Hướng dẫn quản lý bệnh nhân xuất huyết não tự phát - AHA/ASA 2022

Lợi ích >>> Rủi ro

Được khuyến cáo, chỉ định, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích >> Rủi ro

Phù hợp, có thể: hữu dụng, có hiệu quả, có lợi

Lợi ích ≥ Rủi ro

Có thể phù hợp, có thể cân nhắc

Lợi ích = Rủi ro

Không được khuyến cáo, không có: chỉ định, hiệu quả, có lợi

Rủi ro > Lợi ích

Có khả năng gây hại, gây hại

Bằng chứng có độ tin cậy cao, ≥ 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

(Ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ một hoặc một số RCT

(Không ngẫu nhiên)

Bằng chứng có độ tin cậy trung bình từ các nghiên cứu không RCT

(Dữ liệu hạn chế)

Nghiên cứu quan sát hoặc nghiên cứu đăng kí ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên giới hạn về thiết kế và thực hiện.

(Ý kiến của chuyên gia)

Sự thống nhất của các chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Trên bệnh nhân XHN tự phát, khuyến cáo nên tập trung khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm thường quy khi bệnh nhân nhập viện (ví dụ: công thức máu toàn bộ, thời gian prothrombin/INR/ thời gian thromboplastin từng phần, creatinine/mức lọc cầu thận ước tính, Glucose, troponin và ECG, kiếm tra độc chất và các marker viêm) giúp xác định loại xuất huyết, các tình trạng đi kèm và nguy cơ về các kết cục bất lợi.

Tiêu chí đánh giá

Nội dung

Tiền sử

Thời điểm khởi phát triệu chứng (hoặc thời điểm gần nhất ghi nhận bệnh nhân còn bình thường)

Triệu chứng

- Đau đầu

+Sét đánh: Phình mạch, RCVS, một số trường hợp của CVST

+Khởi phát từ từ: Tổn thương rộng, một số trường hợp của CVST, nhồi máu não có chuyến dạng xuất huyết

- Tổn thương thần kinh khu trú

- Co giật

- Giảm ý thức

Yếu tố nguy cơ mạch máu

- Nhồi máu não

- Xuất huyết não trước đó

- Tăng huyết áp

- Tăng lipid máu

- Đái tháo đường

- Hội chứng chuyến hoá

- Marker trên hình ảnh (ví dụ, vi xuất huyết não)

Thuốc

- Thuốc chống huyết khối: liều sử dụng và lần sử dụng gần nhất của các thuốc chống đông, tiêu sợi huyết, kháng kết tập tiểu cầu, NSAIDs.

- Chất co mạch (liên quan với RCVS): triptan, SSRIs, thuốc thông mũi, chất kích thích, phentermine, thuốc cường giao cảm.

- Thuốc điều trị tăng huyết áp (dấu chỉ điểm cho tăng huyết áp mạn tính)

- Thuốc tránh thai có chứa estrogen (xuất huyết do CVST)

Suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ

- Liên quan đến bệnh mạch máu amyloid (nhưng không đặc hiệu)

Tình trạng sử dụng các chất

- Thuốc lá

- Đồ uống có cồn

- Cần sa (liên quan đến RCVS)

- thuốc cường giao cảm (amphetamine,methamphetamine, cocaine)

Bệnh gan, urê máu, bệnh ác tính và rối loạn huyết học

- Liên quan đến tình trạng đông máu

Khám thực thể

Dấu hiệu sống

Bao gồm đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn

Khám tổng quát: tập trung vào đầu, tim, phối, bụng và tứ chi

Khám hệ thần kinh

- Để dễ dàng trong việc thông báo mức độ nặng của bệnh cho các nhân viên y tế khác, có thể sử dụng nhanh các công cụ đánh giá có hệ thống (ví dụ: thang điểm NIHSS) trong vài phút.

- Có thể sử dụng thang điểm Glasgow ở những bệnh nhân giảm tri giác

Cận lâm sàng

Công thức máu, ure và creatinine máu, xét nghiệm chức năng gan, glucose, chất chỉ điểm viêm (VSS và/hoặc CRP)

- Thiếu máu có liên quan đến kết cục xấu và tình trạng xuất huyết lan rộng.

- Giảm tiểu cầu có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao.

- Tổn thương thận cấp và tăng đường huyết có liên quan đến kết cục xấu và tử vong.

- Các chất chỉ điểm viêm có liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Tốc độ lọc cầu thận ảnh hưởng đến sự thanh thải DOAC.

PT (kèm INR) và aPPT, các xét nghiệm đặc hiệu cho DOAC khi có chỉ định

- Xuất huyết có liên quan đến thuốc chống đông đi kèm tình trạng tăng thể tích khối máu tụ (tăng thể tích và thời gian lan rộng), tăng tỷ lệ tử vong.

- Các xét nghiệm đặc hiệu cho DOAC (bao gồm thời gian thrombin pha loãng, định lượng anti-Xa) có thể hữu ích trong việc xem xét sử dụng lại chống đông.

Troponin và ECG

- Nồng độ troponin tăng có liên quan tăng đến tỷ lệ tử vong.

- Dấu hiệu phì đại thất trái và các bất thường khác trên ECG có thể xác định tình trạng tăng huyết áp mạn tính, thiếu máu cục bộ cơ tim, hoặc tổn thương tim trước đó.

Xét nghiệm sàng lọc độc chất trong nước tiểu.

- Cocaine và các loại thuốc cường giao cảm khác có liên quan đến XHN

Thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

- Bệnh mạch máu sau sinh (peripartum angiopathy), sản giật, hội chứng HELLP và huyết khối xoang tĩnh mạch có thể gây ra XHN ở phụ nữ mang thai.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Ở những bệnh nhân có triệu chứng giống đột quỵ, khuyến cáo nhanh chóng chỉ định chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán xác định XHΝ tự phát.

2a

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN và/hoặc xuất huyết não thất (XHNT) tự phát, theo dõi bằng CT sọ có thể hữu ích trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng để đánh giá khối máu tụ lan rộng.

2a

C-LD

Bệnh nhân XHN và/hoặc XHNT tự phát có điểm Glasgow thấp hoặc có dấu thần kinh xấu dần (neurological deterioration), theo dõi bằng CT sọ có thể hữu ích để đánh giá sự lan rộng của xuất huyết, sự tiến triển của não úng thủy (hydrocephalus), phù não, hoặc thoát vị não.

2b

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát, nên chụp CT mạch máu (CTA) trong vài giờ đầu từ khi khởi phát XHN để xác định những bệnh nhân có nguy cơ hình thành khối máu tụ lan rộng.

2b

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN tự phát, các dấu hiệu về khối máu tụ lan rộng trên CT sọ không thuốc có thể thích hợp để xác định những bệnh nhân có nguy cơ hình thành khối máu tụ lan rộng.

Các dấu hiệu như: mật độ không đồng nhất trong khối máu tụ hoặc các bất thường ở vùng rìa [các dấu như giảm tỷ trọng, mức dịch (fluid level), xoáy (swirl), lỗ đen (black hole), pha trộn (blend), đảo (island), hoặc hình ảnh vệ tinh (satellite)] có thể là các dấu hiệu thay thế cho dấu đốm (spot sign) để dự báo khối máu tụ lan rộng.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN tự phát ở thùy não (lobar spontaneous ICH) và < 70 tuổi, XHN tự phát ở vùng sâu/hó sọ sau và <45 tuổi, hoặc XHN tự phát ở vùng sâu/hố sọ sau và 45-70 tuổi có tiền sử tăng huyết áp; khuyến cáo nhanh chóng chụp CTA + cân nhắc chụp tĩnh mạch (venography) để loại trừ các nguyên nhãn mạch máu lớn hoặc huyết khối tĩnh mạch não

1

B-NR

Trên những bệnh nhân XHNT tự phát và không phát hiện xuất huyết nhu mô não, khuyến cáo chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn.

1

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát có kết quả chụp CTA hoặc MRA gợi ý nguyên nhân mạch máu lớn, khuyến cáo nên thực hiện chụp DSA sớm nhất có thể để xác định và điều trị các di dang mạch máu nội so.

2a

B-NR

Trên những bệnh nhân có (a) XHN tự phát ở thùy não và <70 tuổi, (b) XHN tự phát ở vùng sâu/hố sọ sau và <45 tuổi, hoặc (c) XHN tự phát ở vùng sâu/hố sợ sau và 45-70 tuổi không có tiền sử tăng huyết áp và xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn (CTA+chụp tĩnh mạch và MRI/MRA) cho kết quả âm tính; khuyến cáo chụp DSA để loại trừ nguyên nhân mạch máu lớn.

2a

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát có kết quả CTA/chụp tĩnh mạch âm tính, khuyến cáo nên thực hiện MRI và MRA để xác định nguyên nhân XHN không do mạch máu lớn (ví dụ: bệnh lý mạch máu não amyloid, bệnh lý thủng mạch máu ở vùng sâu (deep perforating vasculopathy), dị dạng mạch máu dạng hang (cavernous malformation), hoặc bệnh lý ác tính)

2a

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát có chụp CT hoặc MRI khi vào viện, khuyến cáo sớm chụp CTA hoặc MRA + cân nhắc chụp tĩnh mạch có thể hữu ích để loại trừ các nguyên nhân mạch máu lớn hoặc huyết khối tĩnh mạch não.

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát và kết quả chụp DSA âm tính và không rõ ràng về chẩn đoán nguyên nhân mạch máu nhỏ hoặc tổn thương cấu trúc xác định khác, khuyến cáo xem xét chụp lại DSA 3-6 tháng sau khi khởi phát XHN để xác định tổn thương mạch máu bị bỏ sót trước đó

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát cần hạ huyết áp khẩn cấp, cần chỉnh liều thuốc hạ huyết áp cần thận để đảm bảo kiểm soát huyết áp duy trì liên tục và nhịp nhàng, tránh để huyết áp tâm thu có các đỉnh và dao động lớn, điều này có thể có lợi trong việc cải thiện kết cục.

2a

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát được cân nhắc hạ huyết áp khẩn cấp, khuyến cáo khởi trị thuốc hạ huyết áp trong vòng 2 giờ từ khi khởi phát XHN và đạt mục tiêu trong vòng 1 giờ có thể có lợi trong việc giảm nguy cơ khối máu tụ lan rộng và cải thiện kết cục.

2b

B-R

Bệnh nhân XHN tự phát mức độ nhẹ đến trung bình có huyết áp tâm thu từ 150-220 mmHg, khuyến cáo cần hạ huyết áp tâm thu nhanh với mục tiêu 140 mmHg và duy trì trong khoảng 130-150 mmHg là đảm bảo đủ an toàn và hợp lý để cải thiện kết cục.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát có xuất huyết lớn hoặc nặng hoặc những bệnh nhân cần phẫu thuật giảm áp, tính an toàn và hiệu quả của việc hạ huyết áp tích cực là chưa rõ ràng.

3b

B-R

Bệnh nhân XHN tự phát mức độ nhẹ đến trung bình với huyết áp tâm thu >150 mmHg, hạ huyết áp tâm thu nhanh xuống <130 mmHg có thể gây hại.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến thuốc chống đông, nên ngừng dùng chống đông ngay lập tức và điều trị bằng các thuốc đảo ngược (antidote) càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán XHN tự phát để cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân.

Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA)

1

B-R

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến VKA và có INR 22,0, khuyến cáo phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4-F PCC) thay vì huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để đạt được sự điều chỉnh INR nhanh chóng và hạn chế khối máu tụ lan rộng.

1

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến VKA, nên dùng vitamin K tiêm tĩnh mạch trực tiếp sau khi thay thế yếu tố đông máu [phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) hoặc loại khác) để dự phòng tăng INR và khối máu tu lan rộng sau đó.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến VKA có mức INR từ 1,3-1,9, có thể sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) để đạt hiệu chỉnh nhanh chóng mức INR và hạn chế khối máu tụ lan rộng.

Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)

2a

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến ức chế yếu tố Xa trực tiếp, andexanet alfa được sử dụng để đảo ngược tác dụng chống đông của ức chế yếu tố Xa

2a

B-NR

Trên bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến Dabigatran, khuyến cáo sử dụng Idarucizumab để đảo ngược tác dụng chống đông của Dabigatran.

2b

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến ức chế yếu tố Xa trực tiếp, có thể xem xét sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4-F PCC) hoặc phức hợp prothrombin hoạt hóa (aPCC) để cải thiện cầm máu.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến Dabigatran hoặc ức chế yếu tố Xa, có tiền sử dùng thuốc DOAC trong vài giờ trước đó; khuyến cáo có thể sử dụng Than hoạt tính để ngăn cản sự hấp thu DOAC.

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến Dabigatran, khi không có sẵn Idarucizumab; khuyến cáo có thể xem xét sử dụng phức hợp prothrombin hoạt hóa (aPCC) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) để cải thiện cầm máu.

2b

C-LD

Bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến Dabigatran, khi không có sẵn Idarucizumab; khuyến cáo xem xét liệu pháp thay thế thận (RRT) để giảm nồng độ Dabigatran.

Heparin

2a

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến Heparin không phân đoạn (UFH), có thể sử dụng protamine tiêm tĩnh mạch để đảo ngược tác dụng chống đông của heparin

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát liên quan đến heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), có thể sử dụng protamine tiêm tĩnh mach để đảo ngược một phần tác dụng chống đông của heparin.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

C-LD

Đối với những bệnh nhân XHN tự phát đang có điều trị bằng Aspirin mà cần phẫu thuật thần kinh cấp cứu, xem xét việc truyền tiểu cầu để giảm xuất huyết và tử vong sau mố

2b

C-LD

Đối với những bệnh nhân XHN tự phát mà đang có điều trị kháng kết tập tiểu cầu, hiệu quả của việc sử dụng Desmopressin có hoặc không truyền tiểu cầu để giảm khối máu tụ lan rộng là không rõ ràng

3b

B-R

Trên những bệnh nhân XHN tự phát mà đang có điều trị bằng Aspirin và không được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, việc truyền tiểu cầu có khả năng gây hại và không nên thực hiện.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

B-R

Trên những bệnh nhân XHN tự phát [có hoặc không có dấu đốm spot sign) trên hình ảnh học), hiệu quả của yếu tố Vila tái tổ hợp để cải thiện kết cục là không rõ ràng.

2b

B-R

Ở những bệnh nhân XHN tự phát (có hoặc không có dấu đốm, dấu lỗ đen (black hole sign) hoặc dầu hỗn hợp (blend sign)), hiệu quả của Acid tranexamic để cải thiện kết cục là không rõ ràng.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Bệnh nhân XHN tự phát nên được chăm sóc tại đơn vị đột quỵ chuyên biệt với đội ngũ đa ngành để cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong.

1

B-NR

Đối với những bệnh nhân XHN tự phát có tình trạng não úng thủy lâm sàng, nên chuyển đến các trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh để điều trị dứt điểm tình trạng này (ví dụ, EVD: phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài) để giảm tỷ lệ tử vong.

1

C-EO

Ở những bệnh nhân XHN tự phát cần chuyến viện nhưng không được bảo vệ đường thở hay không thể hỗ trợ trao đổi khí một cách đầy đủ, và/hoặc huyết động không ổn định; khuyến cáo nên bắt đầu các biện pháp điều trị duy trì sự sống thích hợp trước khi vận chuyển để dự phòng các tình trạng mất bù cấp tính.

2a

B-NR

Bệnh nhân XHN tự phát mà không có chỉ định nhập ICU, việc chăm sóc ban đầu tại đơn vị đột quỵ thay vì tại khoa thông thường là hợp lý để giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục.

2b

B-NR

Trên những bệnh nhân XHNT hoặc XHN vị trí dưới lều, xem xét chuyền đến các trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN trên lều lớn, xem xét chuyển đến các trung tâm có khả năng phẫu thuật thần kinh.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Ở bệnh nhân XHN tự phát, sử dụng các phác đồ và/hoặc các bộ quy tắc đã chuẩn hóa được khuyến cáo nhằm giảm tỷ lệ tàn tật và tử vong.

1

B-NR

Nên thực hiện sàng lọc nuốt khó ở bệnh nhân XHN tự phát trước khi bắt đầu điều trị bằng đường uống nhằm giảm nguy cơ viêm phối hít.

2a

C-LD

Nên mắc monitor theo dõi ở bệnh nhân XHN tự phát trong vòng 24 đến 72 giờ đầu lúc nhập viện để theo dõi các rối loạn nhịp tim và các thiếu máu cục bộ cơ tim mới.

2a

C-LD

Nên tiến hành chụp X quang ngực và các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng ở bệnh nhân XHN tự phát khi nhập viện và trong quá trình nằm viện nhằm cải thiện kết cục.

COR

LOE

Khuyến cáo

Dự phòng

1

B-R

Ở bệnh nhân XHN tự phát có tình trạng bất động, khuyến cáo bơm áp lực hơi ngắt quẵng (intermittent pneumatic compression) trong ngày đầu nằm viện nhằm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi)

2a

C-LD

Liều thấp Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc Heparin trọng lượng phân từ thấp (LMWH) có thể hữu ích để giảm nguy cơ thuyên tắc phối ở bệnh nhân XHN có tình trạng bất động.

2b

C-LD

Trên bệnh nhân XHN tự phát có tình trạng bất động, có thể bắt đầu điều trị dự phòng huyết khối bằng liều thấp UFH hoặc LMWH sau 24 - 48h khởi phát XHN nhằm tối ưu hóa lợi ích ngăn ngừa huyết khối so với nguy cơ khối máu tụ lan rộng.

3b

B-R

Ở bệnh nhân XHN tự phát có tình trạng bất động, chỉ dùng vớ nén (graduated compression stockings) có chiều dài đến đầu gối hoặc ngang đùi không có lợi trong việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Điều trị

2a

C-LD

Đối với bệnh nhân XHN tự phát cấp tính và có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần nhưng chưa có chỉ định dùng chống đông, khuyến cáo nên tạm thời sử dụng lưới lọc có thể thu hồi (retrievable filter) cho đến khi có thể bắt đầu chống đông.

2b

C-LD

Đối với những bệnh nhân có XHN tự phát cấp tính và huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần hoặc thuyên tắc phối, có thể xem xét trì hoãn điều trị bằng UFH hoặc LMWH trong 1 đến 2 tuần sau khởi phát XΗΝ.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát, nên đánh giá sớm và thường xuyên tình trạng thần kinh (bao gồm cả thang điểm Glasgow) để xem sự thay đổi về thần kinh khi thăm khám hay mức độ ý thức

2a

C-LD

Nên đánh giá thần kinh thường xuyên đối với bệnh nhân XHN tự phát tại ICU hay đơn vị đột quỵ trong vòng 72h đầu sau nhập viện nhằm phát hiện sớm dấu thần kinh xấu dần.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Nên theo dõi đường huyết ở bệnh nhân XHN tự phát nhằm giảm nguy cơ tăng hay hạ đường huyết

1

C-LD

Khuyến cáo điều trị hạ đường huyết (<40-60 mg/dl, <2,2-3,3 mmol/l) ở bệnh nhân XHN tự phát nhằm giảm tỷ lệ tử vong.

2a

C-LD

Trên bệnh nhân XHN tự phát, điều trị tăng đường huyết mức độ trung bình đến nặng (>180-200 mg/dL, >10-11,1 mmol/L) nhằm cải thiện kết cục.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

C-LD

Nên điều trị khi bệnh nhân có tăng thân nhiệt nhằm cải thiện kết cục ở bệnh nhân XHN tự phát.

2b

C-LD

Trên bệnh nhân XHN tự phát, lợi ích của liệu pháp hạ thân nhiệt (<350C) để giảm phù não quanh vùng XHN là không rõ ràng.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

C-LD

Trên bệnh nhân XHN tự phát có rối loạn ý thức và có dấu hiệu động kinh trên điện não đó, khuyến cáo nên dùng thuốc chống động kinh nhằm giảm tình trạng bệnh.

1

C-EO

Ở bệnh nhân XHN tự phát có động kinh trên lâm sàng, khuyến cáo dùng thuốc chống động kinh để cải thiện kết cục và ngăn ngừa tổn thương não do động kinh kéo dài

2a

C-LD

Bệnh nhân XHN tự phát có tình trạng tinh thần dao động hay bất thường không rõ nauvên nhân hoặc nahi naờ động kinh, khuvén cáo chỉ điện não liên tục (224 giờ) nhằm chẩn đoán điện não động kinh và phóng điện dạng động kinh.

3b

B-NR

Trên bệnh nhân XHN tự phát không có bằng chứng động kinh; dự phòng bằng thuốc chống động kinh là không có lợi trong việc cải thiện kết cục, kiểm soát cơn động kinh kéo dài, hoặc giảm tỷ lệ tử vong.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Ở bệnh nhân XHN tự phát hoặc XHNT và có tình trạng não úng thủy gây giảm ý thức, khuyến cáo nên dẫn lưu não thất để giảm tỉ lệ tử vong.

2b

B-NR

Trên bệnh nhân XHN tự phát hoặc XHNT mức độ trung bình đến nặng gây giảm ý thức, xem xét theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục

2b

B-NR

Ở bệnh nhân XHN tự phát, dự phòng sớm tăng áp lực nội sọ bằng liệu pháp thẩm thấu (mannitol, NaCl ưu trương) chưa có hiệu quả rõ ràng trong việc cải thiện kết cục

2b

C-LD

Có thể cân nhắc bolus liệu pháp thẩm thấu nhằm giảm áp lực nội sọ tạm thời ở bệnh nhân XHN tự phát.

3b

B-R

Không nên dùng corticoid để điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân XHN tự phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-R

Đối với những bệnh nhân XHN trên lều có thể tích khối máu tụ từ >20-30 mL và điểm Glasgow trong khoảng (5-12), khuyến cáo nên loại bỏ khối máu tụ với phương pháp xâm lấn tối thiểu bằng nội soi hoặc hút khối máu tụ có định vị (stereotactic aspiration) có kèm hoặc không thuốc tiêu sợi huyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong so với việc chỉ điều trị bằng thuốc.

2b

B-R

Đối với những bệnh nhân XHN trên lều đang được cân nhắc loại bỏ khối máu tụ với thể tích khối máu tụ từ >20-30 mL và điểm Glasgow trong khoảng (5- 12), khuyến cáo lựa chọn phương pháp loại bỏ khối máu tụ bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiếu thay vì phẫu thuật thông thường nhằm cải thiện kết cục.

2b

B-R

Trên những bệnh nhân XHN trên lều có thể tích khối máu tụ từ >20-30 mL và điểm Glasgow trong khoảng (5-12), hiệu quả của việc loại bỏ khối máu tụ bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua nội soi hoặc hút khối máu tụ có định vị có kèm hoặc không thuốc tiêu sợi huyết để cải thiện kết cục là không rõ ràng.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR 

Trên những bệnh nhân XHN tự phát, XHNT lớn và có suy giảm ý thức; khuyến cáo ưu tiên phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD: external ventricular drainage) so với chỉ điều trị nội khoa để giảm tỷ lệ tử vong

2a

B-R

Đối với những bệnh nhân có điểm Glasgow >3 và XHNT nguyên phát hoặc XHNT tiến triển từ XHN trên lều tự phát với thể tích <30 mL và cần được EVD, khuyến cáo lấy khối máu tụ xâm lấn tối thiểu bằng EVD kèm sử dụng tiêu sợi huyết là an toàn và phù hợp so với chỉ điều trị EVD để giảm tỷ lệ tử vong.

2b

B-R

Ở những bệnh nhân có điểm Glasgow >3 và XHNT nguyên phát hoặc XΗΝΙ tiến triển từ XHN trên lều tự phát với thể tích <30 mL và cần được EVD, hiệu quả của phẫu thuật lấy khối máu tụ xâm lấn tối thiểu bằng EVD kèm sử dụng tiêu sợi huyết để cải thiện kết cục là không rõ ràng.

2b

B-NR

Đối với những bệnh nhân XHN tự phát nặng, XHNT lớn và có suy giảm ý thức, tính hiệu quả của EVD để cải thiện kết cục chưa được công nhận.

2b

C-LD

Đối với những bệnh nhân XHN trên lều tự phát với thể tích khối máu tụ <30 mL và XHNT cần được EVD, tính hiệu quả của phẫu thuật lấy khối máu tụ xâm lấn tối thiểu bằng phẫu thuật nội soi + EVD (kèm hoặc không thuốc tiêu sợi huyết) nhằm cải thiện kết cục và giảm thiểu sự phụ thuộc shunt có định là không rõ ràng.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

A

Đối với hầu hết bệnh nhân XHN trên lều tự phát từ mức độ trung bình trở lên, tính hiệu quả của phẫu thuật mở sọ để loại bỏ khối máu tụ nhằm cải thiện kết cục hoặc tỷ lệ tử vong là không rõ ràng.

2b

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN trên lều đang tiến triển xấu dần, có thể xem xét phẫu thuật mở sọ để loại bỏ khối máu tụ nhằm cứu sống bệnh nhân.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-NR

Trên những bệnh nhân xuất huyết tiểu não đang tiến triển xấu dần về mặt thần kinh, có chèn ép thân não và/hoặc não úng thủy (hydrocephalus) do tắc nghẽn não thất, hoặc xuất huyết tiểu não với thể tích ≥15 mL; khuyến cáo ưu tiên phẫu thuật loại bỏ khối xuất huyết ngay lập tức có thể kèm hoặc không EVD thay vì chỉ điều trị nội khoa nhằm giảm tỷ lệ tử vong.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN trên lều có hôn mê và các khối máu tụ lớn đấy lệch đường giữa đáng kể, hoặc tăng áp lực nội sọ đáp ứng kém với điều trị nội khoa; khuyến cáo xem xét phẫu thuật cắt bỏ sọ giảm áp kèm loại bỏ hoặc không khối máu tụ để giảm tỷ lệ tử vong

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN trên lều có hôn mê và các khối máu tụ lớn đấy lệch đường giữa đáng kể, hoặc tăng áp lực nội sọ đáp ứng kém với điều trị nội khoa, hiệu quả phẫu thuật cắt bỏ sọ giảm áp kèm loại bỏ hoặc không khối máu tụ nhằm cải thiện kết cục là không rõ ràng.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

A

Trên những bệnh nhân XHN tự phát, cần thực hiện phục hồi chức năng đa chuyên khoa, bao gồm các nhóm họp thường xuyên và lập kế hoạch xuất viện để cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong.

1

A

Ở những bệnh nhân XHN tự phát với mức độ nhẹ đến trung bình, hỗ trợ xuất viện sớm là có lợi để tăng khả năng sống của bệnh nhân tại nhà sau 3 tháng

2b

B-R

Ở những bệnh nhân XHN tự phát với mức độ trung bình, xem xét phục hồi chức năng sớm bắt đầu từ 24 đến 48 giờ sau khởi phát (bao gồm bài tập hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL), kéo giãn, tập luyện chức năng) để cải thiện kết cục và giảm tỷ lệ tử vong.

3a

A

Trên những bệnh nhân XHN tự phát mà không có trầm cảm, liệu pháp Fluoxetine không có hiệu quả để cải thiện kết cục sau đột quỵ.

3b

B-R

Ở những bệnh nhân XHN tự phát, vận động rất sớm và cường độ cao trong vòng 24 giờ đầu tiên có liên quan đến kết cục xấu.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Trên những bệnh nhân XHN tự phát có trầm cảm trung bình đến nặng, các phương pháp điều trị thích hợp dựa trên bằng chứng bao gồm liệu pháp tâm lý và điều trị bằng thuốc là có lợi để giảm các triệu chứng trầm cảm.

1

B-NR

Nên sàng lọc trầm cảm và lo âu sau giai đoạn cấp tính ở những bệnh nhân XHN tự phát.

1

B-NR

Nên sàng lọc suy giảm nhận thức (cognitive impairment) và sa sút trí tuệ sau giai đoạn cấp tính ở những bệnh nhân XHN tự phát.

2a

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN tự phát có suy giảm nhận thức, khuyến cáo liệu pháp nhận thức để cải thiện kết cục.

2a

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát có các rối loạn khí sắc (mood disorders) từ trước hoặc mới mà cần điều trị bằng thuốc, khuyến cáo tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị với thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) sau XHN có thể có lợi.

2b

C-LD

Trên những bệnh nhân XHN tự phát có suy giảm nhận thức, xem xét điều trị bằng thuốc ức chế cholinesterase hoặc Memantine để cải thiện kết cục

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

B-NR

Trên bệnh nhân XHN tự phát, khuyến cáo kết hợp các yếu tố nguy cơ sau trong việc dự báo nguy cơ XHN tái phát: (a) vị trí thùy khởi phát XHN; (b) lớn tuổi; (c) sự hiện diện, số lượng và vị trí thùy của các vi xuất huyết não trên MRI; (d) sự hiện diện lắng đọng hemosiderin bé mặt vỏ não lan tỏa (disseminated cortical superficial siderosis) trên MRI; (e) tăng huyết áp kiếm soát kém; (f) chủng tộc Châu Á hoặc Da đen; và (g) sự hiện diện của các alen apolipoprotein E €2 hoặc €4.

COR

LOE

Khuyến cáo

1

B-R

Kiểm soát HA để ngăn ngừa tái xuất huyết trên những bệnh nhân XHN tự phát

2a

B-NR

Trên những bệnh nhân XHN tự phát, kiểm soát HA lâu dài với mục tiêu HA tâm thu 130 mmHg và HA tâm trương 80 mmHg nhằm ngăn ngừa xuất huyết tái phát.

COR

LOE

Khuyến cáo

2a

C-LD 

Trên những bệnh nhân XHN tự phát kèm các bệnh lý có nguy cơ cao xảy ra biến cố thuyên tắc huyết khối (ví dụ: van cơ học hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái), khuyến cáo nên dùng lại chống đông sớm để ngăn ngừa các biến chứng về thuyên tắc huyết khối

2b

B-R

Ở những bệnh nhân XHN tự phát và có chỉ định dùng kháng kết tập tiểu cầu, khuyến cáo nên tiếp tục điều trị kháng kết tập tiểu cầu để phòng ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối dựa trên việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.

2b

B-NR

Đối với bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và XHN tự phát, xem xét dùng lại thuốc chống đông để ngăn ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân dựa trên cán cân giữa lợi ích và nguy cơ.

2b

C-LD 

Trên những bệnh nhân rung nhĩ và XHN tự phát, khuyến cáo xem xét việc bắt đầu lại chống đông từ 7-8 tuần sau XHN sau khi cân nhắc các đặc điểm cụ thế của bệnh nhân để tối ưu hóa cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.

2b

C-LD 

Bệnh nhân rung nhĩ và XHN tự phát mà không có chỉ định dùng thuốc chống đồng, xem xét đóng tiều nhĩ trái để giảm nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối.

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

B-NR

Đối với những bệnh nhân XHN tự phát và có chỉ định điều trị statin, nguy cơ và lợi ích của liệu pháp statin về kết cục dự phòng XHN tái phát và nguy cơ tim mạch tổng thể là không chắc chắn.

3b

B-NR

Ở những bệnh nhân XHN tự phát, sử dụng thường xuyên và lâu dài NSAIDs có khả năng gây hại vì có nguy cơ cao XHN.

COR

LOE

Khuyến cáo

Thay đổi lối sống

2a

C-LD

Thay đổi lối sống là hợp lý để giảm HA trên những bệnh nhân XHN tự phát.

2a

C-LD

Ở những bệnh nhân XHN tự phát, tránh uống nhiều rượu để giảm nguy cơ XHN tái phát và tăng huyết áp

COR

LOE

Khuyến cáo

2b

C-LD 

Khi dự phòng XHN tiên phát, khuyến cáo xem xét khi kết hợp MRI nào có hình ảnh vi xuất huyết nào hoặc lắng đọng hemosiderin bé mặt vỏ não (cortical superficial siderosis) để có kế hoạch phòng ngừa đột quỵ.