảy ra nhất ở mức L4-L5 do phì đại khớp liên mấu và dây chằng vàng, cuống sống ngắn bẩm sinh và trượt đốt sống. Quan sát trên hình ảnh, hẹp ống sống trung tâm khi đường kính ống sống trước sau <10 mm, trong khi hẹp lỗ liên hợp được xác định khi đường kính lỗ <3 mm. 

3.3 Tổn thương tại các mặt khớp 

Các khớp liên mấu giúp kết nối các đốt sống liền kề nhau, có vai trò khá hạn chế trong chuyển động của cột sống. Vai trò chịu tải lực của các khớp này sẽ tăng lên khi đĩa đệm thoái hóa. Các khớp liên mấu dễ bị thoái hóa theo tuổi, các khớp ở tầng LA-L5 và L5-S1 thường bị ảnh hưởng nhiều nhất và có thể gây ra các triệu chứng đau lưng lan xuống chân giả đau rễ thần kinh. 

3.4  Đau cân cơ 

Tổn thương cơ, cân và dây chằng cũng có thể là tác nhân gây đau lưng cấp. Các cơ góp phần gây đau lưng cấp bao gồm các cơ sâu bên trong (ví dụ: cơ nhiều nhánh, cơ xoay) và các cơ nông hơn gồm cơ dài, cơ gai sống và cơ chậu sườn, tất cả được gọi chung là cơ dựng sống. Đau cơ có thể do vận động quá mức, chấn thương căng cơ, rách cơ và co thắt cơ lan tỏa hoặc khu trú. Đau lưng do nguyên nhân từ cân cơ thường xuyên không được đánh giá đúng mức, chẩn đoán nhầm thành đau lưng không đặc hiệu. Đặc biệt trong nhiều trường hợp, đau lưng do cân cơ có thể xảy ra thứ phát sau các nguyên nhân gây đau lưng nguyên phát khác. 

3.5 Tổn thương khớp cùng chậu 

Tại khớp cùng chậu có một mạng lưới nhiều dây chằng ở cả mặt lưng, mặt bụng và bao khớp ở phía trước. Mặc dù tổn thương khớp cùng chậu thường gây đau vùng mông nhưng trong 2/3 trường hợp bệnh nhân sẽ có đau lưng kèm theo và trong khoảng 50% trường hợp này, đau lưng sẽ lan xuống đùi, đôi khi xuống cả phía dưới gối 

3.6 Đau lưng quy chiếu 

Đau lưng quy chiếu do bệnh lý ở các cơ quan khác như bệnh vùng bụng chậu (viêm tuyến tiền liệt, lạc nội mạc tử cung), bệnh tiết niệu (sỏi thận), bệnh đường tiêu hóa, bóc tách động mạch chủ và nhiều bệnh lý khác, chiếm khoảng 2% trường hợp đau lưng cấp, Rối loạn ở mạch máu, hệ sinh dục tiết niệu và cơ quan tiêu hóa kích thích các dây thần kinh cảm giác và gây ra cảm giác đau tại vùng bị tổn thương cũng như ở vùng lưng bị chi phối cảm giác bởi đoạn tủy sống đó. Đau quặn từng cơn thường do tổn thương tạng rỗng như niệu quản, tử cung, túi mật, đại tràng và đau nhói sẽ liên quan đến bệnh lý ( các cấu trúc mạch máu. Tuy nhiên, triệu chứng đau đặc hiệu như trên sẽ không rõ ràng ( tuổi, vì vậy cần thăm khám toàn diện các cơ quan khác và đôi khi cần dựa vào cận lâm sàng hỗ trợ nhằm có thể xác định được các trường hợp đau lưng quy chiếu ở đối tượng người cao tuổi. 

3.7 Đau lưng không đặc hiệu 

Hiện tại, thuật ngữ đau lưng không đặc hiệu vẫn còn nhiều mơ hồ và đang có nhiều thay đổi. Thuật ngữ này đề cập đến các trường hợp đau lưng trong đó nguyên nhân gây đau cụ thể vẫn chưa được xác định (nhưng không nhất thiết là không tồn tại). Trong quá khứ, nhiều nghiên cứu thống kê ghi nhận khoảng 90% trường hợp đau lưng cấp không có nguyên nhân rõ ràng, mặc dù hầu hết tất cả các nghiên cứu đưa ra số liệu này vẫn chưa sử dụng đầy đủ các công cụ chẩn đoán tiên tiến (ví dụ như các xét nghiệm chẩn đoán điện cơ). Nhiều trường hợp được chẩn đoán đau lưng không đặc hiệu, nhưng thật sự có thể là đau lưng do bệnh lý cân cơ, vốn hiện diện ở một tỷ lệ cao bệnh nhân. 

4 Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng

4.1 Bệnh sử 

Khai thác bệnh sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng cẩn thận rất cần thiết trong đánh giá các trường hợp đau lưng cấp. Bệnh sử một trường hợp đau lưng cấp cần khai thác được thời điểm khởi phát và diễn tiến của cơn đau, các đợt đau trước đó (nếu có), vị trí và hướng lan của cơn đau, tính chất và cường độ của cơn đau, cũng như các yếu tố làm tăng giảm cơn đau và các triệu chứng khác kèm theo. 

Thông thường, bệnh nhân sẽ xuất hiện đau lưng đột ngột khi thức dậy hoặc đau sau khi cúi, xoay người hoặc nâng đồ vật. Đau lưng có nguồn gốc từ đĩa đệm sẽ tăng khi ngồi, đứng, cúi người về phía trước trong thời gian dài và cải thiện khi nằm nghiêng hoặc thay đổi tư thế. Bệnh nhân hẹp ống sống thường sẽ đau vùng mông, đùi và bắp chân khi đứng lâu, đi lại và kéo dãn lưng. Một số bệnh nhân đau lưng cấp trong gãy xương cột sống do loãng xương, do chấn thương, gãy xương bệnh lý hoặc nhiễm trùng cấp tính thường đau lưng âm ỉ liên tục và chỉ có thể giảm đau khi bất động hoàn toàn. Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thường đau lưng và cứng khớp tăng lên khi nằm hoặc ngồi lâu trong vài giờ và thuyên giảm khi vận động và tập thể dục. Bệnh nhân đau lưng do khối u vùng cột sống thường đau lưng tăng khi nằm nghiêng hoặc về đêm. Ở các bệnh nhân đau lưng quy chiếu, đau sẽ nặng hơn khi ăn, khi có nhu động ruột, hành kinh, uống rượu hoặc khi dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), tùy theo bệnh lý gốc của các tạng trong ổ bụng. 

Bệnh sử cũng nên bao quát tất cả các yếu tố nguy cơ tâm lý xã hội (dấu hiệu cờ vàng) ảnh hưởng đến việc “mạn tính hóa” đau lưng. Các đặc điểm nhận thức, tâm lý và hành vi thúc đẩy quá trình chuyển từ đau lưng cấp tính sang tình trạng đau lưng mạn tính cần được phát hiện sớm và phải được cân nhắc trong kế hoạch điều trị. Ngoài ra, các yếu tố khác như rối loạn giấc ngủ, thay đổi trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày và bất kỳ yếu tố gây căng thẳng nào khác trong cuộc sống của bệnh nhân cũng cần được lưu ý. Cuối cùng, các yếu tố quan trọng khác trong bệnh sử một trường hợp đau lưng cấp bao gồm: nâng khiêng vác đồ vật và tư thế xấu, hành vi tránh đau cũng như sự lo lắng quá mức về các kết quả cận lâm sàng cũng cần được khai thác đầy đủ. 

Dấu hiệu cờ đỏ thường được sử dụng trong đau lưng cấp để phân biệt một trường hợp đau lưng thông thường, lành tính với một nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng hơn cần được điều trị và xử lý khẩn cấp (Bảng 1). Tuy vậy, một nghiên cứu gần đây cho thấy các dấu hiệu cờ đỏ nhìn chung có giá trị tương đối khiêm tốn trong việc xác định được các nguyên nhân nghiêm trọng gây đau lưng cấp. Khoảng 80% bệnh nhân đau lưng cấp, đặc biệt ở các cơ sở chăm sóc ban đầu có xu hướng có một hoặc nhiều dấu hiệu cờ đỏ nhưng hiếm khi có các căn nguyên nghiêm trọng gây đau lưng cấp”. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng chùm đuôi ngựa, các bệnh lý của các tạng ổ bụng, nhiễm trùng, bệnh ác tính và gãy xương, đặc biệt hội chứng chùm đuôi ngựa và nhiễm trùng cân được loại trừ đầu tiên và xử trí cấp cứu nếu có. Tóm lại, tiếp cận các trường hợp đau lưng nên cần thăm khám lâm sàng toàn diện hơn là chỉ dựa vào bảng kiểm các dấu hiệu cờ đỏ.

4.2 Thăm khám lâm sàng 

Khi tiếp cận bệnh nhân đau lưng cấp, cần tiến hành thăm khám các cơ quan toàn diện bên cạnh việc thực hiện thăm khám cột sống. Thăm khám cơ quan sinh dục và trực tràng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu gợi ý hội chứng chùm đuôi ngựa hoặc bệnh lý vùng bụng chậu. Giảm trương lực hậu môn hoặc mất phản xạ co thắt hậu môn chủ động có thể thấy ở những bệnh nhân này. Một số test thăm khám lâm sàng hỗ trợ có thể được sử dụng để xác định những bất thường ở những bệnh nhân đau lưng cấp (Bảng 2). 

4.2.1 Thăm khám cột sống 

Cột sống sẽ được quan sát về độ cong và biến dạng tư thế. Cột sống quá ưỡn (hyperlordosis) hoặc cột sống phẳng có thể được xác định và gù cột sống ngực được đánh giá tốt nhất từ vị trí nằm nghiêng. Sờ và gõ các mỏm gai đốt sống nhằm xác định các tổn thương xương. Sờ vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi nhằm tìm điểm đau khu trú trong các trường hợp viêm túi hoạt dịch. Khối cơ cạnh sống cũng được thăm khám nhằm tìm vùng cơ co thắt, các dải căng (taut bands) hoặc các điểm đau khu trú. Chiều dài hai chi dưới cũng nên được ghi nhận và so sánh khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. 

Bệnh nhân sẽ được yêu cầu thực hiện các động tác gập lưng, ngửa lưng, nghiêng (gập) bên và xoay (nếu tình trạng bệnh cho phép) nhằm đánh giá tầm vận động của cột sống. Đau lưng tăng lên khi gập lưng về phía trước cho thấy có sự bất thường ở cột trước của cột sống, bao gồm đĩa đệm. Điều này được giải thích bởi sự gia tăng áp lực trong đĩa đệm khi gập cột sống về phía trước. Đau lưng tăng lên khi ưỡn lưng về phía sau gợi ý tổn thương ở cột sau của cột sống, bao gồm cả ở các khớp liên mấu, 

4.2.2 Thăm khám thần kinh 

Thăm khám thần kinh trong đau lưng cấp bao gồm đánh giá sức cơ, cảm giác và phản xạ gân cơ, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng đau rễ thần kinh đáng kể. Từ các đặc điểm tổn thương thần kinh trong thăm khám, có thể xác định được vị trí dẫy thần kinh bị ảnh hưởng trong đau lưng (Hình 2). 

4.2.2.1 Đánh giá sức cơ 

Trong số các bất thường về thần kinh, yếu cơ kéo dài là dấu hiệu đáng tin cậy nhất của tình trạng chèn ép rễ thần kinh. Đánh giá sức cơ thường áp dụng theo thang điểm đánh giá sức cơ 6 mức từ 0 đến 5 (Medical Research Council 6-point Scale). Trên thực hành lâm sàng, cần phân biệt được giữa yếu cơ thực sự với yếu cơ do bệnh nhân sợ đau hoặc bệnh nhân không nỗ lực, hợp tác trong thăm khám. 

4.2.2.2 Khám cảm giác 

Các bất thường về cảm giác da thường kém tin cậy hơn so với đánh giá sức cơ hoặc phản xạ gân cơ vì mỗi vùng da nhất định đều nhận được sự chi phối cảm giác từ hai đốt da cơ (dermatome). Do vậy thăm khám cảm giác thường ít đặc hiệu hơn trong việc xác định rễ thần kinh bị tổn thương. Tuy nhiên, nếu một dây thần kinh ngoại biên bị tổn thương, cơ do thần kinh đó chi phối có thể bị liệt và vùng da do thần kinh đó chi phối cũng sẽ mất cảm giác. 

4.2.2.3 Phản xạ gân cơ 

Đánh giá phản xạ gân cơ, đặc biệt là phản xạ gân xương bánh chè (L4) và phản xạ gân Achilles (S1) rất hữu ích trong việc xác định rễ thần kinh tổn thương. Tuy nhiên, không có phản xạ gần cơ nào đáng tin cậy trong xác định tổn thương dây thần kinh L5. Ở người cao tuổi có thể có giảm phản xạ gân cơ, đặc biệt là ở gân Achilles và ở những người cao tuổi đã có các đợt chèn ép rễ thần kinh trước đây có thể gây ra mất phản xạ gân cơ không hồi phục ngay khi chức năng vận động và cảm giác đã phục hồi. Ngoài ra, tăng phản xạ gân cơ cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương neuron thần kinh vận động phía trên, chẳng hạn như trong bệnh lý tủy cột sống cổ. 

4.2.3 Các nghiệm pháp kích thích đau 

4.2.3.1 Nghiệm pháp FABER 

Nghiệm pháp Patrick hay thường được gọi là nghiệm pháp FABER (viết tắt các chữ đầu của Flexion: Gập, Abduction: Dạng. External Rotation: Xoay Ngoài) giúp phân biệt đau khớp háng với đau khớp cùng chậu. Nghiệm pháp thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa, người khám đặt bàn chân của bệnh nhân lên gối đối diện, một tay cố định xương chậu đối bên, tay còn lại ép dạng - xoay ngoài bằng cách ép lên đầu gối. Thực hiện nghiệm pháp FABER gây đau lưng gợi ý đau khớp cùng chậu nhưng có thể không đặc hiệu và thường gặp trong trượt đốt sống, hẹp ống sống, hội chứng khớp cột sống và đản cấp tính thứ phát sau rách vòng sợi đĩa đệm. Nghiệm pháp FABER gây đau ở vùng háng hoặc vùng trước đùi gợi ý tổn thương tại khớp háng. 

4.2.3.2 Nghiệm pháp Lasègue 

Nghiệm pháp Lasègue (nghiệm pháp nâng chân thẳng) nhằm phát hiện dây thần kinh tọa có bị kích thích hay không. Nâng cao chân bệnh nhân thụ động với đầu gối duỗi thẳng sẽ làm kéo căng dây thần kinh tọa, rễ thần kinh cũng như phần bám vào màng cứng của nó. Khi dây thần kinh bị viêm và kéo căng, bệnh nhân sẽ cảm thấy cơn đau dọc theo đường đi giải phẫu của nó. Nghiệm pháp Lasègue dương tính khi bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi với háng gấp trong khoảng 20 đến 70 độ. Triệu chứng đau xảy ra khi gập háng hơn 70 độ liên quan đến đau cơ học thứ phát do căng cơ, dây chằng hoặc bệnh lý của khớp. Ngoài ra, cơn đau cũng có thể xuất hiện từ phía dưới đầu gối khi nâng chân bên đối diện, nghiệm pháp này được gọi là nâng chân thẳng bắt chéo (nghiệm pháp Lasègue chéo). Nghiệm pháp Lasègue chéo có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao hơn nghiệm pháp Lasègue trong phát hiện sự kích thích dây thần kinh”. Nghiệm pháp Lasègue chủ yếu làm căng rễ L5 và S1, ít gặp hơn ở rễ L4 và hầu như không có giá trị ở các rễ thắt lưng tầng cao hơn 

4.2.3.3 Nghiệm pháp Schober 

Ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm cột sống dính khớp hoặc bất kỳ bệnh lý làm giảm độ co dãn cột sống thắt lưng có thể được thực hiện nghiệm pháp Schober. Nghiệm pháp này được thực hiện bằng cách để bệnh nhân đứng thẳng và đánh dấu khoảng cách từ điểm thứ nhất là điểm giữa của đường ngang nối hai gai chậu sau trên và điểm thứ hai ở giữa cột sống cao hơn điểm thứ nhất 10 cm. Bệnh nhân được yêu cầu gập người về phía trước tối đa và giữ cố định hai đầu gối. Sau đó đo lại khoảng cách này và tiến hành so sánh khoảng cách giữa hai điểm ở hai tư thế. Nghiệm pháp Schober dương tính khi độ chênh lệch này dưới 5 cm. Ngoài viêm cột sống dính khớp, nghiệm pháp Schober cũng có thể dương tính trong nhiều trường hợp thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng. 

4.2.3.4 Nghiệm pháp căng xương đùi 

Thăm khám thần kinh không thể thiếu đánh giá chức năng các rễ thần kinh thắt lưng cao và thần kinh cùng. Kích thích màng cứng của các rễ thần kinh từ L2 đến L4 được thực hiện bằng nghiệm pháp căng dây thần kinh dài hay nghiệm pháp nâng chân thẳng ngược. Trong nghiệm pháp này, bệnh nhân nằm sấp, lòng bàn tay của người khám ở vị trí cổ chân, đầu gối duỗi tối đa. Cơn đau xuất hiện ở mặt trước đại thể hiện nghiệm pháp dương tính (Hình 3). Nghiệm pháp này cũng có thể dương tính trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng xa bên, dương tính giả trong bệnh lý thần kinh đại do đái tháo đường hoặc tự máu cơ psoas. 

4.2.4 Đánh giá dáng đi 

Dáng đi của bệnh nhân được đánh giá thông qua việc cho bệnh nhân đi bằng gót chân, ngón chân để sàng lọc khiếm khuyết của dây thần kinh L5 và S1 tương ứng. Bệnh nhân có dáng đi giảm đau có thể gợi ý chấn thương xương cùng, hông, khớp gối, bàn chân và mắt cá chân nhưng cũng có thể thấy ở bệnh nhân có cơn đau lưng kiểu rễ thần kinh cấp tỉnh. Tư thế khom người về phía trước có thể thấy ở những bệnh nhân hẹp ống sống và viêm cột sống dính khớp. Dáng đi co cứng có thể phát hiện ở những bệnh nhân có bệnh lý tủy cột sống cổ hay ngực. 

5 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng hình ảnh thường không cần thiết trong hầu hết trường hợp đau lưng cấp. Khoảng thời gian theo dõi và đánh giá lại một trường hợp đau lưng cấp sẽ dựa vào triệu chứng của bệnh nhân và mức độ mạnh của bằng chứng hướng tới nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng. Trong trường hợp không có dấu hiệu cờ đó, điều trị nội khoa trong 4 đến 6 tuần là an toàn, phù hợp và bệnh nhân không cần chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong giai đoạn này. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu, chẩn đoán hình ảnh sẽ được chỉ định nhằm xác định các bất thường có thể được giải quyết bằng phẫu thuật. Ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý nghiêm trọng gây đau lưng cấp, cộng hưởng từ cột sống (MRI: Magnetic Resonance Imaging) thường được ưu tiên chỉ định đầu tiên. Chụp cắt lớp vi tính sẽ là chỉ định thay thế nếu MRI chống chỉ định hoặc không có sẵn. X quang có thể hữu ích trong xác định các trường hợp gãy xương đốt sống, trượt đốt sống nhưng giá trị chẩn đoán kém trong các bệnh lý nghiêm trọng khác như viêm thân sống đĩa đệm, hẹp ống sống vì có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Cần lưu ý, các tổn thương phát hiện tình cờ không ý nghĩa trong chẩn đoán hình ảnh thường tăng trong đối tượng người cao tuổi, vì vậy môi tương quan giữa lâm sàng và kết quả hình ảnh cần được xem xét kỹ trong mọi trường hợp để tránh nguy cơ đưa ra các chẩn đoán dương tính giả.

5.1 Cộng hưởng từ 

Cộng hưởng từ cột sống ưu thế trong đánh giá cấu trúc tủy sống. Cộng hưởng từ có thể xác định rỗng tủy sống, teo tủy, nhồi máu tủy, chấn thương tủy sống, đa xơ cứng, khối và tụ máu trong tủy. Cộng hưởng từ cột sống cũng là cận lâm sàng tốt nhất trong đánh giá nhiễm trùng cột sống, bao gồm viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe cơ cạnh sống và viêm tủy. Những thay đổi trong thân sống và đĩa đệm liền kề được hiển thị trên hình ảnh T1W dưới dạng vùng có cường độ tín hiệu thấp. Trên hình ảnh T2W, cường độ tín hiệu cao được quan sát ở vùng xương và đĩa đệm liên quan. Chụp cộng hưởng từ cũng là một kỹ thuật hữu ích trong đánh giá các tổn thương cơ học của cột sống thắt lưng cùng. Thoát vị đĩa đệm có thể nhìn thấy trong mặt phẳng dọc và được xác định rõ nhất trên mặt phẳng cắt ngang. MRI cũng hữu ích trong việc đánh giá gãy xương đốt sống do hoặc không do chấn thương. MRI xác định được những thay đổi trong cấu trúc tấm sụn tận cùng và phân loại thành dạng phù, hóa mỡ hoặc xơ hóa. 

5.2 Cắt lớp vi tính 

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là kỹ thuật tốt nhất để đánh giá cấu trúc xương của cột sống, bao gồm cả khớp cùng chậu, trước khi những thay đổi này ghi nhận được trên phim X quang. Ngoài ra, các cấu trúc mô mềm (dây chằng, rễ thần kinh, mỡ, đĩa đệm) có thể được đánh giá thông qua xem xét tương quan với các cấu trúc xương. Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá được sự phá hủy vỏ xương, khối u vôi hóa và sự xâm lấn mô mềm của khối u ảnh hưởng đến cột sống vượt trội hơn khi so sánh với kết quả MRI. 

5.3 X quang cột sống 

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng đã khuyến cáo chỉ định X quang cột sống trong các trường hợp đau lưng cấp bao gồm tuổi cao, chấn thương đáng kể gần đây, tiền sử sử dụng steroid kéo dài... Tuy nhiên, nghiên cứu của Suarez-Almazor và cộng sự đã kết luận rằng chỉ định chụp X quang chỉ dựa vào độ tuổi có thể dẫn đến việc lạm dụng quá nhiều chẩn đoán hình ảnh trong lần khám đầu tiên. 

Ở bệnh nhân có bệnh hệ thống và có các triệu chứng dai dẳng đáng kể thường cần các chẩn đoán hình ảnh cao cấp hơn như MRI hoặc chụp cắt lớp vi tính vì kết quả chụp X quang âm tính không cung cấp đủ sự đảm bảo về việc không có các bệnh lý nguy hiểm như nhiễm trùng, ung thư di căn. Vì vậy, X quang cột sống chủ yếu có vai trò xác định gãy xương đốt sống trong các trường hợp đau lưng cấp ở người cao tuổi, với hình ảnh phim tư thế nghiêng có giá trị cao nhất trong việc phát hiện tổn thương. Ngoài ra, X quang cột sống tư thế cúi ngửa có thể phát hiện sự mất ổn định của cột sống, một nguyên nhân tiềm ẩn của các triệu chứng đau lưng rễ thần kinh không giải thích được. Một điểm cần lưu ý trong thực hành đó là khi chỉ định X quang cột sống cần bao quát cả cột sống ngực và lưng vì ngay cả khi bệnh nhân than đau lưng khu trụ thì vẫn có thể gãy xương ở các đốt sống khác mà không gãy tại vị trí đau và điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị loãng xương ở những bệnh nhân này.

5.4 Xét nghiệm máu 

Các xét nghiệm như công thức máu, tốc độ máu lắng và CRP có vai trò trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng hoặc u tủy xương. Các xét nghiệm này sẽ có độ nhạy cao trong các trường hợp nhiễm trùng cột sống mà bệnh nhân không sốt. Do những xét nghiệm này thường thiếu tính đặc hiệu, MRI có hoặc không có cản quang và trong nhiều trường hợp là sinh thiết cột sống, có vai trò cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác. 

5.5 Điện cơ 

Điện cơ (EMG: Electromyography) đo điện thế hoạt động của các sợi cơ. Điện cơ có thể xác định các nghi ngờ lâm sàng về chèn ép rễ thần kinh, đánh giá sự phân bố và mức độ nghiêm trọng của tổn thương cũng như ghi nhận hoặc loại trừ các rối loạn khác của dây thần kinh hoặc cơ góp phần gây ra các triệu chứng trên bệnh nhân. Sau chấn thương, sự phá hủy thần kinh và hồi phục sẽ xảy ra theo tuần tự thời gian. EMG sẽ không thể ghi nhận những bất thường thần kinh cho đến 3 đến 4 tuần sau tổn thương. Điện cơ có thể hữu ích trong việc xác định các bất thường thần kinh ở những bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng (hướng lan, thay đổi cảm giác, yếu cơ) không gợi ý rối loạn chức năng rễ thần kinh. Tuy nhiên, điện cơ không nhạy với hội chứng đau rễ thần kinh ở bệnh nhân có kết quả thăm khám phản xạ gân cơ, vận động bình thường và xét nghiệm này phụ thuộc nhiều vào người thực hiện. 

6 Chẩn đoán

Hầu hết các trường hợp đau lưng cấp không xác định được nguyên nhân cụ thể và được xếp vào nhóm đau lưng không đặc hiệu. Tuy nhiên, đau lưng không đặc hiệu chỉ được chẩn đoán khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân có thể gây đau lưng cấp. Các bệnh lý nghiêm trọng gây đau lưng cấp như ung thư, nhiễm trùng và bệnh lý gây đau lưng quy chiếu tuy chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các trường hợp đau lưng cấp nhưng cần phát hiện sớm để can thiệp kịp thời. Gãy xương đốt sống do loãng xương chiếm dưới 5% các trường hợp đau lưng cấp. Thoát vị đĩa đệm, thường được điều trị ban đầu giống như đau lưng căng cơ, chiếm 4% các trường hợp đau lưng cấp. Tỷ lệ mắc các bệnh lý này cũng thay đổi theo tuổi, trong đó thoát vị đĩa đệm phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi và các bệnh lý thoái hóa như hẹp ống sống, gãy xương đốt sống do loãng xương xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi. Các nguyên nhân gây đau lưng và dấu hiệu lâm sàng chính của từng nguyên nhân được tóm tắt trong Bảng 3. 

7 Điều trị

Mục tiêu điều trị đau lưng cấp trong giai đoạn ban đầu ở tất cả bệnh nhân đều là kiểm soát triệu chứng giúp kiểm soát đau nhanh chóng cho bệnh nhân. Các điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc đều luôn được căn chỉnh theo mức độ đau và hoạt động chức năng của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có nguyên nhân đặc hiệu gây đau lưng cấp, điều trị theo chuyên khoa cân được thực hiện càng sớm càng tốt nhằm kiểm soát đau và nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường. Trên đối tượng người cao tuổi, ngoài các điều trị tương tự ở người trẻ, cần kiểm soát các bệnh nền kèm theo và hạn chế tối thiểu các tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị. Quản lý đa mô thức các trường hợp đau lưng cấp bao gồm nhiều biện pháp khác nhau nhưng bằng chứng mạnh về hiệu quả của các liệu pháp này vẫn còn hạn chế. Điều trị bệnh nhân đau lưng cấp sẽ bao gồm điều trị dùng thuốc, điều trị không dùng thuốc và giáo dục bệnh nhân. 

7.1 Điều trị dùng thuốc 

7.1.1 Kháng viêm không steroid (NSAIDs: Non-steroidal anti inflammatory drugs) 

NSAIDs đường toàn thân là điều trị thuốc đầu tay, được đồng thuận thống nhất trong điều trị đau lưng cấp. Một phân tích hệ thống trên 51 thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên đã ghi nhận NSAIDs kiểm soát đau vượt trội khi so sánh với giả dược. Một phân tích tổng hợp khác về các loại thuốc NSAIDs uống thông thường đã chứng minh rằng để một bệnh nhân cảm thấy cơn đau được cải thiện ít nhất 50% trong vòng bốn đến sáu giờ cần điều trị hai hoặc ba bệnh nhân (nghĩa là số lượng cần điều trị NNT [number needed to treat]=2-3)34. Các loại NSAIDs khác nhau đều có hiệu quả kiểm soát đau tương tự nhau trong đau lưng cấp. Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với một loại NSAIDs, có thể chuyển đổi sang một thuốc NSAIDs khác. Sử dụng NSAIDs ngắn hạn, liều thấp nhất có hiệu quả, ưu tiên NSAIDs chọn lọc COX-2 là những lưu ý cần nhớ khi sử dụng NSAIDs trên đối tượng người cao tuổi đa yếu tố nguy cơ (tim mạch, thận, tiêu hóa...). Mặc dù các khuyến cáo quốc tế lưu ý rằng các thuốc NSAIDs chọn lọc COX-2 vẫn có thể sử dụng để làm giảm nguy cơ biến cố tiểu hóa, Hội Lão khoa Hoa Kỳ đã khuyến cáo dữ liệu về tĩnh ưu thế trên tiêu hóa của các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 vẫn chưa được xác định và Viện Sức khỏe và lâm sàng Quốc gia của Anh (NICE: National Institute for Health and Care Excellence) cũng khuyến cáo các ức chế chọn lọc COX-2 nên được sử dụng kèm với các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.

NSAIDs tại chỗ là một biện pháp cho thấy hiệu quả làm giảm tác dụng toàn thân của NSAIDs đường uống và được sử dụng trong một số bệnh lý cơ xương khớp như thoái hóa khớp gối (khuyến cáo mạnh), thoái hóa khớp bàn tay (có thể sử dụng). Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại không đủ mạnh để ủng hộ việc sử dụng NSAIDs tại chỗ trong đau lưng cấp và mạn. NSAIDs có tốt hơn Acetaminophen trong điều trị đau lưng cấp tính hay không vẫn còn nhiều bằng chứng tranh cãi. Tuy nhiên, theo khuyến cáo sử dụng thuốc của Hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS), acetaminophen vẫn là điều trị hàng đầu trong giảm đau và cải thiện vận động cho người bệnh. Vì vậy, acetaminophen với liều lượng khuyến cáo là một lựa chọn thay thế hữu ích ở những bệnh nhân cao tuổi muốn tránh tác dụng phụ lên thận, tiêu hóa, tim mạch của NSAIDs. 

Theo dõi ở những bệnh nhân nguy cơ cao sau khi điều trị NSAIDs nên được thực hiện thường quy, với đánh giá lại sau mỗi 2 - 4 tuần. Tại thời điểm bắt đầu điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá các thông số như creatinin, độ thanh thải creatinin, Albumin, tiểu cầu, chức năng gan và công thức máu 

7.1.2 Dãn cơ 

Thuốc dãn cơ non-benzodiazepin (cyclobenzaprin, tizanidin, metaxalon) đã được chứng minh có lợi ích kiểm soát đau trong điều trị đau lưng cấp. Hầu hết tác dụng giảm đau của dãn cơ xảy ra trong 7 đến 14 ngày đầu tiên, hiệu quả có thể kéo dài cho đến tuần thứ 438. Có một số bằng chứng cho thấy thuốc dãn cơ có tác dụng kiểm soát đau cộng thêm khi sử dụng chung với NSAIDs. Các thuốc dãn cơ đều có tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt và buồn nôn nên cần sử dụng thận trọng ở người cao tuổi.. 

7.1.3 Opioids 

Thuốc opioid thường được sử dụng ở những bệnh nhân đau lưng cấp mức độ nặng hoặc không đáp ứng với điều trị NSAIDs và các điều trị khác. Tuy nhiên, hiện không có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu thiết kế mạnh về lợi ích và tác dụng phụ của opioid trong đau lưng cấp và có rất ít nghiên cứu so sánh opioid với các thuốc giảm đau khác. Opioid chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn đối với hầu hết bệnh nhân. Các opioid yếu, như tramadol có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với NSAIDs trong điều trị đau lưng cấp và đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân có chống chỉ định, không dung nạp hoặc không đáp ứng với NSAIDs. Tác dụng phụ của opioid bao gồm ngứa, táo bón, buồn ngủ, suy hô hấp. Tramadol được khuyến cáo thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của co giật (như đột quỵ, động kinh, chấn thương đầu...) hoặc ở những bệnh nhân đang điều trị các thuốc làm giảm ngưỡng co giật (như thuốc giảm đau thần kinh, chống trầm cảm ba vòng...). 

7.1.4 Glucocorticoid 

Hiện không có nghiên cứu nào ủng hộ sử dụng glucocorticoid đường uống ở bệnh nhân đau lưng cấp. Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng có thể hữu ích ở những bệnh nhân có triệu chứng đau rễ thần kinh không đáp ứng với điều trị bảo tồn trong vòng hai đến sáu tuần?!. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh tiêm steroid ngoài màng cứng có tác dụng ngắn hạn (từ vài tuần đến vài tháng) nhưng không giúp cải thiện dài hạn tình trạng đau và tàn phế. 

7.1.5 Giảm đau thần kinh 

Thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrin và serotonin (venlafaxin và duloxetin), thuốc chống động kinh (pregabalin, Gabapentin và carbamazepin) chủ yếu có vai trò trong việc kiểm soát đau lưng mạn tính. Hiệu quả của các nhóm thuốc giảm đau thần kinh này trong điều trị đau lưng cấp vẫn còn nhiều bỏ ngỏ. 

7.2 Điều trị không dùng thuốc 

Nghỉ ngơi tại giường không khuyến cáo ở những bệnh nhân đau lưng cấp không đặc hiệu. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng nằm nghỉ ngơi tại giường ít hiệu quả hơn so duy trì hoạt động trong giảm đau và cải thiện hoạt động chức năng tại thời điểm 3 đến 12 tuần. Nghỉ ngơi tại giường kéo dài có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như cứng khớp, teo cơ, mất mật độ khoáng xương, loét tỳ đè và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Trong những trường hợp bắt buộc, thời gian nghỉ tại giường thường không quá hai đến ba ngày”. Ở những bệnh nhân này, giảm đau tích cực và điều trị đặc hiệu theo chuyên khoa có vai trò quan trọng trong việc tránh kéo dài thời gian nghỉ ngơi tại giường quá lâu và phục hồi hoạt động chức năng của bệnh nhân. 

Vật lý trị liệu có thể được thực hiện bởi chính bệnh nhân hoặc dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu. Những bài tập này hữu ích nhất khi phối hợp với những điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc khác. Phương pháp McKenzie hoặc các bài tập ổn định cột sống thường được khuyên dùng trong điều trị đau lưng cấp. Hai phân tích tổng hợp về phương pháp McKenzie chứng minh phương pháp này vượt trội so với các phương pháp vật lý trị liệu khác về giảm đau ngắn hạn và giảm thương tật. Tuy nhiên, những lợi ích này giảm sút khi theo dõi lâu dài‘3. Cá thể hóa trong quá trình tập vật lý trị liệu tập trung vào việc nỗi sợ tránh hoạt động do đau và khuyến khích duy trì hoạt động tích cực cũng có vai trò hữu ích ở bệnh nhân đau lưng cấp. 

Tập thể dục chống chỉ định ở những bệnh nhân đau lưng cấp do các bệnh nghiêm trọng như gãy xương đốt sống hoặc nhiễm trùng. Các bài tập vùng lưng ở bệnh nhân đau lưng cấp được chứng minh không hữu ích qua một số nghiên cứu chất lượng thấp. Một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu so sánh tập thể dục có cấu trúc so với không tập thể dục ở những bệnh nhân đau lưng cấp đã chứng minh các bài tập này không có lợi ích trong giảm đau ngắn hạn, trung hạn, hoạt động chức năng và các kết cục dài hạn khác 

Chườm lạnh hoặc chườm nóng đều có tác dụng giảm đau tương tự nhau về mặt lý thuyết. Tuy nhiên, hiện có rất ít bằng chứng về sử dụng liệu pháp chườm lạnh trong điều trị đau lưng cấp. Ngược lại, chườm nóng đã được chứng minh hữu ích trong việc giảm đau và tăng cường hoạt động chức năng ở bệnh nhân đau lưng cấp với bằng chứng cho thấy chườm nóng giúp giảm đau (tại thời điểm ngày 5) và giảm tàn phế (tại thời điểm ngày 4) khi so với giả dược. Một nghiên cứu khác cũng chứng minh liệu pháp nhiệt kết hợp với giáo dục bệnh nhân hoặc sử dụng NSAIDs hiệu quả hơn so với giáo dục bệnh nhân hoặc sử dụng NSAIDs đơn độc tại thời điểm ngày thứ 14.

Châm cứu: nhiều nghiên cứu kết luận rằng châm cứu có rất ít hoặc không có lợi ích gì so với phương pháp điều trị giả dược. 

Mát-xa: Hai tổng quan hệ thống đã báo cáo không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị đáng tin cậy về áp dụng liệu pháp mát-xa trong điều trị cơn đau lưng cấp. Tuy nhiên, mát-xa được đánh giá an toàn và có thể được yêu thích lựa chọn bởi một số bệnh nhân. 

7.3 Giáo dục bệnh nhân 

Các tập tài liệu giáo dục đơn giản về đau lưng được chứng minh có hiệu quả trong việc thay đổi niềm tin của bệnh nhân và cải thiện hoạt động chức năng. Những tài liệu này đã được chứng minh có lợi ích bổ sung khi so sánh với bệnh nhân chỉ tập vật lý trị liệu đơn độc. Quản lý những bệnh nhân đau lưng cấp không đặc hiệu có vai trò quan trọng của cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân về diễn tiền tự nhiên của bệnh, các yếu tố tăng giảm cơn đau cũng như giáo dục bệnh nhân về các hoạt động chức năng và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân, góp phần giúp làm tăng tốc độ hồi phục và ngăn ngừa đau lưng tiến triển mạn tính. Thông thường, khả năng thích ứng với triệu chứng đau của bệnh nhân sẽ được cải thiện bằng việc giải thích rõ ràng về nguyên nhân của triệu chứng đau. Tư vấn bệnh nhân về hoạt động chức năng bao gồm lời khuyên duy trì hoạt động sinh hoạt hằng ngày nhưng tránh nâng vật nặng, gập lưng, xoay lưng và ngồi lâu. Bệnh nhân nên được khuyến khích trở lại các hoạt động thường ngày, cả công việc và giải trí, càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nên trở lại làm việc với khối lượng công việc nhẹ nhàng hơn là chờ cơn đau lưng cải thiện hoàn toàn. Tập thể dục nhẹ nhàng có thể khởi động một cách an toàn trong những tuần đầu của triệu chứng nhưng các bài tập cơ thân người nên trì hoãn ít nhất 2 tuần. 

8 Dự phòng

Vì đau lưng tái phát khá phổ biến và gánh nặng của đau lưng mạn tính rất lớn, các chiến lược ngăn ngừa đau lưng cấp tính diễn tiến thành mạn tính có vai trò rất quan trọng. Các hướng dẫn của châu  u khuyến nghị tập thể dục sẽ giúp rút ngắn thời gian của các đợt đau lưng cấp nhưng bằng chứng mạnh về hiệu quả chỉ ghi nhận ở nhóm dân số công nhân. Nhiều khuyến cáo khác nhau không khuyến nghị sử dụng các thiết bị hỗ trợ hoặc đai lưng trong ngăn ngừa đau lưng”. Một tổng quan hệ thống về các biện pháp can thiệp phòng ngừa đau lưng trên 21 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 30,850 bệnh nhân đã chứng minh rằng các biện pháp phổ biến như hỗ trợ lưng, lót giày có vai trò hạn chế trong ngăn ngừa đau lưng. Can thiệp hiệu quả duy nhất được ghi nhận trong các nghiên cứu này là các bài tập thể dục can thiệp hoặc tập thể dục kết hợp với giáo dục, với liệu pháp phối hợp thể dục với giáo dục bệnh nhân giúp làm giảm 45% nguy cơ đau lưng. Những bài tập này không chỉ tập trung vào cột sống mà nhằm mục đích cải thiện sức dẻo dai, sức mạnh cơ, sự linh hoạt và kỹ năng phối hợp động tác. 

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận có bằng chứng mạnh mẽ cho rằng một số yếu tố tâm lý xã hội có tương quan với đau lưng diễn tiến mạn tính. Các yếu tố này bao gồm: đau khổ tâm lý và trầm cảm, hành động tránh đau vì lo sợ rằng đau sẽ gây ra tổn thương vĩnh viễn, bất mãn với công việc, phụ thuộc vào các phương pháp điều trị thụ động hơn là sự tham gia tích cực của bệnh nhân, rối loạn dạng cơ thể. Tuy nhiên, chiến lược sàng lọc và giải quyết các yếu tố nguy cơ này vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và áp dụng nhiều trên thực hành lâm sàng. 

9 Kết luận

Đau lưng cấp là một trong những lý do hàng đầu khiến người cao tuổi phải tìm kiếm chăm sóc y tế, làm suy giảm đáng kể hoạt động chức năng và là yếu tố góp phần vào gánh nặng bệnh tật ở người cao tuổi. Khác với đau lưng cấp ở người trẻ thường không có nguyên nhân đặc hiệu, đau lưng cấp ở người cao tuổi tiềm ẩn các nguyên nhân bệnh lý nguy hiểm và thường diễn tiến thành đau lưng mạn tính. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp đánh giá và điều trị, quản lý đau lưng cấp ở người cao tuổi vẫn là một thách thức không nhỏ, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng cần có phương pháp tiếp cận đa mô thức, tích hợp các khía cạnh sinh học, tâm lý và xã hội, hướng đến cá nhân hóa và hiệu quả về chi phí điều trị trong điều trị ở người cao tuổi. 

10 Tài liệu tham khảo 

1. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thanh Huân (2023). “Tiếp cận xử trí đau lưng cấp ở người cao tuổi”, Cấp cứu các bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Nhà xuất bản Y học, trang 722-743. Tải bản PDF tại đây
2. Deyo RA, Weinstein JN. (2001) Low back pain. N Engl J Med.
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. (2017) Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med.
4. Casazza BA. (2012) Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 
5. Wong AYL, Karppinen J, Samartzis D. (2017) Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord.
6. Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, et al. (2021) Low back pain. The Lancet. 
7. Meucci RD, Fassa AG, Faria NM. (2015) Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saude Publica.
8. Stewart Williams J, Ng N, Peltzer K, et al. (2015) Risk Factors and Disability Associated with Low Back Pain in Older Adults in Low- and Middle-Income Countries. Results from the WHO Study on Global AGEing and Adult Health (SAGE). PLoS One.
9. Isaac Z, Katz JN. (2015) 72 - Lumbar spine disorders. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology (Sixth Edition). Philadelphia: Mosby; 
10. Williams FM, Bansal AT, van Meurs JB, et al. (2013) Novel genetic variants associated with lumbar disc degeneration in northern Europeans: a meta-analysis of 4600 subjects. Ann Rheum Dis.
11. Williams FM, Popham M, Hart DJ, et al. (2011) GDF5 single-nucleotide polymorphism rs143383 is associated with lumbar disc degeneration in Northern European women. Arthritis Rheum. 
12. Wu N, Chen J, Liu H, et al. (2014) The involvement of ADAMTS-5 genetic polymorphisms in pre- disposition and diffusion tensor imaging alterations of lumbar disc degeneration. J Orthop Res. 
13. Reme SE, Tangen T, Moe T, et al. (2011) Prevalence of psychiatric disorders in sick listed chronic low back pain patients. Eur J Pain. 
14. Deyo RA, Bass JE. (1989) Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine (Phila Pa 1976). 
15. Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Bruun NH.(1999) Low back pain and lifestyle. Part II--Obesity. In- formation from a population-based sample of 29,424 twin subjects. Spine (Phila Pa 1976). discussion 783-774. 
16. Cayea D, Perera S, Weiner DK. (2006) Chronic low back pain in older adults: What physicians know, what they think they know, and what they should be taught. J Am Geriatr Soc. 
17. Herlin C, Kjaer P, Espeland A, et al. (2018) Modic changes-Their associations with low back pain and activity limitation: A systematic literature review and meta-analysis. PLoS One. 
18. Steurer J, Roner S, Gnannt R, et al. (2011) Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lum- bar spinal stenosis: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 
19. Cohen SP, Raja SN. (2007) Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 
20. Hodges PW, Danneels L. (2019) Changes in Structure and Function of the Back Muscles in Low Back Pain: Different Time Points, Observations, and Mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther:
21. Cohen SP, Chen Y, Neufeld NJ. (2013) Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment. Expert Rev Neurother.
22. Kinkade S. (2007) Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 
23. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. (2009) Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 
24. Dixit R. (2017) Chapter 47 - Low Back Pain. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O'Dell JR, eds. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology (Tenth Edition). Elsevier; 
25. Laslett M. (2008) Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 
26. Kamath SU, Kamath SS. (2017) Lasègue's Sign. J Clin Diagn Res.. 
27. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA.(1999) Diagnostic value of history and physical exam- ination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 
28. Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. (2009) Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 
29. Deyo RA. (2002) Diagnostic evaluation of LBP: reaching a specific diagnosis is often impossible. Arch Intern Med.; discussion 1447-1448. 
30. Tullberg T, Svanborg E, Isaccsson J, et al. (1993) A preoperative and postoperative study of the accuracy and value of electrodiagnosis in patients with lumbosacral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 
31. Rao D, Scuderi G, Scuderi C, et al. (2018) The Use of Imaging in Management of Patients with Low Back Pain. J Clin Imaging Sci. 
32. Yates M, Oliveira CB, Galloway JB, et al.(2020) Defining and measuring imaging appropriateness in low back pain studies: a scoping review. European Spine Journal. 
33. Genev IK, Tobin MK, Zaidi SP, et al. (2017) Spinal Compression Fracture Management: A Review of Current Treatment Strategies and Possible Future Avenues. Global Spine J. 
34. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. (1992) What can the history and physical examination tell us about low back pain? Jama.
35. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. (2008) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976).
36. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. (2009) Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with acute low back pain? Clin J Pain. 
37. Barkin RL, Beckerman M, Blum SL, et al. (2010) Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) be prescribed to the older adult? Drugs Aging.
38. Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG. (2010) Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. Pain Med.. 
39. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. (2003) Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 
40. Beebe FA, Barkin RL, Barkin S. (2005) A clinical and pharmacologic review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal conditions. Am J Ther. 
41. Arden NK, Price C, Reading I, et al. (2005) A multicentre randomized controlled trial of epi- dural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology (Oxford).
42. Wilson-MacDonald J, Burt G, Griffin D, et al. (2005) Epidural steroid injection for nerve root compression. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. . 
43. Di Mattia F, Tejani S, Hall T. (2018) Bed Rest for Sciatica: A Closer Look at the Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 
44. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, et al. (2018) Effectiveness of the McKenzie Method of Me- chanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Me- ta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 
45. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, et al. (2005) Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 
46. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. (2006) Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 
47. Tao XG, Bernacki EJ.(2005) A randomized clinical trial of continuous low-level heat therapy for acute muscular low back pain in the workplace. J Occup Environ Med.
48. Lin CW, Haas M, Maher CG, et al. (2011) Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 
49. Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, et al. (2015) Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev.
50. Steffens D, Maher CG, Pereira LS, et al. (2016) Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med.